Lėtinis autoimuninis hepatitas

Dietos

Lėtinė autoimuninė hepatito - progresuojanti lėtine kepenų liga, kuri yra būdinga nekrozės kepenų ląstelių (hepatocitų), uždegimas ir fibrozė kepenų parenchima su palaipsniui plėtros cirozės ir kepenų nepakankamumo, sunkių imuninių sutrikimų, ir taip pat turi išreikštos ekstrahepatiniai apraiškų aukšto aktyvumo laipsnio proceso. Medicinos literatūroje ji yra apibūdinama įvairiais pavadinimais: aktyvia jaunatvine ciroze, lupoidiniu hepatitu, pasibaigus hepatitui, poakutinei kepenų nekrozei ir kt.

Dėl hepatito autoimuninės kilmės nurodoma, kad yra autoantikūnų ir ryškios neegeptinės apraiškos. Tačiau šie požymiai ne visada pastebimi ir todėl visais atvejais, kai hepatitas, virusinės infekcijos atveju nėra paveldimų ligų, medžiagų apykaitos sutrikimų ir hepatotoksinių medžiagų poveikio, diagnozuojama idiopatinis hepatitas. Šių hepatitų priežastis dažnai neaiški (daugelis iš jų tikriausiai yra autoimuniniai). Moterys serga autoimuniniu hepatitu 8 kartus dažniau nei vyrai. Liga daugiausia vyksta mergaičių ir jaunų moterų 15-35 metų amžiaus.

Etiologija

Ligos etiologija nėra aiški. Tikriausiai pacientai turi paveldimą polinkį į autoimunines ligas, o selektyvus kepenų pažeidimas yra susijęs su išorinių veiksnių (įvairių hepatotoksinių medžiagų ar virusų) veikimu. Lėtinio autoimuninio hepatito po ūminio virusinio hepatito A arba ūmaus virusinio hepatito B atvejų yra atvejų.

Autoimuninę ligos pobūdį patvirtina:

  • CD8 limfocitų ir plazmos ląstelių paplitimas uždegiminiame infiltratui;
  • autoantikūnų (antinuclear, antithyroid, lygaus raumenų ir kitų autoantigenu) buvimas;
  • aukštos paplitimas pacientų ir jų artimųjų kitų autoimuninių ligų (pvz, lėtinės limfocitinės tiroiditas, reumatoidinio artrito, autoimuninės hemolitinės anemijos, opinio kolito, lėtinio glomerulonefrito, nuo insulino priklausomo cukrinio diabeto, Sjögreno sindromo);
  • nustatyti pacientams, sergantiems HLA haplotipais, susijusiais su autoimuninėmis ligomis (pvz., HLA-B1, HLA-B8, HLA-DRw3 ir HLA-DRw4);
  • gydymo gliukokortikoidais ir imunosupresantais veiksmingumas.

Pathogenesis

Liga, susijusi su pirminių imuninės sistemos sutrikimų, kurie pasireiškia prieš branduolio sintezę antikūnų, antikūnų, nukreiptas į lygiųjų raumenų (ypač aktino), į įvairių sudedamųjų dalių kepenų membranas ir tirpaus kepenų antigeno. Be genetinių veiksnių, dažniausiai ligos atsiradimui yra svarbus hepatotropinių virusų ar hepatotoksinių veiksnių vaidmuo.

Poveikis imuninių limfocitų hepatocitams, kaip antikūnams priklausomo citotoksiškumo pasireiškimui, vaidina svarbų vaidmenį kepenų pažeidimo patogenezėje. Atskiri provokuojantys veiksniai, genetiniai mechanizmai ir patogeniškumo detalės nėra gerai suprantamos. Pirminiai sutrikimai imuninė sistema, autoimuninio hepatito nustatyti generalizuota ligos pobūdį, ir apie ekstrahepatiniai apraiškų, kad gali būti panašus į sisteminė raudonoji vilkligė įvairovė buvimą (taigi senas pavadinimas - "lupoidinis hepatito").

Autoantikūnų nustatymas kelia įdomių klausimų apie autoimuninio hepatito patogenezę. Pacientai aprašyta prieš branduolio antikūno, anti-lygiųjų raumenų (antikūną aktino) antikūno mikrosominio antigenus kepenų mikrosomų inkstų antigenus, gali susidaryti antikūnų su tirpiu kepenų antigeną, ir antikūnų prieš receptorių asialoglikoproteidov ( "kepenų lėktino") ir antikūno į kitą membranos hepatocitų baltymai. Kai kurie iš šių antikūnų yra diagnostiniai, tačiau jų vaidmuo ligos patogenezėje yra neaiškus.

Ekstrahepatiniai pasireiškimai (sąnarių skausmas, artritas, odos alerginis vaskulitas ir glumeronefrito) Dėl sutrikusios humoralinio imuniteto - matyt, yra cirkuliuojančių imuninių kompleksų kraujagyslių sienelių sekė komplemento aktyvavimo, kuris veda į uždegimas ir audinių pažeidimų nusėdimo. Jei virusinių hepatito cirkuliuojančių imuninių kompleksų sudėtyje yra virusų antigenų, lėtinio autoimuninio hepatito cirkuliuojančių imuninių kompleksų pobūdis nėra nustatytas.

Atsižvelgiant į įvairių autoantikūnų paplitimą, išskiriami trys autoimuniniai hepatitai:

  • I tipo antikūnai ir išreikšta hiperglobulinemija yra aptiktos. Tai pasireiškia jaunoms moterims ir primena sisteminę raudonąją vilkligę.
  • II tipo antikūnai prieš mikrosominius kepenų ir inkstų antigenus (anti-LKM1) aptiktų be antinuclear antikūnų. Jis dažnai pasitaiko vaikams ir dažniausiai pasitaiko Viduržemio jūros regione. Kai kurie autoriai nurodo 2 lėtinio autoimuninio hepatito II tipo variantus: - IIa tipas (iš tikrųjų autoimuninis) dažniau pasireiškia jauniems Vakarų Europos ir Jungtinės Karalystės gyventojams; jam būdinga hiperglobulinemija, didelis anti-LKM1 titras ir gliukokortikoidų gydymo pagerėjimas; - IIb tipas yra susijęs su hepatitu C ir yra dažnesnis vyresnio amžiaus Viduržemio jūros gyventojams; jo lygis globulinų yra normalus, anti-LKM1 titras yra mažas, o alfa interferonas yra sėkmingai naudojamas gydymui.
  • III tipo anti-antikūnai ir anti-LKM1 antikūnai nėra, tačiau yra tirpių kepenų antigenų antikūnų. Paprastai moterys serga, o klinikinė nuotrauka yra tokia pat kaip ir lėtinio autoimuninio tipo hepatito.

Morfologija

Viena iš pagrindinių lėtinio autoimuninio hepatito morfologinių požymių yra portalinė ir peripaltinė infiltracija, dalyvaujant parenhiminėms ląstelėms. Ankstyvojoje ligos stadijoje aptinkama daug plazmos ląstelių, portalų laukuose - fibroblastuose ir fibrocetuose, pažeidžiamas pasienio plokštės vientisumas.

Gana dažnai randama hepatocitų ir distrofinių pokyčių židinio nekrozė, kurios sunkumas gali svyruoti net per vieną lobule. Daugeliu atvejų yra kepenų lobulinės struktūros pažeidimas, sukeliantis per didelę fibrozę ir kepenų cirozės susidarymą. Galbūt makrooduliarinės ir mikronodulinės cirozės formavimas.

Pasak daugumos autorių, cirozė paprastai turi makrooduliarinių ypatybių ir dažnai susidaro dėl nepakankamo uždegiminio proceso aktyvumo. Hepatocitų pokyčiai yra hidropiniai, rečiau - riebalinė distrofija. Periportaliniai hepatocitai gali formuoti liaukų (geležies) struktūras, vadinamąsias rozetes.

Simptomai

Turtingiausi klinikiniai simptomai ir sunkus ligos paplitimas būdingas autoimuniniam hepatitui. Įvairiuose deriniuose esama ryškių dispepsinių, asteno vegetacinių sindromų, taip pat "mažo kepenų nepakankamumo" apraiškų, galimas cholestazis.

Pradinės klinikinės apraiškos nėra skiriamos nuo ligonių, sergančių lėtiniu virusiniu hepatitu: silpnumas, dispepsiniai sutrikimai, skausmas dešinėje pusrutulyje. Intensyvi gelta visuose pacientuose sparčiai vystosi. Kai kuriems pacientams pradžioje ligos atskleidė kepenyse simptomai: karščiavimas, skausmas kaulų ir sąnarių, hemoraginis bėrimas ant kojų ir pėdų, tachikardija odos, padidėjęs ENG, kad 45-55 mm / Valanda - kuris kartais tarnauja kaip klaidingi sistemine raudonąja vilklige priežasties, reumatas, miokarditas, tirotoksikozė.

Dėl hepatito progresavimo kartu didėja pacientų būklės sunkumas ir pasireiškia progresuojanti gelta; karščiavimas pasiekia 38-39 ° C ir kartu padidėja ESR iki 60 mm / val. artralgija; pasikartojanti purpura, pasireiškianti hemoraginiu bėdu; mazginė eritema ir kt.

Lėtinis autoimuninis hepatitas yra sisteminė liga. Visi pacientai, kuriems diagnozuota Endokrininiai sutrikimai: amenorėja, hirsutizmas, spuogai ir strijos ant odos - iš serozinės membranas ir vidaus organų Nugalėk: pleuritas, miokarditas, opinis kolitas, glomerulonefrito, iridociklitas, pažeidimai skydliaukės. Būdingi kraujo pakitimai: hemolizinė anemija, trombocitopenija, generalizuota limfadenopatija. Kai kuriems pacientams atsiranda plaučių ir nervų sistemos sutrikimų atvejų, kai "smulkios" kepenų nepakankamumo epizodai. Kepenų encefalopatija vystosi tik galutiniame etape.

Visiems pacientams stebimas bilirubino (iki 80-160 μmol / l), aminotransferazių ir baltymų metabolizmo sutrikimo padidėjimas. Hiperagamaglobulinemija pasiekia 35-45%. Tuo pačiu metu hipoalbuminemija nustatoma žemiau 40% ir lėtėja bromsulfaleino sulaikymas. Vėlyvoje ligos stadijoje atsiranda trombocitopenija ir leukopenija. 50% pacientų yra LE ląstelės, antinuclear faktorius, audinių antikūnai sklandžiai raumenims, skrandžio gleivinei, kepenų kanalų ląstelėms ir kepenų parenchimai.

Dabartinis

Autoimuninis lėtinis hepatitas dažnai būdingas nuolat besikeičiančiam progresui, greitam cirozės formavimui ir kepenų nepakankamumo vystymuisi. Sutrūkimai pasireiškia dažnai, juos lydi gelta, karščiavimas, hepatomegalija, hemoraginis sindromas ir tt Klinikinė remisija nėra lydima biocheminių parametrų normalizavimo. Pasikartojantys paūmėjimai atsiranda su mažiau sunkiais simptomais. Kai kuriems pacientams gali atsirasti kitų autoimuninių kepenų pažeidimų, pirminės tulžies kepenų cirozės ir (arba) pirminio sklerozinio cholangito požymių, dėl kurių pacientai gali būti įtraukti į kryžminio (persidengiantį) sindromą sergančių asmenų grupę.

Švelnios ligos formos, kai biopsijos metu nustatoma tik staigus nekrozė, tačiau nėra tiltelio nekrozės, jie retai būna kepenų cirozė; gali atsirasti spontaniniai remisijos, kintančios paūmėjimų. Sunkiais atvejais (apie 20%), kai aminotransferazių aktyvumas yra daugiau kaip 10 kartų didesnis už normą, pasireiškė sunki hiperglobulinemija, o biopsijos metu nustatyta, kad yra tarpinė ir daugialybinė nekrozė ir cirozės požymiai. Ne daugiau kaip 40% negydytų pacientų miršta per 6 mėnesius.

Labiausiai nepalankūs prognostiniai požymiai yra daugybinės nekrozės nustatymas ankstyvosiose ligos stadijose ir hiperbilirubinemija, kuri nuo gydymo pradžios išlieka 2 savaites ar ilgiau. Mirties priežastys yra kepenų nepakankamumas, kepenų koma, kiti kepenų cirozės komplikacijos (pvz., Kraujavimas iš varikozės venų) ir infekcijos. Dėl cirozės fone gali išsivystyti vėžinių ląstelių karcinoma.

Diagnostika

Laboratoriniai tyrimai. Laboratoriniai citolitinių ir mezenchiminių-uždegiminių, rečiau cholestazinių sindromų pasireiškimai nustatomi įvairiais deriniais. Dėl autoimuninio hepatito paprastai būdingas gama-globulino ir imunoglobulino M padidėjimas, taip pat skirtingų antikūnų nustatymas fermentinio imunologinio tyrimo metodu: prieš branduolį nukreiptas ir nukreiptas į lygų raumenį, tirpus kepenų antigeną, hepatopreno mikrosomalinę frakciją. Daugeliui pacientų, sergančių autoimuniniu hepatitu, LE ląstelės ir antinuclear faktorius yra mažo titro.

Instrumentinė diagnostika. Taikyti ultragarsą (JAV), kompiuterinę tomografiją, scintigrafiją. Norint nustatyti morfologinių pokyčių sunkumą ir pobūdį būtina atlikti kepenų biopsiją.

Diagnozė. Skiriami pagrindiniai klinikiniai sindromai, nurodomi ekstrahepaziniai ligos požymiai, o prireikus ir Child-Pugh kepenų ląstelių disfunkcijos laipsnis.

Diagnozės pavyzdys: lėtinis autoimuninis hepatitas, kuriame vyrauja citolitiniai ir mezenchiminiai uždegiminiai sindromai, ūminė fazė, imuninis tiroiditas, poliartralgija.

Diferencinė diagnostika lėtinio virusinio hepatito ir autoimuninio hepatito, kepenų cirozė yra vykdoma su jungiamojo audinio ligų - reumatoidinio artrito ir sisteminės raudonosios vilkligės, klinikinių pasireiškimų iš kurių (artrito, sąnarių, pleuros pažeidimų, kepenų ir inkstų) gali būti klaidingų diagnozės priežastis.

  • Reumatoidinis artritas, priešingai nei lėtinis virusinis hepatitas, yra lėtinis sisteminis simetriškas sąnarių pažeidimas su reumatoidiniu faktoriumi kraujyje. Reumatoidinio artrito atskleisti dvišalį simetriškai praradimą metacarpophalangeal, proksimalinį interfalanginiai, metatarsophalangeal, ir kt. Šarnyrai su periarticular osteoporozės, sąnarių ertmėje trijose srityse, erozijos ir kaulų wapiennego. Galimi itin asociacijų pasireiškimai: reumatoidiniai odos mazgeliai ant odos, miokarditas, eksudatyvinis pleuritas. Kepenų funkcija paprastai būna normali.
  • Sisteminė raudonoji vilkligė yra lėtinė sisteminė nežinomos etiologijos liga, pasireiškianti odos pokyčiais: eritema skruoskuose ir nosies gale (drugelis), diskovijos eritema. Daugelis pacientų vystosi židininių ar difuzinių pokyčių centrinėje nervų sistemoje: depresija, psichozė, hemiparezė ir tt, - širdies pažeidimai: miokarditas ir perikarditas, - inkstai: židinio ir difuzinis nefritas. Hipochrominė anemija, leukocitozė, padidėjusi ESR, LE testas, antikūnai prieš antikūnus nustatomi kraujyje.
  • Kepenų cirozė yra lėtinio virusinio hepatito pasekmė ir būdingas lobulinės struktūros pažeidimas su pseudoblokų formavimu. Klinikinis ligos vaizdas, priešingai nei virusinis hepatitas, pasireiškia portalinės hipertenzijos, parenchimos nepakankamumo ir hipersplenizmo sindromais.
  • Pirminė tulžies pūslelinė cirozė susidaro su ilgalaikiu tulžies išsiveržimo iš kepenų išsiskyrimu per išmatinę sistemą, modifikuotą granulomatiniu uždegiminiu procesu, kuris veikia interlobuliarinius tulžies latakus. Skirtingai nuo hepatito pirmaujančių tulžies cirozės klinikinių simptomai yra niežulys, skausmas, galūnių per vėlesnėse stadijose Osteomaliacijos ir osteoporozės, su kaulų lūžių kaip nuo hypovitaminosis D, xanthomatosis delnų, sėdmenų, kojų rezultatas. Liga sukelia kepenų nepakankamumą ar kraujavimą, kuris yra pagrindinė pacientų mirties priežastis.
  • Kai kuriais atvejais lėtinis virusinis hepatitas turi būti atskirtas nuo gerybinės hiperbilirubinemijos: Gilbert, Dabbin-Johnson, Rother sindromas, kurio apraiškos aprašytos aukščiau.

Gydymas

Autoimuninio hepatito patogenezinis gydymas yra kartu vartojamas prednizonas ir azatioprinas. Gydymo pagrindas yra gliukokortikoidai. Kontroliuojami klinikiniai tyrimai parodė, kad 80% pacientų skiriant gliukokortikoidus, pagerėja būklės ir laboratoriniai parametrai, sumažėja morfologiniai kepenų pokyčiai; be to, išgyvenimo lygis didėja. Deja, gydymas negali užkirsti kelio cirozei.

Pasirinkimo dėl lėtinio autoimuninio hepatito gydymo vaistas yra prednizolonas (metabolitas gaminamas kepenyse prednizono), turintis platų spektrą veiksmų, kurie veikia visus apykaitos rūšių ir suteikia ryškų priešuždegiminį poveikį. Hepatito aktyvumo sumažėjimas prednizolono įtakos priežastis yra tiesioginis imunosupresinis ir antiproliferacinis, antialerģinis ir antieksudacinis poveikis.

Vietoj prednizolono galite skirti prednizoną, kuris yra ne mažiau veiksmingas. Galite pradėti nuo 20 mg dozės per parą, tačiau Jungtinėse Amerikos Valstijose paprastai pradedama 60 mg per parą, o dozė palaipsniui sumažinama iki mėnesio - 20 mg per parą. Esant tokiai pačiai sėkmei, galite vartoti pusę dozės prednizonu (30 mg per parą) kartu su azatioprinu, kai dozė yra 50 mg per parą; mėnesio pradinė prednizono dozė palaipsniui sumažinama iki 10 mg per parą. Naudojant šią schemą 18 mėnesių, sunkus, gyvybei pavojingas gliukokortikoidų šalutinis poveikis yra sumažėjęs nuo 66 iki 20% ir žemiau.

Azatioprinas turi imunosupresinį ir citostazinį poveikį, slopina aktyviai proliferuojančią imunokompetentinių ląstelių kloną ir pašalina specifines uždegimines ląsteles. Nustatyti priskyrimo imunosupresinio gydymo kriterijai yra klinikinių kriterijų (sunkus hepatito su gelta ir sunkių sisteminių apraiškų), biocheminių kriterijai funkcija (padidėjęs aminotransferazių koncentracijos daugiau nei 5 kartus ir gama globulino lygis yra aukštesnis nei 30%), imunologinių kriterijai (padidėjęs IgG kaip 2000 mg / 100 ml, dideli antikūnų skydliaukės raumenims titrai), morfologiniai kriterijai (tarpinis arba daugiaformė nekrozė).

Yra dvi imunitetą slopinančio autoimuninio hepatito gydymo schemos.

Pirmoji schema. Pradinė parzenonolio paros dozė yra 30-40 mg, trukmė yra 4-10 savaičių, po to laipsniškai mažinama 2,5 mg per savaitę, palaikomoji dozė yra 10-15 mg per parą. Dozės mažinimas atliekamas kontroliuojant biocheminius veiklos parametrus. Jei dozės sumažėjimas sukelia ligos atsinaujinimą, dozė padidėja. Palaikomojo hormono terapija turi būti atliekama ilgą laiką (nuo 6 mėnesių iki 2, o kartais 4 metų), kol bus pasiekta pilna klinikinė, laboratorinė ir histologinė remisija. metu ilgalaikio gydymo opų virškinimo trakto, steroidų diabeto, osteoporozės, Kušingo sindromas, ir kiti šalutiniai poveikiai prednizolono ir kitų kortikosteroidų, atsirasti. Absoliutūs kontraindikacijos prednizolono, naudojimo lėtinės autoimuninio hepatito nėra. Santykinės kontraindikacijos gali būti skrandžio opa ir dvylikapirštės žarnos opa, sunki hipertenzija, diabetas, lėtinis inkstų nepakankamumas.

Antroji schema. Nuo hepatito gydymo pradžios prednizoną skiria 15-25 mg per parą dozė ir azatioprinas 50-100 mg dozėje. Azatioprinas gali būti skiriamas nuo to momento, kai mažėja prednizono dozė. Pagrindinis gydymo derinys tikslas - išvengti prednizono šalutinio poveikio. Priešnozono palaikomoji dozė yra 10 mg, azatioprinas - 50 mg. Gydymo trukmė yra tokia pati kaip ir vartojant vien prednizoną.
Šalutinis poveikis:

  • Iš hematopoetinės sistemos pusės yra galimos leukopenijos, trombocitopenijos, anemijos atsiradimas; megaloblastinis eritrocitozė ir makrocitozė; retais atvejais - hemolitinė anemija.
  • Iš virškinamojo trakto šono yra galimos pykinimas, vėmimas, anoreksija, cholestazinis hepatitas, pankreatitas.
  • Kai kuriems pacientams pasireiškia alerginės reakcijos: artralgija, odos išbėrimas, mialgija, vaistų nuo karščiavimas. Tačiau azatioprinas kartu su prednizonu sumažina azatioprino toksinį poveikį.

Monoterapija su azatioprinu ir gliukokortikoidų vartojimas kas antrą dieną yra neveiksminga!

Gydymas padeda pacientams, sergantiems sunkiu lėtiniu autoimuniniu hepatitu. Lengvas ir besimptominis kursas nėra parodytas, o būtinybė gydyti lengvas lėtinio aktyviojo hepatito formas nebuvo nustatyta. Po kelių dienų ar gydymo savaičių išnyksta nuovargis ir negalavimas, gerėja apetitas, sumažėja gelta. Tai trunka keletą savaičių ar mėnesių, siekiant pagerinti biocheminius parametrus (mažesnį bilirubino ir globulinų kiekį bei padidinti serumo albuminą). Aminotransferazių aktyvumas sparčiai mažėja, tačiau tai nereiškia gerėjimo. Histologinio paveikslo pokyčiai (hepatocitų infiltracijos ir nekrozės sumažėjimas) stebimi dar vėliau, praėjus 6-24 mėnesiams.

Daugelis ekspertų nepatariame kepenų pakartoti biopsija naudoti, siekiant nustatyti būsimų gydymo strategijas ir gydymo galimybės efektyvumą, o pasikliaujant tik laboratorinių tyrimų (raiškos transaminazių), tačiau reikia nepamiršti, kad šie rezultatai turėtų būti aiškinami atsargiai.

Gydymo trukmė turi būti bent 12-18 mėnesių. Net esant žymiai pagerėjusiam histologiniam vaizdui, kai išlieka tik lengvo hepatito požymiai, 50% pacientų po gydymo nutraukimo atsiranda recidyvas. Todėl daugeliu atvejų palaikomajam gydymui gyvybei priskiriamas prednizonas / prednizonas arba azatioprinas.

Apskritai kompleksas, gydymas gali kepenų ir kasos preparatai Multifermentinių -. Creon, mezim Forte tt Festalum po 1 kapsulę tris kartus per dieną prieš valgį dvi savaites kartą per ketvirtį. Parodytas "ursofalk" veiksmingumas lėtai proceso progresavimui.

Kadangi gydymo neefektyvumas ir cirozės vystymasis kelia gyvybei pavojingų komplikacijų, kepenų transplantacija išlieka vienintelė priemonė, po transplantacijos nenustatyta lėtinio autoimuninio hepatito recidyvas.

Prognozė

Lėtinio autoimuninio hepatito prognozė yra rimtesnė nei pacientų, sergančių lėtiniu virusiniu hepatitu. Liga sparčiai vystosi, susidaro kepenų cirozė, o daugelis pacientų miršta po kepenų nepakankamumo po 1-8 metų po ligos atsiradimo.

Didžiausias mirtingumas yra ankstyviausias, labiausiai aktyvus ligos laikotarpis, ypač su nuolatine cholestaze su ascitu, kepenų komos epizodais. Visi pacientai, išgyvenę kritiniu laikotarpiu, sukelia kepenų cirozę. Vidutinė gyvenimo trukmė yra 10 metų. Kai kuriais atvejais galima pasiekti stabilesnę remisiją, o tada prognozė yra palankesnė.

Autoimuninis hepatitas

Autoimuninės etiologijos kepenų hepatitas (uždegimas) pirmą kartą buvo aprašytas 1951 m. Jaunų moterų grupėje. Tuo metu pagrindinis bruožas buvo aukštas gama-globulinų kiekis ir geras atsakas į gydymą adrenokortikotropiniu hormonu.

Atsižvelgiant į imunologijos paslapčių atskleidimą, šiuolaikinės požiūris į autoimuninį hepatitą žymiai išaugo. Tačiau neaiški priežastis, dėl kurios ligos sukėlė antikūnų susidarymą serume, yra neaiški.

Liga pasireiškia lėtiniu kursu, pasireiškiančiu paūmėjimais, ir didelę riziką pereiti prie kepenų cirozės. Dar to neįmanoma išgydyti, tačiau citostatikų ir steroidinių hormonų derinys pailgina pacientų gyvenimą.

Paplitimas

Autoimuninis hepatitas yra reta liga. Europos šalyse nustatoma 16-18 atvejų 100 000 gyventojų. Remiantis 2015 m. Duomenimis, kai kuriose šalyse ji siekia 25. Moterys serga 3 kartus dažniau nei vyrai (kai kurie autoriai mano, kad 8 kartus). Neseniai ligos augimas buvo užregistruotas tiek vyrams, tiek moterims.

Statistika nustatė du maksimalius aptikimo būdus:

  • tarp jaunimo 20-30 metų;
  • arčiau senatvės 50-70 metų.

Tyrimai rodo, kad Europoje ir Šiaurės Amerikoje autoimuninis hepatitas sudaro penktadalį visų lėtinio hepatito, o Japonijoje jis išauga iki 85%. Galbūt tai yra dėl aukštesnio diagnozės lygio.

Kaip keičiasi kepenų audinys?

Histologinė analizė nustato uždegimą kepenyse ir nekrozės aplink veną (periportalas). Hepatito vaizdą išreiškė kepenų parenchimo, padidėjusio plazmos ląstelių kaupimosi infiltratuose, tiltasis nekrozė. Limfocitai gali formuotis folikulus portalo keliuose, o aplinkiniai kepenų ląstelės tampa liaukų struktūromis.

Limfocitinė infiltracija yra skilčių viduryje. Uždegimas tęsiasi prie tulžies latakų ir portalinio trakto cholangiolių, nors pertvaros ir tarpsluoksniai kanalai nesikeičia. Hepatocituose nustatoma riebalinė ir hidropinė distrofija, ląstelės yra užpildytos riebaliniais inkrustuotais ir vakuoliais su skysčiais.

Kokie yra sutrikusios imuninės reakcijos į hepatitą?

Immunologų tyrimai parodė, kad imuninės pertvarkos galutinis rezultatas yra staigus imunoreguliacijos procesų sumažėjimas audinių limfocitų lygyje. Dėl šios priežasties antikūnai nuo lygiųjų raumenų ląstelių, lipoproteinų, atsiranda kraujyje. Dažnai nustatomi pažeidimai, panašūs į sisteminius raudonosios vilkligės (LE-fenomeno) pokyčius. Todėl liga vadinama "lupoidiniu hepatitu".

Reakcija su antikūnais yra susijusi su daugeliu žmogaus antigenų. Jie yra pažymėti raidėmis ir skaitmeniniais imunologais. Vardai gali tik ką nors reikšti specialistams:

Manoma, kad pradinė autoimuninio proceso priežastis gali būti papildomi veiksniai - virusai:

  • hepatitas A, B, C;
  • Epstein-Barr;
  • herpes simplex (HHV-6 ir HSV-1).

Simptomai autoimuninio hepatito

Pusė atvejų pradiniai autoimuninės ligos simptomai atsiranda nuo 12 iki 30 metų amžiaus. Antrasis "pikas" pasirodo moterims po menopauzės menopauzės nustatymo. Trečiąja dalimi būdingas ūmus progresas ir neįmanoma atskirti nuo kitų ūmių hepatito formų per pirmuosius 3 mėnesius. 2/3 atvejų liga pasireiškia laipsniškai.

  • padidėjęs svorio viduriai dešinėje pusėje;
  • silpnumas ir nuovargis;
  • 30% jaunų moterų nutraukia mėnesines;
  • galimas odos ir skleros pageltimas;
  • padidėjęs kepenys ir blužnis.

Simptomai yra kepenų pažeidimo požymių derinys su imuninės sistemos sutrikimais, išreikštas šiais atvejais: odos bėrimas, niežėjimas, opinis kolitas, skausmas ir sutrikęs išmatos, progresuojantis tiroiditas (skydliaukės uždegimas) ir skrandžio peptinė opa.

Pathognomonic alerginio pobūdžio hepatito simptomai nėra, todėl diagnozės metu būtina išskirti:

  • virusinis hepatitas;
  • Vilsono-Konovalovo liga;
  • kiti alkoholiniai ir nealkoholiniai kepenų pažeidimai (vaistų hepatitas, hemokromatozė, riebalinė distrofija);
  • kepenų audinio patologija, kurioje vyksta autoimuninis mechanizmas (tulžies pirminė cirozė, sklerozinis cholangitas).

Autoimuninio hepatito atsiradimas vaikams yra kartu su agresyviausia klinikine eiga ir ankstyvais cirozė. Jau diagnozės stadijoje pusė atvejų vaikai sukūrė kepenų cirozę.

Kokios analizės yra naudojamos vertinant galimą patologiją?

Atliekant kraujo aptikimo analizę:

  • hipergamaglobulinemija, sumažinus albumino kiekį;
  • transfuzijos aktyvumo padidėjimas 5-8 kartus;
  • teigiamas SER ląstelių tyrimas;
  • audinių ir antinuclear antikūnų prieš skydliaukės audinius, skrandžio gleivinę, inkstus, lygiuosius raumenis.

Autoimuninių hepatitų tipai

Atsižvelgiant į serologinius atsakus, nustatytos autoantikūnai yra trijų tipų ligos. Paaiškėjo, kad jie skiriasi, prognozuojama reakcija į terapines priemones ir optimalaus autoimuninio hepatito gydymo pasirinkimas.

I tipas vadinamas anti-ANA teigiamu, anti-SMA. 80 proc. Pacientų nustatomi antikūniniai antikūnai (ANA) arba skydliaukės raumenys (SMA), daugiau nei pusė atvejų yra teigiami citoplazminėms antineutrofilinėms p tipo autoantibinėms medžiagoms (pANCA). Tai veikia bet kokį amžių. Dažniausiai - 12-20 metų amžiaus ir moterys menopauzės laikotarpiu.

45 proc. Pacientų liga po trejų metų be medicininės intervencijos gali sukelti cirozę. Ankstyvas gydymas leidžia jums pasiekti gerą atsaką į kortikosteroidų terapiją. 20% pacientų ilgalaikis remisijos pasikartojimas netgi panaikinus imuninę sistemą palaikantį gydymą.

II tipas - būdingas antikūnų prie hepatocitų ir inkstų ląstelių mikrosomų, vadinamų "anti-LKM-1 teigiamu". Jie randami 15% pacientų, dažniau vaikystėje. Jis gali būti derinamas su specifiniu kepenų antigenu. Adrift yra agresyvesnis.

Trijų metų stebėjimo metu cirozė vystosi 2 kartus dažniau nei pirmojo tipo. Daugiau atsparios vaistams. Su narkotikų panaikinimu susijęs naujas proceso pablogėjimas.

III tipas - "anti-SLA teigiamas" kepenyse tirpaus antigeno ir kepenų kasos "anti-LP". Klinikiniai požymiai panašūs į virusinį hepatitą, kepenų tulžį, sklerozinį cholangitą. Suteikia serologines reakcijas.

Kodėl kryžminės reakcijos įvyksta?

Tipo skirtumas rodo, kad jis turėtų būti naudojamas autoimuninio hepatito diagnozei. Čia kryžminės reakcijos rimtai trukdo. Jie būdingi įvairiems sindromams, susijusiems su imuniniais mechanizmais. Reakcijų esmė yra stabilus tam tikrų antigenų ir autoantikūnų ryšys, naujų papildomų reakcijų atsiradimas kitiems stimuliams.

Jie yra paaiškinti dėl specialios genetinės polinkės ir atsirandančios nepriklausomos ligos, kuri dar nebuvo ištirta. Dėl autoimuninio hepatito kryžminės reakcijos yra rimtų diferencialinės diagnozės sunkumų:

  • virusinis hepatitas;
  • kepenų tulžies cirozė;
  • sklerozuojantis cholangitas;
  • kriptogeninis hepatitas.

Praktiškai yra keletas atvejų, kai hepatitas persikelia į sklerozuojantį cholangitą. Kryžminis sindromas su tulžies hepatitu yra dažnesnis suaugusiems pacientams ir cholangitui vaikams.

Kaip vertinama lėtinio hepatito C asociacija?

Yra žinoma, kad lėtinio virusinio hepatito C eigą pasižymi ryškiais autoalerginiais požymiais. Dėl to kai kurie mokslininkai reikalauja jo tapatybės su autoimuniniu hepatitu. Be to, atkreipiamas dėmesys į viruso hepatito C asociaciją su įvairiais ekstrahepaziniais imuniniais požymiais (23% pacientų). Šios asociacijos mechanizmai vis dar nepaaiškinami.

Tačiau buvo nustatyta, kad tam tikras vaidmuo tenka limfocitų proliferacinei reakcijai (padidėjusiam skaičiui), citokinų sekrecijai, autoantikūnų susidarymui ir antigenų + antikūnų kompleksų nusėdimui organuose. Nėra aiškios autoimuninių reakcijų dažnio priklausomybės nuo viruso geno struktūros.

Dėl savo savybių, hepatitas C dažnai lydi daugybe įvairių ligų. Tai apima:

  • herpeso dermatitas;
  • autoimuninis tiroiditas;
  • sisteminė raudonoji vilkligė;
  • opinis nespecifinis kolitas;
  • mazginė eritema;
  • vitiligas;
  • dilgėlinė;
  • glomerulonefritas;
  • fibrozinis alveolitas;
  • gingivitas;
  • vietinis miozitas;
  • hemolizinė anemija;
  • trombocitopeninė idiopatinė purpura;
  • lichen planus;
  • kenksminga anemija;
  • reumatoidinis artritas ir kt.

Diagnostika

Tarptautinės ekspertų grupės priimtos gairės nustato autoimuninio hepatito diagnozavimo tikimybės kriterijus. Antikūnų žymenų svarba paciento serume yra svarbi:

  • antinuclear (ANA);
  • inkstų ir kepenų mikrosomos (anti-LKM);
  • lygiųjų raumenų ląstelės (SMA);
  • kepenyse tirpus (SLA);
  • kepenų-kasos (LP);
  • asialo-glikoproteinas iki receptorių (kepenų lektinas);
  • į hepatocitų plazmos membraną (LM).

Tuo pačiu metu būtina pašalinti pacientą nuo hepatotoksinių vaistų vartojimo, kraujo perpylimo ir alkoholizmo. Sąraše taip pat yra nuoroda į infekcinį hepatitą (pagal serumo veiklos žymenis).

G (IgG) ir γ-globulinų imunoglobulino lygis neturėtų viršyti normalaus lygio bent 1,5 karto, kraujyje nustatomas transaminazių (asparto ir alanino) ir šarminės fosfatazės padidėjimas.

Rekomendacijose atsižvelgiama į tai, kad nuo 38 iki 95% pacientų, sergančių tulžies kepenų ciroze ir cholangitu, tokios pačios reakcijos pasireiškia ir su žymenimis. Siūloma sujungti juos su "kryžminio sindromo" diagnoze. Tuo pačiu metu ligos klinikinis vaizdas yra mišrus (10% atvejų).

Dėl tulžies cirozės kryžminio sindromo rodikliai yra dviejų iš šių simptomų:

  • IgG viršija normą 2 kartus;
  • alanino aminotransaminazė padidėjo 5 ar daugiau kartų;
  • antikūnai sklandžiam raumeniui buvo aptikti titru (praskiedimas) daugiau nei 1:40;
  • laipsnio periportalinė nekrozė nustatoma kepenų biopsija.

Netiesioginių imunofluorescencinių metodų naudojimas techniškai gali sukelti klaidingą teigiamą reakciją į antikūnus. Reakcija ant stiklo (Invitro) negali visiškai atitikti pokyčių kūno viduje. Tai turi būti atsižvelgiama atliekant mokslinius tyrimus.

Sindromo prieglobsčio cholangitas būdingas:

  • cholestazės (uždelsto tulžies) požymiai su kanalėlių sienelėmis;
  • dažnai yra kartu su žarnyno uždegimu;
  • Cholangiografija - tulžies latakų praeinamumo tyrimas atliekamas magnetinio rezonanso tomografijos būdu, po oda ir per nosį retrogradeuojant, aptinkamos žiedo formos susiaurėjančios struktūros vėžio kanaluose.

Cholangitinio kryžminio sindromo diagnostiniai kriterijai yra:

  • transaminazių ir šarminės fosfatazės augimas;
  • pusė pacientų šarminės fosfatazės koncentracija yra normalus;
  • padidėjusi G tipo imunoglobulino koncentracija;
  • serumo antikūnų nustatymas SMA, ANA, pANCA;
  • tipiškas cholangiografijos patvirtinimas, histologinis tyrimas;
  • ryšys su Krono liga arba opinis kolitas.

Autoimuninio hepatito gydymas

Terapijos uždavinys yra užkirsti kelią autoimuninio proceso progresavimui kepenyse, normalizuoti visų rūšių medžiagų apykaitos rodiklius, imunoglobulinų kiekį. Bet kokio amžiaus pacientai raginami mažinti kepenų naštą dietos ir gyvenimo būdo pagalba. Fizinis darbas turėtų būti apribotas, ligoniui turėtų būti suteikta galimybė dažnai pailsėti.

Priėmimas yra griežtai draudžiamas:

  • alkoholis;
  • šokoladas ir saldainiai;
  • riebi mėsa ir žuvis;
  • produktai, kurių sudėtyje yra gyvūninių riebalų;
  • rūkyti ir aštrūs produktai;
  • ankštiniai augalai;
  • rūgštynė;
  • špinatai
  • liesa mėsa ir žuvis;
  • kauliukai;
  • pieno ir daržovių sriubos;
  • salotos, pagardintos augaliniu aliejumi;
  • kefyras, varškė;
  • vaisiai

Nenaudojamas kepimo būdas, visi patiekalai virti virti ar virti. Gydant paūmėjimą, rekomenduojama organizuoti šešis kartus valgio metu, remisijos laikotarpiu pakanka įprastos dienos.

Vaistų terapijos problemos

Sudėtingas patogenezinis ligos mechanizmas verčia mus apsvarstyti galimą pačių vaistų įtaką. Todėl tarptautiniai ekspertai parengė klinikines gaires, kurios apibrėžia gydymo požymius.

Norėdami pradėti gydymo kursą, pacientas turi turėti pakankamai klinikinių simptomų ir laboratorinių patologijos požymių:

  • alanino transaminazė virš normalios;
  • asparaginiai - 5 kartus didesnė už normaliąją vertę;
  • serumo gamma-globulinai padidėja 2 kartus;
  • būdingi kepenų audinio biopsijos egzempliorių pokyčiai.

Santykinės simptomai yra tai, kad nėra simptomų arba silpnos išraiškos, gama-globulinų lygis žemesnis už dvigubą normą, asparto transaminazės koncentracija siekia 3-9 normas, histologinis periporto hepatito vaizdas.

Tikslingas gydymas yra draudžiamas šiais atvejais:

  • liga neturi specifinių pažeidimo simptomų;
  • kartu su dekompensuota kepenų ciroze, kraujuoja iš stemplės varikoze;
  • asparaginė transaminazė yra mažesnė nei trys normos;
  • histologiškai nustatyta neaktyvi cirozė, sumažėjęs ląstelių skaičius (citopenija), portalo tipo hepatitas.

Gliukokortikosteroidai (metilprednizolonas, prednisonas) naudojami kaip patogenezinis gydymas. Šie vaistai turi imunosupresinį (palaikantį) poveikį T ląstelėms. Padidėjęs aktyvumas mažina autoimuninius atsakus nuo hepatocitų. Gydymas kortikosteroidais yra neigiamas poveikis endokrininėms liaukoms, diabeto raida;

  • Kušingoido sindromas;
  • hipertenzija;
  • kaulų osteoporozė;
  • menopauzė moterims.

Nurodytas vienos rūšies vaistas (monoterapija) arba kartu su citostatikais (Delagil, azatioprinas). Kontraindikacijos dėl azatiopimo vartojimo yra individuali netolerancija, įtarimas dėl piktybinių navikų, citopenijos, nėštumo.

Gydymas tęsiasi ilgą laiką, pirmą kartą reikia vartoti didelių dozių, tada pereiti prie priežiūros. Panaikinimas rekomenduojamas po 5 metų, jei patvirtinama stabili remisija, įskaitant biopsijos rezultatus.

Svarbu atsižvelgti į tai, kad teigiami histologinio tyrimo pokyčiai pasirodo 3-6 mėnesius po klinikinio ir biocheminio regeneravimo. Jūs vis tiek turite ir toliau vartoti vaistus.

Esant pastoviam ligos progresui, dažnai gydymo režimo paūmėjimas apima:

  • Ciklosporinas A
  • Mikofenolato mofetilas,
  • Infliximabas
  • Rituksimabas

Nustatydamas ryšį su cholangitu, Ursosan skiriamas su prednizonu. Kartais ekspertai mano, kad galima naudoti interferono preparatus autoimuniniam hepatitui gydyti, remiantis antivirusiniu poveikiu:

Šalutinis poveikis yra depresija, citopenija, tiroiditas (20% pacientų), infekcijos paplitimas į organus ir sistemas. Kadangi gydymo veiksmingumas nelaikomas ketveriems metams ir dažnai pasitaiko recidyvas, vienintelis gydymo būdas yra kepenų transplantacija.

Kokie veiksniai lemia ligos prognozes?

Autoimuninio hepatito prognozę pirmiausia lemia uždegiminio proceso aktyvumas. Norėdami tai padaryti, naudokite tradicinius biocheminius kraujo tyrimus: aspartato aminotransferazių aktyvumas yra 10 kartų didesnis už įprastą, yra gama gliukozino gliukozino perteklių.

Nustatyta, kad jei asparto transaminazės lygis yra 5 kartus normalus ir tuo pačiu metu E tipo imunoglobulinai yra 2 kartus didesni, tada 10% pacientų gali tikėtis išgyvenimo dešimtmetį.

Esant mažesniems uždegimo aktyvumo kriterijams, rodikliai yra palankesni:

  • 80% pacientų gali gyventi 15 metų, per šį laikotarpį pusė kepenų sukelia cirozę;
  • įtraukiant centrinius venus ir kepenų skiltis uždegimas, 45 proc. pacientų miršta per penkerius metus, cirozė susidaro 82 proc.

Cirozės susidarymas autoimuniniu hepatitu yra laikomas nepalankiu prognostiniu faktoriumi. 20% šių pacientų miršta per dvejus metus nuo kraujavimo, 55% gali gyventi 5 metus.

Retieji atvejai, kuriuos neskaidrina ascitas ir encefalopatija, duoda gerų rezultatų gydant kortikosteroidais 20% pacientų. Nepaisant daugybės tyrimų, liga laikoma neišgydoma, nors yra ir savaiminio gydymo atvejų. Aktyvi metodų, skirtų lėtinti kepenų pažeidimą, paieška.

Autoimuninis hepatitas

Kas yra autoimuninis hepatitas?

Autoimuninis hepatitas (AIG) yra progresuojantis uždegiminio nekrotinio pobūdžio kepenų pažeidimas, kuris rodo, kad serume yra kepenyse nukreiptų antikūnų ir padidėjęs imunoglobulinų kiekis. Tai yra, kai autoimuninis hepatitas yra kepenų sunaikinimas pagal organizmo imuninę sistemą. Ligos etiologija nėra visiškai suprantama.

Tiesioginės progresuojančios ligos pasekmės yra kepenų nepakankamumas ir kepenų cirozė, kuri galiausiai gali būti mirtina.

Pagal statistiką, autoimuninis hepatitas diagnozuojamas 10-20% viso lėtinio hepatito skaičiaus atvejų ir laikomas reliu. Moterys kenčia nuo jos 8 kartus dažniau nei vyrai, o dažnumas yra dviem amžiaus periodais: 20-30 metų ir po 55 metų.

Autoimuninio hepatito priežastys

Autoimuninio hepatito priežastys nėra gerai suprantamos. Svarbiausias dalykas yra imunoreguliacijos trūkumas - toleravimas savo antigenams. Manoma, kad paveldimas polinkis turi tam tikrą vaidmenį. Galbūt tokia kūno reakcija yra atsakas į bet kokio užkrečiamojo agento įvedimą iš išorinės aplinkos, kurios veikla vaidina "įjungimo kablio" vaidmenį kuriant autoimuninį procesą.

Tokie veiksniai gali būti tymų, herpeso (Epstein-Barr), hepatito A, B, C ir kai kurių vaistų (Interferonas ir tt) virusai.

Kiti autoimuniniai sindromai taip pat aptinkami daugiau nei 35% šios ligos pacientų.

Su AIG susijusios ligos:

Hemolizinė ir žalinga anemija;

Lichen planus;

Periferinė nervų neuropatija;

Pirminis sklerozuojantis cholangitas;

Iš jų reumatoidinis artritas, opinis kolitas, sinovitas, Graveso liga yra dažniausia kartu su AIG.

Autoimuninių hepatitų tipai

Priklausomai nuo antikūnų, aptiktų kraujyje, išskiriami 3 tipo autoimuniniai hepatitai, kurių kiekviena turi savų savybių, žinoma, specifinį atsaką į gydymą imunosupresiniais vaistais ir prognozę.

1 tipas (anti-SMA, anti-ANA teigiamas)

Jis gali pasirodyti bet kuriame amžiuje, bet dažniau jis diagnozuojamas 10-20 metų ir vyresnių nei 50 metų amžiaus. Jei gydymo nėra, cirozė pasireiškia 43 proc. Pacientų per trejus metus. Daugumai pacientų imunosupresinis gydymas duoda gerų rezultatų, 20% pacientų pasireiškia stabilus atpalaidavimas nutraukus vaistų vartojimą. Šis AIG tipas yra dažniausiai naudojamas Jungtinėse Amerikos Valstijose ir Vakarų Europoje.

2 tipas (anti-LKM-l teigiamas)

Tai pastebima daug rečiau, tai sudaro 10-15% bendro AIG atvejų skaičiaus. Vaikai dažniausiai serga (nuo 2 iki 14 metų). Ši ligos forma pasižymi stipresniu biocheminiu aktyvumu, ciroze per trejus metus susidaro 2 kartus dažniau nei su hepatitu 1 tipo.

2 tipas yra labiau atsparus vaistų imunoterapijai, vaistų nutraukimas dažniausiai sukelia recidyvą. Dažniau nei 1 tipo, yra derinys su kitomis imuninėmis ligomis (vitiliga, tiroiditas, insulino priklausomas diabetas, opinis kolitas). JAV 2 tipo diagnozė diagnozuojama 4% suaugusių pacientų su AIG, o 1 tipo diagnozuojama 80%. Taip pat reikėtų atkreipti dėmesį į tai, kad 50-85% pacientų, sergančių 2 tipo liga, ir tik 11% 1 tipo serga serga virusiniu hepatitu C

Tipas 3 (anti-SLA teigiamas)

Su šiuo tipo AIG susidaro antikūnai prieš kepenų antigeną (SLA). Gana dažnai nustatomas toks reumatoidinio faktoriaus tipas. Reikėtų pažymėti, kad 11% pacientų, sergančių 1 tipo hepatitu, taip pat yra anti-SLA, todėl lieka neaišku, ar šis AIG tipas yra 1 tipo, ar turėtų būti priskirtas atskiram tipui.

Be tradicinių tipų, kartais yra formų, kurios lygiagrečiai su klasikine klinikoje gali turėti lėtinio virusinio hepatito, pirminės tulžies cirozės ar pirminio sklerozinio cholangito požymių. Šios formos vadinamos kryžminiu autoimuniniais sindromais.

Simptomai autoimuninio hepatito

Maždaug 1/3 atvejų, liga prasideda staiga, o jos klinikiniai požymiai nėra atskiriami nuo ūminio hepatito simptomų. Todėl kartais viruso ar toksinio hepatito diagnozė yra klaidinga. Yra ryškus silpnumas, nėra apetito, šlapimas tampa tamsus, yra intensyvi gelta.

Su laipsnišku ligos vystymusi, gelta gali būti nereikšminga, periodiškai yra sunkumas ir skausmas dešinėje po šonkauliais, vegetatyviniai sutrikimai turi pagrindinį vaidmenį.

Simptomų pikas, pykinimas, niežėjimas, limfadenopatija (limfadenopatija) yra susijęs su pirmiau minėtais simptomais. Skausmas ir gelta nestabili, pasunkėjusi paūmėjimų metu. Taip pat, kai pasireiškia padidėjimas, gali atsirasti ascito požymių (skysčio kaupimasis pilvo ertmėje). Kepenų ir blužnies padidėjimas. Atsižvelgiant į autoimuninį hepatitą, 30% moterų vystosi amenorėja, yra galimybė hirsutizmą (padidėję kūno plaukai), o berniukai ir vyrai - ginekomastija.

Tipiškos odos reakcijos yra kapiliarai, eritema, telangiektazija (vorinių venų) ant veido, kaklo, rankų ir spuogų, nes beveik visuose pacientuose nustatomi endokrininės sistemos nukrypimai. Gemoraginis bėrimas palieka pigmentaciją.

Sisteminis autoimuninių hepatito pasireiškimas apima didelių sąnarių poliartritą. Ši liga pasižymi kepenų pažeidimu ir imuniniais sutrikimais. Yra tokių ligų kaip opinis kolitas, miokarditas, tiroiditas, diabetas, glomerulonefritas.

Tačiau 25% ligonių ankstyvosiose stadijose ligos simptomai yra ir tik kepenų cirozės stadijoje. Jei yra kokių nors ūmių infekcinių procesų (4 tipo herpeso viruso, viruso hepatito, citomegaloviruso) požymių, abejojama autoimuninio hepatito diagnozė.

Diagnostika

Ligos diagnostiniai kriterijai yra serologiniai, biocheminiai ir histologiniai žymekliai. Tokie tyrimo metodai, kaip ultragarsas, kepenų MR, neturi reikšmingos reikšmės diagnozei nustatyti.

Autoimuninio hepatito diagnozę galima atlikti tokiomis sąlygomis:

Anksčiau nebuvo kraujo perpylimo įrodymų, vartojant hepatotoksinius vaistus, neseniai vartojant alkoholį;

Imūnglobulinų kiekis kraujyje viršija normą 1,5 ar daugiau kartų;

Serume nebuvo aptikta aktyvių virusinių infekcijų (hepatito A, B, C, Epstein-Barr viruso, citomegaloviruso) žymenys;

Antikūnų titrai (SMA, ANA ir LKM-1) viršija 1:80 suaugusiems ir 1:20 vaikams.

Galiausiai diagnozė patvirtinama remiantis kepenų biopsijos rezultatais. Atliekant histologinį tyrimą, reikia nustatyti laipsnišką ar tiltelio audinio nekrozę, limfoidinę infiltraciją (limfocitų kaupimąsi).

Autoimuninis hepatitas turi būti diferencijuojamas nuo lėtinio viruso hepatito, Vilsono ligos, vaisto ir alkoholinio hepatito, nealkoholinių riebiųjų kepenų, cholangito ir pirminės tulžies cirozės. Taip pat tokių nepageidaujamų patologijų kaip žarnų kanalų, granulomų (įkvėpimo proceso fone susidarančių mazgelių) nepakanka - greičiausiai tai rodo ir kitą patologiją.

AIG skiriasi nuo kitų lėtinių hepatitų formų, nes šiuo atveju nėra būtina palaukti, kol diagnozė pasidarys lėta forma (ty apie 6 mėnesius). Galima diagnozuoti AIG bet kuriuo savo klinikinio eigos metu.

Autoimuninio hepatito gydymas

Gydymo pagrindas yra gliukokortikosteroidų vartojimas - vaistų imunosupresantai (slopina imunitetą). Tai leidžia sumažinti autoimuninių reakcijų, kurios sunaikina kepenų ląsteles, aktyvumą.

Šiuo metu yra du gydymo režimai: derinys (prednizonas + azatioprinas) ir monoterapija (didelės prednizono dozės). Jų efektyvumas yra maždaug toks pat, abi sistemos leidžia pasiekti remisiją ir padidinti išgyvenamumą. Tačiau kombinuotam gydymui būdingas mažesnis šalutinis poveikis, kuris yra 10%, o gydant tik prednizonu šis skaičius siekia 45%. Todėl, jei azatioprinas yra tinkamai toleruojamas, pirmenybė teikiama pirminei alternatyvai. Ypač kombinuotas gydymas skiriamas vyresnio amžiaus moterims ir pacientams, sergantiems diabetu, osteoporozės, nutukimo ir padidėjusio nervų irzlumo.

Monoterapija skiriama nėščioms moterims, sergantiems įvairiais neoplazmais, sergantiems sunkiomis citopenijos formomis (tam tikrų tipų kraujo ląstelių trūkumas). Jei gydymo kursas neviršija 18 mėnesių, nepastebimas ryškus šalutinis poveikis. Gydymo metu prednizono dozė palaipsniui mažėja. Autoimuninio hepatito gydymo trukmė yra nuo 6 mėnesių iki 2 metų, kai kuriais atvejais terapija atliekama visą gyvenimą.

Indikacijos steroidų terapijai

Gydymas steroidiniais preparatais yra privalomas dėl negalios, taip pat tiltų ar laiptų nekrozės nustatymas histologinės analizės metu. Visais kitais atvejais sprendimas priimamas individualiai. Gydymo kortikosteroidais preparatų veiksmingumas buvo patvirtintas tik pacientams, kurių aktyvus progresuojantis procesas. Dėl lengvų klinikinių simptomų naudingumo ir rizikos santykis nėra žinomas.

Esant keturiems metams imunosupresinio gydymo nesėkmei, dažnai pasireiškiantys recidyvai ir sunkus šalutinis poveikis, kepenų transplantacija yra vienintelis sprendimas.

Prognozė ir prevencija

Jei nėra gydymo, autoimuninis hepatitas progresuoja, savanoriškas remisijos neįmanomas. Neišvengiama pasekmė yra kepenų nepakankamumas ir cirozė. Penkerių metų išgyvenimas šiuo atveju yra 50%.

Su laiku ir tinkamai parinkta terapija daugelyje pacientų galima pasiekti stabilų remisiją, 20 metų išgyvenamumas šiuo atveju yra 80%.

Ūminio kepenų uždegimo su ciroze derinys yra blogos prognozės: 60% pacientų miršta per penkerius metus, 20% per dvejus metus.

Pacientams, sergantiems laipsnine nekroze, cirozės dažnis per penkerius metus yra 17%. Jei nėra tokių komplikacijų kaip ascitas ir kepenų encefalopatija, dėl kurių sumažėja steroidų terapijos veiksmingumas, 15-20% pacientų uždegiminis procesas savaime išsivysto, neatsižvelgiant į ligos aktyvumą.

Kepenų transplantacijos rezultatai yra panašūs į narkotikų atsipalaidavimą: 90% pacientų turi palankią 5 metų prognozę.

Su šia liga galima tik antrinę prevenciją, kurią sudaro nuolatiniai vizitai į gastroenterologą ir nuolatinė antikūnų, imunoglobulinų ir kepenų fermentų koncentracija. Pacientams, kuriems yra ši liga, rekomenduojama laikytis tausojimo režimo ir dietos, riboti fizinį ir emocinį stresą, atsisakyti profilaktinės vakcinacijos ir riboti įvairių vaistų vartojimą.

Straipsnio autorius: Maxim Kletkin, hepatologas, gastroenterologas

Kas yra autoimuninis hepatitas: simptomai, diagnozė, gydymas, prognozė

Autoimuninis hepatitas reiškia lėtinį pažengusio kepenų pažeidimą, kuris turi priešprutinio arba išsamesnio uždegimo proceso simptomus ir būdingas specifinių autoimuninių antikūnų buvimas. Jis randamas kiekviename penktame suaugusiems, sergantiems lėtiniu hepatitu ir 3% vaikų.

Remiantis statistika, moterys dažniau kenčia nuo tokio tipo hepatito nei vyrai. Paprastai pažeidimas vystosi vaikystėje ir nuo 30 iki 50 metų. Autoimuninis hepatitas laikomas sparčiai besivystančia liga, kuri virsta ciroze ar kepenų nepakankamumu, kuris gali būti mirtinas.

Ligos priežastys

Paprasčiau tariant, lėtinis autoimuninis hepatitas yra patologija, kurios metu organizmo imuninė sistema naikina savo kepenis. Liaukos ląstelės atrofija ir pakeičiami jungiamojo audinio elementais, kurie negali atlikti reikalingų funkcijų.

Tarptautinė dešimties ligų apžvalgos klasifikacija suskirsto lėtinę autoimuninę ligą į K75.4 skirsnį (ICD-10 kodas).

Ligos priežastys vis dar nėra visiškai suprantamos. Mokslininkai mano, kad yra daug virusų, kurie gali sukelti panašų patologinį mechanizmą. Tai apima:

  • žmogaus herpes virusas;
  • Epsteino-Barro virusas;
  • virusai, kurie yra hepatito A, B ir C sukėlėjai.

Manoma, kad paveldima polinkis taip pat yra įtrauktas į galimų ligos vystymosi priežasčių sąrašą, kuris pasireiškia imunogreguliacijos trūkumu (jautrumo savo pačių antigenams trūkumas).

Trečdalis pacientų turi lėtinio autoimuninio hepatito ir kitų autoimuninių sindromų derinį:

  • tiroiditas (skydliaukės patologija);
  • Graveso liga (perteklinė skydliaukės hormonų gamyba);
  • hemolizinė anemija (savo raudonųjų kraujo kūnelių sunaikinimas imunine sistema);
  • gingivitas (dantenų uždegimas);
  • 1 tipo cukrinis diabetas (nepakankama insulino sintezė kasoje, kartu su aukštu cukraus kiekiu kraujyje);
  • glomerulonefritas (inkstų glomerulų uždegimas);
  • iritas (akies rainelės uždegimas);
  • Cushingo sindromas (pernelyg didelė antinksčių hormonų sintezė);
  • Sjogreno sindromas (kombinuotas išorinių sekrecijos liaukų uždegimas);
  • periferinė nervų neuropatija (neuždegiminė žala).

Formos

Autoimuninis hepatitas vaikams ir suaugusiems yra suskirstytas į 3 pagrindines rūšis. Klasifikacija pagrįsta antikūnų rūšimi, kurie yra aptiktos paciento kraujyje. Formos skiriasi viena nuo kitos pagal kurso bruožus, jų atsaką į gydymą. Patologijos prognozė taip pat skiriasi.

I tipas

Apibūdinami šie rodikliai:

  • antinuclear antikūnai (+) 75% pacientų;
  • anti-lygiųjų raumenų antikūnai (+) 60% pacientų;
  • antikūnai prieš neutrofilų citoplazmą.

Hepatitas išsivysto net iki pilnametystės arba jau menopauzės metu. Šio tipo autoimuninis hepatitas gerai reaguoja į gydymą. Jei gydymas nevykdomas, komplikacijos atsiranda per pirmuosius 2-4 metus.

II tipas

  • antikūnų, nukreiptų prieš kiekvieno paciento kepenų ląstelių fermentus ir inkstų kanalėlių epitelius, buvimas;
  • vyksta mokykliniame amžiuje.

Šis tipas yra labiau atsparus gydymui, atsiranda recidyvų. Cirozė vystosi kelis kartus dažniau nei su kitomis formomis.

III tipas

Pridedamas prie ligos antikūnų prieš kepenų ir hepato-kasos antigeną kraujyje. Taip pat nustatoma esant:

  • reumatoidinis faktorius;
  • antimitochondriniai antikūnai;
  • antikūnai prieš hepatocitų citolemo antigenus.

Plėtros mechanizmas

Remiantis turimais duomenimis, pagrindinis lūžių autoimuninio hepatito patogenezės aspektas yra imuninės sistemos defektas ląstelių lygyje, dėl kurio atsiranda žala kepenų ląstelėms.

Hepatocitai sugeba suskaidyti limfocitų (viena iš leukocitų ląstelių rūšies) įtakos, kurios padidina jautrumą liaukų ląstelių membranoms. Kartu su tuo vyrauja T-limfocitų veikimo stimuliavimas su citotoksiniu poveikiu.

Daugelyje antigenų, nustatytų kraujyje, vaidmuo dar nėra žinomas vystymosi mechanizme. Autoimuniniu hepatitu nepageidaujami nepageidaujami simptomai atsiranda dėl to, kad kraujyje cirkuliuojantys imuniniai kompleksai susilpnėja kraujagyslių sienose, o tai sukelia uždegiminių reakcijų ir audinio pažeidimo atsiradimą.

Simptomai ligos

Apie 20% pacientų neturi hepatito simptomų ir kreipiasi pagalbos tik komplikacijų atsiradimo metu. Tačiau yra aštrių, nuo ligos pradžios, atvejų, kai yra pažeista daug kepenų ir smegenų ląstelių (atsižvelgiant į tų medžiagų, kurios paprastai yra kepenys inaktyvuojamos, toksinį poveikį).

Pacientų, sergančių autoimuniniais hepatitais, klinikinės apraiškos ir skundai:

  • staigus veiklos sumažėjimas;
  • odos geltonumas, gleivinės, išorinių liaukų sekrecijos (pvz., seilių);
  • hipertermija;
  • padidėjęs blužnis, kartais kepenys;
  • pilvo skausmo sindromas;
  • limfmazgių patinimas.

Susilpnėjusių sąnarių srityje pasireiškia skausmas, skysčių kaupimasis į sąnarių ertmes ir patinimas. Yra sąnarių funkcinės būklės pasikeitimas.

Cushingoidas

Tai hiperkortizmo sindromas, pasireiškiantis simptomais, panašiais į pernelyg didelės antinksčių hormonų gamybą. Pacientai skundžiasi dėl per didelio svorio padidėjimo, ryškiai raudonos raudonos veido veido atsiradimo, galūnių plonėjimo.

Štai kaip atrodo pacientas su hiperkortizmu.

Ant priekinės pilvo sienos ir sėdmenų formuojasi strijų (strijų, panašių į mėlynos violetinės spalvos juostas). Kitas ženklas - didžiausio slėgio vietose, oda yra tamsesnė. Dažnos pasireiškimai yra spuogai, įvairios kilmės bėrimai.

Cirozės etapas

Šis laikotarpis būdingas dideliu kepenų pažeidimu, kurio metu atsiranda hepatocitų atrofija ir jų pakeitimas rando pluoštiniu audiniu. Gydytojas gali nustatyti porto hipertenzijos požymių buvimą, pasireiškiančią padidėjusiu slėgiu portalo venų sistemoje.

Šios būklės simptomai:

  • blužnies dydžio padidėjimas;
  • skrandžio, tiesiosios žarnos varikoze;
  • ascitas;
  • eroziniai defektai gali pasirodyti skrandžio ir žarnyno gleivinėje;
  • virškinimo sutrikimas (apetito praradimas, pykinimas ir vėmimas, pilvo pūtimas, skausmas).

Yra dviejų tipų autoimuninis hepatitas. Ūminėje formoje patologija vystosi greitai ir per pirmąjį pusmetį pacientai jau turi hepatito pasireiškimo požymių.

Jei liga prasideda nuo nehagozinių pasireiškimų ir aukšta kūno temperatūra, tai gali sukelti klaidingą diagnozę. Šiuo metu kvalifikuotą specialistas užduotis yra poreikis diferencijuoti autoimuninio hepatito, sisteminės raudonosios vilkligės, reumato, reumatoidinio artrito, sisteminės vaskulitas, sepsio diagnozė.

Diagnostikos ypatybės

Autoimuninio hepatito diagnozė turi specifinę savybę: gydytojui nebereikia laukti šešių mėnesių diagnozei diagnozuoti, kaip ir bet kokio kito lėtinio kepenų pažeidimo.

Prieš pradėdamas pagrindinį tyrimą, specialistas renka duomenis apie gyvenimo ir ligos istoriją. Patikslina paciento skundų buvimą tais atvejais, kai yra sunkus paakių skilvelis, yra gelta, hipertermija.

Pacientas praneša apie lėtinių uždegiminių procesų, paveldimų patologijų ir blogų įpročių buvimą. Išaiškinamas ilgalaikis vaistas, kontaktas su kitomis hepatotoksinėmis medžiagomis.

Šios ligos buvimą patvirtina šie tyrimų duomenys:

  • kraujo perpylimo stoka, piktnaudžiavimas alkoholiu ir toksiški vaistai;
  • aktyvios infekcijos žymeklių trūkumas (mes kalbame apie virusus A, B ir C);
  • padidėjęs imunoglobulino G kiekis;
  • daug transaminazių (ALT, AST) kraujyje;
  • autoimuninių hepatitų žymeklių rodikliai viršija įprastą lygį daug kartų.

Kepenų biopsija

Kraujo tyrime jie paaiškina anemijos buvimą, padidėjusią leukocitų skaičių ir krešėjimo rodiklius. Biochemijoje - elektrolitų, transaminazių, karbamido lygis. Taip pat būtina atlikti kalcio kiaušinių išmatų analizę, koprogramą.

Iš instrumentinių diagnostikos metodų buvo naudojama pažeisto organo punkcija biopsija. Histologinis tyrimas nustato kepenų parenchimo nekrozės zonų buvimą, taip pat limfoidinę infiltraciją.

Ultragarsinė diagnozė, CT ir MR nėra tikslūs duomenys apie ligos buvimą ar nebuvimą.

Pacientų valdymas

Autoimuninis hepatitas gydymas prasideda dietos ištaisymu. Pagrindiniai dietos terapijos principai (atitikimas lentelės Nr. 5) grindžiami šiais punktais:

  • ne mažiau kaip 5 kartus per dieną;
  • dienos kalorijas - iki 3000 kcal;
  • pora virinimui, pirmenybė teikiama troškintam ir virtam maisto produktui;
  • maisto konsistencija turi būti tyrė, skysta arba kieta;
  • sumažinti įvežamos druskos kiekį iki 4 g per dieną, o vandens - iki 1,8 litro.

Riebaluose neturėtų būti maisto, kurio sudėtyje yra šiurkščiavilnių pluoštų. Leidžiami produktai: žuvies ir mėsos su mažai riebalais rūšys, daržovės, virti ar švieži, vaisiai, javai, pieno produktai.

Narkotikų gydymas

Kaip gydyti hepatito autoimuniją, pasakykite hepatologą. Būtent šis specialistas dirba su pacientų valdymu. Gydymas yra gliukokortikosteroidų vartojimas (hormoniniai vaistai). Jų efektyvumas yra susijęs su antikūnų gamybos slopinimu.

Gydymas išskirtinai su šiais vaistiniais preparatais atliekamas pacientams, turintiems naviko procesus, arba tais, kuriems būdingas normalus veikiančių hepatocitų skaičius. Atstovai - deksametazonas, prednizolonas.

Kitas vaistai, plačiai naudojami gydymui, yra imunosupresantai. Jie taip pat slopina antikūnų, pagamintų kovai su svetimomis medžiagomis, sintezę.

Abiejų narkotikų grupių skyrimas yra būtinas staigiems kraujospūdžio svyravimams, diabetui, pacientams, turintiems antsvorį, pacientams, sergantiems odos patologija, ir pacientams, kuriems yra osteoporozė. Atstovai narkotikų - Cyclosporin, Ecoral, Consupren.

Vaistų gydymo rezultatų prognozė priklauso nuo patologijos simptomų išnykimo, biocheminių kraujo ląstelių normalizavimo, kepenų biopsijos punkto rezultatų.

Chirurginis gydymas

Sunkiais atvejais yra nurodoma kepenų transplantacija. Tai būtina, jei nėra gydymo vaistais rezultato, taip pat priklauso nuo patologijos stadijos. Transplantacija laikoma vieninteliu veiksmingu kovos su liga metodu kiekviename penktame paciente.

Pasikartojančio hepatito dažnis transplantacijoje yra 25-40% visų klinikinių atvejų. Sergantysis sergantis vaikas dažniau patiria panašią problemą nei suaugęs pacientas. Paprastai transplantacijai naudojama artimojo giminaičio kepenų dalis.

Išgyvenimo prognozė priklauso nuo daugelio veiksnių:

  • uždegiminio proceso sunkumas;
  • nuolatinė terapija;
  • transplantato naudojimas;
  • antrinė prevencija.

Svarbu nepamiršti, kad lėtinis autoimuninis hepatitas savaime nėra leidžiamas. Tik kvalifikuotas specialistas gali suteikti reikiamą pagalbą ir pasirinkti racionalią pacientų valdymo taktiką.