Tulžies kaukolės liga, choledokolitazė.
Cholangitas, obstrukcinė gelta

Dietos

Pagrindinės ligos diagnozė:

Ūminė neužbaigta obstrukcinė gelta. Kasos galvos susidarymas.

Būklė įdiegiant mikrocholecistostomiją ultragarsu kontroliuojant.

Susijusių ligų diagnozė:

Arterinės hipertenzijos 3 pakopos 3 laipsnio rizika 3

I. Paso dalis

Pavardė - ---

Lytis - vyras

Amžius - 17.08.1934 (78 m.)

Nuolatinė gyvenamoji vieta - Maskva.

Profesija - ne darbo, pensininkas

Gavimo data - 2012.02.02 13.00 val

Priežiūros data - 2012 m. Vasario 7 d

Ii. Skundai

Dėl didelio svorio per pastaruosius tris mėnesius, daugiau nei 10 svarų, stiprus skausmas dešinėje pusrutulyje.

III. Šios ligos istorija

(Annes morbi)

Nuo gruodžio pradžios jis pradėjo švelniai stebėti laipsnišką svorio mažėjimą tuo pačiu ir nepakitusiu gyvenimo būdu ir dieta: nuo 77 kg gruodžio mėnesį iki 67 kg vasario pradžioje. 2012 m. Vasario 1 d. Dešinėje pusrutulyje ir skrandyje pasirodė stiprūs skausmai, burnos džiūvimas ir šaltkrėtis. Vasario 2 d. Jis susisiekė su Poliklinika Nr. 129, kur, išnagrinėjęs terapeutą, jis turėjo grįžti vasario 3 d. Vasario 3 d. Dėl padidėjusių simptomų jis buvo hospitalizuotas apskrities bendrosios praktikos gydytojo, skirto skubioms medicinos paslaugoms GKB 29, 13 val.

Iv. Gyvenimo istorija

(Anonimiški duomenys)

Trumpi biografiniai duomenys: gimė 19/8/1934 Maskvoje. Besivystantis iš bendraamžių neatlaikė.

Šeimos istorija: vedęs, 2 dukterys.

Darbo istorija: pensininkas nuo 1997 m.

Buveinių istorija: gyvenimo sąlygos patenkinamos.

Maitinimas: reguliariai, 3 kartus, įvairus.

Blogi įpročiai: neigia
Perkeltos ligos:

Vaikų ligos. SARS. Trauminė piršto amputacija mėsos pjaustymo metu, po kurios sėkmingai pasodinta 1940 m.

Epidemiologinė istorija: pastaruosius tris mėnesius jis nebuvo kontaktuojantis su febriliais ir infekciniais ligoniais, sergančiais endeminėmis ir epizootinėmis kampanijomis.

Alergijos istorija: netoleravimas narkotikams, maistas, užrašai.

V. paveldimumas

Tėvas mirė antrojo pasaulinio karo metu. Motina mirė nuo insulto 95 metų amžiaus.

VI. Dabartinis statusas (Status praesens)

Bendras patikrinimas:

Paciento būklė yra vidutinio sunkumo. Pozicija yra aktyvi. Sąmonė yra aiški. Konstitucija normostenicheski, laikysena, stooping. Kūno temperatūra inspektavimo metu 36.8 0 C. Aukštis 167 cm, svoris 65 kg, KMI = 23.3 kg / m ^ 2.

Odos ir matomos gleivinės: gelsva. Icterus sclera. Bėrimas, vorinių venų, kraujavimas, ryklės ir trofiniai pokyčiai, ksanthelasmas Nr. Vyro tipo plaukų augimas.

Po oda riebalinis audinys yra vidutinio sunkumo. Nėra edemos.

Nagai: nagų plokštelės forma nesikeičia, išilginė, skersinė šnypštimas, nėra sluoksniavimo.

Submandibuliniai limfmazgiai palpuojami į dešinę ir kairę formos apvalios elastinės struktūros 1x0,6 cm, su lygaus paviršiaus, neskausmingos, lengvai pasislinkusios, virš jų esanti oda nekeičiama.

Nugarinė kaklo, priekinė gimdos kaklelio, pakaušio, parotidinė, supraclavicular, subclavian, azijarinė, alkūnės, gerklės limfmazgiai nėra palpuojami.

Maw šviesiai rausvos spalvos, nudegimo ir reidų nėra. Migdolai nėra išsiplėtę, rožinės spalvos, be patinimų ir reidų.

Kauliukai nėra deformuoti, jie liečiasi neskausmingai.

Sąnariai nepasikeitė, skausmingai palpuojant.

Kvėpavimo sistema:

Nosis nėra deformuota, kvėpavimas per nosį yra laisvas.

Krūtinės ląstos normostenicheskaya. Dešinė ir kairė pusė krūtinės dalyvauja lygiagrečiai kvėpuojant. Gilus kvėpavimas, NPV - 18 per minutę.

Perkusia: aiškus plaučių garsas.

Ausuliacija: vandenilio kvėpavimas yra girdimas per visą plaučių paviršių.

Širdies ir kraujagyslių sistema:

Apikosinis impulsas yra apčiuopiamas 5 m tarpo zona, 1,5 cm į kairę nuo vidurinės klaviatūros linijos, sustiprintas, difuzinis.

Širdies santykinio švelnumo ribos: dešinė - dešinėje krūtinkaulio pakraštyje; kairėje - 2 cm į kairę nuo vidurinės klaviatūros linijos; viršus - 3 kraštas.

Pasak auskultation I, II tonas kurtis, ritminis. Papildomi tonai, be triukšmo.

Impulsas 78 kartus per minutę, ritmiškas.

BP = 134/76. mm Hg st.

Virškinimo sistema:

Liežuvis yra šlapias, baltais šaknimis.

Pilvas yra minkštas, neskausmingas, dalyvauja kvėpavimo veikloje. Girdi peristaltika.

Kepenys nėra apčiuopiamos. Kepenų Kurlovo ribos: 9,8,7. Tulžies pūslė nėra apčiuopiama. Blužnis nėra apčiuopiamas. Kėdė yra reguliari, dekoruota.

Šlapimo sistema:

Inkstai nėra apčiuopiami. Pasternako požymis neigiamas abiejose pusėse.

Neuropsichologinė būklė ir jausmo organai:

Emocingai stabili, yra tam tikros euforijos.

Sąmonė yra aiški. Į tinkamą vietą, laiką ir situaciją.

Intelektas atitinka vystymosi lygį. Atmintis yra normalus.

Paresis, nėra paralyžiaus. Koordinavimas nepasikeitė. Jautrumas išsaugotas.

Klausymas, skonis, kvapas yra normalus.

Laboratorinių ir instrumentinių tyrimų metodikos duomenys.

Kraujo biocheminė analizė nuo 2012 m. Vasario 6 d

Mechaninė gelta

Skundai dėl odos ir skleros geltonumo. Difuziniai kepenų, kasos pokyčiai. Lėtinio cholecistinio simptomai. Neveikia tulžies pūslės. Biliardo trakto išsiplėtimas, choledokolitazė. Padidėjęs gliukozės kiekis kraujyje.

Siųsti savo gerą darbą žinių bazėje yra paprasta. Naudokite žemiau esančią formą.

Jums bus labai dėkingi studentai, magistrantūros studentai, jaunieji mokslininkai, kurie naudos žinių bazę savo studijose ir darbe.

Paskelbta http://www.allbest.ru/

LIGOS ISTORIJA

Bendra informacija apie pacientą

3. Švietimas - antrinis

4. Darbo vieta - neveikia

5. Šeiminė padėtis - nesusituokusi

6. Gyvenamoji vieta Tomskas

7. Priėmimo į kliniką data 2014-11-11

8. Priežiūros data: 2014-11/24; 2014-11-29; 2014 1 1

9. Krypties diagnozė - mechaninė gelta

Klinikinė diagnozė: mechaninė gelta. Biliardo trakto išsiplėtimas. JCB. Choledocholitiazė.

Cholangiocholedochoectasia choledocolitiasis. Cholecistolitiazė.

10. Kartu su liga - šizofrenija.

Rasproso duomenys pacientui

Skundai dėl odos geltonumo.

gelsva odos kepenų choledolitįzė

Šios ligos vystymosi istorija (anamnesis morbi)

Sunku nuo 2014 m. Liepos 31 d. buvo ryškus odos ir skleros geltonumas. Buvo pristatytas iki 3 GB, diagnozuota su gretutine nepatikslinta etiologija. Buvo atlikti infuzijos terapija, antispazminiai vaistai, infekcinių ligų specialisto, terapeuto ir chirurgo priežiūra. Nepaisant to, kad gydymas buvo atliktas be matomos teigiamos dinamikos (2014 m. Lapkričio 10 d.)

SMP išsiųstas jiems į kliniką. A.G., Savinykų, kur jam diagnozuota:

1. Toksinis hepatitas, galbūt narkotikų ir alkoholio etiologija.

2. JCB, lėtinis kumuliacinis cholecetitas, choletocholitiazė. Komplikacija - mišrios kilmės gelta.

2014 m. Lapkričio 26 d., Pasibaigus avarinei situacijai, jis buvo paimtas į MSCH Nr.2. Diagnozė lieka tokia pati, ji yra rekomenduojama didinant tiesioginį ir netiesioginį bilirubiną chirurgijos klinikinėje ligoninėje.

2014 m. Gegužės 11 d. Ligoninėje į ligoninę 3 gb chirurgijos skyriuje.

Gyvenimo istorija (anamnesis vitae)

Gimimo vieta - Tomskas

Gyvenimo sąlygos ankstyvame amžiuje gyveno ir vystėsi paprastai. Esant 8 metams ir lankydavęs mokykloje, jis baigė 11 klasių.

Darbo istorija - dirbo vairuotoju, suvirintoju ir miškininku.

Gyvenimo sąlygos:

- gyvenimo sąlygos - gyvena nakvynės namuose TKPB

- maisto pobūdis - maistas yra įprastas, įvairus.

-nuolatinis oras yra reguliarus.

Įprastinis apsinuodijimas: neigia.

8. Operacijų, traumų nebuvo.

Nėra paveldimų ligų.

Susisiekimas su infekcinėmis ligomis neigia

Nebuvo ryšio su karščiavimu sergančiais pacientais

Per pastaruosius 1,5-2 mėnesius. niekur nedalyvavau.

Skiepijimas vakcinomis yra visas pagal vakcinacijos kortelę.

Alergijos istorija

Alerginės ligos šeimoje neegzistuoja.

TIKSLINIAI STUDIJŲ DUOMENYS

1. Bendroji vidutinio sunkumo būklė.

2. Paciento pozicija yra aktyvi

3. Sąmonė yra aiški

4. ramina išraiška

5. Sukurkite normostenichesky

1. Spalva: citrininis geltonasis

2. Odies depigmentacija nėra

3. Drėgmė normalus

4. Nėra patologinių elementų.

5. Rankos yra švarios, be žalos, sausos, nėra laikrodžių.

1. Spalva yra šviesiai rožinė

2. Patologiniai elementai nenustatyti

Poodinis riebalų sluoksnis

1. Poodinio riebalinio sluoksnio raida yra patenkinama

Raumenys

1. Raumenų vystymosi laipsnis patenkinamas

2. Tonas yra patenkinamas

3. Palpinimas neskausmingas

Kaulai

1. Deformacija nėra

2. "Drumsticks" Nr

3. Palpinimas neskausmingas

Jungtys

1. Konfigūracija išsaugota

2. Nerekomenduojama hiperemija, odos patinimas ir vietos temperatūros padidėjimas sąnarių srityje.

3. Aktyvus, laisvas judėjimas

4. Skausmas dėl palpacijos ir pasyvių judesių nėra

Kvėpavimo organai
1. Balsas yra normalus
2. Išgydytas nosies kvėpavimas
3. NPV 16 per minutę
Krūtinės ląstos tyrimas ir niežėjimas
1. forma normostenicheskaya krūtinės
2. Simetrinė
3. Nugarinė be patologinių posūkių
4. Ištrinta aukščiau esanti ir subklavinė iškardė
5. Intercostalinės erdvės nėra pratęstos.
6. Abiejų pusių simetrinis judėjimas kvėpuojant
7. kvėpavimo krūtinės tipas
8. Kvėpavimas yra gilus, ritmiškas.
9. Įkvėpimo ir iškvėpimo santykis 1: 1
10. Pagalbiniai raumenys nedalyvauja kvėpavimo veikloje.
11. Krūtinės lupimasis neskausmingas
12. Balso drebulys simetriškose srityse - vienodo stiprumo, o ne sustiprintas.

1. Lyginant perkusiją, perkusinis garsas yra plaučiuose, tas pats ir simetriškose plaučių dalyse. Skambėjimo gama virš priekinių dalių: garsiausias, mažiausias ir ilgiausias garsas trečiojo tarpukario erdvėje ir ramus, didžiausias ir trumpiausias garsas Morangeym fossae. Gama sonicity virš galinės plaučių: garsiausias, mažiausias ir ilgiausias garsas po pečių ašmenimis ir ramiausias aukštas ir trumpas garsas pečių ašmenimis.

2. Topografiniai smūgiai -

Stoviausių viršutinių plaučių aukštis

7 kaklo slankstelis

- apatinių plaučių ribų nustatymas;

Spenelių procesas 11 gr. skersmuo

Apatinės plaučių srities judėjimas išilgai vidurinės šlaunikaulio linijos: 3 cm įkvėpus, 3 cm į iškvėlią. Bendra ekskursija 6 cm.

Virš priekinio, užpakalinio ir šoninio pjūvio fiziologinis kvėpavimas, vezikulinis.

Išsiplėtimas lygus 1/3 kvėpavimo, ramesnis ir žemesnis.

Neteisingas kvėpavimo keliamas triukšmas.

Širdies regione nėra išsipūtimo. Neryškus pulsavimas širdies ir pilvo srityje nėra. Apikosinis impulsas nėra apčiuopiamas. Drebėjimas širdies srityje nėra stebimas.

1. Širdies santykinio švelnumo ribos

2. Širdies absurdo ribos

1 cm nuo krūtinkaulio krašto

Ant kairiojo krūtinkaulio krašto

0,5 cm į išorę nuo vidurinės linijos

1 cm į vidų nuo vidurinės linijos

3. Kraujagyslių pluošto plotis - 8 cm

4. Dlinnik širdies 13cm, širdies skersmuo 12 cm

1. Tonai yra aiškūs, ritmas yra teisingas.

2. 1 toną - garsiau, ilgiau, aukščiau. 2 tonos mažesni, trumpesni, tylesni.

3. Nėra širdies triukšmo.

1. Arterijų patikrinimas. Matomas arterinis pulsavimas: nėra.

2. Impulsas yra vienodas abiejose radialinėse arterijose: dažnis yra 80 smūgių per minutę, ritminis, teisingas, padidėjęs pripildymas ir įtampa.

3. Kaklo venų patikrinimas - nėra patinimas

4. Venų impulsas teigiamas

5. Kraujo spaudimas 170/70

1. Ginekologinė ertmė: lūpos yra sausos, raudonos lūpų sienelės yra blyškios, sausos. pasireiškia perėjimas prie lūpų gleivinės, karieso pokyčiai dantis, guminai rausvai, kraujavimas, be uždegimo. Ugnies lankai už palapinės arkos nepasileidžia. Gerklė gleivinė drėgna, rožinė, švari.

2. Pilvo apžiūra: abiejų pusių pilvas yra simetriškas, pilvo sienelė nedalyvauja kvėpavimo operacijoje. Kai paviršutinė palpacija, pilvo sienelė yra minkšta, neskausminga, nepastebėta. Su giliąja palpacija kairėje klubo srityje nustatoma neskausminga, lygaus, tankio-elastingo sigmoidės storosios žarnos konsistencija. Aklinė ir skersinė dvitaškis nėra palpuota. Apytiksliai perkusijos metu neaptiktos laisvos dujos ir skystis pilvo ertmėje. Auskultacija: žarnyno judrumas yra normalus. Skrandis: ribos nenustatytos, nėra matomų triukšmo matomų peristaltikų. Žarnynas. Jausmas ties gaubte yra neskausmingas, apipurškiantis triukšmas nėra aptiktas.

1. Apatinis kepenų kraštas neatsiranda iš po krūminiu arku.

Kepenų sienos Kurlovas 9,8,7 cm.

2. Tulžies pūslės negalima aptikti. Simptomai

Myussi, Murphy, Ortner neigiamas. Frenicus simptomas yra neigiamas.

3. Kasos negalima aptikti.

4. Spleenis nėra apčiuopiamas, blužnies perkusijos ribos: viršutinė 9 ir apatinė 11 intercostalinėje erdvėje vidurinės šlaunikaulio linijoje.

Injekai ir kiaušidžių projekcinė zona nėra palpuota, o juosmens sritis yra neskausminga.

· Visas kraujo kiekis

· Šlapimo tyrimas + tulžies pigmentai + šlapimo pūslelinė

· Kraujo krešėjimo laikas, kraujo krešėjimo laikas, pro-trombino indeksas

· Kraujo tipas, Rh faktorius

· Kraujo biocheminė analizė: bendras baltymas, bilirubinas (frakcijos), ATC, ALT, šarminė fosfatazė, e) stercobilino išmatų analizė.

· Ultragarsinis pilvo organų tyrimas

Laboratorinių bandymų duomenys

Kraujo biocheminė analizė (2014-11-23):

· Bendras baltymas - 73,5 g / l

· Bilirubino kiekis yra 288,0 μmol / l

· Bilirubinas tiesiai 208,9 μmol / l

· Karbamidas 2,9 mmol / l

· Fibrinogenas 4,85 g / l

· Raudonieji kraujo kūneliai - 4.76 10 * 12l

· Leukocitai 12,5 10 * 9l

· 4-5 leukocitų akyse

· Hyaline 1-0-1 cilindrai akyse

· Reakcija į negos kraują.

Ultragarsinis pilvo ertmės tyrimas, 28.11.2013

Kepenys nėra padidintos. Paviršius yra plokščias. Parenchimo struktūra yra vienarūšė, vidutiniškai padidėjusi echogeniškumas. portalinė veninė dalis nėra išplėsta. D = 13 mm. Intrahepatiniai tulžies latakai abiejose lobyse yra vidutiniškai išsiplėtę. Choledohas yra pratęstas iki 12-13 mm, o ortakyje - keletas mažų, 2-3 mm echo-tankių intarpų.

Tulžies pūslė nėra padidinta, ilgis 46 mm, plotis 24 mm. Siena yra plona, ​​suspausta. Į ertmę, esant nehomogeniniam turinio fonui, nustatomi maži echogeniniai intarpai, identiški choleodo.

Kasos nėra padidintos. Galva: 26 mm, korpusas: 13 mm. Kontūrai yra aiškūs, sklandūs. Parenchimo struktūra yra vienarūšė, šiek tiek padidėja echogeniškumas. Virungovo kanalas nėra pratęstas.

Pilvo ertmėje laisvas skystis nėra apibrėžtas.

Išvada: pasklidūs kepenų, kasos pokyčiai. Biliardo trakto išsiplėtimas. Cholangiocholedochoctasia. JCB. Choledocholitiazė.

Ultragarso pilvo ertmės tyrimas, 2014 1 1

Patikrinimas dinamika. Kepenys neatsiranda iš krašto, esančio dešinėje pusėje esančioje kraštinėje arkoje, nėra išplėsta. Priekyje esantis kairiojo skilvelio dydis yra didelis, kairysis skiltis padidintas. Dešiniojo skilties storis 147 mm, VNR kairė skiltis 72 mm. Kairiosios skilties storis 86 mm. Paviršius yra didelis. Apatinis kraštas yra suskaidytas ir apvalus. Parenchimo struktūra yra difuziškai nehomogeninė, nevienodai padidėjusi echogeniškumas. Portalo venas 12 mm. Intrahepatiniai tulžies latakai yra išsiplėtę. Lobaro kepenų kanalai iki 8 mm. Paprastoji kepenų kanalo ir cholečo proksimalinė dalis 16 * 20 mm. Holodeoko liumenyje - akmenų grupė, didžiausia iki 17 mm.

Tulžies pūslė nėra padidinta, ilgis 64 mm, plotis 34 mm. Sienos storio iki 3-6 mm, netolygiai uždaromos. Aplinkiniai audiniai yra prasta arba neapibrėžti (sukibimas). Erdvė užpildyta kalciu.

Kasos nėra padidintos. Galva 25mm, korpusas 12mm, uodega 22mm. Vietų kontūrai yra nevienodi, blogai diferencijuojami nuo aplinkinių audinių. Parenchimo struktūra yra difuzinė-nevienalytė, su pluoštinių inkliuzija, mišrus echogeniškumas. Virunga kanalas išplečiamas iki 3,5 mm.

Blubis nėra išsiplėtęs, dlinnik yra 120 mm, o ilgis 58 mm. Struktūra yra vienalytė. Pilvo ertmėje laisvas skystis nėra apibrėžtas.

Išvada: pasklidūs kepenų, kasos pokyčiai. Lėtinio cholecistinio simptomai. Nepakankamas tulžies pūslės. Išplitęs tulžies takas. Choledocholitiazė. Lėtinio pankreatito požymiai.

Diferencinė obstrukcinės gelta diagnozė turėtų būti atliekama su kita gelta - hemolizine ir parenchimine.

Hemolizinė gelta būdinga klasikinei triajai - jolkha, splenomegalija, anemija. Iš išvardytų simptomų šis pacientas turi tik gelta, todėl hemolizinės gelta yra mažiau tikėtina.

Parenchiminės gelta, hareterereno skausmo sindromas, padidėjusi kepenų ir blužnis yra galimos portalo hipertenzijos simptomai - stemplės venų varikozė, skrandžio, hemorrhoidinių venų, sunkus venų tinklas priekinėje pilvo sienelėje, ascitas. Visi šie požymiai paciento nėra, kas rodo, kad parenchiminės gelta nėra labai tikėtina.

Obstrukcinei geltai būdingas kalcio kiekis tulžies pūslėje. Choletocho prailginimas didesnis kaip 10 mm. Šiame paciente choledogas yra išsiplėtęs iki 13 mm, o žandikaulyje yra nustatomi konkretumai. Remiantis šiais duomenimis, labiausiai tikėtina diagnozė yra obstrukcinė gelta.

Remiantis paciento skundais dėl odos ir skleros geltonumo, ultragarso duomenys (Difuziniai kepenų, kasos pokyčiai, lėtinio cholecistito požymiai, oftalmologinis tulžies pūslė, tulžies pūslės išsiplėtimas, choledokolitazė).

Rp. Omeprazolis 0.02

DTD Nr. 10 dangteliuose

S. viduje 1t 2 kartus per dieną

Rp. Caps "Esseniale forte" Nr. 20

D.S. paimkite 2 kapsules 3 kartus per dieną

Rp. Sol Glucosae 5% -400 ml

S į veną lašinamas 1 kartą per dieną

Rp. Sol Vicasoli 2.0

S į raumenis 1 kartą per dieną

Rp. Sol Plathyphylini hydrotartratis 0,2% - 1 ml

17 tema. Skundų, anamnezės, pacientų, sergančių kepenų ir tulžies takų ligomis, ypatumai. Gelta. Bendrieji tyrimai, kepenų, tulžies pūslės ir blužnies perkusija ir palpacija.

Pamokos paskirtis: Išnagrinėti pagrindines tyrimo taisykles, tirti kepenų ir tulžies takų ligas, mokytis perkusiją, palpuoti kepenų ir blužnies pūslelę, tyrinėti tulžies pūslę, žinoti mechanizmą, dėl kurio išryškėja bilirubino metabolizmo patologiniai simptomai ir sutrikimai gelta.

Pagal klasę mokinys turėtų žinoti:

Pagrindiniai skundai dėl kepenų ir tulžies takų ligų, istorijos ypatybės.

Kepenų ir tulžies takų patologijos apklausos, tyrimo, palpacijos ir perkusijos metodai.

Skundų mechanizmas.

Įprastas bilirubino metabolizmas ir jo pažeidimas su gelta.

Kvėpavimo mechanizmas.

Diferencinė gelta diagnozė.

Portalo hipertenzijos sindromo vystymosi mechanizmas.

Galų gale studentas turėtų sugebėti:

Teisingai tvarkykite pacientų apklausas, nustatykite pagrindinius istorijos skundus ir ypatumus.

Patikrinti pacientus ir nustatyti būdingus kepenų ir tulžies takų ligų požymius.

Atlikite kepenų perkusiją pagal Obraztsova-Stražesko ir Kurlov.

Kepenų ir tulžies pūslės palpacija, siekiant nustatyti kepenų krašto savybes ir simptomus, rodančius tulžies pūslės patologiją.

Atlikti pernešimą ir blužnies palpaciją.

Motyvacija: pacientų, kuriems yra kepenų ir tulžies takų patologija, apklausa yra neatskiriama paciento teisingos diagnozės nustatymo dalis. Tik tinkamai surinktų skundų pagrindu ir paciento istorija dažnai pateikiama teisinga diagnozė. Bendras tyrimas, pilvo, perkusijų ir palpacijos kepenų, blužnies ir tulžies pūslės tyrimas paaiškina patologinio proceso pobūdį. Šie tyrimo metodai lieka neišvengiami vidaus ligų klinikoje, turėtų būti atliekami kiekvienam pacientui, atsižvelgiant į jų rezultatus, nustatyti indikacijas laboratoriniams ir instrumentiniams tyrimo metodams.

Kepenų ir tulžies takų topografija, blužnis. Portokvalo ir kaklo anastomozės. Kraujo tiekimas kepenims

Bilirubino metabolizmas yra normalus, o jo sutrikimai yra įvairių tipų gelta

Kepenų lobulos struktūra, ypač kraujotaka kepenyse

Pagrindinės kepenų funkcijos

Vidaus ligų propedeutika

Subjektyvūs ir objektyvūs pacientų tyrimo metodai

Mokymosi elementai

Apklausimas leidžia nustatyti pagrindinius pacientų, sergančių kepenų ir tulžies takų ligomis, istoriją, istorijos ypatumus.

Panašus sindromas dešinėje pusrutulyje skiriasi priklausomai nuo patologinio proceso pobūdžio.

Ūmus bolimogutas gali pasireikšti ūminiu cholecistitu, tulžies dioksinezija ir cholelitiazė. Pastaruoju atveju susidaro kepenų ar tulžies kolių uždegimas.

Kepenų kolių išpuolis atsiranda, kai akmenys pereina nuo dugno iki tulžies pūslės kaklelio, atsiranda spazinis tulžies pūslės ir tulžies latakų susitraukimas, sukeliantis skausmą. Prisidėti prie kepenų kolių skilimo kūno vystymosi, svorių kėlimo, perdozavimo, alkoholio vartojimo. Skausmai intensyvūs, spinduliuojantys į dešinę krūtinės pusę, į keletą valandų trukusį nepakankamą sritį, kartu su pykinimu ir vėmimu, dažnai su tulžies priemaiša ir karstumu bei sausumu burnoje, taip pat gali pakisti pilvo pūtimas. Per užpuolimą pacientai neramūs, plūdo, stinga, negali rasti pozicijos, kuri sušvelnina skausmą. Po antispasminių ir analgetikų įvedimo skausmas išnyksta, kai kuriais atvejais terminis poveikis pasireiškia į dešinę pusę. Kepenų skausmo išpuolis gali sukelti obstrukcinės uždegiminės tulžies trakto atsiradimą obstrukcinės gelta.

Nuobodu dešiniojo viršutinio kvadranto skausmai siejami su hepaomegalijos "Glisson" kapsulės ištempimu hepatomegalijoje, tokie skausmai būdingi hepatitui, pastovus skausmas, pablogėjęs po valgio, paprastai vidutinio ar mažo intensyvumo, gali sutrikti sunkumo jausmas dešinėje viršutinėje kvadrantoje. Taip pat nuovargio skausmai gali būti susiję su uždegiminiais pilvaplėvės lakštais, apimančiais kepenų ir tulžies pūslės pokyčius (perihepatitas, pericholecistitas).

Dispepsinis sindromas kepenų ir tulžies takų ligomis paprastai yra susijęs su tulžies pūslelės virškinimo trakte į skrandį ir stemplę. Tuo pačiu metu pacientai kenčia nuo burnos burnos, kartumo regurgitacijos, pykinimo ir vėmimo bei tulžies mišinio. Šie simptomai sukelia riebalų, keptų maisto produktų ir alkoholio vartojimą. Žarnyno dispepsija pasireiškia nestabiliomis išmatomis (vidurių užkietėjimas pakeičiamas viduriavimu) ir pilvo ertmėje. Šie simptomai yra susiję su sumažėjusiu tulžies išsiskyrimu į žarnyną, dėl to sumažėja riebalų emulsavimas ir virškinimas, taip pat gali pasireikšti portalo hipertenzijos sindromas arba sutrikusi kepenų detoksikacijos funkcija

Gelta (ikterija) - gleivinės, odos ir skleros geltonos spalvos dažymas, susijęs su bilirubino kiekio padidėjimu pažeidžiant jo metabolizmą. Yra mechaninė, parenchiminė ir hemolizinė gelta. Gelta, kartu su hepatomegalija, yra susijusi su dideliais kepenų požymiais.

Bilirubino keitimas yra normalus. Bilirubinas susidaro RES, daugiausia blužnyje, kaulų čiulpų ląstelėse ir kepenų žvaigždinėse ląstelėse. Apie 1% eritrocitų kiekio sumažėjimo per dieną ir 10-300 mg bilirubino susidaro iš jų hemoso. Gautas bilirubinas patenka į kraują. Kadangi jis netirpsta vandenyje esant fiziologiniam kraujo pH lygiui, transportuojant kraują, bilirubinas yra silpnas ryšys su kraujo plazmos albuminu. Toks bilirubinas vadinamas netiesioginiu (netiesiogiai reaguoja su diazoreaktiniu), laisvas, nesusijęs arba nekonjuguotas.

Kepenys atlieka tris svarbias funkcijas keičiantis bilirubinu: bilirubino surinkimas iš kraujo iš hepatocitų, jo prisijungimas prie gliukurono rūgšties ir išleidžiamas susietas (konjuguotas) bilirubinas į žarnų kapiliarus. Bilirubino perdavimas iš plazmos į hepatocitus atsiranda kepenų sinusoiduose. Bilirubinas yra suskaidytas iš citoplazminės membranos albumino, intracellular baltymai užfiksuoja bilirubiną ir pagreitina jo transportavimą į hepatocitus. Kepenų ląstelėje bilirubinas yra perkeltas į endoplazminio retikulio membranas, kur jis jungiasi su gliukurono rūgštimi, veikiant fermento gliukuroniltransferazę, kartu su viena molekulė gliukurono rūgšties sudaro vieną ir du diglukuronidus. Šis bilirubinas vadinamas tiesioginiu (tiesiogiai reaguoja su diazoreaktiniu agentu), jungiasi arba konjuguota (susieta arba konjuguota su gliukurono rūgštimi) arba bibroliniu gliukuronidu. Bilirubino derinys su gliukurono rūgštimi tampa tirpi vandenyje, todėl perėjimas prie tulžies ir filtravimas inkstuose.

Be to, susirištasis bilirubinas išsiskiria iš kepenų į tulžį, naudojant hepatocitų tulžies stulpelio, lizosomų ir Golgi aparato citoplazminių membranas. Bilirubino išskyrimas iš hepatocitų į tulžį kontroliuojamas hipofizės ir skydliaukės hormonų. Padažnėjęs bilirubinas yra makromolekulinių agregatų (micelių) komponentas, susidedantis iš cholesterolio, fosfolipidų, tulžies rūgščių ir nedidelio kiekio baltymų.

Tulžies sudėtyje bilirubinas patenka į žarnyną, o bakterijų dehidrogenazės poveikis virsta urobilinogeninėmis kūnomis: a-urobilinogenas, i-urobilinogenas ir l-urobilinogenas (sterkobilinogenas). Pagrindinis urobilinogeno kiekis išskiriamas su išmatomis sterkobilinogeno pavidalu, kuris šviesoje ir ore virsta sterkobilinu ir užtikrina normalų išmatų išsiskyrimą. Dalis urobilinogeno absorbuojama žarnyne, per portalinės venų sistemą patenka į kepenis, paimama į kepenis ir suskaido. Urobilinogenas, absorbuojamas tiesiosios žarnos, patenka į bendrą apykaitą, praeina kepenys. Vandenyje tirpus, urobilinogenas paprastai filtruojamas inkstuose ir išsiskiria su šlapimu kaip pėdsakai.

Normalus bilirubino kiekis kraujyje:

Apskritai - 3,4 - 22,2 μmol / l, tiesi (rišama) - 0-5,1 μmol / l.

Mechaninė (subhepatinė, obstrukcinė) gelta atsiranda dėl mechaninės kliūtys, dėl kurių žarnyne patenka žarnyne. Subheptinės gelta:

kepenų ir bendrų tulžies latakų obstrukcija (akmenys, navikas, parazitai, dugno gleivinės uždegimas ir tolesnis sukietėjimas);

subhepatinis ir bendras tulžies latakų suspaudimas iš išorės (kasos vėžio, tulžies pūslės, išsiplėtusių limfmazgių, kasos cistų, sklerozinio lėtinio pankreatito, pooperacinių randų) navikas;

tulžies takų atrezija ar hipoplazija;

didelių intrahepatinių tulžies latakų užtvara.

Jei tulžies nutekėjimas sutrinka palei neegepinius tulžies latakus, slėgis tulžies medyje padidėja, o tulžies atsipalaidavimas įvyksta pirmiausia intrahepatinių kanalų lygyje, o pačioje hepatocitoje. Reikia pažymėti, kad normaliomis sąlygomis bilirubino transportavimas per hepatocitus vyksta tik viena kryptimi - nuo kraujo kapiliaro iki tulžies. Jei yra kliūtis tulžies nutekėjimui, jis gali atsikratyti hepatocitų viduje ir judėti priešinga kryptimi - į kraujo kapiliarus. Dėl to tiesioginis konjuguotas bilirubino kiekis kraujyje padidėja.

Vandenyje tirpus, filtruojamas inkstų ir sukelia tamsią šlapimo spalvą (alaus spalva). Kartu su bilirubinu į kraują patenka kiti tulžies komponentai: tulžies rūgščių, cholesterolio, fosfolipidų, jų koncentracija kraujyje padidėja. Žolelių rūgštys nusėda ant odos, dirgina jautrūs nervo galai, dėl ko pacientui pasireiškia skausmingas niežėjimas ir, prasiskverbę į šlapimą, tulžies rūgštys keičia paviršiaus įtempimą ir putų šlapimą. Žiurkė neįeina į žarnyną, todėl išmatos pasikeičia dėl sterkobilinogeno (acholijos) stokos ir turės riebų blizgesį (sutrikus riebalų emulsijai ir virškinimui).

Dažniausiai obstrukcinė gelta atsiranda vyresniems nei 40 metų žmonėms, 40% atvejų dėl navikų ir 30-40% dėl cholelitiazės. Dėl navikų, kuriems būdingas laipsniškas ir nuolatinis gelta intensyvumo padidėjimas. Pūslelinės ligos metu gastritas gali atsirasti trumpalaikiai po kepenų kolikozės ("mirgėjimo paraudimo paroksizmo") ištikimybės, o nuolatinė tulžies takų gelta obstrukcija palaipsniui didėja.

Hemolizinė (adhepinė) gelta yra susijusi su dideliu bilirubino kiekiu RES metu eritrocitų hemolizės metu, o bilirubino susidarymas viršija kepenų gebėjimą jį pašalinti.

Kepenys gali metabolizuoti ir atpalaiduoti bilirubiną į tulžį 3-4 kartus didesne nei jo gamyba normaliomis sąlygomis. Jei susidaro dar daugiau bilirubino, nepaisant padidėjusio jo kepenų metabolizmo, susidaro supraheptinė gelta. Tuo pat metu kraujyje padidėja laisvas (netiesioginis) bilirubino kiekis. Hemolizinės gelta.

eritrocitų osmosinio atsparumo sumažėjimas (pirminė hemolizė);

neveiksminga eritropoezė su megaloblastine ir švino anemija;

hemolitiniai nuodai;

pagrindiniai kraujosruvos, eritrocitų hemolizė ekstensyvaus plaučių infarkto srityje;

autoimuninė hemolizinė anemija, pasireiškianti sistemine raudonąją vilkligę, reumatoidinį artritą ir kitas sistemines ligas.

In hemolizine gelta, žarnyne absorbuojamas urobilinogenas nėra visiškai užfiksuotas kepenyse, nes hepatocitai veikia su padidėjusia funkcine apkrova. Urobilinogenas patenka į bendrą kraujotaką, filtruojamas inkstų ir sukelia šlapimo tamsesnę spalvą (tai ne visada būna). Išmatos yra labai intensyvios spalvos (revochromija), kurią sukelia didelis bilirubino kiekis žarnyne. Ilgalaikėje hemolizine anemija stebimas audinių blužnis (splenomegalija) ir hemosiderozė dėl geležies nusėdimo jose.

Parenchimos (kepenų ar kepenų ląstelių) gelta atsiranda su hepatocitų nugalėjimu. Ligos, dėl kurių atsiranda:

ūminis ir lėtinis virusinis hepatitas;

alkoholis, narkotikai ir toksiniai kepenų pažeidimai;

įvairių etiologijų kepenų cirozė.

Parenchiminės gelta pagrįsta hepatocitų, tulžies kapiliarų pažeidimu, bilirubino susilpnėjimu, konjugacijos ir išsiskyrimo kepenų ląstelėmis, taip pat jo regurgitacijos (atgaline srove į kraują). Šiuo metu, priklausomai nuo metabolinio ir bilirubino kiekio hepatocitų kiekio, kepenų gelta yra dalijama į kraujagyslių ir paukščių ląsteles bei kepenų ląsteles - be premrozomų, mikrosominių ir postmikrozinių.

Premikrosomų gelta yra širdies nepakankamumas, susijęs su helikopterine bilirubino užfiksavimu, sunkumu suskaidyti jį iš albumino ir sutrikdyti ryšį su citoplazminiais baltymais. Jis randamas ūminiu ir lėtiniu hepatitu, kepenų ciroze ir hepatitu.

Mikrosominės gelta patogenezėje pagrindinis vaidmuo yra bilirubino ir gliukurono rūgšties konjugacijos sutrikimas lygiame citoplazminio retikulumo lygyje, dėl kurio padidėja laisvo (netiesioginio, nekonjuguoto) bilirubino kiekis kraujyje. Jis pasireiškia lėtiniu kepenų hepatitu ir kepenų ciroze, taip pat paveldimajai pigmentinei hepatozei (Gilbert ir Crigler-Nayyar sindromas).

Dažniausiai atsiranda postmikrozinė hepatoceliulinė gelta. Jo pagrindinė patogenezinė jungtis yra suardytas bilirubino išskyrimas į tulžį ir jo patekimas iš hepatocitų į kraują, dėl ko laisvo (netiesioginio, nekonjuguoto) bilirubino frakcija kraujyje padidėja. Tuo pačiu metu bilirubino surinkimas ir jo transportavimas gali būti slopinamas, todėl galima tuo pat metu padidinti nekonjuguotą bilirubiną, taip pat stebimas lėtiniu hepatitu ir ciroze.

Po hepatoceliulinės kepenų gelta atsiranda su kepenų cholestaze. Jos pagrindinė patogenezinė jungtis yra kraujo krešulys, susietas su kraujo krešuliu iš intrahepatinių tulžies latakų. Tai gali sukelti cholestazinį hepatitą, cholangitą, tulžies cirozę, idiopatinį gerybinį recidyvinį cholestazę, nėščių moterų cholestazę, paveldimą pigmentinę hepatoszę (Dabin-Johnson ir Rotor sindromai).

Vykstant ūminiam virusiniam hepatitui (kurio pavyzdžiu labiausiai patogu tirti bilirubino metabolizmo pokyčius), galima stebėti laipsniškus pokyčius. Iš pradžių stebima kepenų ląstelių distrofija ir sutrikusi funkcija, visų pirma sutrinka urobilinogenų patekimas į kepenis iš portalinės venų sistemos. Esant vandenyje tirpstančiam, urobilinogenas filtruojamas inkstuose ir dėmės šlapimu tamsioje spalvoje, todėl prieširdžio laikotarpiu urobilinogenurija yra ankstyvas pigmentų metabolizmo rodiklis. Taip pat pirmoje ligos stadijoje sutrinka hepatocitų netiesioginio bilirubino priepuolis, dėl kurio padidėja jo kiekis kraujyje, ypač bilirubino konjugacija su gliukurono rūgštimi, taigi daugiausia sudaro monogliukuronidas. Taip pat sumažėja bilirubino išsiskyrimas iš hepatocitų į tulžies latakus ir stebimas susirištas (tiesioginis) bilirubino kiekis iš kepenų ląstelės į bendrąją cirkuliaciją. Bilirubino vartojimas žarnyne sumažėja, išmatos yra mažiau ryškios spalvos.

Esant hepatocitų nekrozės aukščiui, pastebima, kai visi tulžies komponentai patenka į bendrą kraujotaką. Hiperbilirubinemija stebimas dėl tiesioginių ir netiesioginių frakcijų, netiesioginis bilirubino kiekis kraujyje yra monogliukuronido pavidalu. Taip pat tulžies rūgštys, kurios sukelia niežtinčią odą, patenka į kraują. Kadangi sumažėja tulžies rūgščių sintezė, niežulys intensyvesnis nei mechanine gelta. Žiurkių išmatose beveik nepatenka, taigi jos spalva pasikeitė (Acholia Kala). Šlapime urbobilinas nėra. Tamsi spalva yra dėl to, kad jame yra tiesioginio bilirubino kiekis, šlapimo putos dėl jo išsiskyrusios tulžies rūgšties. Per didžiausią periodą su parenhiminiu gelta, kepenų ląstelių fermentų kiekis padidėja kelis kartus ir yra sutrikdyti visi kepenų funkciniai tyrimai dėl dalyvavimo baltymų, riebalų ir angliavandenių apykaitoje.

Pereinant prie atsigavimo stadijos, atsiranda piktybinė krizė: atkuriamos kepenų sruogos, tulžis patenka į žarnyną, atsiranda išmatų dažymas. Tiesioginis bilirubinas dingsta iš kraujotakos ir netiesioginis turinys mažėja. Šlapimas yra tamsus dėl urobilinogeno, nesukurkite putų. Urobilinogenurija lieka tam tikrą laiką po bilirubino normalizavimo.

Klinikinėje praktikoje geltonumo diferencinė diagnozė yra labai svarbi, duomenys pateikti lentelėje.

Diferencinė gelta diagnozė

Kitas Straipsnis

Hepatito C genotipai