Ambulatorinis paciento įrašas: aprašymas, forma, mėginys ir išleidimas

Galia

Tikriausiai turėjome eiti į medicinos įstaigas, kur vienas iš svarbiausių dokumentų yra ambulatorinės medicininės kortelės. Nei gydytojas, nei pacientas negali išsiversti be jo.

Kas yra ambulatorinė kortelė?

Kadangi šio dokumento teisingumas yra užpildytas, paciento likimą galima nustatyti atsižvelgiant į galimą baudžiamąją bylą dėl jo baudžiamosios ar civilinės bylos.

Reikalinga ištrauka iš ambulatorinės kortelės:
⦁ atliekant teismo ekspertizę;
⦁ atsiskaityti už medicininę priežiūrą pagal privalomojo sveikatos draudimo sutartis;
⦁ atlikti medicininius ir ekonominius tyrimus, siekiant kontroliuoti atliktų medicinos paslaugų kokybę.

Kas yra ambulatorinė paciento kortelė?

2011 m. Lapkritį patvirtintas federalinis įstatymas Nr. 323, kuris reglamentuoja mūsų tautiečių sveikatos apsaugą, neturi tokios sąvokos kaip medicinos dokumentai.

Medicinos enciklopedija nurodo tai fiksuoto formato dokumentų sistemą, kurios tikslas yra užregistruoti informaciją apie prevencijos, gydymo, diagnozavimo ir sanitarinės higienos priemones.

Medicininiai įrašai - apskaita, ataskaitos, apskaita ir atsiskaitymai. Ambulatorinis medicininis įrašas priklauso pirmajai kategorijai. Jis apibūdina diagnozes, dabartinę paciento būklę, rekomenduojamus gydymo pasiūlymus.

Atnaujintos formos įvedimas

Rusijos Sveikatos apsaugos ministerijos 2014 m. Įsakymas Nr. 834 patvirtino atnaujintas vienodas dokumentų formas ambulatorinių gydymo įstaigų apyvartoje. Taip pat paaiškinta, kaip jie užpildomi.

Tai yra svarbus žingsnis kuriant elektroninę medicininę pažymą, nes vienodų standartų nustatymas atliekant įrašus užtikrina abipusę medicinos įstaigų tęstinumą.

Visų pirma buvo sukurta forma №025 / y - "Ambulatorinio paciento medicininė kortelė", ir išsamiai aprašyta, kaip ji turi būti užpildyta. Be to, paciento kuponų mėginys buvo patvirtintas taikant atitinkamą pildymo procedūrą.

Minėtame šios kortelės įsakyme suteikiamas gydymo įstaigos, teikiančios ambulatorines ambulatorines medicinines paslaugas, pagrindinis medicininis įrašas.

Kuo skiriasi nuo senosios formos?

Naujoje paskyros formoje informacinis turinys yra žymiai padidintas, pildymo pozicijos yra išsamiau aprašytos. Ankstesniame variante gydytojas gali pasidaryti pastabas savo nuožiūra, dabar jie yra vieningi.

Būtinai įtraukite informaciją:
⦁ apie siaurųjų medicinos specialistų konsultacijas ir skyriaus vadovo konsultacijas;
The WCC susitikimo rezultatai;
Out apie rentgeno nuotraukas;
⦁ apie diagnozės formulavimą pagal 10-ąją Tarptautinę ligų klasifikaciją.

Kiekvienai specializuotajai medicinos įstaigai arba specializuotoms struktūrinėms sritims, skirtoms odontologijos, onkologijos, dermatologijos, psichologijos, ortodontikos, psichiatrijos ir narkologijos srityje, buvo sukurta savoji ambulatorinė kortelė. Pavyzdžiui, forma Nr. 043-1 / y yra užpildyta ortodontiniams pacientams, Nr. 030 / y yra skirtas stebėjimo kontrolės kortelėms.

Formą №030-1 / y-02 gauna asmenys, sergantys psichinėmis ligomis ir narkomanija. Tai buvo patvirtinta Rusijos sveikatos ministerijos 2002 m. Įsakymu Nr. 420.

Kaip ji užpildyta?

Per pirmąjį žmogaus kreipimąsi į polikliniką registras užpildo duomenis tituliniame puslapyje. Bet ambulatorinę paciento kortelę gali užpildyti tik gydytojai.

Jei pacientas priklauso federacinių gavėjų kategorijai, prie kortelės numerio pritvirtinamas "L". Gydytojas privalo tinkamai registruoti kiekvieno paciento vizitą į kliniką.

Ambulatorinė kortelė atspindi:
⦁ kaip liga prasideda;
⦁ kokias diagnostines ir terapines priemones nuolat gydo gydantis gydytojas.

Įrašymas atliekamas tvarkingai, rusų kalba, atitinkamame skyriuje be sutrumpinimų. Jei reikia, ką išspręsti, tai daroma iš karto po klaidos ir turi būti patvirtintas medicinos parašu.
Lotynų kalba gali būti vartojama vaistų pavadinimams parašyti.

Sveikatos priežiūros darbuotojas užpildo pirmąjį registro lapą pagal paciento tapatybės dokumentų duomenis. Darbovietės ir padėčių grafikai registruojami pagal paciento duomenis. Formoje pateikiamos rekomendacijos kiekvienam skyriui atlikti.

Pildymo principai

Kai baigsite ambulatorinę kortelę, turėtumėte nepamiršti kai kurių pagrindinių principų.

Jis turėtų būti aprašytas chronologine tvarka:
⦁ kokiomis sąlygomis pacientas atvyko pas gydytoją;
⦁ kokios diagnostikos ir gydymo procedūros buvo atliktos;
⦁ gydymo rezultatai;
⦁ fizinės, socialinės ir kitos prigimties aplinkybės, kurios įtakoja pacientą jo patologinių pokyčių metu;
⦁ rekomendacijų pacientui pobūdis, išduotas tyrimo pabaigoje ir gydymo procese.

Pildydami formą, gydytojas privalo laikytis visų teisinių aspektų.

Ambulatorinė kortelė susideda iš formų, kuriose registruojama ilgalaikė ir operatyvi informacija.

Ilgalaikė informacija, kuri yra ant lakštų klijuojama priekyje, apima:
Informacija, nukopijuota iš asmens tapatybės dokumento;
⦁ kraujo tipas su Rh faktoriu;
⦁ informacija apie praeinančias infekcines ligas ir alergines reakcijas;
⦁ galutinės diagnozės;
Of prevencinių egzaminų rezultatai;
Of nustatytų narkotinių medžiagų sąrašas.

Operacinė informacija pateikiama įterpiamuose lapuose, kur registruojami pirminio gydymo rezultatai ir antriniai rajono gydytojo vizitai, siaura profilio gydytojai ir konsultacijos su katedros vedėju.

Ištrauka iš ambulatorinės kortelės

Šis teiginys susijęs su 027 / y formos sveikatos pažymėjimu, kuris priklauso antrosios medicininių įrašų grupei. Jame pateikiama informacija apie ligas ambulatorinio gydymo metu.

Jos tikslas ir visi šios grupės dokumentai yra operatyvių duomenų apie pacientų sveikatą įgyvendinimas, kuris padeda susieti atskirus sanitarinių, prevencinių ir terapinių priemonių etapus.

Pacientas gali pateikti išrašą darbdaviui, kad informuotų apie ambulatorinio gydymo eigą. Ji nėra mokama, bet kartu su ligonių sąrašu, jei pastarasis išduodamas ilgiau nei mėnesį.

Šis dokumentas leidžia jums laisvai dirbti švietimo įstaigose.

Išraše pateikiama informacija apie pacientą, nurodomas medpolio numeris, išvardyti jo skundai, ligos simptomai, medicininių tyrimų ir tyrimų rezultatai, taip pat pirminė diagnozė.

Visa informacija turi visiškai atitikti tą, kuri yra ambulatorinė kortelė.

Išrašas gali būti naudojamas priskirti papildomas medicinines procedūras.

Dokumentai biure 2003 / Medicinos kortelės paciento ambulatorinio gydymo instrukcija

ir socialinė plėtra

data 22.11.2000 Nr. 255

ATSKAITOMYBĖS FORMA N 025 / U-04 ĮRAŠYMAS

"AMBULATORINIO PACIENTO MEDICININĖ KORTELĖ"

"Ambulatorinė medicininė pažyma" (toliau - kortelė) yra pagrindinis paciento, kuris gydomas kaip ambulatorinis arba namuose, pirminis medicininis dokumentas ir yra užpildytas visiems pacientams, pateikus pirmuosius medicininės pagalbos prašymus šioje medicinos įstaigoje.

Kiekvienam klinikoje esančiam pacientui išlaikoma viena medicininė kortelė, neatsižvelgiant į tai, ar gydymą atlieka vienas ar keli gydytojai.

Kortelės tvarkomos visose ambulatorinio gydymo įstaigose, kuriose vyksta ambulatorinis gydymas, bendrojo ir specializuoto, miesto ir kaimo, įskaitant pirmosios pagalbos centrus (toliau - FAP), medicinos ir medicinos asistentų pareigybes, žemėlapiai yra registruojami pagal rajono principą. socialinės paslaugos pažymėtos raidėmis "L".

Kortelės titulinis lapas užpildomas medicinos įstaigos registre, kai pacientas pirmą kartą kreipiasi į gydytoją (konsultacija).

Pilnas medicinos įstaigos pavadinimas pridedamas kortelės tituliniame lape pagal registracijos dokumentą ir OGRN kodą.

Įrašomas Kortelės numeris - medicinos įstaigos nustatytas kortelės sąskaitos numeris.

1 eilutėje "Draudimo medicinos organizacija" nurodoma draudimo kompanijos, išdavusios sveikatos draudimo polisą OMS, pavadinimas.

2 eilutė atitinka OMS sveikatos draudimo numerį pagal pateiktos politikos formą.

3 eilutėje pateikiamas naudos kodas.

4 eilutėje yra asmens asmens asmens tapatybės sąskaitos (SNILS) numeris Rusijos Federacijos pensijų fonde, kuris yra įregistruotas Federaliniame valstybinių socialinės paramos socialinių paslaugų sąrašą turinčių asmenų registre (1999 m. Liepos 17 d. Federalinis įstatymas Nr. 178-FZ "O Valstybinė socialinė parama "; Rusijos Federacijos įstatymų rinkinys, 2004, Nr. 35, 3607 straipsnis).

Piliečio pavardė, vardas, pavardė, jo lytis, gimimo data, nuolatinės gyvenamosios vietos adresas Rusijos Federacijoje pildomas pagal asmens tapatybės dokumentą.

Jei pilietis neturi nuolatinės gyvenamosios vietos Rusijos Federacijoje, nurodomas registracijos adresas buvimo vietoje.

Telefono numeriai (namuose ir darbe) įrašomi iš paciento žodžių.

Pateiktame dokumente įrašomos 13 eilutės "Teisė į lengvatinį saugumą patvirtinantį dokumentą (vardas, pavardė, numeris, serija, data, išduotas") ir 14 "Negalia".

14 eilutėje tinka paciento grupėje esanti negalia.

15 eilutėje pažymima darbo vieta, vieta. Jei pasikeičia adresas ar darbo vieta, 16 dalis užpildyta.

Tada kortelę pildo medicinos specialistas (vietinis gydytojas, gydytojas specialistas, pirmosios medicinos pagalbos tarnybos gydytojas, bendrosios praktikos gydytojas), kuris atlieka paciento stebėjimą.

17 punkto lentelė "Ligos, kurioms taikoma ambulatorinė priežiūra", nurodomos ligos, kurioms šioje medicinos įstaigoje atliekamas ambulatorinis stebėjimas, nurodant stažo ir išregistravimo datą, gydytojo, atliekančio ambulatorinį paciento stebėjimą, padėtis ir parašas.

Šioje lentelėje pateikti įrašai parengiami remiantis "Tolesniame kontroliniame sąraše" (apskaitos forma N 030 / y-04).

18 eilutė užpildoma pagal laboratorinių tyrimų rezultatus.

19 eilutė užpildoma pagal nustatytą vaisto netoleravimą arba pagal paciento medicininius įrašus.

Paciento hospitalizavimui ligoninėje, kartu su klinika, kortelė perduodama į ligoninę ir saugoma stacionaro medicininėje kortelėje. Išleidus ligonį iš ligoninės arba jo mirtį, ambulatorinė medicininė kortelė su ligoninės gydytojo epikrizėmis grįžta į polikliniką.

Paciento mirties atveju kartu su medicinos mirties liudijimo išdavimu kortelėje pateikiamas mirties data ir priežastis.

Mirusio asmens medicininiai įrašai pašalinami iš esamos kortelės bylos ir perduodami medicinos įstaigos archyvui, kuriame jie saugomi 25 metus.

Keletas specialistų (pvz., Esant pepsinei opa, lėtinio cholecistito gydytojas ir chirurgas) pacientas gali būti stebimas dėl tos pačios ligos, 17 punkto lentelėje šią ligą vieną kartą užfiksuoja specialistas, kuris pirmą kartą jį priėmė klinikine priežiūra. Jei pacientas pastebimas dėl kelių etiologiškai nesusijusių ligų viename ar keliuose specialistuose, kiekvienas iš jų yra dedamas į titulinį puslapį.

Jei pacientas keičia ligos pobūdį (pvz., Vainikinių arterijų liga sergantieji sergantieji jungiasi prie hipertenzinės ligos), pirmojoje lentelėje be registracijos datos ištraukiama nauja diagnozė, o senasis įrašas yra išbrauktas.

Ypatingą dėmesį reikėtų atkreipti į galutinių (nurodytų) diagnozių lapų įrašus, kuriuose visų specialybių gydytojai užregistruoja diagnozes, atliktas per pirmąjį vizitą į kliniką, ir pagalbą namuose per tam tikrus kalendorinius metus, neatsižvelgiant į tai, kada diagnozė buvo padaryta: pirmais ar vėlesniais vizitais ar ankstesniais metais.

Tais atvejais, kai gydytojas negali tiksliai diagnozuoti paciento pirmojo apsilankymo, siūloma diagnozė yra užregistruota dabartiniame stebėjimo puslapyje, o atnaujinto diagnozės įrašų lape įrašoma tik pirmojo apsilankymo data. Diagnozė tinka po paaiškinimo.

Tuo atveju, kai "lape" padaryta ir užfiksuota diagnozė yra pakeista kita, "neteisinga" diagnozė yra išbraukta, o nauja diagnozė įvedama nekeičiant pirmojo apeliacijos datos.

Jei pacientas tuo pačiu metu arba nuosekliai atrado keletą ligų, kurios nėra etiologiškai susijusios viena su kita, visos jos yra įtrauktos į "sąrašą". Jei liga pereina iš vieno stadijos į kitą (su hipertenzija ir kt.), Užfiksuota diagnozė kartojama dar kartą, nurodant naują etapą.

Jei liga pasireiškia paciento gydymo metu, apie kurį pacientas anksčiau nebuvo kreipęsis į kokią nors medicinos įstaigą, laikoma, kad tokia liga pirmą kartą nustatoma ir pažymėta "lape" su "+" (pliuso) ženklu.

Pirmą kartą laikoma, kad ligos, kurios gali pasireikšti vienam asmeniui kelis kartus iš naujo (angina, ūminis viršutinių kvėpavimo takų uždegimas, abscesai, traumos ir kt.), Kiekvieną kartą su nauju įvykiu nustatomi ir pažymimi "lape" ženklu "+" (plius )

Visus kitus įrašus medicininiame įraše pateikia gydytojai, paskirti gydytojai nustatytais būdais, atsižvelgiant į dabartines pastabas.

Čia taip pat įrašomos specialistų konsultacijos, medicinos komisijos ir kt.

Ambulatorinio medicinos dokumentai, vaiko vystymosi istorija saugomi registre: poliklinikose - stotyse ir gatvių, namų, butų plotuose; centrinėse rajoninėse ligoninėse ir kaimo greitosios medicinos pagalbos stotyse - pagal gyvenvietes ir abėcėlę.

Ambulatorinė paciento kortelė

Kiekvienas pacientas turi teisę tikėtis gauti kvalifikuotą medicinos pagalbą, nes ši teisė, be kita ko, yra įtvirtinta mūsų, Rusijos Federacijos piliečiams, Konstitucijoje (41 straipsnis).

Ambulatorinė paciento kortelė: vieninga forma

Vieningą paciento / paciento ambulatorinės kortelės formą patvirtina 2014 m. Gruodžio 15 d. Sveikatos apsaugos ministerijos įsakymas Nr. 834n "Dėl medicininių dokumentų, naudojamų medicinos įstaigose, teikiančių medicininę pagalbą ambulatorinėse sąlygose, patvirtinimo ir jų pildymo tvarkos standartizuotų formų patvirtinimo" (toliau - įsakymas Nr. 834). Reikėtų pažymėti, kad šis įsakymas įsigaliojo palyginti neseniai (2015 m. Kovo 9 d.), Prieš tai buvo 2004 m. Lapkričio 22 d. Sveikatos ir socialinės plėtros Rusijos Federacijos įsakymu Nr. 255 "Dėl pirminės medicininės ir sanitarinės pagalbos teikimo piliečiams, kuriems gali būti suteikta medicininė pagalba" Socialinių paslaugų įdarbinimas ", kuriame buvo patvirtintos anksčiau naudotos ambulatorinės pacientų kortelės formos.

Taigi, pasibaigus naujam įstatyminio potvarkio priėmimui, pasikeitė medicinos dokumentų formos.

Be Jungtinių Rusijos Sveikatos apsaugos ministerijos įsakymų nustatytų vieningų formų, taip pat taikomos SSRS Sveikatos apsaugos ministerijos 1980 m. Spalio 4 d. Įsakymu Nr. 1030 patvirtintos formos (šiuo metu jos naudojamos tik todėl, kad reglamentuojantys teisės aktai, pakeičianti kai kurias jos nustatytas formas) nepriimta ir Rusijos Sveikatos apsaugos ministerija ši tvarka buvo rekomenduojama naudoti).

Ambulatorinių kortelių tipai

Kalbant apie vieningą formą, svarbu paaiškinti, kad ambulatorinės pacientų kortelės sąvoka nėra vien tik vienos ambulatorinės paciento kortelės formos koncepcija. Tam tikros rūšies medicinos organizacijos turi savo specializuotas ambulatorinių kortelių formas.

Šiuo atveju paminėtume tokias specializuotas korteles kaip: ambulatorinio stebėjimo kontrolės kortelė (forma Nr. 030 / y), sanatorijos kortelė (forma Nr. 072 / y), vaikų sanatorijos ir kurorto kortelė (forma Nr. 076 / y), medicininė Ortodontinio paciento kortelė (forma Nr. 043-1 / y), registracijos forma Nr. 030-1 / y-02 "Kortą prašančioji psichiatrinė (narkomanijos) priežiūra" ir keletas kitų.

Ambulatorinių medicininių įrašų pildymo taisyklės ir procedūros

Jūsų medicininis įrašas yra daugiau nei informacijos rinkinys, tai yra jūsų medicinos istorija (žemėlapis atspindi ligos eigą (traumos, apsinuodijimas), taip pat visas gydytojo atliktas diagnostines ir terapines priemones, įrašytas jų seka).

Štai kodėl šis medicininis dokumentas turi būti užpildytas pagal tam tikras pildymo taisykles. Daugumoje norminių teisės aktų, kuriuose yra vienodos medicininės atskaitomybės formos, atskirai pabrėžiami medicininės kortelės sąskaitos formos pildymo tvarka. Pavyzdžiui, Nr. 834 formos Nr. 025 / y "Medicininė kortelė pacientui, kuriam teikiama medicininė priežiūra ambulatorinėse sąlygose" (minėto potvarkio 1 priedas), nustatyta ši registracijos formos pildymo tvarka (minėto užsakymo 2 priedas).

Ambulatorinis ligonių registras yra pagrindinė medicinos organizacijos medicinos pažyma, ir kaip rašytinis dokumentas tai yra paciento ir medicinos organizacijos, medicinos organizacijos ir draudimo bendrovių (ir apskritai medicininių įrašų) teisinių santykių atsiradimo, pakeitimo ir nutraukimo pagrindas. medicininės kortelės įtrauktos).

Ambulatorinė paciento kortelė užpildoma kiekvienam pacientui, kuris pirmą kartą kreipėsi į gydytoją (medicinos darbuotojai, turintys vidurinį profesinį išsilavinimą, kurie yra savarankiškai dirbantys asmenys, užpildydami pacientų registrą) ambulatorinei medicininei priežiūrai. Ambulatorinės kortelės įrašai rodomi rusiškai, tvarkingai, be sutrumpinimų, visi būtini kortelės pataisymai atliekami nedelsiant, patvirtina gydytojo ar kito medicinos darbuotojo parašas, užpildantis kortelę (šiuo atveju galima įrašyti vaistų pavadinimus lotyniškais kalba). Kiekvienam pacientui, neatsižvelgiant į gydytojų skaičių, pateikiama tik viena ambulatorinė kortelė. Atitinkamai ambulatorinės medicininės pagalbos pacientų ambulatorinės kortelės nėra saugomos specializuotose medicinos įstaigose ar jų struktūriniuose padaliniuose standartine forma Nr. 025 / y, nes jiems yra kitų įstatymų nustatytų apskaitos formų. Ambulatorinės kortelės titulinis lapas, kuriame turi būti nurodyta: medicinos organizacijos pavadinimas pagal jo sudedamuosius dokumentus, OGRN kodas, kortelės numeris - medicinos organizacijos nustatyta asmens kortelės numerį užpildo registro pareigūnas.

Tas pats pasakytina ir apie "medicininio rašymo" klausimą, taip pat apie įvairius netikslumus, prausiklius ir kitus dalykus. Teismo procese dalyvaujančios medicinos organizacijos turi suprasti, kad medicininiai įrašai yra puiki teismo proceso įrodymų bazė, tačiau tinkamai ir tinkamai pildant. Nepakankamai užpildžius medicininius įrašus, ji dažnai neleidžia jai naudotis reikalingų įrodymų ir smarkiai sumažina jos sėkmės tikimybę.

Paciento ambulatorinės kortelės struktūra ir turinys

Informacija apie paciento ambulatorinės kortelės struktūrą ir turinį gali būti gauta iš tos pačios tvarkos Nr. 834. Kaip ir bet kuris kitas dokumentas, paciento ambulatorinė kortelė turi viršelio puslapį. Be to, pagal minėtos tvarkos formą Nr. 025 / y, atitinkamų specialistų gydytojų įrašai, duomenys apie medicininę stebėjimo dinamiką, paciento epizodo eigą, konsultacija su skyriaus vadovu, medicinos komisijos išvada, ambulatoriniai stebėjimo duomenys, informacija apie hospitalizacijas, informacija apie chirurginės intervencijos (vadinamosios operacijos) ambulatoriškai, informacija apie funkcinių tyrimų metodų rezultatus ir, žinoma, galutinis epikrisas. Svarbu pažymėti, kad žemėlapis kruopščiai atspindi kiekvieną paciento funkcinio gydymo etapą, todėl jis baigiasi epikriziu, kuriame apibendrinamas gydymo atvejis (gydymo kursas).

Ambulatorinis pacientų įrašas: svarbiausia

Informuotas savanoriškas paciento sutikimas dėl medicininio įsikišimo (toliau - IDS)

yra labai priemonė, leidžianti nustatyti gydytojo ir paciento bendradarbiavimo ribas.

CID šiuo metu teikiant medicininę priežiūrą yra ne tik būtina medicininės intervencijos sąlyga, bet ir priklauso vienai iš pagrindinių medicinos dokumentų formų, reglamentuojančių su medicinos priežiūros teikimu susijusius veiksmus. Be to, remiantis CID atlikta su ekspertų nuomone susijusių tyrimų rezultatas. Mes taip pat primename, kad pacientui medicinos intervencija negali būti suteikta be jo ar jo teisinio atstovo gauto informuoto savanoriško sutikimo (2011 m. Lapkričio 21 d. Federalinio įstatymo Nr. 323-ФЗ 20 d. "Dėl piliečių sveikatos apsaugos principų Rusijos Federacijoje" 20 straipsnis).

Ši eilutė naujoje kortelės formoje greičiausiai reiškia būtinybę jame nurodyti su pacientu parengtą IDS (pavadinimas, išdavimo data). Paprastai CID paprastai išduodamos atskiromis raštu formomis įvairioms medicininėms intervencijoms pagal Federalinio įstatymo Nr. 323 20 straipsnio reikalavimus. Daugiau apie šią problemą galite sužinoti kitoje "Paciento sutikimas ir atsisakymas medicininės intervencijos: registracijos taisyklės".

Paciento mirties išvados

Paciento mirties atveju mirties data ir priežastys registruojamos ambulatorinio paciento medicininiuose įrašuose tuo pačiu metu, kai išduodamas mirties liudijimas. Mirties priežastis - tai liga ar sužalojimas, dėl kurio atsirado skausmingų mirčių procesų grandinė, arba nelaimingo atsitikimo ar smurto aplinkybės, dėl kurių įvyko mirtinas sužalojimas, aplinkybės. Tinkamai užregistravus duomenis, paciento ambulatorinė kortelė pateikiama medicinos organizacijos archyvui. Taip pat paciento mirties atveju atliekamas postuolinis epikrizas, kuris atspindi visas ligas, sužalojimus, operacijas ir postuominę galutinę diagnozę; Tai rodo medicininės mirties liudijimo duomenis, taip pat visas įrašytas mirties priežastis.

Galutinių (nurodytų) pacientų diagnozių lapų įrašų lentelė

Jį užpildo visų specialybių gydytojai už kiekvieną ligą, apie kurią pacientas kreipėsi į šią medicinos organizaciją ataskaitiniais metais (jei yra keletas ligų ir jie nėra tarpusavyje susiję, jie taip pat įrašomi į lapą). Kai paciento gydantis gydytojas negali pateikti tikslios diagnozės, kai jis pirmą kartą taiko, numatoma diagnozė užregistruojama kortelėje, atnaujintoms diagnozėms registracijos lape įrašoma tik pirmojo apsilankymo data. Diagnozė tinka po paaiškinimo.

Dozės ataskaitų lapas

Tai yra papildomi paciento ambulatorinės kortelės dokumentai, susiję su procedūromis, kurias jam buvo paskirta ir kurį jis atliko per tam tikrą laikotarpį. Pavyzdžiui, rentgeno spinduliuotės tyrimų dozių krūvių sąraše atsispindi rentgeno spindulių kiekis per vieną procedūrą ir jo pratekėjimo laiką.

Medicinos komisijos išvada ir konsultacijos su gydytojais išvados

Pagal 2011 m. Lapkričio 21 d. Federalinio įstatymo 48 straipsnį Nr. 323-ФЗ "Dėl piliečių sveikatos apsaugos principų Rusijos Federacijoje"):

  • Medicinos organizacijoje yra sukurta medicinos komisija, kurios tikslas - pagerinti medicininės priežiūros organizavimą, priimti sprendimus sudėtingiausiose ir konfliktinėse bylose dėl prevencijos, diagnozės, gydymo ir medicininės reabilitacijos, nustatant piliečių darbingumą ir tam tikrų kategorijų darbuotojų profesinį tinkamumą, kokybės vertinimą, pagrįstumą ir veiksmingumą. terapinės ir diagnostinės priemonės, įskaitant vaistų skyrimą, receptinių vaistų teikimą ir Gydymas gydymo, siekiant atsižvelgti į pacientų duomenis apie vaistų teikimą, žmogaus organų ir audinių transplantaciją (transplantaciją), medicininę reabilitaciją ir sprendimų priėmimą kitais medicinos klausimais.
  • Konsultacijos su gydytojais - tai keletas vienos ar keleto specialybių gydytojų, kurie rengiami siekiant nustatyti paciento sveikatos būklę, diagnozę, nustatyti medicininio patikrinimo ir gydymo prognozes bei taktiką, nustatyti siuntimo į specializuotus medicinos organizacijos arba kitos medicinos organizacijos padalinius galimybę susitikti.
  • Medicinos komisijos ir konsultacijų su gydytojais išvados turėtų atsispindėti ambulatorinėje kortelėje.

Medicinos priežiūros kokybės vertinimo kriterijai, susiję su tinkamu medicininių įrašų tvarkymu:

Atsižvelgiant į gana plačią sąvokos "medicininės priežiūros teikimo kriterijai" taikymo sritį, kurioje taip pat yra pakankamai supaprastinto viso turinio, turėtume paminėti dar vieną nepagrindinį reguliavimo teisės aktą - 2015 m. Liepos 7 d. Sveikatos apsaugos ministerijos įsakymas Nr. 422ран, kuriame nurodomi nurodyti kriterijai.

Vadovaujantis minėtos nutarties 3 punktu, nustatytas ambulatorinio gydymo medicininės priežiūros kriterijus: medicininių įrašų laikymas - medicininės kortelės pacientui, kuriam teikiama medicininė pagalba ambulatoriškai, taip pat apima visų ambulatorinės kortelės skyrių užpildymą ir privalomo informuotojo savanoriškas sutikimas medicinos intervencijai. Be tinkamo paciento ambulatorinės kortelės valdymo, šie kriterijai taip pat apima pirminio paciento tyrimą, apdorojant ne tik pirminio, bet ir paciento pakartotinius tyrimus; diagnostikos dokumentacija, įskaitant visus ligos vystymo etapus; parengti tinkamą gydymo planą su paskirtais vaistais; medicinos organizacijos medicinos komisijos sprendimo protokolo registracija; atliekant klinikinį tyrimą nustatyta tvarka. Leiskite mums pridurti, kad atsižvelgiant į medicinos organizacijos įstatymais nustatytą pareigą tinkamai tvarkyti ambulatorinę kortelę, visi pirmiau nurodyti kriterijai yra netiesiogiai susiję su šia pareiga, nes visa informacija, susijusi su paciento gydymo procesu, turi būti įrašyta į jo kortelę.

Paciento ambulatorinės kortelės vertė bandymų metu

Ambulatorinis ligonių registras yra teisminės medicininės apžiūros (toliau - FMSE) vykdymo pagrindas keliose civilinėse bylose (pavyzdžiui, siekiant kompensuoti žalą sveikatai) ir baudžiamąsias bylas (pavyzdžiui, dėl sunkios žalos ar mirties dėl neatsargumo). Galima atlikti FEM, neapsiribojant išsamiais duomenimis apie sužalojimų pobūdį, jų klinikinę eigą ir kitą medicininiuose dokumentuose esančią informaciją (Valstybinių medicinos įstaigų teismo medicinos tyrimų organizavimo ir ištyrimo tvarka, patvirtinta 2010 m. Gegužės 12 d. Sveikatos ir socialinės plėtros ministerijos įsakymu 346n) Žinoma, papildomai prie informacijos apie pacientą, esančią jo ambulatorinėje kortelėje, taip pat yra papildomų tyrimų, atliktų ne medicinos įstaigoje, rezultatų, kai pacientui buvo priskiriama ambulatorinė kortelė (pvz., Rentgeno spindulių arba MR rezultatai), kurią galima naudoti kaip įrodymą, rezultatai. tas ar tas teismo procesas.

Mes taip pat primename, kad medicininių skaičiavimų tvarka visų jų įgyvendinimo įrodymai bus tiksliai duomenys paciento ambulatorinėje kortelėje. Be to, įrodymais pagrįsta jėga medicinos dokumentai, įskaitant ambulatorinį pacientų įrašą, yra beveik svarbiausi įrodymai, palankūs vienai ar kitai teismo proceso pusėje.

IŠVESTINĖS KORTELĖS ĮRAŠYMO TAISYKLĖS

(Forma 025 / y)

1. Ambulatorinė kortelė yra teisinis dokumentas, todėl visi įrašai turi būti aiškūs ir lengvai suprantami.

2. Ambulatorinė kortelė turėtų būti tokia: pasų skyrius, gyvenimo istorija, atnaujintų diagnozių sąrašas, klinikinių tyrimų lapas.

3. Jei yra tuberkuliozės atvejo įtarimas ir (arba) nustatymas / diagnozė arba nustatomas su juo susijęs asmuo, teritorinio ambulatorinio skyriaus rajono TB specialistas užpildo ambulatorinę kortelę.

4. Paso informacija užregistruojama ambulatorinės kortelės ligos priekinėje pusėje.

5. Kiekvieno gydytojo įrašo antraštėje nurodoma priežastis, dėl kurios reikia specializuotos pagalbos: įtarimas dėl ligos, diagnozė ir ligos atvejo nustatymas, kontaktinio asmens patikrinimas, konsultavimasis su specialistu, esamas priėmimas, pažymėjimo gavimas ir kt.

Pirminis statusas.

6. Įrašai turi būti informatyvūs, juose turi būti klinikinės reikšmės duomenys. Nurodo gydymo datą, kai kuriais atvejais - gydymo valandą.

7. Tai rodo, kam ir kada pacientas buvo išsiųstas gauti specializuotą priežiūrą ir kokiu tikslu (institucija ir data).

8. Apibūdinami skundai dėl pagrindinės ligos, taip pat skundai dėl ligos.

9. Nurodoma atsiradimo data, simptomų pobūdis ir trukmė, jų atsiradimo seka ir ryšys su tam tikrais faktais (hipotermija, susitikimas su infekciniu pacientu, apsilankymas medicinos įstaigoje, MLS, stebėjimas ambulatorinėje grupėje, stresas ir tt).

10. Apibūdina sergančio asmens veiksmus (savarankiški vaistai, medicinos pagalba, gydytojai ir tt).

11. Jei pacientas nesiima veiksmų, nurodomos vėlyvosios medicininės priežiūros prašymo priežastys. Ištirtos galimo ligonio tuberkuliozės nustatymo ir gydymo priežastys.

12. Apibūdinami laboratorinių ir instrumentinių tyrimų datos ir rezultatai, paciento terapinės priemonės, susijusios su šiuo ligos epizodu gydymo įstaigoje. Nurodoma įstaiga, kurioje buvo atliktas gydymas. Nespecifinio gydymo atveju nurodykite vaisto laiką, trukmę ir pavadinimą.

13. Krūtinės ląstos rentgeno spindulių tyrimo datos ir rezultatai prieš šį ligos epizodą parodė vaikams Mantoux testo datą ir rezultatą.

14. Įrašomas simptomų atsiradimo laikas iki apsilankymo pirminės sveikatos priežiūros specialistui ir fizioterapijos tyrimas.

15. Buvo nurodyta ankstesnės tuberkuliozės ligos faktas (-ai): pradžios ir pabaigos datos, klinikinė forma, proceso lokalizacija, bakterijų išsiskyrimo buvimas, bakteriologinių tyrimų rezultatai ir DST, kategorija, schemos ir gydymo trukmė, gydymo vieta, gydymo baigtis, reabilitacijos laikotarpis, tolesnis gydymo laikotarpis ir pašalinimas iš ambulatorinės grupės. Chirurginė intervencija. Išrašymo patvirtinimo buvimas.

16. Jei nustatomas kontaktas su tuberkulioze sergančiu pacientu, nurodoma: kontaktinio asmens (šeimos, darbo, medicinos įstaigos, MLS ir kt.) Pobūdis ir trukmė, kontaktinio asmens aprašymas (klinikinė forma, proceso lokalizavimas, bakterijų išsiskyrimo buvimas, jautrumas PTP, gydymas ir rezultatas).

17. Apibendrinus istoriją atsispindi duomenys apie ligos eigą ar paciento valdymo taktiką, būtina pateikti informaciją apie alergines reakcijas, epidemiologinę istoriją, ankstesnius kraujo perpylimus, lytiniu keliu plintančias ligas, virusinį hepatitą, ŽIV infekciją.

18. Apibūdina paciento gyvenamąją vietą ir šeimos narių, su kuriais jis gyvena, sąrašą. Panaši informacija renkama apie darbo vietą. Vidutinės pajamos vienam šeimos nariui yra registruojamos.

19. Būtina nurodyti draudimo istorijos duomenis: nuo tada, kai pacientas turi nuolatinį nedarbingumo pažymėjimą.

20. Pirminio patikrinimo duomenys yra trumpai užpildyti visiems patikrinimo organams ir sistemoms. Nustatyti patologiniai pokyčiai išsamiai apibūdinami, nurodant būdingus autorių simptomus.

21. Diagnozė suformuluota pagal standartinę klasifikaciją, tai rodo komplikacijų buvimą ir sunkumą, funkcinio sutrikimo laipsnį (įsakymas Nr. 245).

22. Egzaminų ir konsultacijų sąrašas registruojamas logiška tuberkuliozės sezono diagnozei: pagrindinei ir papildomai.

23. Apibūdina terapinę ir pramoginę veiklą.

24. Įrašoma apie konsultavimą ir paciento informavimą apie nustatytus studijas ir receptus. Nurodytos su pacientu sutartos datos. Pastaba yra apie paciento nurodymų pateikimą procedūros atlikimo taisyklėse (skreplių rinkimas, NCL ir kt.).

Vėlesni vizitai

25. Kiekvieną vėlesnį vizitą gydytojas apibūdina atsižvelgiant į ligos dinamiką ir gydymo veiksmingumą.

26. Įrašo struktūra yra standartinė: skundai, objektyvūs duomenys, diagnozė, paskirties vieta.

27. Kai jie gaunami, stebėjimo metu atliktų diagnostinių ir kontrolinių laboratorijų bei instrumentinių tyrimų rezultatai įrašomi į dienoraščius.

Laikinosios negalios nagrinėjimas

28. Pirminės medicininės dokumentacijos registravimas laikinojo nedarbingumo patikrinimo metu ambulatorinio gydymo metu (be ankstesnio skyriaus duomenų).

29. Ligonių gydytojas nustato laikinojo nedarbingumo požymius, pagrįstus:

· Sveikatos vertinimas

· Gamta ir darbo sąlygos

30. Diagnozė atspindi ligos apraiškas, sukelia laikiną negalę, pateikiama informacija apie laikiną paciento negalėjimą, nustatomi jos terminai atsižvelgiant į konkrečias ligos eigą. Laikinojo nedarbingumo lapo išleidimo įrašas su kito gydytojo apsilankymo serija ir data. Vėlesni tyrimai atspindi ligos dinamiką, gydymo veiksmingumą ir pagrindžia neįgalumo lapo pratęsimą ar uždarymą, kreipimąsi į klinikinių ekspertų komitetą, hospitalizaciją.

31. Ilgalaikio nedarbingumo atveju yra parengtas kreipimasis į medicinos patariamąją komisiją (ISC / CACCC), kurioje yra gydytojo pristatymas, persiuntimo tikslas, skundai, objektyvūs duomenys, diagnozė su funkciniais sutrikimais, laikino nedarbingumo dienų skaičius, numatoma klinikinė ir darbo prognoze. Protokolas atspindi rekomendacijas dėl laikino nedarbingumo lapo nagrinėjimo, gydymo ir pratęsimo su palankia darbo prognoze arba būtinybe perduoti pacientui medicininę-socialinę ekspertizę.

32. Ambulatorinio gydytojo medicinos įraše atitinkamai (nurodant medicinos darbuotojo datą, pavardę ir parašą) turi būti įrašoma:

· Neįgalumo pažymėjimo išdavimas

· KEK sprendimas (išvados)

· Paciento kreipimasis į medicinos ir socialinių ekspertų komisiją (MSEC);

· Paciento kreipimasis į ligoninę

· Paciento kreipimasis į gydymo įstaigą;

· Išskleisti lengvatinį receptą.

Priedas № 12

ATVIRŲ PROTOKOLŲ ĮMONĖS TAISYKLĖS

Procesas ir jo dalis

1. Duomenys, gauti per autopsiją, yra įrašyti į protokolą, kurį diktuoja prozektorius arba kuris užregistruojamas iš karto po užbaigimo; Taip pat galite naudoti diktofoną, kad ateityje protokolas būtų perspausdintas. Skiepijimo protokole yra keletas dalių: pasas, aprašomoji, autopsijos diagnozė ir klinikinės patologijos anatomija.

Paso dalis

2. Skiltyje įrašomas mirusiojo pavardė, vardas ir pavardė, jo amžius, medicininės istorijos numeris, informacija apie profesiją ir specialybę. Nurodykite departamentą, kuriame pacientas yra, priėmimo ir mirties data, diagnozė yra orientacinė, preliminari ir klinikinė, buvimo ligoninėje trukmė. Ji apima pagrindinę ligą, jos komplikacijas ir susijusias ligas, privalomai nurodydama jų įkūrimo datą. Toje pačioje protokolo dalyje pateikiama trumpa istorija, klinikiniai duomenys, informacija apie ligos eigą, laboratoriniai tyrimai, gydymo metodai ir atliktos operacijos.

Autopsijos duomenys

3. Apibūdinamojoje protokolo dalyje išsamiai, nuosekliai ir objektyviai išdėstyti duomenys: apie odos spalvą, griežtą dantų grimtumą; vidinių organų vieta, jų spalva, masė, tekstūra, dydis; skysčių ertmių buvimas ar jų nebuvimas ir jų pobūdis; svetimkūnių buvimas ir kiti pokyčiai, nustatyti atliekant autopsiją. Aprašymas turėtų būti atliekamas bet kurioje konkrečioje sistemoje: iš viršaus į apačią, kaip buvo atlikta autopsija, arba organų sistemomis (kvėpavimo, virškinimo, kraujotakos) arba ertmėse (krūtinės ląstos, kartu su kaklo organais, tada pilvo ertme ir dubuo ) Jei atskyrimas buvo atliktas pagal Šoro metodą, pirmiausia apibūdinami organų komplekso užpakalinio paviršiaus organai, o po to ir anksė. Protokolo pabaigoje pateikiama informacija apie smegenis ir pilvo ertmę. Tačiau klasikinė ląstelės patoanatominio tyrimo protokolo forma apima išorinius tyrimo duomenis, o tada, atliekant autopsiją, organus ir sistemas bei jų pokyčius apibūdina tokia tvarka:

· Odos, poodinio audinio, moterų - pieno liaukos;

· Kaukolės ertmė: nervų sistema - smegenys ir jos membranos, o dėl klinikinių priežasčių - nugaros smegenys, periferiniai nervai, simpatinė nervų sistema; jutimai: akies obuolys, regos nervai, išorinė, vidurinė, vidinė ausis;

· Vidaus organų, kaklo, krūtinės ląstos ir pilvo ertmės padėtis, diafragmos aukštis;

· Kvėpavimo organai: nosies ertmės, paranaliniai sinusai, gerklų, trachėjos, plaučių, pleuros;

· Kraujotakos organai: širdies, liemens ir periferiniai kraujagysliai;

· Virškinamieji organai: burnos ertmės, ryklės, pakrančių tonzilės, ryklės, stemplės, skrandžio, žarnų, kasos, kepenų, tulžies latakų, tulžies pūslės, pagal indikacijas - seilių liaukos;

· Šlapimo organai: inkstai, šlapimo pūslės, šlapimo pūslė, klinikinių indikacijų atveju - šlaplės;

· Genitalijos: vyrams, prostatos liaukai, sėklidės, pagal indikacijas, sėkliniai pūsleliai, vaistiniai vaistiniai preparatai; moterims, makštyje, gimdoje, vamzdeliuose, kiaušidėse, pagal indikacijas - išorinės lyties organus;

· Hematopoetiniai organai: kaulų čiulpų ir kraujo būklė, blužnis, limfmazgiai, pagal indikacijas - krūtinės ląstelių kanalas;

· Endokrininės liaukos: hipofizės, skydliaukės ir paratotelinės liaukos, antinksčių, gotikos liaukos, pagal indikacijas - skydliaukės liaukos, paraganglijos;

· Skeleto-raumenų sistema: raumenų, kaulų ir sąnarių būklė.

4. Atliekant autopsiją, paimkite organų audinių gabalus histologiniams, bakteriologiniams, virusologiniams, biocheminiams ir kitiems lavonui išvežamoms medžiagoms.

Vaiko medicininė kortelė: forma, 026U pavyzdys, pildymo požymiai

Kiekvienam vaiko, lankančio mokyklą ar darželį, išduodamas vaiko medicininis įrašas. Paprastai vaiko medicininio įrašo forma yra standartinė. Pažiūrėkime, kokios šios kortelės dalys.

Vaikų medicininis įrašas 026

Vaiko medicininė kortelė naudojama švietimo įstaigose, ji išduodama kiekvienam nepilnamečiui, besimokančiam į vaikų darželius, bendrojo lavinimo ir kitas mokyklas bei panašias organizacijas.

Vaiko medicininė kortelė 026 Pateikiami išsamūs duomenys apie vaiko moralinę ir fizinę raidą, nesvarbu, ar jis turi sveikatos sutrikimų, ir pan. Standartinės studento medicininės kortelės forma (mokinys) taip pat leidžia įrašyti informaciją apie nepilnamečio klasifikaciją tam tikrai invalidų grupei pagal sveikatos rūšis ir tt

Vaikų darželio sveikatos priežiūros darbuotojas dažniausiai užpildo vaiko medicininę pažymą, mokyklos yra arba gydytojai, slaugytojai ar klinikiniai medicinos asistentai.

Vaiko medicininės kortelės formos struktūra

Medicinos kortelė yra padalinta į keletą dalių, kuriose įvesti įvairūs duomenys apie nepilnametį:

  • Bendra informacija apie studentą (mokinį)
  • Mažoji istorijos informacija
  • Informacija apie tai, ar studentas (moksleivis) yra ambulatorijos registre.
  • Informacija apie privalomų medicininių procedūrų laiką ir faktinį jų priėmimą
  • Informacija apie laiką ir faktinę imunizaciją
  • Duomenys apie laiką, reikalingą smulkių sveikatos patikrinimų amžiui, ir faktinį jų priėmimą
  • Konsultacijų su medicinos specialistais rezultatai
  • Rekomendacijos lankyti pamokas ir jų charakterį įvairiose sporto šakose ir kituose skyriuose
  • Duomenys apie berniukų rengimą karo tarnybai
  • Tikrieji studento (mokinio) analizės ir medicininių pastebėjimų rezultatai
  • Bandymo duomenys ir medicininės ataskaitos.

Kaip užpildyti vaiko medicininės kortelės formą

Pagal reglamentą vaiko medicininės kortelės formą sveikatos priežiūros darbuotojas turi užpildyti pagal jo registravimo reikalavimus.

Kas parašyta skyriuje "Bendra informacija"

Išorės skyrius yra toks:

1. Bendra informacija apie vaiką.

1.1. Pavardė, vardas, pavardė, vaikas _____________ 1.2. Gimimo data ___________

1.3. Lytis (M / F) 1.4. Namas. adresas (arba įlaipinimo įstaigos adresas) __________________

1.5. tel. m / zhit. _____________ 1.6. Paslaugų klinika __________________ 1.7. tel ___________________

Klaidos užpildant medicininius įrašus

Iki šiol yra trys veiksniai, dėl kurių gali atsirasti klaidų, pildant tam tikrus medicininius dokumentus.

Nežinojimas apie visus norminius dokumentus ar jų neteisingas aiškinimas

Normatyvinio dokumento žinojimas, net labai gilus, neleidžia mums tinkamai aiškinti jo nuostatų. Ryškus pavyzdys tai - N formos 025 / a "paciento ligos istorijoje, gauti medicininę priežiūrą ambulatoriškai" pristatė Sveikatos Rusijos ordinu 2014/12/15 N 834n ministerija. Tinkamai užpildyti, nėra pakankamai žinių apie nuo Sveikatos Rusijos ministerijos nuo 2014/12/15 N 834n įsakymo nuostatų "Dėl patvirtinimo vieningų formų medicininių įrašų, naudojamų teikiant medicininę priežiūrą ambulatoriškai medicinos įstaigose, ir užsakymus užpildyti juos." Dėl teisingo užpildymo sveikatos įrašų yra taip pat būtina žinoti, kad RF Vyriausybės nutarimo spalio 4, 2012 N 1006 poziciją "Dėl patvirtinimo taisyklių medicinos organizacijų mokamų medicininių paslaugų", į Sveikatos apsaugos ministerijos Rusijos nuo 18.04.2012 N 381n tvarka "Dėl patvirtinimo medicininės priežiūros teikimo profilio "Grožio", iš sveikatos apsaugos ministerijos Rusijos nuo 27.12.2011 N 1664n tvarka "patvirtinimo" į sveikatos priežiūros paslaugų nomenklatūros ", gerai išmanantis TLK-10, ir kad būtų galima teisingai diagnozuoti. tai yra, pildant vario Ińsko žemėlapiai turi atsižvelgti į įvairių veiksnių derinys - mechaninė suvokimą tam tikrų Sveikatos Rusijos ministerijos įsakymu nuo 2014/12/15 N 834n pakankamai nuostatų.

Nesupratimas apie medicininių įrašų pildymo tikslą

Pavyzdžiui, registracijos savanoriško sutikimo diktuoja trys teisės aktai reikalavimas nutartis Rusijos sveikatos apsaugos ministerija nuo 2012/12/20 N 1177n "Dėl patvirtinimo sode informuoti sutikimą medicininės intervencijos ir nesutikimo medicininės intervencijos tam tikrų medicininių procedūrų, formų, informuoja sutikimą medicininės intervencijos ir atsisakymo medicininės intervencijos formos "(ekspertai mano, kad kosmetologijos klinikos ir salonai netaikomi asoty medicinos licencija), RF Vyriausybės dekretas spalio 4, 2012 N 1006 "Dėl patvirtinimo taisyklių medicinos organizacijų mokamų medicininių paslaugų" ir Sveikatos ministerijos įsakymu balandžio 23, 2012 N. 390n "Dėl pritarimo tam tikrų rūšių medicininių intervencijų, kurios yra sąrašo pasirenkant gydytoją ir medicinos organizaciją, norintis gauti pirminę sveikatos priežiūrą, piliečiai informuojami apie savanorišką sutikimą. " Taigi, SIDS poreikis yra nustatomas pagal federalinį įstatymą. Tačiau CID dizainas, pagrįstas reglamentuojančių dokumentų šablonais, gali būti nepakankamas. Bendrosios frazės apie paciento supažindinimą su sveikatos priežiūros paslaugų teikimo tikslais ir metodais nesuteikia tikslios informacijos apie tai, kas tiksliai informavo pacientą apie teikiamą paslaugą.

Tas pats pasakytina apie medicininės kortelės, kuri yra pagrindinis apskaitos dokumentas teismo proceso ar tyrimo priemonių atveju, pildymui. Tokiais atvejais medicininės kortelės užpildymo teisingumas ir jame atspindėtos informacijos išsamumas yra ypač svarbus. Medicininės kortelės pildymas, remiantis tik reglamentuojančių dokumentų raštais, gali pasirodyti nepakankamas. Patikrinus "Roszdravododzor" ir "Rospotrebnadzor" maksimalią bausmę už šių įstaigų padarytus pažeidimus gali būti bauda.

Pavyzdžiui, šiandien daugelis specialistų ir specialistų remiasi 2014 m. Gruodžio 15 d. Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerijos įsakymo Nr. 2 4 priedu Nr. 834n, kuriame teigiama, kad "kortelėje yra prižiūrima gydytojų, medicinos darbuotojų, turinčių vidurinį profesinį išsilavinimą, todėl įsidėmėkite, užpildykite ambulatorinės medicininės priežiūros pacientų registrą ". Ši nuostata aiškinama kaip nurodymas, kad kosmetologijos slaugytoja turi laikyti žurnalą, neatsižvelgdama į medicininių įrašų veiksmus. Tačiau, jei tik gydytojas užpildys medicininę kortelę, tai nebus pateikta visa duomenų apie atliktas medicinines procedūras. Tai reiškia, kad, atlikus tam tikrą gydytojo nustatytą procedūrą, slaugytoja tai neatspindi paciento kortelėje, o tai prieštarauja pirminio medicininio dokumento esmei.

Nepakankamas informuotumas apie medicinines paslaugas, teikiamas medicinos klausimais

Rusijos sveikatos ir socialinės plėtros ministerijos įsakymo 4 punktas Nr. 381n "Dėl medicininės pagalbos gyventojams teikimo pagal" kosmetologiją "tvarkos patvirtinimo nustatyta, kad slaugytoja neatlieka nepriklausomo priėmimo, bet" gali teikti medicinos paslaugas ir manipuliuoti kosmetologo paskyrimu Daugelis ekspertų, neturinčių pagrindinių medicinos žinių, supranta slaugytojo darbą uždaroje patalpoje ir ją patys atskleidžia pacientui kaip savarankišką prietaisą. Tačiau tai netiesa, namų ūkio suvokimas apie medicininės problemos esmę. Žinoma, teisingai manyti, kad šios manipuliacijos yra gydytojo receptų įvykdymas.

Nepaisant to, kad Sveikatos apsaugos ministerijos dokumentuose nėra tiesioginės sąvokos "nepriklausomas priėmimas", yra keletas departamento laiškų ir paaiškinimų, kuriuose į šį darbą įeina medicinos asistentų, pagalbinių medicinos personalo įmonių sveikatos centruose, vaikų ikimokyklinės ir mokyklos įstaigos, pirmoji pagalba kritinėse situacijose, esamų simptomų įvertinimas ir požymiai, kaip nuspręsti, ar paskambinti gydytojui.

Dažniausios klaidos pildant medicininius įrašus

Diagnozė pagal TLK-10

Pagal 2012 m. Balandžio 18 d. Rusijos sveikatos ir socialinės raidos ministerijos įsakymo Nr. 381n "Dėl gyventojų medicininės pagalbos" kosmetologijos "profilaktikos tvarkos patvirtinimo, teikiant medicinos pagalbą pagal" kosmetologijos "profilį įeina:

  • "Įgimtų ir įgytų morfofunkcinių žmogaus organizmo audinių sutrikimų diagnostika ir ištaisymas, įskaitant tuos, kurie atsiranda dėl sužalojimų ir chirurginių intervencijų, chemoterapijos, radioterapijos ir vaistų poveikio bei ligų";
  • "Visuomenės informavimas apie ligų profilaktikai skirtas higienines rekomendacijas, priešlaikinio senėjimo prevenciją ir odos ir jos priedų invuliacinį skilimą, poodinius riebalų ir raumenų aparatus".

Taigi, kosmetologija savaime nereiškia ligų ar ligų gydymo, bet yra tik korekcija natūralių ar nenatūralių procesų metu. Todėl sunku nustatyti ICD-10 profilio "kosmetologiją" diagnozę.

Pasak populiarios specialistų nuomonės, visos kosmetologijos diagnozės yra ICD-10 skyriuose, skirtuose kosmetologijos atsakomybei, ty odos ir jos priedų ligoms. Iš tikrųjų, kosmetologų arsenale yra daug būdų, leidžiančių koreguoti valstybę, kuri žinių srityje (bet ne veikla) ​​priskiriama įvairioms TBT-10 sekcijoms.

Pavyzdžiui, kosmetologija pašalina gerybinius navikus. Jei pacientas kreipiasi į tokią problemą gydančią kosmetologą, gydytojas, prieš skiriant gydymą, kuris yra pašalinus šią neoplazmą, turėtų jį diagnozuoti. Jei pasirodys, kad formavimas ant odos yra piktybinis, kosmetologas vis tiek turėtų atspindėti tariamą diagnozę registracijos formoje N 057 / U "kreipimasis į ligoninę, reabilitacijos gydymą, tyrimą, konsultavimą". Todėl diagnozių, su kuriomis kosmetologas turi veikti, sąrašas yra kur kas labiau nei jo tiesioginė specializacija.

Ryškus pavyzdys - korozija kraujagyslių pažeidimų ant veido ir apatinių galūnių. Yra daug flebologinių būklių, kurioms kartu būdingas paviršinis intrakaninis kraujagyslių ar mažųjų venų pažeidimas. Kai kurios šių sąlygų koreguoja flebologas, kitas - kosmetologas, kurio arsenale yra visas neinvazinių perkutaninių metodų rinkinys. Todėl kosmetologijos specialistai veikia su diagnozėmis flebologijoje.

Naudotų vaistų sąrašas

Daug klausimų kyla, užpildydami paciento medicininės kortelės 24 punktą (Narkotikai, fizioterapija). "Kosmetologijos" profilio klinikos gyventojams teikiamos paslaugos numato ligų ir sąlygų pasireiškimo pašalinimą naudojant vaistus, medicininius prietaisus, kosmetiką, taip pat aparatūros techniką Rusijos Sveikatos apsaugos ministerijos patvirtintai įrangai kosmetologams naudoti.

Tuo pačiu metu, registravimo formos Nr. 025 / y pildymo tvarkos 11.14 punkte teigiama, kad "24 punkte (vaistiniai preparatai, fizioterapija) medicinos specialistų įrašai pateikiami užpildant atitinkamas eilutes". Kai kurie ekspertai šią linijos pavadinimą interpretuoja kaip reikalavimą atspindėti tik vaistus sąskaitos formoje N 025 /. Reikėtų pažymėti, kad medicininėje kosmetologijoje naudojami tik 5 vaistai (botulino toksinų preparatai iš A tipo), likusios "kosmetologijos" profilio priemonės nurodomos medicinos prietaisams (injekcijos preparatų dalis) arba kosmetikos gaminiams (didžioji dauguma).

Atsižvelgiant į tai, tuo atveju, kai anketoje "kosmetologija" registracijos formoje N 025 / y atsispindi tik medicinos ir fizioterapijos procedūrų metu atliekamos procedūros, klinikose teikiamos pagrindinės paslaugos sąskaitos formoje N 025 / nerandamos. Dėl to beveik visiškai konfidenciali informacija apie pacientų ir priežiūros institucijų atliktas medicinines manipuliacijas dėl "kosmetologijos" profilio neleidžia stebėti teikiamų paslaugų kokybės ir atlikti atitinkamus tyrimus pacientų skundų atveju.

Jei pacientas patiria nepageidaujamas reakcijas į konkretų gydymą, gydytojui reikia išsamios informacijos apie taikomas priemones ir metodus, todėl paciento medicininės kortelės 24 dalyje (vaistiniai preparatai, fizioterapija) turite nurodyti visas pagalbines priemones, kurios buvo taikomos pacientui. Tik šiuo atveju gydytojas ir klinikos valdymas bus visiškai apsaugoti teismo proceso metu ir galės kontroliuoti teikiamų paslaugų kokybę, analizuojant visas paskirtas priemones ir procedūras.