Perkutaninis invazinis portalas. Veido šuntavimas

Gydymas

Šiuo metu dauguma pacientų, sergančių kepenų liga, porcelianine hipertenzija ir kraujavimu iš stemplės varikozės venų, gydomi be operacijos: skleroterapija ar varikoze. Kiti pacientai, turintys didžiulę kepenų pažeidimą ir atsargų trūkumą šiame organe, yra persodinami.

Be to, įvedus transjugulinį intrahepatinį porosistinį šuntavimą, nereikalingos skubios chirurginės intervencijos dėl kraujavimo iš stemplės varikozės venų, kurios nėra jautrūs skleroterapijai ir ligonių išsiplėtojimui. Nepaisant to, kad transjugulinis intrahepatinis porosistinis šuntavimas nėra skirtas sukurti ilgalaikius porosistinius šuntus, daugeliui pacientų ši procedūra leidžia iš karto kontroliuoti porcelianinę hipertenziją ir jos poveikis išlieka ilgą laiką.

Nepaisant to, maža pacientų grupė, serganti porcelianine hipertenzija ir kraujavimu iš stemplės venų, periodiškai pasikartojanti, nepaisant skleroterapijos ir mazgų, kurių kepenys vis dar turi atsargas, ligūnija, nes jie nerodo kepenų transplantacijos. Šie pacientai yra kandidatai į mezenterinės-sisteminės venų šuntavimą. Be to, retai pasitaikanti porcelianinės hipertenzijos forma - Budd-Chiari sindromas kartais laikoma mezenterinės-sisteminės venų apeigos požymiu.

Nepaisant to, kad mezenterinės-sisteminės manevravimo darbai buvo atliekami kelis dešimtmečius, o mokslininkai jau ilgą laiką aptarė jo rezultatus, nėra vieningo požiūrio į tai, kokia anastomozės rūšis yra optimali. Pirmasis sėkmingai atliktų porokvalo anastomozių buvo iš galo į pusę ir iš vienos pusės. Šiandien jie naudojami retai, tačiau jie turi savo pasekėjų.

Portokvalio "pabaiga į šoną" šuntas gali susidaryti gana greitai ir su mažu kraujo netekimu. Šis šuntas yra draudžiamas pacientams, sergantiems ascitu, atspariu gydymui, nes toks gydymas nesumažina sinusoidų slėgio. Tačiau, jei pacientui nėra ascito, ir pagal angiografijos duomenis jis turi retrogradinį kraujo tekėjimą per portalo veną, todėl teoriškai šuntui yra pranašumų. Encefalopatijos dažnis po portocavalo "iš galo į šoną" manevringas yra reikšmingas, tačiau greičiausiai tai įvyksta rečiau nei tada, kai manevruoja "iš vienos pusės".

Nors potraukis kraujyje per kepenis per portalo veną po to, kai išardomas manevravimas, yra sutrikęs, portalinėje venoje dar nėra atgalinės apyvartos. Daugelis chirurgų mano, kad "end-to-side" portocavalo šuntas sukelia encefalopatiją rečiau nei "šalutinis" anastomozas ir kad yra teorinių prielaidų jį įgyvendinti pacientams, kurie prieš operaciją turėjo apatinę kraujotaką per portalo veną.

Portocavalo šuntas "iš šono" gali būti naudojamas kaip ascitas, kuris negali būti pritaikytas kitam gydymui. Tai ne tik sumažina slėgį žandikaulio venose, bet ir paverčia portalinę veną į kraują, kad ištekėtų iš kepenų, todėl slėgis sinusoiduose mažėja ir ascitiško skysčio sekrecija sustoja. Jo įvedimo technika yra sudėtingesnė; Dažnai būtina dalinai iškirsti kepenų pilvo dalelę, kad palygintumėte portalinę veną ir žemesnę vena cava. Kai kurie chirurgai taip pat tiki, kad portalo šuntas yra "šalia kito" - pasirinkta operacija "Budd-Chiari" sindromu - retas portalo hipertenzijos, esančios kepenų venų trombozės metu, forma.

Vis dėlto, kadangi Budd-Chiari sindromu dažniausiai būna hipertrofinė pilvo pūslelinė, tokio šunto kūrimas gali būti techniškai sunkus, todėl šunų operacija dažnai reikalauja dalinės šio kepenų skilvelių rezekcijos.

Moderniausia portocavalo anastomozė yra H formos šuntas, sukurtas pertvarkant kraujagyslių protezą tarp poros ir žemutinės venos kava. Šios operacijos šalininkai teigia, kad esant pakankamai mažam protezų skersmeniui, šuntas veikia selektyviai, išlaikydamas išcentrinį kraujo tekėjimą per portalo veną link kepenų. Jei protezas, jungiantis portalą ir prastesnę vena cava, yra mažas skersmuo, tada slėgis portalo sistemoje šiek tiek sumažėja, tačiau dažniausiai tai yra pakankamas, kad išvengti kraujavimo iš stemplės varikoze.

Galimi ankstyvieji N formos šunto trombozės atvejai, tačiau su tokiomis komplikacijomis galima sėkmingai atlikti trombolitinį terapiją kateteriais, kuriuos įrengia rentgeno chirurgai, į žemutinę venos kava arba portalinę veną (perkutaninė pervažinė priepuolis), užtikrinant ilgalaikį anastomozės pralaidumą.

Svarbu pabrėžti, kad bet kurio portocaval šunto buvimas žymiai padidina kepenų transplantacijos sunkumą. Išimtis yra mesokvalo šuntas, kuris yra pakankamai toli nuo kepenų vartų ir todėl lengvai keičia kepenų transplantaciją. Nepriklausomai nuo to, kuris šuntas turėtų būti sukurtas, pacientams prieš operaciją reikia atlikti kateterizaciją kepenų venose, nes slėgis portalinėje venoje gali būti apskaičiuojamas iš pleišto slėgio kepenų venose. Anksčiau vykdyta ir skilvelių venų angiografija, tačiau po MPT angiografijos ir trimačio CT įvedimo beždžionių venų vaizdai buvo gauti neinvaziniu būdu.

Sveikata, medicina, sveikus gyvenimo būdas

Portosistinė manevravimas

Portosistinė manevravimas yra atliekamas siekiant sumažinti slėgį portalinėje venoje, palaikyti bendrą kepenų sistemą ir, visų pirma, portalinį kraujo srautą ir, svarbiausia, sumažinti kepenų encefalopatijos riziką, o tai apsunkina portalo hipertenziją. Nė vienas iš šiuo metu egzistuojančių manevravimo metodų negali visiškai pasiekti šio tikslo. Pacientų išgyvenamumą nustato kepenų funkcinis rezervas, nes po manevravimo nepraeina kraujagyslių funkcija.

1877 m. Pirmą kartą Eckas [38] atliko šunų manevravimą portokaliu; Šiuo metu yra veiksmingiausias portalo hipertenzijos mažinimo būdas.

Portalo venelė yra prijungta prie prastesnės venos kava, arba iš galo į šoną su porceliano venos tvirtinimu, arba iš vienos pusės, nesutrikdant jo tęstinumo. Portale ir kepenų venose slėgis mažėja, o kepenų arterijos kraujyje padidėja.

Galutinė jungtis greičiausiai sąlygoja ryškesnį slėgio sumažėjimą portalo venoje, kuris yra maždaug 10 mm Hg. Techniškai ši operacija yra lengviau atlikta.

Šiuo metu portocavalo šuntas retai taikomas, nes jį dažnai komplikuoja encefalopatija. Kepenų funkcijos sutrikimas keičia kraujotaką. Tai apsunkina tolesnę šio organo transplantaciją. Portocavalo šunto viršutinis sluoksnis vis dar naudojamas po kraujavimo sustabdymo, naudojant gerą funkcinį kepenų rezervą, jei pacientas negali būti stebimas specializuotame centre arba jei yra kraujavimo iš skrandžio varikozės venų pavojus. Jis taip pat yra parodytas pirminiuose PBC etapuose, su įgimta kepenų fibroze, turinčia nepažeistą hepatocitų funkciją, ir portalinės venos obstrukciją, esančią kepenų skilimo zonoje.

Po portocavalo manevravimo sumažėja ascito, spontaninio bakterinio peritonito ir hepatorenalo sindromo tikimybė.

Vertinant pagal šuntavimo operacijos indikacija yra svarbus požymis, iš kraujavimas iš stemplės venų varikozė istoriją, portalo hipertenzija, vartų venos išsaugojimo, amžiaus jaunajai nei 50 metų dalyvavimą, iš epizodų kepenų encefalopatijos, priklausančių A arba B grupės dėl vaiko istorijos nebuvimas. Pacientams, vyresniems nei 40 metų, išgyvenamumas po operacijos yra mažesnis, o encefalopatijos dažnis padidėja 2 kartus.

Pav. 10-60. Portosistinio manevravimo variantai siekiant pašalinti portalo hipertenziją.

Mezenterinio manevravimo metu šaknis iš dakrono protezės yra siuvamas tarp geresnės mezenterinės ir prastesnės venos kava (10-61 pav.).

Pav. 10-62. Distalinis splenoranial šuntas. Sujungtos venos, per kurias yra pilvo stemplės venų varikozė: koronarinės venos, dešinės skrandžio venos, dešinės gastroepiploic venos. Nustatytas splenorenalinis šuntas su blužnies sulaikymu. Galimas retrogradinis kraujo tekėjimas trumpuose skrandžio venose. Išsilaiko kraujotaka per portalo veną.

Naudojimo būdas yra paprastas. Portalo venų lūnas neuždengia, bet kraujo tekėjimas per jį tampa nereikšmingas. Laikui bėgant dažnai pasitaiko šunto okliuzija, po kurios galimas kraujavimo pasikartojimas [36]. Mezenterijos šuntas nesunkina kepenų persodinimo ateityje.

Selektyvus "distalinis" splenoregioninis manevravimas (10-62 pav.)

Su selektyviu splenorenaliu apeiti, varikozės venos, esančios gastroezofaginio jungties srityje, kryžia, todėl kraujas per slankstelines skilvelines veneles nukreipiamas per skilvelinę veną, anastomuojamas su kairiuoju inkstu. Manoma, kad kraujotaka portalinėje venoje tęsis, tačiau, kaip paaiškėjo, to neįvyks.

Preliminarūs operacijos rezultatai buvo patenkinami; mirtingumas buvo 4,1 proc., encefalopatijos dažnis buvo 12 proc., 5 metų išgyvenamumas buvo 49 proc. Vėliau, atlikus didesnį atsitiktinių imčių tyrimą pacientams, turintiems kepenų alkoholio kepenų cirozę, nustatyta, kad mirtingumas ir encefalopatijos dažnis nesiskiria nuo netiesioginės splenorenalinės šuntavimo operacijos. Su nealkoholine ciroze, gaunami palankesni rezultatai, ypač tais atvejais, kai pagrindine problema buvo varikoze venų venų [94]. Be to, šio metodo taikymas yra pagrįstas kraujavimu iš varicozės venų, esant schistosomiazei, ne cirozės portalo hipertenzijai su padidėjusia splenine venine. Operacija netrukdo tolesnei kepenų transplantacijai.

Distalinio šplenorenalinio manevravimo technika yra sudėtinga, o jos savininkai yra nedaug chirurgų.

Bendrieji portosistinės manevravimo rezultatai

Mažo rizikos grupėje operacinis mirtingumas yra maždaug 5%. Didelės rizikos grupėje jis pasiekia 50%.

Vykdant operaciją dėl poros venų, paveikto patologinio proceso, šuntas dažnai uždaromas; Ši komplikacija dažnai baigiasi mirtimi, dažnai dėl kepenų nepakankamumo.

Su normalaus portugalų anastomozės funkcionavimu, kuris yra pritaikytas prie šono, galima išvengti stemplės ir skrandžio varikozės venų kraujavimo.

Po manevravimo dingsta priekinės pilvo sienelės venų apatinė dalis ir sumažėja blužnies dydis. Su endoskopija po 6-12 mėnesių variozės venų nežinoma.

Jei šuntas yra neselektyvus, mažėja ir poros slėgio, ir kepenų kraujo tekėjimas. Dėl to kepenų funkcija blogėja.

Pooperaciniu laikotarpiu dėl hemolizės ir kepenų funkcijos pablogėjimo dažnai būna gelta.

Slėgio sumažėjimas portalinėje venoje dėl mažo albumino kiekio išlaikymo fone sukelia kulkšnių patinimą. Širdies veiklos išsiplėtimas kartu su širdies nepakankamumu gali taip pat prisidėti prie jo vystymosi.

Šunto pralaidumas kontroliuojamas ultragarsu, CT, MRI, Doplerio ultragarsu arba angiografija.

Kepenų encefalopatija gali būti laikina. Lėtiniai pokyčiai pasireiškia 20-40% atvejų, o asmenybės pokyčiai atsiranda maždaug trečdaliu atvejų (žr. 7 skyrių). Jų dažnis yra didesnis, tuo didesnis šunto skersmuo. Labiausiai tikėtina, kad jie vystosi su kepenų ligos progresavimu. Encefalopatija vyresnio amžiaus pacientams yra dažniau.

Be to, parapleja dėl mielopatijos, parkinsonizmo ir smegenėlių pažeidimų simptomų gali apsunkinti šunto operaciją (žr. 7 skyrių).

Transjugulinis intrahepatinis porosistinis manevravimas

Pirmieji bandymai sukurti intrahepatinius porosistinius šuntus šunims [126] ir žmonėse [27] nesėkmingi, nes pranešimas, sukurtas naudojant balioną tarp kepenų ir portalinės venų, buvo greitai uždarytas. Taupymo mazgai Nepārprotamība buvo įmanoma, naudojant distending stento Palmaz, kuris yra patalpintas tarp įvedant į kepenis vartų venos šakos ir kepenų veną (10-63 pav. Ir 10-64) [28, 125, 128, 143, 178] šakos.

Paprastai TVPSh yra skirtas kraujavimui sustabdyti iš stemplės ir skrandžio varikozės venų. Tačiau, prieš pradedant taikyti šį gydymo būdą, būtina užtikrinti kitų metodų gedimą, ypač skleroterapiją ir vasoaktyvių vaistų įvedimą [58]. Dėl nuolatinio kraujavimo rezultatai yra nepalankūs. Procedūra atliekama su vietine anestezija po sedacijos su raminamaisiais preparatais. Esant ultragarsu, aptinkama portalinės bifurkacijos būklė. Per jugulinę veną kateterizuojama vidurinė kepenų vena, o adata per šį kateterį patenka į šakos veną. Per adatą įvedamas kreipiamasis vadovas, per jį įkišamas kateteris. Adata pašalinama ir nustatomas slėgio gradientas portalinėje venoje. Punktūrinis kanalas išplės balioną ir atliks angiografiją. Tada įvedamas Palmazą išsiplėtusis metalo baliono stentas arba Wallstent savaime plečiasi metalinis stentas (42-68), kurio skersmuo 8-12 mm [73]. Stento skersmuo parenkamas taip, kad portalo slėgio gradientas būtų mažesnis nei 12 mm Hg. Jei portalo hipertenzija išlieka, antrasis stentas gali būti įrengtas lygiagrečiai pirmajam [571. Visa procedūra atliekama ultragarsu kontroliuojant. Tai trunka 1-2 valandas. TVPSH netrukdo tolesnei kepenų transplantacijai.

Pav. 10-63. TVPh. Tarp portalo ir kepenų venų įrengiamas išsiplėtusio metalo stentas, sukuriantis intrahepatinį porosistinį šuntą.

Pav. 10-64. TVPh. Portalo venografija atskleidė porto-kepenų šuntą, be stento poslinkio (rodomas rodyklę).

TVPSh yra techniškai sudėtinga intervencija. Esant pakankamai darbuotojų, tai įmanoma atlikti 95% atvejų [127 |. Tačiau, remiantis vienu tyrimu, 30% atvejų, kai pacientas buvo hospitalizuotas, dėl techninių sunkumų, ankstyvo kraujavimo pasikartojimo, stenozės ir šunto trombozės reikėjo pakartotinio TVPS [58]. 8% atvejų, net po pakartotinio įvedimo, nebuvo įmanoma sustabdyti kraujavimo.

Stento nustatymo mirtingumas yra mažesnis nei 1%, o mirtingumas per 30 dienų svyruoja nuo 3% iki 13% [74]. Invazija gali susilpnėti kraujavimu - intraperitoniniu, tulžies ar kepenų kapsuliu. Galimas stento dislokavimas, o užpakalinė stenta turi būti nukreipta į ankstesnę padėtį, naudojant kilpą [132].

Dažnai infekcija, kuri gali sukelti mirtį. Jis turėtų būti profilaktiškai skiriamas antibiotikais [II]. Jei inkstų funkcija sutrikusi ir po didelės kontrastinės medžiagos įvedimo į veną, gali išsivystyti inkstų nepakankamumas. Stento plieninės tinklelis gali pažeisti raudonąsias kraujo kūnelius ir sukelti intravaskulinę hemolizę [134]. Jei stentas yra klaidingai įkištas į dešinę kepenų arteriją, atsiranda kepenų infarktas [81]. Hiperplenizmas po manevravimo išlieka [133].

Stenozė ir stento užsikimšimas. Žemo slėgio gradientas tarp portalo ir kepenų venų prisideda prie okliuzijos vystymosi. Svarbiausia stento uždarymo priežastis yra mažas kraujo tekėjimas per jį. Svarbu kontroliuoti stento praeinamumą laikui bėgant. Tai galima padaryti naudojant įprastą portografiją arba Doplerį [82] ir dupleksinį ultragarsą [56], kuris pateikia pusiau kiekybinį šunto funkcinės būklės įvertinimą. Šunto okliuzija dažnai sukelia pasikartojančią kraujavimą iš varikozės venų.

Ankstyvasis stento užsikimšimas stebimas 12% atvejų, dažniausiai dėl trombozės ir yra susijęs su techniniais sunkumais jo įrengimo metu [58]. Vėlyvoji okliuzija ir stenozė yra siejamos su pernelyg dideliais kepenų venų dalies intimais, susijusiais su stentu [28]. Dažniausiai jie randami C grupės vaikams. Stenozė ir stento okliuzija atsiranda trečdalyje pacientų per vienerius metus ir du trečdalius per 2 metus [82]. Šių komplikacijų dažnis priklauso nuo diagnozės veiksmingumo. Kai stentas užsikibęs, jo peržiūra atliekama vietine anestezija. Jūs galite išplėsti stento šviesumą percutanine kateterizacija arba įdiegti kitą stentą [74].

Kraujavimo sustabdymas. TVPSh sumažina portalo slėgį apie 50%. Jei kraujavimas yra susijęs su porcelianine hipertenzija, jis nutrūksta nepriklausomai nuo to, ar kraujavimas venoje yra lokalizuotas stemplėje, skrandyje ar žarnyne. Tai ypač svarbu kraujavimui, kuris nesibaigia po skleroterapijos ir atsiranda dėl sumažėjusio kepenų funkcijos. TBPS veiksmingiau sumažina kraujavimo pasikartojimų dažnį nei skleroterapija [21], tačiau jos poveikis išgyvenimui nėra reikšmingas [92, 127]. Kraujavimo pasikartojimo dažnis po 6 mėnesių svyruoja nuo 5% [134] iki 19% [73], o po vienerių metų - 18% [127].

Encefalopatija po TVPS. Neselektyvios porosistinės šunto įvedimas šalutiniu būdu mažina portalą kraujo tiekimui kepenims, todėl kepenų funkcija pablogėja po TBPS [85]. Nenuostabu, kad encefalopatijos dažnis po šios intervencijos yra beveik toks pat (25-30%), kaip po chirurginio portokalio manevravimo [138]. 9 iš 30 pacientų, turinčių nustatytą stentą, buvo pastebėti 24 kepenų encefalopatijos atvejai, 12% - de novo [134]. Kepenų encefalopatijos vystymosi rizika priklauso nuo paciento amžiaus, vaiko grupės ir šunto dydžio [124 [. Encefalopatija labiausiai išryškėja per pirmąjį mėnesį po operacijos. Su spontaniniu stento uždarymu jis mažėja. Jis gali būti sumažintas, įdėdamas dar mažesnį stentą į veikiantį intrahepatinį stentą. Atspari encefalopatija yra kepenų transplantacijos požymis [85].

Hiperdinamine tipo kraujotaka, būdinga cirozei, pasireiškia po TBPS. Širdies išeiga ir cirkuliuojančio kraujo tūrio padidėjimas [5 |. Galimas kraujo stagnacija vidaus organuose. Jei pacientas serga kartu su širdies liga, gali pasireikšti širdies nepakankamumas.

Kiti požymiai. Smegenų kraujagyslių stentas, kuris yra portosistinis šuntas, kuris yra ant šono, mažėja ascitų B grupės pacientams pagal Child. Tačiau kontroliuojamose studijose ji nebuvo veiksmingesnė už tradicinius gydymo būdus ir nepadidino išgyvenimo [79].

Su hepatoreniniu sindromu TBPS pagerina pacientų būklę ir padidina jų tikimybę laukti kepenų transplantacijos [13, 102].

TVPS efektyviai veikia ascitą ir lėtinį Budd-Chiari sindromą [103].

Išvados. TVPSh yra veiksmingas būdas sustabdyti ūminį kraujavimą iš stemplės ir skrandžio varikozės venų ir skleroterapijos bei vazoaktyvių vaistų neveiksmingumą. Tikėtina, kad jo vartojimas pasikartojantį kraujavimą iš stemplės varikozės venų turėtų būti apribotas keliais atvejais, kai yra kepenų transplantacijos nepakankamumas.

Šis metodas yra techniškai sudėtingas ir reikalauja tam tikros patirties. Tokios komplikacijos kaip stento užsikimšimas ir kepenų encefalopatijos raida neleidžia atspariam terapiniam poveikiui. TVPSH yra paprastesnis gydymo metodas ir sukelia mažiau komplikacijų nei chirurginis portosistinio šunto įvedimas. Galima tikėtis, kad ilgalaikio laikotarpio po stentų patekimo komplikacijos bus panašios į chirurginio šunto įvedimo metu pastebėtas komplikacijas.

Kepenų transplantacija

Kepenų cirozė ir kraujavimas iš varikozės venų, mirties priežastis gali būti pats kraujo netekimas, bet kepenų ląstelių nepakankamumas. Tokiais atvejais vienintelis būdas yra kepenų transplantacija. Išgyvenimas po transplantacijos nepriklauso nuo to, ar anksčiau buvo atlikta skleroterapija ar porosistinė manevravimas (61). Išgyvenimas po skleroterapijos ir paskesnio kepenų transplantacijos yra didesnis nei tik po skleroterapijos (10-65 pav.) | 3 |. Tai greičiausiai dėl to, kad mažiau rizikingi pacientai buvo siunčiami į transplantacijos centrus. Nesustabdomas kraujavimas iš varikozės venų ir galutinės pakopos kepenų liga yra šio organo transplantacijos požymiai [39].

Anksčiau įvestas portocavalo šuntas techniškai trukdo transplantacijai, ypač jei manipuliacijos buvo atliekamos prie kepenų vartų. Splenorenalinis ir mezenterinis šuntas, taip pat TBPS nėra kontraindikacija kepenų transplantacijai.

Po transplantacijos dauguma cirozės sukelto hemodinamikos ir humorinių pokyčių kyla atvirkščiai [99]. Kraujagyslių srautas per nelyginę veną lėtai normalizuojasi, liudijantis lėtą urolieninės venų užlaužų uždarymą.

Transjugulinis intrahepatinis porosistinis manevravimas (TIPS)

Rentgeno chirurginės diagnostikos ir gydymo katedra

Viena iš rimčiausių cirozės komplikacijų yra portalinės hipertenzijos sindromo, pasireiškiančio slėgio padidėjimu portalinės venų sistemoje, vystymas.

Kai dekompuliacinė portalo hipertenzijos forma vystosi stemplės, skrandžio, splenomegalijos ir ascito varikoze.

Vienas iš naujausių novatoriškų technologijų, kurias vartų venos hipertenzijos, ascitic sindromo gydymui, kraujavimas iš išsiplėtusių venų apatinio trečdalio stemplės ir skrandžio, yra įdėta Universalinėje rentgenhirurgicheskih diagnozavimo ir gydymo FGBU "klinikinės ligoninės № 1" buvo endovaskulinės chirurgija - transyugulyarnoe intrapechenochnoe portocaval šuntavimo (TIPSS).

Ši operacija leidžia atlikti veiksmingą dekompresija portalo sistemą, pasikartojančių kraujavimas iš išsiplėtusių venų stemplės ir skrandžio, ascitic sindromas prevenciją, ir žymiai pagerina gyvenimo kokybę ligoniams. PATARIMAI yra alternatyva chirurginio gydymo vartų venos hipertenzijos ir turi keletą privalumų per pakankamai trauminių chirurginių procedūrų šuntavimo.

PATARIMAI chirurgija yra dažnai naudojamas kaip palaikomasis, atkuriamasis prieš kepenų persodinimo ciroze sergančius C žingsnio didėjant patirties plėtros endovaskulinės chirurgijos, ugniai ascitas (ascitas nepataisoma narkotikų terapija) tampa pagrindiniu nuoroda patarimų daugelyje medicinos klinikose. Jei pacientui diagnozuota ugniai ascitas, pacientas turi prastą prognozę - 50% mirtingumas per 12 mėnesių be gydymo. Atlikus patarimai ascitas sumažintas 58% atvejų (kai atliekant laparocentesis šis skaičius yra 19%).

Geriausias TIPS būdas yra paaiškinti, ką reiškia kiekvienas raidė:

T (transyugulyarnoe) - terminą, nurodantį, kad endovaskulinės chirurgas atlikti vietinę anesteziją, pradeda veikti su adatos pradūrimo iš jungo venų, esančių ant kaklo. Po adata vyksta iki plono laidininko vielos kontaktinio antgalio į kepenų veną. Be to, per gidą perduodamas specialus kateteris.

Ir (intrahepatinis) yra terminas, rodantis, kad kateteris per kepenų veną patenka į pačią kepenų sistemą. Tada įkišama ilgoji išlenktoji adata.

P (Porto-sisteminė) - terminas, reiškiantis, kad adata yra įvesta per kepenų veną, kepenų perverto audinio, patenka į vartų venos, taip pat, patalpintu pati kepenyse.

C (stentavimas arba apvažiavimas (šuntas)) - terminas, rodantis pranešimo tarp kepenų ir portalų venų sukūrimą implantuojant stentą.

Stent išplečia kepenų parenchyma, sukurdamas kanalą tarp poros šakos ir kepenų venų.

Po stentavimo kraujas išleidžiamas iš portalinės venos su padidėjusiu slėgiu į kepenų veną su sumažėjusiu slėgiu, o tai lemia portalinės hipertenzijos, išsiplėtusios stemplės venų, žlugimą. Slėgis portalinėje venoje yra sumažinamas iki normalaus dydžio, dėl ko labai pagerėja paciento klinikinė būklė.

TIPSS yra aiškiai apibrėžtos nuorodos:

  • portalo hipertenzija;
  • ūminis kraujavimas iš stemplės ir skrandžio varikozės venų;
  • pakartotinis stemplės ir skrandžio kraujavimas;
  • ugniai atsparus ascitas (ascitas, atsparus vaistų terapijai);
  • kepenų hidrotoraksas (ascitito skysčio kaupimas pleuros ertmėje);
  • Budd-Chiari sindromas (prastesnės venos kava suspaudimas infrarenaliniame skyriuje su regeneratoriais).

Mes prognozuojame, kad klinikinis veiksmingumas nutraukimo ar sumažinimo portalo hipertenzija apraiškas - nuo stemplės-skrandžio kraujavimo nutraukimo, sumažinimo ascitas, mazgai irimo priekinę pilvo sieną. Po operacijos pacientai patyrė standartinę infuzijos greičio, hemostazės ir diuretikų.

Jei reikia, TIPS gali būti papildyta stemplės ir pilvo varikoze venų endovaskuline embolizacija.

Šiuo metu galima atlikti šią operaciją nemokamai, atsižvelgiant į federalinę kvotą. Galite gauti kvotas aukštųjų technologijų gydymui tiek gyvenamosios vietos, tiek per komisiją mūsų klinikoje. Pacientas surenka reikiamą dokumentų paketą ir laukia kvotos. Daugiau informacijos - skambinkite telefonu:
Ordinatorių 8 (495) 441-92-11
Chirurgai:
8 (916) 490-84-89 Aleksejus Сергеевич

PATARIMAI operacija

PATARIMAI (PATARIMAI)

  • Portalo hipertenzija.
  • Ūminis kraujavimas iš varikozės venų iš stemplės ir skrandžio.
  • Pakartotinai stemplės ir skrandžio kraujavimas.
  • Ugniai atsparūs ascitai (ascitas, atsparus vaistų terapijai). ascitito sindromas
  • Kepenų hidrotoraksas (ascitito skysčio kaupimas pleuros ertmėje).
  • Budd-Chiari sindromas (prastesnės venos kava suspaudimas infrarenaliniame skyriuje su regeneratoriais).

Transyarean intrahepatinis portokvalio manevravimo procedūros aprašas (TIPS)

Jums bus paprašyta meluoti ant nugaros. Jūs būsite prijungtas prie monitorių, kurie patikrins jūsų širdies ritmą ir kraujospūdį.

Jums gali atsipalaiduoti vietinė anestezija ir sedacija. Tai leis saugiai perduoti procedūrą. Arba jums bus suteikta bendra anestezija (miega ir be skausmo).

Gydytojas įkišia kateterį (lankstus vamzdelis) per odą į kaklo veną.

  • Kateterio pabaigoje yra medicininis stentas - balionas viduje metalo tinklelio (vamzdžio).
  • Naudodamas rentgeno įrangą, chirurgas nukreipia kateterį į kepenų portalinę veną.
  • Balionas bus pripūstas stento įrengimo vietoje. Jei tai atsitiks, jei nebus panaudota visa anestezija, gali atsirasti šiek tiek skausmo.
  • Jūsų radiologas naudos stentą, kad prisijungtų prie poros venų į vieną iš jūsų kepenų venų.
  • Pasibaigus procedūrai, jūsų slėgis bus matuojamas siekiant užtikrinti, kad portalo slėgis sumažėtų.
  • Po procedūros ant kaklo tvirtinamas nedidelis tvarstis. Siuvimas nereikalingas.
  • Procedūra trunka apie 60 - 90 minučių.

Šis naujas būdas leis kraują geriau keisti kepenyse. Tai sumažins slėgį skrandžio, stemplės, žarnyno ir kepenų venose.

Kepenų stentavimo priežastys

Paprastai kraujas, tekantis iš stemplės, skrandžio ir žarnų, pirmiausia praeina per kepenis. Kai jūsų kepenys yra stipriai pažeistas dėl ligos, kraujas negali lengvai ir pakankamai tekėti. Tai vadinama portalo hipertenzija (padidėjęs slėgis ir papildoma apkrova vartų angoje).

Kai taip atsitinka, pacientas patiria:

  • Kraujavimas iš skrandžio, stemplės, žarnyno ar kraujavimo iš vario
  • Skysčio kaupimasis pilvo srityje (ascitas)
  • Skysčio kaupimasis krūtinėje (hidrotoraksas)
  • Kraujo krešėjimas venoje, pernešantis kraują iš kepenų į širdį (Budd-Chiari sindromas)

Venų stentavimo procedūra leidžia gerokai kraujuoti kepenyse, skrandyje, stemplėje ir žarnyne, o tada atgal į širdį.

Apsupimo procedūros kelias (TIPS)

Galima šios procedūros rizika yra tokia:

  • Kraujagyslių pažeidimai
  • Karščiavimas
  • Infekcija, mėlynės ar kraujavimas
  • Narkotikų ar kontrastinių medžiagų reakcija
  • Stiebumas, mėlynės ar skausmas kakle
  • Kraujavimas į skrandį
  • Stubelio blokavimas
  • Kepenų kraujagyslių dubliavimas
  • Širdies sutrikimai ar nenormalus širdies ritmas
  • Stentų infekcija

Diagnozė prieš maniančią chirurgiją - procedūros (TIPS)

  • Kraujo tyrimas (pilnas kraujo tyrimas, elektrolitai ir inkstų tyrimai)
  • Krūtinės rentgeno tomografija, tomografija ar EKG

Visada pasakykite gydytojui arba slaugytojai:

  • Jei galite būti nėščia
  • Paskelbkite bet kokius vaistus, kuriuos galite vartoti net vitaminais, papildais ar vaistažole, kuriuos įsigijote be recepto (jūsų gydytojas gali paprašyti nutraukti kraujo skiediklių, tokių kaip aspirinas, heparinas, varfarinas ar kelias dienas prieš procedūrą)

Operacijos dieną:

  • Nevalgykite ir negerkite nieko po vidurnakčio naktį prieš operaciją.
  • Kreipkitės į gydytoją, kokius vaistus reikia vartoti operacijos dieną. Gerkite šiuos vaistus mažu vandens gurkštu.
  • Dušas prieš naktį ar operacijos rytą.
  • Jūsų gydytojas arba slaugytoja jums pasakys, kada atvykti į ligoninę.
  • Jūs turėtumėte planuoti likti naktį ligoninėje.

Po procedūros

Po procedūros atsigausite ligoninės skyriuje. Jums bus stebimas galimas kraujavimas. Jūs turite išlaikyti savo galvą.

Galėsite eiti namo, kai jaučiatės geriau. Tai gali būti diena po operacijos.

Daugelis žmonių grįžta į savo kasdienę veiklą po 7-10 dienų.

Po operacijos tikriausiai jūsų gydytojas atliks ultragarsą, norėdamas įsitikinti, ar stent veikia tinkamai.

Per kelias savaites būsite paprašyta pakartotinai atlikti ultragarso tyrimą, kad įsitikintumėte, jog procedūra buvo sėkminga.

Outlook (prognozė)

Jūsų gydytojas gali iš karto pasakyti, kaip procedūra vyko (PATARIMAI). Daugelis pacientų gerai atsigauna.

Procedūra yra kur kas saugesnė už operaciją ir nereikalauja jokių gabalų ar dygsnių.

PATARIMAI - Transyareum intrahepatic portocaval manevravimas

PATARIMAI (Transjugalinis intrahepatinis portalo ertmės manevravimas) arba intrakapinis intrakapinis manevravimas portokvaliu yra intervencinė radiologinė operacija, sukurianti ryšį tarp portalinės venos ar vienos iš jos pagrindinių šakų ir kepenų venų, susijusių su sistemine apyvarta.


Kas yra patarimai?

PATARIMAI (Transjugalinis intrahepatinis portokalio manevravimas) arba transjugulinis intrahepatinis portokalio manevravimas yra operacija, naudojama siekiant sumažinti aukštą kraujospūdį portalinėje venoje (portalo hipertenzija).

Portalo hipertenzija yra padidėjęs slėgis su papildoma apkrova į portalo kepenų veną. Paprastai kraujas, tekantis iš stemplės, skrandžio ir žarnų, pirmiausia praeina per kepenis. Kai kepenys yra stipriai pažeistas dėl ligos, kraujas negali lengvai ir pakankamai tekėti.


Kaip atliekami patarimai?

Anksčiau ši procedūra vyko keliose operacijose. Ačiū, kad intervencinės radiologijos atėjimas gali sukurti kanalą tarp vartų venos šakos ir kepenų veną per kateterį įforminimu fluoroskopiją ir stebėsenos ultrasonograph metalo stentai (mažas metalinis protezo į vamzdžio formą). Po to, kai stentavimas kraujo nusausinti iš vartų venos su padidinto slėgio į kepenų veną su sumažintame slėgyje, kuris veda į vartų venos hipertenzijos pašalinimo, varikozinių nukristi. Slėgis portalinėje venoje yra sumažinamas iki normalaus dydžio, dėl ko labai pagerėja paciento klinikinė būklė.

Iš kateteriai reikalingų procedūros įvedimas paprastai atliekama per jungo venos (taigi procedūros pavadinimas), per kurį intervencinės radiologijos tada pasiekia tinkamą kepenų venų punkcijos. PATARIMAI paprastai daroma pagal vietos anestezija su ankstesniais antibiotikų profilaktikai.

Pirmasis kateterio reikalingas kontrastinės medžiagos, kuri leidžia naudojant radiologinę kontrolę studijų anatomija vartų venos sistemos administravimą. Antrasis kateteris paprastai reikalaujama norint nustatyti stentą, kad būtų sujungti du venų sistemą, taip mažinant per vartų venos spaudimo.

Jei komplikacijų nėra, buvimas ligoninėje trunka mažiausiai 4-5 dienas.


Kokie yra privalumai ir trūkumai manevringumo?

Pagrindinis teigiamas šios procedūros aspektas yra portalo slėgio sumažinimas. Dažniausia komplikacija po procedūros yra kepenų encefalopatijos atsiradimas (pagal apskaičiavimus 5 - 35% atvejų). Kartais galima pastebėti kepenų funkcijos pablogėjimą.


Ar patarimai yra skausminga ir (arba) pavojinga operacija?

PATARIMAI yra neinvazinė chirurgija, kuri neapsunkina klasikinės chirurgijos pooperacinio poveikio. Tačiau pilvo diskomfortas yra įmanomas, ypač pirmosiomis pooperacinio kurso dienomis.

Kalbant apie riziką, iš jų pagrindinis pristatomas stento stenozė, nes operacija reikalauja skubių veiksmų siekiant atkurti praeinamumas ir kepenų funkciją. Kitas potencialus pavojus - iš kepenų encefalopatijos kūrimas (nuo 5 iki 35% atvejų), būklė, kuriai būdingas sumišimas, dezorientacija, ir pokyčių miego, todėl dažnai nesiryžta konservatyvaus gydymo.


Kokie pacientai yra priskiriami šiai operacijai?

Pacientus, sergančius sunkiu portalo hipertenzija, ūminis kraujavimas varikozinės šio stemplę ir skrandį, kartojama stemplės-skrandžio kraujavimas, ugniai ascitas (ascitas nepataisoma narkotikų terapija), kepenų hidrotoraksas (kaupti ascitic skysčio pleuros ertmėje), kandidatai į kepenų transplantacijos pacientams sumažinti portalinės hipertenzijos komplikacijas, kurios laukia kepenų transplantacijos.

Absoliučios kontraindikacijos PATARIMAI elgesio yra: ūminis arba lėtinis recidyvuojanti encefalopatija kepenų pacientams, kurie nėra kandidatai kepenų transplantacijos, bendros portalo trombozės, platus naviko kepenų ir sunkus inkstų ar kepenų funkcijos nepakankamumu.


Pooperacinis laikotarpis

Po patarimų tvarka, laikui bėgant, pacientai turėtų atidžiai stebėti su spalva Doplerio tyrimu kepenų (paprastai 7 dieną po operacijos, per vieną mėnesį, o tada kas tris mėnesius bent dvejus metus) arba angiografiniams tyrimų, kurie leidžia jums kontroliuoti pagalba slėgis portalinės venų sistemoje ir patikrinkite, ar tinkamai veikia įdėtas stentas.


Pasirengimas chirurgijai

Paprastai hospitalizacija įvyksta prieš operaciją. Po to, kai pacientas yra hospitalizuotas, skiriama trombocitų terapija, skirta pasirengti procedūrai. Jei pacientas vartoja kitus vaistus, turėtumėte pasitarti su gydytoju dėl galimo gydymo tęsimo vietoje. Jūs negalite valgyti ar gerti nieko po vidurnakčio naktį prieš operaciją.

Perkutaninis invazinis portalas. Veido šuntavimas

Per pastaruosius dešimtmečius porcelianinės hipertenzijos (PG) chirurgijoje vienas iš efektyviausių chirurginių metodų laikomas transjuguliniu intrahepatiniu porosistiniu manevravimu (TIPS / TIPS) [1, 13]. Tai paaiškinama tuo, kad šio įsikišimo rezultatas yra ne tik portalo dekompresija, bet ir komplikacijų skaičiaus ir sunkumo sumažėjimas, būdingas kitiems, būtent porto-sisteminių manevravimo intervencijų transabdominoms metodikoms [3, 8]. Tačiau, nepaisant didelio TIPS / TIPS procedūros efektyvumo, žmogaus sukeltos porto-sisteminio šunto kūrimas gali būti sudėtingas dėl pastarojo disfunkcijos, pasireiškiančios stenozės ar trombozės, vystymu [14]. Išsamus intrahepatinės angioarchiktikos ir portalo hemodinamikos tyrimas gali padėti sumažinti šių komplikacijų riziką [1, 12].

Daugeliui tyrimų [10, 11, 12, 15] buvo skirta portalinės venos (IV) patologija, hemodinamikos ir anatomijos kepenų kraujagyslių sistemos aspektai PG, taip pat jo pokyčiai po operacinės šuntavimo operacijos. Tačiau, nepaisant to, kad pasiekta pažangos kepenų cirozės (KP) tyrime, lieka neišspręstų klausimų, susijusių su topografinių ir anatominių kepenų indų ir kraujo tėkmės rodiklių vertinimu PG pagal TIPS / TIPS operaciją [14].

Tyrimo tikslas - padidinti TIPS / TIPS operacijos efektyvumą remiantis intrahepatikos angioarchikatorijos pokyčiais KP ir priemonių, kuriant chirurgui nustatytą intrahepatinį porto-sisteminį kanalą, siekiant užtikrinti geriausias hemodinamikos charakteristikas.

Medžiagos ir tyrimo metodai

Portalo hipertenzijos klinika Rostovo valstybiniame medicinos universitete 2007-2012 metais. PATARIMAI / PATARIMAI buvo atlikti 128 pacientams, sergantiems sudėtingomis cirozės PG formomis. Remiantis Child-Pugh kriterijais, lėtinio kepenų nepakankamumo sunkumas buvo toks: A klasė - 3 pacientams (2,3%); B klasė 60 (46,9%) ir C klasė 65 pacientams (50,8%). Kaip matyti, didžioji dauguma buvo sub- ir dekompensuojamoje ligos stadijoje. 126 (98,4%) buvo diagnozuotos stemplės išsiplėtimo iš venų (varikozinės venų), skrandžio kardialinės dalies. 98 pacientų (76,5%) kraujavimai iš vario buvo pastebėti neseniai. 49 pacientai (38,2%) patyrė ascitą, atsparus gydymui. Maisto ir skrandžio varikozės ir ascito derinys buvo 19 žmonių. 118 pacientų buvo diagnozuota splenomegalija, dažnai lydi hiperplenizmu.

Daugumai pacientų pasireiškė PG formos. Ištyrus variozės stemplės venų ir skrandžio kardio transformaciją, taip pat esant kartu eso sophagitui ir portalinei gastropatijai, naudojant fibrozofagagogoskopiją, kuri buvo atlikta visiems pacientams, atliekant priešoperacinį tyrimą. Nustatant endoskopinius vario plyšimo pavojus, buvo atlikta endoskopinė liga. Jis buvo atliktas 41 pacientui, ligaus nuo 3 iki 13 varikozių mazgų (4,9 ± 0,7). Taip pat nustatytas ascito sunkumas. Remiantis klinikine eiga ir jo sumažėjimo dinamika diuretikų terapijoje nustatyta įtampa ir atsparumas gydymui.

Kepenų encefalopatijos (PE) etapas buvo įvertintas remiantis klinikinėmis apraiškomis (atminties sutrikimas, sutrikęs miego ir budėjimo ciklas, dėmesio praradimas, asterikso buvimas ar nebuvimas, laiko ir erdvės dezorientavimas), taip pat atliekant laikiną numerių prijungimo bandymą [4, 9]. Remiantis mūsų tyrimo duomenimis, 45 žmonės turėjo subklinikinį pakopos PE, 77 - I etapas, 6 - II etapas.

Labai informatyvus diagnostinis žingsnis yra ultragarsinis (JAV) dupleksinis sprogstamosios sistemos nuskaitymas, kurio tikslinė užduotis yra vizualizuoti porto-cavalo anastomozę, kuri leidžia mums įvertinti kraujagyslių GH kompensaciją ir prognozuoti virškinimo trakto kraujavimo riziką. Taip pat nustatytas tiesinis (BFV), tūrio srauto greitis per portalą ir splenines venus, sprogmenų po trombozės transformacijos buvimas ar nebuvimas. Esant sudėtingiems išsamiems sprogmenų angiariktvarkos ir kraujo tėkmės ultragarsiniams įvertinimams sunku, angiografijoje (CT splenoportografija) buvo naudojama viršutinės pilvo ertmės organų kompiuterinė tomografija. Šis tyrimas buvo taikomas 72 pacientams. Tai leido mums labiausiai tiksliai vizualizuoti pagrindines sprogmenų šakas, prireikus trimačio 3D projekcijoje, siekiant nustatyti jų perspektyvumą kaip potencialų TIPS / TIPS operacijos objektą.

TIPS / TIPS procedūra buvo pradėta vykdant selektyvinę kavigrafiją ir atvirkštinę mezenterinę portografiją (netiesioginė portreta). Iš karto po intrahepatinio porosistinio kanalo sukūrimo buvo atlikta manometrija ir tiesioginė portretacija. Mūsų nuomone, šių tyrimų rezultatai yra esminiai būsimos intrahepatinio stento įrengimo kontekste, nes jose pateikiamos labai aiškios idėjos dėl intraparenchiminių kraujagyslių sistemos kepenų hemodinamikos ir anatominių aspektų, sprogmenų angioarchitektikos ir jo intakų bei porto-caval anastomozių buvimo. Žinios apie atskirų sprogmenų ir jo intakų anatomijos ypatybes leidžia sukurti intrahepatinį porto-sisteminį kanalą su geriausiomis hemodinaminėmis charakteristikomis, todėl veiksminga portalo dekompresija.

58 pacientams, be intrahepatikos porto-sisteminio šunto sukūrimo, buvo atlikta selektyvi kairiojo skilvelio venų (ŽIV) infekcija, kuri buvo atlikta per sukurtą intrahepatinį kanalą. Pagrindinė embolizacijos indikacija buvo stemplės kraujavimo buvimas istorijoje, o techninis gebėjimas atlikti buvo nustatytas rentgeno angiografiniu patvirtinimu apie stemplės ir kardiologijos varikozės transformaciją. Naudojamas nuo vieno iki keturių spiralių Gianturco. Chirurginė pašalpa buvo užpildyta tiesiogine portretų kontrole. Sėkmingo intervencijos kriterijus buvo sprogmenų ir intrahepatinio stento be defektų vizualizacija, taip pat retrogradinio kraujo tekėjimo per indus, atsakingus už stemplės ir skrandžio venų varikozės transformaciją, nebuvimas.

Tyrimo rezultatai ir diskusijos

Vienas iš paciento šDD buvimo požymių buvo sprogstamųjų ir kraujo srauto parametrų skersmens pokyčiai, nustatyti ultragarso tyrimo metu. Ultragarsiniai šiltnamio efektą sukeliančių dujų požymiai laikomi:

1) hepatofugalinio kraujo srauto buvimas portale ir smegenų venose;

2) porto-cavalo anastomozių vizualizavimas porceliano skilvelių srityje, kardio-stemplės zonoje, spleninės-inkstų zonoje;

3) BFV sumažinimas pagrindinėje sprogmens statinėje iki 20 cm / s ar mažiau.

Mūsų duomenys atitinka kitų tyrėjų rezultatus. Nustatyta, kad šio rodiklio sumažėjimas iki 16 cm / s arba mažesnio greičio rodo, kad paciento jautrumas 88% ir 97% specifiškumas yra PG [15].

Su kompiuterine splenoportografija ir netiesiogine portreta mes nustatėme splenoportalinės lovos rentgeno anatomiją, PLHIV, stemplės varices, intraparenchiminius kraujagyslių tinklus ir kepenų venus.

Intervencinėje radiologijoje visuotinai priimtini kraujagyslių objektai, skirti sukurti TIPS / TIPS, yra tinkama pagrindinė sprogstamųjų ir dešiniojo kepenų venų spyna [7, 14]. Šis faktas yra topografinis-anatominis pagrindimas. Tinkama sprogmenų spyna paprastai yra trumpiausiu atstumu, dažniau, labiau mediališkai ir šiek tiek prieš dešinę kepenų veną. Be to, pastarąją yra lengviau kateterizuoti naudojant transjugulinę prieigą. Jis turi didesnį skersmenį nei vidurinis ir kairysis kepenų venose, todėl patogumas kuriant intrahepatinį kanalą ir stendo įrengimas. Operacijos metu mes nenaudojome kairiojo kepenų veno. Tai diktuoja faktas, kad jis eina į kairę ir į priekį, turi trumpą kotelį ir mažesnį skersmenį. Shipovskiy V.N. (2010) taip pat pažymi, kad šio laivo naudojimas yra nepatogus transhepatinei prieigai prie pagrindinių sprogmenų skydų [7].

Atsižvelgiant į operatyvinę pagalbą, mūsų susidomėjimą sukėlė pagrindinė sprogmenų spinta ir jos skirstymas į pirmosios eilės šakas. Nustatyta, kad sprogmenų atskyrimas yra 90-180 ° kampu, vidutiniškai 125,1 ± 14,9 °. Mažiausias pirmosios eilės venų išleidimo kampas būna tais atvejais, kai dešinysis pagrindinis bagažas yra pagrindinio sprogstamųjų kamienų tęsinys. Mūsų pastabose šis tipas pasireiškė dviem pacientams. Tokiais atvejais chirurginės intervencijos eiga yra techniškai sudėtinga. Dešinėje skiltyje paprastai pirmosios eilės venoje yra tiesus kryptys, įstrižinė kryptis (nugarinė ir priekinė) ir ilgis nuo 23 iki 50 mm (36,6 ± 6,0 mm). Tačiau tokia anatomija stebima sveikiams ir žmonėms su KP, tęsiasi be parenchimo atrofijos [5, 10]. Kitokia anatominė figūra atsiranda tais atvejais, kai cirroto procesas yra kartu su parenchima. Instrumentiniai diagnostiniai metodai patvirtino, kad kūno dydis sumažėjo, jo stora konsistencija dėl ryškių jungiamojo audinio plitimo. Parenchiminės kraujagyslių architektūroje yra bendrų pokyčių, kepenų ir portalinių venų šakų dydžio sumažėjimas, ypač išreikštas dešinejame skiltyje. Šių indų metriniai rodikliai pateikti lentelėje. 1.

Sprogiojančių ir kepenų venų filialų dydžiai dešiniajame skiltyje Hipertrofiniame ir atrofiniame KP variantuose

Intrahepatinės porosistinės manevravimo operacija

Liga priklauso specialybės: bendrosios chirurgijos

1. Kada reikia apeiti kepenų indus?

Intraperitinio porosistinio manevravimo indikacija yra portalo hipertenzija, kuriai būdingas nuolatinis padidėjęs kraujospūdis portalinėje venoje. Portalo venelė yra pagrindinis kraujo tiekimo iš žarnyno į kepenis kanalas.

Kai portalo hipertenzija negydoma, kurti sunkių komplikacijų, susijusių su venų varikozė, virškinimo sistemos, taip pat kepenų encefalopatija (labiausiai pavojingų komplikacijų, kurioje užguitas kepenų funkcija normali).

Didelis portalo slėgio pasekmė yra ir blužnies dydžio padidėjimas. Yra didelė kraujavimo rizika iš dilatomų venų skrandyje ir stemplėje.

Moderniausias ir veiksmingiausias portalo hipertenzijos gydymas yra transjugulinis intrahepatinis porosistinis manevravimas. Medicinos technologijų galimybės leidžia tokią operaciją atlikti endoskopiškai. Gydymo esmė yra sukurti indą (šuntą), kuris praeina per kepenis ir jungia portalinę veną su vienu iš trijų indų, jungiančių kepenis su širdimi. Palaikomas implantuoto indo liumenis atviroje būsenoje užtikrinamas į jį įkišant stentą. Dėl to šuntas užima dalį kraujo tėkmės. Tam tikras kraujo kiekis, nuolat "išleidžiamas" per implantą, suteikia viso portalo sistemos dekompresijos poveikį, mažina kraujo spaudimą portalinėje venoje. Kraujavimo ir varikozės venų rizika yra žymiai sumažėjusi.

2. Indikacijos ir kontraindikacijos intrahepatinei porosistinei manevravimui

Dažniausios šunto implantacijos indikacijos kepenų sistemos portale yra šios:

  • ūminis stemplės ir skrandžio kraujavimas, susijęs su varikozinėmis venomis, kurios nėra gydomos terapiškai ir negali būti pritaikytos kitiems gydymo būdams;
  • profilaktika, kai yra didelė kraujavimo rizika skrandžio ir stemplės venų varikozės fone;
  • portalinė gastropatija (venų kraujo stasimas skrandžio sienose, grėsmingas kraujavimas);
  • hepatorenalo sindromas;
  • Budd-Chiari sindromas (kraujo krešulių susidarymas vienoje iš venų, prasidedantis nuo kepenų iki širdies);
  • ugniai atsparus ascitas (skysčio kaupimasis pilvo ertmėje);
  • prevencinė chirurgija po kepenų transplantacijos ir portalinės hipertenzijos grėsmė.

Sunkus kepenų funkcijos sutrikimas gali būti apribotas portosistinių manevravimo diegimu, kuris gali pasunkėti po šunto implantacijos. Be to, reikėtų atkreipti dėmesį į tai, kad nurijus metabolinius produktus iš žarnyno į bendrą kraujo kūną, aplenkiant kepenis, gali būti padaryta ypatinga žala nervų sistemai - porosistelinei encefalopatijai. Gydytojas kruopščiai sveria ir remiasi anamnezine informacija, įvertinus dabartinę encefalopatijos pasireiškimo tendenciją. Kartais šalutinį toksinių medžiagų poveikį, nefiltruotą kepenyse, galima pašalinti stenta dieta arba pertvarkymas.

Portosistinė manevravimas vaikams atliekamas daugiausia po kepenų transplantacijos. Tuo pačiu metu yra ir tam tikrų sunkumų ir pavojų, susijusių su vėlesnio augimo ir pakrovimo kraujo kiekio pokyčiais.

Taip pat verta paminėti bendras kontraindikacijas visų tipų chirurginiam gydymui:

  • infekcinės ligos ūminėje stadijoje;
  • inkstų funkcijos sutrikimas, širdies veikla;
  • sunki sisteminė ir psichinė liga.

Šie apribojimai yra santykiniai, todėl, atsižvelgiant į nurodytas aplinkybes kiekvienu konkrečiu atveju, sprendimas dėl operacijos vykdymo atliekamas dėl medicininės konsultacijos.

3. Intraepitinių porosistinių manevravimo būdas ir rizika

Šiuolaikinė medicinos įranga leidžia kepenų aplinkkelio operaciją būti minimaliai invazine. Visos manipuliacijos atliekamos stebint endoskopiniu būdu. Tačiau operacinė salė turėtų būti įrengta ir parengta avarinei reanimacijai, nes bet kokia intervencija į kepenis kelia kraujavimo riziką ir kitas sparčiai besivystančias komplikacijas.

Esant reikalui (kartu su patologija ar operacinės prieigos sunkumais), šunto operacija atliekama atviros pilvo operacijos būdu. Toks požiūris pratęsia išieškojimo laikotarpį, tačiau kai kuriais atvejais jis gali būti pateisinamas.

Injekuojant intrahepatinius porosistines manevravimo operacijas, sėkmė yra 90%, tačiau, planuojant operacijos planą, gydytojas visada atsižvelgia į galimą riziką:

  • infekcijos tikimybė (kaip ir bet kurio kito chirurginio gydymo metu) ši rizika yra kelis kartus mažesnė su endoskopiniu metodu;
  • galimų alerginių reakcijų į vartojamus vaistus;
  • inkstų ir širdies sutrikimai anestezijos metu;
  • kraujavimas (tokio plano rizika visada atsižvelgiama bet kokiose laivo operacijose).

Portalo manevravimas

Šiandien kepenų liga yra viena iš dešimties labiausiai paplitusių mirties priežasčių tarp gyventojų visoje planetoje. Tarp jų - kepenų cirozė, kuri gali būti nusodinamas kaip alkoholio priklausomybę, ir virusinės etiologijos, sutrikimai tulžies pūslės, taip pat ilgalaikio naudojimo kai kurių vaistų tipų. Be to, plačiai paplitę parazitiniai organų pažeidimai ir virusinės ligos, dėl kurių kyla kepenų parenchima, uždegimas ir patinimas organų audinių struktūrose.

Pasireiškus vėlyvose ligos stadijose, porcelianinė hipertenzija laikoma viena iš sunkiausių cirozės komplikacijų. Jis būdingas padidėjusiam slėgiui organo poros venoje, todėl kraujas negali normaliai cirkuliuoti per kepenis, o virškinimo trakte pacientui atskleidžiamas mirtinas kraujavimas.

Portalo manevravimas laikomas gana veiksmingu porcelianinės hipertenzijos gydymo metodu pacientams, sergantiems kepenų ligomis.

Portalo hipertenzija: vystymosi mechanizmas, patologijos pavojus

Hipertenzija poros venoje yra sindromas, kuris susidaro dėl kraujotakos sutrikimų ir kraujospūdžio padidėjimo į kepenų portalų ertmę. Jo lokalizaciją galima diagnozuoti didelių portalų pločio, mažesnės venos kava, kepenų venų ir kapiliarų lygmeniu.

Sindromo formavimo etiologija yra labai plati. Iš pradžių jos plėtra tampa sukelti didelę žalą kepenų parenchimos dėl įvairių ligų - virusinio hepatito, cirozės, įvairių tipų gerybinių ir piktybinių auglių, reikšmingų parazitinėmis, auglių ir navikų choledoch enterohepatinio tulžies latakų, tulžies pūslės akmenlige, vėžys kasos galvos. Be to, įtaką hipertenzijos atsiradimui gali turėti apsinuodijimas hepatotropinių nuodų, pavyzdžiui, apsinuodijimas grybų.

Tai yra, pati portalo hipertenzija nėra liga - ji susideda iš ženklų ir sąlygų, tokių kaip sindromas nuo ligų, kurios sukelia kepenų audinio sunaikinimą, fone.

Pacientams, kuriems yra diagnozuota trombozė, įgimta atresija, portalinės venų stenozė, Budd-Chiari sindromas, konstruktinis perikarditas, yra rizika susirgti porto hipertenzijos sindromu.

Taip pat yra atvejų, kai hipertenzija prasideda dėl didelio nudegimų, sepsio, traumų ir operacijų.

Simptomai gali skirtis įvairiais patologijos etapais. Pradiniame etape pacientas susiduria su tokiomis apraiškomis;

  • padidėjęs meteorizmas;
  • išmatų sutrikimai;
  • pykinimas ir apetito stoka;
  • epigastrinis skausmas ir dešinė hipochondrija;
  • svorio kritimas;
  • odos ir gleivinės gelta;
  • padidėjęs nuovargis.

Kai kuriems paveiktiems atvejams pastebimas blužnies padidėjimas, kuris praeina po kraujavimo iš virškinimo trakto.

Ascito atsparumas nuolatiniam vaistų terapijai gali būti dar viena požymis, kad pacientas turi portalinę hipertenziją.

Labiausiai pavojingi patologijos požymiai, rodantys rimtą paciento būklę - didelis kraujavimas iš patologiškai pakeistų skrandžio, žarnų, stemplės venų. Tokie kraujavimai greitai sukelia po hemoraginės anemijos ir gali sukelti virškinimo trakto gleivinės sužalojimą.

Pirmuoju virškinimo trakto kraujavimu maždaug pusė mirusiųjų miršta. Iš tų, kurie išgyveno kraujavimą, per pirmuosius metus 60% pacientų atsinaujina, o dauguma iš jų nebus išgyventi.

Patologijos diagnozavimo ir gydymo ypatumai

Patologijos vystymas yra įmanomas remiantis klinikinio vaizdo ir paciento istorijos duomenų deriniu. Gydytojas atkreipia dėmesį į ascito, hemorojaus, vingiuojančių matomų indų buvimą bamboje, paramilinės išvaržos buvimą.

Laboratorinė diagnostika apima bendrą šlapimo ir kraujo analizę, kraujo biocheminę analizę, antikūnus prieš hepatito virusus. Be to, gydantis gydantis gydytojas nurodo įvairius radiografinio tyrimo metodus:

  • portografija;
  • cavografija;
  • angiografija;
  • celiaografija.

Pacientui reikia skirti pilvo ertmės ultragarsą, esophagoscopy. Ekstremaliais atvejais histologiniam tyrimui naudojama kepenų audinio biopsija.

Terapiniai gydymo metodai gali būti veiksmingi tik esant intrahepatikos hemodinamikos funkciniams pokyčiams. Jei pacientui yra ūminis kraujavimo vystymasis, jam nustatytos kraujagyslių sienelių grūdinimo ar endoskopinės rijimo procedūros.

Vis dėlto sunkiais atvejais visos šios priemonės yra neveiksmingos, todėl pacientui paskirta šunto operacija:

  • portocaval "nuo pabaigos";
  • portocaval "iš vienos pusės";
  • portocaval "pabaiga";
  • manevravimo n formos šuntas.

Indikacijos ir kontraindikacijos dėl kepenų manevravimo

Pacientui sunku atlikti organo indų aplinkkelio operaciją, nes daugeliu atvejų jo bendra būklė gali būti vertinama kaip pavojinga gyvybei. Kepenų manevravimo požymiai yra:

  • kraujavimas iš variozės iš nukentėjusių kraujagyslių iš kraujo iš skrandžio, stemplės ir žarnų link kepenų;
  • portalinė gastropatija, kuri yra veninis užgulimas skrandžio sienose, sukeliantis kraujavimą;
  • ascitas ir hidrotoraksas: skysčių kaupimasis pilvo ertmėje ir krūtinės srityje;
  • Budd-Chiari sindromas: kepenų venų trombozė jų įplaukimo į žemesnę vena cava lygį, dėl kurios sumažėja kraujo ištekėjimas iš kepenų.

Be to, virškinamojo trakto kraujavimas, nors tai ir yra tiesioginė operacijos indikacija, laikomas vėlyvu portalo hipertenzijos pasireiškimu, kai net sėkmingos operacijos sąlygomis pacientui yra didelė mirties tikimybė. Todėl gydytojai rekomenduoja manevruoti vadinamuoju "šalto" laikotarpiu - ty prieš prasidedant kraujavimui, kuris grasina nukentėjusio asmens gyvenimą.

Kontraindikacijos yra tokie veiksniai, kaip poslinkinusio bloko buvimas kepenyse ir venulų skersmens padidėjimas portalo triadose - tokios būklės pacientui suteikia labai neigiamų prognozių.

Kaip pasirengti manevravimui

Mokymo veikla, visų pirma, reikalauja atlikti bendrus kraujo ir šlapimo tyrimus, biocheminius kraujo tyrimus, koagulogramas ir kitus laboratorinius rodiklius. Be to, chirurgui reikės visos svarbios informacijos apie egzaminus, tokius kaip ultragarsas, endoskopija ir kt.

2-3 dienų, turite pradėti laikytis dietos besshlakovoy, tai yra, atsisakyti produktų, kurie prisideda stiprinant dujų susidarymą žarnyne.

Operacija galima tik griežtai tuščiu skrandžiu, todėl 12 valandų iki paciento pradžios pacientui draudžiama valgyti ir gerti, rūkyti, kramtyti gumą.

Prieš miegą, norėdami išvalyti žarnyną, reikia įdėti valomąją klizmą ir užtepti atpalaiduojančią piliulę.

Bet kokių vaistų vartojimas 14 dienų prieš operaciją turi būti suderintas su gydytoju.

Portokvalo manevravimo operacijos įgyvendinimas

Pirmą kartą tokia procedūra buvo eksperimentuota 1877 m. - tada šunys veikė kaip bandymai. Iki šiol apeiti pripažinta kaip viena iš efektyviausių būdų prailginti pacientų gyvenimą su portalo hipertenzija, neskaičiuojant organų persodinimo.

Šiandien daugeliui pacientų, sergančių kepenų ligomis, kurių sudėtingumas yra portainaus hipertenzija ir kraujavimas, skiriama varikozinių mazgų skleroterapija ar liga. Jei organo sunaikinimas pernelyg pernelyg išplėtotas, numatoma kepenų transplantacija.

Kitas gydymo metodas yra transjugulinis intrahepatinis porosistinis manevravimas, kuris pašalina skubios chirurginės intervencijos poreikį. Reikėtų pažymėti, kad ši procedūra nėra skirta ilgalaikiams šuntui sukurti, tačiau tai suteikia galimybę kontroliuoti portalinę hipertenziją ir jos poveikis išlieka ilgą laiką.

Nepaisant ligos, pacientams, kuriems yra kepenys, vis dar išlieka keletas atsargų, todėl jie nerodo organų transplantacijos. Jie gali būti atliekami tiesioginiu "portocaval" aplinkkeliu.

Šuntai, taikant "šalia kito" metodą, greitai suformuojami ir mažai kraujo netekimo. Šis gydymo būdas netaikomas pacientams, sergantiems ascitu, kuris rodo atsparumą vaistų terapijai. Jei pacientui nėra ascito ir tuo pačiu metu nustatomas retrogradeinis kraujo tekėjimas per portalo ertmę, portocaval šuntas turi tam tikrų privalumų.

Manevravimas "iš galo į šoną" gali sukelti kepenų encefalopatijos vystymąsi, nors po manevravimo "iš šono" ši komplikacija pasirodo dažniau. Šis šuntas gali būti naudojamas kaip ascitas, kuris negali būti pritaikytas kitų tipų terapijai. Tai prisideda prie slėgio sumažėjimo žandikaulių venose, tuo tarpu portalinė veninė dalis vaidina kraujo ištekėjimo iš kepenų kelią.

Šoninis šuntas yra sudėtingesnis dizaino. Dažnai, siekiant palyginti žemutinę venos kava ir portalinę veną, būtina atlikti dalinę kepenų uodegos rezekciją. Pacientams, kuriems yra diagnozuotas Budd-Chiari sindromas, yra pageidautina, tačiau dėl sindromo kepenų pilvo hipertrofijos sunku atlikti.

N formos šuntas laikomas moderniausiu. Tai yra susiformavęs kraujagyslių protezų sąnarys tarp žemutinės venos kava ir portalinių venų. Atsižvelgiant į mažą skersmuo nuo šuntas spindyje, ji veikia pasirinktinai ir parduotuvių išcentrinis kraujotaką link kepenų per portalą veną. Į portalo sistemos slėgis lėtai mažinamas, kuris padeda išvengti kraujavimas iš stemplės veninių mazgų.

Galima H formos šunto komplikacija yra ankstyva trombozė, tačiau tokiais atvejais trombolizinis gydymas įdiegiant kateterius yra sėkmingas. Jie įšvirkščiami į pertvarą į portalą arba žemesnę vena cava.

Šunto diegimas leidžia sumažinti slėgį kepenų ir vartų venose, taip pat padidinti kepenų arterijos kraujotaką.

Operacija atliekama tik tinkamai įrengtoje operacinėje patalpoje ligoninėje ir reikalauja laikytis visų aseptikos taisyklių.

Po bet kokio tipo manevravimo, išskyrus mezokalivę, organų transplantacijos įgyvendinimas yra labai trukdomas.

Operacijos veiksmingumo prognozės

Portokvalo manevravimas sumažina ascito ir bakterinio peritonito atsiradimo tikimybę, tačiau kepenų encefalopatijos atsiradimas yra pavojingas.

Mirtingumo rizika po operacijos gali svyruoti nuo 5 iki 50% tikimybės, priklausomai nuo pradinės paciento būklės.

Dažniausiai, operacijos metu į portalo veną, kurią veikia patologinis procesas, šuntas užsidaro, todėl kepenų funkcijos nepakankamumas sukelia kepenų mirtį.

Jei portokvalio anastomozė, įvesta "pabaiga į šoną", normaliai funkcionuoja, tai leidžia išvengti galimo kraujavimo iš venų stemplės ar skrandžio sienose.

Manevravimas padeda sumažinti blužnies dydį, taip pat mažinti varikoze.

Neselektyvūs šuntai mažina ne tik portalinį slėgį, bet ir kepenų kraujotaką, o tai ženkliai sutrikdo kepenų funkcionavimą.

Paprasta komplikacija po operacijos yra gelta, pėdų edema, kepenų encefalopatija.

Portokvalo manevravimas yra vienas iš būdų, kaip išgelbėti paciento gyvenimą, turintį plačią ir nepastebėtą kepenų pažeidimą, ypač jei organų transplantacija neįmanoma. Tačiau neįmanoma pervertinti gydytojų galimybių - dažniausiai operacija yra nustatyta, kai pacientas jau yra sunkiausioje būsenoje, kai niekas negali garantuoti, kad jis išgyvens, todėl "šaltuoju laikotarpiu", prieš pradedant ūminį kraujavimą stemplėje, skrandyje, žarnyne, rekomenduojama atlikti šuntavimo operaciją.