Lėtinis hepatitas, neklasifikuotas kitur (K73)

Simptomai

Neįtraukta: hepatitas (lėtinis):

  • alkoholinis (K70.1)
  • vaistas (K71.-)
  • granulomatinis NKDR (K75.3)
  • reaktyvus nespecifinis (K75.2)
  • virusinė (B15-B19)

Rusijoje, Tarptautinė ligų klasifikacija 10. peržiūra (TLK-10), priimtas kaip viena reguliavimo dokumentą sudaro dažnis, priežastys, gyventojų kreipiasi į medicinos įstaigose visų agentūrų, mirties priežastį.

TBT-10 buvo įvesta į sveikatos priežiūros praktiką visoje Rusijos Federacijos teritorijoje 1999 m. Pagal Sveikatos apsaugos ministerijos 1997 m. Gegužės 27 d. Įsakymą. №170

2007 m. PSO planuoja išleisti naują peržiūrą (ICD-11) 2017 m 2018 m

TBT-10 hepatito klasifikacija - ligos kodai

Paprastai hepatitas (kodas ICD-10 priklauso nuo patogeno ir klasifikuojamas B15-B19 diapazone), kuris yra polietiologinė uždegiminė kepenų liga, yra virusinės kilmės. Šiandien viruso hepatitas užima pirmąją vietą šio organo patologijų struktūroje. Infekcinės hepatologai gydo šią ligą.

Hepatito etiologija

Ligos klasifikacija yra sudėtinga. Pagal etiologinį veiksnį hepatitas yra padalytas į dvi dideles grupes. Tai yra ne virusinė ir virusinė patologija. Ūminė forma apima keletą klinikinių variantų su skirtingomis priežastimis.

Praktikoje išskiriamos tokios ne virusinės ligos:

  1. Uždegiminis nekrozinis simptomas turi progresuojantį kepenų pažeidimą autoimuniniame variante, ty, jei išsivysto autoimuninis hepatitas. Nuosavas imunitetas naikina kepenis.
  2. Dėl ilgalaikio apšvitinimo, kai dozės yra didesnės kaip 300-500 rad per 3-4 mėnesius, atsiranda kepenų audinio uždegimo radiacijos variantas.
  3. Dažnai nekrozė atsiranda su toksiniu hepatitu (ICD-10 kodas K71). Cholestazės tipas yra susijęs su tulžies pašalinimo problemomis - labai rimta kepenų liga.
  4. Šios patologijos struktūroje nustatomas nepatikslintas hepatitas. Tokia liga vystosi nepastebimai. Tai liga, kuri nepasikartojo į kepenų cirozę. Ji taip pat nebaigta per 6 mėnesius.
  5. Atsižvelgiant į infekcines ligas, virškinimo trakto patologijos sukelia uždegiminio ir distrofinio pobūdžio kepenų ląstelių pažeidimus. Tai reaktyvusis hepatitas (ICD kodas K75.2).
  6. Toksiška arba gelta yra padalinta į vaistinę ar alkoholinę formą, atsiradusią dėl piktnaudžiavimo kenksmingais gėrimais ar narkotikais. Narkotikai ar alkoholinis hepatitas vystosi (ICD-10 kodas K70.1).
  7. Nežinomos etiologijos liga laikoma kriptogeniniu hepatitu. Šis uždegiminis procesas yra lokalizuotas ir greitai pasiekiamas kepenyse.
  8. Sifilio infekcijos pasekmė, leptospirozė yra bakterinis kepenų audinio uždegimas.

Virusinės ligos

Skirtingų tipų mažiausi intracellular parazitai organizme sukelia virusinę versiją patologijos. Visų rūšių patogenai sukelia sunkų kepenų uždegimą. Šiuo metu mokslininkai, atlikę tyrimą, nustatė 7 veislių hepatito virusų. Laiškų pavadinimai buvo priskirti tokioms kepenų ligų formoms: A, B, C, D, E, F ir G. Pastaraisiais metais taip pat buvo atskleisti TTV tipo pažeidimai. Kiekviena raidė lemia konkrečią ligą ir specifinį patogeną.

Šiuo metu išsamiai nagrinėjamas kiekvieno iš šių patogenų etiologija. Kiekviename ligos tipe buvo nustatyti genotipai - virusų porūšis. Kiekvienas turi savo išskirtines savybes.

Ligos priežastis yra viruso nešiotojas arba ligonis. Pagrindinis parazito patekimas į sveiko žmogaus kraują yra pagrindinis infekcijos kelias, tačiau jis nelaikomas vieninteliu. Dėl šios priežasties šiuolaikiniai mokslininkai tikrina virusinių patologijų perdavimo būdus. Ligos inkubacinis laikotarpis gali trukti iki 4 savaičių.

Virusai A ir E yra mažiausiai pavojingi. Tokie infekciniai agentai perduodami per užterštą gėrimą ir maistą, purvinas rankas. Pusantros mėnesio trukmė yra tokio tipo gelta. Labiausiai pavojingi yra virusai B ir C. Šie klastingi gelta sukėlėjai yra lytiniu būdu, bet dažniau per kraują.

Dėl to išsivysto sunkus lėtinis hepatitas B (ICD-10 V18.1 kodas). Virusinės kilmės gelta C (CVHS) dažnai yra besimptomiai iki 15 metų. Lėtinis hepatitas C (ICD kodas B18.2) paciento organizme palaipsniui atsiranda destruktyvus procesas. Neapibrėžtas hepatitas trunka mažiausiai šešis mėnesius.

Jei patologinis uždegiminis procesas vyksta ilgiau kaip 6 mėnesius, diagnozuojama lėtinė ligos forma. Tuo pačiu metu klinikinė įvaizdis ne visuomet aiškiai išreiškiamas. Lėtinis virusinis hepatitas vyksta palaipsniui. Ši forma dažnai veda prie cirozės vystymosi, jei nėra tinkamo gydymo. Aprašytas paciento organas padidėja, yra skausmo atsiradimas.

Ligos mechanizmas ir simptomai

Pagrindinės daugiafunkcinės kepenų ląstelės yra hepatocitai, kurie atlieka svarbų vaidmenį veikiant šiai išorinei sekrecijos liaukai. Jie tampa hepatito viruso objektu ir yra paveikti ligos sukėlėjų. Kvėpuoja kepenų funkcines ir anatomines savybes. Tai sukelia sunkius sutrikimus paciento kūne.

Sparčiai besivystantis patologinis procesas yra ūmus hepatitas, kuris yra dešimtosios peržiūros tarptautinėje ligų klasifikatoriuje pagal šiuos kodus:

  • ūminė forma A - B15;
  • ūminė forma B - B16;
  • ūminė forma C - B17.1;
  • ūminė E-B17.2 forma.

Analizuojant kraują, kuriame yra didelis kepenų fermentų kiekis, yra bilirubinas. Per trumpą laiką atsiranda gelta, pacientui būdingi apsinuodijimo požymiai. Liga baigiasi atsigavimo ar chronizacijos procesu.

Ūminės ligos formos klinikiniai požymiai:

  1. Hepatolieno sindromas. Sumažėja blužnis ir kepenys.
  2. Hemoraginis sindromas. Dėl homeostazės pažeidimo išsivysto kraujavimas iš kraujagyslių.
  3. Dispepsiniai simptomai. Šios problemos akivaizdžiai pažeidžia virškinimą.
  4. Šlapimo, išmatų spalvos keitimas. Pasižymi pilkai baltos kėdės spalvos. Šlapimas tampa tamsus. Gauk geltoną atspalvį gleivinę, odą. Skydliaukės ar anikterijos forma gali pasireikšti ūmaus hepatito forma, kuri laikoma būdinga.
  5. Palaipsniui susidaro asteninis sindromas. Tai yra emocinis disbalansas, nuovargis.

Virusinės gelta pavojus

Iš visų kepenų ir tulžies sistemos patologijų viruso tipo liga dažniausiai sukelia vėžį ar kepenų cirozę.

Dėl pavojaus, kad pastarasis bus suformuotas, hepatitas kelia ypatingą pavojų. Šių patologijų gydymas yra labai sunkus. Mirtis viruso hepatito atveju dažnai pasitaiko.

Diagnostikos testai

Tyrimo tikslas yra nustatyti patologijos patogeną, identifikuoti ligos vystymosi priežastis.

Diagnostika apima šį procedūrų sąrašą:

  1. Morfologiniai tyrimai. Adatų biopsija. Siekiant ištirti biopsijos egzempliorius, nuplėšiama audinio plona tuščia adata.
  2. Instrumentiniai testai: MRT, ultragarsas, CT. Laboratoriniai tyrimai: serologinės reakcijos, kepenų funkcijos tyrimai.

Terapinis poveikis

Ekspertai, remdamiesi diagnostinių tyrimų rezultatais, nustato konservatyvų gydymą. Konkretus etiologinis gydymas skirtas ligos priežastims pašalinti. Siekiant neutralizuoti toksines medžiagas reikia detoksikuoti.

Antihistamininiai preparatai skirti įvairiems negalavimų tipams. Būtinai reikalaujate dietos terapijos. Subalansuota, švelni dieta yra būtina hepatitui.

Pirmuoju bėdų požymiu svarbu nedelsiant susisiekti su patyrusiu specialistu.

K73 Lėtinis hepatitas, neklasifikuotas kitur.

Lėtinis hepatitas yra kepenų uždegimas, kuris dėl įvairių priežasčių trunka mažiausiai 6 mėnesius. Rizikos veiksniai skiriasi priklausomai nuo atvejo. Amžius nesvarbus. Nors lėtinis hepatitas dažniausiai yra lengvas, be simptomų, jis gali palaipsniui sunaikinti kepenis, dėl kurio atsiranda cirozė. Galų gale gali atsirasti kepenų nepakankamumas. Žmonėms, sergantiems lėtiniu hepatitu ir ciroze, padidėja kepenų vėžio rizika.

Lėtinis hepatitas gali pasireikšti dėl įvairių priežasčių, įskaitant virusinę infekciją, autoimuninę reakciją, kurios metu organizmo imuninė sistema naikina kepenų ląsteles; vartoti tam tikrus vaistus, piktnaudžiauti alkoholiu ir kai kurias medžiagų apykaitos ligas.

Kai kurie virusai, sukelianti ūminį hepatitą, labiau linkę sukelti ilgalaikį uždegiminį procesą, nei kiti. Labiausiai paplitęs lėtinis uždegimas sukeliantis virusas yra hepatito C virusas. Paprastai virusų A ir E sukeltos infekcijos yra atsakingos už hepatito B ir D virusų sukėlimą. Kai kurie žmonės gali nežinoti apie ankstesnį ūminį hepatitą prieš pradedant lėtinio hepatito simptomus.

Imuninės chroniško hepatito priežastys vis dar neaiškios, tačiau moterys labiau serga šia liga nei vyrai.

Kai kuriems vaistams, pvz., Izoniazidui, šalutinis poveikis gali pasireikšti lėtiniu hepatitu. Liga taip pat gali būti ilgalaikio piktnaudžiavimo alkoholiu priežastis.

Kai kuriais atvejais lėtinis hepatitas pasireiškia be simptomų. Jei jie pasireiškia, simptomai paprastai būna lengvi, nors jie gali skirtis. Tai apima:

  • apetito praradimas ir svorio netekimas;
  • padidėjęs nuovargis;
  • odos ir akių baltymų gelsva;
  • pilvo pūtimas;
  • diskomforto pojūtis pilve.

Jei lėtinis hepatitas apsunkina cirozė, kraujospūdis kraujyje, jungiančiame virškinamąjį traktą su kepenimis, gali padidėti. Padidėjęs slėgis gali sukelti kraujavimą iš virškinamojo trakto. Kilus anksčiau aprašytiems simptomams, turėtumėte pasikonsultuoti su gydytoju. Gydytojas skirs fiziologinius tyrimus, kraujo tyrimus; Siekiant patvirtinti diagnozę, pacientui gali būti kreipiamas papildomas egzaminas, pvz., ultragarsinis nuskaitymas. Pacientui gali būti atlikta kepenų biopsija, per kurią iš jo bus imamas nedidelis kepenų audinio mėginys, o po to jis bus ištirtas mikroskopu, kuris leis nustatyti kepenų pažeidimo pobūdį ir mastą.

Lėtinis hepatitas, kurį sukelia hepatito B ir C virusai, gali būti sėkmingai gydomas tam tikrais antivirusiniais vaistais.

Pacientams, sergantiems lėtiniu hepatitu, kuriuos sukelia autoimuninė organizmo reakcija, paprastai reikia gydyti kortikosteroidais visą gyvenimą, kurį galima derinti su imunosupresantais. Jei kepenys buvo sugadintas bet kuriuo vaistu, jo funkcionalumas po vaisto sustabdymo turėtų lėtai atsigauti.

Lėtinis virusinis hepatitas paprastai progresuojasi lėtai, o tai gali užtrukti keletą metų dėl rimtų komplikacijų, tokių kaip cirozė ir kepenų nepakankamumas. Žmonėms, sergantiems lėtiniu hepatitu, yra padidėjusi kepenų vėžio rizika, ypač jei hepatitas B sukelia hepatito B ar C virusą.

Lėtinis hepatitas, kuris yra medžiagų apykaitos sutrikimo komplikacija, linkęs laipsniškai pabloginti kursą, dažnai sukelia kepenų nepakankamumą. Jei atsiranda kepenų nepakankamumas, galima nuspręsti dėl kepenų transplantacijos.

Visa medicininė informacija / trans. iš anglų kalbos E. Makiyanova ir I. Drevalas. - M.: AST, Astrel, 2006.- 1104 su

Hepatito klasifikavimas mkb10

Siekiant nustatyti gydymo strategiją siekiant išsiaiškinti: HCV genotipą ir viruso kiekis, ALT, AST, šarminės fosfatazės, serumo geležies, -globulinai,, -GTR lygį

Daugeliu atvejų tai taikoma lėtinėms formoms, turinčioms mažą replikacijos aktyvumą. Jie pasižymi įprastomis ar panašus į normalią ALT rodiklių, atitinkančių nuolat pasroviui HBV infekcijos su viruso genomo ir hepatocitų integracijos be aktyvaus imuninio citolize (integruotos tipo lėtinio hepatito B). Iš aukšto lygio ALT buvimas reikalauja iš kitų hepatotropic virusų (ypač HDV) prisijungimo atskirtį, taip pat mutavęs štamas (HbeAg-, DNR +) buvimą. Be to, citolize hepatocitų su mažu replikacinės HBV aktyvumo gali būti dėl to, kad svorių premorbid (suvartojimo alkoholio, narkotikų, kai kurių vaistų, ŽIV infekcija).

Pacientams, sergantiems lėtiniu hepatitu, ląstelinio imuniteto reakcijos yra pakeistos. Cirkuliuojančių imuninių kompleksų (CIC) kiekis didėja. Imunologiniai pokyčiai prisidėti prie to, lipidų peroksidacijos produktų padidėjimas (lipidų peroksidacijos), pasišalinimo iš detoksikuojanti medžiagų (GSH ir kiti), tarpinis formavimas toksinių medžiagų hepatocitų. Kai miršta hepatocitai, aktyvuojami jungiamojo audinio elementai.

Bendriausia forma į lėtinį hepatitą B patogenezės schemą galima pavaizduoti kaip "užburtą" ratą rūšies, pagrindinių kurių investiciniai vienetai 1) pokyčiai virusų savybės, patogenai, 2) genetiškai sukėlė iškreipdavo imuninė sistema reaguoja į šiuos pokyčius, kurie neturi sukelti viruso pašalinimo ir taip pat 3) jungiamojo audinio aktyvacija.

C e t n e n s ir t ir n o s t y ir p su n o g O g t n a t t a dalis (laboratorijos morfologinės diagnozė), remiantis klinikinių duomenų (gelta, hemoraginis sindromas, ir kt.), ALT koncentracija ir sunkumas uždegiminės ir nekrozinio proceso pagal histologiniai kepenų biopsijos mėginiuose. Morfologinės klasifikacija lėtinio hepatito bet etiologijos paskirsto nuolatinis (Ožinių), aktyvus (iš įvairaus veiklos), ir skiltelinės lėtiniu hepatitu.

X P dėl n ir h e c k ir d n e r s ir t ir p y w u ir d (n e a iki m ir n -ų d) hepatito diagnozuota buvimas gistiolimfotsitarnoy infiltracijos ir sklerozė portalo ruože; taip pat kombainus atvejų su distrofija hepatocitų konservuoti tuo plokštės sienos ir nesant nekrozės hepatocitų. Atsižvelgiant į tai, kad uždegiminė įsiskverbti buvimas portalo takų liudija tam tikrą (ne mažiau kaip) veiklos lygį klinikinio diagnozavimo, terminas "nuolatinis hepatito" tikslinga pakeičiami žodžiais "lėtinis hepatitas minimaliomis veiklą."

Lėtiniu hepatitu skiltelinės rodo, uždegiminių infiltratai ir nekrozę hepatocitų, izoliuotų ir koncentruojamas kepenų skiltelių ir be ryšio su portalo trakte.

Jei x p ir h i n i k o m a m a a M N P e r e t r paskirstymo yra pažymėta uždegiminės įsiskverbti pasibaigus portalo trakto, sunaikinimą plokštelės ir nekrozės hepatocitų sienos. Hepatito aktyvumo laipsnis priklauso nuo uždegiminio infiltracijos sunkumo ir nekrotinio pokyčių parenchimos apimties.

Skirti 4 su m e n e n ir veiklos lėtiniu hepatitu: m ir n ir m yra k y t i w, su L ir W o A s p a w e n n y u, y m e r e n n Ø W e r a g n n y w s s h h y Tai naudoja pusiau kiekybiniai testo histologinis aktyvumo indeksas (HAI), taip pat žinomas kaip indekso Knodel (3 lentelė)..

6 skyrius. Kepenų ligos

E80.4. Gilberto sindromas.

Gilbertas sindromas - pigmentas steatozė (paprasta šeimos cholehemia, konstitucinė hiperbilirubinemija, idiopatinė netiesioginis hiperbilirubinemija, paveldimos ne hemolizinė gelta) su autosominiu dominuojančia režimu paveldėjimo kuriai būdingas pertrūkiais vidutinio padidėjimo nesusietųjų (netiesiogiai) bilirubino kiekis. Sindromą pirmiausia apibūdino prancūzų gydytojai A. N. Gilbertas ir P. Lereboullet 1901 m

Tai yra labiausiai paplitusi paveldima pigmentinė hepatozė, kurią nustato 2-5% gyventojų. Tarp baltaodžių, sindromas paplitimas yra 2-5%, mongoloidų - 3%, negrozių - 36%. Liga pasireiškia paauglystėje ir vyksta beveik visą gyvenimą. Tai dažniau vyrams.

Etiologija ir patogenezė

Sindromas sukelia į UGT1A1 geno mutacija, kuri koduoja fermentą uridindifosfatglyukuroniltransferazu (UDFGT). Sindromo patogenezėje yra šie saitai:

• bilirubino surinkimo pažeidimas hepatocitų kraujagyslių polio mikroskopomis;

• gliutatino-8-transferazės, pernešančios nekonjuguotą bilirubiną iki hepatocitų mikrosomų, perkrovimo bilirubino sutrikimas;

• Fermento mikrosozės UDVHT, kurio bilirubinas yra konjuguotas su gliukurono ir kitomis rūgštimis, prastesnė.

Be Gilbert sindromas UDFGT veikla sumažėja tik 10-30%, palyginti su norma, pagrindinė reikšmė sutrikdymas fiksavimo bilirubino hepatocitų, kuri yra susijusi su membranos pralaidumą ir ląstelėje transporto defektų baltymų anomalija.

Mišinį bilirubinu sudaro jo transportavimas kraujo plazmoje, kraujo kaupimasis kepenyse, konjugacija, tulžies išskyrimas (6-1 pav.).

Kasdien žmogaus organe susidaro apie 250-300 mg nekonjuguoto bilirubino: 70-80% šios sumos yra kasdieninio raudonųjų kraujo kūnelių hemoglobino skilimo rezultatas; 20-30% sudaro heme baltymai kaulų čiulpų arba kepenyse. Per dieną apie 1% cirkuliuojančių raudonųjų kraujo kūnelių išsiskiria sveikas žmogus.

Bilirubinas, kuris susidaro retikuloendotelio ląstelėse, yra toksiškas junginys. Jis yra nekonjuguotas, netiesioginis arba laisvas nesusijęs bilirubinas (dėl nustatytos reakcijos specifiškumo) yra vandenyje netirpus. Todėl kraujo plazmoje jis yra junginio su albuminu pavidalu. Albilino-bilirubino kompleksas neleidžia į šlapimą patekti bilirubino per glomerulinę membraną.

Su kraujo srautu netiesioginis bilirubinas patenka į kepenis, kur ši bilirubino forma paverčiama mažiau toksišku formu - tiesioginiu (susietu, konjuguotu) bilirubinu. Abi frakcijos sudaro bendrą bilirubiną.

Kepenoje nekonjuguotas bilirubinas yra atskirtas nuo albumino mikroorganizmo hepatito-

Pav. 6-1. Keitimasis ir bilirubino injekcija

cytes, užfiksuojant jį intrahepatiniu baltymu. Bilirubino konjugacija su mono- ir diglukuronidų (konjuguotu bilirubinu) susidarymui suteikia UDPHT.

Bilirubino išskyrimas tulžyje yra galutinis pigmento mainų etapas ir pasireiškia citoplazminėmis hepatocitų membranomis.

Tulžies konjuguoto bilirubino formavimo makromolekulinį kompleksą su cholesterolio, fosfolipidų ir tulžies druskų. Toliau tulžies jai patenkant į dvylikapirštę žarną ir žarnyną, kur paverčiama urobilinogenas, kurio dalis yra absorbuojamas per žarnyno sienelių patenka į vartų venos ir kraujo tekėjimą yra perkeliamas į kepenis (enterohepatinė cirkuliacija), kuri yra visiškai sunaikinti.

Pagrindinis urobilinogenas iš plonosios žarnos patenka į storą žarną, kur bakterijų veikimo metu jis virsta sterkobilinogenu ir išsiskiria su išmatomis. Išmatų sterkobilino ir sterkobilino kiekis svyruoja nuo 47 iki 276 mg per parą, priklausomai nuo kūno svorio ir lyties.

Mažiau kaip 2% bilirubino išsiskiria su šlapimu kaip urobilinas.

Pagrindinis silpnosios ligos simptomas yra nedidelis gelsvas, įskaitant skrandžio skausmą. Kai kuriais atvejais atsiranda odos dažymas (6-2 pav., A), ypač pėdos, delnai, nasolabial trikampis, pažasties.

Pav. 6-2. Gilberto sindromas: a - pacientas - dalyvis grožio konkurse; b - ultragarsas: jokių pokyčių; in - macrodrug kepenų su lipofuscin kaupimosi

Pacientai turi būti ištirti dienos šviesoje. Esant elektros lemputei, odos spalva iškraipoma ir gali būti neteisingai suprasta.

Odos ir matomų gleivinių geltonumas tampa gerai pastebimas, kai bilirubino kiekis kraujo serume siekia 43-50 μmol / l ir didesnis.

Silpnumas ir hiperbilirubinemija yra periodinio pobūdžio, todėl šie simptomai yra retai nuolatiniai. Stresas (pvz., Per egzaminus arba kai yra daug fizinio krūvio, kuris įvyksta svorio kėlimo metu) prisideda prie gelta atsiradimo ir padidėja skleros akių skausmas. Simptomus sustiprina įvairios operacijos, katodinės ligos, netinkama dieta, badavimas, alkoholio vartojimas ir tam tikros rūšies vaistai. Gilberto sindromo bendrasis bilirubino kiekis svyruoja nuo 21 iki 51 μmol / l ir periodiškai padidėja iki 85-140 μmol / l.

Pusėje atvejų pastebimi dispepsiniai skundai: meteorizmas, sutrikęs išmatos, pykinimas, raugėjimas, apetito stoka. Gelta gali sukelti diskomfortą kepenyse ir silpnumą.

Sindromas yra susijęs su jungiamojo audinio displazija (ypač dažnai Marfano ir Ehlerio-Danlos sindromų tipo).

Ligos diagnozė apima testavimą.

Tyrimas dėl bilirubino kiekio kraujo serume, kuris padidėja dėl pasninko fono. Pacientas maistą gauna 2 dienas, kurio energinė vertė neviršija 400 kcal per dieną. Nustatykite bilirubino koncentraciją kraujo serume ant tuščio skrandžio ir po 48 valandų. Pavyzdys yra teigiamas, jei jis padidėja

Tyrimas su fenobarbitaliu. Bilirubino kiekis sumažėja vartojant fenobarbitalį, sukuriant konjuguotus kepenų fermentus.

Tyrimas su nikotino rūgštimi - intraveninis vaisto vartojimas sukelia bilirubino kiekio padidėjimą mažinant eritrocitų osmosinį atsparumą.

Sterkobilino išmatų analizės rezultatas paprastai yra neigiamas.

Kepenų tyrimai, visų pirma, AST, ALT, šarminės fosfatazės ir kitų fermentų koncentracija, kaip taisyklė, yra įprastoje ar šiek tiek padidėjusi. Galimas baltymų ir disproteinemijos padidėjimas; protrombino laikas - per normalias ribas. Hepatito B, C, D žymekliai nėra.

Molekulinė diagnostika apima PDHGT geno DNR analizę.

Naudojant pilvo organų ultragarsą, norint nustatyti kepenų parenchimo dydį ir būklę (6-2 brėž., B); matmenys, forma, sienelių storis, galimi tulžies pūslės ir tulžies latakų akmenys.

Jei yra požymių, leidžiančių išskirti lėtinį hepatitą (CG) ir kepenų cirozę, biopsija atliekama morfologiniu būdu atlikus perkutaninę kepenų biopsiją.

Morfologiniams pokyčiams kepenyse būdinga hepatocitų riebalinė distrofija ir lipofuscino gelsvai rudos spalvos pigmento kaupimasis, dažniausiai stuburo viduryje kartu su tulžies kapiliarais (6-2, c pav.).

Diferencinė diagnozė yra atliekama su visais hiperbilirubinemijos tipais (6-1 lentelė), hemolizine anemija, įgimta kepenų cirozė ir hepatitas, tulžies latakų arba storosios žarnos atrezija ir kt.

6-1 lentelė. Paveldimo hepatito diferencinė diagnostika

Paprastai pacientams nereikia specialaus gydymo, nes Gilberto sindromas nėra liga, bet individas, genetiškai apibrėžta organizmo savybė. Svarbiausia yra studijų, darbo, poilsio, mitybos būdo laikymasis.

Alkoholiniai gėrimai ir riebūs maisto produktai yra labai nepageidaujami, fizinės perkrovos (profesionalus sportas), insoliacija, ilgas pertraukas tarp valgio ir skysčių apribojimo nerekomenduojama.

Gilberto sindromo paūmėjimų terapijos komponentai:

• provokuojančių veiksnių (infekcijų, fizinių ir psichinių stresų, hepatotoksinių vaistų ir alkoholio vartojimo) pašalinimas;

Gydymo epizodas gali išspręsti save, nenaudojant narkotikų.

Jei bilirubino koncentracija pasiekia 50 μmol / l, kartu su prasta sveikata, galima vartoti fenobarbitalį per trumpą kursą (1,5-2,0 mg / kg arba 30-200 mg per parą 2 dozėmis 2-4 savaites). Fenobarbitalis (luminalas *) yra tokių vaistų dalis, kaip Corvalol *, Barboval *, Valocordin *, todėl jie kartais nori vartoti šiuos vaistus (20-30-40 lašų 3 kartus per dieną 1 savaitę),

nors toks gydymas pastebimas tik nedidelei pacientų daliai. Fermentiniais induktoriai monooksidaznoy hepatocitų sistemos, išskyrus fenobarbitalio, nurodyta ziksorin (flumetsinol *), priskirtas Vaisto dozė 0.4- 0,6 g (4-6 kapsulės) 1 kartą per savaitę arba 0,1 g 3 kartus per dieną per 2-4 savaites Pagal šių vaistų poveikį bilirubino koncentracija kraujyje mažėja, dispepsiniai simptomai išnyksta, bet gydymo metu atsiranda letargija, mieguistumas ir ataksija. Tokiais atvejais šie vaistiniai preparatai vartojami minimaliomis dozėmis prieš miegą, todėl juos galima vartoti ilgą laiką.

Dėl to, kad didelė dalis pacientų, kuriems iš cholecistitas ir tulžies akmenligė vystymąsi, rekomenduojame gaunant infuzijų choleretinį žolelių periodiškai tyubazh sorbitolis (ksilitolio,), Carlsbad druskos ir tt Rodoma gepatoprotektory :. ursodeoksicholio rūgšties vaistai (ursosan * ursofalk *), fosfolipidų (Essentiale *), silibininas (Karsil *), vaisių ekstraktas (legalon 70 *), lauko artišokų lapų ekstraktas (hofitolis *), Liv 52 *; choleretics: cholagol *, cholenzyme *, allohol *, berberine *, holosas *; vitamino terapija, ypač B grupės vitaminai.

Konjuguotojo bilirubino pašalinimas yra įmanomas stiprinant diurezę, naudojant aktyvintą anglį, adsorbuojant bilirubiną žarnyne.

Šilta fizioterapija kepenų srityje yra kontraindikuotina.

Per fototerapiją pasiekiamas audiniuose fiksuotas bilirubino sunaikinimas, todėl išleidžiami periferiniai receptoriai, kurie gali susieti naujas bilirubino dalis, užkertantys kelią jo įsiskverbimui per kraujo ir smegenų barjerą.

Prevencija apima darbingumo, mitybos, poilsio. Venkite didelio fizinio krūvio, skysčių apribojimo, pasninko ir hiperinsoliacijos. Alkoholio, hepatotoksinių vaistų vartojimas yra nepriimtinas.

Gilberto sindromas nėra atsisakymo skiepyti priežastis.

Privaloma reabilitacija lėtinių infekcijų kamienų ir gydymo esamos patologija tulžies takų.

Prognozė yra palanki. Hiperbilirubinemija išlieka gyvybei, tačiau ji nėra lydi progresuojančiais kepenų pokyčiais ir mirtingumo padidėjimu. Kai gyvybės draudimas, tokie žmonės klasifikuojami kaip įprasta rizika. Fenobarbitalio gydymo metu bilirubino kiekis sumažėja iki normalaus dydžio. Galbūt uždegimas tulžies takuose, JCB, psichosomatiniai sutrikimai.

Vaikų, kenčiančių nuo šio sindromo, tėvai, prieš planuojant kitą nėštumą, turėtų pasikonsultuoti su genetu.

Tas pats turėtų būti daroma, jei poros, planuojančios turėti vaikų, giminaičiai yra diagnozuoti šio sindromo.

GYVENTOJO GYVYBĖS

K76.0. Riebalų degeneracija kepenyse.

Gepatozy (kepenų steatoze, nealkoholinio steatohepatito) - grupė kepenų ligų, kurios yra remiantis medžiagų apykaitos sutrikimo hepatocitų ir išsivystyti į kepenų ląstelių degeneracinius pokyčius, uždegiminės reiškinius nėra arba slabovyrazheny.

Pastaraisiais metais pastebimai padidėjo kepenų riebalinio degeneracijos dažnumas, daugiausia dėl padidėjusio nutukimo paplitimo. Tarp pacientų, kuriems buvo atlikta kepenų biopsija, aptikta maždaug 7-9% hepatito atvejų Vakarų šalyse ir 1-2% Japonijoje.

Etiologija ir patogenezė

Ligos priežastys yra laikomas nutukimas, cukrinis diabetas, dislipidemija, greitas svorio netekimas, baltymų trūkumas maiste, įgimtų defektų riebalų rūgščių β-oksidacijos trūkumas α-1-antitripsino trūkumas, toksinių į kepenis, įskaitant alkoholį ir kt. Steatoze gali būti kaip savarankiška liga ir kitų ligų pasireiškimas.

Perteklinis riebalų kaupimasis kepenų audinyje (hepatocituose ir Ito ląstelėse) gali būti pirmosios ekspozicijos rezultatas (6-3 pav., A, d) - prisotintas lipidais, paprastais angliavandeniais ir kaloringais maisto produktais:

• padidinti laisvųjų riebalų rūgščių kiekį kepenyse;

• laisvųjų riebalų rūgščių β-oksidacijos sumažėjimas kepenų mitochondrijose;

• padidėjusi riebalų rūgščių sintezė kepenų mitochondrijose;

• labai mažo tankio lipoproteinų sintezės ar sekrecijos sumažėjimas ir trigliceridų ekspresija jų sudėtyje.

Riebalų pažeidimo rezultatas yra atsparumas insulinui ir riebalinė kepenų infiltracija.

Antrasis poveikis (žr. 6-3 d pav.) Reiškia lipidų pašalinimą iš kepenų, kuris atsiranda, kai sumažėja jų perdirbimo medžiagų kiekis (baltymai, lipotropiniai veiksniai). Fosfolipidų susidarymas iš riebalų, β-lipoproteinų ir lecitino yra sutrikęs. Pathogenesis yra svarbus auglio nekrozės faktorius -α, endotoksinas, imuniniai veiksniai. Manoma, kad, nepriklausomai nuo steatozės priežasčių, uždegiminių nekrozinių kepenų pokyčių pagrindas yra universalūs mechanizmai. Labai reaktyviais junginiais, laisvos riebalų rūgštys yra lipidų peroksidacijos substratas. Formuojami laisvieji radikalai sukelia lipidų sunaikinimą, membranų baltymų komponentus, kepenų receptorius ir tt, dėl to kyla tolesni kepenų pokyčiai.

Yra pigmentas ir riebiosios hepatoszės. Dažniausiai terminas "hepatosis" reiškia riebalinę hepatitą (steatozę), nes pigmentinė heptazė yra daug rečiau paplitusi ir gydoma atskirai (žr. "Reti sindromai"), išskyrus Gilberto sindromą.

Klinikinis paveikslėlis ir diagnozė

Pradinėse stadijose simptomai yra minimalūs. Paprastai ligos eiga paslėpta, tik padidėja kepenų transaminazių aktyvumas ir hepatomegalija. Daugeliui pacientų nenormalios kepenų funkcijos nustatomos atsitiktinai, tiriant kitas ligas. Kepenų uždegimas yra minimalus arba vidutiniškai ryškus, nustatytas kraujo serumo biocheminiuose tyrimuose. Tačiau be gydymo galima stebėti perėjimą prie kepenų cirozės ir laipsniškai didėja kepenų nepakankamumo reiškinys.

Steatoze dažnai padaro išvadą gydytojai ultragarso diagnostikos remiantis būdingų savybių pagrindu: vienodas padidėjimas, kepenų, difuzinis stiprinti savo echogeniškumą (kartais išreikštą) išlaikant savo homogeniškumą, nors proceso progresavimo yra būdinga grūdėtumą parenchimos, nurodant į steatohepatitis ir hepatito plėtros (pav pradžią. 6-3, b).

Pagal morfologinius tyrimus, steatohepatitis - (pav. 6-3) per didelio susikaupimo trigliceridų kepenyse, kuris yra lydimas ląstelių membranų ir kitų organoidus hepatocitų, uždegimas, fibrozoobrazovaniem žalą iki cirozės.

Pav. 6-3. Kepenų funkcijos ir ligos: a - kepenų dalyvavimas lipidų metabolizme; b - ultragarsas: hepatomegalija ir padidėjęs kepenų echogeniškumas; in-macropreparation: kepenų steatozė; g - laipsniškas kepenų patologijos formavimas

Dietos terapija yra nuolatinis ir saugus riebalinių kepenų gydymo būdas.

Siekiant normalizuoti riebalų rūgščių oksidaciją mitochondrijose, pagerinti trigliceridų transportavimą iš kepenų, sumažinti lipidų peroksidacijos procesus, skirti lipidų metabolizmą skatinančių vaistų - hepatoprotektorių, vitamino B12, folio rūgštis, tiokto rūgštis (lipoinė rūgštis *) ir kt.

Pirminės prevencijos pagrindas yra sveikas gyvenimo būdas ir sveika mityba (6-4 pav.). Rekomenduojamas pakankamas fizinis aktyvumas.

Pav. 6-4. Maisto piramidė riebiose kepenyse

Klinikiniai stebėjimai aprašyti žemiau (žr. "Lėtinio hepatito prevencija").

Atsiradus priežastinius veiksnius ir laiku gydant, atsigauna, tačiau hepatoszė gali pasireikšti lėtiniu hepatitu ir ciroze (žr. 6-3 pav. D).

K73 Lėtinis hepatitas.

Lėtinis hepatitas - tai ligų grupė, kuriai kartu būdingas pasklidęs uždegiminis kepenų procesas, trunkantis ilgiau kaip 6 mėnesius, patvirtintas biocheminiais rodikliais, morfologinio kepenų tyrimo rezultatais, taip pat specifiniais kraujo serumo žymenimis.

Lėtinio hepatito paplitimas nėra tiksliai nustatytas dėl daugybės ištrintų ir asimptominių formų, populiacijų tyrimų trūkumo. Lėtinis virusinis hepatitas (CVH), kurį sukelia hepatito B virusų (29,2 proc.), C (33,3 proc.), Lėtinio hepatito B + C (16,7 proc.), Rečiau B + D (4,1 proc. %), D + G (ne daugiau kaip 2%). Nežinomos etiologijos hepatitas yra aptiktas 16,7% atvejų.

Šiuolaikinė hepatito klasifikacija pateikta lentelėje. 6-2. Atsižvelgiant į šių hepatito tipų etiologiją.

• Specifinis virusinis hepatitas. Pagrindinės tokio hepatito formos yra hepatitas A, B ir C. Hepatitas D yra mažiau paplitęs pasaulyje. Hepatitas E lieka pagrindine problema besivystančiose šalyse. Taip pat buvo aprašyti kiti hepatito virusai (G, TTV ir tt), tačiau jų klinikinė reikšmė yra nedidelė.

• Nespecifinį virusinį hepatitą sukelia virusų grupė, galinti paveikti kepenis ir kitus organus. Pavyzdžiui, infekcinės mononukleozės virusas (Epstein-Barr virusas) selektyviai veikia retikuloendotelinės sistemos ląsteles (kliniškai pasireiškiančias angina, hiperplenizmu, hepatitu ir kt.). Adenovirusas sukelia faringokonjunktyvinę karščiavimą, ūminę pneumoniją ir hepatitą. Herpes simplex virusas - AIDS indikatorinė infekcija.

• Hepatitas - etiologiškai nepriklausomos ligos (su leptospiroze, pseudotuberkulioze) pasireiškimas.

• Hepatitas, susijęs su narkotikų vartojimu - toksiškai alergiškas ir medicininis hepatitas. Alkoholinis hepatitas yra kartu su acetaldehidu ir kai kuriais kitais veiksniais.

• Nespecifinis reaktyvusis hepatitas - kepenų ląstelių reakcija į kaimyninių organų patologiją: kasa, tulžies pūslės, dvylikapirštės žarnos. Reaktyvusis hepatitas vystosi pacientams, sergantiems lėtiniu pankreatitu, YAB dvylikapirštės žarnos.

• Tarp autoimuninių lėtinio hepatito formų buvo identifikuoti 3 rūšių ligos (žr. 6-2 lentelę).

• Keletas retų kepenų ligų gali turėti klinikinius ir histologinius lėtinio nuolatinio hepatito požymius:

- pirminė tulžies cirozė;

- pirminis sklerozuojantis cholangitas;

Fibrozės laipsnis nustatomas remiantis kepenų biopsijos egzempliorių patologiniu morfologiniu tyrimu (6-3 lentelė), maždaug pagal ultragarso duomenis (6-4 lentelė).

6-2 lentelė. Lėtinio hepatito klasifikacija (Tarptautinė ekspertų grupė, Los Andželas, 1994 m.)

* Nustatyta pagal histologinio kepenų audinio tyrimo rezultatus ir apytiksliai - pagal ALT ir AST aktyvumo laipsnį (1,5-2 normos - minimalios, 2-5 normos - žemos, 5-10 normos - vidutinio sunkumo, virš 10 normos - išreikšta). ** Nustatyta remiantis morfologiniu kepenų tyrimu ir maždaug pagal ultragarso duomenis.

6-3 lentelė. Hepatito B histologinio aktyvumo rodiklis taškuose (Knodell R.. J. Et al., 1994)

Pastaba: 1-3 balai - minimalus lėtinio hepatito aktyvumas; 4-8 - lėtinis vidutinio sunkumo hepatitas; 9-12 taškų - vidutinio sunkumo lėtinis hepatitas; 13-18 taškų - sunkus lėtinis hepatitas.

6-4 lentelė. Ultragarsiniai kepenų fibrozės stadijų kriterijai vaikams, sergantiems lėtiniu hepatitu

Mišrus hepatitas nustatomas kaip pagrindinė diagnozė tuo pačiu metu, kai yra dviejų tipų virusų replikacijos ir daugiau. Kartojant vieną ir integruodami kitą, nustatomas pagrindinis hepatitas ir jo kartu.

Lėtinis virusinis hepatitas

B18 Lėtinis virusinis hepatitas.

818,0. Virusinis hepatitas B, lėtinis su D-agentu.

818.1. Virusinis hepatitas B, lėtinis be D-agento.

818,2. Virusinis hepatitas C yra lėtinis.

818.8. Virusinis hepatitas lėtinis kiti.

818,9. Virusinis hepatitas lėtinis, nenustatytas. Daugiau nei 70% atvejų hepatotropiniai virusai B, C ir D. yra lėtinio hepatito priežastis. Pasaulyje yra 350-400 milijonų žmonių, užsikrėtusių hepatito B virusu, ir kasmet miršta apie 1 milijonas žmonių nuo ligų, susijusių su virusiniu hepatitu B (HBV). HBV infekcijos paplitimas skirtingose ​​šalyse svyruoja nuo 0,1 iki 20%. Ūgio HBV infekcijos rizika tampa lėta su amžiumi: su perinataline infekcija ji siekia 90 proc., Infekcija - nuo 1 iki 5 metų amžiaus - 25-35 proc., O infekcija su suaugusiais - mažesnė nei 10 proc.

Etiologija ir patogenezė

Biblijos ir C hepatito formavimo mechanizmas, diagnozė pateikiama fig. 6-5. Virusinis hepatitas B (8 pagrindiniai genotipai - AH) yra aptiktas kraujyje ir kituose biologiniuose skysčiuose (sperma, seilė, nasopharyngeal gleckas), perduodamas keturis pagrindinius būdus:

• perinatalinis (nuo motinos iki vaiko prenataliniame laikotarpyje ir darbo metu);

• parenteralinis (per kraują);

• horizontalus (su artimais namų ūkio kontaktais arba per užkrėstus bendruosius objektus, dažniausiai pasitaiko ankstyvoje vaikystėje).

Vaikams pagrindinis virusinio hepatito B perdavimo būdas yra perinatalinis. Jei nėščia moteris yra virusinio hepatito B (ir, be to, HBeAg yra teigiama), naujagimio infekcijos tikimybė, kai viruso nešėją išsivysto, yra 90%. Kaip suaugusieji, 25% šių vaikų miršta nuo lėtinio kepenų nepakankamumo ar kepenų vėžio. Nors HBsAg, HBeAg ir viruso hepatito B DN yra motinos piene, šėrimo tipas nekeičia viruso hepatito B perdavimo pavojaus. Kiti hepatito B rizikos veiksniai yra šie:

- kraujo ir / ar jo komponentų perpylimas;

- švirkštus, tatuiruotes, auskarą ir kitas invazines odos procedūras;

- neapsaugotas įsiskverbiantis lytis, ypač analinis ir makšties lytinis aktas;

- dirbti medicinos įstaigose;

Regionuose, kuriuose yra mažai HBV infekcijos endemiškumo, paaugliai ir jauni žmonės dažniausiai yra. Dažniausiai virusinės hepatito B perdavimo būdai šiose grupėse yra seksualinės ir parenteralinės (su nesaugiomis narkotikų injekcijomis, ypač pakartotiniu vienkartinių švirkštų vartojimu).

Manoma, kad lėtinis hepatitas B (CHB) yra pagrindinė lėtinė liga ar liga, kuri atsiranda po ištrinta ar subklinikinė ūminės infekcijos forma.

- pradinis ar imuninis toleravimas;

- imuninis atsakas (kopijavimas), vykstant ryškiai klinikinei ir laboratorinei veiklai;

Hepatito B viruso (HBV DNR) DNR nesukelia citolizės. Žala hepatocitams yra susijusi su imuniniais atsakais, atsirandančiais reaguojant į cirkuliuojančius virusinius ir kepenų antigenus. Antrojo viruso replikacijos fazėje viruso antigenai yra išreikšti: HBsAg (paviršiaus), HBcAg, (branduolio), HBeAg (6-5 pav., A) imuninis atsakas yra ryškesnis, dėl kurio sukelia didžiulę kepenų parenchimo nekrozę ir tolesnę viruso mutaciją.

Hepatito B viruso replikacija taip pat gali būti už kepenų ribų - kaulų čiulpų ląstelėse, mononuklearinėse ląstelėse, skydliaukėje ir seilių liaukoje, dėl kurios atsiranda extrahepatic ligos pasireiškimai.

Lėtinio hepatito C (CHC) perdavimo būdai yra panašūs į CHB atvejus. Skirtingai nuo virusinio hepatito B, RNR hepatito C virusas turi tiesioginį hepatotoksinį poveikį. Dėl to viruso replikacija ir jo patvarumas organizme yra susijęs su hepatito aktyvumu ir progresavimu. Įdomu tai, kad virusinis hepatitas C gali užblokuoti apoptozę (užprogramuotą mirtį), kurią paveikė ląstelė, kad ilgai liktų žmogaus kūne. Apoptozė yra įprastas procesas, atpalaiduojantis "nusidėvėjusio" ar pažeistas ląsteles. B tipo virusas, užkrečiamas viruso hepatito C genoma, vadinamas NS5A, blokuoja kalio kanalų atidarymą kepenų ląstelėse, saugodamas "prieglaudas" nuo natūralios mirties ir ilgainiui tęsiantis žmogaus kūne. Virusinio hepatito C gyvenimo ciklas pateikiamas fig. 6-5, b.

Pav. 6-5. Lėtinis hepatitas C ir B: a - hepatito C ir B diagnozė ir serologinių hepatito B žymenų dinamika; b - hepatito C viruso gyvavimo ciklas

Lėtojo hepatito D (HGO) sukėlėjas yra RNR turintis daleles, kurio išorinį apvalkalą sudaro HBsAg. Dulkių centre yra hepatito D viruso antigenas. Delta virusas gali kepenų ląstelėse daugintis tik esant viruso hepatitui B, nes jo baltymai naudojami išeinant iš delta viruso dalelių ląstelių. Liga prasideda kartu su virusiniu hepatitu B, pvz., Ritinio superinfekcija.

Klinikinis lėtinio hepatito vaizdas yra silpnas ir nespecifinis. Asimptominis kursas stebimas 25% pacientų. Lėtinio hepatito formavimas dažnai pasitaiko ūminio hepatito, pasireiškiančio netipinėmis (ištrintomis, anikterinėmis, subklinikinėmis) formomis, ir labai retai akivaizdžių (ūmusių) ūmaus hepatito formų atvejais. Ūminė hepatito fazė ir lėtinės ligos formos klinikinių simptomų pasireiškimas pasidalijami 5 ar daugiau metų.

Lėtinio hepatito klinikiniai požymiai priklauso nuo vaiko amžiaus infekcijos metu, morfologinės būklės sunkumo

kepenų pasikeitimai, infekcinio proceso fazė (replikacija, integracija), premorbidinis fonas. Vaikams, priešingai nei suaugusiesiems, cholestazinis lėtinio hepatito variantas yra retas; esant cholestazei, būtina pašalinti įgimtas nelygumus viduje ar neegepnuotose ertmėse, α-1-antitripsino, cistinės fibrozės trūkumas. Pagrindiniai ligos sindromai pateikti lentelėje. 6-5.

6-5 lentelė. Pagrindiniai lėtinio virusinio hepatito sindromai

Nepageidaujami nepageidaujami reiškiniai, susiję su viruso ekstrahapine replikacija, labiau būdingi CHC, gali pasireikšti pasikartojantis dermatitas, hemoraginis vaskulitas, glomerulonefritas, artropatija, tiroiditas, Sjogreno sindromas, pankreatopatija. Negerti progresai dažniausiai būna brendimo laikotarpiu, mergaičių vystosi endokrininiai sutrikimai, berniukai vystosi glomerulonefritą ir kitas ligas.

Neehepatinės apraiškos apima kraujagyslių pokyčius (6-6 lentelė, 6-6 pav.). Vaikams jie yra daug rečiau, jų buvimas reikalauja išsamaus kepenų funkcijų tyrimo.

Lentelė 6-6. Kraujagyslių extrahepatic pasireiškimai lėtiniu hepatitu

Pav. 6-6. Kraujagyslių extrahepatic pasireiškimai lėtiniu hepatitu: a - telangiectasia; b - kapiliaras; in-palmar eritema

Konkretūs metodai. Naudojant fermentais susietą imunosorbento testą (ELISA) nustatomi pagrindiniai CG žymenys, naudojant polimerazės grandininę reakciją (PCR), nustatomas DNR arba RNR virusas (6-7 lentelė, 6-5 pav., A).

Lentelė 6-7. Lėtinio hepatito B ir C žymens diagnozė

Serologiniai virusinio hepatito B žymenys yra naudojami diagnozei nustatyti ir ligos stadijai nustatyti.

Antigenai buvo pateikti aukščiau (žr. 6-5 pav., A). Viruso antigeno antikūnai (anti-HBsAg) pasirodo kraujyje po 3-6 mėnesių ir išlieka daugelį metų ar, galbūt, visą gyvenimą. Jų aptikimas rodo arba ankstesnę infekciją, arba ankstesnę vakcinaciją.

Branduolinis antigenas (HBcAg) kraujyje paprastai nėra cirkuliuojamas, tačiau antikūnai prieš tai pasireiškia ankstyvosiose ligos stadijose, jų titras greitai pasiekia didžiausią ir tada palaipsniui mažėja (bet ne visiškai išnyksta). Pirma, pasirodo IgM klasės antikūnai (anti-HBcAg IgM), tada atsiranda IgG. Antigenas E (HBeAg) greitai atsiranda kraujyje ligos pradžioje, kartu su antikūnų gamyba (anti-HBe).

Lėtinė HBV infekcija būdinga HBsAg ir anti-HBcAg IgG buvimui kraujyje.

CHC, be viremijos (HCV RNR), nustatomi IgM ir IgG klasės antikūnai. Išskyrus RNN paūmėjimą, CHC ir anti-HCV IgM nėra aptiktos, tačiau IgG klasės antikūnai išlieka (žr. 6-7 lentelę).

Nespecifiniai metodai apima biocheminius, imunologinius ir instrumentinius tyrimus.

Biocheminiuose tyrimuose nėra informacijos apie ligos etiologiją, bet jie atspindi kepenų pažeidimo pobūdį ir jo funkcijos būklę. Tai apima:

• padidėjęs kepenų fermentų kiekis: su CG, ALT padidėjimas yra ryškesnis nei AST, o tai susiję su skirtingu fermentų lokalizavimu (ALT - citoplazmu, AST - mitochondrijose), priešingai, AST aktyvumas viršija ALT aktyvumą; tokių fermentų kaip laktatdehidrogenazės, γ-glutamiltranspeptidazės,

• sumažėjęs riebalų ir pigmentų metabolizmas: padidėja tiesioginė bilirubino, bendro cholesterolio, β-lipoproteinų, šarminės fosfatazės, 5-nukleotidazės aktyvumo dalis;

• kepenų baltymų sintezės funkcijos sutrikimas: bendras baltymų sumažėjimas, timologo testo padidėjimas, subliamato mėginio sumažėjimas, protrombino lygio sumažėjimas, nuolatinė disproteinemija dėl globulino frakcijų, ypač γ-globulinų, padidėjimo ir albumino sumažėjimo.

Biocheminiai sindromai, rodantys kepenų funkcijos sutrikimą, pateikti 1 skyriuje (žr. 1-8 lentelę, baltymų frakcijų pokyčiai - 1-16 pav., B).

Imunologiniai tyrimai. Apibūdinamas žemesniu T slopintuvų lygiu, padidėjęs imunoglobulinų kiekis serume.

Instrumentiniai metodai. Kepenų ultragarsas yra privalomasis lėtinio hepatito tyrimo metodas, nes tai leidžia vizualizuoti kepenis, nustatyti jo dydį, nustatyti kepenų cirozę ir portalinę hipertenziją. Naudojant šį metodą net su asimptomine liga galima nustatyti kepenų kiekio padidėjimą, parenchimo echogeniškumo pasikeitimą. Reohepatografija gali būti naudojama kepenų punkcija biopsija.

Šiandien kepenų biopsija yra auksinis standartas diagnozuojant kepenų ligas (6-7 pav. A). Biopsijos procese, naudojant specialią adatą, gaunate keletą 1 mm skersmens kepenų. Procedūra atliekama pagal vietinę arba bendrą anesteziją ir kontroliuojama ultragarsu, nes būtina kontroliuoti adatos eigą, kuri leidžia jums manipuliuoti saugiu.

CG aktyvumo laipsnis dažnai vertinamas naudojant pusiau kiekybinį histologinio aktyvumo indeksą, taip pat žinomą kaip "Knodell" sistema, apibrėžta punktuose (žr. 6-3 lentelę). Kepenų biopsijos (audinio pavyzdžio) histologija leidžia jums priimti sprendimą dėl antivirusinio gydymo poreikio ir taktikos.

Morfologinis kepenų biopsijos egzaminų tyrimas jau pirmaisiais vaiko gyvenimo mėnesiais su pirminiu lėtiniu hepatitu atskleidžia uždegimo požymius, kurie išlieka daugelį metų, taip pat progresuojančią fibrozę su cirozės formavimu.

Pav. 6-7. Lėtinio hepatito diagnozė: a - biopsijos technika; histologinė nuotrauka: b - CHB (hematoksilino eozino dažymas; χ 400); in-CHC (x 400).

HBV būdingas nekrozė (6-7 pav., B); patologomoninis lėtinio hepatito C ženklas - hepatocitų branduolių vakuolizacija, taip vadinamos matinės stiklinės hepatocitai, taip pat jų laipsninė nekrozė (6-7 pav., c).

Diferencialinė diagnostika atliekama su paveldimomis (glikogenozė, lipidozė, α-1-antitripsino trūkumas, Gilberto sindromas ir kita pigmentinė hepatozė); parazitinis (opisthorchosis, echinokokozė), keičiantis (Wilsono-Konovalovo liga) ir kt. Ligos patikrinimas naudojant duomenų kepenų ultragarsą, esophagogastroduodenoscopy, CT ir kitus specialius tyrimo metodus.

Reprodukcijos (paūmėjimo) fazėje hospitalizacija specializuotame skyriuje rodo lovos poilsį, griežtą dietinę terapiją.

Pagrindinė terapija apima antivirusinių vaistų paskyrimą. Nuorodos į jos paskirtį:

• aktyvios hepatito replikacijos žymenys;

• ALT lygis yra daugiau kaip 2-3 kartus didesnis už įprastą;

• cholestazės ir cirozės požymių nebuvimas su dekompensacija;

• dekompensacijos stadijoje nėra sunkių kartu būdingų ligų;

• nėra autoimuninių ligų, imunodeficito, mišrus hepatitas.

Interferono induktoriai pasižymi mažu toksiškumu ir šalutinių poveikių nebuvimu. Skirtingai nuo interferono preparatų, dėl jų vartojimo, galima žymiai padidinti vaiko ir suaugusiųjų gyvenimo trukmę (6-8 pav.).

Pav. 6-8. Lėtinis hepatitas (gydymo kursas ir gydymas): a - antivirusinis gydymas vaikams ir suaugusiems, sergantiems lėtiniu virusiniu hepatitu B ir C, ir laimėjusiems gyvenimo metams; b - natūralus hepatito B kursas

Interferono preparatai kontraindikuojami su psichosiomis, epidemijos sindromu, sunkiu neutrofilitu ir trombocitopenija, autoimuninėmis ligomis (AIG, tiroiditais ir tt), dekompensuota kepenų ciroze ir inkstų ligomis bei širdies ligomis dekompensacijos stadijoje.

Interferonas-a-2b (reaferonas *, roferonas *, neuroferonas *) - liofilizatas geriamajai suspensijai paruošti - yra skiriamas praėjus 30 minučių iki valgio, prieš vartojimą į buteliuko turinį įpilama 1-2 ml atvėsinto virinto vandens. Vaistų injekcijos skiriamos kartu su CHB 5 milijonais TV / m 2 dozėje, o CHC - 3 milijonai TV / m 2 kūno paviršiaus ploto tris kartus per savaitę (1 kartą su 72 valandų intervalu) s / c arba V / m. Iš pradžių apskaičiuotoji interferono dozė skiriama per 3 mėnesius. Po šio laikotarpio atlikite kontrolinį tyrimą (viruso RNR arba DNR, aktyvumą). Jei nėra šių indikatorių aiškios teigiamos tendencijos (RNR išnykimas, viruso DNR iš kraujo, ALT sumažėjimas), geriau nutraukti gydymą pagal šią schemą arba pereiti prie kito gydymo. Tačiau, jei sumažėja ALT aktyvumas, sumažėja RNR koncentracija, viruso DNR kraujyje, gydymas pagal pasirinktą schemą tęsiamas dar 3 mėnesius, po to - kontrolė

laboratoriniai tyrimai. Su teigiama lėtinio hepatito C tendencija, gydymas dar tris mėnesius tęsiamas, kad būtų galima konsoliduoti gydymo rezultatus. Taigi lėtinio hepatito B gydymo kursai yra 6 mėnesiai, o lėtinis hepatitas C - 9-12 mėnesių.

Pediatrijos praktikoje vartojamas Viferonas (α interferono su membranų stabilizatoriais derinys), kuris yra prieinamas rektalinėse žvakučiuose. Vaikams skirtos dozės: iki 3 metų - 1 milijonas TV, vyresnis nei 3 metai - 2 milijonai TV 2 kartus per dieną, 12 valandų pertrauka 3 kartus per savaitę. Pacientams, gydytiems pagal programos protokolą, naudojant Viferon, gydymo veiksmingumas vertinamas pagal aukščiau išdėstytus principus. Jei šioje pacientų grupėje, kurioje atliekamas kontrolinis tyrimas, praėjus 3 mėnesiams po gydymo pradžios nėra teigiamo poveikio, Viferon galima pakeisti reaferonu *, Roferon *.

Α-interferono meglumino acridono acetato induktorius (cikloferonas *) skiriamas su CG 6-10 mg / kg per parą, 10 injekcijų kasdien, po to 3 kartus per savaitę 3 mėnesius, kaip kompleksinis gydymas.

Antivirusinis vaistas tiloronas (amiksinas) skiriamas vaikams iki 7 metų 0,125 tablečių per burną po valgio pirmąsias 2 dienas per parą, po to - 125 mg kas antrą dieną - po 20 tablečių, tada po 125 mg 1 kartą per savaitę 10-20 savaičių. CHA gydymo kursas - 2-3 savaites, CHB - 3-4 savaites.

Atsiradus viruso replikacijai CHB, priešgrybelinis chemoterapinis vaistas lamivudinas (zeffix, epivir *) rekomenduojamas geriant tirpalą ir tabletes. Vaikams nuo 3 mėnesių, bet ne daugiau kaip 100 mg per burną vieną kartą per dieną 9-12 mėnesių vaisto dozė yra 3 mg / kg per parą. Tabletės 100 mg 1 kartą per parą skiriamos paaugliams (16 metų ir vyresniems) burnoje, nepriklausomai nuo valgio.

Apskritai gydymas interferonu yra veiksmingas 40% pacientų, sergančių lėtiniu hepatitu B, ir 35% pacientų, sergančių lėtiniu hepatitu C, tačiau 10-30% pacientų po gydymo pabaigos gali pasikartoti.

Esant sunkiajam lėtinio hepatito C formai, skiriami gliukokortikoidai: prednizonas arba metilprednizolonas 0,001 tabletes; 0,0025 ir 0,005 mg 1-2 mg / kg kūno svorio per parą dozėmis be paros ritmo. Paskyrus remisiją, dozė sumažinama 5-10 mg iki palaikomosios dozės 0,3-0,6 mg / kg per parą: 10-15 mg paros dozės paros dozės arba metilprednizolono 8-12 mg per parą.

Gydymo veiksmingumo kriterijai:

• biocheminis - labiausiai informatyvus ALT lygio nustatymas, o gydymo metu ALT aktyvumas turi būti nustatytas visą kursą ir dar 6 mėnesius po nutraukimo, o po to kas 3-6 mėnesius 3 metus;

• virusologija - RNR, viruso DNR nustatymas PCR;

• histologinis - labiausiai informatyvus gydymo veiksmingumo vertinimui, tačiau praktiškai tai ne visada įmanoma realizuoti, ypač pediatrijoje.

Biochemijos remisija gydymo pabaigoje susijusi su fermentų koncentracijos normalizavimu iškart po gydymo pabaigos; pilna remisija - AST ir ALT lygių normalizavimas ir RNR, viruso DNR išnykimas iš karto po gydymo; stabili biocheminė remisija - išlaikyti 6 mėnesių arba daugiau transaminazių normaliąją vertę nutraukus gydymą; stabilus visiškas remisija - normalaus AST ir ALT kiekio palaikymas bei RNR, viruso DN nebuvimas praėjus 6 mėnesiams po gydymo.

Jei norima pasiekti stabilų visišką remisiją, rekomenduojama tęsti paciento stebėjimą mažiausiai 2 metus, dažnį 1 kas šešis mėnesius. Reumantų fazėje (HVG integracijos fazėje) antivirusinis gydymas paprastai nėra atliekamas, gydymas apima dietos, gydymo, probiotinių junginių, fermentų, žolinių vaistų ir vidurių užkietėjimų organizavimą, siekiant užkirsti kelią virškinimo trakto disfunkcijai ir žarnyno autoinksikacijai.

Papildomas gydymas yra simptominis ir patogenezinis gydymas.

Siekiant atleisti cholestazę, ursodeoksicholio rūgšties preparatai (Ursosan *, Urdox *, Ursofalk *) yra naudojami kaip monoterapija nepatikslinimo hepatito fazėje, kopijų fazėje kartu su interferonais iki 6-12 mėnesių, vartojant 10 mg / kg kūno svorio vieną kartą per dieną prieš miegą.

Hepatoprotektoriai, gebantys apsaugoti hepatocitus, yra skiriami iki 1,5-2 mėnesių. Pakartotinis kursas - po 3-6 mėnesių pagal indikacijas.

Artišokų lapų ekstraktas (hofitolis *) yra vaistažolių preparatas, turintis hepatoprotective ir choleretic poveikį. Hofitolis * skiriamas vaikams nuo 6 metų iki 1-2 tablečių arba 1/4 šaukštai. geriamasis tirpalas 3 kartus per dieną prieš valgį, paaugliai - 2-3 tabletes arba 0,5-1 šaukštai. tirpalas 3 kartus per dieną, kursas - 10-20 dienų. Lėtis vartoti į raumenis arba į veną lėtai - 100 mg (1 ampulė) 8-15 dienų; vidutinės dozės gali būti žymiai padidintos, ypač stacionarus gydymas.

Hepatoprotektorius "Liv 52 *" - tai biologiškai aktyvių augalinės kilmės medžiagų kompleksas; Jis skiriamas vyresniems kaip 6 metų vaikams, 1-2 tabletes 2-3 kartus per dieną, paaugliams - 2-3 tabletes 2-3 kartus per dieną.

Ademetoninas (Heptralas *) yra hepatoprotektorius, turintis choleretic ir choleinetic, taip pat tam tikrą antidepresinį poveikį. Vaikai skiriami atsargiai viduje, in / m, in / in. Su intensyvia priežiūra

pirmąsias 2-3 gydymo savaites - 400-800 mg / dieną lėtai arba in / m; milteliai ištirpsta tik specialiu pridedamu tirpikliu (L-lizino tirpalu). Priežiūros terapijai - 800-1600 mg per parą per burną tarp maitinimosi, be kramtymo, geriausia ryte.

Pagrindinės prevencinės priemonės turėtų būti nukreiptos į hepatito virusų užsikrėtimo prevenciją, todėl anksti nustatyti pacientus, kuriems buvo išnaikintos ligos, ir reikalingas jų tinkamas gydymas. HBsAg nešiotojams reguliariai (bent kartą per 6 mėnesius) būtina stebėti biocheminius ir virusologinius rodiklius, kad būtų užkirstas kelias viruso aktyvavimui ir replikacijai.

Vakcinacijai nuo hepatito B vartojamos rekombinantinės vakcinos: "Biovac B *", "Endzheriks B *", "Evuks B *", "Shanvak-B" ir kt. Naujiems vaikams ir vaikams iki 10 metų - 10 mikrogramų (0, 5 ml suspensijos) vaikams nuo 10 metų - 20 μg (1 ml suspensijos).

Gimusiems motinoms, kurios yra hepatito B nešiotojai, kartu su vakcina rekomenduojama skirti hepatito B imunoglobuliną, o vaistus reikia vartoti skirtingose ​​vietose. Vadovaujantis Rusijos Federacijoje galiojančiomis taisyklėmis, šios kategorijos vaikų skiepijimas atliekamas keturis kartus pagal schemą: 0 (gimimo dieną) -1-2-12 gyvenimo mėnesiais. Gydant hepatitu B, vakcinuoti 11-13 metų paaugliai skiepijami vienodai.

Sveikatos priežiūros darbuotojai ir žmonės iš rizikos grupių dėl hepatito B infekcijos yra plačiai skiepijami. Vakcinacija palaipsniui mažina rusų populiacijos infekcijos lygį su hepatito B virusu.

Vakcina nuo hepatito C dar nėra išvystyta, todėl hepatito C prevencija grindžiama visų parenteralinių (įskaitant perpylimo) infekcijos galimybių slopinimu.

Klinikiniai stebėjimai aprašyti žemiau.

Visiško išgijimo tikimybė yra nereikšminga. Lėtinio hepatito B metu atsiranda ilgalaikis sukeliamo viruso išlikimas, galbūt kartu su aktyviu patologiniu procesu. Vidutiniškai po 30 metų 30% pacientų, sergančių lėtiniu aktyviu hepatitu B, išsivysto kepenų cirozė. Per 5 metus maždaug po vieną iš keturių pacientų, sergančių hepatitu B sukelia cirozę, atsiranda dekompensuota kepenų funkcija, o dar 5-10% pacientų atsiranda kepenų vėžys (žr. 6-8 pav.). Be gydymo, maždaug 15% pacientų, sergančių ciroze, miršta per 5 metus. 1-1,5 proc. Atvejų susidaro cirozė, o likusio 89 proc. Yra ilgalaikė remisija su HBsAg nešėja. Kai ΧΓD prognozė yra nepalanki: 20-25% atvejų procesas patenka į kepenų cirozę; išsiskyrimas iš patogenų nėra. CHC teka lėtai, švelniai, be daugelio metų nutraukus viremiją, periodiškai padidėja transaminazių aktyvumas ir yra ryškus polinkis į fibrozę. Proceso progresavimui atsiranda cirozė ir analizuojantis vėžys.

K75.4. Autoimuninis hepatitas.

AHI yra progresuojantis nežinomos etiologijos kepenų nepraeinamumas, būdingas periporto hepatito buvimas, dažnos ryšys su kitomis autoimuninėmis ligomis, padidėjusi imunoglobulinų koncentracija (hypergammaglobulinemia) ir autoantikūnų koncentracija kraujyje.

Kaip ir kitos autoimuninės ligos, AIH dažniau pasitaiko moterims, kurių bendras dažnis yra apie 15-20 atvejų 100 000 gyventojų. Vaikystėje AIG dalis tarp lėtinio hepatito yra nuo 1,2 iki 8,6%, pastebėta 6-10 metų amžiaus. Moterų ir berniukų santykis yra 3-7: 1.

Etiologija ir patogenezė

AIH vystymosi patogenezinio mechanizmo pagrindas yra įgimtas HLA membranos receptorių defektas. Pacientai turi T-slopintuvo funkcijos sutrikimą, susietą su HLA haplotype, dėl to nekontroliuojama IgG klasės antikūnų B-limfocitų sintezė, kuri sunaikina įprastų hepatocitų membranas ir sukuria patologinius imuninius atsakus nuo savo hepatocitų. Dažnai procesas apima ne tik kepenis, bet ir dideles išorinės ir vidinės sekrecijos liaukas, įskaitant kasą, skydliaukę ir seilių liaukas. Pagrindinis AIH patogenezės veiksnys yra genetinė polinkis (imunoreaktyvumas prieš autoantigenus), tačiau pats savaime nepakanka. Manoma, kad šiame procese reikalaujama, kad veikiantys veiksniai (trigeriai), tarp kurių yra virusai (Epstein-Barr, tymai, hepatitai A ir C) ir kai kurie vaistai (pvz., Interferono preparatai) ir neigiami aplinkos veiksniai.

Pav. 6-9. AIH patologija

AIH patogenezė pateikta Fig. 6-9. Hepatocitų sugadinimo efektoriaus mechanizmas greičiausiai labiau susijęs su autoantikūnų reakcija į hepatocitų specifinius hepatocitų antigenus, o ne su tiesioginiu T-ląstelių citotoksiškumu.

Šiuo metu yra 3 AIG tipų:

- 1 tipas yra klasikinis variantas, jis sudaro 90% visų ligos atvejų. Aptikta antikūnų skydliaukės ląstelėms (minkštųjų raumenų antikūnams - SMA) ir branduoliniams antigenams (kepenyse būdingoms

baltymas - antikūnų antikūnai - ANA), kurių titras didesnis kaip 1:80 paaugliams ir daugiau kaip 1:20 vaikams;

- 2 tipo yra apie 3-4% visų AIG atvejų, dauguma pacientų yra vaikai nuo 2 iki 14 metų. Aptiktos kepenų ir inkstų mikrosomų antikūnai (kepenų inkstų mikroskopai - LKM-1);

- Tipas 3 būdingas antikūnų prie tirpiojo kepenų antigeno (tirpaus kepenų antigeno - SLA) ir kepenų kasos antigeno (LP) buvimo.

Kai kurios AIG ypatybės, atsižvelgiant į tipus, pateikiamos lentelėje. 6-8.

Lentelė 6-8. AIG tipų klasifikacija ir savybės

50-65 proc. Ligos liga pasireiškia staiga pasirodžius simptomams, panašiems į virusinius hepatitus. Kai kuriais atvejais jis prasideda palaipsniui ir pasireiškia nuovargiu, anoreksija ir gelta. Kiti simptomai yra karščiavimas, artralgija, vitiligas (pigmentacijos sutrikimas, dėl kurio melanino pigmentas išnyksta tam tikrose odos vietose) ir kraujavimas iš nosies. Kepenys išsikiša 3-5 cm atstumu nuo kraštinės arkos ir yra suspaustos, yra splenomegalija, pilvo plotis yra padidėjęs (6-10 pav., A). Paprastai nustatomi nepageidaujami lėtinės kepenų ligos požymiai: vorinių venų, telangiectasias, eritma palmaras. Kai kuriems pacientams būdinga kushingoidų išvaizda: spuogai, hirsutizmas ir rausvos sijos ant šlaunų ir pilvo; 67% diagnozuota kitų autoimuninių ligų: Hashimoto tireoidito, reumatoidinio artrito ir kt.

Diagnozė pagrįsta citolizės, cholestazės, hipergamaglobulinemijos, padidėjusios IgG koncentracijos, hipoproteinemijos, smailų ESR padidėjimu, patvirtintu nustatant autoantiketikus prieš hepatocitus, nustatymu.

Hiperplenizmo sindromas, jo požymiai yra būdingi:

• pancitopenija (visų kraujo ląstelių skaičiaus sumažėjimas): anemija, leukopenija, neutropenija, limfopenija, trombocitopenija (pasireiškia sunkus sunkumas, atsiranda kraujavimo sindromas);

• kompensuojanti kaulų čiulpų hiperplazija.

Diagnozuojant absoliučią svarbą, instrumentiniai tyrimo metodai (skenavimas, kepenų biopsija ir kt.).

Morfologiniai pokyčiai kepenyse su AIH yra būdingi, tačiau nespecifiniai. Paprastai CG patenka į daugiasluoksnę cirozę (6-10 pav., B); būdingas didelis veiklos lygis: periportalas

nekrozė, porto-portalas arba centroporalinis tiltelinis nekrozė, rečiau - portalinis ar lobulinis hepatitas, daugiausia limfocitinė infiltracija su daugybe plazmos ląstelių, sąnario formavimasis (6-10 pav., c).

Pav. 6-10. AIG: a - vaikas, kurio kepenų cirozė pasireiškia; b - makopreparatūra: makronodulinė cirozė; c - mikroskopinis pavyzdys: histologinis vaizdas (hematoksilino ir eozino dėmelis, χ 400)

Diferencinė diagnostika atliekama su CHB, cholecistitu, Wilsono-Konovalovo liga, vaistų sukeltu hepatitu, α-1-antitripsino trūkumu ir kt.

Paskirkite tam tikrą ir tikėtiną AIG. Pirmoji galimybė būdinga pirmiau nurodytų rodiklių buvimu, įskaitant padidėjusį autoantiko antikūnų titrų skaičių. Be to, serume nėra viruso žymenų, žarnų kanalų pažeidimas, vario nusodinimas kepenų audinyje, kraujo perpylimo požymiai ir hepatotoksinių vaistų vartojimas.

Tikroji AIG galimybė yra pateisinama, kai esami simptomai leidžia jums galvoti apie AIG, bet jų nepakanka diagnozei nustatyti.

Pagrindas yra imunosupresinis gydymas. Nustatytas prednizonas, azatioprinas ar jų deriniai, kurie leidžia pasiekti klinikinę, biocheminę ir histologinę remisiją 65% pacientų per 3 metus. Gydymas tęsiamas mažiausiai 2 metus, kad būtų pasiekta remisija pagal visus kriterijus.

Prednizolonas yra skiriamas 2 mg / kg dozę (didžiausia dozė yra 60 mg per parą), kas savaitę maždaug 5-10 mg kas savaitę mažinant biocheminius parametrus. Jei nėra transaminazių lygio normalizavimo, azitoprinas papildomai skiriamas pradine 0,5 mg / kg doze (didžiausia 2 mg / kg dozė).

Praėjus vieneriems metams nuo remisijos pradžios, pageidautina atšaukti imunosupresinį gydymą, tačiau tik po kepenų kontrolinės punkcijos biopsijos. Morfologinis tyrimas turi parodyti, kad nėra uždegiminių pokyčių ar jie yra minimalūs.

Su gliukokortikoidų terapijos neveiksmingumą yra naudojamas ciklosporino (Neoral sandimmum *) paėmimui pirmoje gyvenimo metais, kuri yra pagamintos 100 mg tirpalo 50 ml buteliuke, kapsulės iš 10, 25, 50 ir 100 mg,

skiria 2-6 mg / kg dozę per dieną (ne daugiau kaip 15 mg / m 2 per savaitę). Ciklofosfamidas (ciklofosfamidas *) skiriamas į veną 10-12 mg / kg dozėje 1 kartą per 2 savaites, tada 0,05 g 15 mg / kg tabletėse vieną kartą per 3-4 savaites, kurso dozė yra ne didesnė kaip 200 mg / kg.

Pirminis atsparumas gydymui stebimas 5-14% pacientų. Jie visų pirma yra konsultuojami kepenų transplantacijos centruose.

Pirminė profilaktika nebuvo sukurta, antrinė - ankstyva diagnozė, pacientų stebėjimas (apibūdinta toliau) ir ilgalaikis imunosupresinis gydymas.

Liga be gydymo nuolat vystosi ir neturi spontaninės remisijos - susidaro kepenų cirozė. Su AIG 1 tipo gliukokortikoidai dažniau yra veiksmingi, o prognozė yra gana palanki: daugeliu atvejų galima pasiekti ilgalaikę klinikinę remisiją. 2 tipo AIH liga paprastai greitai progresuoja iki cirozės. 3 tipas nėra kliniškai gerai apibrėžtas, jo eiga dar nebuvo ištirta.

Jei imunosupresinis gydymas yra neveiksmingas, pacientams nurodoma kepenų transplantacija, po kurios 5 metų išgyvenamumas yra didesnis nei 90%.

K71. Vaistinis hepatitas.

Narkotikų hepatitas yra toksiškas kepenų pažeidimas, įskaitant idiosinkratišką (nenuspėjamą) ir toksišką (nuspėjamą) vaistų sukeltą kepenų ligą, susijusią su hepatotoksinių vaistų ir toksinių medžiagų vartojimu.

Etiologija ir patogenezė

Kepenys vaidina svarbų vaidmenį ksenobiotikų (pašalinių medžiagų) metabolizme. Energetikų grupė, esanti endoplazminio kepenų retikulyje, žinoma kaip "citochromas P450", yra svarbiausia metabolizmo fermentų dalis kepenyse. Citohromas P450 sugeria apie 90% toksiškų ir vaistų.

Dažnai kepenys tampa jų žalingo poveikio tikslu. Skiriami tiesioginiai ir netiesioginiai kepenų pažeidimo tipai.

Tiesioginis kepenų pažeidimo tipas priklauso nuo vaisto dozės ir yra susijęs su vaisto poveikiu kepenų ląstelėms ir organolepams. Vaistiniams preparatams, kuriems yra privalomas nuo dozės priklausomas hepatotoksinis poveikis, yra paracetamolis ir antimetabolitai, dėl kurių atsiranda hepatocitų nekrozė. Tetraciklinas, merkaptopurinas, azatioprinas, androgenai, estrogenai ir tt taip pat gali tiesiogiai pakenkti kepenims.

Netiesioginė tipo kepenų pažeidimo, nėra priklausomas nuo narkotikų dozė yra stebimas, tai atspindi tam tikro tipo įstaiga vaiko kaip padidėjusio jautrumo reakcijos pasireiškimo į narkotikų gavus nitrofuranai, rifampicinas, diazepamo, meprobramatą, ir tt...

Kepenys dalyvauja įvairių ksenobiotikų metabolizme per biotransformacijos procesus, suskirstytus į dvi fazes.

• Pirmasis etapas yra oksidacinės reakcijos, kurių metu dalyvauja citochromai P450. Šio etapo metu gali susidaryti aktyvūs metabolitai, iš kurių kai kurie turi hepatotoksines savybes.

• antrasis etapas, kurio metu susidaro anksčiau suformuotų metabolitų su glutationo, sulfato ar gliukuronido konjugacija, dėl ko susidaro netoksiški hidrofiliniai junginiai, kurie pašalinami iš kepenų į kraują arba tulžį.

Ypatinga vieta tarp nuodingų kepenų pažeidimų yra vaistas ar vaistas, hepatitas. Jų susidarymas dažniau atsiranda dėl nekontroliuojamo narkotikų vartojimo (6-11 pav., A). Beveik bet koks vaistas gali sukelti kepenų pažeidimą ir įvairios sunkumo hepatito vystymąsi.

Toksinus galima suskirstyti į namus ir pramoninius. Skirti pramoniniams Nuodai ekologiškumui (anglies tetrachlorido, chlorinto naftalenas, trinitrotolueno, trichloretileną, tt), metalų ir metaloidai (vario, berilio, arseno, fosforo), insekticidai (dichlorodiphenyltrichloroethane - DDT, malationo, tt).

Pav. 6-11. Narkotikų hepatitas: a - vaistų hepatito formavimasis su hepatocitų nekroziu; b - histologinis vaisto hepatito vaizdas po ūmios leukemijos gydymo (hematoksilino ir eozino dėmių, χ 400)

Jei atsiranda toksiškų medžiagų kaip paracetamolis, nuodai, smėlis, baltas fosforas, anglies tetrachloridas, visi pramoniniai nuodai, atsiranda ypač sunkių hepatocitų nugalėjimo formų.

Tipiškos kepenų pažeidimo formos, pasireiškiančios hepatotoksiniu poveikiu vaistams, pateikiamos lentelėje.

Lentelė 6-9. Labiausiai paplitęs vaistų poveikis hepatotoksiškumui

Narkotikų reakcijos gali būti laikinos, lėtinis hepatitas pastebimas retai. Funkciniai kepenų testai gali normalizuotis po kelių savaičių (iki 2 mėnesių) nutraukus vaistų vartojimą, tačiau cholestazinio hepatito atveju šis laikotarpis gali padidėti iki 6 mėnesių. Gelta visada rodo sunkesnį kepenų pažeidimą, gali pasireikšti ūminis kepenų nepakankamumas.

Medicininių kepenų pažeidimų diagnozavimo pagrindas yra kruopščiai surinkta vartojamų vaistų istorija, išleista arba naudojama kaip savaiminis gydymas. Paprastai intervalas tarp vaisto vartojimo ir ligos pradžios svyruoja nuo 4 iki 8 savaičių.

Biopsija gali būti nurodyta, jei po vaisto vartojimo nutraukimo yra įtariama ankstesnė kepenų patologija arba nėra normalizuojamų kraujo biocheminių parametrų (kepenų funkcijos tyrimų).

Pastebėta diskompleksatsiya kepenų sijos, sunkiųjų baltymo (granulių ir balionas) degeneracija hepatocitų, hepatocitų branduoliai polimorfizmas, distrofiniai ir necrobiotic pokyčiai hepatocitų branduolių (Pav. 6-11, b).

Atsižvelgiant į kepenų nepakankamumo, gelta, diferencinę diagnozę, reikia atsižvelgti į vaistų toksinio poveikio galimybę. Būtina pašalinti kitas priežastis: virusinį hepatitą, tulžies latakų ligas ir tt Retais atvejais būtina atlikti diferencinę diagnostiką su įgimtomis medžiagų apykaitos ligomis, kurios gali sukelti kepenų pažeidimą, I tipo glikogenozę (Gyrke liga),

III tipo (Cory ligos), IV tipo (Anderseno liga), VI tipo (augalų ligos). Šios ligos sukelia pernelyg glikogeno kaupimas kepenų ląstelėse. Lėtinis kepenų pažeidimas Genesis narkotikų, taip pat turėtų būti atskirti nuo lipidoses: Gošė ligos (pagal slypi azoto retikulogistiotsitarnyh ląstelių cerebrosides kaupimo) ir pasiimti ligos Nimana- (atsirandantis dėl to, fosfolipidų sankaupa retikuloendotelinėje sistemos ląstelių, daugiausia sfingomieliną). Taip pat būtina pašalinti galakto ir fruktosemiją.

Privaloma ir pagrindinė gydymo sąlyga - visiškai atmesti hepatotoksinį vaistą.

Didelė kalorijų norma (90-100 kcal / kg per dieną), turinti daug baltymų (2 g / kg per dieną) ir angliavandeniai, padeda atkurti kepenų funkcinę būklę. Terapiniais tikslais rekomenduojama naudoti esminius fosfolipidus, turinčius membraną stabilizuojantį ir hepatoprotective poveikį, taip pat lipidų peroksidacijos inhibitorius. Tioktine rūgštis taip pat nustatyta.

lotu (lipoinė rūgštis *, lipamidas *), kuri dėl antioksidacinio poveikio mažina toksišką narkotikų poveikį; vaikams nuo 12 metų - flavonoidas silibininas (Karsil *), kurio dozė yra 5 mg / kg 3 dozėmis (kramtyti tabletes, gerti po valgio dideliu kiekiu vandens).

Prognozė priklauso nuo to, kiek greitai vaistas, kuris sukėlė kepenų pažeidimą, buvo atšauktas. Paprastai klinikinės apraiškos ir biocheminių parametrų pokyčiai normalizuojami per kelias dienas, retai savaites.

Prognozė visada yra rimta, kai susidaro lėtinio kepenų pažeidimo su akių ląstelių nepakankamumu paveikslėlis.

Lėtinio hepatito prevencija

Pirminė profilaktika nėra sukurta, antrinė - ankstyvas atpažinimas ir tinkamas vaistų gydymas ūminiu virusiniu hepatitu.

Plačiai paskiepijus vakcinaciją nuo hepatito A ir B, bus išspręsta ne tik ūmaus, bet ir lėtinio hepatito problema.

C71.7. Toksinis kepenų pažeidimas dėl fibrozės ir kepenų cirozės.

K74. Fibrozė ir kepenų cirozė kriptogenezė. K74.3. Pirminė tulžies cirozė. K74.4. Antrinė kepenų cirozė. K74.5. Neapibrėžta tulžies cirozė. K74.6. Kita ir nenustatyta cirozė. P78.3. Cirozė yra įgimta.

Kepenų cirozė yra lėtinė progresuojanti liga, kuriai būdinga kepenų parenchimo distrofija ir nekrozė, kartu su jo mazgų regeneracija, difuzine jungiamojo audinio proliferacija. Tai vėlyvoji įvairių kepenų ir kitų organų ligų stadija, kai kepenų struktūra sutrikusi, o kepenų funkcijos nėra visiškai atliktos, dėl to atsiranda kepenų nepakankamumas.

Būtina atskirti kepenų cirozę nuo jo fibrozės. Fibrozė - židinio jungiamojo audinio proliferacija įvairiuose kepenų pažeidimuose: abscesai, infiltratai, granulomos ir kt.

Ekonomiškai išsivysčiusiose šalyse kepenų cirozė pasireiškia 1% gyventojų, yra tarp 6 pagrindinių mirčių priežasčių 35-60 metų pacientams. Kiekvienais metais pasaulyje 40 milijonai žmonių miršta nuo virusinės kepenų cirozės ir kepenų ląstelių karcinoma, vystosi fono vežėjas hepatito B viruso yra labiau paplitęs tarp vyrų, su moterų sekso santykis yra 3: 1.

Balionų trakto atresija yra viena dažniausių žinduolių tulžies cirozės priežasčių, dažnis yra 1 iš 10 000-30 000 naujagimių.

Etiologija ir patogenezė

Daugelio kepenų ir kitų organų ligų, ilgalaikių vaistų (žr. 6-11 pav., A, 6-12, a) ir tt, sukelia kepenų cirozę. Be to, cirozės formavimui svarbios yra kitos ligos:

• pirminė tulžies pūslelinė cirozė;

• parazitinės kepenų ligos: echinokokozė, schistosomozė ir tt;

• paveldimi metaboliniai sutrikimai (hemokromatozė, hepatolentinė degeneracija, galaktozemija, α-1-antitripsino trūkumas ir kt.);

• sutrinka venų išsiskyrimas iš kepenų (Budd-Chiari sindromas, venų okliuzinė liga, sunkus dešiniojo skilvelio širdies nepakankamumas) ir kt.

Balionų trakto atresija vadinama vystymosi anomalijomis, kuri dažniausiai susijusi su hepatitu gimdoje, dažnai sukelia vieną iš reovirusų. Kai kuriems vaikams šio nepakankamumo atsiradimas yra dėl nepageidaujamų veiksnių, veikiančių 4-8 savaitę gimdos gleivinės. Paprastai šie vaikai turi kitų organų (dažniausiai inkstų, širdies, stuburo) defektus. Kai kurie vaikai susiejami su trisomijais 13 ir 18 porų chromosomų. Atresia būdinga visiškai uždarius intra-ir extrahepatic tulžies latakus įvairiais variantais. Dažniau (70-80% atvejų) atsiranda intrahepatinė atresia forma.

Vienas iš pagrindinių cirozės požymių ir komplikacijų yra portuginalinės hipertenzijos sindromas, kuris pasireiškia dėl padidėjusio slėgio portalinėje venoje (venoje, kurios metu kraujas iš pilvo organų patenka į kepenis) daugiau kaip 5 mm Hg. Dėl padidėjusio slėgio portalinėje venoje, kraujas negali išsilaisvinti iš pilvo organų ir kraujyje yra stagnacija šiuose organuose (6-12 pav., B).

Apytikslė kepenų ląstelių sudėtis: 70-80% - hepatocitai, 15% - endotelio ląstelės, 20-30% - Kupffer ląstelės (makrofagai), 5-8% - Ito ląstelės (6-13 pav., A). Ito ląstelės (sinonimai: kepenų žvaigždinės ląstelės, riebalų saugojimo ląstelės, lipositai), esančios vėjaraupių viduje, yra pagrindinis vaidmuo kepenų cirozės patogenezėje. Esant pagrindinėms jungiamojo audinio ląstelėms kepenyse, jie sudaro ekstraląstelinę matricą, paprastai kaupiančią lipidus. Kai atsiranda kepenų pažeidimas, Ito ląstelės pradeda gaminti I tipo kolageną ir citokinus, įgydamos fibroblasto savybes (6-13 pav., B) pav. Šis procesas vyksta dalyvaujant hepatocitams ir Kupffer ląstelėms.

Pav. 6-12. Kepenų cirozė: a - etiologiniai veiksniai; b - portalinė kepenų sistema ir portalinės hipertenzijos formavimo mechanizmas

Kepenų cirozės patogenezė pateikta fig. 6-13, b, tačiau maždaug 10-35% pacientų, kurių etiologija ir cirozės patogenezė yra nežinoma.

1 pav. 6-13. a - kepenų lobulės dalis ir jo ląstelinė sudėtis; b - kepenų cirozės patogenezė

Kepenų pokyčiai cirozėje dažniausiai yra difuziniai, tačiau tik su tulžies ciroze jie gali būti dėmesio centre. Hepatocitų, susijusių su uždegimu mirtis ir fibrozė todėl sutrinka normali kepenų architektūrinį: nutrūktų normalus kepenų kraujagyslių vystymąsi su portacaval šuntų ir formavimo regeneravimo mazgus konservuotos hepatocitų (6-14 pav a.), Bet ne normalus kepenų skiltelių, aptikta autopsijos medžiaga arba in vivo, naudojant MRT (6-14 pav., b).

Pav. 6-14. Kepenų pokyčiai cirozėje: a - mikronodularinė cirozė; b - kepenų MRT: rodyklė nurodo regeneravimo mazgą

Skirti ekstrahepatiniai tulžies atrezija kelius (be arba kartu su atrezija tulžies pūslės sutrikimas), atrezija tulžies kanalai (be arba derinyje su ekstrahepatiniai tulžies atrezija takai), bendro atrezija. Cirozės klasifikacija pateikta lentelėje. 6-10.

6-10 lentelė. Cirozės klasifikavimas

Kepenų pirminėje kepenų cirozėje pasireiškė kepenų tulžies latakų uždegimas su sutrikusiu tulžies nutekėjimu, gelta, niežulys, karščiavimas ir kiti simptomai. Balioninė cirozė, susijusi su įgimta tulžies takų atrezija, greitai formuojasi, todėl dėl sveikatos priežasčių mirties nepasireiškia chirurginė intervencija.

Kepenų alerginė kepenų cirozė vystosi asmenims, vartojantiems alkoholinius gėrimus pernelyg didelėmis dozėmis ilgą laiką, netaikoma hepatologijai vaikystėje.

Vyresnių vaikų kepenų cirozė vystosi lėtai ir iš pradžių gali pasireikšti be simptomų. Ženklai, nurodyti skirsnyje. 6-11, kaip taisyklė, vystosi palaipsniui ir nepastebimai vaikui, ilgą laiką kenčiantiems nuo lėtinės kepenų ligos ar kitų organų, ir jo tėvams.

Hepatomegalija stebimas ligos pradžioje. Dėl laipsniško hepatocitų sunaikinimo, fibrozės, progresuojant pagrindinei ligai, sumažėja kepenų dydis. Ypač būdingas virusinių ir autoimuninių hepatitų sukelto kepenų cirozės dydžio sumažėjimas.

Lentelė 6-11. Cirozės požymiai

Kepenų cirozės komplikacijos yra porūšio hipertenzijos sindromas (6-12 lentelė), apatinių galūnių varikoze, kraujavimas iš išsiplėtusių stemplės venų, kepenų koma.

6-12 lentelė. Portalo hipertenzijos sindromo diagnozė

Apatinių galūnių varikozės venų - kepenų cirozės komplikacija, pasireiškianti galūnių skausmu, pastebimas ir reikšmingas venų padidėjimas. Kraujavimas iš išsiplėtusių stemplės venų pasireiškia kraujo išsiskyrimu iš burnos ir / arba išmatų švelninimo. Kepenų koma - smegenų pažeidimas, kuris išsivysto dėl daugybės toksiškų medžiagų kaupimosi kraujyje, paprastai vystosi dekompensuojamoje cirozėje; Pagrindiniai hepatoceliulinio gedimo sindromo požymiai pateikti lentelėje. 6-13.

6-13 lentelė. Pažeidžiamo kepenų nepakankamumo simptomai

Biocheminio tyrimo metu nustatoma citolizė, cholestazė, uždegimas ir vėliau - hepatodepresijos sindromas (žr. 1-8 lentelę).

Ultragarsinis tyrimas apibūdina kepenų cirozę (5-15 pav., A) arba makronodulinį (6-15 pav.). Histologiniai sinonimai šiems vardams:

• smulkaus kepenų cirozė - būdingas mažų mazgelių formavimasis (maždaug 1 mm skersmens);

• plataus masto cirozė - anksčiau sunaikinus kepenų architektoniką, aptinkami dideli pluoštiniai randai.

Kepenų klasikinis makrodalkoholis, kuris ryškiai reprezentuoja tulžies cirozę, pateikiamas fig. 6-15, c.

Kai vaiko trukmė, skaičiuojant nuo tikslumo punkte cirozės gali tik biopsijos, kuriame aptikti sunkiųjų distrofiniai pokyčius hepatocitų, cholestazė židinių proliferaciją jungiamojo audinio (fibrozinių mazgų), tarp kurių salos yra išdėstyti normalus kepenų ląstelių (pav. 6-15 g).

Diferencialinė diagnozė yra diagnozuojama kepenų ligomis, kurias sukelia mitybos ir medžiagų apykaitos sutrikimai: riebalinė hepatozė, glikogenozė, amiloidozė, cistinė fibrozė ir tt Išskirti navikai, abscesas, parazitinės kepenų ligos.

Pagrindiniai cirozės gydymo principai yra šie.

• pašalinimas iš priežasčių, dėl kurių cirozė (etiotropic terapijos) antivirusinis gydymo (virusinis hepatitas), potraukį (alkoholio cirozė), panaikinimo narkotikų (narkotikų sukelta hepatito).

Pav. 6-15. Kepenų cirozė pagal ultragarsą: a - mikronodular; b - macronodular: įgimta tulžies latakų atrezija su cirozės formavimu: c - makropreparatūra; g - mikrodalys (spalvos hematoksilinas-eozinas, χ 400)

• pažengusios cirozės komplikacijų gydymas: simptominis kepenų encefalopatijos gydymas, portalinės hipertenzijos sindromas ir kt.

• Patogenetika: geležies ir vario pertekliaus pašalinimas (hemokromatozė, Wilsono-Konovalovo liga), imunosupresinis gydymas (AIH), cholestazės gydymas (pirminė tulžies cirozė).

Kai nustatant tulžies atrezija gydymo operacinis diagnozę: holedohoeyunostomiya arba protoenterostomiya (Kasai operacija - sukurti tiesioginį anastomozė tarp decapsulated, kuris buvo eksponuotas paviršiaus kepenų

vartų ir žarnų plotas), kepenų persodinimas. Prieš operaciją gydymas palaikomas. Gliukokortikoidai yra neveiksmingi, taip pat kiti vaistai. Tuo pačiu metu, vitaminas K turi būti skiriamas kartą per savaitę parenteraliai, reguliariai tiriant hepatoprotektorius, vitaminus E, D.

Cirozės komplikacijų gydymas

Ascitai (pagrindinės rekomendacijos):

• griežtas lovos poilsis;

• hiponatrio dieta: su minimaliais ir vidutinio sunkumo ascitais; - druskos vartojimo apribojimas iki 1,0-1,5 g per parą; su intensyvaus ascito - iki 0,5-1,0 g / dieną;

• apriboti skysčių vartojimą iki 0,8-1,0 l per dieną;

• diuretikų terapija: aldosterono antagonistai ir natriuretikai;

• terapinis paracentesas (3-6 l) su intraveniniu albumino tirpalu (6-8 g už 1 l pašalinto ascitito skysčio);

• ultrafiltracija naudojant peritoneal-veninį šuntą, transjugulinį intrahepatinį porosistinį šuntą;

Diuretikai. Hidrochlorotiazidas (hipotiazidas *) tabletėse ir kapsulėse yra skiriamas vaikams nuo 3 iki 12 metų 1-2 mg / kg dozėje per dieną 1 recepcijoje. Gali būti išvengta hipokalemijos, naudojant kalio turinčius preparatus arba valgant daug kalio (vaisių, daržovių).

Spironolaktono (veroshpiron * * aldactone, veropilakton *) tablečių, kapsulių, pradinio paros dozė - 1,33 mg / kg, maksimalus - 3 mg / kg per 2 valandas, arba 30-90 mg / m 2, norma - 2 savaičių. Priešnuodamas kūdikystėje.

Furosemidas (lasix *) 40 mg tabletėse ir granulės suspensijoms paruošti, 1 - 2 ml ampulės. Naujagimiai skiriami 1-4 mg / kg per parą 1-2 kartus, 1-2 mg / kg į veną arba į raumenis 1-2 kartus per dieną, vaikams 1-3 mg / kg per parą, paaugliams po 20 -40 mg per parą.

Diuretiko preparatai skirti ryte. Reikia stebėti kalio koncentraciją serume, EKG.

Terapijos veiksmingumo kriterijus yra teigiamas vandens balansas 200-400 ml per parą su nedideliu kiekiu ascito ir 500-800 ml per parą ejaktyvumo sindromu vyresniems vaikams. Paracentesas atliekamas pagal griežtas indikacijas (su dideliu kiekiu skysčių), kartu su 4-5 g IV albuminu. Su vaistų gydymo neveiksmingumu galima chirurginį gydymą (apeiti).

Pagrindinės rekomendacijos kraujavimui iš išsiplėtusių stemplės venų

• hemostatinė terapija (ε-aminokaproinė rūgštis, Vikasol *, kalcio gliukonatas, dicinas *, raudonųjų kraujo ląstelių masė).

• Cirkuliuojančio kraujo tūris (albumino tirpalas, plazma).

• Farmakologinis portalo spaudimo sumažinimas (vazopresinas, somatostatinas, oktreotidas).

• Stemplės mechaninė tamponada (Sengstaken-Blackmore zondas).

• Endoskopiniai metodai kraujavimo sustabdymui (skleroterapija su etanolaminu, polidokanoliu, venų lagaminų liga).

• Transjugulinis intrahepatinis porosistinis šuntas.

• Virškinimo trakto streso opų (H2 blokatorių histamino receptorių, PPI) profilaktika.

• Kepenų encefalopatijos prevencija (laktozė, sifono klišės).

• Savanoriško bakterinio peritonito (antibiotikų) prevencija.

Pagrindiniai hemoraginio sindromo farmakologiniai veiksniai

ε-aminokaproinė rūgštis į veną ir granulės, skirtos peroraliniam suspensijos paruošimui, paros dozė vaikams iki 1 metų - 3 g; 2-6 metai - 3-6 g, 7-10 metų - 6-9 g.

Menadiono natrio bisulfatas (vikasol *) 1% tirpalas skiriamas vaikams iki 1 metų - 2-5 mg per parą, 1-2 metai - 6 mg per parą, 3-4 metai - 8 mg per parą, 5-9 metai - 10 mg / parą, 10-14 metų - 15 mg / parą. Gydymo trukmė 3-4 dienos, po 4 dienų pertraukos, kursas kartojamas.

Etamzilatas (Ditsinon *), pagamintas 250 mg tabletėmis ir 12,5% tirpalo 2 mg ampulėse (250 mg ampulėje), skiriant į raumenis ir į veną. Kraujavimo atveju vaikams iki 3 metų įšvirkščiama 0,5 ml, 4-7 metų amžiaus - 0,75 ml, 8-12 metų - 1-1,5 ml, o 13-15 metų amžiaus - 2 ml. Ši dozė kartojama kas 4-6 valandas 3-5 dienas. Vaikams iki 3 metų - 1/4 tablečių, 4-7 metų amžiaus - 1/2 tabletės, 8-12 metų amžiaus - 1 tabletė (tablečių vartojimas - 10-15 mg / kg) galima toliau gydyti dicinone * ir 13-15 metų - 1,5-2 tabletes 3-4 kartus per dieną.

Vaistų kraujagyslių stiprinimo agentas yra flavonoidinis trokserutinas, askorbo rūgštis + rutosidas (ascorutinas *).

Siekiant sumažinti portalo slėgį, naudojamas desmoprezinas (minirinas *) - natūralaus hormono arginino-vazopresino analogas, 100-200 mg per parą.

Kepenų piktybinių navikų gydymą atlieka onkologinio centro specialistai. Indikacijos splenektomijai

• Segmentinė neehepatinė porcelianinė hipertenzija.

• Sunkus hiperplenizmas su hemoraginiu sindromu.

• Negerai fiziškai ir seksualiai vystosi vaikai, serganti kepenų ciroze.

• Milžinė splenomegalija su sunkiu skausmu (širdies priepuoliai, perisplenitas).

Spontaninio bakterinio peritonito gydymas atliekamas III-IV kartos cefalosporinu.

Radikalus gydymas ciroze yra kepenų transplantacija.

Antrinės profilaktikos pagrindas yra savalaikis etiotropinis ir patogenezinis ūmaus ir lėtinio hepatito gydymas.

Cirozės profilaktika iš esmės yra tretinė ir ketvirtinė, nes jos vykdo gydymą, skirtą stabilizuoti patologinį kepenų procesą, užkirsti kelią paūmėjimams, mažinti komplikacijų atsiradimo ir progresavimo pavojų. Vaikai turėtų būti dinamiškai prižiūrimi specializuotose klinikose ir centruose, o ambulatorijose - prižiūrint pediatrui ir gastroenterologui. Imunizacija vykdoma griežtai atskirai.

Komplikacijų, pvz., Pirmojo kraujavimo iš stemplės varikozės venų, prevencija yra įmanoma dėl endoskopinio tyrimo bent kartą per 2-3 metus, kad būtų galima dinamiškai stebėti jų galimą vystymąsi. Pacientų, sergančių stemplės varikozės venų pradiniu etapu, būklę endoskopiškai kontroliuoja 1 kartą per 1-2 metus. Profilaktinis gydymas yra vidutinio sunkumo ir sunkus.

Prognozė cirozė nepalanki ir paprastai neaiški ir neprognozuojama, nes jis priklauso nuo kepenų cirozės, paciento amžių, ligos stadijoje, netikėtų mirtinų komplikacijų galimybė priežastis. Iš tiesų, cirozė yra neišgydoma (išskyrus tuos atvejus, kai atlikta kepenų transplantacija), tačiau tinkamas cirozės gydymas ilgą laiką (20 ar daugiau metų) leidžia kompensuoti ligą. Atitikimas dietai, tradiciniai ir alternatyvūs gydymo metodai (6-16 pav.), Blogų įpročių atmetimas žymiai padidina paciento galimybes kompensuoti ligą.

Pav. 6-16. Pacientų, sergančių kepenų ciroze, gydymo galimybės

Be chirurginio gydymo vaikai, sergantys balės traumų aureija, miršta 2-3-iame gyvenimo metais. Kuo anksčiau operacija, tuo geriau prognozė. Apie 25-50% anksti veikiančių vaikų išgyvena 5 ar daugiau metų, kai jie persodinami kepenyse. Rezultatas priklauso nuo uždegiminio ir sklerozinio proceso buvimo ar nebuvimo kepenyse.

K72. Kepenų nepakankamumas. K72.0. Ūminis ir pasibaigęs kepenų nepakankamumas. K72.1. Lėtinis kepenų nepakankamumas. K72.9. Kepenų nepakankamumas, nenustatytas.

Kepenų nepakankamumas - simptomai, apibūdinantys vieną ar daugiau kepenų funkcijų pažeidimą, atsiradusį dėl jo parenchimo (hepatoceliulinio sindromo ar kepenų ląstelių funkcijos nepakankamumo) pažeidimo. Portosistinė arba kepenų encefalopatija yra centrinės nervų sistemos sutrikimų simptomų kompleksas, atsirandantis dėl kepenų nepakankamumo, giliai pažeidžiant daugybę gyvybinių kepenų funkcijų.

Mirtingumas nuo kepenų nepakankamumo yra 50-80%. Esant ūminiam kepenų nepakankamumui, gali išsivystyti kepenų encefalopatija, kuri retai pasitaiko ūminėse kepenų ligose, tačiau mirtingumas gali siekti 80-90%.

Etiologija ir patogenezė

Ūminis kepenų nepakankamumas atsiranda, kai sunkių formų virusinių hepatito A, B, C, D, E, G, hepatotropic apsinuodijimo toksinų (alkoholis, kai kurie vaistai, pramoninės toksinai, mikotoksinai ir aflatoksinų kiekį, anglies dioksido, ir tt). Jo priežastys gali būti herpeso virusai, citomegalovirusas, infekcinis mononukleozės virusas, herpes zoster, Coxsackie virusas, tymų sukėlėjas; septicemija su kepenų abscesu. Aprašytas ūminis kepenų nepakankamumas toksinės hepatoszės atveju (Ray sindromas, būklė po plonosios žarnos išjungimo), Wilsono-Konovalovo liga, Budd-Chiari sindromas.

Budd-Chiari sindromas (ICD-10 kodas - I82.0) išsivysto dėl laipsniško kepenų venų susiaurėjimo ar uždarymo. Remiantis bambos venų tromboflebitui ir Arancia kanalui, kuris patenka į kairiojo kepenų veną, burnoje, Budd-Chiari sindromas gali prasidėti ankstyvoje vaikystėje. Dėl to kepenys vystosi stagnacijai su kepenų ląstelių suspaudimu.

Reye sindromas (kodas TLK-10 - G93.7) - ūminis encefalopatija su smegenų edemos ir riebalų kepenyse, atsiranda anksčiau sveikų kūdikių, vaikų ir paauglių (paprastai nuo 4 - 12 metų), susijusių su ankstesniu virusinės infekcijos (pvz, vėjaraupiai arba gripo A tipo) ir vartojančių vaistus, kurių sudėtyje yra acetilsalicilo rūgšties.

Lėtinis kepenų nepakankamumas yra lėtinių kepenų ligų (hepatito, kepenų cirozės, piktybinių kepenų navikų ir kt.) Progresavimo pasekmė. Pagrindiniai etiologiniai veiksniai nurodyti fig. 6-17, a.

Kepenų nepakankamumo patogenezės pagrindas yra du procesai. Pirma, sunki distrofija ir plačiai paplitęs hepatocitų nekrobiozė smarkiai sumažina kepenų funkciją. Antra, dėl daugybės užtrauktukų tarp porto ir venos kava, didelė dalis absorbuotų toksiškų produktų patenka į sisteminę cirkuliaciją, aplenkiant kepenis. Apsinuodijimas yra susijęs su neutralizuotais baltymų skilimo produktais, galutiniais metabolizmo produktais (amoniakas, fenoliai).

Pasikartojimas kepenų encefalopatijos, susijusios su kepenų nepakankamumo su sutrikimų homeostazės, rūgščių-šarmų balanso ir elektrolitų sudėties kraujo (kvėpavimo bei metabolinės alkalozės, hipokalemija, metabolinės acidozės, hiponatremijos, hipochloremija, azotemija). Cerebrotoksinės medžiagos patenka į sisteminę kraujotaką iš virškinimo trakto ir kepenų: aminorūgštys ir jų skilimo produktai (amoniakas, fenoliai, merkaptanai); hidrolizės ir angliavandenių oksidacijos produktai (pieno rūgštis, piruvinės rūgštis, acetonas); riebalų metabolizmo produktai; pseudo neurotransmiteriai (asparaginas, glutaminas), kurie turi toksinį poveikį centrinei nervų sistemai. Smegenų audinio pažeidimo mechanizmas yra susijęs su astrocitų, kurie sudaro apie 30% smegenų ląstelių, disfunkcijos. Astrocitais vaidina svarbų vaidmenį kraujo-smegenų barjero pralaidumą reguliavimo, siekiant užtikrinti transporto neurotransmiterių smegenyse neuronų, taip pat toksinių medžiagų sunaikinimo (visų pirma, amoniako) (6-17, pav. B).

Pav. 6-17. Lėtinis kepenų nepakankamumas ir kepenų encefalopatija: a - kepenų nepakankamumo etiologija; b - kepenų encefalopatijos formavimo mechanizmas

Amoniako keitimas. Sveikiems žmonėms kepenyse amoniakas Krebso cikle paverčiamas šlapimo rūgštimi. Reikia glutamato konversijos į glutamatą, kurį skatina fermento glutamato sintazė. Lėtiniu kepenų pažeidimu mažėja funkcionuojančių hepatocitų skaičius, sudarant prielaidas hiperamemijos atvejui. Kai pasireiškia porosistinė manevravimas, amoniakas, aplenkdamas kepenis, patenka į sisteminę cirkuliaciją - atsiranda hiperamonemija. Amoniakas veikdamas

smegenyse veda prie astrocytų veikimo sutrikdymo, dėl to jie morfologiniai pokyčiai. Dėl to kepenų nepakankamumas sukelia smegenų patinimą, padidėjęs intrakranijinis slėgis.

Kepenų kepenų cirozės ir porosistinės manevravimo sąlygomis padidėja skeleto raumenų glutamato sintetazės aktyvumas, kai prasideda amoniako naikinimo procesas. Tai paaiškina raumenų masės sumažėjimą pacientams, turintiems kepenų cirozę, o tai savo ruožtu taip pat prisideda prie hiperamemijos. Apykaitos procesai ir amoniako išsiskyrimas atsiranda inkstuose.

Klinikinį vaizdą parodo sąmonės sutrikimai ir pažinimo funkcijos, mieguistumas, monotoniškos kalbos, drebulys, judesių diskografavimas. Ypač svarbūs požymiai yra greitas kepenų dydžio sumažėjimas, minkštumas ir palengvėjimas. Skirtuke. 6-14 trumpai apibendrino kepenų nepakankamumo ir encefalopatijos stadijų klinikines pasekmes, ogio ir lėtinio kepenų nepakankamumo skirtumai pateikti lentelėje. 6-15.

6-14 lentelė. Kepenų nepakankamumo ir encefalopatijos stadijų klasifikacija

6-15 lentelė. Diferencinė ūminio ir lėtinio kepenų nepakankamumo diagnozė

Kepenų koma yra priešais bendrą susijaudinimą, kuris virsta sąmonės slopinimu: stuporu ir stuporu, tada atsiranda visiškas jo praradimas. Yra meningealiniai reiškiniai, patologiniai refleksai (garbinimas, čiulpus), variklio neramumas, traukuliai. Kvėpavimas tampa aritmiškas, kaip Kussmaulis ar Cheinas-Stoksas. Pulsas mažas, nereguliarus. Iš burnos ir nuo

dėl metil merkaptano išleidimo iš odos išsiskiria kepenų kvapas (feter hepatica); padidėja gelta ir hemoraginis sindromas, didėja ascitas ir hipoproteineminė edema (6-18 pav., a). Dekompensuotų ir galinių stadijų klinikiniai apraiškos yra ryškiai parodytos fig. 6-18, bd. Sąvoka "piktybinė forma" (sunkiausia forma) reiškia kokybiškai naują klinikinę būklę, kuri atsiranda pacientams, sergantiems virusiniu hepatitu B, jeigu jie susidaro masinei ar submazinei kepenų nekrozei.

Pav. 6-18. Kepenų nepakankamumas: a - klinikinės apraiškos; a ir b - dekompensuojamas etapas; in - terminalo stadijoje ("plaukiojantis akies obuolys"); g - kepenų koma

Per kitas 2-3 dienas susidaro gilus kepenų koma. Kartais atsiranda koma, aplenkiant sužadinimo stadiją.

Atlikti laboratorinius ir instrumentinius tyrimus.

• Paprastai kraujo tyrimai atskleidžia anemiją, leukocitozę, trombocitopeniją, padidėjusį ESR.

• Biocheminiuose tyrimuose diagnozuojama bilirubinemija, azotemija, hipoalbuminemija, hipocholesterolemija, padidėja ALT, AST, ALP, sumažėja fibrinogeno, kalio, natrio, protrombino indeksas, metabolinė acidozė.

• Ultragarsas, kepenų kompiuterinė skenavimas atskleidžia kepenų parenchimo dydį ir struktūrą.

Morfologiniai pokyčiai kepenyse yra susiję su visais jo audinių komponentais: parenchima, retikuloendotheliumi, jungiamojo audinio stroma, o mažesniu laipsniu - tulžies takais.

Yra trys ūmios ligos formos variantai:

- ūminė ciklinė forma;

- cholestazinis (perikolangiolio) hepatitas;

- didžiulė kepenų nekrozė.

Morfologinių pokyčių sunkumas priklauso nuo ligos sunkumo ir etiologijos (6-19 pav., A, b). Ligos aukštyje vyrauja alternatyvūs, eksudatyvūs procesai, o atsinaujinimo laikotarpiu vyrauja proliferacijos ir regeneracijos procesai.

Pav. 6-19. Kepenų nekrozė, makro ir mikro preparatai: a - etiologija nežinoma; b - adenovirusinė etiologija; in - χ 250; d - χ 400 (hematoksilino ir eozino dėmelis)

Cholestaziniame (perikolangiolio) hepatituose morfologiniai pokyčiai daugiausia susiję su intrahepatiniu tulžies latakų (cholangiolitu ir perihangiolitu).

Kepenų nekrozė reiškia ekstremalias pakitimai kepenyse, kuri gali būti masyvi, beveik visi žuvo, kai kepenų epitelio ląstelės arba saugomi šiek tiek ratlankis aplink skiltelių arba submassive periferijoje, kur nekrobiozę labiausiai neapsaugotų hepatocitų, pageidautina centro skilčių (pav. 6-19, c, d)

Siekiant diferencinės diagnozės, būtina pašalinti CNS simptomų atsiradimo neegepines priežastis. Amoniako kiekis kraujyje nustatomas pacientui hospitalizuojant su kepenų ciroze ir CNS pažeidimais. Būtina nustatyti paciento istoriją tokių patologinių būklių kaip medžiagų apykaitos sutrikimai, kraujavimas iš virškinimo trakto, infekcijos ir vidurių užkietėjimas.

Kai atsiranda kepenų encefalopatijos požymių, diferencinė diagnozė yra su ligomis, kurios apima šiuos.

• intrakranijinės patologinės sąlygos: subdurinė hematoma, intrakranijinis kraujavimas,

insultas, smegenų auglys, smegenų abscesas.

• Infekcijos: meningitas, encefalitas.

• Metabolinė encefalopatija, sukurta hipoglikemijos fone, elektrolitų sutrikimai, uremija.

• Hiperamonemija, sukelta įgimtų šlapimo takų pakitimų.

• Toksinė encefalopatija, kurią sukelia alkoholio vartojimas, ūmus apsinuodijimas, Wernicke encefalopatija.

• Toksinė encefalopatija, pasireiškusi vaistų vartojimui: raminamieji ir antipsichoziniai preparatai, antidepresantai, salicilatai.

Gydymas yra apriboti baltymų kiekį dietoje, laktulozės paskyrimą. Kepenų transplantacijos kandidatai yra kepenų encefalopatijos pacientai.

Kepenų nepakankamumo terapinių priemonių komplekse yra etapai (6-20 pav.), Taip pat skiriami pagrindiniai (standartiniai) terapijos ir keletas radikalių priemonių toksiškiems medžiagų apykaitos produktams išvalyti ir pakeisti (laikinas ar nuolatines) funkcijas paveikta kepenų liga.

Pagrindinis terapija ūminio kepenų funkcijos nepakankamumo siekiama iš elektrolito, energijos balanso, rūgščių-šarmų būklę, vitaminų ir kofaktoriais, sutrikimų kraujo krešėjimo sistemos kraujotakos, šalinimo hipoksija, prevencijos komplikacijų prevencija žarnyno absorbcijos puvėsių skilimo produktų korekcija. Gliukokortikoidų vartojimas taip pat reiškia bazinę terapiją.

Bendrieji pacientų, sergančių ūminiu kepenų funkcijos nepakankamumu, gydymo principai

• Individuali slaugytoja.

• Kas valandą stebėkite šlapinimąsi, gliukozės kiekį kraujyje ir gyvybinius požymius.

Pav. 6-20. Kepenų encefalopatijos gydymo etapai

• Kontroliuokite kalio kiekį kraujo serume 2 kartus per dieną.

• Kraujo tyrimas, kreatinino, albumino nustatymas, koagulogramos nustatymas kasdien.

Bendrieji pacientų, sergančių lėtiniu kepenų nepakankamumu, gydymo principai

• Aktyvus paciento būklės stebėjimas, atsižvelgiant į encefalopatijos simptomų sunkumą.

• Kasdieninis paciento svoris.

• Dienos dienos gėrimų ir išmatų skysčių pusiausvyros įvertinimas.

• Dienos kraujo tyrimų, elektrolitų, kreatinino nustatymas.

• Bilirubino, albuminų kiekio AST, ALT, šarminio fosfato nustatymas du kartus per savaitę.

• Koagulograma, protrombino kiekis.

• Kepenų transplantacijos poreikio ir galimybės paskutiniame cirozės etape vertinimas.

Kepenų encefalopatijos gydymas

• provokuojančių veiksnių panaikinimas.

• sustabdžius kraujavimą iš virškinimo trakto.

• Apsauga nuo proteolitinės mikrofloros augimo gaubte ir infekcinių ligų gydymas.

• Elektrolitų sutrikimų normalizavimas.

• Hiperamemijos laipsnio sumažinimas:

a) amoniakinio substrato sumažėjimas:

- virškinamojo trakto valymas (sifono klišės, vidurių uždegimas);

- sumažintas baltymų kiekis;

b) amoniako rišimas kraujyje:

c) amoniako susidarymo slopinimas:

- plataus spektro antibiotikai;

- žarnyno kiekio sustiprinimas laktuliu. Enemams rekomenduojama mažinti amoniaką.

arba vartojate vidurius, kad ištuštinti žarną bent 2 kartus per dieną. Šiuo tikslu laktozė (normase *, duphalac *) sirupe yra 20-50 ml per burną per parą, kol pasirodo viduriavimas, po to 15-30 ml 3-4 kartus per dieną. Naudoti vaisto klizule 300 ml, praskiesto 500-700 ml vandens.

Prieš išleidžiant pacientą iš ligoninės, laktozės dozė per naktį turi būti sumažinta iki 20-30 ml, o vėliau galima nutraukti ambulatorinį gydymą.

Toliau išvardytos priemonės yra radikalios gydymo metodikos: masinis toksinių vaistų šalinimas iš paciento kraujo.

• Pakeisti perpylimus.

• Laikinas (arba nuolatinis) paciento kepenų pakeitimas ksenono kepenų (kiaulių) ekstrakordiniu ryšiu, kryžminė apyvarta.

• Hetero ir ortotopinė kepenų transplantacija.

Geriausias būdas išvengti kepenų nepakankamumo yra užkirsti kelią cirozės ar hepatito atsiradimo rizikai. Tam reikia specialios imunizacijos, svarbu išlaikyti sveiką gyvenseną, asmeninės higienos taisykles, dietos terapiją.

Iš konkretaus imunoglobulino įvedimas Atsitiktinai perpilant infekuotą kraują ir gimimo vaiko motinos - HBsAg hepatito B sergantiems pacientams leis pasyviai imunizuoti. Aktyviai imunizuoti - vakcinacija iš pirmųjų dienų vaikas po gimimo, neskiepyti vaikai įvairaus amžiaus, taip pat rizikos grupėms: specialistai (gydytojai, darbuotojai avarinių tarnybų, kariuomenės ir kt.), Kuriems atliekama hemodializė, ir tt (revakcinacijos kas 7. metai). Skiepijimas nuo virusinio hepatito B apsaugo nuo hepatito D infekcijos.

Pašalinus kepenų nepakankamumo priežastį, galima sumažinti kepenų encefalopatijos pasireiškimus. Lėtinė kepenų koma yra mirtina, tačiau, esant ūmiam kepenų ląstelių nepakankamumui, kartais gali atsigauti. Kepenų encefalopatijos vystymuisi mirtingumas gali siekti 80-90%.