Ambulatorinė paciento kortelė

Metastazės

Ambulatorinio gydytojo darbe labai svarbu, kad paciento ambulatorinės kortelės pildymas būtų išsamus ir teisingas, nes jis yra įrodymas teisme, nagrinėjantis ir civilines, ir baudžiamąsias bylas, yra teisminio medicininio patikrinimo atlikimo pagrindas, kuris yra pagrindas mokamoms medicinos paslaugoms teikti; mokėjimo apskaičiavimas, medicininė ir ekonominė apžiūra, medicininė ir ekonominė kontrolė bei medicininės priežiūros kokybės tikrinimas pagal privalomojo sveikatos draudimo sutartį.

2011 m. Lapkričio 21 d. Nutarimas Nr. 323-ФЗ "Dėl visuomenės sveikatos apsaugos Rusijos Federacijoje" neapima medicinos dokumentų koncepcijos. Medicinos enciklopedijoje medicinos dokumentai nurodo nustatytos formos dokumentų sistemą, skirtą duomenims užrašyti iš medicininių, diagnostikos, prevencinių, sanitarinių ir higienos bei kitų priemonių, taip pat jų sudarymui ir analizei. Medicinos dokumentacija yra apskaita ir atskaitomybė, taip pat apskaita ir atsiskaitymas. Medicininiuose įrašuose yra paciento būklės aprašas, jo diagnozė, medicininės ir diagnostikos rekomendacijos. Ambulatorinė kortelė, galbūt, yra pagrindinė medicinos istorija. Papildoma įdomi informacija atsispindi mūsų kituose straipsniuose: "Medicinos dokumentacija: būsena ir tipai" bei "Medicinos dokumentų apskaita, saugojimas ir vykdymas".

Nauja ambulatorinės kortelės forma

2015 m. Kovo mėn. Pradėjo veikti nauja tvarka, reguliuojanti ambulatorinėse situacijose naudojamas standartines medicininių įrašų formas ir jų pildymo tvarką. Tai yra svarbus žingsnis elektroninės medicininės pažangos kryptimi, nes yra nustatyti vieningi įrašų registravimo standartai, kurie užtikrins medicinos organizacijų tęstinumą. Mes kalbame apie naują tvarką Rusijos Sveikatos apsaugos ministerijos 15/12/2014 skaičius 834n "Dėl patvirtinimo vieningų formų medicininių įrašų, naudojamų ambulatoriškai, ir kaip juos užpildyti", kuris patvirtintas: forma №025 / Y "pacientas įrašus, gauti medicininę priežiūrą ambulatoriškai", registravimo formos Nr. 025 / y "Ambulatorinės medicininės priežiūros paciento medicininė kortelė" užpildymo tvarka, taip pat ambulatorinės priežiūros paciento pasas ir jo užpildymo tvarka. Šiame dokumente apibrėžiama, kad "Medicininės priežiūros ambulatorinio gydymo paciento medicininė kortelė" apskaitos forma Nr. 025 / y "(toliau - kortelė) yra medicinos įstaigos (kitos organizacijos), kuri teikia medicininę priežiūrą ambulatorinėse sąlygose suaugusiems žmonėms (toliau - medicinos organizacija) ". Palyginus su šiuo metu panaikinta apskaitos forma, patvirtinta 2004 m. Lapkričio 22 d. Rusijos Federacijos sveikatos ir socialinės plėtros ministerijos įsakymu Nr. 255 "Dėl pirminės sveikatos priežiūros paslaugų teikimo piliečiams, turintiems teisę gauti socialinių paslaugų rinkinį (su pakeitimais ir papildymais) ", Kortelės forma žymiai pasikeitė, ji tapo prasmingesnė, reikia nurodyti punktus ir punktus, kurie turi būti užpildyti. Anksčiau daugelio įrašų forma išliko gydytojo nuožiūra. Be to, privaloma baigti konsultacijas nustatyta tvarka, konsultuojantis su specialistais gydytojais, departamento vadovu, informacija apie medicinos komisijos posėdį, rentgeno spinduliuotės ekspoziciją, diagnozę naudojant ICD-10, paciento stebėjimo procedūrą.

Specializuotose medicinos įstaigose ar jų struktūrinių padalinių profilių: onkologija, TB gydytojo, psichiatrija, psichiatrijos, narkotikų ir alkoholio piktnaudžiavimo, dermatologijos, odontologija ir ortodontija, ir keletas kitų užpildyti jų registracijos formas poliklinikos pacientus. Pavyzdžiui: formos Nr. 043-1 / y "Ortodontinio paciento medicininė kortelė", formos Nr. 030 / y "Kontrolės kortelė klinikinės stebėsenos", patvirtinta ta pačia tvarka, registracijos formos Nr. 030-1 / y-02 "Korespondencijos kreipimosi dėl psichiatrijos (narkotikų ), naudojant iš ambulatorinė medicininė įrašas (stacionarus) pacientui su dirbtinio apvaisinimo technologijas įterpti "formos, įsakymu Rusijos sveikatos apsaugos ministerija №107n patvirtintą" įsakymu sveikatos Rusijos Federacijos №420 nuo 31.12.2002 ministerijos patvirtintas "rugpjūčio 30, 2012, ir kt.

Paciento kortelės pildymo tvarka

Titulinis puslapis užpildomas registratūroje, kai pacientas pirmą kartą kreipiasi į medicinos organizaciją. Vėlesnius įrašus saugo tik gydytojas, medicinos darbuotojai, turintys vidurinį medicininį išsilavinimą, vedantys nepriklausomą priėmimą, užpildo ambulatorinės medicinos pagalbos pacientų registrą. Piliečių, turinčių teisę gauti socialines paslaugas, kortelės pažymėtos "L" (šalia kortelės numerio). Žemėlapyje atsispindi ligos eigos pobūdis (traumos, apsinuodijimas), taip pat visos gydytojo atliekamos diagnostikos ir gydymo priemonės, užregistruotos jų seka. Kortelė užpildoma kiekvienam pacientui aplankant. Tai atliekama užpildant atitinkamus skyrius. Įrašai ruošiami rusiškai, tvarkingai, be sutrumpinimų, visi būtini pataisymai atliekami nedelsiant, patvirtinant kortelės pildymo daktaras. Jūs galite parašyti vaistų pavadinimus lotyniškais kalbomis.

Pildydama tituliniame puslapyje naudojami asmens tapatybės dokumentus, o būtent: Rusijos piliečiams - pasą Rusijos Federacijos pilietis, Merchant jūreiviu - jūrininko tapatybės dokumentą į Rusijos Federacijos kario - asmens tapatybės kortelę kareivis Rusijos Federacijos užsienio piliečiui - pasą arba kitą dokumentą pripažintos sertifikavimo asmuo pagal tarptautinę Rusijos Federacijos sutartį, pabėgėlis - prašymo arba pabėgėlio pažymėjimo svarstymo pažymėjimas asmenims be pilietybės - leidimas laikinai gyventi ty, rezidentūra, dokumentai, sertifikatai pripažįstami asmens veido be pilietybės pagal tarptautinių sutarčių Rusijos Federacijos.

Darbo vieta ir vieta nurodomi paciento atžvilgiu.

Likusių daiktų užpildymas paprastai nėra sudėtingas, nes yra teksto raides apie jų paskirtį.

Elektroninis medicinos įrašas

Siekiant palengvinti specialistų, medicinos organizacijų sąveiką, užtikrinti tyrimo ir gydymo tęstinumą, suteikti galimybę keistis patirtimi, yra sukurta elektroninė medicininė kortelė. Šiuo metu vyksta bandomasis jo kūrimo ir bandymo projektas. Elektroninio medicininio dokumento statusas kaip vienas dokumentas nėra nustatytas įstatyme. Šiame dokumente naudojamos popierinės laikmenos.

Naujoji elektroninė paslauga sukurta siekiant užtikrinti reguliarų (įskaitant archyvinį) saugojimą ir teikti įgaliotiesiems vartotojams, programinės įrangos paslaugas ir programas su internetine prieiga prie standartizuotų elektroninių medicinos dokumentų ir informacijos kaip integruoto elektroninio medicininio įrašo dalis.

Integruotas elektroninis medicininis įrašas kaupia medicininę informaciją, gautą iš visų lygių medicinos organizacijų ir teikiamų šiomis organizacijomis siekiant išsaugoti joje.

Duomenų šaltiniai integruotų elektroninių medicininių įrašų yra Medicininės informacijos sistemos integruotą elektroninę medicininę rekordą medicinos organizacijos remti elektroninės paciento ligos istorijoje priežiūra, kuriame asmeninį demografinius duomenis ir informaciją apie piliečių sveikatos ir gydymo planus, susitikimus ir medicinos, diagnostikos, profilaktikos, reabilitacijos rezultatus, sanitarinė ir higieninė bei kita veikla.

Be medicininių dokumentų, integruotoje elektroninėje medicinoje yra neatskiriama paciento gyvenimo istorija, įskaitant demografinę ir svarbią informaciją, prašymų duomenis, hospitalizacijas, chirurgines intervencijas, vakcinacijas, socialiai svarbias ligas, negalias ir kitą reglamentuojamą informaciją.

Siekiant užtikrinti asmens duomenų apsaugą nuo neteisėtos prieigos ir perduotų duomenų vientisumą, į integruotą elektroninę medicininę pažymą įtrauktus dokumentus sudaro medicinos darbuotojo elektroninis parašas ir (arba) (priklausomai nuo taisyklių) medicinos institucija, kuri pateikė medicininį dokumentą naudoti integruotoje elektroninėje medicininėje pažyma.

Sistemos naudotojai yra:

  • medicinos organizacijos, gydytojas (įskaitant privatų gydytoją) ir kiti medicinos darbuotojai, privalantys laikytis medicinos konfidencialumo ir naudoti integruotos elektroninės medicininės kortelės medicininę informaciją paciento diagnozavimo, gydymo ar prevencijos tikslais (integruotos elektroninės medicininės kortelės objektas);
  • integruoto elektroninio medicininio įrašo dalykai, turintys prieigą tik prie jų integruoto elektroninio medicininio įrašo;
  • kiti asmenys ir organizacijos, kurioms moksline arba edukacine veikla gali būti suteikta beasmenė arba suvestinė informacija, sveikatos priežiūros veiklos analizė ar planavimas.

Informacinės sistemos vartotojų identifikavimas ir autentiškumas yra atliekamas naudojant kvalifikuoto elektroninio parašo priemones, veikiančias pagal bendrą patikėjimo erdvę. Informacija šiame skyriuje yra paimta iš svetainės Sveikatos apsaugos ministerijos Rusijos Federacijos http://www.rosminzdrav.ru/ministry/61/13/perechen-gosudarstvennyh-informatsionnyh-sistem

Kokybės kriterijai paciento kortelės pildymui

Įstatymų leidėjas nereguliuoja konkretaus kiekvieno medicininio įrašo turinio. Jie turi būti nuoseklūs, logiški ir apgalvoti. Siekiant išvengti "patenkinamai" reguliavimo institucijų pacientų skundus išsamiau nurodyti, naudojant visas aprašytas išsamiai ligos nuo jų pradžios iki vizito funkcijas, nurodyti bruožus gyvenime, prisideda prie šios ligos, bendrojo ligonio būklę ir ypač atsargiai - apie ligos srityje valstybės. Diagnozė nustatoma pagal Tarptautinę ligų klasifikaciją (TLK-10), nurodomos jos komplikacijos ir susijusios ligos. Įrašyti paskyrimai (tyrimai, konsultavimas), vaistai, fizioterapija, pažymėta invalidumo pažymėjimo, pažymėjimų ir lengvatinių nurodymų išdavimas. Tyrimas ir gydymas turi atitikti šios ligos medicininės priežiūros standartus, kuriuos patvirtino Sveikatos apsaugos ministerija Rusijos Federacijos pagal str. Sausio 21 d. Lietuvos Respublikos federalinio įstatymo Nr. 323-ФЗ № 37 "Dėl piliečių sveikatos apsaugos Rusijos Federacijoje" 37, medicininės priežiūros teikimo gydymo protokolai, kuriuos parengė ir patvirtino profesionalios ne pelno organizacijos (Federalinio įstatymo 76 straipsnio 2 dalis 2011 m. lapkričio 21 d. Nr. 323-FZ "Dėl piliečių sveikatos apsaugos pagrindų Rusijos Federacijoje"), atitinka kokybės kriterijus, reikalingus medicininių dokumentų pildymui, patvirtintam Sveikatos apsaugos ministerijos įsakymu Rusijos Federacijoje. 2015 m. Liepos 7 d. Nr. 422 "Dėl sveikatos priežiūros kokybės vertinimo kriterijų patvirtinimo" (nuo 2017 m. Liepos 1 d. Įsigalios nauji sveikatos priežiūros kokybės vertinimo kriterijai, patvirtinti Sveikatos apsaugos ministerijos įsakymu Nr. 520n nuo liepos 15 d., 2016 m. Liepos 15 d.) Plačiau skaitykite straipsnį " Medicinos priežiūros kokybės vertinimo kriterijai ").

Būtent: visi ambulatorinės kortelės skyriai turėtų būti užpildyti kaip atskiras dokumentas, turėtų būti pateikta informacija apie informuotą savanorišką sutikimą dėl medicininės intervencijos, taip pat apie atsisakymus iš jų, informaciją apie paciento tyrimo ir gydymo planą, atsižvelgiant į klinikinę diagnozę, paciento būklę, ligos eigą, bendrų ligų buvimą, ligos komplikacijas ir diagnostikos bei gydymo rezultatus, atliktus remiantis medicinos priežiūros standartais, procedūromis medicinos priežiūra, klinikinės rekomendacijos (gydymo protokolai), informacija apie vaistų išrašymą ir vaistų išrašymą pagal nustatytą tvarką (2012 m. gruodžio 20 d. Rusijos sveikatos ministerijos įsakymas Nr. 1175n "Dėl narkotikų išrašymo ir išrašymo tvarkos bei receptinių vaistų formos patvirtinimo" apie vaistus, šių formų registravimo tvarką, jų apskaitą ir saugojimą ") ir kt.

Kartus paciento apsilankymus pasakojama apie ligos eigos dinamiką, ypač pabrėžiant ankstesnio vizito pokyčius. Stacionarūs epikrisai rengiami ambulatoriniame žemėlapyje, konsultuojamos su departamento vadovu, medicinos komisijos išvadomis, pavyzdžiui, skiriant vaistus medicininiam naudojimui ir naudojant medicinos prietaisus, kaip nusprendė medicinos organizacijos medicinos komisija (4.7 punktas "Medicinos organizacijos medicinos komisijos sudarymo ir naudojimo tvarka"). Rusijos sveikatos ir socialinės plėtros ministerijos 2012 m. Gegužės 5 d. Įsakymas Nr. 502n), nurodo informaciją apie atliktą laikino invalidumo tyrimą; ernom stebėjimo duomenys apie hospitalizacijų ir apie operacijos dėl ambulatoriškai, dėl per rentgeno tyrimo gautų apšvitos dozes, ir kt.

Epikrizės įrašymui naudojamas 35 punktas. Reikėtų pažymėti, kad jis išduodamas išvykus iš medicinos organizacijos tarnybinės zonos arba mirties atveju (po mirties - epikrisas).

Išėjimo į pensiją atveju antroji epikrizės kopija siunčiama į medicinos įstaigą paciento medicinos stebėjimo vietoje arba pacientui.

Paciento mirties atveju atliekamas postuolinis epikrisas, kuris atspindi visas ligas, sužalojimus, operacijas, nustatomas postimus baigiantis (padalintas į skyrius) diagnozę; nurodykite "medicininės mirties pažymėjimo" registracijos formos seriją, numerį ir datą, taip pat visas įrašytas mirties priežastis.

Prieiga prie ambulatorinės kortelės esančios informacijos

Visa ambulatorinės kortelės informacija yra medicinos paslaptis. t. y. jų atskleidimas neleidžiamas, įskaitant po mirties asmeniui, remiantis 2011 m. lapkričio 21 d. federalinio įstatymo Nr. 323-ФЗ 13 straipsnio 1 dalies 2 punktu "Dėl piliečių sveikatos apsaugos principų Rusijos Federacijoje". Susisiekimo su klinika faktas taip pat taikomas medicininiam konfidencialumui. Ankstesnio straipsnio 4 dalyje nurodomos asmenų kategorijos, kurioms paciento sutikimu pateikiama informacija iš medicininių įrašų. Reikėtų pabrėžti, kad darbdaviai, teisininkai, notarai neturi teisės gauti šios informacijos be paciento sutikimo. Skaitykite daugiau apie tai kitame MEDICINOS TEISĖS FAKULTETO straipsnyje "Paciento teisė į medicinos konfidencialumą".

Paciento teisė gauti ambulatorinės kortelės informaciją

4 str. Art. 22 nuo 2011 m. Lapkričio 21 d. Federalinio įstatymo Nr. 323-ФЗ "Dėl piliečių sveikatos apsaugos Rusijos Federacijoje" nustatyta, kad pacientas ar jo teisinis atstovas turi teisę tiesiogiai susipažinti su medicinos dokumentais, atspindinčiais jo sveikatos būklę, kaip nustatyta įgaliotojo federalinio vykdomojo organo institucijas ir, remdamasis tokiais dokumentais, gaus kitų specialistų patarimus.

Pacientas ar jo teisėtas atstovas, remdamasis raštišku prašymu, turi teisę gauti medicininius dokumentus, atspindinčius sveikatos būklę, jų kopijas ir išrašus iš medicininių dokumentų. Medicinos dokumentų (jų kopijų), jų išrašų motyvai, tvarka ir terminai nustatomi įgalioto federalinio vykdomojo organo (Federalinio įstatymo Nr. 323 "Dėl visuomenės sveikatos apsaugos Rusijos Federacijoje" 22 straipsnio 5 dalis). Nustatyta pacientui medicinos dokumentų pateikimo tvarka dar nėra patvirtinta. Įstatymas nenustatė atsisakymo motyvų arba nepateikė pacientui medicininių dokumentų. Taigi, medicinos organizacija privalo pacientui ar jo teisiniam atstovui pateikti medicininius dokumentus, kad juos būtų galima peržiūrėti. Raštu pareiškime pacientas neprivalo paaiškinti tikslo, dėl kurio jis turi gauti medicininius dokumentus. Mokestis už medicininių įrašų kopijų darymą nėra numatytas įstatyme, prašymų išduoti dokumentus turi būti užregistruotas gaunamų dokumentų registre ir pareiškėjų gautų dokumentų kopijas išeinančių dokumentų registre. Iki šiol pirminės ambulatorinės kortelės gavimo tvarka nėra numatyta.

Teisėtai teisėtas paciento, kuris buvo paskelbtas teisiškai negalėjęs teisme (dėl psichikos sutrikimo), teisinis atstovas yra jo globėjas; pripažintas kaip iš dalies galintis - jo patikėtinis (Rusijos Federacijos Civilinio kodekso 29, 30 str.). Nepilnamečių ligonių teisėti atstovai yra jų tėvai, globėjai, globėjai. Kiti asmenys gali gauti medicininius įrašus pagal paciento įgaliojimą. Remiantis racionalumo principu, terminas turėtų būti iki 10 dienų pagal analogiją su įstatymų nustatytu laikotarpiu, kad būtų patenkinti individualūs vartotojų reikalavimai. Paciento teisės pažeidimas neteisėto atsisakymo forma arba paciento nepateikimas medicininiais dokumentais gali sukelti ne tik administracinę, bet ir pareigūnų baudžiamąją atsakomybę. Rusijos Federacijos administracinių teisės pažeidimų kodekso 5.39 straipsnis numato atsakomybę už neteisėtą atsisakymą suteikti piliečiui nustatytu būdu dokumentus, medžiagas, turinčias įtakos jo teisėms ir interesams, arba vėlesnį tokių dokumentų, medžiagų pateikimą baudos forma. Pagal Rusijos Federacijos Baudžiamojo kodekso 140 straipsnį baudžiamoji atsakomybė gali būti už neteisėtą pareigūno atsisakymą pateikti nustatytu būdu surinktus dokumentus ir medžiagą, tiesiogiai susijusius su piliečio teisėmis ir laisvėmis, arba pateikti piliečiui neišsamius arba sąmoningai neteisingus duomenis, jei šie veiksmai buvo padaryti žala piliečių teisėms ir teisėtiems interesams

Atsakomybės atvejai

Kadangi tai yra pagrindinė medicininė dokumentacija, patvirtinanti faktinius ir įvykius, kurie yra svarbūs teisiniu požiūriu, galiojantys įstatymai numato administracinę ir baudžiamąją atsakomybę šiais atvejais:

  • archyvinių dokumentų laikymo, įdarbinimo, registravimo ar naudojimo taisyklių pažeidimas, išskyrus atvejus, numatytus šio kodekso 13.25 straipsnyje (Rusijos Federacijos kodekso 13.20 straipsnis dėl administracinių teisės pažeidimų);
  • Oficiali klastotė: oficialios informacijos pateikimas oficialiuose klaidingos informacijos dokumentuose, taip pat taisytų nurodytų dokumentų taisymas, iškraipo jų tikrąjį turinį, jeigu šie veiksmai buvo padaryti iš samdinių ar kitų asmeninių interesų (jei nėra šio straipsnio 292.1 straipsnio 1 dalyje nurodyto nusikaltimo įrodymų Kodas) (Rusijos Federacijos baudžiamojo kodekso 292 str.);
  • oficialių dokumentų, antspaudų ar antspaudų pagrobimas, sunaikinimas, sugadinimas ar nuslėpimas, padarytas iš samdinių ar kitų asmeninių interesų (Rusijos Federacijos Baudžiamojo kodekso 325 straipsnio 1 dalis);
  • byloje dalyvaujančio asmens ar jo atstovo (Rusijos Federacijos baudžiamojo kodekso 303 straipsnis) įrodymų klastojimas civiline byla.

Be to, netinkamas ambulatorinės kortelės pildymas gali būti pripažintas priežiūros institucija pagal Rusijos Federacijos administracinio kodekso 14.1 ar 19.20 straipsnį kaip medicininės veiklos licencijavimo reikalavimų pažeidimas.

Apibendrinant reikėtų pabrėžti, kad netinkamas ambulatorinės kortelės valdymas paprastai neleidžia medicinos organizacijai įrodyti savo pozicijos teisme ir laimėti bylą. Ir vis dėlto - ambulatorinės kortelės galiojimo laikas yra 5 metai. Skaitykite daugiau apie medicininių įrašų išsaugojimą ir jo sunaikinimo taisykles kitame straipsnyje "Medicinos įrašų laikymo laikotarpiai".

Ambulatorinis paciento įrašas: aprašymas, forma, mėginys ir išleidimas

Tikriausiai turėjome eiti į medicinos įstaigas, kur vienas iš svarbiausių dokumentų yra ambulatorinės medicininės kortelės. Nei gydytojas, nei pacientas negali išsiversti be jo.

Kas yra ambulatorinė kortelė?

Kadangi šio dokumento teisingumas yra užpildytas, paciento likimą galima nustatyti atsižvelgiant į galimą baudžiamąją bylą dėl jo baudžiamosios ar civilinės bylos.

Reikalinga ištrauka iš ambulatorinės kortelės:
⦁ atliekant teismo ekspertizę;
⦁ atsiskaityti už medicininę priežiūrą pagal privalomojo sveikatos draudimo sutartis;
⦁ atlikti medicininius ir ekonominius tyrimus, siekiant kontroliuoti atliktų medicinos paslaugų kokybę.

Kas yra ambulatorinė paciento kortelė?

2011 m. Lapkritį patvirtintas federalinis įstatymas Nr. 323, kuris reglamentuoja mūsų tautiečių sveikatos apsaugą, neturi tokios sąvokos kaip medicinos dokumentai.

Medicinos enciklopedija nurodo tai fiksuoto formato dokumentų sistemą, kurios tikslas yra užregistruoti informaciją apie prevencijos, gydymo, diagnozavimo ir sanitarinės higienos priemones.

Medicininiai įrašai - apskaita, ataskaitos, apskaita ir atsiskaitymai. Ambulatorinis medicininis įrašas priklauso pirmajai kategorijai. Jis apibūdina diagnozes, dabartinę paciento būklę, rekomenduojamus gydymo pasiūlymus.

Atnaujintos formos įvedimas

Rusijos Sveikatos apsaugos ministerijos 2014 m. Įsakymas Nr. 834 patvirtino atnaujintas vienodas dokumentų formas ambulatorinių gydymo įstaigų apyvartoje. Taip pat paaiškinta, kaip jie užpildomi.

Tai yra svarbus žingsnis kuriant elektroninę medicininę pažymą, nes vienodų standartų nustatymas atliekant įrašus užtikrina abipusę medicinos įstaigų tęstinumą.

Visų pirma buvo sukurta forma №025 / y - "Ambulatorinio paciento medicininė kortelė", ir išsamiai aprašyta, kaip ji turi būti užpildyta. Be to, paciento kuponų mėginys buvo patvirtintas taikant atitinkamą pildymo procedūrą.

Minėtame šios kortelės įsakyme suteikiamas gydymo įstaigos, teikiančios ambulatorines ambulatorines medicinines paslaugas, pagrindinis medicininis įrašas.

Kuo skiriasi nuo senosios formos?

Naujoje paskyros formoje informacinis turinys yra žymiai padidintas, pildymo pozicijos yra išsamiau aprašytos. Ankstesniame variante gydytojas gali pasidaryti pastabas savo nuožiūra, dabar jie yra vieningi.

Būtinai įtraukite informaciją:
⦁ apie siaurųjų medicinos specialistų konsultacijas ir skyriaus vadovo konsultacijas;
The WCC susitikimo rezultatai;
Out apie rentgeno nuotraukas;
⦁ apie diagnozės formulavimą pagal 10-ąją Tarptautinę ligų klasifikaciją.

Kiekvienai specializuotajai medicinos įstaigai arba specializuotoms struktūrinėms sritims, skirtoms odontologijos, onkologijos, dermatologijos, psichologijos, ortodontikos, psichiatrijos ir narkologijos srityje, buvo sukurta savoji ambulatorinė kortelė. Pavyzdžiui, forma Nr. 043-1 / y yra užpildyta ortodontiniams pacientams, Nr. 030 / y yra skirtas stebėjimo kontrolės kortelėms.

Formą №030-1 / y-02 gauna asmenys, sergantys psichinėmis ligomis ir narkomanija. Tai buvo patvirtinta Rusijos sveikatos ministerijos 2002 m. Įsakymu Nr. 420.

Kaip ji užpildyta?

Per pirmąjį žmogaus kreipimąsi į polikliniką registras užpildo duomenis tituliniame puslapyje. Bet ambulatorinę paciento kortelę gali užpildyti tik gydytojai.

Jei pacientas priklauso federacinių gavėjų kategorijai, prie kortelės numerio pritvirtinamas "L". Gydytojas privalo tinkamai registruoti kiekvieno paciento vizitą į kliniką.

Ambulatorinė kortelė atspindi:
⦁ kaip liga prasideda;
⦁ kokias diagnostines ir terapines priemones nuolat gydo gydantis gydytojas.

Įrašymas atliekamas tvarkingai, rusų kalba, atitinkamame skyriuje be sutrumpinimų. Jei reikia, ką išspręsti, tai daroma iš karto po klaidos ir turi būti patvirtintas medicinos parašu.
Lotynų kalba gali būti vartojama vaistų pavadinimams parašyti.

Sveikatos priežiūros darbuotojas užpildo pirmąjį registro lapą pagal paciento tapatybės dokumentų duomenis. Darbovietės ir padėčių grafikai registruojami pagal paciento duomenis. Formoje pateikiamos rekomendacijos kiekvienam skyriui atlikti.

Pildymo principai

Kai baigsite ambulatorinę kortelę, turėtumėte nepamiršti kai kurių pagrindinių principų.

Jis turėtų būti aprašytas chronologine tvarka:
⦁ kokiomis sąlygomis pacientas atvyko pas gydytoją;
⦁ kokios diagnostikos ir gydymo procedūros buvo atliktos;
⦁ gydymo rezultatai;
⦁ fizinės, socialinės ir kitos prigimties aplinkybės, kurios įtakoja pacientą jo patologinių pokyčių metu;
⦁ rekomendacijų pacientui pobūdis, išduotas tyrimo pabaigoje ir gydymo procese.

Pildydami formą, gydytojas privalo laikytis visų teisinių aspektų.

Ambulatorinė kortelė susideda iš formų, kuriose registruojama ilgalaikė ir operatyvi informacija.

Ilgalaikė informacija, kuri yra ant lakštų klijuojama priekyje, apima:
Informacija, nukopijuota iš asmens tapatybės dokumento;
⦁ kraujo tipas su Rh faktoriu;
⦁ informacija apie praeinančias infekcines ligas ir alergines reakcijas;
⦁ galutinės diagnozės;
Of prevencinių egzaminų rezultatai;
Of nustatytų narkotinių medžiagų sąrašas.

Operacinė informacija pateikiama įterpiamuose lapuose, kur registruojami pirminio gydymo rezultatai ir antriniai rajono gydytojo vizitai, siaura profilio gydytojai ir konsultacijos su katedros vedėju.

Ištrauka iš ambulatorinės kortelės

Šis teiginys susijęs su 027 / y formos sveikatos pažymėjimu, kuris priklauso antrosios medicininių įrašų grupei. Jame pateikiama informacija apie ligas ambulatorinio gydymo metu.

Jos tikslas ir visi šios grupės dokumentai yra operatyvių duomenų apie pacientų sveikatą įgyvendinimas, kuris padeda susieti atskirus sanitarinių, prevencinių ir terapinių priemonių etapus.

Pacientas gali pateikti išrašą darbdaviui, kad informuotų apie ambulatorinio gydymo eigą. Ji nėra mokama, bet kartu su ligonių sąrašu, jei pastarasis išduodamas ilgiau nei mėnesį.

Šis dokumentas leidžia jums laisvai dirbti švietimo įstaigose.

Išraše pateikiama informacija apie pacientą, nurodomas medpolio numeris, išvardyti jo skundai, ligos simptomai, medicininių tyrimų ir tyrimų rezultatai, taip pat pirminė diagnozė.

Visa informacija turi visiškai atitikti tą, kuri yra ambulatorinė kortelė.

Išrašas gali būti naudojamas priskirti papildomas medicinines procedūras.

Ambulatorinis medicinos įrašas

Ambulatorinė medicininė pažyma yra dokumentas, parengtas kiekvienam asmeniui, kuris kreipiasi į medicinos įstaigą, jame pateikiama visa informacija apie paciento sveikatą, duomenys apie diagnozavimo procedūras ir atliktą gydymą. Medicinos kortelės pildymas aiškiai reglamentuojamas įstatymu, todėl darbuotojo neatsargus požiūris į jo valdymą gali sukelti rimtų pasekmių. Šiame straipsnyje nagrinėjami kai kurie klausimai, susiję su medicininių kortelių veikimu, būtent paciento išleidimo taisyklės.

Išlaikyti paciento medicininę pažymą

Yra griežtai reglamentuota paciento medicininės kortelės Nr. 025 / y išlaikymo forma. Tai patvirtinta Rusijos sveikatos apsaugos ministerijos 2000 m. Liepos 12 d. Įsakymu Nr. 834-n. Šiame dokumente pažymima, kad kortelė yra užpildyta tiksliai, rusų kalba, be sutrumpinimų. Yra situacijų, kai pacientui reikia gydytis į užsienį. Tokiais atvejais klinika privalo pacientui pateikti kopiją ar originalią ambulatorinę kortelę su medicinos istorija, tačiau į medicinos įstaigos įpareigojimą neįtraukta jo vertimo į užsienio kalbą paslauga, kuri turi būti paaiškinta pacientui.

Paciento medicininės pažymų išrašymo ir priežiūros tvarka apima kiekvieno įrašo patvirtinimą pas gydytoją, kuris atliko egzaminą, egzaminą ir tt Taip pat atkreipė dėmesį į galimybę parašyti nurodytų vaistų pavadinimus lotynų kalba.

Jums gali būti įdomu.

Išrašo iš medicininės kortelės išdavimas: teisiniai aspektai

Nepaisant to, kad egzistuoja patvirtinta ambulatorinės kortelės forma, nėra tokio teisės akto, kuriame būtų pateikta informacija apie išrašų iš medicininės kortelės išleidimo laiką. Tokios ištraukos dažnai naudojamos greitam informacijos mainui tarp gydytojo ir ligoninės.

Leiskite mums kreiptis į kitą dokumentą, TSRS Sveikatos apsaugos ministerijos įsakymą Nr. 24-14 / 70-83 nuo 20.06.1983. Čia kalbama apie atvejus, kai atliekamas išleidimas Nr. 027 / y (kai siunčiamas į ligoninę, kai pacientas paleidžiamas ar miršta), tačiau dar nėra aiškios formuluotės apie laiką ir išdavimo taisykles.

Nepaisant to, kad šiuo metu nėra jokių teisės aktų, ribojančių medicinos įstaigas leidimų išrašymo ar jų pateikimo tvarkos nustatymo požiūriu, klinika privalo priimti paciento rašytinį pareiškimą apie jo medicininius dokumentus, jo ar jo teisinių dokumentų išrašus ar kopijas. atstovas (pagal Federalinio įstatymo "Dėl sveikatos apsaugos" 22 straipsnio 5 dalį). Tokia tvarka nustatyta Taisyklių 18 punkte "Dėl specializuotos ir aukštųjų technologijų pagalbos organizavimo" (patvirtinta 2014 m. Gruodžio 2 d. Rusijos sveikatos ministerijos įsakymu Nr. 796-n). Tiksliau tariant, čia yra nurodyta, kad medicininės kortelės atitinkamo išrašo pateikimas pacientui ar jo teisiniam atstovui yra privalomas nustatant specializuotos pagalbos poreikį.

Reikia pažymėti, kad net ir teisiniuose dokumentuose, susijusiuose su paliatyvios medicininės priežiūros teikimu tiek suaugusiems, tiek vaikams, nėra išrašų pateikimo terminų (Rusijos sveikatos apsaugos ministerijos įsakymai Nr. 187-n nuo 2015 04 04 ir 2015 m. Balandžio 4 d. Nr. 193-n). Čia parašyta tik jų forma: diagnozės buvimas, įvairių tyrimų rezultatai, gydymo rekomendacijos ir kitos medicininės pagalbos teikimas.

Kaip nustatyti medicininio išleidimo iš ambulatorinės kortelės datą

Atsižvelgiant į tai, kad visuose aukščiau išvardytuose teisės aktuose nėra aiškių nurodymų dėl medicininės išrašymo iš ambulatorinės kortelės laiko, būtų tikslingiau sutelkti dėmesį į laukiamą medicininės pagalbos laikotarpį. Pavyzdžiui, pagal Federalinį įstatymą "Dėl sveikatos apsaugos Rusijos Federacijoje" nepaprastoji medicininė pagalba pacientui parodoma kritinėje situacijoje. Kreipdamiesi į greitąją pagalbą namuose, pacientą reikia padėti per dvi valandas nuo gydymo.

Taip pat galite kreiptis į Civilinį kodeksą "Dėl įsipareigojimo", 2 str. 314 iš kurių teigiama, kad jei įpareigojimo terminas nenustatytas ir nėra sąlygų šiam terminui nustatyti, tada pagal nutylėjimą jis turi būti įvykdytas per septynias dienas nuo prašymo jį įvykdyti dienos. Vadovaujantis šiuo teisės aktu galima tik tuo atveju, jei nėra kitų konkrečių terminų.

Apibendrinant galima teigti, kad, kai jūs pateikiate medicininę pažymą iš ambulatorinės kortelės, pirmiausia turėtumėte atkreipti dėmesį į medicinos pagalbos teikimo terminus, tačiau išduoti procedūrą ne ilgiau kaip septynias dienas nuo oficialaus apeliacinio skundo pateikimo dienos. Jei pacientui reikalingas ekstraktas ne tiesioginei medicininei pagalbai, šiuo atveju registracijos termino pasirinkimas lieka klinikų personalui:

  1. pagal Civilinį kodeksą "Dėl įpareigojimo" ir 2 dalies. 314 septynias dienas
  2. pagal Federalinį įstatymą "Dėl piliečių skundų nagrinėjimo tvarkos" per trisdešimt dienų nuo prašymo pateikimo dienos.

Tačiau, kai sprendžiama, ar reikia priminti, kad medicininės priežiūros kokybės vertinimas apima daiktą dėl gydymo rezultatus pacientui išrašą iš medicinos istorijos dizainas, todėl per ilgai ir medicinos įvykdymo iš paciento kortelę gali turėti įtakos bendram kokybės veiksnys.

Dokumentai biure 2003 / Medicinos kortelės paciento ambulatorinio gydymo instrukcija

ir socialinė plėtra

data 22.11.2000 Nr. 255

ATSKAITOMYBĖS FORMA N 025 / U-04 ĮRAŠYMAS

"AMBULATORINIO PACIENTO MEDICININĖ KORTELĖ"

"Ambulatorinė medicininė pažyma" (toliau - kortelė) yra pagrindinis paciento, kuris gydomas kaip ambulatorinis arba namuose, pirminis medicininis dokumentas ir yra užpildytas visiems pacientams, pateikus pirmuosius medicininės pagalbos prašymus šioje medicinos įstaigoje.

Kiekvienam klinikoje esančiam pacientui išlaikoma viena medicininė kortelė, neatsižvelgiant į tai, ar gydymą atlieka vienas ar keli gydytojai.

Kortelės tvarkomos visose ambulatorinio gydymo įstaigose, kuriose vyksta ambulatorinis gydymas, bendrojo ir specializuoto, miesto ir kaimo, įskaitant pirmosios pagalbos centrus (toliau - FAP), medicinos ir medicinos asistentų pareigybes, žemėlapiai yra registruojami pagal rajono principą. socialinės paslaugos pažymėtos raidėmis "L".

Kortelės titulinis lapas užpildomas medicinos įstaigos registre, kai pacientas pirmą kartą kreipiasi į gydytoją (konsultacija).

Pilnas medicinos įstaigos pavadinimas pridedamas kortelės tituliniame lape pagal registracijos dokumentą ir OGRN kodą.

Įrašomas Kortelės numeris - medicinos įstaigos nustatytas kortelės sąskaitos numeris.

1 eilutėje "Draudimo medicinos organizacija" nurodoma draudimo kompanijos, išdavusios sveikatos draudimo polisą OMS, pavadinimas.

2 eilutė atitinka OMS sveikatos draudimo numerį pagal pateiktos politikos formą.

3 eilutėje pateikiamas naudos kodas.

4 eilutėje yra asmens asmens asmens tapatybės sąskaitos (SNILS) numeris Rusijos Federacijos pensijų fonde, kuris yra įregistruotas Federaliniame valstybinių socialinės paramos socialinių paslaugų sąrašą turinčių asmenų registre (1999 m. Liepos 17 d. Federalinis įstatymas Nr. 178-FZ "O Valstybinė socialinė parama "; Rusijos Federacijos įstatymų rinkinys, 2004, Nr. 35, 3607 straipsnis).

Piliečio pavardė, vardas, pavardė, jo lytis, gimimo data, nuolatinės gyvenamosios vietos adresas Rusijos Federacijoje pildomas pagal asmens tapatybės dokumentą.

Jei pilietis neturi nuolatinės gyvenamosios vietos Rusijos Federacijoje, nurodomas registracijos adresas buvimo vietoje.

Telefono numeriai (namuose ir darbe) įrašomi iš paciento žodžių.

Pateiktame dokumente įrašomos 13 eilutės "Teisė į lengvatinį saugumą patvirtinantį dokumentą (vardas, pavardė, numeris, serija, data, išduotas") ir 14 "Negalia".

14 eilutėje tinka paciento grupėje esanti negalia.

15 eilutėje pažymima darbo vieta, vieta. Jei pasikeičia adresas ar darbo vieta, 16 dalis užpildyta.

Tada kortelę pildo medicinos specialistas (vietinis gydytojas, gydytojas specialistas, pirmosios medicinos pagalbos tarnybos gydytojas, bendrosios praktikos gydytojas), kuris atlieka paciento stebėjimą.

17 punkto lentelė "Ligos, kurioms taikoma ambulatorinė priežiūra", nurodomos ligos, kurioms šioje medicinos įstaigoje atliekamas ambulatorinis stebėjimas, nurodant stažo ir išregistravimo datą, gydytojo, atliekančio ambulatorinį paciento stebėjimą, padėtis ir parašas.

Šioje lentelėje pateikti įrašai parengiami remiantis "Tolesniame kontroliniame sąraše" (apskaitos forma N 030 / y-04).

18 eilutė užpildoma pagal laboratorinių tyrimų rezultatus.

19 eilutė užpildoma pagal nustatytą vaisto netoleravimą arba pagal paciento medicininius įrašus.

Paciento hospitalizavimui ligoninėje, kartu su klinika, kortelė perduodama į ligoninę ir saugoma stacionaro medicininėje kortelėje. Išleidus ligonį iš ligoninės arba jo mirtį, ambulatorinė medicininė kortelė su ligoninės gydytojo epikrizėmis grįžta į polikliniką.

Paciento mirties atveju kartu su medicinos mirties liudijimo išdavimu kortelėje pateikiamas mirties data ir priežastis.

Mirusio asmens medicininiai įrašai pašalinami iš esamos kortelės bylos ir perduodami medicinos įstaigos archyvui, kuriame jie saugomi 25 metus.

Keletas specialistų (pvz., Esant pepsinei opa, lėtinio cholecistito gydytojas ir chirurgas) pacientas gali būti stebimas dėl tos pačios ligos, 17 punkto lentelėje šią ligą vieną kartą užfiksuoja specialistas, kuris pirmą kartą jį priėmė klinikine priežiūra. Jei pacientas pastebimas dėl kelių etiologiškai nesusijusių ligų viename ar keliuose specialistuose, kiekvienas iš jų yra dedamas į titulinį puslapį.

Jei pacientas keičia ligos pobūdį (pvz., Vainikinių arterijų liga sergantieji sergantieji jungiasi prie hipertenzinės ligos), pirmojoje lentelėje be registracijos datos ištraukiama nauja diagnozė, o senasis įrašas yra išbrauktas.

Ypatingą dėmesį reikėtų atkreipti į galutinių (nurodytų) diagnozių lapų įrašus, kuriuose visų specialybių gydytojai užregistruoja diagnozes, atliktas per pirmąjį vizitą į kliniką, ir pagalbą namuose per tam tikrus kalendorinius metus, neatsižvelgiant į tai, kada diagnozė buvo padaryta: pirmais ar vėlesniais vizitais ar ankstesniais metais.

Tais atvejais, kai gydytojas negali tiksliai diagnozuoti paciento pirmojo apsilankymo, siūloma diagnozė yra užregistruota dabartiniame stebėjimo puslapyje, o atnaujinto diagnozės įrašų lape įrašoma tik pirmojo apsilankymo data. Diagnozė tinka po paaiškinimo.

Tuo atveju, kai "lape" padaryta ir užfiksuota diagnozė yra pakeista kita, "neteisinga" diagnozė yra išbraukta, o nauja diagnozė įvedama nekeičiant pirmojo apeliacijos datos.

Jei pacientas tuo pačiu metu arba nuosekliai atrado keletą ligų, kurios nėra etiologiškai susijusios viena su kita, visos jos yra įtrauktos į "sąrašą". Jei liga pereina iš vieno stadijos į kitą (su hipertenzija ir kt.), Užfiksuota diagnozė kartojama dar kartą, nurodant naują etapą.

Jei liga pasireiškia paciento gydymo metu, apie kurį pacientas anksčiau nebuvo kreipęsis į kokią nors medicinos įstaigą, laikoma, kad tokia liga pirmą kartą nustatoma ir pažymėta "lape" su "+" (pliuso) ženklu.

Pirmą kartą laikoma, kad ligos, kurios gali pasireikšti vienam asmeniui kelis kartus iš naujo (angina, ūminis viršutinių kvėpavimo takų uždegimas, abscesai, traumos ir kt.), Kiekvieną kartą su nauju įvykiu nustatomi ir pažymimi "lape" ženklu "+" (plius )

Visus kitus įrašus medicininiame įraše pateikia gydytojai, paskirti gydytojai nustatytais būdais, atsižvelgiant į dabartines pastabas.

Čia taip pat įrašomos specialistų konsultacijos, medicinos komisijos ir kt.

Ambulatorinio medicinos dokumentai, vaiko vystymosi istorija saugomi registre: poliklinikose - stotyse ir gatvių, namų, butų plotuose; centrinėse rajoninėse ligoninėse ir kaimo greitosios medicinos pagalbos stotyse - pagal gyvenvietes ir abėcėlę.

Ambulatorinė paciento kortelė

Kiekvienas pacientas turi teisę tikėtis gauti kvalifikuotą medicinos pagalbą, nes ši teisė, be kita ko, yra įtvirtinta mūsų, Rusijos Federacijos piliečiams, Konstitucijoje (41 straipsnis).

Ambulatorinė paciento kortelė: vieninga forma

Vieningą paciento / paciento ambulatorinės kortelės formą patvirtina 2014 m. Gruodžio 15 d. Sveikatos apsaugos ministerijos įsakymas Nr. 834n "Dėl medicininių dokumentų, naudojamų medicinos įstaigose, teikiančių medicininę pagalbą ambulatorinėse sąlygose, patvirtinimo ir jų pildymo tvarkos standartizuotų formų patvirtinimo" (toliau - įsakymas Nr. 834). Reikėtų pažymėti, kad šis įsakymas įsigaliojo palyginti neseniai (2015 m. Kovo 9 d.), Prieš tai buvo 2004 m. Lapkričio 22 d. Sveikatos ir socialinės plėtros Rusijos Federacijos įsakymu Nr. 255 "Dėl pirminės medicininės ir sanitarinės pagalbos teikimo piliečiams, kuriems gali būti suteikta medicininė pagalba" Socialinių paslaugų įdarbinimas ", kuriame buvo patvirtintos anksčiau naudotos ambulatorinės pacientų kortelės formos.

Taigi, pasibaigus naujam įstatyminio potvarkio priėmimui, pasikeitė medicinos dokumentų formos.

Be Jungtinių Rusijos Sveikatos apsaugos ministerijos įsakymų nustatytų vieningų formų, taip pat taikomos SSRS Sveikatos apsaugos ministerijos 1980 m. Spalio 4 d. Įsakymu Nr. 1030 patvirtintos formos (šiuo metu jos naudojamos tik todėl, kad reglamentuojantys teisės aktai, pakeičianti kai kurias jos nustatytas formas) nepriimta ir Rusijos Sveikatos apsaugos ministerija ši tvarka buvo rekomenduojama naudoti).

Ambulatorinių kortelių tipai

Kalbant apie vieningą formą, svarbu paaiškinti, kad ambulatorinės pacientų kortelės sąvoka nėra vien tik vienos ambulatorinės paciento kortelės formos koncepcija. Tam tikros rūšies medicinos organizacijos turi savo specializuotas ambulatorinių kortelių formas.

Šiuo atveju paminėtume tokias specializuotas korteles kaip: ambulatorinio stebėjimo kontrolės kortelė (forma Nr. 030 / y), sanatorijos kortelė (forma Nr. 072 / y), vaikų sanatorijos ir kurorto kortelė (forma Nr. 076 / y), medicininė Ortodontinio paciento kortelė (forma Nr. 043-1 / y), registracijos forma Nr. 030-1 / y-02 "Kortą prašančioji psichiatrinė (narkomanijos) priežiūra" ir keletas kitų.

Ambulatorinių medicininių įrašų pildymo taisyklės ir procedūros

Jūsų medicininis įrašas yra daugiau nei informacijos rinkinys, tai yra jūsų medicinos istorija (žemėlapis atspindi ligos eigą (traumos, apsinuodijimas), taip pat visas gydytojo atliktas diagnostines ir terapines priemones, įrašytas jų seka).

Štai kodėl šis medicininis dokumentas turi būti užpildytas pagal tam tikras pildymo taisykles. Daugumoje norminių teisės aktų, kuriuose yra vienodos medicininės atskaitomybės formos, atskirai pabrėžiami medicininės kortelės sąskaitos formos pildymo tvarka. Pavyzdžiui, Nr. 834 formos Nr. 025 / y "Medicininė kortelė pacientui, kuriam teikiama medicininė priežiūra ambulatorinėse sąlygose" (minėto potvarkio 1 priedas), nustatyta ši registracijos formos pildymo tvarka (minėto užsakymo 2 priedas).

Ambulatorinis ligonių registras yra pagrindinė medicinos organizacijos medicinos pažyma, ir kaip rašytinis dokumentas tai yra paciento ir medicinos organizacijos, medicinos organizacijos ir draudimo bendrovių (ir apskritai medicininių įrašų) teisinių santykių atsiradimo, pakeitimo ir nutraukimo pagrindas. medicininės kortelės įtrauktos).

Ambulatorinė paciento kortelė užpildoma kiekvienam pacientui, kuris pirmą kartą kreipėsi į gydytoją (medicinos darbuotojai, turintys vidurinį profesinį išsilavinimą, kurie yra savarankiškai dirbantys asmenys, užpildydami pacientų registrą) ambulatorinei medicininei priežiūrai. Ambulatorinės kortelės įrašai rodomi rusiškai, tvarkingai, be sutrumpinimų, visi būtini kortelės pataisymai atliekami nedelsiant, patvirtina gydytojo ar kito medicinos darbuotojo parašas, užpildantis kortelę (šiuo atveju galima įrašyti vaistų pavadinimus lotyniškais kalba). Kiekvienam pacientui, neatsižvelgiant į gydytojų skaičių, pateikiama tik viena ambulatorinė kortelė. Atitinkamai ambulatorinės medicininės pagalbos pacientų ambulatorinės kortelės nėra saugomos specializuotose medicinos įstaigose ar jų struktūriniuose padaliniuose standartine forma Nr. 025 / y, nes jiems yra kitų įstatymų nustatytų apskaitos formų. Ambulatorinės kortelės titulinis lapas, kuriame turi būti nurodyta: medicinos organizacijos pavadinimas pagal jo sudedamuosius dokumentus, OGRN kodas, kortelės numeris - medicinos organizacijos nustatyta asmens kortelės numerį užpildo registro pareigūnas.

Tas pats pasakytina ir apie "medicininio rašymo" klausimą, taip pat apie įvairius netikslumus, prausiklius ir kitus dalykus. Teismo procese dalyvaujančios medicinos organizacijos turi suprasti, kad medicininiai įrašai yra puiki teismo proceso įrodymų bazė, tačiau tinkamai ir tinkamai pildant. Nepakankamai užpildžius medicininius įrašus, ji dažnai neleidžia jai naudotis reikalingų įrodymų ir smarkiai sumažina jos sėkmės tikimybę.

Paciento ambulatorinės kortelės struktūra ir turinys

Informacija apie paciento ambulatorinės kortelės struktūrą ir turinį gali būti gauta iš tos pačios tvarkos Nr. 834. Kaip ir bet kuris kitas dokumentas, paciento ambulatorinė kortelė turi viršelio puslapį. Be to, pagal minėtos tvarkos formą Nr. 025 / y, atitinkamų specialistų gydytojų įrašai, duomenys apie medicininę stebėjimo dinamiką, paciento epizodo eigą, konsultacija su skyriaus vadovu, medicinos komisijos išvada, ambulatoriniai stebėjimo duomenys, informacija apie hospitalizacijas, informacija apie chirurginės intervencijos (vadinamosios operacijos) ambulatoriškai, informacija apie funkcinių tyrimų metodų rezultatus ir, žinoma, galutinis epikrisas. Svarbu pažymėti, kad žemėlapis kruopščiai atspindi kiekvieną paciento funkcinio gydymo etapą, todėl jis baigiasi epikriziu, kuriame apibendrinamas gydymo atvejis (gydymo kursas).

Ambulatorinis pacientų įrašas: svarbiausia

Informuotas savanoriškas paciento sutikimas dėl medicininio įsikišimo (toliau - IDS)

yra labai priemonė, leidžianti nustatyti gydytojo ir paciento bendradarbiavimo ribas.

CID šiuo metu teikiant medicininę priežiūrą yra ne tik būtina medicininės intervencijos sąlyga, bet ir priklauso vienai iš pagrindinių medicinos dokumentų formų, reglamentuojančių su medicinos priežiūros teikimu susijusius veiksmus. Be to, remiantis CID atlikta su ekspertų nuomone susijusių tyrimų rezultatas. Mes taip pat primename, kad pacientui medicinos intervencija negali būti suteikta be jo ar jo teisinio atstovo gauto informuoto savanoriško sutikimo (2011 m. Lapkričio 21 d. Federalinio įstatymo Nr. 323-ФЗ 20 d. "Dėl piliečių sveikatos apsaugos principų Rusijos Federacijoje" 20 straipsnis).

Ši eilutė naujoje kortelės formoje greičiausiai reiškia būtinybę jame nurodyti su pacientu parengtą IDS (pavadinimas, išdavimo data). Paprastai CID paprastai išduodamos atskiromis raštu formomis įvairioms medicininėms intervencijoms pagal Federalinio įstatymo Nr. 323 20 straipsnio reikalavimus. Daugiau apie šią problemą galite sužinoti kitoje "Paciento sutikimas ir atsisakymas medicininės intervencijos: registracijos taisyklės".

Paciento mirties išvados

Paciento mirties atveju mirties data ir priežastys registruojamos ambulatorinio paciento medicininiuose įrašuose tuo pačiu metu, kai išduodamas mirties liudijimas. Mirties priežastis - tai liga ar sužalojimas, dėl kurio atsirado skausmingų mirčių procesų grandinė, arba nelaimingo atsitikimo ar smurto aplinkybės, dėl kurių įvyko mirtinas sužalojimas, aplinkybės. Tinkamai užregistravus duomenis, paciento ambulatorinė kortelė pateikiama medicinos organizacijos archyvui. Taip pat paciento mirties atveju atliekamas postuolinis epikrizas, kuris atspindi visas ligas, sužalojimus, operacijas ir postuominę galutinę diagnozę; Tai rodo medicininės mirties liudijimo duomenis, taip pat visas įrašytas mirties priežastis.

Galutinių (nurodytų) pacientų diagnozių lapų įrašų lentelė

Jį užpildo visų specialybių gydytojai už kiekvieną ligą, apie kurią pacientas kreipėsi į šią medicinos organizaciją ataskaitiniais metais (jei yra keletas ligų ir jie nėra tarpusavyje susiję, jie taip pat įrašomi į lapą). Kai paciento gydantis gydytojas negali pateikti tikslios diagnozės, kai jis pirmą kartą taiko, numatoma diagnozė užregistruojama kortelėje, atnaujintoms diagnozėms registracijos lape įrašoma tik pirmojo apsilankymo data. Diagnozė tinka po paaiškinimo.

Dozės ataskaitų lapas

Tai yra papildomi paciento ambulatorinės kortelės dokumentai, susiję su procedūromis, kurias jam buvo paskirta ir kurį jis atliko per tam tikrą laikotarpį. Pavyzdžiui, rentgeno spinduliuotės tyrimų dozių krūvių sąraše atsispindi rentgeno spindulių kiekis per vieną procedūrą ir jo pratekėjimo laiką.

Medicinos komisijos išvada ir konsultacijos su gydytojais išvados

Pagal 2011 m. Lapkričio 21 d. Federalinio įstatymo 48 straipsnį Nr. 323-ФЗ "Dėl piliečių sveikatos apsaugos principų Rusijos Federacijoje"):

  • Medicinos organizacijoje yra sukurta medicinos komisija, kurios tikslas - pagerinti medicininės priežiūros organizavimą, priimti sprendimus sudėtingiausiose ir konfliktinėse bylose dėl prevencijos, diagnozės, gydymo ir medicininės reabilitacijos, nustatant piliečių darbingumą ir tam tikrų kategorijų darbuotojų profesinį tinkamumą, kokybės vertinimą, pagrįstumą ir veiksmingumą. terapinės ir diagnostinės priemonės, įskaitant vaistų skyrimą, receptinių vaistų teikimą ir Gydymas gydymo, siekiant atsižvelgti į pacientų duomenis apie vaistų teikimą, žmogaus organų ir audinių transplantaciją (transplantaciją), medicininę reabilitaciją ir sprendimų priėmimą kitais medicinos klausimais.
  • Konsultacijos su gydytojais - tai keletas vienos ar keleto specialybių gydytojų, kurie rengiami siekiant nustatyti paciento sveikatos būklę, diagnozę, nustatyti medicininio patikrinimo ir gydymo prognozes bei taktiką, nustatyti siuntimo į specializuotus medicinos organizacijos arba kitos medicinos organizacijos padalinius galimybę susitikti.
  • Medicinos komisijos ir konsultacijų su gydytojais išvados turėtų atsispindėti ambulatorinėje kortelėje.

Medicinos priežiūros kokybės vertinimo kriterijai, susiję su tinkamu medicininių įrašų tvarkymu:

Atsižvelgiant į gana plačią sąvokos "medicininės priežiūros teikimo kriterijai" taikymo sritį, kurioje taip pat yra pakankamai supaprastinto viso turinio, turėtume paminėti dar vieną nepagrindinį reguliavimo teisės aktą - 2015 m. Liepos 7 d. Sveikatos apsaugos ministerijos įsakymas Nr. 422ран, kuriame nurodomi nurodyti kriterijai.

Vadovaujantis minėtos nutarties 3 punktu, nustatytas ambulatorinio gydymo medicininės priežiūros kriterijus: medicininių įrašų laikymas - medicininės kortelės pacientui, kuriam teikiama medicininė pagalba ambulatoriškai, taip pat apima visų ambulatorinės kortelės skyrių užpildymą ir privalomo informuotojo savanoriškas sutikimas medicinos intervencijai. Be tinkamo paciento ambulatorinės kortelės valdymo, šie kriterijai taip pat apima pirminio paciento tyrimą, apdorojant ne tik pirminio, bet ir paciento pakartotinius tyrimus; diagnostikos dokumentacija, įskaitant visus ligos vystymo etapus; parengti tinkamą gydymo planą su paskirtais vaistais; medicinos organizacijos medicinos komisijos sprendimo protokolo registracija; atliekant klinikinį tyrimą nustatyta tvarka. Leiskite mums pridurti, kad atsižvelgiant į medicinos organizacijos įstatymais nustatytą pareigą tinkamai tvarkyti ambulatorinę kortelę, visi pirmiau nurodyti kriterijai yra netiesiogiai susiję su šia pareiga, nes visa informacija, susijusi su paciento gydymo procesu, turi būti įrašyta į jo kortelę.

Paciento ambulatorinės kortelės vertė bandymų metu

Ambulatorinis ligonių registras yra teisminės medicininės apžiūros (toliau - FMSE) vykdymo pagrindas keliose civilinėse bylose (pavyzdžiui, siekiant kompensuoti žalą sveikatai) ir baudžiamąsias bylas (pavyzdžiui, dėl sunkios žalos ar mirties dėl neatsargumo). Galima atlikti FEM, neapsiribojant išsamiais duomenimis apie sužalojimų pobūdį, jų klinikinę eigą ir kitą medicininiuose dokumentuose esančią informaciją (Valstybinių medicinos įstaigų teismo medicinos tyrimų organizavimo ir ištyrimo tvarka, patvirtinta 2010 m. Gegužės 12 d. Sveikatos ir socialinės plėtros ministerijos įsakymu 346n) Žinoma, papildomai prie informacijos apie pacientą, esančią jo ambulatorinėje kortelėje, taip pat yra papildomų tyrimų, atliktų ne medicinos įstaigoje, rezultatų, kai pacientui buvo priskiriama ambulatorinė kortelė (pvz., Rentgeno spindulių arba MR rezultatai), kurią galima naudoti kaip įrodymą, rezultatai. tas ar tas teismo procesas.

Mes taip pat primename, kad medicininių skaičiavimų tvarka visų jų įgyvendinimo įrodymai bus tiksliai duomenys paciento ambulatorinėje kortelėje. Be to, įrodymais pagrįsta jėga medicinos dokumentai, įskaitant ambulatorinį pacientų įrašą, yra beveik svarbiausi įrodymai, palankūs vienai ar kitai teismo proceso pusėje.

Ankstesnis Straipsnis

Hepatitas C nulio

Kitas Straipsnis

Kaip priaugti svorio ŽIV