Kryžiažodis su transplantacija

Gydymas

Iš anksto paruoštų antikūnų, turinčių HLA specifiškumą kraujyje, nustatymas buvo vadinamas kryžminio suderinimo reakcija (kryžminis suderinamumas). Anksčiau ši sąvoka apima tik iš anksto paruošto receptoriaus antikūno apibrėžimą, nukreiptą į specifinio donoro audinius. Dabar atskirti specifinis kryžminis varžybas (iš anksto suformuoti antikūnių į tam tikrą donoro) ir nespecifinį kryžminio varžybas (iš anksto suformuoti antikūnų buvimas į ląsteles 18 - 20 laisvai pasirinktus asmenis, sudarančius ląstelių skydelį, pageidautina, apimančio visas sublokusov antigenus HLA-A, B),.

Konkrečios kryžminės rungtynės apibrėžimas pridedamas prie klinikinės inkstų transplantacijos nuo šios operacijos įprastinio įgyvendinimo iki šios dienos. Konkretus teigiamas kryžminio atitikimo nustatomas atsižvelgiant į periferinių limfocitų arba limfmazgių ląstelių, visada buvo laikomas kontraindikacija tiesioginių operacijų, kaip paprastai lydi ūmaus transplantato atmetimo, dažnai darbo metu (žr. 3.2.1). Nespecifinis teigiamas kryžminis atitikimas yra svarbiausia gavėjo imunologinės būklės savybė, kuri būtinai įtraukta į "laukiančiųjų sąrašą" (žr. 5 skyrių). Tai nėra kontraindikacija transplantacijai, tačiau pacientai, "prisotinti" HLA antikūnais, reikalauja tam tikros gydymo strategijos pooperaciniu laikotarpiu.

3.3.1. Staigus kryžminės rungtynės reakcija

Konkreti kryžminė rungtynė paprastai vyksta limfmazgių ląstelėse, nes donoro periferinio kraujo limfocitai, kurie ilgą laiką buvo agonijai, mažai naudingi reakcijai; nespecifinis kryžminis suderinimas yra atliekamas sušaldytuose atšildytuose periferinio kraujo limfocituose. Hemodializuojamos transplantacijos klinikos pacientai bent kartą per 2 mėnesius yra ištirti iš anksto paruoštų antikūnų kiekio. Kalbant apie imunizaciją kraujo perpylimu, didžiausias antikūnų kaupimas kraujyje nustatomas 8-10 dienomis po kraujo perpylimo.

- recipiento serumas 0,2 ml porcijoje yra paskirstomas į kūginius mėgintuvėlius mikrobiologiniams tyrimams ir dedamas į šaldytuvą (-20, -30 ° C); kiekvieno paciento bandymo vamzdeliai yra paženklinti taip, kad būtų greitai surasti; kiekvieną vamzdį galima atšildyti tik vieną kartą;

- konkretaus kryžminio atitikimo įgyvendinimui naudojamos Hankso tirpale gabenamų limfinių mazgų ląstelės; kapsulės nuėmimas ir mezgės tvirtinimas peiliu, švelniai nuplaukite jo turinį švirkštu (mikroperfuzija); limfocitų koncentracija 1 ml sureguliuojama iki 2 - 2,5 × 10 6; negyvų ląstelių kiekis suspensijoje neturėtų viršyti 10%; esant stipriam užterštumui kitais ląsteliniais elementais, naudojamas nuosėdų fikolo-verogenezės gradientas;

- taikydami nespecifinę kryžminę kombinaciją, naudokite užšaldytus otajanninius limfocitus (žr. 2.1.3) iš 18 iki 20 individų, kurie atšildyti ir iškasti (2 iki 2,5 tūkstančių ląstelių) 2 tabletėmis pagal pridedamą schemą (3 schema);

- atšildytas po saugojimo, gavėjų serumas iškasamas (1 μl) į plokštes, kuriose jau yra bandymų ląstelės; Atsižvelgiant į anti-komplementarumo ar serumo "prozono" poveikį, jis ištirpinamas praskiedžiant inaktyvuotu AV serumu ir naudojami 1: 1, 1: 2 ir 1: 4 skiedimai;

- atlikti įprastą limfocitotoksinį testą; serumas laikomas serologiškai teigiamu, jei du iš trijų skiedimų teigiama reakcija - ne mažiau kaip 30% viršijimas neigiamos kontrolės atžvilgiu; pastarasis turi sudaryti ne daugiau kaip 30% mirusiųjų ląstelių.

3.3.2. Atsakovai ir nereagavėjai. Seropospatijos samprata

Antikūnai prieš didelį žmogaus histologinio suderinamumo kompleksą nėra natūralūs; jie susidaro reaguojant į įvairius imunizuojančius padarinius, kuriuos organizmas susiduria gyvenimo procese.

Yra individualus selektyvumas įvairių tipų imunizacijos, kuri išreikštų tai, kad kai kurie iš asmenų negamina antikūnų genetinės struktūros ŽLA-kompleksas, o daugelis kitų ir "nori" reaguoti į antikūnų antigeno stimulas. Asmenims, kurie neturi HLA-A, B, C-antigenų antikūnų, pavadinimas "neatsako" ("nereaguoja"), kurį pateikė G. Opeltzas ir kt. (1973), o tiems, kurie sudaro HLA antikūnus, pavadinimas "atsakantys". Šios sąlygos tam tikra prasme yra savavališkos, nes nereagavėjai gali sudaryti kitų klasių antikūnus, kurie yra nukreipti tiek į HLA-DR lokusą, tiek į sistemas, esančias už HLA ribų. Tačiau tai yra kliniškai patogu, leidžianti talpykliškai apibūdinti pacientų grupę, turinti tam tikrų imunologinių būsenų.

Atsižvelgiant į didelį HLA antikūnų vaidmenį šiuo metu atliekant gydymo taktikų pasirinkimą ir pacientų prognozavimą, mes nustatėme respondentų, kurie neatsako į dažniausius imunizacijos tipus, nėštumą ir kraujo perpylimus.

Tyrime buvo gauti daugiau kaip 1400 serumo moterų, kuriems buvo daugiavaisis nėštumas (3-12 metų); serumai buvo išplauti HLA-A, B, C-sublocių antikūnų kiekiui 50 PBL mėginių plokštelėje; Serumai, kurie nereagavo į vieną bandinį, buvo laikomi "nuline".

Taip pat buvo tiriami būsimų vyriškos lyties recipientų, užsikrėtusių daugybe hemotransfuzijų, serumas. Serumo patikrinimas buvo atliekamas iš 20 sveikų nesusijusių individų kriaušių rezervuoto limfocitų grupės, specialiai parinktos HLA-A, B, C poakcijų požymių antigenams. Manoma, kad serume nėra antikūnų, jei jis veiktų ne daugiau kaip 5% ląstelių "kriokoziliu" bandinių ląstelių. Tyrimo rezultatai pateikti lentelėje. 37

Gyvoji donorų transplantacija

Inkstų transplantacija yra chirurginė operacija, susidedanti iš inksto persodinimo iš kito asmens (donoro) į žmogaus (recipiento) kūną.

Už inkstų transplantacijos nuoroda yra terminalas lėtinio inkstų nepakankamumo (TILS) - galutinis etapas lėtinio glomerulonefrito, chroniško pielonefrito, diabetinės nefropatijos, policistinių inkstų liga, sužalojimo ir urologinė ligų, įgimtų inkstų ligų. ESRD sergantiems pacientams yra pakeičiamoji inkstų terapija (RRT), kuri apima lėtinę hemodializę, peritoninę dializę ir inkstų transplantaciją, kad išgelbėtų gyvybę. Palyginti su kitais dviem variantais, inkstų transplantacija geriausiai atitinka vidutinę gyvenimo trukmę (1,5-2 kartus didesnė, palyginti su kitais RRT variantais) ir jos kokybe. Iš principo galima atlikti inkstų transplantaciją iš donoro su negyvu smegenimis, taip pat iš gyvo donoro. Vadinamoji "gyvoji transplantacija" yra apie 10% efektyvesnė nei mirusių donorų transplantacija. Inkstų transplantacija yra vaikų pasirinkimo būdas, nes vaiko vystymuisi dėl hemodializės yra reikšmingas poveikis.

Kontraindikacijos

Šiuolaikinėmis sąlygomis nėra vieningo kontraindikacijų po inkstų transplantacijos, o transplantacijos kontraindikacijų sąrašas gali skirtis skirtinguose centruose. Dažniausiai yra kontraindikacijų, susijusių su inkstų transplantacija.

  • Kryžminio imunologinės reakcijos buvimas su donorų limfocitais (kryžminis suderinimas). Absoliutus kontraindikavimas transplantacijai, reakcijos buvimas yra susijęs su labai dideliu pernelyg dideliu transplantato atmetimu ir jo praradimu.
  • Piktybiniai neoformacijos, kurios šiuo metu yra arba trumpai po radikaliojo gydymo. Esant radikaliai išgydytiems atvejams, daugumai navikų turi praeiti mažiausiai 2 metai nuo tokio gydymo pabaigos. Nenustatytas laukimo laikas po sėkmingo asimptominių inkstų navikų, šlapimo pūslės vėžio in situ, gimdos kaklelio vėžio in situ, bazalinių ląstelių karcinomos gydymo. Prailginti stebėjimo laikotarpį iki 5 metų po invazinio gimdos kaklelio vėžio, melanomos ir krūties vėžio gydymo.
  • Aktyvios infekcijos. Išgydytos tuberkuliozės atveju būtina stebėti pacientą bent metus. ŽIV infekcija yra absoliuti kontraindikacija prie inkstų transplantacijos daugumoje transplantacijos centrų. Chroniško neaktyvaus hepatito B, C atvejis nėra kontraindikacija operacijai.
  • Extrarenalinės ligos, esančios dekompensacijos stadijoje, kurios gali pakenkti pooperaciniame laikotarpyje, pvz., Aktyvaus skrandžio opa arba dekompensuotas širdies nepakankamumas.
  • Paciento nesilaikymas medicinos rekomendacijų ir nesuderinamumo. Pasaulyje apie 5-10% skiepijimo nuostolių yra susiję su tuo, kad pacientai neatitinka recepto, kurį gydytojas nustatė imunosupresinio gydymo režimui.
  • Asmenybės pokyčiai dėl lėtinių psichozių, priklausomybės nuo narkotikų ir alkoholizmo, kurie neleidžia pacientui laikytis nustatytos tvarkos.

Šiuo metu cukrinis diabetas (sukeliantis diabetinę nefropatiją ir galutinis inkstų pažeidimas) nebėra laikomas kontraindikacija prie transplantacijos. Pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, šiek tiek mažesnis transplantatų išgyvenimo procentas, tačiau šiuolaikiniu būdu galima tobulinti šį rezultatą.

Išankstinio persodinimo valstybės vertinimas

Prieš operaciją būtina atlikti visus būtinus egzaminus, kad būtų patvirtinta operacijos būtinybė, nustatoma operacinė rizika ir sumažinta. Nefrologas atlieka šiuos egzaminus kartu su transplantacijos centru. Tai taip pat apima konfidencialų pokalbį su nefrologo ir psichologinio konsultavimo paslaugomis. organų persodinimas sėkmė slypi ne tik operacijos, kuri trunka apie 2 valandas ir šiandien, bet vis dar labai intensyvaus mokymo paciento ir donoro, ir, be to, aukštos kvalifikacijos ilgalaikiai stebėjimo nefrologai ir urologai po operacijos.

Singapūre inkstų transplantaciją užsieniečiams galima gauti tik iš gyvų donorų, kurie yra susiję arba turi emocinį ryšį su recipientu. Pagrindiniai kriterijai transplantacijos atrankos yra suderinti kraujo grupę ab0 (kai kuriuose centruose atlikti transplantacijos neatsižvelgiant į narystę grupė), alelis ŽLA (paprastai A, B, dr), apytiksliai atitinkantis svoris, amžius ir lytis donoro ir recipiento. Donorai neturėtų būti užsikrėtę užkrečiamosiomis infekcijomis (sifilis, ŽIV, hepatitu B, C).

Inkstų transplantacijos skyriuje atliekamas kraujo tyrimas, siekiant nustatyti audinio tipą ir atranką, vėliau atsižvelgiant į šio tipo, tinkamą donoro inkstus. Audinių tipą sudaro kraujo tyrimai, kuriuose baltymai kraujyje vadinami antigenais. Antigenų rinkinys yra paveldimas iš kiekvieno tėvo ir yra visose kūno ląstelėse.

  • Kai HLA tyrimas atskleidė leukocitų antigenus, pagal kuriuos donoras asmeniškai parinktas tau.
  • Kryžminis atitikimas - kraujo ir jo antigenų, esančių ant galimo donoro ląstelių paviršiaus, matavimas. Neigiama kryžminė atitiktis reiškia, kad nėra antikūnų prieš inkstus, kurie bus persodinami jums. Teigiamas kryžminis atitikimas reiškia antikūnų nustatymą prieš galimą donoro inkstus ir didesnę tikimybę atmesti krizę.
  • Antikūnai yra baltymai, gaunami dėl organizmo atsako į užsienio antigenus. Tokie antigenai gali atsirasti per kraujo perpylimą, inkstų transplantaciją ir ligas (glomerulonefritą), per kurį savo inkstų audinys tampa sveika kūne.
  • Kraujo grupės. Be histocompatibility antigenų tarp donoro ir recipiento, kraujo grupė turi būti atitinkama. Jei pacientas turi pirmąją 0 (І) kraujo grupę, tada donoro inkstai su pirmąja grupe gali būti persodinami. Jei recipientas turi antrąją A (II) grupę, jūs galite persodinti inkstus iš donoro su pirmąja ar antroji kraujo grupe. Jei recipientui yra trečioji B (III) kraujo grupė, inkstai gali būti persodinti iš donoro su pirmąja ar trečiąja kraujo grupe. Jei recipientas turi ketvirtą grupę AB (IV), inkstai gali būti persodinti iš donoro su bet kuria kraujo grupe.

Būklės prieš transplantaciją vertinimas taip pat apima tokius tyrimus, kurie gali nustatyti ligas, kurioms prieš transplantaciją reikia specialaus gydymo. Įprastiniai tyrimai apima:

  • Bendras kraujo tyrimas.
  • Analizė urinais.
  • Elektrolitų metabolizmo tyrimas, karbamido, kreatinino, bilirubino, baltymų, cukraus, ALT ir AST koncentracijos kraujyje tyrimas, dislokuota koagulograma, HBS antigenas, RW kraujyje, antikūnų prieš ŽIV infekcijos buvimas.
  • Krūtinės rentgeno tyrimas gali aptikti plaučių ligą. Jei nustatomi pokyčiai, jums reikia ištirti pulmonologo.
  • Elektrocardiografija atskleidžia neįprastą širdies funkciją. Jei pasikeičia, kardiologą turite ištirti.
  • Ginekologo patikrinimas (moterims).
  • Dentisto tyrimas.

Prieš transplantaciją inkstuose gali prireikti papildomų operacijų:

  • Pepcinė opa, nes po transplantacijos kortikosteroidų vartojimo metu smarkiai padidėja ligos paūmėjimo pavojus.
  • Urolitiazė, inkstų akmenys, lėtinis pyelonefritas padidina infekcijos riziką po transplantacijos. Jei vienas ar abi jūsų inkstai turi akmenis, juos reikia pašalinti.

Kai jums kviečiama atlikti operaciją, turite nevalgyti maisto ir vandens. Geriau namuose nuplauti ir nusiprausti plaukus chirurginio lauko srityje.

Operacijos eiga

Viena operacija donoro ir recipiento metu atliekama dviejų grupių chirurgų. Donoras gamina ureteronfrektomiją. Tuo pačiu metu būtina atsargiai nustatyti kraujagyslių pedisą ir kryžmę kuo arčiau pagrindinių indų. Šlapintis išsiskiria 15-20 cm.

Šiuo metu gavėjas paruošia inksto implantavimo vietą. Šiuo tikslu hipogastrinė arterija yra izoliuota ir susikertoma. Nuotolinis galas yra liguojamas, o proksimalinis kairiojo anastomozės įvedimas su inkstų arterija. Atsargiai paskirstykite tinkamą pūslės plotą implantuojant transplantuoto inksto kiaušidę.

Po to donoras yra liguojamas ir kryžminamas per kraujagyslių pediculę, inkstai, kartu su šlapliava, pašalinami ir panardinami į šalto fiziologinio tirpalo. Per 3-4 minutes speciali komanda perfuzuoja inkstus per inkstus arteriją su tirpalu, turinčiu poligliuko, heparino ir novakaino, esant 4 ° C temperatūrai.

Po to pereikite prie inksto implantavimo. Tarp inksto ir vidinės hipogastrinės arterijos yra taikoma end-to-end arterinė anastomozė. Invazinės venos sutvirtinamos išorine klubine vine, kaip anastomozės galas prie šono. Be to, inkstai yra dekapsuliuojami, o transplantuoto inksto šlaplės galas implantuojamas į šlapimo pūslę pagal vieną iš žemiau aprašytų metodų. Guminiai absolventai yra susiuvami į kraujagyslių anastomozės plotą ir šlapimo pūslę, o žaizda yra siūtinė.

Šlapimo takų tęstinumas gali būti atkurtas, anastomuojant kiaušidės tarpusavyje.

Maksimali transplantacijos inksto funkcija pasiekiama praėjus 5-10 dienų po operacijos.

Komplikacijos ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu

Tai apima kraujavimą, šlapimo nelaikymo šlapimu ir šlapimo pūslės susidarymą, šlapimo fistulių susidarymą, žaizdos ir inkstų lizdą. Taip pat gali atsirasti komplikacijų, tokių kaip ūminis transplantacijos nepakankamumas, transplantato atmetimas ir komplikacijos, susijusios su imunosupresiniu gydymu.

Laikinas transplantato funkcijos trūkumas pastebimas 10-15% recipientų. Tai dažniausiai atsiranda dėl transplantuoto inksto suveržtų kanalėlių epitelio šiurkščios distrofijos ar nekrozės atsiradimo dėl jo išemijos ir hipoksijos prieš vartojant ar vėliau, kol bus atlikta transplantacija. Dėl to pacientas vystosi oligurija ar anurija. Persodinto inksto funkcija paprastai yra atstatoma per antrąją savaitę. Šiuo laikotarpiu atliekama hemodializė, skirta pašalinti azoto metabolinius produktus. Oligurijos ir anurijos priežastis taip pat gali būti kraujagyslių anastomozų trombozė, šlapimtakio obstrukcija, persodinto inksto suspaudimas šlapimo takų srove.

Transplantato atmetimo reakcija labai veikia klinikinį pooperacinį laikotarpį.

Hiperakusto atmetimas pasireiškia per kelias minutes ar kelias valandas po transplantacijos. Inkstai tampa melsvos spalvos, kraujo cirkuliacija sustoja, šlapimas nustoja išsiskirti, inkstai miršta. Histologiškai nustatomas plačiai paplitęs fibrino ir trombocitų kaupimasis kraujagyslėse, kaupiasi neutrofilų, trombocitų, eritrocitų ir fibrino glomerulai ir peritubuliniai indai. Hiperakusto atmetimo negalima gydyti imunosupresantais.

Ūminė atmetimo krizė paprastai atsiranda nuo 4 dienos po transplantacijos ir gali atsirasti dar kartą per keletą mėnesių ar net keletą metų. Histologinis tyrimas parodė intersticinį nefritą. Transplantacijos metu nustatyta parenchimo, audinių edema, limfocitinė infiltracija (recipiento imunokompetentės ląstelės). Dėl edemos inkstai padidėja iki kapsulės ir parenchimo pliūpsnio, po to kraujavimas. Persodinto inksto srityje atsiranda vietinis skausmas, kūno temperatūros pakilimas, silpnumas ir nuolatinė hipertenzija. Pasirodo oligurija, padidėja azotemija (padidėja kreatinino ir kraujo karbamido kiekis kraujyje). Šie simptomai retai pasireiškia vartojantiems ciklosporiną. Gautiems pacientams, kurie vartojo ciklosporiną A, nepastebėta persodinto inksto patinimas, temperatūra neauga, o tik oligurija ar anurija rodo atmetimo reakciją, kurią galima patvirtinti tiriant inkstų perfuziją pagal radioizotopo metodą. Siekiant išsiaiškinti diagnozę, atsiranda inkstų biopsija. Ultragarsinis tyrimas rodo, kad persodinto inksto dydis padidėja, jo korticalo sluoksnio storis.

Ankstyvas histologinis tyrimas atskleidžia limfocitų sukibimą su peritubulinių kapiliarų ir venulių endoteliu. Didelė jų kaupimosi veda prie šių indų plyšimo, susuktų kanalėlių nekrozės ir intersticinės infiltracijos. Cellular infiltratus formuoja nedideli limfocitai. Vėliau infiltrate atsiranda dideli limfocitai ir makrofagai. Jei atmetimo procesas artėja negrįžtamai, atsiranda intimos patinimas ir židinio fibrinoidinė nekrozė, dėl kurios endotelio ląstelių proliferacija ir mažų arterijų lumeno išnyksta fibrino, trombocitų, limfoidinių ląstelių. Siekiant išaiškinti ūminio atmetimo diagnozę, atliekama inkstų transkutaninė biopsija. Kai tik nustatoma diagnozė, jie nedelsdami pradeda gydyti imunosupresantais (steroidiniais hormonais, OKTZ, anti-limfocitų serumu ir kt.).

Tinkamo gydymo atveju persodinto inksto intersticinis nefritas visiškai išnyksta. Tačiau jei gydymas pradedamas vėlai arba imunosupresinių vaistų dozė yra nepakankama, ūminė atmetimo reakcija gali sukelti negrįžtamus persodinto inksto pokyčius, jo mirtį ir atmetimą.

Lėtinis atmetimas prasideda 3-4 savaites po transplantacijos. Priežastys yra dažnas inkstų kraujagyslių susilpnėjimas. Dėl aštrių kraujagyslių lumeno susiaurėjimo sutrinka kraujotaka persodinto inksto srityje, glomerulų filtravimas mažėja ir azotemija didėja. Lėtinis kraujagyslių transplantato atmetimas yra dažniausia persodintų inkstų funkcijos praradimo priežastis. Stiprinant imunosupresinį gydymą paprastai būna neefektyvus, laipsniškai miršta inkstai, reikia jį pašalinti, pacientui perkelti į hemodializę ir persodinti inkstus. Kai kuriems pacientams kelis kartus reikia persodinti inkstus.

Imunitetą slopinančio gydymo komplikacijos

Inkstų persodinimo sėkmingo rezultato pagrindas, be to, kad laikomasi histocompatibumo ir chirurginių metodų principų, yra imunosupresinis gydymas. Slopindamas organizmo imunitetą prieš persodinto organo, imunosupresinis gydymas vienu metu slopina gynybos mechanizmus nuo infekcijos. Infekcinės komplikacijos (dažniausiai šlapimo takų ir žaizda) stebimos beveik 90% recipientų. Jie yra palyginti lengva gydyti antibakteriniais vaistais. Nutukimas yra labiausiai pavojingas transplantuoto inksto lovoje prie didelių indų dėl didelio kraujavimo grėsmės ir sepsio atsiradimo. Todėl būtina kruopščiai laikytis aseptikos ir antiseptikų taisyklių ne tik operacijos metu, bet ir visą pooperacinį paciento ligos laikotarpį (keičiant tvarsčius, kateterius, drenažus ir kt.). Profilaktinis antibiotikų vartojimas nepagrįstai turi būti įvedamas, kai yra ankstyvieji infekcijos požymiai.

Be banalios chirurginės infekcijos, pacientas taip pat turi viruso, ypač citomegaloviruso, infekciją ir herpeso sukeliančius virusus. Citemgalovirusinė infekcija gali būti įvesta recipientui kartu su transplantuotu inkstu. Šio tipo infekcijos eiga paprastai yra labai sunki ir gyvybei pavojinga. Kai atsiranda pirmieji ligos požymiai, būtina sumažinti imunosupresinį gydymą, injekuoti citomegaloviruso hiperimuninį globuliną.

Steroidų terapijos šalutinis poveikis yra gerai žinomas. Tai paprastai pasireiškia Itenko-Cushing sindromu, vaistų spuogais, erozijomis, skrandžio opa ir dvylikapirštės žarnos opa. Ilgainiui 5-10% recipientų gali vystytis šlaunikaulio galvos nekrozė, katarakta. Kai šlaunikaulio galvos nekrozė atsiranda dėl jos rezekcijos su protezine viena ar abu krūtinės ląstos sąnariais. Citotoksinių vaistų (azatioprino ir kitų) šalutinis poveikis pasireiškia aštriu kraujavimu iš kaulų čiulpų (leukopenija, trombocitopenija) slopimu ir eritropoezės slopinimu. Todėl, atliekant citostatikos terapiją, būtina nuolat stebėti kraujodaros sistemos būklę ir atitinkamai koreguoti vaistų dozę. Ilgai gydant azatioprinu, pastebimi piktybiniai navikai, ypač limfomos.

Perdozavus ciklosporiną, jo nefrotoksinis poveikis gali pasireikšti su atitinkama inkstų funkcijos sutrikimu, hepatotoksiniu poveikiu, dėl kurio padidėja bilirubino ir kraujo transaminazių kiekis. Kitas šalutinis ciklosporino poveikis (drebulys, hirsutizmas, dantenų hiperplazija) yra palyginti nedidelis. Yra aptariamas klausimas dėl galimo navikų išsivystymo rizikos padidėjimo pacientams, kurie ilgą laiką vartojo ciklosporiną A.

Vėlyvame pooperaciniame transplantacijos etape keletas pacientų vystosi arterinę hipertenziją. Tai gali būti susijusi su paciento pirminiu inkstų liga, kuri egzistavo prieš transplantaciją. Tokiais atvejais, kai konservatyvios terapijos veiksmingumas yra neefektyvus, būtina atlikti dvišalę nefrektomiją. Dėl inkstų arterijos stenozės (renovaskulinės hipertenzijos) gali išsivystyti hipertenzija. Jei pasireiškia lėtinė kraujagyslių reakcija dėl transplantacijos atmetimo arba inkstų glomerulų pažeidimų atveju, gydymas šiuolaikiškais antihipertenziniais vaistais yra efektyvus. Yra žinoma, kad arterinė hipertenzija yra pagrindinė lėtinės koronarinės širdies ligos, kuri pasireiškia vėlyvuoju transplantacijos laikotarpiu, rizikos veiksnys yra dažniausia liga ir mirties priežastis.

Inkstų transplantacijos sėkmė priklauso nuo imunologinio histologinio nesuderinamumo. Transplantacijos, paimtos iš gyvų donorų (artimųjų giminaičių), gerai veikia 90-95% pacientų vienerius metus ir 85-90% 2 metus. Pagrindiniuose transplantacijos centruose transplantuoti smegenų lavonai persodinami gerai 70% pirmaisiais metais ir 60% daugiau nei 4 metus. Yra žinomi pacientų, kurie persodinami inkstai daugiau nei 20 metų, išgyvenamumas.

Veido pora donoro-recipiento

Dėl to, kad donoro ląstelės ant savo paviršiaus turi antigenus, kurie skiriasi nuo recipiento antigenų, pastarojo imuninė sistema sukuria imuninį atsaką į transplantatą. Dėl to susidaro transplantato atmetimo reakcija.

Metodas, kuris didesniu ar mažesniu mastu sumažina atmetimo reakciją, yra donoro ir recipiento poros atranka (parinkimas) histocompatibiškiems antigenams, kurie žmonėms jungiami į HLA (žmogaus leukocitų antigenų) sistemą. Jie taip pat vadinami transplantacijos antigenais (žr. Atitinkamą skyrių). Į praktiką transplantacijos imunologijos Ukrainoje tipavimo. t. y. Donoro ir recipiento HLA fenotipo nustatymas dažniausiai atliekamas antichromatų A, B, C, DR antigenuose. Praktiškai reikia išsiaiškinti, kiek donoras skiriasi nuo gavėjo HLA sistemoje. Atranka ir apima tinkamiausio donoro ir recipiento pasirinkimą.

Norint įvertinti histocompatibility laipsnį, buvo pasiūlytas histocompatibumo rodiklis. Su vienu identišku HLA sistemos antigenu recipientu ir donoru histo neatitikimo rodiklis yra 25%, du 50%, o trys - 75%, keturi - 100%. Tuo pačiu metu histocompatibility laipsnis yra vertinamas vadinamųjų klasikinių HLA ląstelių antigenų.

Kai kurie HLA antigenai yra panašūs (aminorūgščių liekanų seka turi tam tikrą homologijos laipsnį). Tokių antigenų buvimas donoru gali padidinti histocompatiją.

Yra keletas analogiškų HLA antigenų grupių, kurie vadinami kryžminiu reagavimu:

  • lokus A - A1, 3, 11; A2, 28; A23, 24; A25, 26; AZO, 31;
  • lokusas B - BS, 35; B7, 22, 27; B8, 14; B13.40; B15, 17; B38, 39; B12, 21.

Atsižvelgiant į šias HLA savybes, galima pagerinti HLA transplantacijos donorų pasirinkimo rezultatus. Nustatyta, kad HLA donoro antigenų buvimas stipriais kryžminėmis reakcijomis padidina histocompatibiškumo rodiklį 20%, o mažiau stiprus - 10%.

Iš tikrųjų atranka siekiama atrinkti tokią donoro ir recipiento porą, kurioje donoras nuo recipiento skiriasi nuo HLA antigenų.

Siekiant nustatyti HLA fenotipą, atliekamas donoro ir recipiento periferinio kraujo limfocitų nustatymas.

Limfocitų įvedimui I klasės antigenais (HLA-A, B, C) naudojamas limfocitotoksinis testas Paul Terasaki mikromodifikacijoje. Sudedamosios dalys - tai anti-HLA aktyvūs serumai, sudarančios tipavimo plokštelę, subjekto periferinio kraujo limfocitus, normalų triušio serumą (kaip komplemento šaltinį).

Siekiant nustatyti II klasės antigenus (HLA-DR, DP, DQ), naudojamas ilgalaikis limfocitotoksinis testas su B limfocitų praturtintų ląstelių suspensija, ant paviršiaus, kuriame yra šių antigenų. Kaip žinoma, žmogaus periferiniame kraujyje yra tik 5-20% B-ląstelių, kurių nepakanka norint baigti tyrimą. Yra B-ląstelių praturtintų limfocitų suspensijos gavimo būdas, pagrįstas B-limfocitų savybėmis, pritvirtintomis prie sintetinės vatos pluoštų.

Ankstesni antikūnai. Remiantis gerai žinoma taisykle, alogeninio organo transplantacija yra griežtai draudžiama, jei recipientui prieš tai egzistuoja antikūnai prieš donoro HLA sistemos antigenus. Ankstesni antikūnai gaminami dėl recipiento sensibilizacijos su periferinio kraujo limfocitų antigenais. Apskritai, antikūnai gali būti aptikti maždaug trečdaliu žmonių populiacijos dėl kraujo perpylimo ar nėštumo. Pagal savo veiksmus jie daugiausia yra limfocitotoksiniai antikūnai.

Įprastame limfocitotoksiniame tyrime (donorų limfocitai ir recipiento serumas) nustatomi specialūs donoro specifiniai limfocitai specifiniai antiretrovirusiniai antikūnai. Reakcija šioje versijoje gavo kryžminio testo arba kryžminio atitikmens pavadinimą (kryžminis atitikimas). Pereksistiniai antikūnai yra didesnio (ir tam tikru mastu, ūmaus) transplantacijos atmetimo rizikos veiksnys ir yra laikomi neigiamais prognostikos rodikliu.

Anksčiau egzistuojančių antikūnų aktyvumą skerspjūvyje rodo citotoksinis indeksas,%. Tradiciškai atsižvelgiama į citotoksinį indeksą, kuris yra didesnis kaip 5%, o tai reiškia 5 mirusius limfocitus 100 matomų leukocitų.

Nespecifinis citotoksiškumas (t.y., citotoksiškumas ne donoro limfocitų, bet įvairių individų limfocitų rinkinys) nėra tiesioginis kontraindikavimas transplantacijai, tačiau laikomas neigiamu prognostikos požymiu, todėl po transplantacijos reikia atidžiai stebėti recipientą. Didelis teigiamų mėginių procentas (daugiau nei 25%) rodo didžiulį potencialaus recipiento jautrumą. Šiuo atveju laikykitės gerai žinomos taisyklės: tokio donoro turi būti rastas recipientas su daugybe prieš tai egzistuojančių antikūnų, limfocitams, kurių šio recipiento nenustatytų konkrečių anksčiau egzistuojančių antikūnų. Tuo pačiu metu galima nesilaikyti histologinio suderinamumo HLA tarp donoro ir recipiento. Tai turėtų būti suprantama kaip. kad šiuo atveju donoro ir recipiento poros nesuderinamumas yra mažiau pavojingas nei ultragarsinio atmetimo krizės, kurią sukelia aukštas anksčiau egzistuojančių antikūnų kiekis, rizika.

Taigi, donoro ir recipiento poros parinkimas be HLA antigenų atrankos numato specifinės ir nespecifinės recipiento suspaudimo į suspaudimą lygį su donoro HLA sistemos antigenu.

Tačiau transplantato atmetimo atvejai yra galimi (dažnai) su neigiama kryžminė kombinacija, ir, atvirkščiai, teigiama kryžminė atitiktis ne visada vystosi.

Pirmoji išimtis gali būti paaiškinta tokia aplinkybe:

  1. Limfocitotoksinis testas, su kuriuo atliekamas skerspjūvis, nėra pakankamai jautrus ir pateikia klaidingai neigiamų rezultatų;
  2. recipiento sensibilizacija lydima antikūnų, kurie neaktyvuoja komplemento sistemos, sintezės, todėl jie negali būti nustatomi nuo komplemento priklausomoje reakcijoje (limfocitotoksiniame tyrime), bet recipiento organizme jie gali turėti žalingą poveikį skiepijimui;
  3. Jautrinimas atliekamas kitų antigenų (organų, ne HLA) pagalba.

Antroji išimtis, t. Y. Teigiami alogenezinės organų transplantacijos ir teigiamos kryžminės rungtynės teigiami rezultatai, gali būti paaiškinta dviejų egzistavimo antikūnų rūšimis; prieš I klasės molekules (antigenus HLA-A, B, C) ir II klasę (antigenai HLA-DR, DP, DQ). Kaip žinoma, HLA sistemos I klasės molekulės yra išreikštos visoms kūno ląstelėms, taigi ir alotransplantant, įskaitant vadinamuosius donorų kilmės leukocitų-keleivius. Aukštieji antikūnų prieš HLA-A, B ir C faktorius antikūnai visada atlieka citotoksinį poveikį, priklausomai nuo komplemento priklausančio lizės mechanizmo, t. Y. Tokie anksčiau egzistuojantys antikūnai yra agresyvūs ir sunaikina transplantatą. Limfocitotoksinis testas dažniausiai nustatomas 37 ° C temperatūroje su T limfocitais, ant kurių yra I klasės molekulių, ir jie vadinami terminiais anti-T antikūnais.

Antikūnai, nukreipti prieš II klasės II pagrindinės histologinio nesuderinamumo komplekso molekules, nėra citotoksiški. Jie laikomi blokuojančiais antikūnais, kurie ekranuoja (dengia) DR antigenus ant transplantacijų ląstelių, užkerta kelią imunologiniam pripažinimui. Šie anksčiau egzistuojantys antikūnai nustatomi 8-10 ° C temperatūroje limfocitotoksiniame bandyme su B limfocitais, ant kurių pateikiamos HLA sistemos II klasės molekulės ir vadinamos "Kholodovye anti-B-antikūnai".

Taigi kryžminis tyrimas turėtų būti atliekamas lygiagrečiai su T ir B ląstelių prisotinta limfocitų suspensija skirtingomis temperatūromis pagal dviejų tipų anksčiau egzistuojančius antikūnus: šaltą ir karštą. Reikėtų dar kartą pabrėžti, kad yra šaltų anti-B-antikūnų, kurie yra nukreipti į DR-antigenus, kurie suteikia pastiprinto transplantato išgyvenimo reiškinį, būdingą ilgesniam transplantuoto organo išgyvenamumui. Terminiai anti-T antikūnai nukreipiami į HLA-A, B, C antigenus ir turi citotoksinį poveikį transplantų ląstelėms, dėl kurių atsiranda hiperaktyvus.

Norint nuodugniau parinkti donorų ir recipientų poras, būtina nustatyti recipiento tinkamumą donorų antigenams, nepriklausantiems HLA sistemai, ypač kraujagyslių endotelio ląstelių antigenams. Antimetalio antikūnų buvimas recipientu dažnai yra hiperaktyvi arba paspartinta atmetimo krizė. Štai kodėl patartina identifikuoti tokius antikūnus prieš transplantaciją. Šiuo tikslu naudojamas specialus serumų rinkinys. Pavojus, susijusius su antikūnų prieš alogeninių inkstų kraujagyslių endotelį, yra susijęs su tuo, kad kraujagyslių endotelio antigenai, kurie nepriklauso HLA sistemai, yra specifiniai, labai imunogeniški ir gali sukelti atmetimo reakciją.

Kaip atrankos dalis, donorų ir recipientų poros taip pat tiria gavėjo pirminį imuninę būklę, kuri paprastai daro poveikį po transplantacijos laikotarpiui. Imunograma būtinai atliekama, kad būtų galima visiškai apibūdinti pradinį imuninį statusą. Iš sisteminio imuniteto rodiklių svarbu absoliuti T-pagalbininkų ir T-slopintuvų / žudikių skaičių, taip pat jų kiekybinis santykis - IRI rodiklis (imuninę sistemą reguliuojantis indeksas).

Taigi, norint parinkti donorų ir recipientų porą, būtina nustatyti:

  • Histocompatijos laipsnis, t. Y. Donoro ir recipiento HLA fenotipas;
  • Kintamos temperatūros recipiento antikūnai prieš HLA dozės antigenus (anti-T ir anti-B antikūnai);
  • Recipiento anti-endotelio antikūnai prieš donoro antigenus;
  • Originalus gavėjo imuninis statusas.

Kryžiažodis su transplantacija

Gauto ir potencialaus donoro organo suderinamumas kraujo serumo analizei nustatyti

Kryžminio atitikimo testas nustato recipiento serume anksčiau galimus pavojingus antikūnus, kurie gali pažeisti transplantatą. Jei recipiento kraujyje yra daug tokių antikūnų, donoro organo atmetimo tikimybė yra didelė.

Tyrimui būtina donoro limfocitai ir recipiento serumas. Jei bandymo metu miršta daug donoro limfocitų, bandymo kryžminis tyrimas rodo teigiamą rezultatą ir reiškia antikūnų nustatymą prieš galimą donoro širdį ir didesnę tikimybę atmesti krizę.

Neigiama kryžminė atitiktis reiškia, kad nėra širdies antikūnų, kurie bus persodinami jums.

Inkstų transplantacija

Inkstų transplantacija yra dažniausias organų transplantacijos tipas; pagrindinė indikacija yra galutinės stadijos inkstų liga. Absoliutus kontraindikacijos yra sutrikusios ligos, kurios gali sutrikdyti transplantacijos išgyvenimą (pvz., Sunkią širdies ligą, piktybines navikas) ir egzaminą. Santykinė kontraindikacija yra blogai kontroliuojamas cukrinis diabetas, dėl kurio gali atsirasti inkstų nepakankamumas. Pacientai, vyresni nei 60 metų, gali būti kandidatai į transplantaciją, jei jie paprastai yra sveiki, funkciniu požiūriu nepriklausomi, turi geros socialinės paramos, yra pakankamai geros gyvenimo trukmės prognozės ir tikimasi, kad inkstų transplantacija gerokai pagerins gyvenimo kokybę be dializės. Pacientai, sergantiems I tipo cukriniu diabetu, taip pat gali būti kandidatai į transplantaciją, tuo pačiu metu atliekant kasos ir inkstų ar kasos transplantaciją po inksto.

Daugiau nei 1/2 inkstų donorų yra sveikų žmonių, sergančių smegenų mirtimi. Apie 1/3 šių inkstų yra nereikšmingi su fiziologiniais sutrikimais ar sutrikimais, susijusiais su transplantacijos procedūra, tačiau jie vartojami, nes poreikiai yra labai dideli. Likę donoro inkstai paimti iš gyvų donorų; Kadangi organų skaičius yra ribotas, vis dažniau naudojami persodinami transplantai iš kruopščiai parinktų gyvų neseniečių donorų.

Pagrindiniai lėtinio inkstų nepakankamumo galutiniame etape pacientų gydymo būdai yra suplanuotos hemodializės ir inkstų transplantacijos. Būtinybė nuolat atlikti hemodializės procedūras detoksikacijai įpareigoja pacientą aplankyti specializuotą kliniką kas dvi ar tris dienas ir dažnai kartu su jotrogeninėmis komplikacijomis (kraujavimas, anemija, galvos svaigimas, alpimas, viruso hepatito infekcijos galimybė ir kt.). Tuo pačiu metu inkstų transplantacija sėkmingo veikimo atveju gali duoti gerokai geresnių rezultatų, todėl praktiškai optimali gyvenimo kokybė. Perioperacinio mirtingumo ir tikėtinos gyvenimo trukmės po transplantacijos lygis labai skiriasi nuo panašių rodiklių hemodializuojamiems pacientams. Todėl daugybė suaugusių pacientų, sergančių galutine inkstų ligos progresavimu, yra inkstų transplantacijos kriterijai.

Šlapimo sistemos anatominiai ir fiziologiniai ypatumai ir patofiziologiniai pokyčiai galutinės stadijos inkstų nepakankamumuose

Yra daug priežasčių galutinio laipsnio inkstų nepakankamumui: diabetinė nefropatija, įvairių etiologijų glomerulonefritas, polycystic inkstų pažeidimas, lėtinis peliolefelitas, obstrukcinė uropatija, Alporto sindromas, vilkligės nefritas ir kt., Įskaitant atvejus, kai nežinoma etiologija. Bet kokios etiologijos inkstų funkcijos sutrikimas galiausiai sukelia ureminio sindromo vystymąsi. Vartojant uremiją, pacientai negali kontroliuoti kūno skysčių kiekio ir sudėties, dėl ko susidaro skysčio perteklius, acididai ir elektrolitų, tokių kaip kalis, fosforas, magnis ir kalcio, disbalansas. Pažangios antrinės disfunkcijos požymiai atsiranda kitose kūno sistemose. Net hemodializuojamiems pacientams gali atsirasti periferinė neuropatija, perikardo ar pleuros ertmės, inkstų osteodystrofija, virškinimo trakto ir imunologinė disfunkcija.

Premedikacija

Diazepamo I / m 10-20 mg, vieną kartą 25-30 min. Prieš paciento patekimą į operacijos kambarį arba Midazolam i / m 7,5-10 mg, vieną kartą 25-30 minučių, kol pacientas patenka į operacijos kambarį.

Chloropyraminas IM 20 mg, vieną kartą po 25-30 minučių, kol pacientas pateks į operacijos kambarį

Cimetidinas IM 200 mg, vieną kartą po 25-30 minučių, kol pacientas pateks į operacijos kambarį

Betametazonas in / m 4 mg vieną kartą 25-30 minučių, kol pacientas tiekiamas į operacijos kambarį.

Net prieš operaciją pacientams gali būti paskirti imunosupresantai. Yra įvairių gydymo būdų, tačiau dažniausiai naudojami ciklosporinas, azatioprinas ir kortikosteroidai. Metilprednizolonas dažnai injekuojamas į veną po indukcijos anestezijos arba iškart prieš kraujotakos atkūrimą per transplantatą. Imunosupresantai turi daug šalutinių poveikių, tačiau reikia atkreipti ypatingą dėmesį į Muromonab-CD3 (kuris yra monokloninis antikūnas prieš T lymphocytes) įvedimą, kuris gali sukelti plaučių edemą ir traukulius.

Priešoperacinis paciento pasirengimas ir įvertinimas prieš operaciją

Transplantacijos metu iš gyvojo giminaičio donoro išsamų donoro tyrimą praktiškai neribojamas laiko tarpas ir turi būti kruopščiai atliktas planuoju būdu.

Cadaveric inkstų recipientai gali būti skubiai įskaičiuoti į kliniką priėmus jiems tinkamą organą ir šiuo atveju laikomi pacientais, kuriems atliekama skubi operacija. Pagrindiniai pradiniai tyrimai yra šie:

  • hemoglobino, kreatinino, karbamido ir elektrolitų nustatymas;
  • EKG;
  • krūtinės ląstos rentgenas.

Priklausomai nuo skysčių ir medžiagų apykaitos būklės, prieš operaciją pacientai gali išgydyti hemodializę - būtina ištaisyti hiperkalemiją ir pakenkti AIE. Po dializės svarbu nustatyti paciento voleminės būklės būklę, galutinį hematokritą, elektrolitų ir bikarbonatų kiekį, ar yra likusio heparino poveikio. Kalio ir kalcio koncentracija plazmoje turi būti normalus, kad būtų išvengta aritmijų, širdies nepakankamumo ir priepuolių. Reikia vengti hipovolemijos, nes hipotenzija padidina ūmaus kanalėlių nekrozės (OKN) tikimybę transplantato metu.

Pacientams, sergantiems sunkia uremija netgi dializuojant, hematokritas yra 6-8 g / dl. Protrombino laikas ir dalinis tromboplastino laikas paprastai būna normalus, tačiau hipoglikemizacija, likusi po dializės, turi būti ištaisyta prieš operaciją. Reikėtų prisiminti, kad uremija sukelia ilgesnį kraujavimo laiką.

Daugeliui pacientų, prieš naudojant rekombinantinius eritropoetinus, buvo pastebėta sunki anemija ir periferinė operacija buvo dažnai reikalinga kraujo perpylimui. Dabar gydymas eritropoetinu yra skirtas palaikyti Hb lygį 9,5 g / dl, siekiant pagerinti fizinę toleranciją. Tačiau eritropoetinai gali pabloginti hipertenziją ir sukelti didesnę krešėjimą.

Jei yra funkcinių sutrikimų dėl pleuros ar perikardo ertmės buvimo, jų gydymas gali būti reikalingas. Kadangi tarp suaugusių recipientų yra daug cukriniu diabetu sergančių pacientų, kartu atliekama išeminė širdies liga paprastai nustatoma atliekant fizinio aktyvumo bandymus ir prireikus atliekant koronarinę angiografiją.

Kandidatai dėl inkstų transplantacijos būdingi uždelstam evakavimui iš skrandžio, kurį sukelia diabetas, periferinė neuropatija ir priešoperacinis nerimas. Prieš operaciją patariama naudoti H2 receptorių antagonistus, antiemetikus, metoklopramidą ar natrio citratą. Gali prireikti premedikacijos su anksiolitikais, tokiais kaip midazolamas ar diazepamas. Kaip ir visais nepaprastųjų situacijų atvejais, būtina atlikti greitą paciento indukciją ir intubaciją.

Pagrindinės anestezijos technikos

Šiuo metu inkstų transplantacija naudojama įvairioms bendrosioms anestezijoms, kurios gali apimti:

Naudojant bendrą anesteziją kartu su patikima analgezija, raumenų atpalaidavimu ir neuro-vegetacine apsauga, yra numatyta mechaninės ventiliacijos kontrolė, kuri ypač svarbi atliekant chirurgines procedūras aplink diafragmą, todėl OA dažniausiai yra pasirinkimo būdas.

Inkstų transplantacija sėkmingai naudoja PAA metodus - epidurinę ir stuburo anesteziją kaip bendro anestezijos komponentus. Tačiau neurologinių komplikacijų rizika ilgalaikiam kateterio buvimui epidurinėje erdvėje gali padidėti dėl galimo hipotenzijos ir hipokozagacijos derinio, ypač atsižvelgiant į pirminį pernelyg didelį heparinizavimą po hemodializės. PAA gali apsunkinti intravaskulinio tūrio ir situacijos su tūriniu išankstiniu įkrovimu įvertinimą. Anestezijos indukcija: heksobarbitalis 3-5 mg / kg, vieną kartą arba natrio tiopentalas 3-5 mg / kg, vieną kartą

Fentanilis 3,5-4 mg / kg, vieną kartą

Midazolamas in / in 5-10 mg, vieną kartą milijoną

Propofolis / e 2 mg / kg, vieną kartą

Fentanilis 3,5-4 mg / kg, vieną kartą.

Atracurija besiliečiama po 25-50 mg (0,4-0,7 mg / kg), vieną kartą arba Pipecuronium bromidą 4-6 mg (0,07-0,09 mg / kg), vieną kartą arba Csisatrakuriya besilate in / in 10-15 mg (0,15-0,3 mg / kg) vieną kartą. Anestezijos indukcija gali būti atliekama su propfoliu, tiopentaliu arba etomidatu, atsižvelgiant į hemokineminių parametrų stebėjimo foną. Vaistiniai preparatai, kurie turi didelį afinitetą baltymams (pvz., Tiopentalui), turėtų būti skiriami mažesnėmis dozėmis. Propofolis sėkmingai naudojamas TBA, jo pranašumas yra PONV sindromo mažinimas.

Jei įtariamas nebaigtas skrandis (ypač esant gastroezofaginio refliukso ar periferinės neuropatijos atveju), yra nurodyta greita indukcija ir intubacija.

Kadangi dauguma šių pacientų turi hipertenziją, benzodiazepinai (midazolamas 5-15 mg) ir 0,2-0,3 mg fentanilio yra plačiai naudojami norint sumažinti streso atsaką į laringoskopiją ir trachėjos intubaciją.

Non-depolarizuojantys raumenis atpalaiduojantys vaistai daugiausia naudojami intubacijai (atrakuria besilate ir cisatracuria besilate). Jų naudojimas yra pateisinamas, nes šių vaistų išsiskyrimas nepriklauso nuo inkstų funkcijos ir juos sunaikina Hoffmano eliminacija. Atrariuria besylate ir cisatracuria besylate yra mėgstamiausi raumenų relaksantai, nes jie yra mažiau priklausomi nuo metabolizmo inkstuose, nors pacientams, kurių inkstų nepakankamumas yra galutinio laipsnio, gali kauptis laudanozinas, atrakūrija metabolitas. Laudanozinas laboratoriniais gyvūnais didina MAC halotaną, tačiau jis nesukelia panašių klinikinių rezultatų žmonėms. Reakcija į vekuronio bromidą gali būti nenuspėjama dėl inkstų pažeidimo, o po transplantacijos atstatoma inkstų metabolinė funkcija, rekomenduojama atlikti neuromuskulinį monitoringą. Geriau vengti naudoti pipecuronium bromidą ir pancuronium bromidą, nes jų veiksmai gali būti pratęsiami dėl to, kad 80% šių vaistų išsiskiria per inkstus.

Inkstų transplantacija praktiškai nenaudoja depolarizuojančių raumenų relaksantų. Suksametonija chloridas intubacijos dozėje pacientams, turintiems inkstų nepakankamumą, gali padidinti kalio koncentraciją kraujo plazmoje vidutiniškai 0,5 mmol / l (didžiausia 0,7 mmol / l). Yra pranešimų apie širdies sustojimą ir mirtį pacientams, kuriems pradinė hiperkalemija yra kartotinis suksametonio chlorido vartojimas. Normalus kalio plazmos lygis, nustatytas pagal naujausią hemodializę, nėra kontraindikacija suksametonio chlorido vartojimui. Jis neturėtų būti skiriamas pacientams, kurių kalio kiekis kraujyje yra didesnis nei 5,5 mmol / l, arba pacientams, kuriems yra ureminė neuropatija. Esant tokioms sąlygoms, pasikeičia nuoseklios greito indukavimo technika, o suksametonio chloridas nenaudojamas.

(bendroji subalansuota anestezija, kurios pagrindą sudaro izofluranas) Inosliacija inosflanu 0,6-2 IAC I (minimalus srauto režimas)

Dinatrio oksidas su deguonies inhaliacija 1: 1 (0,25: 0,25 l / min.)

Fentanilis, vartojamas 0,1... 0,2 mg bolusno injekcijos / dozės, vartojimo dažnis nustatomas pagal klinikinį tikslumą +

Midazolamas bolusno 0,5-1 mg, vartojimo dažnis nustatomas pagal klinikinę naudą arba (TBA) I Propofol 1,2-3 mg / kg / h

Fentanilis, vartojamas 0,1-0,2 mg bolusno injekcijoms, vartojimo dažnis nustatomas klinikiniu pagrindu arba

(bendroji jungtinė anestezija, pagrįsta ilgesniu epiduriniu bloku)

Lidokaino 2% tirpalas, epidurinė I 2,5-4 mg / kg / h

Bupivakaino 0,5% tirpalas, epiduriuojant 1-2 mg / kg / val

Fentanilis, vartojamas po 0,1 mg boliuso, vartojimo dažnis nustatomas klinikiniu tikslingumu

Midazolamas in / in bolusno 1 mg, vartojimo dažnis nustatomas klinikiniu tikslingumu.

Atracurija besilieja 1-1,5 mg / kg / h arba Tsisatrakuriya besilate 0,5-0,75 mg / kg / val. Isofluranas yra vaistų pasirinkimas tarp inhaliuojamųjų anestetikų, nes tik 0,2% šio vaisto metabolizuojamas.

Isofluranas labai mažais kiekiais sudaro neorganinius fluorido jonus; be to, jis retai sukelia širdies aritmijas. Isofluranas taip pat mažiausiai veikia Cb ir inkstų kraują, palyginti su kitais inhaliaciniais anestetikais.

Labai perspektyvus naudoti sevoflurano transplantacijai dėl minimalaus kepenų ir inkstų funkcijos poveikio. Naujausi tyrimai parodė, kad jis gali būti naudojamas be apribojimų mažomis ir minimaliomis (mažo ir minimalaus srauto) šviežių dujų režimais.

Enfluranas neturi reikšmingo šalutinio poveikio transplantato funkcijai, tačiau neorganinis fluorido jonų kiekis pasiekia 75% nefrotoksinio lygio, todėl enfluranas nerekomenduojamas.

Halotanas vis dar plačiai naudojamas, tačiau reikėtų prisiminti, kad ligoniams, sergantiems lėtiniu inkstų liga, jo aritmogeninis potencialas gali padidėti.

Dinatrio oksidas dažnai yra pašalinamas iš dujų ir narkotinių mišinių sudėties, siekiant išvengti žarnyno tempimo, ypač vaikams.

Fentanilis naudojamas įprastomis dozėmis, nes jo išsiskyrimą daugiausia atlieka metabolizmas kepenyse.

Morfinas gali sukelti ilgalaikį poveikį, pavyzdžiui, sedaciją ir kvėpavimo slopinimą dėl inkstų funkcijos nepakankamumo dėl jo aktyviojo metabolito - morfino-6-gliukuronido kaupimosi.

Adjuvantinis gydymas

Suaugusiesiems inkstai implantuojami užpakalinės dalies viršutinėje dubens dalyje, naudojant paramedicinę apatinę pilvo dalį. Vaikams, sveriantiems mažiau kaip 20 kg, implantacija dažniausiai naudojama pilvo ertmėje. Kai transplantacijos revaskuliarizacija suaugusiems žmonėms sukelia inkstų kraujagyslių anastomozę klubinei venai ir arterijai. Tai gali prireikti jungiančių ilealinių indų užspaudimui, dėl to galūnių išemija, paprastai iki 60 minučių. Pasibaigus anastomozei, atkuriama transplantacijos ir galūnių cirkuliacija.

Pašalinus kraujagyslių spaustukus, inkstų konservavimo tirpalas ir depenuotas veninis kraujas iš galo patenka į bendrą kraujotaką. Šis tekantis kraujas gana daug kalio ir rūgštinių metabolitų, kurie net suaugusiesiems gali turėti ryškų sisteminį hipotenzinį poveikį. Paskutinis operacijos etapas yra šlapimo drenažo implantacija.

Pirminio inksto persodinimo funkcijos stimuliavimas

Norint paskatinti inkstų perfuziją, kraujo spaudimas palaikomas aukštesnis nei normalus, kurį galima pasiekti mažinant anestezijos gylį arba kristaloidų boliusavimą ir laikiną dopamino infuziją. Pagrindinės infuzijos terapijos sudedamosios dalys yra kristaloidai (natrio chloridas / kalcio chloridas, izotoninis natrio chlorido tirpalas, subalansuoti druskos tirpalai, kuriuose nėra K +). IHDF:

Dopaminas / 2-4 mg / kg / min, vartojimo trukmė nustatoma klinikiniu pagrindu

Natrio chloridas, 0,9% pp, in / in 6-8 ml / kg / val., Vartojimo trukmė nustatoma klinikiniu tikslingumu

Šviežia užšaldyta plazma 4-6 ml / kg per valandą / per parą, įvedimo trukmė nustatoma klinikine prasme

Albumenas yra 3 ml / kg, jo vartojimo trukmė nustatoma klinikine prasme. Paprastai pacientų, sergančių CKD, operacijos metu rekomenduojama kuo labiau sumažinti IV skysčių injekciją, kad būtų išvengta skysčių pertekliaus ir sumažėtų pooperacinė dializė. Inkstų transplantacija yra svarbi šios taisyklės išimtis. Pašalinus kraujagyslių sąvaržas, geras naujo persodinto inksto perfuzija yra pagrindinė transplantacijos veikimo sąlyga, kuri tiesiogiai priklauso nuo pakankamo intravaskulinio tūrio ir hipotenzijos nebuvimo. Tikslinis CVP turėtų būti 10-12 mm Hg arba didesnis. st. arba su kateteriu plaučių arterijoje, diastolinis DLA turi būti didesnis arba lygus 15 mmHg. st. Jei šios vertės yra mažesnės, tada OKN pasireiškia dažniau persodinto inksto. Tačiau norint pasiekti santykinę hipervolemiją gali tekti žymiai didesnis skysčių kiekis. Kai kuriuose tyrimuose 60-100 ml / kg buvo tipiški kiekiai, o tai rodo, kad reikia stebėti CVP. Pasak daugumos autorių, injekuojamo į veną skysčio tipas yra mažiau svarbus. Izotoninis 0,9% natrio chlorido tirpalas - L Pasirinkus, nuo jame yra daug natrio (tai yra ypač svarbu, jei naudojamas manitolis) ir jame nėra kalio arba laktato. FFP ir albuminas išpilami dideliais kiekiais. Kraujo perpylimas atliekamas tik pagal indikacijas. Intraoperacinis kraujo netekimas paprastai yra mažesnis nei 500 ml, tačiau neatmeta greito staigios kraujavimo galimybės. Kartais kraujagyslių klipų pašalinimas sukelia reikšmingą kraujo netekimą, kuris turi būti greitai atnaujinamas siekiant palaikyti persodinto inksto perfuziją.

Siekiant paskatinti transplantuoto inksto tiesioginę funkciją ir padidinti šlapimo kiekį, skiriami diuretikai. Furosemidas įvedamas į vieną boliusą prieš pat ištraukiant spaustuvas iš atkurtos inkstų arterijos ir venų, kai dozė yra 2 mg / kg, o paskui dar kartą 6 mg / kg dozėje per valandą naudojant perfuzorių. Reikėtų pažymėti, kad sėkmingai įskaičius inkstus į kraują, palankus užpildymas krauju ir greito šlapimo išsiveržimo inkstuose, antroji furosemido dozė gali būti nevisiškai vartojama arba visiškai atšaukta. Tai yra dėl poliurijos vystymosi pavojaus ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu, o tai ypač svarbu susijusiai inkstų transplantacijai.

Kartu su antrosios furosemido dozės infuzija dopamino vartojimas "inkstams" 2 μg / kg / min dozėje prasideda perfuzeru. Dopaminas dažnai naudojamas siekiant dviejų tikslų. Siekiant užtikrinti inkstų kraujotaką, yra teorinių pagrindų jį naudoti kaip DA2 receptoriaus agonistą, kurio dozė yra 2-3 μg / kg / min. Tačiau nebuvo įrodyta, kad jis pagerina transplantato išgyvenimą, kurį gali sukelti ciklosporino sukeltas kraujagyslių susiaurėjimas. 5-10 mg / kg / min dozėmis beta adrenerginis poveikis gali padėti išlaikyti normotenciją. Padidėjus dozėms, dopamino alfa-adrenerginis poveikis yra paplitęs, o inksto persodinto kraujo tekėjimas iš tiesų gali būti sumažintas. Jei, nepaisant tinkamo papildomo BCC, hipotenzija išlieka problema, geriau naudoti betaagonistus, tokius kaip dobutaminas arba dopeksaminas. Diurezės stimuliacija:

Furosemido i / v bolus 2 mg / kg, po to i / v vienai valandai naudojant perfuzzerį 6 mg / kg

Dopaminas i / 2 μg / kg / min po kraujo tekėjimo per inkstus, vartojimo trukmė nustatoma klinikiniu tikslingumu.

Inkstų transplantacijos procedūra

Inksto donoras pašalinamas atviro ar laparoskopinio chirurginio gydymo būdu, naudojant perfuziją su atšaldytais tirpalais, kurių santykinai didelė koncentracija yra prastai prasiskverbiančių medžiagų (manitolis, heta-krakmolas) ir elektrolito koncentracijos, esančios arti intracellular lygio; inkstai laikomi užšaldytuose tirpaluose. Naudojant šį paruošimo būdą, inkstų funkcija yra gerai išsaugota, jei inkstų persodinimas įvyksta per 48 valandas. Jei per šį laiką inkstai nenaudojami, in vivo in vitro ex vivo gyvybingumą galima padidinti iki 72 valandų naudojant nuolatinę pulsuojančią hipoterminę deguonies perfuziją, plazmoje pagamintą perfuzijos tirpalą.

Prieš transplantaciją gali prireikti atlikti dializę, kad būtų užtikrintas gana normalus metabolizmo būklė, tačiau gyvųjų donorų alotransporto priemonės išgyvena geriau nei recipientų komfortą, kurie prieš transplantaciją nepradėjo ilgo dializės. Nefrektomija paprastai nereikalinga, jei nėra inkstų infekcijos. Nežinoma, ar kraujo perpylimas yra naudingas pacientams, sergantiems anemija, kurie gaus alotransfatus; transfuzija gali sensibilizuoti pacientus alloantigenu, bet alotransplantatas gali geriau išgyventi perpylėtuose, bet ne jautrintuose recipientuose; greičiausiai dėl to, kad perpylimas sukelia tam tikras tolerancijos formas.

Persodintas inkstas paprastai yra šlaunikaulyje. Susiformuoja inkstų indų su šlaunikais anastomozės, donoro šlapimo pūslė implantuojama į šlapimo pūslę arba anastomozė susidaro su recipiento šlaplėmiu. Šlapimo pūslės-šlaplės refliukso stebimas 30% recipientų, tačiau paprastai jis neturi rimtų pasekmių.

Imūnų slopinimo terapijos schemos skiriasi. Ciklosporinas paprastai yra skiriamas į veną transplantacijos metu arba iš karto po jo, o po jo per burną dozėmis, kurių toksiškumas ir atmetimo rizika yra minimalūs, ir jo koncentracija kraujyje palaikoma daugiau kaip 200 ng / ml. Transplantacijos dieną gliukokortikoidai yra švirkščiami į veną arba per burną; dozė mažinama per artimiausias 12 savaičių.

Nepaisant imunosupresantų vartojimo, daugumoje recipientų pastebima viena ar daugiau atmetimo epizodų. Dauguma atvejų, galbūt nereikšmingi, yra subklinikiniai, todėl jų niekada neaptinka; tačiau jie prisideda prie nesėkmių vystymosi, žalos transplantacijai ar abu. Atmetimo ženklai skiriasi priklausomai nuo jo tipo.

Jei diagnozė yra kliniškai neaiški, tada gali būti diagnozuotas atmetimas perkutanine punkcija biopsija. Biopsija padeda diferencijuoti antikūnų ir T lymphocyte sukeltą atmetimą ir nustato kitas transplantacijos sutrikimo arba pažeidimo priežastis (pavyzdžiui, apsinuodijimą kalcineurino inhibitoriais, diabetine ar hipertenzine nefropatija, infekciją I tipo poliomielito virusu). Tikslesni tyrimai siekiant atmesti diagnozę yra nustatyti m-RNR, koduojančio atmetimo mediatorių kiekį šlapime, ir biopsijos egzempliorių genetinės raiškos profilį, naudojant DNR mikroprojektus.

Lėtinė allotransplantacijos nefropatija 3 mėnesius po transplantacijos sukelia transplantacijos sutrikimą ar pažeistą poveikį. Dėl pirmiau išvardytų priežasčių atsiranda daugiau atvejų. Kai kurie ekspertai teigia, kad šis terminas turėtų būti taikomas nepakankamumo ar žarnos pažeidimo apibūdinimui, kai biopsija nustato, kad lėtinė intersticinė fibrozė ir vamzdinė atrofija dėl kitokios priežasties atsiranda.

Intensyvus imunosupresinis gydymas (pvz., Naudojant pulsinį gydymą didelėmis gliukokortikoidų ar anti-limfocitinių globulinų dozėmis) dažniausiai pasibaigia paspartėjus arba ūminiam atmetimui. Jei imunosupresantai yra neveiksmingi, jų dozė yra sumažinta ir hemodializė atnaujinama tol, kol bus parenkama kita transplantacija. Transplantacijos inksto nefrektomija yra būtina hematurijos, skausmo transplantato zonoje ar karščiavimo atsiradimo atvejais, kai nutraukiami imunosupresantai.

Inkstų transplantacija vaikams

Skirtingai nuo suaugusiesiems, inkstų transplantacija vaikams naudoja intraabdominalinę organų sistemą. Tai leidžia suaugusio inksto, t. Y. didelis organas, kuris turi būti dedamas į labai mažą vaiką ir taip padidinamas galimų donorų skaičius. Tačiau aušto transplantacijos įdėjimas gali sukelti ūmę hipotermiją ir santykinai didelį vaiko BCC. Šių veiksnių sukelta hipotenzija atsiranda tuo metu, kai yra reikalinga tinkama skiepijimo perfuzija. Siekiant išvengti hipotenzijos ir OKN kaip tiesioginės jo pasekmės, kraujagyslių palaikymui normaliomis sąlygomis naudojami vazoaktyvūs vaistai. Paprastai inkstai, paimti iš gyvų gimdos donorų, paprastai veikia nedelsiant, o varpos inkstai pasižymi uždelstomis funkcijomis - šlapimo gamyba atnaujinama tik po kelių valandų. Vykdant infuzijos terapiją, į tai reikėtų atsižvelgti. Bet kokiu atveju, suaugęs inkstas iš pradžių gamins suaugusio žmogaus šlapimo kiekį, į kurį reikia atsižvelgti atliekant palaikomąjį gydymą infuzija.

Pažeidimų taisymas

Oligurijos ar anurijos periodai, kurie yra OKN pasekmė, pasireiškia per trečiąjį atvejį mirusio transplantacijos metu. Taigi infuzijos terapijos apimtis turėtų būti apskaičiuota taip, kad būtų pakankamas santykinės hipervolemijos lygis, kad būtų išvengta intraoperacinės ir pooperacinės plaučių edemos. Organų, gautų iš giminingų gimdos donorų, išemijos laikas yra minimalus, ir paprastai šlapimo išeiga pastebima nedelsiant (pagrindinė transplantato funkcija).

Skausmas ir hipertenzija dažniausiai būna pabudimas, kuris yra ypač pavojingas cukriniu diabetu sergantiems pacientams, sergantiems IŠS. Tokiais atvejais, siekiant išvengti miokardo išemijos, turėtų būti naudojami galingi analgetikai (opioidai, tramadolis ar vietiniai anestetikai per epidurinį kateterį) ir hipotenziniai vaistai.

Kitos ankstyvos pooperacinės komplikacijos apima atetelakozę, kraujavimą ir kraujagyslių anastomozės trombozę, obstrukciją ar šlapimo netekimą ir aspiraciją su skrandžio turiniu. Galbūt hiperakusto atmetimo, kuris veda prie anurijos, vystymasis; Galutinei diagnozei reikia inkstų biopsijos. Ši komplikacija tapo gana retai, nes paprastai atliekama procedūrų, skirtų suderinamumui su ABO sistema nustatyti ir kryžminės reakcijos ("kryžminės") tarp recipiento serumo ir doonorų limfocitų.

Imunosupresija "trigubos terapijos" (ciklosporino, azatioprino, prednizono) paprastai prasideda prieš pradedant organų transplantaciją iš gyvų giminingų donorų arba po to, kai persodinami kapaidos inkstai.

Inkstų transplantacija: kontraindikacijos

Pagrindinės kontraindikacijos inkstų transplantacijai yra aktyvi piktybinė liga ar infekcija, sunkios širdies ir kraujagyslių ligos, neseniai įvykęs miokardo infarktas ir ligos pabaigos kitos sistemos. Inkstų transplantacijai būdingos santykinės kontraindikacijos yra ligos, kurioms yra galimas persodinto inksto atkrytis - hemolizinis ureminis sindromas, membraninis proliferacinis glomerulonefritas ir medžiagų apykaitos sutrikimai, dėl kurių atsiranda toksiniai indai inkstuose (pavyzdžiui, podagra, oksalozė). Tačiau pacientai, turintys tokias problemas daugelį metų po transplantacijos, gali būti geros būklės, ir ši galimybė dažnai laikoma tinkama. Transplantacijos metu gali pasikartoti ir diabetinė nefropatija, tačiau cukrinis diabetas nebėra laikomas kontraindikacija transplantacijai, o vienos pakopos inkstų ir kasos transplantacijos yra labiausiai sėkmingos ir perspektyvios. Kepenų ir inkstų kombinuotų pažeidimų, turinčių inkstų ir kepenų funkcijos nepakankamumo klinikinių požymių, taip pat nebėra neįveikiama kliūtis. Sėkminga vienalaikio kepenų ir inkstų transplantacijų, įskaitant iš susijusio donoro, įtikina plačias tokių operacijų galimybes.

Kokia yra inkstų persodinimo prognozė?

Daugiausia atmetimo atvejų ir kitų komplikacijų atsiranda per 3-4 mėnesius po transplantacijos; daugumoje pacientų jų normalus sveikatos būklė ir aktyvumas yra atstatomi, tačiau jie turi nuolat vartoti imunosupresantų palaikymo dozes.

Per pirmuosius metus transplantacijos iš gyvų donorų išgyvenamumas buvo 98% pacientams ir 94% - transplantacijai; Naudodamas transplantaciją iš tremtinių donorų, šis dažnis yra atitinkamai 94 ir 88%. Ateityje kasmetinė transplantato mirtis yra 3-5% inkstų transplantacijos iš gyvų donorų ir 5-8% inkstų transplantacijos iš donorų lavonų.

Iš pacientų, kurių transplantato išgyvenimas yra ilgesnis nei 1 metai, miršta dėl kitų priežasčių su normaliai veikiančiu skiepijimu; Lėtinė alotransplantacijos nefropatija 1-5 metų laikotarpiu vystosi dėl transplantato disfunkcijos. Vėlyvojo disfunkcijos dažnis yra didesnis neguroidinės rasės pacientams, palyginti su baltaisiais.

Doplerio ultragarsinis smegenų sistolinės ir minimalios galios diastolinės srovės matavimas inkstų segmentinėse arterijose po 3 ar daugiau mėnesių po tokios procedūros kaip inkstų transplantacija gali padėti įvertinti prognozę, tačiau "aukso standartas" išlieka periodiškai nustatant kreatinino koncentraciją serume.

Stebėjimas

Net prieš pradedant anestezijos indukciją, reikia pradėti reguliarią EKG stebėseną (pageidautina taikant ST-šališkumo stebėseną). Taip pat turėtų būti naudojamas neuromuskulinis ir temperatūros stebėjimas (centrinė ir periferinė temperatūra). Hipotermija sukelia kraujagyslių susiaurėjimą, padidina kraujavimą, o kai pacientas pašildomas, skysčių pusiausvyros valdymas yra sudėtingas. Būtina išlaikyti ir išlaikyti normotermijos sąlygas, naudojant šildomus čiužinius, oro šildytuvus ir atšilimo skysčius IV injekcijai.

CVP stebėjimas yra privalomas, nes jis yra pagrindinis esamas intravaskulinio tūrio nustatymo rodiklis, nors pacientams, sergantiems dializėmis per centrines venines linijas, dažniausiai būna stenozių centrinių venų. Pacientams, sergantiems sunkia širdies ir kraujagyslių liga, gali prireikti kontroliuoti plaučių arterijos kateterį ir invazinį kraujo spaudimą. Nuolatinės sisteminio kraujo spaudimo stebėjimas gali užtikrinti, kad jo dinamika nepastebės. Staigūs ir labai greiti kraujo spaudimo pokyčiai, būdingi ligoniams, sergantiems lėtiniu inkstų nepakankamumu, ūmios reperfuzijos laikotarpiu yra nepriimtini, nes hipotenzijos pasireiškimo laipsnis ir greitis dažniausiai lemia OCH pasireiškimą pooperaciniu laikotarpiu. Anesteziologo užduotis yra laiku nustatyti pirmą hipotenzijos požymius ir jų laiku bei tinkamai pataisyti.

Paciento būklės įvertinimas po operacijos

Operacijos trukmė (3-5 valandos), vaistų vartojimas, kurių metu vyrauja ekstrapevaus metabolizmas, rodo ankstyvos ekstubacijos galimybę operacinėje stalo. Todėl ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu dėmesys turėtų būti skiriamas pykinimo ir vėmimo prevencijai, efektyviam deguonies vartojimui naudojant nuolatinį deguonies tiekimą per Hudsono kaukę, hipotermijos vystymo prielaidų pašalinimui, drebulių ir raumenų drebulio prevencijai. Šiuo tikslu naudojami šildomi čiužiniai, termoplacės, paciento apvyniojamos antklodės, folija ir tt. Atitiktis tinkamam šiluminiam režimui yra labai svarbi, nes ankstyvo ekstrakorporealinio detoksikavimo procedūra naudojant plazmaferesį, kuri labai dažnai naudojama neseniai persodinus inkstus, gali žymiai sumažinti kūno temperatūrą. Aktyviai besitęsiančios infuzijos terapijos sąlygomis, ypač esant paradoksalioms poliuurijoms, labai svarbu nuolat stebėti volemiją, kuri atliekama nuolat arba periodiškai kontroliuojant CVP.

Reikėtų pažymėti tendenciją anksti su persodinto inksto pacientais aktyvuoti. Didelis judesių spektras ir gebėjimas vaikščioti po pirmųjų pooperacinio laikotarpio dienų turėtų labai atsargiai stebėti pacientų darbą.