Padarykite susitikimą:

Metastazės

Ambulatorinių pacientų įrašų išdavimas ir jų teisėti atstovai!

Pozicija dėl NORINT atskaitos išdavimo ambulatoriškai (medicininių įrašų ambulatoriškai) ir kitų medicininių įrašų pateikiama informacija apie sveikatos pacientų (asmens duomenys) valstybei.

Remiantis Rusijos federaliniu įstatymu nuo 2011 m. Liepos 11 d. № 323-ФЗ "Dėl piliečių sveikatos apsaugos principų Rusijos Federacijoje" str. 4 "Pagrindiniai principai sveikatos apsaugos", iš "medicininio konfidencialumo" 22 straipsnio "Informacija apie sveikatos būklę" 54 straipsnis 13 straipsnis "Teisė į sveikatos apsaugą nepilnamečių srityje," Laiškai MZSR Rusijos Federacija N 734 / MH-14ot 4 balandžio 2005. "dėl paciento kortelę saugoti tvarka", iš sveikatos ministerijos Rusijos Federacijos 22.11.2004 skaičius 255 kad "dėl pirminės sveikatos priežiūros paslaugų teikimo į piliečių, turinčių teisę tvarka gauti socialinių paslaugų rinkinį" Federalinio įstatymo liepos 27, 2006 N 152-FZ "Dėl asmens duomenų" (su pakeitimais ir papildymais)

6. Medicininės politikos medicininės politikos medicininės politikos reikalavimas ambulatorinės kortelės išdavimui yra pagrįstas, remiantis Valstybinės biudžetinės sveikatos priežiūros institucijos "Vaikų poliklinika Nr. 4" vidaus taisyklėmis.

Kodėl ambulatorinės kortelės poliklinikose nėra išdalintos

Dažnai registre ant Poliklinikos nesusipratimų tarp pacientų ir sveikatos priežiūros darbuotojų: pirmoji susijusi su atsisakymu išduoti ambulatoriškai registro kortelę ant rankos, o pastarieji yra pavargęs aiškinti, kad saugojimo originalaus dokumento draudimas yra medicinos klinika - ne jų pačių sprendimas.

Kitas vieno iš pacientų, kurie kreipėsi į vaikų kliniką, teisinio atstovo skundas įteikti vaiko medicininę kortelę vizito gydytojui kitoje institucijoje ir buvo atsisakyta. "Anksčiau galėjau pasiimti žemėlapį, kad galėčiau perskaityti ligos istoriją", - sako moteris, - kai aš užsiregistravau, aš prisiregistravau į specialų žurnalą. " Draudimas išduoti originalų dokumentą registre paaiškino Sveikatos apsaugos ministerijos sprendimą RNO-Alania. Mamai buvo pasiūlyta padaryti medicininės kortelės kopiją, tačiau ji turėjo laukti tris dienas.

Kreipdamiesi į klausimą, kodėl medicinos įstaigos neišduoda kortelių savo rankose, klinika aiškiai atsakė: "Atsisakymo pagrindai yra Rusijos Federacijos teisės aktai sveikatos priežiūros srityje, taigi ir RNO-Alania sveikatos apsaugos ministerijos dekretas". Ir jie pasiūlė Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerijos įstatymų sąrašą, kuris, vadovaujantis poliklinikos administracija, atsakys į visus klausimus.

Pirmasis įstatymas, kurį kiekvienas pacientas turi žinoti, yra "Dėl piliečių sveikatos apsaugos principų Rusijos Federacijoje" (2011 m. Lapkričio 21 d., N 323-ФЗ). Pagal dokumentą kiekvienas turi teisę gauti informaciją apie jo būklę, ligos buvimą, nustatytą diagnozę, ligos vystymosi prognozę, medicininės apžiūros rezultatus ir medicininės priežiūros teikimo būdus.

Kiekvienas turi teisę gauti informaciją apie jo būklę, ligos buvimą, nustatytą diagnozę, ligos vystymosi prognozę, medicininio patikrinimo rezultatus ir medicinos pagalbos teikimo būdus.

Taip pat teigiama, kad pacientas ar jo teisėtas atstovas turi teisę gauti medicininius dokumentus, atspindinčius sveikatos būklę, jų kopijas ir išrašus iš medicininių dokumentų, remdamasis raštišku prašymu. Todėl, jei jums neigia išrašo iš medicininės kortelės ar jos kopijos, nedvejodami kreipkitės į įstatymo 22 straipsnį.

Sveikatos ir socialinės plėtros ministerijos 2004 m. Lapkričio 22 d. Įsakymu Nr. 255 "Dėl pirminės sveikatos priežiūros paslaugų teikimo piliečiams, galintiems gauti socialines paslaugas" nustatyta tvarka, nustatytos pacientų ambulatorinių įrašų saugojimo taisyklės. Pagal užsakymą medicininė kortelė susijusi su pagrindiniais pirminiais medicinos dokumentais ir turi būti laikoma registratūroje: klinikose - gatvėse, gatvėse, namuose, apartamentuose; centrinėse rajoninėse ligoninėse ir kaimo greitosios medicinos pagalbos stotyse - pagal gyvenvietes ir abėcėlę.

Pagal užsakymą medicininė kortelė susijusi su pagrindiniais pirminiais medicinos dokumentais ir turi būti laikoma registratūroje: klinikose - gatvėse, gatvėse, namuose, apartamentuose; centrinėse rajoninėse ligoninėse ir kaimo greitosios medicinos pagalbos stotyse - pagal gyvenvietes ir abėcėlę.

Atsisakydamas duoti mamai originalius medicininius įrašus, registro darbuotojai buvo teisūs. Medicinos kortelė yra klinikos turtas, tai jo teisinis ir finansinis dokumentas, kurį medicinos institucija privalo saugoti po paciento mirties 25 metus. Be to, poliklinikos vyriausiasis gydytojas yra asmeniškai atsakingas už medicinos dokumentų saugumą, jų saugojimo sąlygas ir sąlygas.

Nepaisant to, kad klinikoje reikia laikyti ambulatorinę kortelę, ligoninė privalo pateikti išsiuntimo iš ambulatorinės kortelės arba ambulatorinės kortelės kopiją, todėl pacientas turi parašyti pareiškimą, skirtą klinikų gydytojui. Kopijavimas ar išrašymas atliekamas nemokamai. Reikalauti pinigų - dar kartą kreipkitės į įstatymą "Dėl sveikatos apsaugos piliečių Rusijos Federacijoje". Trimis dienomis gausite pareiškimą ar kopiją, po kurio galėsite patikrinti kopiją originalu, nedarant kortelės iš medicinos įstaigos.

Ambulatorinės medicininės kortelės registracija (1 p.)

AMBULATORIAUS PACIENTO MEDICINOS KORTELĖS REGISTRAVIMAS

Praktiniai įgūdžiai registruojant medicininius įrašus, jų

kūrimas ir konsolidavimas yra viena iš pagrindinių krypčių ugdymo procese poliklinikos terapijos skyriuje.

Svarbiausias ambulatorinio gydytojo dokumentas yra "Ambulatorinio medicinos gydytojo kortelė", patvirtinta kaip forma Nr. 000 / y.

Šis dokumentas yra medicininis pasas, atspindintis ilgalaikio žmogaus sveikatos būklę ir dinamiką, leidžiantis jums gauti visapusišką požiūrį į pacientą ir priimti reikiamus medicininius sprendimus įvairių specialybių gydytojams, kurie visą šį gyvenimą naudoja šį pacientą. Atsakomybė už "ambulatorinės medicininės kortelės" dizaino ir priežiūros teisingumą tenka ambulatoriniams gydytojams ir visų pirma su rajono gydytoju.

Ambulatorinė medicininė kortelė, patvirtinta (t. Y. Privaloma, vienoda), turi šiuos skirsnius: paso dalis; lakštas įrašyti galutines (nurodytas) diagnozes; anamnezės ir anamnezės papildymų duomenys; medicininių tyrimų registravimo lapai.

Tačiau laikas, praėjusio nuo formos Nr. 000 / y patvirtinimo, parodė, kad reikia jį papildyti keletu skyrių, atspindinčių realius praktinės visuomenės sveikatos reikalavimus. Todėl šiuo metu "Ambulatorinė medicininė kortelė" turi tokią struktūrą:

· Lapelis, skirtas įrašyti galutines (nurodytas) diagnozes;

· Prevencinių egzaminų sąrašas su apklausos duomenimis ir patikrinimais;

· Profilaktinių skiepų kortelės sąskaita;

· Duomenys apie moterų prevencinius ginekologinius tyrimus;

· Radiologinių tyrimų sąrašas;

· Anamnezės ir anamnezės papildymų duomenys;

· Lakštai medicininiams tyrimams užregistruoti.

Laboratorinių tyrimų rezultatai (pilnas kraujo tyrimas, šlapimo tyrimas, biocheminis kraujo tyrimas ir tt) ir instrumentiniai tyrimai (elektrokardiogramos, spirogramos, ultragarsu ir kt.), Patariamųjų poliklinikų ir diagnostikos centrų, ligoninių epikrizų specialistų išvados Ambulatorinės kortelės ar medicininiai įrašai vietoje.

Pavardė, vardas

Telefonas (namas, paslauga)

Darbo vieta (gaminio pavadinimas ir pobūdis)

Grupinis ambulatorinis stebėjimas. D III grupės atveju nurodykite ligą.

Šiame lape pateikiama informacija apie prastą alergologinę istoriją, virusinį hepatitą, požiūrį į privilegijuotų piliečių kategorijų grupę (Antrojo pasaulinio karo negaliojančius, I ir II grupių neįgaliuosius, kalinių koncentracijos stovyklas ir kt.) Su naudos patvirtinimo dokumento numeriu. Vienišų pagyvenusių ir senyvų žmonių medicininiai įrašai įrašo jų artimų giminaičių, pažįstamų ar darbuotojų socialinės paramos tarnybų, skirtų jiems piliečiams, koordinates.

GALUTINĖS (ATNAUJINAMOS) DIAGNOSTOS ĮRAŠYMO LENTELĖ

Nurodoma data (diena, mėnuo, metai), paskutinė (nurodyta) diagnozė yra trumpai suformuluota, pliuso ženklas yra pirmasis diagnozuotas, patvirtintas įskaitomas gydytojas.

Šiame lape pateikta informacija leidžia išsiaiškinti paciento taikomą patologiją, taip pat nuspręsti, ar reikia užpildyti statistinį kuponą (prisiminkite, kad statistinis kuponas užpildytas visose ūminės ligos atvejose ir tik vieną kartą per metus dėl lėtinės patologijos).

PROFILAKTINIS INSPEKTAVIMO ŽENKLAS SU DRAUDIMO DUOMENIMIS IR TIKRINIMO DUOMENIMIS

Jis užpildomas pagal paciento apklausos rezultatus (viena dalis) ir po to, kai gydytojas atlieka asmens tyrimą (kita dalis) su egzamino data (ne rečiau kaip kartą per metus).

Šis skyrius leidžia gydytojui stebėti paciento profilaktikos patikrinimų sistemingumą (reguliarumą) ir neapsiriboti jo saugumu, ypač ankstyvo vėžio nustatymo požiūriu.

SĄSKAITŲ LAPAS PREVENTĖS IR GYNIKOLOGINIAMS moterų patikrinimams

Profilaktinio skiepijimo įrašo kortelėje pateikiama informacija apie stabligės ir difterijos skiepijimą: vakcinacijos ir revakcinacijos data, dozė ir vaisto pavadinimas, serija, vietinė ir bendra reakcija į vaistą (jei yra). Ambulatorinės kortelės patikrinimą atlieka vakcinos kambario slaugytoja, o jei yra reakcija į vakcinaciją - gydytojas.

Moterims šiame lape taip pat pateikiama informacija, gauta iš tyrimo kambario: įprastinio tyrimo data, diagnozė, citologijos rezultatai, gydytojo ar akušerio parašas.

TEMPORINIO SAVYBĖS APSKAITOS SĄRAŠAS

Tai atspindi visus paciento laikinos negalios atvejus (išdavimo data ir nedarbingumo pažymėjimo (LN) uždarymo data, diagnozė), taip pat skaičiuojamas neįgalumo dienų skaičius kiekvienu atveju.

Papildoma šios informacijos įvedimas į nepriklausomą skyrių (nepaisant to, kad LN turi būti įrašytas medicininio patikrinimo įraše) leidžia gydytojui greitai naršyti tam tikro paciento laikinos negalios dažnumą ir trukmę, palengvina kreipimąsi į MEDNC (prireikus) ir parengia ataskaitą apie laikina negalia.

SĄSKAITŲ SĄRAŠAS X-RAY TYRIMAI

Pateikiama informacija apie visus paciento atliekamus rentgeno spindulių tyrimus (tyrimo data ir tipas, rentgeno spinduliuotės dozė, gydytojo parašas).

Tai būtina norint išsiaiškinti daugialypumą ir pakartotinių rentgeno tyrimų egzaminą, atsižvelgiant į paciento rentgeno spinduliuotės dozę.

DUOMENŲ ANAMINIS IR ANAMNESIO PAPILDYMAS

Pateikiama informacija apie paciento žodžius apie esamas ir ankstesnes ligas bei operacijas, paveldimus ir egzistuojančias alergines reakcijas, esamus rizikos veiksnius (rūkymą, piktnaudžiavimą alkoholiu, psichoemocinį stresą, hipercholesterolemiją, hipodinamiką ir kt.), Profesinę istoriją (kenksmingas ir pavojingas darbo sąlygos), taip pat trumpą informaciją apie pagrindinę ligą (kiek laiko ji buvo sergama, galimą ligos priežastį, paūmėjimų dažnį ir jų pagrindinius veiksnius, atliktą gydymą ir jo ciency, hospitalizacijos normų ir kurortinis gydymas, yra ar ambulatorija ir kiek laiko).

Šis lapas užpildo ir pasirašo gydantis gydytojas, nurodydamas anamnezės surinkimo datą.

Anamnezės papildymai pildomi tuo atveju, kai laikui bėgant atsiranda nauji paciento duomenys ir naujai atrastos aplinkybės: alerginės reakcijos, darbo ir gyvenimo sąlygų pasikeitimai ir kt. Būtina nurodyti papildymo datą.

MEDICININIŲ PATIKRINIMŲ ĮRAŠŲ LAIKOTARPIAI ("dienoraščiai")

Medicininių patikrinimų, vadinamųjų dienoraščių įrašymo lapų skaičius skirtingiems pacientams nėra tas pats ir priklauso nuo vizitų dažnumo, kiekvieno ligos atvejo trukmės ir tt

Medicinos įrašo struktūra: nurodoma gydymo data (diena, mėnuo, metai), egzaminą atliekantis gydytojo specialybės pavadinimas, egzamino tipas (ambulatorinis arba namuose), pirminis ar pakartotas, paciento skundų aprašymas, pirmasis pagrindinis, vėliau nepilnametis. Ypač svarbūs simptomai yra išsamūs. Pateikia informaciją apie ligos trukmę, jos ryšį su bet kokiais veiksniais, atliktą gydymą (nurodytus vaistus, "populiarius" ir tt) ir jų efektyvumą.

Objektinis paciento tyrimas atliekamas pagal vidaus ligų propedeutikos numatytą schemą, tačiau trumpai apibūdinamas kaip ambulatorinis. Pateikiami objektyvaus tyrimo rezultatai su išsamiu patologinių pokyčių aprašymu ir diagnozei svarbių organų ir sistemų būkle. Būtina išmatuoti temperatūrą, širdies susitraukimų dažnį (HR), kraujospūdį (BP), kvėpavimo dažnį (RR) ir, jei įmanoma, aukštį ir kūno svorį. Remiantis ligos anamnezių ir inspektavimo duomenimis, diagnozė yra suformuluota pagal dabartines klasifikacijas. Jei reikia, nurodykite laboratorinių instrumentinių tyrimų planą. Nurodytos terapinės priemonės: rekomendacijos dėl gydymo, mitybos, medicininio gydymo (vaistų, nurodančių dozę ir vartojimo dažnumą) bei ne narkotikų vartojimo metodų (fitoterapijos, fizioterapijos, pratima terapijos ir kt.) Rekomendacijos. Jei reikia išduoti LN, įrašo pabaigoje įrašykite jo numerį, išdavimo datą ir kitos patikrinimo datos datą (kai LF gali būti uždarytas arba pratęstas, taip pat įrašoma). Medicinos apžiūros protokolą patvirtina gydytojo parašas.

1. Khursa ir rajono terapeuto darbo turinys: metodas. rekomenduojama - 2nd., Ext. ir pererabat. - Mn.: MGMI, 2000. - 64 p.

SVEIKATOS IR SOCIALINĖS APSAUGOS MINISTERIJA

AUTONOMINĖ ŠVIETIMO INSTITUCIJA

ANTRINIS PROFESINIS MOKYMAS TIUMENO REGIONAS

TYUMEN MEDICINOS KOLEGIJA

AMBULATORINIO PACIENTO VAISTO KORTELĖ

Ambulatorinė paciento kortelė

Kiekvienas pacientas turi teisę tikėtis gauti kvalifikuotą medicinos pagalbą, nes ši teisė, be kita ko, yra įtvirtinta mūsų, Rusijos Federacijos piliečiams, Konstitucijoje (41 straipsnis).

Ambulatorinė paciento kortelė: vieninga forma

Vieningą paciento / paciento ambulatorinės kortelės formą patvirtina 2014 m. Gruodžio 15 d. Sveikatos apsaugos ministerijos įsakymas Nr. 834n "Dėl medicininių dokumentų, naudojamų medicinos įstaigose, teikiančių medicininę pagalbą ambulatorinėse sąlygose, patvirtinimo ir jų pildymo tvarkos standartizuotų formų patvirtinimo" (toliau - įsakymas Nr. 834). Reikėtų pažymėti, kad šis įsakymas įsigaliojo palyginti neseniai (2015 m. Kovo 9 d.), Prieš tai buvo 2004 m. Lapkričio 22 d. Sveikatos ir socialinės plėtros Rusijos Federacijos įsakymu Nr. 255 "Dėl pirminės medicininės ir sanitarinės pagalbos teikimo piliečiams, kuriems gali būti suteikta medicininė pagalba" Socialinių paslaugų įdarbinimas ", kuriame buvo patvirtintos anksčiau naudotos ambulatorinės pacientų kortelės formos.

Taigi, pasibaigus naujam įstatyminio potvarkio priėmimui, pasikeitė medicinos dokumentų formos.

Be Jungtinių Rusijos Sveikatos apsaugos ministerijos įsakymų nustatytų vieningų formų, taip pat taikomos SSRS Sveikatos apsaugos ministerijos 1980 m. Spalio 4 d. Įsakymu Nr. 1030 patvirtintos formos (šiuo metu jos naudojamos tik todėl, kad reglamentuojantys teisės aktai, pakeičianti kai kurias jos nustatytas formas) nepriimta ir Rusijos Sveikatos apsaugos ministerija ši tvarka buvo rekomenduojama naudoti).

Ambulatorinių kortelių tipai

Kalbant apie vieningą formą, svarbu paaiškinti, kad ambulatorinės pacientų kortelės sąvoka nėra vien tik vienos ambulatorinės paciento kortelės formos koncepcija. Tam tikros rūšies medicinos organizacijos turi savo specializuotas ambulatorinių kortelių formas.

Šiuo atveju paminėtume tokias specializuotas korteles kaip: ambulatorinio stebėjimo kontrolės kortelė (forma Nr. 030 / y), sanatorijos kortelė (forma Nr. 072 / y), vaikų sanatorijos ir kurorto kortelė (forma Nr. 076 / y), medicininė Ortodontinio paciento kortelė (forma Nr. 043-1 / y), registracijos forma Nr. 030-1 / y-02 "Kortą prašančioji psichiatrinė (narkomanijos) priežiūra" ir keletas kitų.

Ambulatorinių medicininių įrašų pildymo taisyklės ir procedūros

Jūsų medicininis įrašas yra daugiau nei informacijos rinkinys, tai yra jūsų medicinos istorija (žemėlapis atspindi ligos eigą (traumos, apsinuodijimas), taip pat visas gydytojo atliktas diagnostines ir terapines priemones, įrašytas jų seka).

Štai kodėl šis medicininis dokumentas turi būti užpildytas pagal tam tikras pildymo taisykles. Daugumoje norminių teisės aktų, kuriuose yra vienodos medicininės atskaitomybės formos, atskirai pabrėžiami medicininės kortelės sąskaitos formos pildymo tvarka. Pavyzdžiui, Nr. 834 formos Nr. 025 / y "Medicininė kortelė pacientui, kuriam teikiama medicininė priežiūra ambulatorinėse sąlygose" (minėto potvarkio 1 priedas), nustatyta ši registracijos formos pildymo tvarka (minėto užsakymo 2 priedas).

Ambulatorinis ligonių registras yra pagrindinė medicinos organizacijos medicinos pažyma, ir kaip rašytinis dokumentas tai yra paciento ir medicinos organizacijos, medicinos organizacijos ir draudimo bendrovių (ir apskritai medicininių įrašų) teisinių santykių atsiradimo, pakeitimo ir nutraukimo pagrindas. medicininės kortelės įtrauktos).

Ambulatorinė paciento kortelė užpildoma kiekvienam pacientui, kuris pirmą kartą kreipėsi į gydytoją (medicinos darbuotojai, turintys vidurinį profesinį išsilavinimą, kurie yra savarankiškai dirbantys asmenys, užpildydami pacientų registrą) ambulatorinei medicininei priežiūrai. Ambulatorinės kortelės įrašai rodomi rusiškai, tvarkingai, be sutrumpinimų, visi būtini kortelės pataisymai atliekami nedelsiant, patvirtina gydytojo ar kito medicinos darbuotojo parašas, užpildantis kortelę (šiuo atveju galima įrašyti vaistų pavadinimus lotyniškais kalba). Kiekvienam pacientui, neatsižvelgiant į gydytojų skaičių, pateikiama tik viena ambulatorinė kortelė. Atitinkamai ambulatorinės medicininės pagalbos pacientų ambulatorinės kortelės nėra saugomos specializuotose medicinos įstaigose ar jų struktūriniuose padaliniuose standartine forma Nr. 025 / y, nes jiems yra kitų įstatymų nustatytų apskaitos formų. Ambulatorinės kortelės titulinis lapas, kuriame turi būti nurodyta: medicinos organizacijos pavadinimas pagal jo sudedamuosius dokumentus, OGRN kodas, kortelės numeris - medicinos organizacijos nustatyta asmens kortelės numerį užpildo registro pareigūnas.

Tas pats pasakytina ir apie "medicininio rašymo" klausimą, taip pat apie įvairius netikslumus, prausiklius ir kitus dalykus. Teismo procese dalyvaujančios medicinos organizacijos turi suprasti, kad medicininiai įrašai yra puiki teismo proceso įrodymų bazė, tačiau tinkamai ir tinkamai pildant. Nepakankamai užpildžius medicininius įrašus, ji dažnai neleidžia jai naudotis reikalingų įrodymų ir smarkiai sumažina jos sėkmės tikimybę.

Paciento ambulatorinės kortelės struktūra ir turinys

Informacija apie paciento ambulatorinės kortelės struktūrą ir turinį gali būti gauta iš tos pačios tvarkos Nr. 834. Kaip ir bet kuris kitas dokumentas, paciento ambulatorinė kortelė turi viršelio puslapį. Be to, pagal minėtos tvarkos formą Nr. 025 / y, atitinkamų specialistų gydytojų įrašai, duomenys apie medicininę stebėjimo dinamiką, paciento epizodo eigą, konsultacija su skyriaus vadovu, medicinos komisijos išvada, ambulatoriniai stebėjimo duomenys, informacija apie hospitalizacijas, informacija apie chirurginės intervencijos (vadinamosios operacijos) ambulatoriškai, informacija apie funkcinių tyrimų metodų rezultatus ir, žinoma, galutinis epikrisas. Svarbu pažymėti, kad žemėlapis kruopščiai atspindi kiekvieną paciento funkcinio gydymo etapą, todėl jis baigiasi epikriziu, kuriame apibendrinamas gydymo atvejis (gydymo kursas).

Ambulatorinis pacientų įrašas: svarbiausia

Informuotas savanoriškas paciento sutikimas dėl medicininio įsikišimo (toliau - IDS)

yra labai priemonė, leidžianti nustatyti gydytojo ir paciento bendradarbiavimo ribas.

CID šiuo metu teikiant medicininę priežiūrą yra ne tik būtina medicininės intervencijos sąlyga, bet ir priklauso vienai iš pagrindinių medicinos dokumentų formų, reglamentuojančių su medicinos priežiūros teikimu susijusius veiksmus. Be to, remiantis CID atlikta su ekspertų nuomone susijusių tyrimų rezultatas. Mes taip pat primename, kad pacientui medicinos intervencija negali būti suteikta be jo ar jo teisinio atstovo gauto informuoto savanoriško sutikimo (2011 m. Lapkričio 21 d. Federalinio įstatymo Nr. 323-ФЗ 20 d. "Dėl piliečių sveikatos apsaugos principų Rusijos Federacijoje" 20 straipsnis).

Ši eilutė naujoje kortelės formoje greičiausiai reiškia būtinybę jame nurodyti su pacientu parengtą IDS (pavadinimas, išdavimo data). Paprastai CID paprastai išduodamos atskiromis raštu formomis įvairioms medicininėms intervencijoms pagal Federalinio įstatymo Nr. 323 20 straipsnio reikalavimus. Daugiau apie šią problemą galite sužinoti kitoje "Paciento sutikimas ir atsisakymas medicininės intervencijos: registracijos taisyklės".

Paciento mirties išvados

Paciento mirties atveju mirties data ir priežastys registruojamos ambulatorinio paciento medicininiuose įrašuose tuo pačiu metu, kai išduodamas mirties liudijimas. Mirties priežastis - tai liga ar sužalojimas, dėl kurio atsirado skausmingų mirčių procesų grandinė, arba nelaimingo atsitikimo ar smurto aplinkybės, dėl kurių įvyko mirtinas sužalojimas, aplinkybės. Tinkamai užregistravus duomenis, paciento ambulatorinė kortelė pateikiama medicinos organizacijos archyvui. Taip pat paciento mirties atveju atliekamas postuolinis epikrizas, kuris atspindi visas ligas, sužalojimus, operacijas ir postuominę galutinę diagnozę; Tai rodo medicininės mirties liudijimo duomenis, taip pat visas įrašytas mirties priežastis.

Galutinių (nurodytų) pacientų diagnozių lapų įrašų lentelė

Jį užpildo visų specialybių gydytojai už kiekvieną ligą, apie kurią pacientas kreipėsi į šią medicinos organizaciją ataskaitiniais metais (jei yra keletas ligų ir jie nėra tarpusavyje susiję, jie taip pat įrašomi į lapą). Kai paciento gydantis gydytojas negali pateikti tikslios diagnozės, kai jis pirmą kartą taiko, numatoma diagnozė užregistruojama kortelėje, atnaujintoms diagnozėms registracijos lape įrašoma tik pirmojo apsilankymo data. Diagnozė tinka po paaiškinimo.

Dozės ataskaitų lapas

Tai yra papildomi paciento ambulatorinės kortelės dokumentai, susiję su procedūromis, kurias jam buvo paskirta ir kurį jis atliko per tam tikrą laikotarpį. Pavyzdžiui, rentgeno spinduliuotės tyrimų dozių krūvių sąraše atsispindi rentgeno spindulių kiekis per vieną procedūrą ir jo pratekėjimo laiką.

Medicinos komisijos išvada ir konsultacijos su gydytojais išvados

Pagal 2011 m. Lapkričio 21 d. Federalinio įstatymo 48 straipsnį Nr. 323-ФЗ "Dėl piliečių sveikatos apsaugos principų Rusijos Federacijoje"):

  • Medicinos organizacijoje yra sukurta medicinos komisija, kurios tikslas - pagerinti medicininės priežiūros organizavimą, priimti sprendimus sudėtingiausiose ir konfliktinėse bylose dėl prevencijos, diagnozės, gydymo ir medicininės reabilitacijos, nustatant piliečių darbingumą ir tam tikrų kategorijų darbuotojų profesinį tinkamumą, kokybės vertinimą, pagrįstumą ir veiksmingumą. terapinės ir diagnostinės priemonės, įskaitant vaistų skyrimą, receptinių vaistų teikimą ir Gydymas gydymo, siekiant atsižvelgti į pacientų duomenis apie vaistų teikimą, žmogaus organų ir audinių transplantaciją (transplantaciją), medicininę reabilitaciją ir sprendimų priėmimą kitais medicinos klausimais.
  • Konsultacijos su gydytojais - tai keletas vienos ar keleto specialybių gydytojų, kurie rengiami siekiant nustatyti paciento sveikatos būklę, diagnozę, nustatyti medicininio patikrinimo ir gydymo prognozes bei taktiką, nustatyti siuntimo į specializuotus medicinos organizacijos arba kitos medicinos organizacijos padalinius galimybę susitikti.
  • Medicinos komisijos ir konsultacijų su gydytojais išvados turėtų atsispindėti ambulatorinėje kortelėje.

Medicinos priežiūros kokybės vertinimo kriterijai, susiję su tinkamu medicininių įrašų tvarkymu:

Atsižvelgiant į gana plačią sąvokos "medicininės priežiūros teikimo kriterijai" taikymo sritį, kurioje taip pat yra pakankamai supaprastinto viso turinio, turėtume paminėti dar vieną nepagrindinį reguliavimo teisės aktą - 2015 m. Liepos 7 d. Sveikatos apsaugos ministerijos įsakymas Nr. 422ран, kuriame nurodomi nurodyti kriterijai.

Vadovaujantis minėtos nutarties 3 punktu, nustatytas ambulatorinio gydymo medicininės priežiūros kriterijus: medicininių įrašų laikymas - medicininės kortelės pacientui, kuriam teikiama medicininė pagalba ambulatoriškai, taip pat apima visų ambulatorinės kortelės skyrių užpildymą ir privalomo informuotojo savanoriškas sutikimas medicinos intervencijai. Be tinkamo paciento ambulatorinės kortelės valdymo, šie kriterijai taip pat apima pirminio paciento tyrimą, apdorojant ne tik pirminio, bet ir paciento pakartotinius tyrimus; diagnostikos dokumentacija, įskaitant visus ligos vystymo etapus; parengti tinkamą gydymo planą su paskirtais vaistais; medicinos organizacijos medicinos komisijos sprendimo protokolo registracija; atliekant klinikinį tyrimą nustatyta tvarka. Leiskite mums pridurti, kad atsižvelgiant į medicinos organizacijos įstatymais nustatytą pareigą tinkamai tvarkyti ambulatorinę kortelę, visi pirmiau nurodyti kriterijai yra netiesiogiai susiję su šia pareiga, nes visa informacija, susijusi su paciento gydymo procesu, turi būti įrašyta į jo kortelę.

Paciento ambulatorinės kortelės vertė bandymų metu

Ambulatorinis ligonių registras yra teisminės medicininės apžiūros (toliau - FMSE) vykdymo pagrindas keliose civilinėse bylose (pavyzdžiui, siekiant kompensuoti žalą sveikatai) ir baudžiamąsias bylas (pavyzdžiui, dėl sunkios žalos ar mirties dėl neatsargumo). Galima atlikti FEM, neapsiribojant išsamiais duomenimis apie sužalojimų pobūdį, jų klinikinę eigą ir kitą medicininiuose dokumentuose esančią informaciją (Valstybinių medicinos įstaigų teismo medicinos tyrimų organizavimo ir ištyrimo tvarka, patvirtinta 2010 m. Gegužės 12 d. Sveikatos ir socialinės plėtros ministerijos įsakymu 346n) Žinoma, papildomai prie informacijos apie pacientą, esančią jo ambulatorinėje kortelėje, taip pat yra papildomų tyrimų, atliktų ne medicinos įstaigoje, rezultatų, kai pacientui buvo priskiriama ambulatorinė kortelė (pvz., Rentgeno spindulių arba MR rezultatai), kurią galima naudoti kaip įrodymą, rezultatai. tas ar tas teismo procesas.

Mes taip pat primename, kad medicininių skaičiavimų tvarka visų jų įgyvendinimo įrodymai bus tiksliai duomenys paciento ambulatorinėje kortelėje. Be to, įrodymais pagrįsta jėga medicinos dokumentai, įskaitant ambulatorinį pacientų įrašą, yra beveik svarbiausi įrodymai, palankūs vienai ar kitai teismo proceso pusėje.

Ambulatorinis paciento įrašas: aprašymas, forma, mėginys ir išleidimas

Tikriausiai turėjome eiti į medicinos įstaigas, kur vienas iš svarbiausių dokumentų yra ambulatorinės medicininės kortelės. Nei gydytojas, nei pacientas negali išsiversti be jo.

Kas yra ambulatorinė kortelė?

Kadangi šio dokumento teisingumas yra užpildytas, paciento likimą galima nustatyti atsižvelgiant į galimą baudžiamąją bylą dėl jo baudžiamosios ar civilinės bylos.

Reikalinga ištrauka iš ambulatorinės kortelės:
⦁ atliekant teismo ekspertizę;
⦁ atsiskaityti už medicininę priežiūrą pagal privalomojo sveikatos draudimo sutartis;
⦁ atlikti medicininius ir ekonominius tyrimus, siekiant kontroliuoti atliktų medicinos paslaugų kokybę.

Kas yra ambulatorinė paciento kortelė?

2011 m. Lapkritį patvirtintas federalinis įstatymas Nr. 323, kuris reglamentuoja mūsų tautiečių sveikatos apsaugą, neturi tokios sąvokos kaip medicinos dokumentai.

Medicinos enciklopedija nurodo tai fiksuoto formato dokumentų sistemą, kurios tikslas yra užregistruoti informaciją apie prevencijos, gydymo, diagnozavimo ir sanitarinės higienos priemones.

Medicininiai įrašai - apskaita, ataskaitos, apskaita ir atsiskaitymai. Ambulatorinis medicininis įrašas priklauso pirmajai kategorijai. Jis apibūdina diagnozes, dabartinę paciento būklę, rekomenduojamus gydymo pasiūlymus.

Atnaujintos formos įvedimas

Rusijos Sveikatos apsaugos ministerijos 2014 m. Įsakymas Nr. 834 patvirtino atnaujintas vienodas dokumentų formas ambulatorinių gydymo įstaigų apyvartoje. Taip pat paaiškinta, kaip jie užpildomi.

Tai yra svarbus žingsnis kuriant elektroninę medicininę pažymą, nes vienodų standartų nustatymas atliekant įrašus užtikrina abipusę medicinos įstaigų tęstinumą.

Visų pirma buvo sukurta forma №025 / y - "Ambulatorinio paciento medicininė kortelė", ir išsamiai aprašyta, kaip ji turi būti užpildyta. Be to, paciento kuponų mėginys buvo patvirtintas taikant atitinkamą pildymo procedūrą.

Minėtame šios kortelės įsakyme suteikiamas gydymo įstaigos, teikiančios ambulatorines ambulatorines medicinines paslaugas, pagrindinis medicininis įrašas.

Kuo skiriasi nuo senosios formos?

Naujoje paskyros formoje informacinis turinys yra žymiai padidintas, pildymo pozicijos yra išsamiau aprašytos. Ankstesniame variante gydytojas gali pasidaryti pastabas savo nuožiūra, dabar jie yra vieningi.

Būtinai įtraukite informaciją:
⦁ apie siaurųjų medicinos specialistų konsultacijas ir skyriaus vadovo konsultacijas;
The WCC susitikimo rezultatai;
Out apie rentgeno nuotraukas;
⦁ apie diagnozės formulavimą pagal 10-ąją Tarptautinę ligų klasifikaciją.

Kiekvienai specializuotajai medicinos įstaigai arba specializuotoms struktūrinėms sritims, skirtoms odontologijos, onkologijos, dermatologijos, psichologijos, ortodontikos, psichiatrijos ir narkologijos srityje, buvo sukurta savoji ambulatorinė kortelė. Pavyzdžiui, forma Nr. 043-1 / y yra užpildyta ortodontiniams pacientams, Nr. 030 / y yra skirtas stebėjimo kontrolės kortelėms.

Formą №030-1 / y-02 gauna asmenys, sergantys psichinėmis ligomis ir narkomanija. Tai buvo patvirtinta Rusijos sveikatos ministerijos 2002 m. Įsakymu Nr. 420.

Kaip ji užpildyta?

Per pirmąjį žmogaus kreipimąsi į polikliniką registras užpildo duomenis tituliniame puslapyje. Bet ambulatorinę paciento kortelę gali užpildyti tik gydytojai.

Jei pacientas priklauso federacinių gavėjų kategorijai, prie kortelės numerio pritvirtinamas "L". Gydytojas privalo tinkamai registruoti kiekvieno paciento vizitą į kliniką.

Ambulatorinė kortelė atspindi:
⦁ kaip liga prasideda;
⦁ kokias diagnostines ir terapines priemones nuolat gydo gydantis gydytojas.

Įrašymas atliekamas tvarkingai, rusų kalba, atitinkamame skyriuje be sutrumpinimų. Jei reikia, ką išspręsti, tai daroma iš karto po klaidos ir turi būti patvirtintas medicinos parašu.
Lotynų kalba gali būti vartojama vaistų pavadinimams parašyti.

Sveikatos priežiūros darbuotojas užpildo pirmąjį registro lapą pagal paciento tapatybės dokumentų duomenis. Darbovietės ir padėčių grafikai registruojami pagal paciento duomenis. Formoje pateikiamos rekomendacijos kiekvienam skyriui atlikti.

Pildymo principai

Kai baigsite ambulatorinę kortelę, turėtumėte nepamiršti kai kurių pagrindinių principų.

Jis turėtų būti aprašytas chronologine tvarka:
⦁ kokiomis sąlygomis pacientas atvyko pas gydytoją;
⦁ kokios diagnostikos ir gydymo procedūros buvo atliktos;
⦁ gydymo rezultatai;
⦁ fizinės, socialinės ir kitos prigimties aplinkybės, kurios įtakoja pacientą jo patologinių pokyčių metu;
⦁ rekomendacijų pacientui pobūdis, išduotas tyrimo pabaigoje ir gydymo procese.

Pildydami formą, gydytojas privalo laikytis visų teisinių aspektų.

Ambulatorinė kortelė susideda iš formų, kuriose registruojama ilgalaikė ir operatyvi informacija.

Ilgalaikė informacija, kuri yra ant lakštų klijuojama priekyje, apima:
Informacija, nukopijuota iš asmens tapatybės dokumento;
⦁ kraujo tipas su Rh faktoriu;
⦁ informacija apie praeinančias infekcines ligas ir alergines reakcijas;
⦁ galutinės diagnozės;
Of prevencinių egzaminų rezultatai;
Of nustatytų narkotinių medžiagų sąrašas.

Operacinė informacija pateikiama įterpiamuose lapuose, kur registruojami pirminio gydymo rezultatai ir antriniai rajono gydytojo vizitai, siaura profilio gydytojai ir konsultacijos su katedros vedėju.

Ištrauka iš ambulatorinės kortelės

Šis teiginys susijęs su 027 / y formos sveikatos pažymėjimu, kuris priklauso antrosios medicininių įrašų grupei. Jame pateikiama informacija apie ligas ambulatorinio gydymo metu.

Jos tikslas ir visi šios grupės dokumentai yra operatyvių duomenų apie pacientų sveikatą įgyvendinimas, kuris padeda susieti atskirus sanitarinių, prevencinių ir terapinių priemonių etapus.

Pacientas gali pateikti išrašą darbdaviui, kad informuotų apie ambulatorinio gydymo eigą. Ji nėra mokama, bet kartu su ligonių sąrašu, jei pastarasis išduodamas ilgiau nei mėnesį.

Šis dokumentas leidžia jums laisvai dirbti švietimo įstaigose.

Išraše pateikiama informacija apie pacientą, nurodomas medpolio numeris, išvardyti jo skundai, ligos simptomai, medicininių tyrimų ir tyrimų rezultatai, taip pat pirminė diagnozė.

Visa informacija turi visiškai atitikti tą, kuri yra ambulatorinė kortelė.

Išrašas gali būti naudojamas priskirti papildomas medicinines procedūras.

Dokumentai biure 2003 / Medicinos kortelės paciento ambulatorinio gydymo instrukcija

ir socialinė plėtra

data 22.11.2000 Nr. 255

ATSKAITOMYBĖS FORMA N 025 / U-04 ĮRAŠYMAS

"AMBULATORINIO PACIENTO MEDICININĖ KORTELĖ"

"Ambulatorinė medicininė pažyma" (toliau - kortelė) yra pagrindinis paciento, kuris gydomas kaip ambulatorinis arba namuose, pirminis medicininis dokumentas ir yra užpildytas visiems pacientams, pateikus pirmuosius medicininės pagalbos prašymus šioje medicinos įstaigoje.

Kiekvienam klinikoje esančiam pacientui išlaikoma viena medicininė kortelė, neatsižvelgiant į tai, ar gydymą atlieka vienas ar keli gydytojai.

Kortelės tvarkomos visose ambulatorinio gydymo įstaigose, kuriose vyksta ambulatorinis gydymas, bendrojo ir specializuoto, miesto ir kaimo, įskaitant pirmosios pagalbos centrus (toliau - FAP), medicinos ir medicinos asistentų pareigybes, žemėlapiai yra registruojami pagal rajono principą. socialinės paslaugos pažymėtos raidėmis "L".

Kortelės titulinis lapas užpildomas medicinos įstaigos registre, kai pacientas pirmą kartą kreipiasi į gydytoją (konsultacija).

Pilnas medicinos įstaigos pavadinimas pridedamas kortelės tituliniame lape pagal registracijos dokumentą ir OGRN kodą.

Įrašomas Kortelės numeris - medicinos įstaigos nustatytas kortelės sąskaitos numeris.

1 eilutėje "Draudimo medicinos organizacija" nurodoma draudimo kompanijos, išdavusios sveikatos draudimo polisą OMS, pavadinimas.

2 eilutė atitinka OMS sveikatos draudimo numerį pagal pateiktos politikos formą.

3 eilutėje pateikiamas naudos kodas.

4 eilutėje yra asmens asmens asmens tapatybės sąskaitos (SNILS) numeris Rusijos Federacijos pensijų fonde, kuris yra įregistruotas Federaliniame valstybinių socialinės paramos socialinių paslaugų sąrašą turinčių asmenų registre (1999 m. Liepos 17 d. Federalinis įstatymas Nr. 178-FZ "O Valstybinė socialinė parama "; Rusijos Federacijos įstatymų rinkinys, 2004, Nr. 35, 3607 straipsnis).

Piliečio pavardė, vardas, pavardė, jo lytis, gimimo data, nuolatinės gyvenamosios vietos adresas Rusijos Federacijoje pildomas pagal asmens tapatybės dokumentą.

Jei pilietis neturi nuolatinės gyvenamosios vietos Rusijos Federacijoje, nurodomas registracijos adresas buvimo vietoje.

Telefono numeriai (namuose ir darbe) įrašomi iš paciento žodžių.

Pateiktame dokumente įrašomos 13 eilutės "Teisė į lengvatinį saugumą patvirtinantį dokumentą (vardas, pavardė, numeris, serija, data, išduotas") ir 14 "Negalia".

14 eilutėje tinka paciento grupėje esanti negalia.

15 eilutėje pažymima darbo vieta, vieta. Jei pasikeičia adresas ar darbo vieta, 16 dalis užpildyta.

Tada kortelę pildo medicinos specialistas (vietinis gydytojas, gydytojas specialistas, pirmosios medicinos pagalbos tarnybos gydytojas, bendrosios praktikos gydytojas), kuris atlieka paciento stebėjimą.

17 punkto lentelė "Ligos, kurioms taikoma ambulatorinė priežiūra", nurodomos ligos, kurioms šioje medicinos įstaigoje atliekamas ambulatorinis stebėjimas, nurodant stažo ir išregistravimo datą, gydytojo, atliekančio ambulatorinį paciento stebėjimą, padėtis ir parašas.

Šioje lentelėje pateikti įrašai parengiami remiantis "Tolesniame kontroliniame sąraše" (apskaitos forma N 030 / y-04).

18 eilutė užpildoma pagal laboratorinių tyrimų rezultatus.

19 eilutė užpildoma pagal nustatytą vaisto netoleravimą arba pagal paciento medicininius įrašus.

Paciento hospitalizavimui ligoninėje, kartu su klinika, kortelė perduodama į ligoninę ir saugoma stacionaro medicininėje kortelėje. Išleidus ligonį iš ligoninės arba jo mirtį, ambulatorinė medicininė kortelė su ligoninės gydytojo epikrizėmis grįžta į polikliniką.

Paciento mirties atveju kartu su medicinos mirties liudijimo išdavimu kortelėje pateikiamas mirties data ir priežastis.

Mirusio asmens medicininiai įrašai pašalinami iš esamos kortelės bylos ir perduodami medicinos įstaigos archyvui, kuriame jie saugomi 25 metus.

Keletas specialistų (pvz., Esant pepsinei opa, lėtinio cholecistito gydytojas ir chirurgas) pacientas gali būti stebimas dėl tos pačios ligos, 17 punkto lentelėje šią ligą vieną kartą užfiksuoja specialistas, kuris pirmą kartą jį priėmė klinikine priežiūra. Jei pacientas pastebimas dėl kelių etiologiškai nesusijusių ligų viename ar keliuose specialistuose, kiekvienas iš jų yra dedamas į titulinį puslapį.

Jei pacientas keičia ligos pobūdį (pvz., Vainikinių arterijų liga sergantieji sergantieji jungiasi prie hipertenzinės ligos), pirmojoje lentelėje be registracijos datos ištraukiama nauja diagnozė, o senasis įrašas yra išbrauktas.

Ypatingą dėmesį reikėtų atkreipti į galutinių (nurodytų) diagnozių lapų įrašus, kuriuose visų specialybių gydytojai užregistruoja diagnozes, atliktas per pirmąjį vizitą į kliniką, ir pagalbą namuose per tam tikrus kalendorinius metus, neatsižvelgiant į tai, kada diagnozė buvo padaryta: pirmais ar vėlesniais vizitais ar ankstesniais metais.

Tais atvejais, kai gydytojas negali tiksliai diagnozuoti paciento pirmojo apsilankymo, siūloma diagnozė yra užregistruota dabartiniame stebėjimo puslapyje, o atnaujinto diagnozės įrašų lape įrašoma tik pirmojo apsilankymo data. Diagnozė tinka po paaiškinimo.

Tuo atveju, kai "lape" padaryta ir užfiksuota diagnozė yra pakeista kita, "neteisinga" diagnozė yra išbraukta, o nauja diagnozė įvedama nekeičiant pirmojo apeliacijos datos.

Jei pacientas tuo pačiu metu arba nuosekliai atrado keletą ligų, kurios nėra etiologiškai susijusios viena su kita, visos jos yra įtrauktos į "sąrašą". Jei liga pereina iš vieno stadijos į kitą (su hipertenzija ir kt.), Užfiksuota diagnozė kartojama dar kartą, nurodant naują etapą.

Jei liga pasireiškia paciento gydymo metu, apie kurį pacientas anksčiau nebuvo kreipęsis į kokią nors medicinos įstaigą, laikoma, kad tokia liga pirmą kartą nustatoma ir pažymėta "lape" su "+" (pliuso) ženklu.

Pirmą kartą laikoma, kad ligos, kurios gali pasireikšti vienam asmeniui kelis kartus iš naujo (angina, ūminis viršutinių kvėpavimo takų uždegimas, abscesai, traumos ir kt.), Kiekvieną kartą su nauju įvykiu nustatomi ir pažymimi "lape" ženklu "+" (plius )

Visus kitus įrašus medicininiame įraše pateikia gydytojai, paskirti gydytojai nustatytais būdais, atsižvelgiant į dabartines pastabas.

Čia taip pat įrašomos specialistų konsultacijos, medicinos komisijos ir kt.

Ambulatorinio medicinos dokumentai, vaiko vystymosi istorija saugomi registre: poliklinikose - stotyse ir gatvių, namų, butų plotuose; centrinėse rajoninėse ligoninėse ir kaimo greitosios medicinos pagalbos stotyse - pagal gyvenvietes ir abėcėlę.

IŠVESTINĖS KORTELĖS ĮRAŠYMO TAISYKLĖS

(Forma 025 / y)

1. Ambulatorinė kortelė yra teisinis dokumentas, todėl visi įrašai turi būti aiškūs ir lengvai suprantami.

2. Ambulatorinė kortelė turėtų būti tokia: pasų skyrius, gyvenimo istorija, atnaujintų diagnozių sąrašas, klinikinių tyrimų lapas.

3. Jei yra tuberkuliozės atvejo įtarimas ir (arba) nustatymas / diagnozė arba nustatomas su juo susijęs asmuo, teritorinio ambulatorinio skyriaus rajono TB specialistas užpildo ambulatorinę kortelę.

4. Paso informacija užregistruojama ambulatorinės kortelės ligos priekinėje pusėje.

5. Kiekvieno gydytojo įrašo antraštėje nurodoma priežastis, dėl kurios reikia specializuotos pagalbos: įtarimas dėl ligos, diagnozė ir ligos atvejo nustatymas, kontaktinio asmens patikrinimas, konsultavimasis su specialistu, esamas priėmimas, pažymėjimo gavimas ir kt.

Pirminis statusas.

6. Įrašai turi būti informatyvūs, juose turi būti klinikinės reikšmės duomenys. Nurodo gydymo datą, kai kuriais atvejais - gydymo valandą.

7. Tai rodo, kam ir kada pacientas buvo išsiųstas gauti specializuotą priežiūrą ir kokiu tikslu (institucija ir data).

8. Apibūdinami skundai dėl pagrindinės ligos, taip pat skundai dėl ligos.

9. Nurodoma atsiradimo data, simptomų pobūdis ir trukmė, jų atsiradimo seka ir ryšys su tam tikrais faktais (hipotermija, susitikimas su infekciniu pacientu, apsilankymas medicinos įstaigoje, MLS, stebėjimas ambulatorinėje grupėje, stresas ir tt).

10. Apibūdina sergančio asmens veiksmus (savarankiški vaistai, medicinos pagalba, gydytojai ir tt).

11. Jei pacientas nesiima veiksmų, nurodomos vėlyvosios medicininės priežiūros prašymo priežastys. Ištirtos galimo ligonio tuberkuliozės nustatymo ir gydymo priežastys.

12. Apibūdinami laboratorinių ir instrumentinių tyrimų datos ir rezultatai, paciento terapinės priemonės, susijusios su šiuo ligos epizodu gydymo įstaigoje. Nurodoma įstaiga, kurioje buvo atliktas gydymas. Nespecifinio gydymo atveju nurodykite vaisto laiką, trukmę ir pavadinimą.

13. Krūtinės ląstos rentgeno spindulių tyrimo datos ir rezultatai prieš šį ligos epizodą parodė vaikams Mantoux testo datą ir rezultatą.

14. Įrašomas simptomų atsiradimo laikas iki apsilankymo pirminės sveikatos priežiūros specialistui ir fizioterapijos tyrimas.

15. Buvo nurodyta ankstesnės tuberkuliozės ligos faktas (-ai): pradžios ir pabaigos datos, klinikinė forma, proceso lokalizacija, bakterijų išsiskyrimo buvimas, bakteriologinių tyrimų rezultatai ir DST, kategorija, schemos ir gydymo trukmė, gydymo vieta, gydymo baigtis, reabilitacijos laikotarpis, tolesnis gydymo laikotarpis ir pašalinimas iš ambulatorinės grupės. Chirurginė intervencija. Išrašymo patvirtinimo buvimas.

16. Jei nustatomas kontaktas su tuberkulioze sergančiu pacientu, nurodoma: kontaktinio asmens (šeimos, darbo, medicinos įstaigos, MLS ir kt.) Pobūdis ir trukmė, kontaktinio asmens aprašymas (klinikinė forma, proceso lokalizavimas, bakterijų išsiskyrimo buvimas, jautrumas PTP, gydymas ir rezultatas).

17. Apibendrinus istoriją atsispindi duomenys apie ligos eigą ar paciento valdymo taktiką, būtina pateikti informaciją apie alergines reakcijas, epidemiologinę istoriją, ankstesnius kraujo perpylimus, lytiniu keliu plintančias ligas, virusinį hepatitą, ŽIV infekciją.

18. Apibūdina paciento gyvenamąją vietą ir šeimos narių, su kuriais jis gyvena, sąrašą. Panaši informacija renkama apie darbo vietą. Vidutinės pajamos vienam šeimos nariui yra registruojamos.

19. Būtina nurodyti draudimo istorijos duomenis: nuo tada, kai pacientas turi nuolatinį nedarbingumo pažymėjimą.

20. Pirminio patikrinimo duomenys yra trumpai užpildyti visiems patikrinimo organams ir sistemoms. Nustatyti patologiniai pokyčiai išsamiai apibūdinami, nurodant būdingus autorių simptomus.

21. Diagnozė suformuluota pagal standartinę klasifikaciją, tai rodo komplikacijų buvimą ir sunkumą, funkcinio sutrikimo laipsnį (įsakymas Nr. 245).

22. Egzaminų ir konsultacijų sąrašas registruojamas logiška tuberkuliozės sezono diagnozei: pagrindinei ir papildomai.

23. Apibūdina terapinę ir pramoginę veiklą.

24. Įrašoma apie konsultavimą ir paciento informavimą apie nustatytus studijas ir receptus. Nurodytos su pacientu sutartos datos. Pastaba yra apie paciento nurodymų pateikimą procedūros atlikimo taisyklėse (skreplių rinkimas, NCL ir kt.).

Vėlesni vizitai

25. Kiekvieną vėlesnį vizitą gydytojas apibūdina atsižvelgiant į ligos dinamiką ir gydymo veiksmingumą.

26. Įrašo struktūra yra standartinė: skundai, objektyvūs duomenys, diagnozė, paskirties vieta.

27. Kai jie gaunami, stebėjimo metu atliktų diagnostinių ir kontrolinių laboratorijų bei instrumentinių tyrimų rezultatai įrašomi į dienoraščius.

Laikinosios negalios nagrinėjimas

28. Pirminės medicininės dokumentacijos registravimas laikinojo nedarbingumo patikrinimo metu ambulatorinio gydymo metu (be ankstesnio skyriaus duomenų).

29. Ligonių gydytojas nustato laikinojo nedarbingumo požymius, pagrįstus:

· Sveikatos vertinimas

· Gamta ir darbo sąlygos

30. Diagnozė atspindi ligos apraiškas, sukelia laikiną negalę, pateikiama informacija apie laikiną paciento negalėjimą, nustatomi jos terminai atsižvelgiant į konkrečias ligos eigą. Laikinojo nedarbingumo lapo išleidimo įrašas su kito gydytojo apsilankymo serija ir data. Vėlesni tyrimai atspindi ligos dinamiką, gydymo veiksmingumą ir pagrindžia neįgalumo lapo pratęsimą ar uždarymą, kreipimąsi į klinikinių ekspertų komitetą, hospitalizaciją.

31. Ilgalaikio nedarbingumo atveju yra parengtas kreipimasis į medicinos patariamąją komisiją (ISC / CACCC), kurioje yra gydytojo pristatymas, persiuntimo tikslas, skundai, objektyvūs duomenys, diagnozė su funkciniais sutrikimais, laikino nedarbingumo dienų skaičius, numatoma klinikinė ir darbo prognoze. Protokolas atspindi rekomendacijas dėl laikino nedarbingumo lapo nagrinėjimo, gydymo ir pratęsimo su palankia darbo prognoze arba būtinybe perduoti pacientui medicininę-socialinę ekspertizę.

32. Ambulatorinio gydytojo medicinos įraše atitinkamai (nurodant medicinos darbuotojo datą, pavardę ir parašą) turi būti įrašoma:

· Neįgalumo pažymėjimo išdavimas

· KEK sprendimas (išvados)

· Paciento kreipimasis į medicinos ir socialinių ekspertų komisiją (MSEC);

· Paciento kreipimasis į ligoninę

· Paciento kreipimasis į gydymo įstaigą;

· Išskleisti lengvatinį receptą.

Priedas № 12

ATVIRŲ PROTOKOLŲ ĮMONĖS TAISYKLĖS

Procesas ir jo dalis

1. Duomenys, gauti per autopsiją, yra įrašyti į protokolą, kurį diktuoja prozektorius arba kuris užregistruojamas iš karto po užbaigimo; Taip pat galite naudoti diktofoną, kad ateityje protokolas būtų perspausdintas. Skiepijimo protokole yra keletas dalių: pasas, aprašomoji, autopsijos diagnozė ir klinikinės patologijos anatomija.

Paso dalis

2. Skiltyje įrašomas mirusiojo pavardė, vardas ir pavardė, jo amžius, medicininės istorijos numeris, informacija apie profesiją ir specialybę. Nurodykite departamentą, kuriame pacientas yra, priėmimo ir mirties data, diagnozė yra orientacinė, preliminari ir klinikinė, buvimo ligoninėje trukmė. Ji apima pagrindinę ligą, jos komplikacijas ir susijusias ligas, privalomai nurodydama jų įkūrimo datą. Toje pačioje protokolo dalyje pateikiama trumpa istorija, klinikiniai duomenys, informacija apie ligos eigą, laboratoriniai tyrimai, gydymo metodai ir atliktos operacijos.

Autopsijos duomenys

3. Apibūdinamojoje protokolo dalyje išsamiai, nuosekliai ir objektyviai išdėstyti duomenys: apie odos spalvą, griežtą dantų grimtumą; vidinių organų vieta, jų spalva, masė, tekstūra, dydis; skysčių ertmių buvimas ar jų nebuvimas ir jų pobūdis; svetimkūnių buvimas ir kiti pokyčiai, nustatyti atliekant autopsiją. Aprašymas turėtų būti atliekamas bet kurioje konkrečioje sistemoje: iš viršaus į apačią, kaip buvo atlikta autopsija, arba organų sistemomis (kvėpavimo, virškinimo, kraujotakos) arba ertmėse (krūtinės ląstos, kartu su kaklo organais, tada pilvo ertme ir dubuo ) Jei atskyrimas buvo atliktas pagal Šoro metodą, pirmiausia apibūdinami organų komplekso užpakalinio paviršiaus organai, o po to ir anksė. Protokolo pabaigoje pateikiama informacija apie smegenis ir pilvo ertmę. Tačiau klasikinė ląstelės patoanatominio tyrimo protokolo forma apima išorinius tyrimo duomenis, o tada, atliekant autopsiją, organus ir sistemas bei jų pokyčius apibūdina tokia tvarka:

· Odos, poodinio audinio, moterų - pieno liaukos;

· Kaukolės ertmė: nervų sistema - smegenys ir jos membranos, o dėl klinikinių priežasčių - nugaros smegenys, periferiniai nervai, simpatinė nervų sistema; jutimai: akies obuolys, regos nervai, išorinė, vidurinė, vidinė ausis;

· Vidaus organų, kaklo, krūtinės ląstos ir pilvo ertmės padėtis, diafragmos aukštis;

· Kvėpavimo organai: nosies ertmės, paranaliniai sinusai, gerklų, trachėjos, plaučių, pleuros;

· Kraujotakos organai: širdies, liemens ir periferiniai kraujagysliai;

· Virškinamieji organai: burnos ertmės, ryklės, pakrančių tonzilės, ryklės, stemplės, skrandžio, žarnų, kasos, kepenų, tulžies latakų, tulžies pūslės, pagal indikacijas - seilių liaukos;

· Šlapimo organai: inkstai, šlapimo pūslės, šlapimo pūslė, klinikinių indikacijų atveju - šlaplės;

· Genitalijos: vyrams, prostatos liaukai, sėklidės, pagal indikacijas, sėkliniai pūsleliai, vaistiniai vaistiniai preparatai; moterims, makštyje, gimdoje, vamzdeliuose, kiaušidėse, pagal indikacijas - išorinės lyties organus;

· Hematopoetiniai organai: kaulų čiulpų ir kraujo būklė, blužnis, limfmazgiai, pagal indikacijas - krūtinės ląstelių kanalas;

· Endokrininės liaukos: hipofizės, skydliaukės ir paratotelinės liaukos, antinksčių, gotikos liaukos, pagal indikacijas - skydliaukės liaukos, paraganglijos;

· Skeleto-raumenų sistema: raumenų, kaulų ir sąnarių būklė.

4. Atliekant autopsiją, paimkite organų audinių gabalus histologiniams, bakteriologiniams, virusologiniams, biocheminiams ir kitiems lavonui išvežamoms medžiagoms.

Ankstesnis Straipsnis

Padidėjęs ALT ir AST gydymas