Lėtinis autoimuninis hepatitas

Metastazės

Lėtinė autoimuninė hepatito - progresuojanti lėtine kepenų liga, kuri yra būdinga nekrozės kepenų ląstelių (hepatocitų), uždegimas ir fibrozė kepenų parenchima su palaipsniui plėtros cirozės ir kepenų nepakankamumo, sunkių imuninių sutrikimų, ir taip pat turi išreikštos ekstrahepatiniai apraiškų aukšto aktyvumo laipsnio proceso. Medicinos literatūroje ji yra apibūdinama įvairiais pavadinimais: aktyvia jaunatvine ciroze, lupoidiniu hepatitu, pasibaigus hepatitui, poakutinei kepenų nekrozei ir kt.

Dėl hepatito autoimuninės kilmės nurodoma, kad yra autoantikūnų ir ryškios neegeptinės apraiškos. Tačiau šie požymiai ne visada pastebimi ir todėl visais atvejais, kai hepatitas, virusinės infekcijos atveju nėra paveldimų ligų, medžiagų apykaitos sutrikimų ir hepatotoksinių medžiagų poveikio, diagnozuojama idiopatinis hepatitas. Šių hepatitų priežastis dažnai neaiški (daugelis iš jų tikriausiai yra autoimuniniai). Moterys serga autoimuniniu hepatitu 8 kartus dažniau nei vyrai. Liga daugiausia vyksta mergaičių ir jaunų moterų 15-35 metų amžiaus.

Etiologija

Ligos etiologija nėra aiški. Tikriausiai pacientai turi paveldimą polinkį į autoimunines ligas, o selektyvus kepenų pažeidimas yra susijęs su išorinių veiksnių (įvairių hepatotoksinių medžiagų ar virusų) veikimu. Lėtinio autoimuninio hepatito po ūminio virusinio hepatito A arba ūmaus virusinio hepatito B atvejų yra atvejų.

Autoimuninę ligos pobūdį patvirtina:

  • CD8 limfocitų ir plazmos ląstelių paplitimas uždegiminiame infiltratui;
  • autoantikūnų (antinuclear, antithyroid, lygaus raumenų ir kitų autoantigenu) buvimas;
  • aukštos paplitimas pacientų ir jų artimųjų kitų autoimuninių ligų (pvz, lėtinės limfocitinės tiroiditas, reumatoidinio artrito, autoimuninės hemolitinės anemijos, opinio kolito, lėtinio glomerulonefrito, nuo insulino priklausomo cukrinio diabeto, Sjögreno sindromo);
  • nustatyti pacientams, sergantiems HLA haplotipais, susijusiais su autoimuninėmis ligomis (pvz., HLA-B1, HLA-B8, HLA-DRw3 ir HLA-DRw4);
  • gydymo gliukokortikoidais ir imunosupresantais veiksmingumas.

Pathogenesis

Liga, susijusi su pirminių imuninės sistemos sutrikimų, kurie pasireiškia prieš branduolio sintezę antikūnų, antikūnų, nukreiptas į lygiųjų raumenų (ypač aktino), į įvairių sudedamųjų dalių kepenų membranas ir tirpaus kepenų antigeno. Be genetinių veiksnių, dažniausiai ligos atsiradimui yra svarbus hepatotropinių virusų ar hepatotoksinių veiksnių vaidmuo.

Poveikis imuninių limfocitų hepatocitams, kaip antikūnams priklausomo citotoksiškumo pasireiškimui, vaidina svarbų vaidmenį kepenų pažeidimo patogenezėje. Atskiri provokuojantys veiksniai, genetiniai mechanizmai ir patogeniškumo detalės nėra gerai suprantamos. Pirminiai sutrikimai imuninė sistema, autoimuninio hepatito nustatyti generalizuota ligos pobūdį, ir apie ekstrahepatiniai apraiškų, kad gali būti panašus į sisteminė raudonoji vilkligė įvairovė buvimą (taigi senas pavadinimas - "lupoidinis hepatito").

Autoantikūnų nustatymas kelia įdomių klausimų apie autoimuninio hepatito patogenezę. Pacientai aprašyta prieš branduolio antikūno, anti-lygiųjų raumenų (antikūną aktino) antikūno mikrosominio antigenus kepenų mikrosomų inkstų antigenus, gali susidaryti antikūnų su tirpiu kepenų antigeną, ir antikūnų prieš receptorių asialoglikoproteidov ( "kepenų lėktino") ir antikūno į kitą membranos hepatocitų baltymai. Kai kurie iš šių antikūnų yra diagnostiniai, tačiau jų vaidmuo ligos patogenezėje yra neaiškus.

Ekstrahepatiniai pasireiškimai (sąnarių skausmas, artritas, odos alerginis vaskulitas ir glumeronefrito) Dėl sutrikusios humoralinio imuniteto - matyt, yra cirkuliuojančių imuninių kompleksų kraujagyslių sienelių sekė komplemento aktyvavimo, kuris veda į uždegimas ir audinių pažeidimų nusėdimo. Jei virusinių hepatito cirkuliuojančių imuninių kompleksų sudėtyje yra virusų antigenų, lėtinio autoimuninio hepatito cirkuliuojančių imuninių kompleksų pobūdis nėra nustatytas.

Atsižvelgiant į įvairių autoantikūnų paplitimą, išskiriami trys autoimuniniai hepatitai:

  • I tipo antikūnai ir išreikšta hiperglobulinemija yra aptiktos. Tai pasireiškia jaunoms moterims ir primena sisteminę raudonąją vilkligę.
  • II tipo antikūnai prieš mikrosominius kepenų ir inkstų antigenus (anti-LKM1) aptiktų be antinuclear antikūnų. Jis dažnai pasitaiko vaikams ir dažniausiai pasitaiko Viduržemio jūros regione. Kai kurie autoriai nurodo 2 lėtinio autoimuninio hepatito II tipo variantus: - IIa tipas (iš tikrųjų autoimuninis) dažniau pasireiškia jauniems Vakarų Europos ir Jungtinės Karalystės gyventojams; jam būdinga hiperglobulinemija, didelis anti-LKM1 titras ir gliukokortikoidų gydymo pagerėjimas; - IIb tipas yra susijęs su hepatitu C ir yra dažnesnis vyresnio amžiaus Viduržemio jūros gyventojams; jo lygis globulinų yra normalus, anti-LKM1 titras yra mažas, o alfa interferonas yra sėkmingai naudojamas gydymui.
  • III tipo anti-antikūnai ir anti-LKM1 antikūnai nėra, tačiau yra tirpių kepenų antigenų antikūnų. Paprastai moterys serga, o klinikinė nuotrauka yra tokia pat kaip ir lėtinio autoimuninio tipo hepatito.

Morfologija

Viena iš pagrindinių lėtinio autoimuninio hepatito morfologinių požymių yra portalinė ir peripaltinė infiltracija, dalyvaujant parenhiminėms ląstelėms. Ankstyvojoje ligos stadijoje aptinkama daug plazmos ląstelių, portalų laukuose - fibroblastuose ir fibrocetuose, pažeidžiamas pasienio plokštės vientisumas.

Gana dažnai randama hepatocitų ir distrofinių pokyčių židinio nekrozė, kurios sunkumas gali svyruoti net per vieną lobule. Daugeliu atvejų yra kepenų lobulinės struktūros pažeidimas, sukeliantis per didelę fibrozę ir kepenų cirozės susidarymą. Galbūt makrooduliarinės ir mikronodulinės cirozės formavimas.

Pasak daugumos autorių, cirozė paprastai turi makrooduliarinių ypatybių ir dažnai susidaro dėl nepakankamo uždegiminio proceso aktyvumo. Hepatocitų pokyčiai yra hidropiniai, rečiau - riebalinė distrofija. Periportaliniai hepatocitai gali formuoti liaukų (geležies) struktūras, vadinamąsias rozetes.

Simptomai

Turtingiausi klinikiniai simptomai ir sunkus ligos paplitimas būdingas autoimuniniam hepatitui. Įvairiuose deriniuose esama ryškių dispepsinių, asteno vegetacinių sindromų, taip pat "mažo kepenų nepakankamumo" apraiškų, galimas cholestazis.

Pradinės klinikinės apraiškos nėra skiriamos nuo ligonių, sergančių lėtiniu virusiniu hepatitu: silpnumas, dispepsiniai sutrikimai, skausmas dešinėje pusrutulyje. Intensyvi gelta visuose pacientuose sparčiai vystosi. Kai kuriems pacientams pradžioje ligos atskleidė kepenyse simptomai: karščiavimas, skausmas kaulų ir sąnarių, hemoraginis bėrimas ant kojų ir pėdų, tachikardija odos, padidėjęs ENG, kad 45-55 mm / Valanda - kuris kartais tarnauja kaip klaidingi sistemine raudonąja vilklige priežasties, reumatas, miokarditas, tirotoksikozė.

Dėl hepatito progresavimo kartu didėja pacientų būklės sunkumas ir pasireiškia progresuojanti gelta; karščiavimas pasiekia 38-39 ° C ir kartu padidėja ESR iki 60 mm / val. artralgija; pasikartojanti purpura, pasireiškianti hemoraginiu bėdu; mazginė eritema ir kt.

Lėtinis autoimuninis hepatitas yra sisteminė liga. Visi pacientai, kuriems diagnozuota Endokrininiai sutrikimai: amenorėja, hirsutizmas, spuogai ir strijos ant odos - iš serozinės membranas ir vidaus organų Nugalėk: pleuritas, miokarditas, opinis kolitas, glomerulonefrito, iridociklitas, pažeidimai skydliaukės. Būdingi kraujo pakitimai: hemolizinė anemija, trombocitopenija, generalizuota limfadenopatija. Kai kuriems pacientams atsiranda plaučių ir nervų sistemos sutrikimų atvejų, kai "smulkios" kepenų nepakankamumo epizodai. Kepenų encefalopatija vystosi tik galutiniame etape.

Visiems pacientams stebimas bilirubino (iki 80-160 μmol / l), aminotransferazių ir baltymų metabolizmo sutrikimo padidėjimas. Hiperagamaglobulinemija pasiekia 35-45%. Tuo pačiu metu hipoalbuminemija nustatoma žemiau 40% ir lėtėja bromsulfaleino sulaikymas. Vėlyvoje ligos stadijoje atsiranda trombocitopenija ir leukopenija. 50% pacientų yra LE ląstelės, antinuclear faktorius, audinių antikūnai sklandžiai raumenims, skrandžio gleivinei, kepenų kanalų ląstelėms ir kepenų parenchimai.

Dabartinis

Autoimuninis lėtinis hepatitas dažnai būdingas nuolat besikeičiančiam progresui, greitam cirozės formavimui ir kepenų nepakankamumo vystymuisi. Sutrūkimai pasireiškia dažnai, juos lydi gelta, karščiavimas, hepatomegalija, hemoraginis sindromas ir tt Klinikinė remisija nėra lydima biocheminių parametrų normalizavimo. Pasikartojantys paūmėjimai atsiranda su mažiau sunkiais simptomais. Kai kuriems pacientams gali atsirasti kitų autoimuninių kepenų pažeidimų, pirminės tulžies kepenų cirozės ir (arba) pirminio sklerozinio cholangito požymių, dėl kurių pacientai gali būti įtraukti į kryžminio (persidengiantį) sindromą sergančių asmenų grupę.

Švelnios ligos formos, kai biopsijos metu nustatoma tik staigus nekrozė, tačiau nėra tiltelio nekrozės, jie retai būna kepenų cirozė; gali atsirasti spontaniniai remisijos, kintančios paūmėjimų. Sunkiais atvejais (apie 20%), kai aminotransferazių aktyvumas yra daugiau kaip 10 kartų didesnis už normą, pasireiškė sunki hiperglobulinemija, o biopsijos metu nustatyta, kad yra tarpinė ir daugialybinė nekrozė ir cirozės požymiai. Ne daugiau kaip 40% negydytų pacientų miršta per 6 mėnesius.

Labiausiai nepalankūs prognostiniai požymiai yra daugybinės nekrozės nustatymas ankstyvosiose ligos stadijose ir hiperbilirubinemija, kuri nuo gydymo pradžios išlieka 2 savaites ar ilgiau. Mirties priežastys yra kepenų nepakankamumas, kepenų koma, kiti kepenų cirozės komplikacijos (pvz., Kraujavimas iš varikozės venų) ir infekcijos. Dėl cirozės fone gali išsivystyti vėžinių ląstelių karcinoma.

Diagnostika

Laboratoriniai tyrimai. Laboratoriniai citolitinių ir mezenchiminių-uždegiminių, rečiau cholestazinių sindromų pasireiškimai nustatomi įvairiais deriniais. Dėl autoimuninio hepatito paprastai būdingas gama-globulino ir imunoglobulino M padidėjimas, taip pat skirtingų antikūnų nustatymas fermentinio imunologinio tyrimo metodu: prieš branduolį nukreiptas ir nukreiptas į lygų raumenį, tirpus kepenų antigeną, hepatopreno mikrosomalinę frakciją. Daugeliui pacientų, sergančių autoimuniniu hepatitu, LE ląstelės ir antinuclear faktorius yra mažo titro.

Instrumentinė diagnostika. Taikyti ultragarsą (JAV), kompiuterinę tomografiją, scintigrafiją. Norint nustatyti morfologinių pokyčių sunkumą ir pobūdį būtina atlikti kepenų biopsiją.

Diagnozė. Skiriami pagrindiniai klinikiniai sindromai, nurodomi ekstrahepaziniai ligos požymiai, o prireikus ir Child-Pugh kepenų ląstelių disfunkcijos laipsnis.

Diagnozės pavyzdys: lėtinis autoimuninis hepatitas, kuriame vyrauja citolitiniai ir mezenchiminiai uždegiminiai sindromai, ūminė fazė, imuninis tiroiditas, poliartralgija.

Diferencinė diagnostika lėtinio virusinio hepatito ir autoimuninio hepatito, kepenų cirozė yra vykdoma su jungiamojo audinio ligų - reumatoidinio artrito ir sisteminės raudonosios vilkligės, klinikinių pasireiškimų iš kurių (artrito, sąnarių, pleuros pažeidimų, kepenų ir inkstų) gali būti klaidingų diagnozės priežastis.

  • Reumatoidinis artritas, priešingai nei lėtinis virusinis hepatitas, yra lėtinis sisteminis simetriškas sąnarių pažeidimas su reumatoidiniu faktoriumi kraujyje. Reumatoidinio artrito atskleisti dvišalį simetriškai praradimą metacarpophalangeal, proksimalinį interfalanginiai, metatarsophalangeal, ir kt. Šarnyrai su periarticular osteoporozės, sąnarių ertmėje trijose srityse, erozijos ir kaulų wapiennego. Galimi itin asociacijų pasireiškimai: reumatoidiniai odos mazgeliai ant odos, miokarditas, eksudatyvinis pleuritas. Kepenų funkcija paprastai būna normali.
  • Sisteminė raudonoji vilkligė yra lėtinė sisteminė nežinomos etiologijos liga, pasireiškianti odos pokyčiais: eritema skruoskuose ir nosies gale (drugelis), diskovijos eritema. Daugelis pacientų vystosi židininių ar difuzinių pokyčių centrinėje nervų sistemoje: depresija, psichozė, hemiparezė ir tt, - širdies pažeidimai: miokarditas ir perikarditas, - inkstai: židinio ir difuzinis nefritas. Hipochrominė anemija, leukocitozė, padidėjusi ESR, LE testas, antikūnai prieš antikūnus nustatomi kraujyje.
  • Kepenų cirozė yra lėtinio virusinio hepatito pasekmė ir būdingas lobulinės struktūros pažeidimas su pseudoblokų formavimu. Klinikinis ligos vaizdas, priešingai nei virusinis hepatitas, pasireiškia portalinės hipertenzijos, parenchimos nepakankamumo ir hipersplenizmo sindromais.
  • Pirminė tulžies pūslelinė cirozė susidaro su ilgalaikiu tulžies išsiveržimo iš kepenų išsiskyrimu per išmatinę sistemą, modifikuotą granulomatiniu uždegiminiu procesu, kuris veikia interlobuliarinius tulžies latakus. Skirtingai nuo hepatito pirmaujančių tulžies cirozės klinikinių simptomai yra niežulys, skausmas, galūnių per vėlesnėse stadijose Osteomaliacijos ir osteoporozės, su kaulų lūžių kaip nuo hypovitaminosis D, xanthomatosis delnų, sėdmenų, kojų rezultatas. Liga sukelia kepenų nepakankamumą ar kraujavimą, kuris yra pagrindinė pacientų mirties priežastis.
  • Kai kuriais atvejais lėtinis virusinis hepatitas turi būti atskirtas nuo gerybinės hiperbilirubinemijos: Gilbert, Dabbin-Johnson, Rother sindromas, kurio apraiškos aprašytos aukščiau.

Gydymas

Autoimuninio hepatito patogenezinis gydymas yra kartu vartojamas prednizonas ir azatioprinas. Gydymo pagrindas yra gliukokortikoidai. Kontroliuojami klinikiniai tyrimai parodė, kad 80% pacientų skiriant gliukokortikoidus, pagerėja būklės ir laboratoriniai parametrai, sumažėja morfologiniai kepenų pokyčiai; be to, išgyvenimo lygis didėja. Deja, gydymas negali užkirsti kelio cirozei.

Pasirinkimo dėl lėtinio autoimuninio hepatito gydymo vaistas yra prednizolonas (metabolitas gaminamas kepenyse prednizono), turintis platų spektrą veiksmų, kurie veikia visus apykaitos rūšių ir suteikia ryškų priešuždegiminį poveikį. Hepatito aktyvumo sumažėjimas prednizolono įtakos priežastis yra tiesioginis imunosupresinis ir antiproliferacinis, antialerģinis ir antieksudacinis poveikis.

Vietoj prednizolono galite skirti prednizoną, kuris yra ne mažiau veiksmingas. Galite pradėti nuo 20 mg dozės per parą, tačiau Jungtinėse Amerikos Valstijose paprastai pradedama 60 mg per parą, o dozė palaipsniui sumažinama iki mėnesio - 20 mg per parą. Esant tokiai pačiai sėkmei, galite vartoti pusę dozės prednizonu (30 mg per parą) kartu su azatioprinu, kai dozė yra 50 mg per parą; mėnesio pradinė prednizono dozė palaipsniui sumažinama iki 10 mg per parą. Naudojant šią schemą 18 mėnesių, sunkus, gyvybei pavojingas gliukokortikoidų šalutinis poveikis yra sumažėjęs nuo 66 iki 20% ir žemiau.

Azatioprinas turi imunosupresinį ir citostazinį poveikį, slopina aktyviai proliferuojančią imunokompetentinių ląstelių kloną ir pašalina specifines uždegimines ląsteles. Nustatyti priskyrimo imunosupresinio gydymo kriterijai yra klinikinių kriterijų (sunkus hepatito su gelta ir sunkių sisteminių apraiškų), biocheminių kriterijai funkcija (padidėjęs aminotransferazių koncentracijos daugiau nei 5 kartus ir gama globulino lygis yra aukštesnis nei 30%), imunologinių kriterijai (padidėjęs IgG kaip 2000 mg / 100 ml, dideli antikūnų skydliaukės raumenims titrai), morfologiniai kriterijai (tarpinis arba daugiaformė nekrozė).

Yra dvi imunitetą slopinančio autoimuninio hepatito gydymo schemos.

Pirmoji schema. Pradinė parzenonolio paros dozė yra 30-40 mg, trukmė yra 4-10 savaičių, po to laipsniškai mažinama 2,5 mg per savaitę, palaikomoji dozė yra 10-15 mg per parą. Dozės mažinimas atliekamas kontroliuojant biocheminius veiklos parametrus. Jei dozės sumažėjimas sukelia ligos atsinaujinimą, dozė padidėja. Palaikomojo hormono terapija turi būti atliekama ilgą laiką (nuo 6 mėnesių iki 2, o kartais 4 metų), kol bus pasiekta pilna klinikinė, laboratorinė ir histologinė remisija. metu ilgalaikio gydymo opų virškinimo trakto, steroidų diabeto, osteoporozės, Kušingo sindromas, ir kiti šalutiniai poveikiai prednizolono ir kitų kortikosteroidų, atsirasti. Absoliutūs kontraindikacijos prednizolono, naudojimo lėtinės autoimuninio hepatito nėra. Santykinės kontraindikacijos gali būti skrandžio opa ir dvylikapirštės žarnos opa, sunki hipertenzija, diabetas, lėtinis inkstų nepakankamumas.

Antroji schema. Nuo hepatito gydymo pradžios prednizoną skiria 15-25 mg per parą dozė ir azatioprinas 50-100 mg dozėje. Azatioprinas gali būti skiriamas nuo to momento, kai mažėja prednizono dozė. Pagrindinis gydymo derinys tikslas - išvengti prednizono šalutinio poveikio. Priešnozono palaikomoji dozė yra 10 mg, azatioprinas - 50 mg. Gydymo trukmė yra tokia pati kaip ir vartojant vien prednizoną.
Šalutinis poveikis:

  • Iš hematopoetinės sistemos pusės yra galimos leukopenijos, trombocitopenijos, anemijos atsiradimas; megaloblastinis eritrocitozė ir makrocitozė; retais atvejais - hemolitinė anemija.
  • Iš virškinamojo trakto šono yra galimos pykinimas, vėmimas, anoreksija, cholestazinis hepatitas, pankreatitas.
  • Kai kuriems pacientams pasireiškia alerginės reakcijos: artralgija, odos išbėrimas, mialgija, vaistų nuo karščiavimas. Tačiau azatioprinas kartu su prednizonu sumažina azatioprino toksinį poveikį.

Monoterapija su azatioprinu ir gliukokortikoidų vartojimas kas antrą dieną yra neveiksminga!

Gydymas padeda pacientams, sergantiems sunkiu lėtiniu autoimuniniu hepatitu. Lengvas ir besimptominis kursas nėra parodytas, o būtinybė gydyti lengvas lėtinio aktyviojo hepatito formas nebuvo nustatyta. Po kelių dienų ar gydymo savaičių išnyksta nuovargis ir negalavimas, gerėja apetitas, sumažėja gelta. Tai trunka keletą savaičių ar mėnesių, siekiant pagerinti biocheminius parametrus (mažesnį bilirubino ir globulinų kiekį bei padidinti serumo albuminą). Aminotransferazių aktyvumas sparčiai mažėja, tačiau tai nereiškia gerėjimo. Histologinio paveikslo pokyčiai (hepatocitų infiltracijos ir nekrozės sumažėjimas) stebimi dar vėliau, praėjus 6-24 mėnesiams.

Daugelis ekspertų nepatariame kepenų pakartoti biopsija naudoti, siekiant nustatyti būsimų gydymo strategijas ir gydymo galimybės efektyvumą, o pasikliaujant tik laboratorinių tyrimų (raiškos transaminazių), tačiau reikia nepamiršti, kad šie rezultatai turėtų būti aiškinami atsargiai.

Gydymo trukmė turi būti bent 12-18 mėnesių. Net esant žymiai pagerėjusiam histologiniam vaizdui, kai išlieka tik lengvo hepatito požymiai, 50% pacientų po gydymo nutraukimo atsiranda recidyvas. Todėl daugeliu atvejų palaikomajam gydymui gyvybei priskiriamas prednizonas / prednizonas arba azatioprinas.

Apskritai kompleksas, gydymas gali kepenų ir kasos preparatai Multifermentinių -. Creon, mezim Forte tt Festalum po 1 kapsulę tris kartus per dieną prieš valgį dvi savaites kartą per ketvirtį. Parodytas "ursofalk" veiksmingumas lėtai proceso progresavimui.

Kadangi gydymo neefektyvumas ir cirozės vystymasis kelia gyvybei pavojingų komplikacijų, kepenų transplantacija išlieka vienintelė priemonė, po transplantacijos nenustatyta lėtinio autoimuninio hepatito recidyvas.

Prognozė

Lėtinio autoimuninio hepatito prognozė yra rimtesnė nei pacientų, sergančių lėtiniu virusiniu hepatitu. Liga sparčiai vystosi, susidaro kepenų cirozė, o daugelis pacientų miršta po kepenų nepakankamumo po 1-8 metų po ligos atsiradimo.

Didžiausias mirtingumas yra ankstyviausias, labiausiai aktyvus ligos laikotarpis, ypač su nuolatine cholestaze su ascitu, kepenų komos epizodais. Visi pacientai, išgyvenę kritiniu laikotarpiu, sukelia kepenų cirozę. Vidutinė gyvenimo trukmė yra 10 metų. Kai kuriais atvejais galima pasiekti stabilesnę remisiją, o tada prognozė yra palankesnė.

Pirmieji autoimuninio hepatito simptomai, diagnozė ir gydymo režimas

Autoimuninis hepatitas yra neaiškios etiologijos kepenų uždegiminė liga, pasireiškianti lėtiniu kūnu, kartu su galimu fibrozės ar cirozės vystymusi. Šis pažeidimas pasižymi tam tikrais histologiniais ir imunologiniais simptomais.

Pirmasis tokio kepenų pažeidimo paminėjimas XX a. Viduryje atsirado mokslinėje literatūroje. Tada vartojamas terminas "lupoidinis hepatitas". 1993 m. Tarptautinė ligų tyrimų grupė pasiūlė dabartinį patologijos pavadinimą.

Kas tai yra

Autoimuninis hepatitas yra nežinomos etiologijos kepenų parenchimo uždegiminė liga (priežastys), kartu su daugybės imuninės ląstelės (gama-globulinų, autoantikūnų, makrofagų, limfocitų ir kt.) Atsiradimu organizme.

Plėtros priežastys

Manoma, kad moterys dažniau kenčia nuo autoimuninio hepatito; piko dažnis pasireiškia nuo 15 iki 25 metų amžiaus ar menopauzės.

Autoimuninio hepatito patogenezės pagrindas yra autoantikūnų gamyba, kurių tikslas yra kepenų ląstelės - hepatocitai. Plėtros priežastys nėra žinomos; pasakojimai, paaiškinantys ligos atsiradimą, remiantis prielaida apie genetinės polinkio įtaką ir sukeliančius veiksnius:

  • infekcija hepatito virusais, herpes;
  • kepenų audinio pakitimai (sugadinimas) bakterinių toksinų;
  • vartoti narkotikus, kurie sukelia imuninį atsaką ar pokyčius.

Ligos pradžią gali sukelti ir vienas veiksnys, ir jų derinys, tačiau sukeliančiųjų derinys daro kursą sunkesnes ir prisideda prie greito proceso progresavimo.

Ligos formos

Yra 3 autoimuninių hepatitų tipų:

  1. Tai pasireiškia maždaug 80% atvejų, dažniau moterims. B esiskiriantys tuo, klasikiniu klinikinė (lupoidinis hepatitas), ir SMA-Ana-antikūnų buvimas kartu imuninė patologija kitų organų (autoimuninės tiroiditas, opinio kolito, cukriniu diabetu, ir kt.) Glebus turbulentinis praėjimas be klinikinių pasireiškimų.
  2. Klinikiniai požymiai yra panašūs į I tipo hepatito atvejus, pagrindinis skiriamasis požymis yra SLA / LP antikūnų nustatymas tirpiems kepenų antigenams.
  3. Jis turi piktybišką progresą, nepalankią prognozę (diagnozavimo metu, kepenų cirozė nustatoma 40-70% pacientų), taip pat dažniau pasireiškia moterims. Apibūdinamas LKM-1 antikūnų prieš citochromą P450, antikūnų LC-1 buvimas kraujyje. Nepageidaujamos imuninės sistemos pasireiškimai yra ryškesni negu I tipo.

Šiuo metu kyla abejonių dėl III tipo autoimuninio hepatito buvimo; siūloma laikyti ją ne savarankiška forma, bet kaip ypatingą I tipo ligos atvejį.

Autoimuninio hepatito pasiskirstymas į tipus neturi reikšmingos klinikinės reikšmės, nes tai rodo didesnį mokslinį susidomėjimą, nes tai nereiškia, kad reikia keisti diagnostinių priemonių ir gydymo taktiką.

Simptomai autoimuninio hepatito

Manifestai nėra specifiniai: nėra vieno ženklo, kuris unikaliai jį apibūdina kaip tikslią autoimuninio hepatito simptomą. Paprastai liga prasideda, paprastai, su tokiais dažnai pasitaikančiais simptomais (25-30% atvejų staigus debiutas):

  • galvos skausmas;
  • šiek tiek padidėjusi kūno temperatūra;
  • odos pageltimas;
  • meteorizmas;
  • nuovargis;
  • bendras silpnumas;
  • apetito stoka;
  • galvos svaigimas;
  • sunkumas skrandyje;
  • skausmas dešinėje ir kairėje hipochondrijoje;
  • padidėjęs kepenys ir blužnis.

Su ligos progresavimu vėlesniuose etapuose pastebima:

  • odos bėrimas;
  • kraujospūdžio mažinimas;
  • skausmas širdyje;
  • delnų paraudimas;
  • telangiectasia (vorinių venų) išvaizda ant odos;
  • padidėjęs širdies ritmas;
  • kepenų encefalopatija (demencija);
  • kepenų koma.

Klinikinį vaizdą papildo simptomai, susiję su komplikacijomis; dažniausiai tai yra migracijos skausmai raumenyse ir sąnariuose, staigus kūno temperatūros padidėjimas ir makulopapulinis odos bėrimas. Moterims gali būti skundų dėl menstruacijų pažeidimų.

Diagnostika

Autoimuninio hepatito diagnostiniai kriterijai yra serologiniai, biocheminiai ir histologiniai žymekliai. Pagal tarptautinius kriterijus galima kalbėti apie autoimuninį hepatitą, jei:

  • γ-globulinų ir IgG lygis viršija normalią koncentraciją 1,5 ar daugiau kartų;
  • žymiai padidėjo AST, ALT aktyvumas;
  • kraujo perpylimo trūkumo istorija, hepatotoksinių vaistų vartojimas, piktnaudžiavimas alkoholiu;
  • aktyvios virusinės infekcijos (hepatito A, B, C ir tt) žymenys nėra aptiktos kraujyje;
  • antikūnų titrai (SMA, ANA ir LKM-1) suaugusiesiems virš 1:80; vaikams virš 1:20.

Kepenų biopsija, atliekant morfologinį audinio tyrimą, atskleidžia lėtinio hepatito vaizdą su ryškiu aktyvumu. Histologiniai autoimuninio hepatito požymiai yra parenchimo, limfinės infiltracijos ir plazmos ląstelių gausos tiltai arba padidėjusi nekrozė.

Autoimuninio hepatito gydymas

Gydymo pagrindas yra gliukokortikosteroidų vartojimas - vaistų imunosupresantai (slopina imunitetą). Tai leidžia sumažinti autoimuninių reakcijų, kurios sunaikina kepenų ląsteles, aktyvumą.

Šiuo metu yra du gydymo režimai autoimuniniam hepatitui: kombinacija (prednizonas + azatioprinas) ir monoterapija (didelės prednizono dozės). Jų efektyvumas yra maždaug toks pat, abi sistemos leidžia pasiekti remisiją ir padidinti išgyvenamumą. Tačiau kombinuotam gydymui būdingas mažesnis šalutinis poveikis, kuris yra 10%, o gydant tik prednizonu šis skaičius siekia 45%. Todėl, jei azatioprinas yra tinkamai toleruojamas, pirmenybė teikiama pirminei alternatyvai. Ypač kombinuotas gydymas skiriamas vyresnio amžiaus moterims ir pacientams, sergantiems diabetu, osteoporozės, nutukimo ir padidėjusio nervų irzlumo.

Monoterapija skiriama nėščioms moterims, sergantiems įvairiais neoplazmais, sergantiems sunkiomis citopenijos formomis (tam tikrų tipų kraujo ląstelių trūkumas). Jei gydymo kursas neviršija 18 mėnesių, nepastebimas ryškus šalutinis poveikis. Gydymo metu prednizono dozė palaipsniui mažėja. Autoimuninio hepatito gydymo trukmė yra nuo 6 mėnesių iki 2 metų, kai kuriais atvejais terapija atliekama visą gyvenimą.

Chirurginis gydymas

Šią ligą galima išgydyti tik operacija, kurią sudaro kepenų transplantacija (transplantacija). Operacija yra gana rimta ir sunki pacientams atlikti. Taip pat yra keletas gana pavojingų komplikacijų ir nepatogumų, kuriuos sukelia organų transplantacijos:

  • kepenys negali įsikurti ir kūno atmesti, net nepaisant nuolatinio vaistų, slopinančių imuninę sistemą, vartojimą;
  • organizmui yra sunku toleruoti pastovų imunosupresatorių naudojimą, nes per šį laikotarpį galima gauti bet kokią infekciją, net ir dažniausiai pasitaikančią ARVI, kuri gali sukelti meningito (uždegimą), pneumonijos ar sepsio vystymąsi nusilpusio imuniteto sąlygomis;
  • Transplantatieji kepenys gali neveikti savo funkcijos, o tada pasireiškia ūminis kepenų nepakankamumas ir mirtis.

Kita problema yra rasti tinkamą donorą, tai gali užtrukti net kelerius metus, ir tai kainuoja daug pinigų (nuo maždaug 100 000 dolerių).

Neįgalumas su autoimuniniu hepatitu

Jei ligos sukėlimas sukėlė kepenų cirozę, pacientas turi teisę kreiptis į ITU biurą (organizaciją, kuri atlieka medicininę ir socialinę ekspertizę), kad patvirtintų šio organo pokyčius ir gautų valstybės pagalbą.

Jei pacientas dėl savo sveikatos būklės yra priverstas pakeisti savo darbo vietą, bet gali užimti kitą vietą su mažesniu darbo užmokesčiu, jis turi teisę į trečiąją invalidumo grupę.

  1. Kai liga pasireiškia pertraukiamuoju pasikartojimu, paciento patirtis: vidutinė ir sunki kepenų funkcijos sutrikimas, ribotas gebėjimas savarankiškai dirbti, darbas įmanomas tik specialiai sukurtose darbo sąlygose, naudojant pagalbines technines priemones, tada daroma prielaida, kad yra antroji negalios grupė.
  2. Pirmąją grupę galima gauti, jei ligos progresas sparčiai vyksta, o pacientas turi sunkų kepenų nepakankamumą. Paciento savijautos efektyvumas ir gebėjimas yra tokio dydžio, kad gydytojai rašo paciento medicininiuose dokumentuose apie visišką nesugebėjimą dirbti.

Galima dirbti, gyventi ir gydyti šią ligą, tačiau vis dar laikoma labai pavojinga, nes jo atsiradimo priežastys dar nėra visiškai suprantamos.

Prevencinės priemonės

Autoimuniniam hepatitui galima tik antrinę profilaktiką, kurios metu atliekama tokia veikla:

  • reguliarius vizitus gastroenterologui ar hepatologui;
  • nuolatinis kepenų fermentų, imunoglobulinų ir antikūnų aktyvumo lygis;
  • specialios dietos laikymasis ir švelnus gydymas;
  • ribojant emocinį ir fizinį stresą, vartojant įvairius vaistus.

Laiku nustatyta diagnozė, tinkamai paskirti vaistiniai preparatai, vaistažolių preparatai, liaudies preparatai, prevencinių priemonių laikymasis ir gydytojo receptai leis pacientui diagnozuoti autoimuninį hepatitą veiksmingai susidoroti su šia ligai, pavojinga sveikatai ir gyvenimui.

Prognozė

Jei negydoma, liga progresuoja nuolat; spontaniškai remisijos nevyksta. Autoimuninis hepatitas yra kepenų cirozė ir kepenų nepakankamumas; 5 metų išgyvenimas neviršija 50%.

Remiantis laiku atliekamu ir gerai atliktu gydymu, daugumoje pacientų galima pasiekti remisiją; tačiau išgyvenamumas 20 metų yra daugiau nei 80%. Kepenų transplantacija pateikia rezultatus, kurie yra panašūs į vaistų pasiektą remisiją: 90% pacientų 5 metų prognozė yra palanki.

Autoimuninis hepatitas (K75.4)

Versija: Ligos vadovas MedElement

Bendra informacija

Trumpas aprašymas


Šiuo metu, autoimuninė hepatito (AIH) yra apibrėžiamas kaip "nuolat (netirpūs) uždegimas nežinomos etiologijos būdinga pirmiausia periportinė hepatitu arba plačiau uždegiminį procesą kartu su hypergammaglobulinemia, audinių buvimą autoantikūnų serume ir daugeliu atvejų, atsakingų už imunosupresinį gydymą kepenų".

Klasifikacija


1. AIG dubens sindromas ir pirminė tulžies pūslelinė cirozė (žr. "Pirminė tulžies cirozė" - K74.3):

1.1. Histologiniai AIG požymiai yra teigiami, tuo pat metu teigiama yra ir pirminio tulžies cirozės (anti-mitochondrinių antikūnų (AMA) serologinė diagnozė).
1.2. Histologiniai pirminės tulžies cirozės požymiai ir serologiniai AIG rezultatai (ANA arba SMA teigiami, AMA neigiami). Ši forma kartais laikoma autoimuniniu cholangitu arba AMA neigiama pirminė tulžies cirozė.


2. sutampa sindromas AIH ir pagrindinis sklerozuojantis cholangitas (žr angiocholito "- K83.0.): Yra serologiniai įrodymų AIG, bet histologinės išvados ir pažeidimai cholangiography, būdingas pirminės sklerozinį cholangitu metu identifikuoti.

Etiologija ir patogenezė


AIG pastebėti histologiniai pokyčiai nėra patognomoniniai, bet gana tipiški.
Yra įvairaus tankio (daugiausia T-limfocitų) portalo laukų apvaliosios ląstelės. Uždegiminių infiltratų nepriremkite tulžies latakų arba kraujagyslių sistemos, bet gali prasiskverbti per pagrindinę plokštę į kepenų skilties, sukelia otshnurovku sunaikinimą ir hepatocitų atskira arba maža grupes (žingsnis nekrozė, dažnai vadinamas hepatito kontūro (sąsajos hepatitą)).
Tuo atveju, kai nekrozės keliai yra susiję su panašiomis kaimyninių periportinių laukų sritimis, jie kalba apie tiltų nekrozę. Jie gali išsiplėsti iki centrinių kepenų lobūno sričių.
Taigi, AIH pasižymi peripaltalio ir lobuline hepatito apylinkė.


Pažangiuose etapuose nekrozės kampai yra pakeičiami jungiamojo audinio ir išsivysto cirozė su parenhiminių salų ir įvairių dydžių regeneruojančiais mazgais. Žarnų kanalų, granulomų, geležies ir vario kaupimosi pokyčiai nėra.
Anksčiau tulžies latako pralaimėjimas buvo laikomas galimu AIG-1 histologinio modelio ženklu. Šiuo metu ši diagnozė neįtraukiama ir parodoma tulžies kepenų cirozė. Visi aukščiau taikoma vario nusodinimo, yra nustatytas visiems Cholestazės ir sertifikato cholestazinei ligos (tulžies cirozės, pirminės sklerozuojantis cholangitas) arba kryžminio sindromo formų, bet ne YAG (apibrėžimas Tarptautinės Tyrimo grupė dėl autoimuninio hepatito, IAIHG).

Autoimuninis hepatitas

Autoimuninė hepatito - lėtinė progresuojanti ląstelių pažeidimai, periportinė tyrimas su ženklais arba uždegimo platesnė, hypergammaglobulinemia ir kepenų-susijęs autoantikūnų serumo buvimą. Klinikiniai požymiai autoimuninio hepatito apima asthenovegetative sutrikimai, gelta, viršutiniame dešiniajame kvadrante skausmas, odos išbėrimas, kepenų ir blužnis, amenorėja moterims ginekomastija - vyrai. Diagnozė autoimuninio hepatito remiasi serologinės aptikimo, prieš branduolio antikūnų (ANA), anti-audinių lygiųjų raumenų (SMA), antikūnų prieš inkstų ir kepenų mikrosomų ir kt., Hypergammaglobulinemia, padidėjo titrą IgG, ir kepenų biopsija. Autoimuninio hepatito gydymo pagrindas yra imunosupresinis gydymas gliukokortikosteroidais.

Autoimuninis hepatitas

Lėtinio hepatito struktūroje gastroenterologijoje autoimuninė kepenų pažeidimo dalis yra 10-20% atvejų suaugusiems ir 2% vaikams. Moterys serga autoimuniniu hepatitu 8 kartus dažniau nei vyrai. Pirmojo amžiaus sergamumas pasireiškia 30 metų amžiaus, o antroji - po menopauzės. Autoimuninio hepatito eiga yra sparčiai progresuojanti, kai kepenų cirozė vystosi gana anksti, poroloninė hipertenzija ir kepenų nepakankamumas, dėl kurio pacientai mirė.

Autoimuninio hepatito priežastys

Autoimuninio hepatito etiologija nėra gerai suprasta. Manoma, kad autoimuninio hepatito vystymosi pagrindas yra susiliejimas su tam tikrais antigenu iš pagrindinio histocompatibumo komplekso (žmogaus HLA) - DR3 arba DR4 alelių, nustatytų 80-85% pacientų. Matyt, sukeliančius faktorius, pavojaus signalo sukėlimą autoimuninė atsakymą į genetiškai jautrios asmenys gali veikti virusus, Epstein-Barr, hepatito (A, B, C),, tymų, herpes (HSV-1 ir HHV-6), taip pat tam tikrų vaistų (pvz, interferonas ) Daugiau nei trečdalyje pacientų, sergančių autoimuniniu hepatitu, taip pat aptinkami kiti autoimuniniai sindromai, tokie kaip tiroiditas, Graveso liga, sinovitas, opinis kolitas, Shegreno liga ir kt.

Iš autoimuninės hepatito patogenezės pagrindas yra imunoreguliacija trūkumas: sumažinimas subpopuliacija T-supresorinių limfocitų, kuri veda prie nekontroliuojamo sintezė B ląstelių IgG ir sunaikinimo membranų kepenų ląstelių - hepatocitų išvaizda charakteristika, serumo antikūnų (ANA, SMA, anti-LKM-L).

Autoimuninių hepatitų tipai

Atsižvelgiant į gautus antikūnus, išskiriami autoimuniniai hepatitai I (anti-ANA, anti-SMA teigiami), II (anti-LKM-1 teigiami) ir III (anti-SLA pozityvūs) tipai. Kiekvienas išsiskyręs ligos tipas pasižymi ypatingu serologiniu apibūdinimu, srauto charakteristika, atsakas į imunosupresinį gydymą ir prognozė.

Autoimuninis hepatitas I tipo atsiranda su antinuklearinių antikūnų (ANA) susidarymu ir apyvarta kraujyje 70-80% pacientų; 50-57% pacientų - anti-lygiųjų raumenų antikūnų (SMA); antikūnai prieš neutrofilų citoplazmą (pANCA). Autoimuninis hepatitas I tipo dažnai vystosi nuo 10 iki 20 metų amžiaus ir po 50 metų. Jis pasižymi geru atsaku į imunosupresinį gydymą, galimybė pasiekti stabilų remisiją 20% atvejų net ir po kortikosteroidų vartojimo nutraukimo. Jei negydoma, kepenų cirozė susidaro per 3 metus.

Kai 100% pacientų autoimuninio hepatito II tipo kraujyje yra antikūnų prieš 1 tipo kepenų ir inkstų mikrosomas (anti-LKM-1). Ši ligos forma vystosi 10-15% autoimuninio hepatito atvejų, daugiausia vaikystėje, ir pasižymi dideliu biocheminiu aktyvumu. Autoimuninis hepatitas II tipo yra labiau atsparus imuninės sistemos slopinimui; narkotikų panaikinimas dažnai atsinaujina; Kepenų cirozė vystosi 2 kartus dažniau nei autoimuniniu hepatitu I tipo.

Autoimuninė hepatito III tipas antikūnai į tirpią formą ir pechenochio kepenų-kasos antigeną (anti-PLS ir anti-DP). Gana dažnai, kai šis aptiktą Asma, reumatoidinio faktoriaus tipo, mitochondrinės antikūnai (AMA), antikūnų prieš kepenų membraninių antigenų (antiLMA).

Už įgyvendinimo variantuose atipinės autoimuninė hepatito apima skirtingų sindromus, kuris taip pat apima simptomus pirminės tulžies cirozės, pirminės sklerozinį cholangitu, lėtinio virusinio hepatito.

Simptomai autoimuninio hepatito

Daugeliu atvejų autoimuninis hepatitas pasireiškia staiga ir kliniškai pasireiškia nesiskiria nuo ūminio hepatito. Iš pradžių vyksta sunkus silpnumas, apetito stoka, intensyvi gelta, tamsios šlapimo išvaizda. Tada, per kelis mėnesius, vyks autoimuninė hepatito klinika.

Retais atvejais ligos progresavimas yra laipsniškas; šiuo atveju dominuoja asthenovegetative sutrikimas, negalavimas, sunku ir skausmas dešinėje viršutinėje kvadrante, šiek tiek gelta. Kai kuriems pacientams autoimuninis hepatitas prasideda karščiavimu ir ekstrahemaziniais pasireiškimais.

Laikotarpis dislokuoti autoimuninio hepatito simptomai sunkia silpnumas, sunkumo ir skausmo pojūtis dešinėje viršutinėje kvadrantas, pykinimas, niežulys, limfadenopatija. Ne-pastovios charakteristika autoimuninio hepatito, blogiau metu laikotarpiams paūmėjimų geltos, padidėjusios kepenys (hepatomegaliją) ir blužnies (splenomegalijos). Trečdalis moterų su autoimuninio hepatito kurti amenorėja, hirsutizmas; berniukams gali būti ginekomastija.

Tipiškos odos reakcijos: kapiliarai bei delnų eritema raudonoji, purpura, spuogai, telangiectasia ant veido, kaklo ir rankų. Autoimuninio hepatito paūmėjimo laikotarpiais gali pasireikšti laikinas ascitas.

Sisteminės pasireiškimai autoimuninio hepatito susiję, migruoja pasikartojančiai artritas, kurie daro poveikį stambiųjų sąnarių, bet neduoda jų deformacijos. Gana dažnai, autoimuninė hepatito įvyksta kartu su opinio kolito, miokardito, pleuritas, perikardito, glomerulonefrito, tiroiditas, vitiligo, nuo insulino nepriklausomo cukrinio diabeto gydymui, iridociklito, Sjogreno sindromo, Kušingo sindromas, fibrozinį alveolitą, keloidų, hemolitinės anemijos.

Autoimuninio hepatito diagnozė

Autoimuninio hepatito diagnostiniai kriterijai yra serologiniai, biocheminiai ir histologiniai žymekliai. Pagal tarptautinius kriterijus galima kalbėti apie autoimuninį hepatitą, jei:

  • kraujo perpylimo trūkumo istorija, hepatotoksinių vaistų vartojimas, piktnaudžiavimas alkoholiu;
  • aktyvios virusinės infekcijos (hepatito A, B, C ir tt) žymenys nėra aptiktos kraujyje;
  • γ-globulinų ir IgG lygis viršija normalią koncentraciją 1,5 ar daugiau kartų;
  • žymiai padidėjo AST, ALT aktyvumas;
  • antikūnų titrai (SMA, ANA ir LKM-1) suaugusiesiems virš 1:80; vaikams virš 1:20.

Kepenų biopsija, atliekant morfologinį audinio tyrimą, atskleidžia lėtinio hepatito vaizdą su ryškiu aktyvumu. Histologiniai autoimuninio hepatito požymiai yra parenchimo, limfinės infiltracijos ir plazmos ląstelių gausos tiltai arba padidėjusi nekrozė.

Instrumentinio tyrimai (ultragarso kepenų MRT kepenų tt) autoimuninio hepatito turi nepriklausomą diagnostinė reikšmė.

Autoimuninio hepatito gydymas

Patogenetinė terapija autoimuninio hepatito yra atlikti imunitetą slopinančiais preparatais su gliukokortikosteroidais. Šis metodas leidžia sumažinti patologinių procesų veiklą kepenyse: padidinti T-slopintuvai veiklą, pagerinti autoimuninių reakcijas, ardančiomis hepatocitų.

Paprastai imunosupresinis gydymas autoimuninio hepatito atliktas prednizolono arba metilprednizolono į pradinės dozės 60 mg dozės (1 g savaitę), 40 mg (2. savaitę), 30 mg (3-4 savaičių W) su sumažinimo iki 20 mg per techninės priežiūros dozės. In paros dozė sumažėjimas yra atlikta lėtai, atsižvelgiant į klinikinės eigos veikla ir žymenų serumo lygis. Pacientas turi laikytis palaikomosios dozės, kol bus visiškai normalizuoti klinikiniai, laboratoriniai ir histologiniai rodikliai. Gydymas autoimuniniu hepatitu gali trukti nuo 6 mėnesių iki 2 metų ir kartais visą gyvenimą.

Su monoterapija neveiksmingumą, įvedimo į autoimuninio hepatito gydymo azatioprino, chlorochinas, ciklosporino grandinė. Gedimo atveju imunosupresinio gydymo autoimuninio hepatito į daugiau nei 4 metų, keliais atkryčių, šalutinių poveikių gydymo klausimas ir kepenų transplantacijos.

Prognozė autoimuniniam hepatitui

Jei nėra gydymo autoimuniniu hepatitu, liga progresuoja stabiliai; spontaniškai remisijos nevyksta. Autoimuninis hepatitas yra kepenų cirozė ir kepenų nepakankamumas; 5 metų išgyvenimas neviršija 50%. Remiantis laiku atliekamu ir gerai atliktu gydymu, daugumoje pacientų galima pasiekti remisiją; tačiau išgyvenamumas 20 metų yra daugiau nei 80%. Kepenų transplantacija pateikia rezultatus, kurie yra panašūs į vaistų pasiektą remisiją: 90% pacientų 5 metų prognozė yra palanki.

Autoimuninė hepatito galima tik antrinė prevencija, įskaitant reguliariai stebėti gastroenterologas (hepatologu), kepenų fermentų, γ-globulinas turinį, autoantikūnų kontrolė įgyti laiku arba atnaujinti gydymą. Pacientai, sergantys autoimuninio hepatito rekomenduojama švelniai gydymą su apribojimais emocinio ir fizinio streso, dietos, pašalinti profilaktinės vakcinacijos, apriboti vaistus.

Autoimuninis hepatitas

Aprašymas:

Autoimuninė hepatito (AIH) yra lėtinė imuninės kepenų liga, kuriai būdingas uždegimo, fibrozės, kepenų cirozė, vystymosi daugeliu atvejų kepenų nepakankamumo.

Autoimuninio hepatito priežastys:

Šios ligos etiologija nežinoma.

Pathogenesis:

Dažniausiai moterys serga jaunesniame amžiuje. Moterų ir vyrų santykis tarp pacientų yra 8: 1. Už autoimuninio hepatito būdinga glaudų ryšį su didelių histosuderinamumo sudėtingų antigenų skaičius (MHC; HLA žmogui), dalyvaujančių imunoreguliavimo procesus. Visų pirma yra susieti HLA DR3, Al, B8, DR4, DQ2, B14, C4AQ0 aleliai. Yra įrodymas, kad defekto transkripcijos faktoriaus (AIRE-1) autoimuninės hepatito plėtros reikšmę (darant prielaidą, savo vaidmenį formuojant ir priežiūros imunologinio tolerancijos). Dėl to, kad autoimuninė hepatito vystosi ne visi minėti savo alelių nešiklius, aptariama papildomą sukelti (trigerius) veiksnių, kad sukelti autoimuninio proceso, įskaitant hepatitą virusų A, B, C, herpes (HHV-6, ir HSV-1) vaidmenį, Epšteinas-Barras, reaktyvūs metabolitai, narkotikai ir kt. Patologinio proceso esmė yra sumažinta imunoreguliacijos trūkumu. Pacientai paprastai stebimas sumažėjimas slopinamojo, T-limfocitų pogrupį, o vėliau į kraują ir audinius pasirodyti prieš branduolio antikūnus lygiuosius raumenis, kepenis į konkrečią lipoproteinų. Dažnai aptikimo LE-ląstelių išreikštas reiškinį su sisteminės (kepenyse) buvimo žaizdų, būdingas sisteminės raudonosios vilkligės, J. Makėjus davė pagrindo skambinti ši liga "lupoidinis hepatitas".

Simptomai autoimuninio hepatito:

AIG pasireiškimai skiriasi nuo sunkių ūminių hepatitų, lėtinio kepenų uždegiminės veiklos sunkumo laipsnio ir sunkumo laipsnio iki netipinių pasekmių. 50% tik nustatomi laboratoriniai požymiai, susiję su lėtiniu hepatitu, 30% pacientų iš pirmo patikrinimo nustato cirozę, o 20-40% - nehapatiškos apraiškos.

Diagnozė:

Į autoimuninio hepatito diagnozę yra nustatytas apibrėžimą tokių žymenų kaip prieš branduolio antikūnų (ANA), antikūnų prieš mikrosomas kepenų ir inkstų (anti-LKM), antikūnų prieš lygiųjų raumenų ląstelių (SMA), tirpios kepenų (SLA) bei kepenų, kasos (LP) antigenų, asialo-glikoproteinas receptoriaus (kepenų lėktino) ir membrana hepatocitų plazmos antigenų (LM).

Autoimuninio hepatito gydymas:

Absoliutus nuskaitymas gydant autoimuninį hepatitą yra:

Lėtinis autoimuninis hepatitas

Autoimuninis hepatitas (AIG) yra progresuojantis patologinis kepenų pažeidimas, turintis uždegiminį-nekrozinį pobūdį, kurio organą sunaikina jo organizmo imuninė sistema.

Šiuolaikinė klasifikacija nustato tris šios ligos rūšis, kurių kiekviena turi nežinomą etiologiją, sudėtingą patogeniškumą ir laikoma gana retai. Statistika rodo, kad autoimuninis hepatitas vaikams diagnozuojamas 2% viso lėtinio hepatito skaičiaus atvejų, suaugusiems - nuo 10 iki 20%. Vyrai kenčia nuo šios ligos 8 kartus rečiau nei moterys, o ligos pikai paprastai būna menopauzės laikotarpiu 2 kartus - nuo 30 metų amžiaus ir po 55 metų.

Pathogenesis ir ligos rūšys

Autoimuninis hepatitas yra lėtinis nepaaiškintos etiologijos kepenų uždegimas, pasižymintis tam tikrais histologiniais ir laboratoriniais požymiais bei klinikiniais simptomais.

Šios ligos patogenezė yra gana sudėtinga. Paprastai manoma, kad tai yra genetiškai atsparaus žmogaus kūno reakcija į konkretų išorinį veiksnį, kuris yra išeities taškas, kai atsiranda autoimuninių procesų, kurie sukelia progresuojančias uždegimines nekrozės modifikacijas, dėl kurių atsiranda cirozė ar kepenų fibrozė.

Lėtinio autoimuninio hepatito autoimuninį pobūdį patvirtina:

  • autoimuninių antikūnų buvimas;
  • plaučių ląstelių ir CD8 limfocitų paplitimas uždegiminių infiltratų srityje;
  • nustatyti pacientams, sergantiems HLA haplotipais, susijusiais su autoimuninėmis ligomis;
  • didelis pačių pacientų ir kitų autoimuninių ligų giminaičių paplitimas;
  • veiksmingas gydymas imunosupresantais ir gliukokortikoidais.

Atsižvelgiant į tam tikrų antikūnų, kurie yra organizmo baltymų, skirtų sunaikinti išorines ląsteles, aptikimą, yra priimta pagrindinių autoimuninių hepatito rūšių klasifikacija, kurių kiekviena turi savo savybių, unikalų serologinį profilį, atsaką į imunosupresinį gydymą ir prognozę.

Ši klasifikacija nurodo 3 šios ligos tipus:

  1. 1 tipo AIH, kuris tęsia pacientų kraujo antinuclear (ANA), antiselos raumenų (SMA) antikūnų ir antikūnų prieš neutrofilų citoplazmą (pANCA) buvimą. Ši ligos rūšis vystosi tiek 10-20 metų amžiaus, tiek po 55 metų ir yra būdinga galimybė pasiekti stabilų remisiją 18-22% atvejų netgi atsisakant kortikosteroidų. Jei gydymo nėra, cirozė susidaro per trejus metus.
  2. AIH tipas 2, kuris yra būdingas antikūnams prieš inkstų ir kepenų mikrosomas 100% pacientų. Ši ligos forma išsivysto 12-15% visų autoimuninių hepatitų atvejų ir diagnozuojama daugiausia vaikams. Jei gydymas atšaukiamas, dažnai atsiranda recidyvas.
  3. AIG 3 tipas, kuriame susidaro antikūnai prieš kepenų ir kasos bei kepenų antigeną (anti-LP ir anti-SLA).

Tarp netipinio autoimuninio hepatito variantų yra kryžminiai sindromai, kurie taip pat apima simptomus:

  • lėtinis virusinis hepatitas;
  • pirminis sklerozuojantis cholangitas ir tulžies cirozė.

Ligos požymiai

Maždaug ketvirtadalyje visų atvejų autoimuninio hepatito simptomai nėra, o liga dažnai diagnozuojama tik kepenų cirozės stadijoje.

Trečdalyje ligonių liga prasideda staiga, o jos klinikiniai simptomai nėra atskiriami nuo ūminio hepatito apraiškų, o kartais sukelia klaidingą toksinio ar virusinio hepatito diagnozę.

Kai tai įvyksta:

  • intensyvi gelta;
  • šlapimo ir išmatų spalvos pasikeitimas;
  • stiprus silpnumas;
  • apetito stoka;
  • skausmo ir skausmo pojūtis dešinėje pusrutulyje.

Su laipsnišku ligos vystymusi, gelta gali tapti nereikšminga, vėliau pasireiškę simptomai papildomi tokiais simptomais:

  1. Patinusios limfmazgiai;
  2. Niežėjimas;
  3. Pykinimas;
  4. Padidėjęs blužnis ir kepenys;
  5. Ascito simptomai, būdingi skysčio susikaupimui pilvo ertmėje;
  6. Odos reakcijos, rodančios endokrininės sistemos sutrikimus, įskaitant:
    • ančiuviai;
    • telangiectasia;
    • eritema;
    • kapiliaras.

Berniukuose ir vyruose ginekomastija gali pasireikšti moterims, amenorėjoje ir padidėjusiam kūno plaukui.

Sisteminės ligos pasireiškimai, tokie kaip lėtinis autoimuninis hepatitas, yra:

  • glomerulinefritas;
  • poliartritas didelių sąnarių;
  • diabetas;
  • tiroiditas;
  • miokarditas;
  • opinis kolitas.

Autoimuninio hepatito priežastys

Šios ligos priežastys nėra gerai suprantamos. Manoma, kad esminis dalykas yra imunoreguliacijos trūkumas, kuris pasižymi tolerancijos praradimu savo antigenams. Galbūt vaidmenį atlieka paveldimas veiksnys.

"Autoimuninės" sąvoka nėra būdinga etiologijai, bet yra patogenezė. Kaip įmanomi kandidatai į etiologinį komponentą, ypač virusai (herpes simplex, hepatitas C ir kt.), Siūlomi įvairūs agentai, tačiau iki šiol nebuvo įtikinamų įrodymų dėl jų priežastinio vaidmens.

Nors yra daug įrodymų, kad autoimuninis hepatitas prasidėjo po:

  1. Epsteino-Barro infekcijos;
  2. Herpes;
  3. Perkeltas virusinis hepatitas C, A, B.

Autoimuninio hepatito diagnozė

Ši liga skiriasi nuo kitų lėtinių hepatitų formų, nes norint tiksliai nustatyti diagnozę, nėra būtina palaukti maždaug šešių mėnesių, kol liga tampa lėtinė. AIG diagnozė atliekama bet kuriuo savo klinikinio eigos metu. Diagnostiniai kriterijai yra histologiniai, biocheminiai ir serologiniai autoimuninio hepatito žymenys. Tokie instrumentiniai tyrimo metodai, kaip antai kepenų MR ir kepenų ultragarsas, neturi savarankiškos diagnostinės vertės.

Autoimuninio hepatito diagnozė nustatoma tais atvejais, kai:

  1. Trūksta informacijos apie:
    • vartoti hepatotoksinius vaistus;
    • kraujo perpylimas;
    • neseniai vartojamas alkoholis;
  2. Serume nebuvo nustatyta tokių aktyvių virusinių infekcijų žymenų:
    • citomegalovirusas;
    • Epsteino-Barro virusas;
    • hepatitas A, B ir C;
  3. Imūnglobulinų rodmuo kraujyje yra didesnis nei įprasta 1,5 ar daugiau kartų;
  4. Antikūnų titrai (SMA, ANA ir LKM-1) yra didesni:
    • 1:20 vaikams;
    • 1:80 suaugusiesiems.

Galutinė diagnozė yra pagrįsta kepenų biopsijos rezultatais, o histologinis tyrimas turėtų parodyti:

  • limfoidinė infiltracija;
  • tiltelio ir žandikaulio nekrozė.

Autoimuninis hepatitas turėtų būti atskirtas nuo:

  • alkoholinis ir medicininis hepatitas;
  • pirminė tulžies cirozė;
  • Vilsono liga;
  • lėtinis virusinis hepatitas;
  • cholangitas;
  • nealkoholinių riebiųjų kepenų.

Autoimuninė hepatito terapija

Šios ligos gydymas apima gliukokortikosteroidų, kurie yra imunosupresantai, slopina imuninę sistemą, naudojimą, kuris leidžia sumažinti autoimuninių procesų, kurie sunaikina sveikas kepenų ląsteles, aktyvumą.

Šiuo metu gydymas atliekamas pagal dvi plačiai taikomas schemas, kurios, beveik tuo pačiu efektyvumu, leidžia pasiekti remisiją ir pagerinti prognozę:

  1. Kartu su prednizolono (arba metilprednizolono) ir azatioprino (ciklosporino, delagilio) paskyrimu;
  2. Monoterapija, kurios įgyvendinimui skiriamos didelės prednizono dozės.

Kombinuotas gydymas pasižymi mažesniu šalutinio poveikio dažniu (apie 10%), tuo tarpu gydant vien prednizonu šis skaičius yra 4,5 karto didesnis. Dėl šios priežasties pirmenybė yra pirmoji, ypač vyresnio amžiaus moterims ir žmonėms, kurie kenčia nuo padidėjusio nervų irzlumo, nutukimo, osteoporozės, diabeto.

Indikacijos monoterapijai yra šios:

  • nėštumas;
  • įvairių navikų ir citopenijos buvimas.

Gydymas, kurio metu paprastai neviršija 18 mėnesių, nesukelia ryškių šalutinių poveikių, o prednizolono dozė nuolat mažėja.

Autoimuninio hepatito gydymo trukmė yra nuo 6 iki 24 mėnesių, o kai kuriais atvejais gydymas turi būti atliekamas visą gyvenimą.

Kai ketverių metų trukmės imunosupresinis gydymas yra neveiksmingas, šalutinis poveikis ir daugybė recidyvų, padidėja kepenų transplantacijos klausimas.

Problema, ar nėštumas daro neigiamą poveikį ligos eigai, nebuvo galutinai išspręsta. Turimi duomenys daugiausia grindžiami atskirais atvejais, tuo tarpu daugeliu įprastų nėščiųjų moterų, sergančių kepenų ligomis, variantai nėra fiksuojami. Šiuo pagrindu, bet kartu su lėtine kepenų liga nėštumo turėtų būti padaryta gastroenterologas / hepatologu ir akušeris kartu, tuo pačiu metu, jei moteris planuoja pastoti tik nuo gavimo azatioprinas patartina atsisakyti, nes gali būti prenatalinės raidos vaiko pažeidimas.

Remiantis gydytojo rekomendacija, remisijos laikotarpiu galima naudoti fitoterapiją su liaudies preparatais, apimant įvairių vaistų ir daržovių sulčių vartojimą.

Dieta autoimuniniam hepatitui

Efektyvus bet kokios virškinamojo trakto organų ligos gydymas yra neįmanomas, nesilaikant specialios dietos ir dietos.

Jie yra pagrįsti autoimuniniu hepatitu yra speciali dieta (lentelė Nr. 5), kurioje yra:

  1. Subalansuota mityba;
  2. Atsisakymas pikantiškų, riebalinių, konservuotų, keptų maisto produktų, taip pat ankštinių, kakavos ir stiprios kavos;
  3. Valgymas:
    • vaisiai ir daržovės;
    • varškės ir pieno produktai;
    • žuvis ir liesa mėsa;
    • daržovių sriubos.

Komplikacijos ir prognozė autoimuniniam hepatitui

Jei gydymas nėra atliktas, autoimuninis hepatitas ir toliau vystosi, o šiuo atveju spontaniškas remisija neįmanoma.

Šiuo atveju neišvengiamos pasekmės:

  1. Kepenų cirozė;
  2. Sisteminės apraiškos, įskaitant:
    • odos vaskulitas;
    • hipereozinofilinis sindromas;
    • miokarditas;
    • perikarditas;
    • polimiozitas;
    • glomerulonefritas;
    • poliartritas;
    • pleuritas;
    • hemolizinė anemija;
    • cukrinis diabetas;
    • opinis kolitas.

Prognozė, kaip taisyklė, priklauso nuo uždegiminio proceso sunkumo. Gydant tinkamą ir laiku, daugumoje pacientų galima pasiekti stabilų remisiją, o šiuo atveju penkerių metų išgyvenamumas yra 80%.

Cirozės ir ūminio kepenų uždegimo derinys yra blogos prognozės: 20 iš 100 pacientų miršta per 2 metus, 60 - per 5 metus.

Kepenų transplantacijos rezultatai yra panašūs į remisiją, kurią pasiekia narkotikai, šiuo atveju daugiau nei 90% pacientų turi palankią penkerių metų prognozę.

Autoimuniniam hepatitui galima tik antrinę profilaktiką, kurios metu atliekama tokia veikla:

  • reguliarius vizitus gastroenterologui ar hepatologui;
  • nuolatinis kepenų fermentų, imunoglobulinų ir antikūnų aktyvumo lygis;
  • specialios dietos laikymasis ir švelnus gydymas;
  • ribojant emocinį ir fizinį stresą, vartojant įvairius vaistus.

Laiku nustatyta diagnozė, tinkamai paskirti vaistiniai preparatai, vaistažolių preparatai, liaudies preparatai, prevencinių priemonių laikymasis ir gydytojo receptai leis pacientui diagnozuoti autoimuninį hepatitą veiksmingai susidoroti su šia ligai, pavojinga sveikatai ir gyvenimui.

Autorius: Zagorodnyuk Michailas Petrovič,
konkrečiai svetainėje moizhivot.ru

Naudingas video apie autoimuninį hepatitą

Etiologija

Ligos etiologija nėra aiški. Tikriausiai pacientai turi paveldimą polinkį į autoimunines ligas, o selektyvus kepenų pažeidimas yra susijęs su išorinių veiksnių (įvairių hepatotoksinių medžiagų ar virusų) veikimu. Lėtinio autoimuninio hepatito po ūminio virusinio hepatito A arba ūmaus virusinio hepatito B atvejų yra atvejų.

Autoimuninę ligos pobūdį patvirtina:

  • CD8 limfocitų ir plazmos ląstelių paplitimas uždegiminiame infiltratui;
  • autoantikūnų (antinuclear, antithyroid, lygaus raumenų ir kitų autoantigenu) buvimas;
  • aukštos paplitimas pacientų ir jų artimųjų kitų autoimuninių ligų (pvz, lėtinės limfocitinės tiroiditas, reumatoidinio artrito, autoimuninės hemolitinės anemijos, opinio kolito, lėtinio glomerulonefrito, nuo insulino priklausomo cukrinio diabeto, Sjögreno sindromo);
  • nustatyti pacientams, sergantiems HLA haplotipais, susijusiais su autoimuninėmis ligomis (pvz., HLA-B1, HLA-B8, HLA-DRw3 ir HLA-DRw4);
  • gydymo gliukokortikoidais ir imunosupresantais veiksmingumas.

Pathogenesis

Liga, susijusi su pirminių imuninės sistemos sutrikimų, kurie pasireiškia prieš branduolio sintezę antikūnų, antikūnų, nukreiptas į lygiųjų raumenų (ypač aktino), į įvairių sudedamųjų dalių kepenų membranas ir tirpaus kepenų antigeno. Be genetinių veiksnių, dažniausiai ligos atsiradimui yra svarbus hepatotropinių virusų ar hepatotoksinių veiksnių vaidmuo.

Poveikis imuninių limfocitų hepatocitams, kaip antikūnams priklausomo citotoksiškumo pasireiškimui, vaidina svarbų vaidmenį kepenų pažeidimo patogenezėje. Atskiri provokuojantys veiksniai, genetiniai mechanizmai ir patogeniškumo detalės nėra gerai suprantamos. Pirminiai sutrikimai imuninė sistema, autoimuninio hepatito nustatyti generalizuota ligos pobūdį, ir apie ekstrahepatiniai apraiškų, kad gali būti panašus į sisteminė raudonoji vilkligė įvairovė buvimą (taigi senas pavadinimas - "lupoidinis hepatito").

Autoantikūnų nustatymas kelia įdomių klausimų apie autoimuninio hepatito patogenezę. Pacientai aprašyta prieš branduolio antikūno, anti-lygiųjų raumenų (antikūną aktino) antikūno mikrosominio antigenus kepenų mikrosomų inkstų antigenus, gali susidaryti antikūnų su tirpiu kepenų antigeną, ir antikūnų prieš receptorių asialoglikoproteidov ( "kepenų lėktino") ir antikūno į kitą membranos hepatocitų baltymai. Kai kurie iš šių antikūnų yra diagnostiniai, tačiau jų vaidmuo ligos patogenezėje yra neaiškus.

Ekstrahepatiniai pasireiškimai (sąnarių skausmas, artritas, odos alerginis vaskulitas ir glumeronefrito) Dėl sutrikusios humoralinio imuniteto - matyt, yra cirkuliuojančių imuninių kompleksų kraujagyslių sienelių sekė komplemento aktyvavimo, kuris veda į uždegimas ir audinių pažeidimų nusėdimo. Jei virusinių hepatito cirkuliuojančių imuninių kompleksų sudėtyje yra virusų antigenų, lėtinio autoimuninio hepatito cirkuliuojančių imuninių kompleksų pobūdis nėra nustatytas.

Atsižvelgiant į įvairių autoantikūnų paplitimą, išskiriami trys autoimuniniai hepatitai:

  • I tipo antikūnai ir išreikšta hiperglobulinemija yra aptiktos. Tai pasireiškia jaunoms moterims ir primena sisteminę raudonąją vilkligę.
  • II tipo antikūnai prieš mikrosominius kepenų ir inkstų antigenus (anti-LKM1) aptiktų be antinuclear antikūnų. Jis dažnai pasitaiko vaikams ir dažniausiai pasitaiko Viduržemio jūros regione. Kai kurie autoriai nurodo 2 lėtinio autoimuninio hepatito II tipo variantus: - IIa tipas (iš tikrųjų autoimuninis) dažniau pasireiškia jauniems Vakarų Europos ir Jungtinės Karalystės gyventojams; jam būdinga hiperglobulinemija, didelis anti-LKM1 titras ir gliukokortikoidų gydymo pagerėjimas; - IIb tipas yra susijęs su hepatitu C ir yra dažnesnis vyresnio amžiaus Viduržemio jūros gyventojams; jo lygis globulinų yra normalus, anti-LKM1 titras yra mažas, o alfa interferonas yra sėkmingai naudojamas gydymui.
  • III tipo anti-antikūnai ir anti-LKM1 antikūnai nėra, tačiau yra tirpių kepenų antigenų antikūnų. Paprastai moterys serga, o klinikinė nuotrauka yra tokia pat kaip ir lėtinio autoimuninio tipo hepatito.

Morfologija

Viena iš pagrindinių lėtinio autoimuninio hepatito morfologinių požymių yra portalinė ir peripaltinė infiltracija, dalyvaujant parenhiminėms ląstelėms. Ankstyvojoje ligos stadijoje aptinkama daug plazmos ląstelių, portalų laukuose - fibroblastuose ir fibrocetuose, pažeidžiamas pasienio plokštės vientisumas.

Gana dažnai randama hepatocitų ir distrofinių pokyčių židinio nekrozė, kurios sunkumas gali svyruoti net per vieną lobule. Daugeliu atvejų yra kepenų lobulinės struktūros pažeidimas, sukeliantis per didelę fibrozę ir kepenų cirozės susidarymą. Galbūt makrooduliarinės ir mikronodulinės cirozės formavimas.

Pasak daugumos autorių, cirozė paprastai turi makrooduliarinių ypatybių ir dažnai susidaro dėl nepakankamo uždegiminio proceso aktyvumo. Hepatocitų pokyčiai yra hidropiniai, rečiau - riebalinė distrofija. Periportaliniai hepatocitai gali formuoti liaukų (geležies) struktūras, vadinamąsias rozetes.

Simptomai

Turtingiausi klinikiniai simptomai ir sunkus ligos paplitimas būdingas autoimuniniam hepatitui. Įvairiuose deriniuose esama ryškių dispepsinių, asteno vegetacinių sindromų, taip pat "mažo kepenų nepakankamumo" apraiškų, galimas cholestazis.

Pradinės klinikinės apraiškos nėra skiriamos nuo ligonių, sergančių lėtiniu virusiniu hepatitu: silpnumas, dispepsiniai sutrikimai, skausmas dešinėje pusrutulyje. Intensyvi gelta visuose pacientuose sparčiai vystosi. Kai kuriems pacientams pradžioje ligos atskleidė kepenyse simptomai: karščiavimas, skausmas kaulų ir sąnarių, hemoraginis bėrimas ant kojų ir pėdų, tachikardija odos, padidėjęs ENG, kad 45-55 mm / Valanda - kuris kartais tarnauja kaip klaidingi sistemine raudonąja vilklige priežasties, reumatas, miokarditas, tirotoksikozė.

Dėl hepatito progresavimo kartu didėja pacientų būklės sunkumas ir pasireiškia progresuojanti gelta; karščiavimas pasiekia 38-39 ° C ir kartu padidėja ESR iki 60 mm / val. artralgija; pasikartojanti purpura, pasireiškianti hemoraginiu bėdu; mazginė eritema ir kt.

Lėtinis autoimuninis hepatitas yra sisteminė liga. Visi pacientai, kuriems diagnozuota Endokrininiai sutrikimai: amenorėja, hirsutizmas, spuogai ir strijos ant odos - iš serozinės membranas ir vidaus organų Nugalėk: pleuritas, miokarditas, opinis kolitas, glomerulonefrito, iridociklitas, pažeidimai skydliaukės. Būdingi kraujo pakitimai: hemolizinė anemija, trombocitopenija, generalizuota limfadenopatija. Kai kuriems pacientams atsiranda plaučių ir nervų sistemos sutrikimų atvejų, kai "smulkios" kepenų nepakankamumo epizodai. Kepenų encefalopatija vystosi tik galutiniame etape.

Visiems pacientams stebimas bilirubino (iki 80-160 μmol / l), aminotransferazių ir baltymų metabolizmo sutrikimo padidėjimas. Hiperagamaglobulinemija pasiekia 35-45%. Tuo pačiu metu hipoalbuminemija nustatoma žemiau 40% ir lėtėja bromsulfaleino sulaikymas. Vėlyvoje ligos stadijoje atsiranda trombocitopenija ir leukopenija. 50% pacientų yra LE ląstelės, antinuclear faktorius, audinių antikūnai sklandžiai raumenims, skrandžio gleivinei, kepenų kanalų ląstelėms ir kepenų parenchimai.

Dabartinis

Autoimuninis lėtinis hepatitas dažnai būdingas nuolat besikeičiančiam progresui, greitam cirozės formavimui ir kepenų nepakankamumo vystymuisi. Sutrūkimai pasireiškia dažnai, juos lydi gelta, karščiavimas, hepatomegalija, hemoraginis sindromas ir tt Klinikinė remisija nėra lydima biocheminių parametrų normalizavimo. Pasikartojantys paūmėjimai atsiranda su mažiau sunkiais simptomais. Kai kuriems pacientams gali atsirasti kitų autoimuninių kepenų pažeidimų, pirminės tulžies kepenų cirozės ir (arba) pirminio sklerozinio cholangito požymių, dėl kurių pacientai gali būti įtraukti į kryžminio (persidengiantį) sindromą sergančių asmenų grupę.

Švelnios ligos formos, kai biopsijos metu nustatoma tik staigus nekrozė, tačiau nėra tiltelio nekrozės, jie retai būna kepenų cirozė; gali atsirasti spontaniniai remisijos, kintančios paūmėjimų. Sunkiais atvejais (apie 20%), kai aminotransferazių aktyvumas yra daugiau kaip 10 kartų didesnis už normą, pasireiškė sunki hiperglobulinemija, o biopsijos metu nustatyta, kad yra tarpinė ir daugialybinė nekrozė ir cirozės požymiai. Ne daugiau kaip 40% negydytų pacientų miršta per 6 mėnesius.

Labiausiai nepalankūs prognostiniai požymiai yra daugybinės nekrozės nustatymas ankstyvosiose ligos stadijose ir hiperbilirubinemija, kuri nuo gydymo pradžios išlieka 2 savaites ar ilgiau. Mirties priežastys yra kepenų nepakankamumas, kepenų koma, kiti kepenų cirozės komplikacijos (pvz., Kraujavimas iš varikozės venų) ir infekcijos. Dėl cirozės fone gali išsivystyti vėžinių ląstelių karcinoma.

Diagnostika

Laboratoriniai tyrimai. Laboratoriniai citolitinių ir mezenchiminių-uždegiminių, rečiau cholestazinių sindromų pasireiškimai nustatomi įvairiais deriniais. Dėl autoimuninio hepatito paprastai būdingas gama-globulino ir imunoglobulino M padidėjimas, taip pat skirtingų antikūnų nustatymas fermentinio imunologinio tyrimo metodu: prieš branduolį nukreiptas ir nukreiptas į lygų raumenį, tirpus kepenų antigeną, hepatopreno mikrosomalinę frakciją. Daugeliui pacientų, sergančių autoimuniniu hepatitu, LE ląstelės ir antinuclear faktorius yra mažo titro.

Instrumentinė diagnostika. Taikyti ultragarsą (JAV), kompiuterinę tomografiją, scintigrafiją. Norint nustatyti morfologinių pokyčių sunkumą ir pobūdį būtina atlikti kepenų biopsiją.

Diagnozė. Skiriami pagrindiniai klinikiniai sindromai, nurodomi ekstrahepaziniai ligos požymiai, o prireikus ir Child-Pugh kepenų ląstelių disfunkcijos laipsnis.

Diagnozės pavyzdys: lėtinis autoimuninis hepatitas, kuriame vyrauja citolitiniai ir mezenchiminiai uždegiminiai sindromai, ūminė fazė, imuninis tiroiditas, poliartralgija.

Diferencinė diagnostika lėtinio virusinio hepatito ir autoimuninio hepatito, kepenų cirozė yra vykdoma su jungiamojo audinio ligų - reumatoidinio artrito ir sisteminės raudonosios vilkligės, klinikinių pasireiškimų iš kurių (artrito, sąnarių, pleuros pažeidimų, kepenų ir inkstų) gali būti klaidingų diagnozės priežastis.

  • Reumatoidinis artritas, priešingai nei lėtinis virusinis hepatitas, yra lėtinis sisteminis simetriškas sąnarių pažeidimas su reumatoidiniu faktoriumi kraujyje. Reumatoidinio artrito atskleisti dvišalį simetriškai praradimą metacarpophalangeal, proksimalinį interfalanginiai, metatarsophalangeal, ir kt. Šarnyrai su periarticular osteoporozės, sąnarių ertmėje trijose srityse, erozijos ir kaulų wapiennego. Galimi itin asociacijų pasireiškimai: reumatoidiniai odos mazgeliai ant odos, miokarditas, eksudatyvinis pleuritas. Kepenų funkcija paprastai būna normali.
  • Sisteminė raudonoji vilkligė yra lėtinė sisteminė nežinomos etiologijos liga, pasireiškianti odos pokyčiais: eritema skruoskuose ir nosies gale (drugelis), diskovijos eritema. Daugelis pacientų vystosi židininių ar difuzinių pokyčių centrinėje nervų sistemoje: depresija, psichozė, hemiparezė ir tt, - širdies pažeidimai: miokarditas ir perikarditas, - inkstai: židinio ir difuzinis nefritas. Hipochrominė anemija, leukocitozė, padidėjusi ESR, LE testas, antikūnai prieš antikūnus nustatomi kraujyje.
  • Kepenų cirozė yra lėtinio virusinio hepatito pasekmė ir būdingas lobulinės struktūros pažeidimas su pseudoblokų formavimu. Klinikinis ligos vaizdas, priešingai nei virusinis hepatitas, pasireiškia portalinės hipertenzijos, parenchimos nepakankamumo ir hipersplenizmo sindromais.
  • Pirminė tulžies pūslelinė cirozė susidaro su ilgalaikiu tulžies išsiveržimo iš kepenų išsiskyrimu per išmatinę sistemą, modifikuotą granulomatiniu uždegiminiu procesu, kuris veikia interlobuliarinius tulžies latakus. Skirtingai nuo hepatito pirmaujančių tulžies cirozės klinikinių simptomai yra niežulys, skausmas, galūnių per vėlesnėse stadijose Osteomaliacijos ir osteoporozės, su kaulų lūžių kaip nuo hypovitaminosis D, xanthomatosis delnų, sėdmenų, kojų rezultatas. Liga sukelia kepenų nepakankamumą ar kraujavimą, kuris yra pagrindinė pacientų mirties priežastis.
  • Kai kuriais atvejais lėtinis virusinis hepatitas turi būti atskirtas nuo gerybinės hiperbilirubinemijos: Gilbert, Dabbin-Johnson, Rother sindromas, kurio apraiškos aprašytos aukščiau.

Gydymas

Autoimuninio hepatito patogenezinis gydymas yra kartu vartojamas prednizonas ir azatioprinas. Gydymo pagrindas yra gliukokortikoidai. Kontroliuojami klinikiniai tyrimai parodė, kad 80% pacientų skiriant gliukokortikoidus, pagerėja būklės ir laboratoriniai parametrai, sumažėja morfologiniai kepenų pokyčiai; be to, išgyvenimo lygis didėja. Deja, gydymas negali užkirsti kelio cirozei.

Pasirinkimo dėl lėtinio autoimuninio hepatito gydymo vaistas yra prednizolonas (metabolitas gaminamas kepenyse prednizono), turintis platų spektrą veiksmų, kurie veikia visus apykaitos rūšių ir suteikia ryškų priešuždegiminį poveikį. Hepatito aktyvumo sumažėjimas prednizolono įtakos priežastis yra tiesioginis imunosupresinis ir antiproliferacinis, antialerģinis ir antieksudacinis poveikis.

Vietoj prednizolono galite skirti prednizoną, kuris yra ne mažiau veiksmingas. Galite pradėti nuo 20 mg dozės per parą, tačiau Jungtinėse Amerikos Valstijose paprastai pradedama 60 mg per parą, o dozė palaipsniui sumažinama iki mėnesio - 20 mg per parą. Esant tokiai pačiai sėkmei, galite vartoti pusę dozės prednizonu (30 mg per parą) kartu su azatioprinu, kai dozė yra 50 mg per parą; mėnesio pradinė prednizono dozė palaipsniui sumažinama iki 10 mg per parą. Naudojant šią schemą 18 mėnesių, sunkus, gyvybei pavojingas gliukokortikoidų šalutinis poveikis yra sumažėjęs nuo 66 iki 20% ir žemiau.

Azatioprinas turi imunosupresinį ir citostazinį poveikį, slopina aktyviai proliferuojančią imunokompetentinių ląstelių kloną ir pašalina specifines uždegimines ląsteles. Nustatyti priskyrimo imunosupresinio gydymo kriterijai yra klinikinių kriterijų (sunkus hepatito su gelta ir sunkių sisteminių apraiškų), biocheminių kriterijai funkcija (padidėjęs aminotransferazių koncentracijos daugiau nei 5 kartus ir gama globulino lygis yra aukštesnis nei 30%), imunologinių kriterijai (padidėjęs IgG kaip 2000 mg / 100 ml, dideli antikūnų skydliaukės raumenims titrai), morfologiniai kriterijai (tarpinis arba daugiaformė nekrozė).

Yra dvi imunitetą slopinančio autoimuninio hepatito gydymo schemos.

Pirmoji schema. Pradinė parzenonolio paros dozė yra 30-40 mg, trukmė yra 4-10 savaičių, po to laipsniškai mažinama 2,5 mg per savaitę, palaikomoji dozė yra 10-15 mg per parą. Dozės mažinimas atliekamas kontroliuojant biocheminius veiklos parametrus. Jei dozės sumažėjimas sukelia ligos atsinaujinimą, dozė padidėja. Palaikomojo hormono terapija turi būti atliekama ilgą laiką (nuo 6 mėnesių iki 2, o kartais 4 metų), kol bus pasiekta pilna klinikinė, laboratorinė ir histologinė remisija. metu ilgalaikio gydymo opų virškinimo trakto, steroidų diabeto, osteoporozės, Kušingo sindromas, ir kiti šalutiniai poveikiai prednizolono ir kitų kortikosteroidų, atsirasti. Absoliutūs kontraindikacijos prednizolono, naudojimo lėtinės autoimuninio hepatito nėra. Santykinės kontraindikacijos gali būti skrandžio opa ir dvylikapirštės žarnos opa, sunki hipertenzija, diabetas, lėtinis inkstų nepakankamumas.

Antroji schema. Nuo hepatito gydymo pradžios prednizoną skiria 15-25 mg per parą dozė ir azatioprinas 50-100 mg dozėje. Azatioprinas gali būti skiriamas nuo to momento, kai mažėja prednizono dozė. Pagrindinis gydymo derinys tikslas - išvengti prednizono šalutinio poveikio. Priešnozono palaikomoji dozė yra 10 mg, azatioprinas - 50 mg. Gydymo trukmė yra tokia pati kaip ir vartojant vien prednizoną.
Šalutinis poveikis:

  • Iš hematopoetinės sistemos pusės yra galimos leukopenijos, trombocitopenijos, anemijos atsiradimas; megaloblastinis eritrocitozė ir makrocitozė; retais atvejais - hemolitinė anemija.
  • Iš virškinamojo trakto šono yra galimos pykinimas, vėmimas, anoreksija, cholestazinis hepatitas, pankreatitas.
  • Kai kuriems pacientams pasireiškia alerginės reakcijos: artralgija, odos išbėrimas, mialgija, vaistų nuo karščiavimas. Tačiau azatioprinas kartu su prednizonu sumažina azatioprino toksinį poveikį.

Monoterapija su azatioprinu ir gliukokortikoidų vartojimas kas antrą dieną yra neveiksminga!

Gydymas padeda pacientams, sergantiems sunkiu lėtiniu autoimuniniu hepatitu. Lengvas ir besimptominis kursas nėra parodytas, o būtinybė gydyti lengvas lėtinio aktyviojo hepatito formas nebuvo nustatyta. Po kelių dienų ar gydymo savaičių išnyksta nuovargis ir negalavimas, gerėja apetitas, sumažėja gelta. Tai trunka keletą savaičių ar mėnesių, siekiant pagerinti biocheminius parametrus (mažesnį bilirubino ir globulinų kiekį bei padidinti serumo albuminą). Aminotransferazių aktyvumas sparčiai mažėja, tačiau tai nereiškia gerėjimo. Histologinio paveikslo pokyčiai (hepatocitų infiltracijos ir nekrozės sumažėjimas) stebimi dar vėliau, praėjus 6-24 mėnesiams.

Daugelis ekspertų nepatariame kepenų pakartoti biopsija naudoti, siekiant nustatyti būsimų gydymo strategijas ir gydymo galimybės efektyvumą, o pasikliaujant tik laboratorinių tyrimų (raiškos transaminazių), tačiau reikia nepamiršti, kad šie rezultatai turėtų būti aiškinami atsargiai.

Gydymo trukmė turi būti bent 12-18 mėnesių. Net esant žymiai pagerėjusiam histologiniam vaizdui, kai išlieka tik lengvo hepatito požymiai, 50% pacientų po gydymo nutraukimo atsiranda recidyvas. Todėl daugeliu atvejų palaikomajam gydymui gyvybei priskiriamas prednizonas / prednizonas arba azatioprinas.

Apskritai kompleksas, gydymas gali kepenų ir kasos preparatai Multifermentinių -. Creon, mezim Forte tt Festalum po 1 kapsulę tris kartus per dieną prieš valgį dvi savaites kartą per ketvirtį. Parodytas "ursofalk" veiksmingumas lėtai proceso progresavimui.

Kadangi gydymo neefektyvumas ir cirozės vystymasis kelia gyvybei pavojingų komplikacijų, kepenų transplantacija išlieka vienintelė priemonė, po transplantacijos nenustatyta lėtinio autoimuninio hepatito recidyvas.

Prognozė

Lėtinio autoimuninio hepatito prognozė yra rimtesnė nei pacientų, sergančių lėtiniu virusiniu hepatitu. Liga sparčiai vystosi, susidaro kepenų cirozė, o daugelis pacientų miršta po kepenų nepakankamumo po 1-8 metų po ligos atsiradimo.

Didžiausias mirtingumas yra ankstyviausias, labiausiai aktyvus ligos laikotarpis, ypač su nuolatine cholestaze su ascitu, kepenų komos epizodais. Visi pacientai, išgyvenę kritiniu laikotarpiu, sukelia kepenų cirozę. Vidutinė gyvenimo trukmė yra 10 metų. Kai kuriais atvejais galima pasiekti stabilesnę remisiją, o tada prognozė yra palankesnė.

Autoimuninis I tipo hepatitas

I tipo (lupoidinis hepatitas) dažniausiai pasireiškia. Dauguma pacientų (78%) yra moterys, Šiaurės Europos vietinių gyventojų palikuonys. Daugeliu atvejų (40 proc.) Liga prasideda ūmiomis ligomis, o kai kuriuose pacientuose vystosi fulminantinis hepatitas. Dar 25 proc. Pacientų kreipiasi į medicinos pagalbą kepenų cirozės stadijoje, o tai rodo vėlyvą asimptominę ligos progresiją.

I tipo autoimuninio hepatito paplitimas yra apie 17 per 100 000 gyventojų. Autoimuninių hepatitų dalis sudaro 11-23% visų lėtinio hepatito atvejų.

Simptomai ir požymiai. Dažniausi simptomai yra negalavimas ir nuovargis. Paprastai yra kepenų ir gelta.

Laboratoriniai tyrimai. Serumo aminotransferazių aktyvumas paprastai padidėja iki tam tikro laipsnio. Šarminės fosfatazės aktyvumas dažnai padidėja, bet ne daugiau kaip dvigubai. Taip pat būdinga hipergamaglobulinemija (50-100 g / l), daugiausia dėl IgG.

Histologinis kepenų biopsijos tyrimas atskleidžia vidutinio laipsnio ar paženklintą laipsnišką nekrozę, jei nėra žala tulžies latakams, granulioms ar žymiems pokyčiams, leidžiantiems įtarti dar vieną kepenų ligą. Galima aptikti plazmos ląsteles ir pseudo-geležies struktūras ("rozetes").

Autoimuninis Hepatitas II tipas

Daugeliu atvejų jis vystosi vaikystėje, tačiau taip pat pasitaiko ir suaugusiems, o šiuo atveju dažniau kartu su kitomis autoimuninėmis ligomis. Dažniausiai liga vystosi ūmiai, kartais net ir fulminant hepatitu, ir greitai pereina prie kepenų cirozės.

Autoimuninis hepatitas III tipo

Autoimuninis hepatitas III tipo gali būti autoimuninio hepatito I tipo variantas, o ne atskira liga.

Tačiau 30% atvejų šiems pacientams gali būti nustatomi antikūniai prieš lygiuosius raumenis ir antikūnus prieš hepatocitų membranas, reumatoidinį faktorių, antithyroidinių antikūnų, antikūnų prieš mitochondriją.

Kiti rodikliai

Pacientams, sergantiems autoimuniniu hepatitu, beveik visada aptinkami antikūnai, susiję su specifiniais kepenų (specifiškai kepenų lipoproteino) lipoproteinų ir vieno iš jo komponentų, asialoglikoproteino receptorių, frakcija. Šie antikūnai randami daugelyje lėtinių kepenų ligų, daugiausia susijusių su imuniniais sutrikimais ir kartu su uždegimu peripportaliniame regione. Antikūnų titras, susijęs su specifinių kepenų lipoproteinų frakcija ir asialoglikoproteino receptoriumi, yra proporcingas hepatito sunkumui pagal histologinį tyrimą ir skiriasi nuo imuniteto slopinimo.

Linija tarp autoimuninio hepatito ir pirminės tulžies cirozės ne visada lengva padaryti. Aprašytas šių ligų histologinių, klinikinių ir imunologinių charakteristikų dubliavimas. Kai kuriems jauniems pacientams autoimuninis hepatitas gali progresuoti dėl sklerozuojančio cholangito atsiradimo. Paprastai autoimuninis hepatitas progresuoja lėtai. Tačiau kai kuriais atvejais gali pasireikšti staigus skausmingumas, dėl kurio gali atsirasti staigus mirtis.

Autoimuninio hepatito priežastys

Autoimuninio hepatito etiologija, kuri yra uždegiminių ir nekrozinių procesų vystymasis kepenyse, nežinoma.

Simptomai ir autoimuninio hepatito požymiai

Yra žinomos dvi paplitimo bangos, atsižvelgiant į 10-30 metų amžiaus po 40 metų. Jaunos moterys dažnai būna paveiktos, bet liga registruojama visose grupėse.

Iki 40% atvejų prasideda su ūmaus hepatito nuotrauka, tačiau retai pasireiškia ūminis kepenų veiklos sutrikimas. Paprastai atsiranda ir auga gelta, silpnumas, nuovargis, pilvo skausmas ir karščiavimas. 30-80% pacientų, sergančių ciroze, simptomų atsiradimo metu jau susidarė.

Prieš imunosupresinį gydymą 3-5 metų mirtingumas buvo 50%. Jei tokio gydymo pagalba palaiko remisiją, tada, esant kepenų cirozei, 10 metų išgyvenamumas pasiekia 90%.

Visada yra tikimybė turėti papildomų sindromų. Taigi 8% pacientų, kuriems nustatytas autoimuninis hepatitas, nustatytas antimitochondrinis antikūnas ir cholangitas, kuris rodo kepenų cirozės vystymąsi kartu su hepatitu, o 6% atvejų tulžies pūslės paţeidimų poţymiai rodo pirminį sklerozinį cholangitą. Anti-LKMI antikūnai yra 2-5% pacientų, sergančių HCV infekcija.

Autoimuninio hepatito tyrimas

Norint nustatyti tikslią diagnozę, reikia nustatyti cirkuliuojančias autoantibines medžiagas, kurių titras viršija 1:80; viršijant įprastą IgG kiekį, neįtraukti kitų ligos priežasčių.

Tais atvejais, kai neįmanoma sujungti visų klasikinių autoimuninių hepatito kriterijų, naudokite standartizuotas balų sistemas, įskaitant tinkamus klinikinius, laboratorinius ir histologinius parametrus.

Autoimuniniam hepatitui būdingas padidėjęs transaminazių aktyvumas (ACT ir ALT) 1,5 karto, palyginti su viršutine normos riba daugiau nei 6 mėnesiams. ALT aktyvumas> 1000 U / l retai nustatomas (reikia pažymėti, kad ALT aktyvumas> 1000 U / l yra būdingas kepenų pažeidimui, atsirandančiam dėl narkotinių medžiagų, virusų pažeidimo ir išemijos).

Priklausomai nuo serologinio tyrimo rezultatų, yra trijų rūšių ligos:

  • Tipas 1. 80% atvejų priklauso pirmojo tipo, 70% šių pacientų yra moterys, jaunesnės nei 40 metų. Pacientai identifikuoja antikūninius antikūnus ir (arba) antikūnus lygiųjų raumenų ląstelėms. 97% atvejų padidėjo IgG koncentracija. Liga gerai reaguoja į imunosupresinį gydymą 80% pacientų, tačiau diagnozės metu 25% turi kepenų cirozę.
  • Tipas 2. Ypač reta variantas JAV, Europoje tai gali sudaryti 20% atvejų. Paprastai diagnozė nustatoma vaikams. Pacientai tuo pačiu metu nustato anti-LKMI ir anti-LC antikūnus, tačiau paprastai antikūnai prieš antikūnus ir skydliaukės ląstelių antikūnus paprastai nėra. Hepatitas pasižymi progresuojančiu kursu ir netinkamai reaguoja į imunosupresinį gydymą.
  • 3 tipas. Klinikinis ligos vaizdas yra toks pat kaip ir 1 tipo, bet antikūnai prieš antikūnus, skydliaukės lieknėjimo raumens ląstelių ir anti-LKMI antikūnai nėra nustatyti, tačiau yra antikūnų prieš tirpią kepenų antigeną (anti-SLA).

Autoimuninis hepatitas pasižymi reikšmingu transaminazių aktyvumo padidėjimu (šiek tiek mažesnis nei 2000 vienetų), nors kartais jis padidėja iki kelių tūkstančių vienetų, antikūnų prieš sklandžiąsias raumenis miocitus ir antinukleotiškus antikūnus nustatymas, padidėjusi IgG (polikloninė). Paprastai globulinų kiekis kraujyje neviršija 35 g / l. Geresnių nei 45 g / l globulinų padidėjimas visada turėtų kelti įtarimą, kad pacientas turi autoimuninį hepatitą.

Diagnozę patvirtina kepenų biopsija. Gydymas: gliukokortikoidai ir azatioprinas (1 mg / kg) skiriami pacientams, kurie laikinai kontraindikuojami su hormonų terapija dėl įtariamo viruso hepatito, kol hepatitas nėra įtrauktas (neigiamas HBsAg atvejui). Jei šis gydymas nėra veiksmingas, jauniems pacientams (jaunesniems nei 30 metų) reikia įtarti, kad yra Vilsono liga.

Kepenų biopsija

Liga pasižymi peripaltaliais ir lobuliniais uždegiminiais pokyčiais. Tačiau nėra patogeninių autoimuninių hepatito požymių. Prognozę lemia histologinių pokyčių (uždegimas) ir stadijos (fibrozė) sunkumas: tiltų identifikavimas ir daugybinė nekrozė, cirozė sukelia mažiau optimistišką prognozę. Pasikartojančių biopsijų rezultatai gydymo metu padeda nustatyti, kad remisija be gydymo tęsis ilgą laiką.

Autoimuninio hepatito gydymas

Anksčiau autoimuninis hepatitas buvo diagnozuotas pagal histologinio tyrimo rezultatus jau vėlyvoje stadijoje, kai liga progresavo, o po 4-5 metų mirties. Šiandien dauguma pacientų patenka į gydytojų viziją daug anksčiau, prieš kepenų cirozės vystymąsi. Pacientų kontrolinių grupių mirštamumas ir dideli kontroliuojami tyrimai rodo, kad be gydymo daugiau nei pusė pacientų miršta per 3-5 metus. Buvo gauta reikšmingų duomenų dėl to, kad imunosupresinis gydymas, įskaitant gliukokortikoidus, lemia mirtingumo sumažėjimą. Gydymas skirtas slopinti uždegimą, mažinti fibrozės sunkumą ir užkirsti kelią lėtinio hepatito progresavimui ir cirozės vystymuisi.

Gliukokortikoidai

Prednizonas ir prednizolonas yra vienodai veiksmingi. Jie skiriami per 2-4 savaites. Jei rezultatas yra pastebimas, gliukokortikoidų dozė mažinama kas 2 savaites, daugiausia dėmesio skiriant AST ir ALT aktyvumui. Kai pasiekiama remisija, kai kuriems pacientams yra pakankamai mažos palaikomosios gliukokortikoidų dozės, o tik visiškai panaikinus vaistą atsiranda recidyvas. Daugeliu atvejų (apie 75%) gydymas visą gyvenimą yra būtinas. Remisijos metu galite pabandyti atšaukti gliukokortikoidus. Atsinaujinus, gydymas turi būti nedelsiant atnaujintas ir tęsiamas visą gyvenimą. Ilgalaikis gydymas gliukokortikoidais yra susijęs su osteoporozės ir stuburo suspaudimo lūžių rizika. Pacientams yra parodyta reguliari mankšta, kalcis derinamas su vitaminu D ir difosfonatais. Gliukokortikoidai yra gerai ištirti, nuspėjami, nuo dozės priklausomi šalutiniai poveikiai: arterinė hipertenzija, katarakta, diabetas, osteoporozė, jautrumas įvairioms infekcijoms ir svorio prieaugis. Dauguma šių šalutinių poveikių pašalinami, jei vaistų dozė neviršija 10-15 mg per parą.

Azatioprinas ir merkaptopurinas

Azatioprino naudojimas leidžia pasiekti remisiją mažesnėmis gliukokortikoidų dozėmis.

Azatioprinas 2 mg / kg dozėje yra skiriamas kartu su gliukokortikoidais. Savo ruožtu tai neleidžia atsisakyti išieškojimo, tačiau kai kuriais atvejais pakanka išlaikyti atsisakymą. Pasibaigus remisijai, azatioprino dozę galima sumažinti iki 50-75 mg. Mercaptopurinas yra aktyvaus azatioprino metabolitas, tačiau gydant autoimuninį hepatitą šie vaistai nėra lygiaverčiai.

Hipozigotinė alelio, koduojančio neaktyvią tiopurino-B-metiltransferazės formą (fermentą, veikiantį azatioprino ir merkaptopurino metabolizmą), yra 0,3% populiacijos ir heterozigotumo (vidutinio fermento trūkumo) - 11%. Tokiais atvejais padidėja vaistų aktyvumas, taip pat jų toksinis poveikis, pvz., Neutropenija ir kraujo susidarymo priespauda. Todėl prieš azatioprino ar merkaptopurino paskyrimą neturėtų būti įgytas tiopurino S-metiltransferazės deficitas.

Azatioprino ir merkaptopurino šalutinis poveikis yra pykinimas, vėmimas, bėrimas, pankreatitas ir citopenija, pasireiškianti mažiau kaip 10% atvejų. Šie reiškiniai yra grįžtami mažinant dozę arba nutraukiant vaisto vartojimą.

Kitos procedūros

Gliukokortikoidų neefektyvumas ir azatioprino netoleravimas vartojant 5-6 mg / kg ciklosporino dozę.

Kai kuriems pacientams buvo tiriamas takrolimuzas, mikofenolio rūgštis, tioguaninas, sirolimusas ir budezonidas. Rezultatai yra skirtingi.

Gydymo rezultatai

Remisija pasiekiama po 18 mėnesių 65% pacientų, o po 3 metų - 80%. Histologinis vaizdas normalizuojamas praėjus 3-8 mėnesiams po klinikinio patobulinimo.

Jei yra atsisakymo išieškoti kriterijai, galite pabandyti atšaukti vaistą; tačiau tai įmanoma tik 21% pacientų. Su gydymo atnaujinimu, paprastai galima pasiekti remisiją, tačiau kai ji yra sustota, atsinaujinimas vėl išsivysto.

Apie 10% pacientų gydymas yra neveiksmingas. 70% šių pacientų galima gerinti didesnę prednizono arba prednizono dozę, skiriamą kartu su azatioprinu. Gydymas atliekamas visą gyvenimą. Gavę remisiją, galite pabandyti sumažinti vaistų dozę. Gydant, dešimties metų išgyvenamumas yra maždaug 90%. Cirozės buvimas kepenų biopsijoje neturi įtakos gydymo veiksmingumui. Tokius pacientus reikia gydyti taip pat, kaip ir pacientams, kuriems nėra cirozės. Hepatoceliulinis vėžys serga 0,5% pacientų, sergančių autoimuniniu hepatitu, tačiau tik esant kepenų cirozei. Kad nustatytų galimą naviką, ultragarsas atliekamas kartą per metus.

Kepenų transplantacija

Su kepenų nepakankamumu ir gydymo neveiksmingumu gali būti atliekama kepenų transplantacija. Išgyvenamumas po transplantacijos yra 83-92%, o dešimties metų išgyvenamumas yra 75%. Nepakankamas imunosupresinis gydymas gali sukelti hepatito pasikartojimą. 3-5 proc. Atvejų po transplantacijos dėl autoimuninių hepatitų nesusijusių priežasčių atsiranda autoimuninis hepatitas de novo, ypač vaikams, vartojantiems ciklosporiną.

Pacientų, sergančių autoimuniniu hepatitu, priežiūra

Tikslinga gydyti, jei ALT / AST aktyvumas viršija normą daugiau nei 1,5 karto, IgG koncentracija yra 2 kartus, o biopsijos metu nustatomas vidutinio sunkumo arba ryškus periportalinis hepatitas. Absoliuti indikacija - situacija, kai AST / ALT aktyvumas yra daugiau kaip 10 kartų didesnis nei normalus, nustatomas morfologiškai sunkus hepatitas su nekrozė ir aiški ligos progresija:

  • Gliukokortikoidai yra gydymo pagrindas. Per 2-4 metus galima pasiekti remisiją biocheminiuose ir histologiniuose parametruose 80% pacientų. Nustatyti tik gliukokortikoidai arba gliukokortikoidai kartu su azatioprinu. Pradinė prednizono dozė paprastai yra 30-50 mg 1 kartą per dieną per burną 14 dienų. Be to, tikslas yra sumažinti 5 mg dozę kas 10 dienų, kol palaikomoji dozė yra 5-15 mg per dieną ar mažiau. Jūs neturėtumėte pabandyti atšaukti vaisto anksčiau kaip praėjus 2 metams nuo gydymo pradžios, o po šio laikotarpio atšaukimo klausimas yra nustatomas remiantis histologiniu paveikslu (ligos pablogėjimas yra 100% atvejų, kai fiziograma pasireiškia ciroze, 20% - prieš "Histologinis" atsigavimas). Atrodo, kad paūmėjimo tikimybė nepriklauso nuo atsako į gydymą. 10% pacientų, nepaisant gliukokortikoidų vartojimo, hepatitas progresuoja.
  • Azatioprinas. Naudojant šį vaistą kaip monoterapiją, nėra prasmės remtis remisija. Naudingas azatioprinas kartu su gliukokortikoidais arba jį naudoti kaip palaikomąjį gydymą po hormonų panaikinimo. Šiuo atveju remisija išlieka daugiau kaip 80% pacientų 1-10 metų. Paprastai kompozicijos sudėtyje azatioprinas skiriamas 1-1,5 mg / kg dozę per parą. Dozė padidinama iki 2-2,5 mg / kg per parą, jei monoterapija atliekama po remisijos. Vaisto veikimui būdingas rimtas šalutinis poveikis. Prieš pradedant vartoti, svarbu patikrinti tiopurino metiltransferazės aktyvumą.
  • Nauji imunosupresantai. Jų tikroji vertė autoimuninio hepatito atveju nėra visiškai suprantama.
  • Kepenų transplantacija. Ši operacija gali būti pasiūlyta pacientui, kuriam sparčiai vyksta progresavimas, ypač jei per 4 metus nuo konservatyviojo gydymo nepastebėta reikšmingo poveikio arba kai kepenų dekompensacija įvyksta labai anksti. 5 ir 10 metų išgyvenamumas po transplantacijos pasiekia atitinkamai 90 ir 75%. Transplantacijos metu gali išsivystyti autoimuninis hepatitas, tačiau jis retai sukelia transplantuoto organo mirtį.

AH patogenezė yra sudėtinga. Manoma, kad tai yra genetiškai išprovokuoto organizmo reakcija į kai kuriuos išorinius veiksnius, kurie yra atspirties taškas, kuriant autoimuninius procesus, kurie sukelia progresuojančius uždegiminius nekrozinius pokyčius, dėl kurių atsiranda fibrozė ir kepenų cirozė. Daugelyje tyrimų buvo nustatyta genetiškai apibrėžta polinkio į šią ligą tendencija. Buvo įrodyta, kad dauguma hipertenzija sergančių pacientų turi fenotipą pagal pagrindinio histologinio suderinamumo komplekso HLA-B8, HLA-DR4, DR3 ir DR52a antigenus. Pradinis agentas dar nėra žinomas, tačiau yra keletas įrodymų apie hepatito virusų [31, 26], tymų [27], Epstein-Barr viruso [32] ir interferono (IFN) [14] vaidmenį hipertenzijos atsiradimo iniciatoriams.

AG - progresuojanti kepenų uždegimas, besiskiriantis tuo, nedalyvaujant į periportinė nekrozės, pertvaros sritys (žingsnis nekrozė) arba, plačiau, skiltelinių hepatitas (LH), hypergammaglobulinemia ir autoantikūnų serume [7]. Portalo nedirbamos kepenyse biopsijos yra sustiprintas su kaupimosi jų platus infiltracija su skirtingų ląstelių sudėties: limfocitų, makrofagų, plazminių ląstelių. N - skiltelinių hepatito, nekrozė, kai ji aptinkama antroje ir trečioje zonose acini ir intralobular aptikta limfoidnokletochnaya infiltraciją, kuris yra žymiai didesnis nei portalo takų infiltracija. LH yra histologinio hipertenzijos paveikslo dalis, jei ji nustatoma kartu su periportiniu hepatitu. Pagal histologinės nuotrauką į AG gali nurodyti, be to, kas išdėstyta pirmiau, iš multi-core hepatocitų prieinamumą [2].

Galiausiai, fibrozės vaizdas gali būti viename ar kitame laipsnyje net ir su nedideliu AH aktyvumo laipsniu, o pažengusiems atvejams, ypač efektyvios terapijos nebuvimo atveju, susiaurėja nekrozė ir, galiausiai, susidaro KP.

Nors histologinis hipertenzijos vaizdas yra labai būdingas, jis nespecifinis. Skiriamasis bruožas yra AG aptikimo biopsijų naudingai plazmos ląstelių infiltracija buvo išreikšta portale, periportinė zona dalyvauja kepenų skiltelių procese - vienodai būdinga ir lėtinis virusinis hepatitas (CVH).

Vienas iš pagrindinių klinikinių charakteristikų hipertenzija yra autoantikūnų į ląstelių ir Subląsteliniam struktūrų ląstelių įvairių organų [22] aptikimas. Tipiškas hipertenzijos žymeklis yra antikūnai prieš ląstelių branduolius - ANA. Be kitų aptiktų antikūnų lygiųjų raumenų ląstelių (SMA), antikūnų mikrosomas kepenų ląsteles ir epitelio ląsteles glomerulų inkstų vieneto (LKM markeriai), antikūnų tirpus kepenų antigeną (PLS), antikūnai į antigenų (citokeratinams 8, 18) membranų hepatocitų - LMA.

Hipertenzijos klinikinės apraiškos yra labai įvairios [1, 3, 4]. Viena vertus, yra asimptominių formų, kai ALT ir AST yra padidėję atsitiktinai, ir, kita vertus, yra didelis ligos atsiradimas, sunkus kursas iki fulminanto hepatito (FG) atsiradimo.

Dažnai liga prasideda nepastebimai su astenovegetativnogo apraiškų skausmas dešinėje predreberya, nepilnametis gelta. Tačiau, dauguma pacientų su hipertenzija pasireiškimo smarkiai kaip ūmaus virusinio hepatito (AVH), ir, kai žiūrima iš paciento gydytojas pirmą kartą atskleidžia lėtinio hepatito (CH) požymių - teleangiektazijos, delnų eritema, kepenų padidėjimą ir blužnies, taip pat kraujo testus pokyčių - hypergammaglobulinemia, IgG padidėjimas, bendras baltymų sumažėjimas, staigus ESR padidėjimas. Leukopenija ir trombocitopenija stebėta pacientams pabaigoje ligos stadijose ar išsivystė hiperfunkcija ir portalo hipertenzija.

Kai hipertenzija pirmiausia pasireiškia gelta, kaip ir AVH, būtina ją atskirti nuo hepatito A, B, E ir ypač C, kur antikūnai serume gali atsirasti gana ilgai po ligos atsiradimo. Gelenė pacientams, turintiems hipertenziją, gali būti nevienodo sunkumo laipsnio, dažnai atsiranda vėlyvose ligos stadijose, ji yra nepastovi ir padidėja paūmėjimo laikotarpis. Apskritai dauguma pacientų dažniausiai keičia aminotransferazes, o ne šarminę fosfatazę (ALP) arba bilirubiną.

AH pasižymi odos pažeidimais kaip hemoraginis bėrimas, kuris palieka pigmentaciją. Kiti simptomai yra vilkligės eritema ir mazginė eritema, židinio sklerodermija, palmarine eritema ir telangiektazija. Visuose pacientuose pasireiškė endokrininės sistemos pokyčiai - amenorėja, spuogai, hirsutizmas, stria. Atskirų hipertenzijos ligos simptomų diagnostinė vertė nėra vienoda. Svarbiausi yra ilgalaikė karščiavimas ir artalgija. Daugumoje hipertenzijos atvejų jie yra vienu metu, dažniausiai ir dažniausiai pasitaikantys pacientų skundai [4].

Viename įgyvendinimo variante prasideda AG - išvaizda karščiavimas su ekstrahepatiniai apraiškų, iš kurių gali būti minėtų autoimuninė tiroiditas, opinio kolito, hipertirozės, hemolizinės anemijos, idiopatinės trombocitopenijos, cukrinis diabetas, celiakijos, su polimiozito, fibrozinį alveolitą, glomerulonefrito, ir kt Gelta su šio įgyvendinimo variante.. pasirodo vėliau [20].

Dažnai hipertenzija lydima nevaisingumo, tačiau kai nėštumas atsiranda ir vėlesnis gimdymas kompensuojamo proceso fone, tai netaiko hipertenzijos ir vaiko likimo, netgi reguliariai prednizonu (PR) [30]. Nepageidaujamas nėštumas susiformavusio KP ir porto hipertenzijos sindromo stadijoje, kuris nustatomas trečdalyje pacientų hipertenzijos nustatymo metu [3].

Skirtingai nuo CVH, pacientų hipertenzija yra nuolat progresuojanti, be savanoriško remisijos. Gerovės gerinimas yra trumpalaikis, biocheminių procesų normalizavimas neįvyksta. Hipertenzija yra blogesnė pacientams, sergantiems ūmine ligos atsiradimu pagal AVH tipą, cholestazės požymiais, ascitu, pakartotiniais ūminės kepenų encefalopatijos (OPE) epizodais. Paprastai pacientai, išgyvenę kritiniu laikotarpiu, turi geresnę prognozę.

Hipertenzijos diagnozė nustatoma remiantis laboratorinių ir histologinių duomenų laikymusi, hipertenzijos žymenų nebuvimu, piktnaudžiavimo alkoholiu pašalinimu ir sąlyčiu su kraujo produktais, hipotokinėmis medžiagomis, padidėja gama gliudolis bent 1,5 karto. Žala gleivinės kanalams, vario nusėdimas, hemosiderozė, kurioje taip pat galima nustatyti LH ir pakitimų nekrozę, rodo dar vieną lėtinio hepatito priežastį ir neįtraukia hipertenzijos diagnozės. ANA, SMA ir LRM-1 turėtų būti bent 1:80 suaugusiems ir 1:20 vaikams (Tarptautinės grupės rekomendacijos, 1993 m.).

Diferencinė diagnostika tarp hipertenzijos ir kitų autoimuninių ligų, daugiausia pirminės tulžies cirozės (TSK), pirminės sklerozuojantis cholangitas (PSK), CVH remiantis klinikinių, histologinių ir imuninių parametrų. Dažnai, tačiau, parodė, vadinamąją persidengimo-sindromas, kai tuo pačiu metu pacientai atskleidė požymių hipertenzija ir aukščiau išvardintų lėtinių kepenų ligų. Be to, jie bus apibūdinami kaip hipertenzijos variantai [7, 13]. Atsitiktinumo diagnozė hipertenzija šiuo atveju daroma prielaida, panašumą su klinikiniais hipertenzija (skundų silpnumas, artalgii, mialgija), ir biocheminius kraujo pokyčiai atspindi pirmiausia cholestazine tvarką, kaip niežulys turi įvairaus sunkumo. Pacientams, sergantiems tokiomis variantų hipertenzija gali būti abiejų lyčių, bet kokio amžiaus, tačiau jis dažniausiai yra moterys pagal 40 metų ir jaunesni. Dėl histologinė struktūra, yra periportinė hepatito su arba be LH, dažnai su žala tulžies ir hepatocitų steatoze limfoidinių infiltatsiey portalo takų granulių [7, 10] forma.

Hipertenzijos pasiskirstymas į potipius neturi praktinės reikšmės, tačiau reikia nepamiršti, kad 2-ojo tipo hipertenzija gali būti susijusi su hepatitu C ar HCV, gali sukelti hipertenzijos atsiradimą genetiškai pažeidžiamiems asmenims. Nėra duomenų apie skirtingus hipertenzijos potipių histologinius modelius

  • Opcija AG ir PBC

Dauguma pacientų, sergančių PBC, gali būti tiksliai atskirti nuo pacientų, sergančių AH, naudojant būdingus laboratorinius ir imunologinius duomenis. Tačiau šiame variante kartu su būdingais hipertenzijos parametrais dažnai nustatomi histologiniai cholangito požymiai ir AMA (antikūnai prieš mitochondrijų membranos vidinio paviršiaus antigenus), kurie labai būdingi PBC. Svarbiausia patvirtinti PBC diagnozę yra AMA potipio M2 aptikimas [6]. AMA diagnozuojama 20-27% pacientų, kurių AH yra skirtingais titrais [19]. Tai gali atspindėti diagnostines klaidas apibrėžiant imunoserologinius žymenis, kitas ligas arba vieną iš PBC etapų. Jei pacientui yra padidėjusi šarminės fosfatazės (šarminės fosfatazės) koncentracija, nustatomas IgM ir AMA serumas, tada tikėtina, kad bus nustatytas PBK diagnozė. Trijų ar šešių mėnesių gydymo steroidų kursas padeda išaiškinti vyraujančią patologiją - reaguojant į gydymą, galima kalbėti apie hipertenzijos paplitimą.

  • AG ir PSC galimybė

Nustatyta, kad 16% pacientų, sergančių AH, aptiktas opinis kolitas (UC), kurio buvimas būdingas pacientams, sergantiems PSC (nuo 40 iki 60% pacientų). Be to, šis derinys - hipertenzija ir PSC požymiai (UC atvejų, žarnų kanalų pažeidimas, blogas atsakas į steroidus) - taip pat atskleidžiamas fenotipas HLA-B8, HLADR3, HLA DR4. Todėl niežulys pacientams, sergantiems hipertenzija ir šarminės fosfatazės padidėjimu daugiau nei keturis kartus, palyginti su norma, rodo cholangiografijos (HRH) poreikį ir hipertenzijos ir PX varianto vystymosi tikimybę. Žarnyno kanalo pažeidimas nesuderinamas su hipertenzija. Jie yra retai, bet kai jie atsiranda pacientams, sergantiems hipertenzija ir kartu su žarnyno liga arba netipiniu šarminės fosfatazės padidėjimu, šis hipertenzijos variantas gali būti toleruojamas. Galutinė diagnozė priklauso nuo XGR rezultatų. HGR atskleidžia sklerozinio cholangito požymius 42% pacientų, sergančių AH ir UC. Tačiau dažnai HGR yra normalus 14% pacientų, kuriems yra PSC, kurių histologiškai patvirtinta diagnozė. Tai turi būti prisimenama [24].

  • Opcija AG ir CVH

AG laikomas ne virusinės etiologijos ligos, bet 4% pacientų, sergančių hipertenzija identifikuojamos antiHCV ir dar 4% - žymenų hepatito B viruso AH pacientams su netipinio ligos eigą arba reaguoja prastai į gydymą su steroidų, dažnai turi serumo HCV RNR kraujo. Įdomu tai, kad 11 proc. Pacientų, sergančių lėtiniu hepatitu C, SMA ir 28 proc. Turi ANA. 62% turi skydliaukės autoantikūnus ir reumatoidinį faktorių. Dauguma šių pacientų yra žemas titrai SMA ir ANA (1:80 arba mažiau), ir pacientams, sergantiems tikslią diagnozę hipertenzijos - SMA nuo 1 titras: 160 ir 1: 320 ANA. Todėl, sergantys hipertenzija ir aptinkamas SMA arba ANA titrai mažiau nei 1: 320 gali būti priskirtos prie grupės su virusinės ligos [11] paplitimo.

Tačiau, sergantys hipertenzija daryti didesnį infiltracija portalo takų plazmos ląsteles, daugiau sunkių uždegiminių pokyčių skiltelių ir daugiau sustiprinti ir periseptalnyh nekrozės, palyginti su pacientų CVH, ypač CHC. Pacientai CVH / CHC atvirkščiai - Portale takų limfoidnokletochnaya svarbiausiam infiltracija, dažnai aptinkamas steatoze ir tulžies latakų žalą, ypač CHC.

  • Cryptogenic CG

13% suaugusių pacientų, kuriems yra hipertenzijos požymių, autoantikūnai nėra aptikti, o visi kiti simptomai - imunologiniai, biocheminiai ir histologiniai, taip pat amžius ir lytis atitinka hipertenzijos diagnozavimo kriterijus. Svarbu tai, kad šie pacientai taip pat gerai reaguoja į steroidus [8, 9]. Buvo pažymėta, kad laikui bėgant, dinamiškai stebint, kai kurie iš jų, atrodo, turi atitinkamas autoantibodies, būdingas hipertenzijai.

Nepaisant klinikinės įvairovės, hipertenzija yra gydymo pagrindas - prednizono (PR) vartojimas. Atsakymas į šią terapiją yra vienas iš hipertenzijos diagnozės nustatymo kriterijų. Daugeliu tyrimu buvo įrodyta, kad pririštas PR yra hipertenzija ir yra susijusi su retais spontaniniais remisijos metu ligos, didelio mirtingumo ir gyvenimo kokybės pablogėjimo [12, 18, 23, 28, 29]. Skiriant PR, per 5 metus mirtingumas gali būti sumažintas nuo 50 iki 20%, o sukeltų remisijų dažnis gali būti sumažintas iki 80%. Daugumoje pacientų remisija pasireiškia per pirmuosius dvejus gydymo metus ir beveik visi per kitus ketverius gydymo metus.

PR gydymas turėtų būti skiriamas visiems pacientams, sergantiems hipertenzija ir dideliu aktyvumu su fibroze ar ciroze. Pacientams, sergantiems vidutinio sunkumo ligos laipsniu, PR tikslas dažniausiai nustatomas dėl skundų ir ligos simptomų. Pacientai be simptomų ir vidutinio histologinio pavidalo proceso aktyvumo laipsnio nereikia gydyti, tačiau juos reikia atidžiai ir reguliariai stebėti, kad būtų galima laiku nustatyti ligos progresavimo požymius.

Paprastai pradinė PR dozė yra 20-30 mg per parą, po to palaipsniui mažėja palaikomoji dozė - paprastai 10 mg per parą. Iš visų gydymo režimų paros dozė geriama vieną kartą ryte. Terapijos komplikacijos stebimos, kai dozė yra didesnė kaip 10 mg per parą. Nėra tikslios rekomendacijos dėl imunosupresantų dozės panaikinimo ar sumažinimo; kai kuriems pacientams ilgą laiką gali pasireikšti remisija po PR nutraukimo.

Tačiau buvo nustatyta, kad ateityje, net kelerius metus po remisijos, daugumoje pacientų pasireiškia paūmėjimo požymiai ir dažnai jų reikia pasiekti didelę dozę [15].

PR jungimas su azatioprinu (AZA) gali sumažinti šalutinį poveikį (reikalinga maža PR dozė). Geriau 10 mg per parą dozę vartojant AZA 50 mg per parą, nei viena PR, bet didesnė dozė. AZA savaime negali sukelti atpalaidavimo, bet jo papildymas PR palaiko net 1 mg / kg dozę per parą. Nutraukus gydymą, AZA buvo paskirtas 6-merkaptopurinas, turintis gerą poveikį [25]. 20% pacientų, sergančių AH, negalima pasiekti remisijos - dažniausiai pacientams, sergantiems KP požymiais, jauni žmonės, kuriems ilgą ligos istoriją prieš gydymą PR ir pacientams, sergantiems HLA-B8 ir DR3 fenotipais [28]. Šalutinis poveikis dėl imunosupresantai retas paskyrimo, tai daugiausia dispepsinis sindromas, bėrimas, kushingoidizm, sutrikusi augimas vaikams ir cukrinio diabeto ir osteoporozės vystymąsi moterims po menopauzės. AZA gali sukelti mielosupresiją, kataraktos atsiradimą, onkogeninį poveikį ir galbūt teratogeninį poveikį.

Gydymo galimybės hipertenzijai kelia tam tikrų sunkumų. Terapijos pagrindas - pasirinktas vaistas gydymo pradžiai - ir čia DR. Su hipertenzija ir PBC deriniu PR skiriama 20 mg dozėje per parą tris ar šešis mėnesius, o gydymo nebuvimo metu ursodeoksicholio rūgštis (UDCA) arba jo komerciniai preparatai ("Ursofalk", "Ursosan", "Ursodiol" ir kt.) Turi būti skiriami 13-15 mg per parą nuo trijų iki šešių mėnesių.

Pacientų, sergančių hipertenzija ir PSC, gydymo taktika yra tokia pati kaip hipertenzija ir PBK. Pacientai, sergantiems AH ir UC, reaguoja į PR gydymą blogiau nei pacientai, turintys vieną AH (remisijos nėra dažnos, progresavimas į KT dažniau ir greičiau). Šiems pacientams gali tekti gydyti UDCA didelėmis dozėmis (iki 15-20 mg / kg kūno svorio per parą), jei yra išreikšta cholestazės požymiai.

Su hipertenzijos ir lėtinio hepatito C deriniu, PR, kai 20 mg per parą arba 10 mg PR per parą ir 50 mg per parą AZA, skiriama nuo trijų iki šešių mėnesių, jei vyrauja hipertenzijos požymiai. Norint nustatyti CVH požymius ir virusų replikacijos ar steroidų terapijos neefektyvumo žymenis, rekomenduojama skirti rekombinantinį IFN 3 milijonų TV per parą tris kartus per savaitę iki 6 mėnesių [21, 5]. Tokių pacientų gydymas yra sudėtinga užduotis, nes PR sustiprina viruso replikaciją, o IFN gali sustiprinti imuninę sistemą sukeliančią hepatoceliulinę nekrozę, išversti CVH į hipertenziją, kuri iki tol gali būti latentinė, sustiprina ligos eigą, plintant neegepninėms autoimuninėms ligoms, sukelti išsiskyrimą antikūnai su neaiškia klinikine prasme. Todėl gydymas yra teisingas kai kurių klinikinių sindromų ar požymių paplitimo nustatymas. Bet kokiu atveju, kepenų ligos paūmėjimas arba staigus autoimuninės ligos požymių pasireiškimas pacientams, sergantiems hipertenzija, bet vyraujant virusų pažeidimams, rodo būtinybę nutraukti IFN gydymą.

Taktika gydant pacientus, sergančius kriptogeniniu lėtiniu hepatitu, yra PR 10-20 mg per parą kartu su AZA 50 mg per parą, kol atsiras remisija ar didžiausias poveikis.

Literatūra

1. Aprosina ZG, lėtinis aktyvus hepatitas kaip sisteminė liga. M.: Medicina, 1981. 248 p.
2. Loginas A. S., Aruin L. I. Klinikinė morfologija. M.: Medicine, 1985. S. 113-134.
3. Loginas AS, Blok E. J. Lėtinis hepatitas ir kepenų cirozė. M.: Medicine, 1987. S. 57-63.
4. S. Podymova. Kepenų ligos: vadovas gydytojams. 2 ed., Pererab. ir pridėti. M.: Medicine, 1993. pp. 229-240.
5. Bellary S., Schiano T., Hartman G., Black M. Lėtinis hepatitas su autoimuniniu lėtiniu hepatitu C: palankus atsakas į prednizoloną ir azatiopriną. Ann Intern. Med. 1995; 123: 32-4.
6. Berg, P.A., Klein R. Autoantikūnai pirminėje tulžies cirozėje. Springer Semin Immunopathol. 1990; 12: 85-99.
7. Czaja A. J. Natūrali istorija, klinikinės savybės ir gydymas autoimuniniu hepatitu. Semin lygis Dis. 1984; 4: 1-12.
8. Czaja A.J., Hay J.E., Rakela J. Klinikinės kortikosteroidų gydomos kriptogeninio lėtinio aktyviojo hepatito savybės. Mayo Clin Proc. 1990; 65: 23-30.
9. Czaja A. J., Carpenter H. A., Santrach P. J. et al. Sunkios kriptogeninio lėtinio aktyviojo hepatito pobūdis ir prognozė. Gastroenterologija. 1993; 104: 1755-61.
10. Czaja A. J. Lėtinis aktyvus hepatitas: iššūkis naujajai nomenklatūrai. Ann Intern Med. 1993; 119: 510-17.
11. Czaja A. J. Autoimuninis hepatitas ir virusinė infekcija. Gastroenterol Clin North Am. 1994; 23: 547-66
12. Czaja A. J. Autoimuninis hepatitas: besivystančios koncepcijos ir gydymo strategijos. Dig Dis Sci. 1996; 40: 435-56.
13. Czaja A. J. variantinės formos autoimuninio hepatito. Ann Intern Med. 1996; 125: 588-98.
14. Garcia-Buey L., Garcia-Monzon C., Rodrigues S. et al. Latentinis autoimuninis hepatitas, kurį sukelia gydymas interferonu pacientams, sergantiems lėtiniu hepatitu C. Gastroenterologija. 1995; 108: 1770-7.
15. Hegarty J. E., Nouri-Aria K. T.N., Portmann B. et ai. Po gydymo nutraukimo pasireiškė recidyvas pacientams, sergantiems autoimuniniu lėtinu aktyviu hepatitu. Hepatologija. 1983; 3: 685-89
16. Homberg J. C., Abuaf N., Bernard O. ir kt. Lėtinis aktyvus hepatitas, susietas su anti-kepenų / inkstų mikrosomų antikūnų tipo 1: antro tipo autoimuninis hepatitas. Hepatologija. 1987; 7: 1333-9.
17. Johnson Ph. J., McFarlane I. G. Susirinkimo ataskaita: Tarptautinė autoimuninė hepatito grupė. Hepatologija. 1993; 18: 998-1005.
18. Johnson Ph. J., McFarlane I. G., Williams R. Azatioprinas ilgalaikiam autoimuninio hepatito palaikymui. N Engl J Med. 1995; 333: 958-63.
19. Kenny R. P., Czaja A. J., Ludwig J., Dickson E. R. Dažnumas ir sunkus lėtinis aktyvus hepatitas. Dig Dis Sci. 1986; 31: 705-11
20. Krawitt E. L. Autoimuninis hepatitas. N Engl J Med. 1996; 334: 897-903.
21. Magrin S., Graxy A., Fabiano C. et al. Lėtine kepenų liga sergančio hepatito C viremija: gydymas alfa arba kortikosteroidais. Hepatologija. 1994; 19: 273-9.
22. M. P. M., Buschenfelde K-H. M. Autoantigenų ir autoantikūnų hepatito pobūdis. Springer Semin Immunopathol. 1990; 12: 57-65.
23. Nouri-Aria K. T. N., Hegarty J. E., Alexander G. J. M. ir kt. Kortikosteroidų įtaka autoimuniniam ir virusiniam lėtiniu aktyviu hepatitu. N Engl J Med. 1982; 307: 1301-4.
24. Perdigoto R., Carpenter H. A., Czaja A. J. Chroniško opinio kolito sunkumas sunkiu kortikosteroidu gydomu autoimuniniu hepatitu. J Hepatolis. 1992; 14: 325-31.
25. Pratt D. S., Flavinas D. P., Kaplonas M. M. Sėkmingas autoimuninio hepatito gydymas 6-merkaptopurinu po nesėkmingo azatioprino vartojimo. Gastroenterologija. 1996; 110: 271-74.
26. Rahaman S. M., Chira P., Koff R.S. Idiopatinis autoimuninis lėtinis hepatitas, kurį sukelia hepatitas A. Am J Gastroenterol. 1994; 89: 106-8.
27. Robertsonas D. A. F., Zhang S. L., Guy E. C., Wright R. Patvarus tymų viruso genomas autoimuniniu lėtiniu aktyviu hepatitu. Lancet. 1987; 2: 9-11.
28. Sanchez-Urdazpal L.S., Czaja A.J., van Hock B. et al. Prognozinis autoimuninis lėtinis aktyvus hepatitas, gydomas sunkiu kortikosteroidu gydomu autoimuniu. Hepatologija. 1992; 15: 215-21.
29. Stellonas A. G., Keating J. J., Johnson Ph. J. et al. Reumatacijos palaikymas autoimuniniu lėtiniu aktyviu hepatitu ir azatioprinu po kortikosteroidų vartojimo nutraukimo. Hepatologija. 1988; 8: 781-4.
30. Steven M. M., Buckley I. D., Mackay J. R. Nėštumas lėtiniu aktyviu hepatitu. Quart J Med. 1979; 48: 519-31.
31. Vento S., Garofano T., Di Perri G. ir kt. Hepatito A viruso, kuris sukelia autoimuninį lėtinį aktyvų hepatito 1 tipo ligą, nustatymas jautriems asmenims. Lancet. 1991; 337: 1183-7.
32. Vento S., Guella L., Mirandola F. Et al. Epstein-Barr virusas sukelia autoimuninį hepatitą jautriems žmonėms. Lancet. 1995; 346: 608-9.
33. Waldenstrom J. Leber, Blutproteine ​​und Nahrungseiweiss. Dt Sch Ges Verd Stoffw. 1950; 15: 113-21.