I. Ambulatorinės medicininės kortelės

Galia

patvirtinta Sveikatos ir socialinės plėtros ministerijos įsakymu

nuo 2004 11 22, № 255

Sveikatos ir socialinių reikalų ministerija

Rusijos Federacijos plėtra

___________________ MU GKB № 14__________________

(medicinos įstaigos pavadinimas)

________ eismo juostos Suvorov, 5______

OGRN kodas 1026605627256

Ambulatorinė medicininė kortelė Nr. __1027____________

1. Draudimo medicinos organizacija ___Medinkomas______________________________________

2. Draudimo politikos OMS skaičius | | | | | | | | | | |

4. SNILIS | 0 | 1 | 1 | - | 3 | 4 | 5 | - | 3 | 7 | 8 | - | 6 | 2 | | | | | | |

5. Pavardė ___Petrovas ____________________________________________________________________

6. Pavadinimas ______Petras________________________________________________________________________

7. Tėviškumas ____Petrovič_________________________________________________________________

8. Paulius: MF

9. Gimimo data ____06/12/1962___________________________________________________________

(diena, mėnuo, metai)

10. Nuolatinės gyvenamosios vietos adresas: regionas Sverdlovskas____, rajonas ___________________

atsiskaitymas _Jekaterinburgas__, gatvė Jaunimas__, namas 12_, pastatas ______, butas _28__

11. Registracijos adresas buvimo vietovėje: region_ Sverdlovskas __, rajonas _________________

atsiskaitymas Jekaterinburgas ___, gatvė Jaunimas namas 12_, pastatas ______, butas _28__

12. Telefono namuose _332-22-33________ tarnyba ______________________________

13. Teisę į lengvatinį saugumą patvirtinantis dokumentas (pavadinimas, numeris, serija, data, iki kurios išduotas) ___________________________________________________________________________________

15. Darbo vieta _INSIS LLC___________________________________________________

(gaminio pavadinimas ir pobūdis)

profesija _inžinierius______, pozicija _sistemos administratorius_, priklausomas ___________

16. Adreso ir darbo vietos keitimas

17. Ligos, susijusios su tolesniais veiksmais

18. Kraujo tipas, Rh _III (Rh +)____________________________________________________________

19. Narkotikų netoleravimas_Novocainas - Quincke edema ___________________________

Įrašų lentelės galutinė (nurodyta) diagnozė:

KLAIDOS:

1. Ambulatorinio paciento vizito metu 2005 m. Vasario 20 d. Iš pradžių buvo nustatytos dvi ligos, todėl abi formos turi būti pažymėtos pliuso ženklu.

2. Antrinis gydytojo apsilankymas per vienus kalendorinius metus, susietas su ta pačia nosologine forma, nereikalauja iš naujo nustatyti diagnozės galutiniame diagnozės sąraše. Ie įrašai nuo 09/20/05 neturėtų būti.

3. Kadangi arterinės hipertenzijos diagnozė iš pradžių buvo nustatyta 2005 m., Kitais metais ji įtraukiama į galutinių diagnozių sąrašą tik su minuso ženklu.

Skundų džiūvimas per visą kūną, silpnumas, prakaitavimas. Tonight syncopal states trukmė iki kelių minučių sukurta naktį.

An. morbi:

Jis laiko save pacientu nuo 2005 m., Kai pirmą kartą atlikus fizinį tyrimą nustatytas kraujospūdis padidėjo iki 160/95 mm Hg. Padidėjęs kraujospūdis subjektyviai nesijaučia, nekontroliuoja kraujospūdžio, kai kuriais atvejais kraujospūdžio matavimai buvo 120-165 / 80-95 mm Hg. Hipotenzinis gydymas negavo. Praėjusią savaitę man privertė dirbti viršvalandžius. Valstybės pablogėjimas jaučiamas praėjusį vakarą, dėl kurio buvo kreiptis į gydytoją.

An. gyvenimas:

· Infekcinis hepatitas (gelta), tuberkuliozė (TBC), ŽIV, venų. ligos, traumos, operacijos, kraujo perpylimai - paneigia;

· Paveldimumas nėra apsunkintas;

· Įprastinis apsinuodijimas - rūko cigaretės, 1,5 pakelės per dieną, rūkančiųjų patirtis - 30 metų;

· Namų (būsto) sąlygos - patenkinamos;

· Lėtinės ligos, operacijos, sužalojimai - praeityje;

· Ekspertų istorija - per pastaruosius 12 mėnesių nebuvo pranešta apie b / l.

Objektyviai:

Bendra būklė yra patenkinama; aiškus protas; pozicija - aktyvi. Teisingas kūno sudėjimas; smegenų konstitucija. Aukštis - 170 cm Svoris - 92 kg KMI = 31,8 kg / m 2. Liemens apskritimas = 104 cm.

Oda ir matomos gleivinės normalios fiziologinės spalvos, švarios; tkūnai= 36,9 o C. Otekov Nr.

Submainibuliniai regioniniai limfmazgiai yra apčiuopiami (d = 0,5 cm, lygūs, b / skausmingi, ne suvirinti kartu). Skydliaukė nėra padidinta.

Skeleto-raumenų sistema - be funkcijų.

Nosies kvėpavimas; ryklė nėra hiperemija, aiški.

Krūtinė yra teisinga forma, simetriška, dalyvauja kvėpavimo veikloje. BH = 17 per minutę Pulsavimas: krūtinės ląstos yra b / skausmingos, elastingos. Perkusiai: lyginamuoju perkusija standartiniuose taškuose yra aiškus plaučių garsas visame plaučių paviršiuje. Ausuliacija: girdimas pūslelinis kvėpavimas. Nepakanka kvėpavimo garsų (švokštimas).

Apčiuopiamas impulsas yra apčiuopiamas Vtrabralo srityje palei kairę vidurio klaviatūros liniją, apie 2 cm pločio, vidutinio aukščio ir stiprumo. Ne drebėjimas. Kreivė širdies santykinio švelnumo riba pratęsiama 2 cm. Širdies garsai yra aiškūs, ritmas yra teisingas, dvigubas, akcentuojamas, aš negirdėjau jokio triukšmo. HR = 96 per minutę

Radialinių arterijų pulsas yra vienodas abiejose pusėse, sinchroniškai. Kairė pusė HELL = 180/90 mm Hg, dešinėje = ​​180/90 mm Hg

Liežuvis drėgnas, švarus. Geriamoji ertmė yra išvalyta.

Pilna yra teisinga forma, nugarinė žiedas nėra išplėstas, treniruotės defektai nėra apibrėžti. Palpacijoje pilvas yra minkštas, neskausmingas. Kepenų sienos 11 (0) '10'8 cm. Kepenų kraštas yra sklandus, elastingas. Spleenis nėra palpatingas.

Žiūrint iš juosmens srities nepasikeitė. "Palietimo" simptomas abiem pusėms yra neigiamas. Nėra šlapimo plyšių skausmo skausmo.

Fiziologinės funkcijos yra normalios.

Preliminari diagnozė:

II laipsnio arterinė hipertenzija, II pakopa, rizika - 3, CHF - IIFC.

Sop. Antsvorio II laipsnis (PSO)

Apklausos planas:

1. Užpildykite kraujo kiekį

2. Šlapimo tyrimas

3. Kraujo biochemija

Gydymas:

1. Nifedipinas 10 mg "3 kartus per dieną"

2. Vitaminas B11,0 ml '1 kartą per dieną.

Ligoninės lapas:

098721 nuo 2007 m. Vasario 10 d. Iki 2007 m. Vasario 20 d

KLAIDOS pradinei išvaizdai:

1. Formaliai terapijos tyrimas atitinka planą. Tačiau pacientų skundai dėl sinchroninių būsenų reikalauja papildyti tyrimą neurologiniu būsenos duomenimis.

2. Preliminarios diagnozės formuluotė apskritai atitinka hipertenzijos nomenklatūrą. Reikėtų atkreipti dėmesį į tai, kad studentai dažnai pamiršdami diagnozuojant diagnozę nustato funkcinio nepakankamumo laipsnį (CHF, NAM, CRF, FTS ir kt.). Jei pacientui nėra funkcinio sutrikimo, reikia nurodyti 0 laipsnį. Šiame pavyzdyje diagnozėje nurodytas CHF laipsnis nesutampa su klinikine išvaizda ir būtų teisinga suformuluoti pagrindinę diagnozę: "II laipsnio arterinė hipertenzija, II etapas, rizika - 3, CHF-0 FC".

Didžiulė klaida yra tai, kad diagnozės formulavimo metu praleidžiama AH komplikacija - hipertenzinė krizė, kuri taip pat yra sudėtinga, tačiau galutinė komplikacijų įvaizdis nėra išsiaiškinta. Formuluotė būtų teisinga: "Hipertenzinė krizė, apsunkinta dėl ūminės hipertenzinės encefalopatijos (aš negaliu išskirti TIA vertebro-basilariniame baseine).

3. Rajono terapeuto veiksmai yra taktiškai neteisingi. Sunkios krizės buvimas yra nepaprasto gydymo ir paciento hospitalizavimo pagrindas. Kadangi buvo įtariama skubi neurologinė patologija, kai ne klinikoje šiuo metu dirba neurologas, pacientas turi būti ištirtas (cito!) Ir bendrai nustatyti skyriaus, į kurį pacientas bus išsiųstas, profilį (terapinis, neurologinis).

4. Tyrimo dizainas neatitinka standarto. Užbaigtas "kraujo biocheminio" įrašas rodo gydytojo neraštingumą, nes jis neišskyruoja gydytojo plano. Šiuo atveju, be bendrųjų klinikinių kraujo ir šlapimo tyrimų, egzaminų plane turėtų būti numatyta:

· Kraujospūdžio ir širdies ritmo kontrolė, dienoraščio laikymas;

· Kalio, kreatinino, gliukozės, lipidų spektro (cholesterolio, DTL, MTL, trigliceridų) apibrėžimas;

· Atliekant fluorografiją (taip pat moterims atlikus ginekologo egzaminą, šis tyrimas yra privalomas kartą per metus),

· Akių (akies dugno) ir neurologo (cito!) Tyrimas.

Papildomų tyrimų metodų (širdies ultragarsu, inkstų ultragarsu, smegenų MR ir tt) poreikis nustatomas pagal pirminės diagnozės rezultatus.

5. Dar kartą norime atkreipti dėmesį į būtinybę skubiai gydyti hipertenzines krizes, kontroliuojančias kraujospūdį.

6. Planuotas gydymas neatitinka šiuolaikinių standartų:

· Nifedipinkorotkogo veiksmai negali būti naudojami ilgalaikio hipertenzijos gydymui;

· Nifedipino grupės vaistai gali padidinti širdies susitraukimų dažnį, pradinės tachikardijos sąlygomis šis vaistas nėra optimalus;

· Neturi įrodymų bazinio gydymo vitaminų hipertenzija;

· Narkotikų vartojimo trukmė, parenteralinių formų vartojimo būdas nenurodyta.

7. Slapyvardis yra nedelsiant atidarytas 11 dienų, o tai yra griežtai draudžiama. Nenurodytas susitikimas numatytas kitam rinkimuose. Paprastai ūminėse ligose paciento būklė stebima po 3-4 dienų, todėl negalios lapas yra atidarytas tik tam tikrą laikotarpį.

Šiuo atveju, esant nepaprastam hospitalizavimui pacientui ambulatoriškai, neįgalumo pažymėjimas neatvyksta. Jei atsisakoma hospitalizuoti (parengta ambulatorinėje kortelėje), kitą dieną skiriamas apylinkės gydytojo turtas.

Ambulatorinis paciento dienoraštis:

Skundų silpnumas, nuovargis.

Dinamika: atsižvelgiant į gydymo su 5 mg per parą ir 10 mg dirotono per parą gydymo fone, laipsniškai mažėja kraujospūdis iki 140/90 mm Hg. širdies ritmas sumažėja iki 72 per min. Terapija toleruoja gerai.

Objektyviai: valstybė patenkinama; aiškus protas; aktyvi pozicija. Odos ir matomos normalaus spalvos gleivinės, be bėrimų; t = 36,4 ° C Vezikulinis kvėpavimas plaučiuose, be švokštimo; BH = 16 per minutę

Širdies garsai yra aiškūs, teisingi ritmai. HR = 70 per minutę HELL = 130/80 mm Hg

Pilvas yra minkštas, neskausmingas dėl palpacijos.

Juosmens regionas nepasikeitė, abiejų pusių "paliesti" simptomas yra neigiamas.

Fiziologinės funkcijos yra normalios.

Gydymas: pagal planą.

Sveikatos atostogos: 2007 m. Vasario 13 d. - 2007 m. Vasario 17 d. Parengta vasario 17 d. 2007 m

KLAIDOS:

1. Bet kurio dienoraščio pradžioje turi būti nurodyta ekspertų istorija. Šiuo atveju "sergančiųjų sąraše Nr. 098721 nuo 2007 m. Vasario 10 d. Iki 2007 m. Vasario 12 d. (3 dienos)".

2. Ambulatoriniame žemėlapyje nėra aiškinamos laboratorinių ir instrumentinių duomenų.

3. Diagnostikos ir terapijos priemonės nebuvo pašalintos dėl nustatytų nukrypimų nuo normos. Pacientui buvo diagnozuota hipercholesterolemija (daugiausia dėl MTL cholesterolio = 5,1 mmol / l), dėl kurios reikia skirti vaistus iš statinų grupės. Paciento EKG buvo kairiojo skilvelio hipertrofijos požymiai, todėl racionaliai būtų nustatyti širdies ultragarsą, siekiant nustatyti miokardo rekonstrukcijos laipsnį. Hipercholesterolemija visada reikalauja diferencinės diagnozės, kai hipotirozė (TSH tyrimas, ST4).

Sergančiųjų sąraše Nr. 098721 nuo 2007 m. Vasario 10 d. Iki 2007 m. Vasario 18 d. (9 dienos)

Nėra skundų. Terapija toleruoja gerai.

Dinamika: pagal savarankiškai stebimų kraujospūdžio dienoraštis 120-130 / 80-85 mm Hg diapazone. HR - 64-72 per minutę.

Objektyviai: valstybė patenkinama; aiškus protas; aktyvi pozicija. Odos ir matomos normalaus spalvos gleivinės, be bėrimų; t = 36,3 ° C Vezikulinis kvėpavimas plaučiuose, be švokštimo; BH = 16 per minutę

Širdies garsai yra aiškūs, teisingi ritmai. HR = 68 per minutę HELL = 120/80 mm Hg

Pilvas yra minkštas, neskausmingas dėl palpacijos.

Juosmens regionas nepasikeitė, abiejų pusių "paliesti" simptomas yra neigiamas.

Fiziologinės funkcijos yra normalios.

Ligos atostogos: uždarytos, dirba nuo 2007-02-19

KLAIDOS:

1. Išleidimo metu pacientui tęsti nereikia gydymo.

Šiuo atveju:

Concor 5 mg per parą ilgą laiką.

Diroton 10 mg per dieną ilgą laiką.

Vasilipas 10 mg vieną kartą per parą vakare ilgą laiką.

2. Išleidimo metu nebuvo suformuluota klinikinė diagnozė.

3. Kitos išvaizdos data nenurodyta. Šiuo atveju - kraujospūdžio kontrolė, 3 mėn. Aktyvumas po KKK, ALT / AST rezultatų (šių stazių nustatymo standartas yra šių fermentų tyrimas).

Standartiniai nurodymai, kaip užpildyti medicinos įstaigų pirminių medicininių dokumentų formas

TSRS Sveikatos apsaugos ministerija: Instrukcija Nr. 27-14 / 70-83 nuo 06/2083 (su pakeitimais, padarytais 25.01.1988)

TIPINĖS INSTRUKCIJOS

užpildyti pirminių medicininių įrašų formas

medicinos įstaigos

(be dokumentų laboratorijų), patvirtinta TSRS Sveikatos apsaugos ministerijos 1980 m. spalio 4 d. įsakymu Nr. 1030 (patvirtinta TSRS Sveikatos apsaugos ministerijos 1983 m. birželio 20 d. Nr. 27-14 / 70-83) (su pakeitimais, padarytais 1988 m. sausio 25 d.)

1.1. Medicinos pirminiai dokumentai, naudojami ligoninėse

Pacientų registracija ir atsisakymai hospitalizuoti (forma Nr. 001 / y)

Žurnalas naudojamas ligoninėse įregistruotų pacientų registracijai. Žurnalo įrašai leidžia jums kurti duomenis apie įleidžiamus pacientus, hospitalizavimo dažnumą ir priežastis. Žurnalas laikomas ligoninės neatidėliotinos pagalbos skyriuje, vienai visai ligoninei.

Infekcinės ligoninės departamentai turėtų registruoti nepriklausomus ligonių priėmimo registracijas ir hospitalizavimo gedimus tais atvejais, kai užkrečiami ligoniai kreipiasi tiesiogiai į atitinkamus departamentus. Motinyst ÷ s skyriuose ir motinyst ÷ s skyriuose žurnalas saugomas formoje Nr. 001 / u tik ginekologiniams pacientams ir moterims, kurios yra hospitalizuotos abortams. Įeinančios nėščios moterys ir patelės moterys įrašomos žurnale f. Nr. 002 / u.

Kiekvienas pacientas, kuris kreipėsi dėl hospitalizavimo, registruojamas žurnale, neatsižvelgiant į tai, ar jis yra priimamas į ligoninę, ar atsisakoma hospitalizuoti.

4-7 skaičiai užpildomi pagal ambulatorinį medicininį įrašą, jei pacientą siunčia šios ligoninės ambulatorinis skyrius arba medicininio įrašo išrašas (numeris 027 / y), jei pacientą siunčia kita medicinos įstaiga.

11-12 stulpeliai užpildomi pagal stacionariosios medicininės kortelės išleidimą arba paciento mirtį.

13-14 skyriai yra užpildyti skubios medicinos pagalbos skyriuje pacientams, kuriems dėl hospitalizacijos dėl to ar kitos priežasties nebuvo hospitalizuota.

Pacientai, kuriems atsisakoma hospitalizuoti, taip pat išsamiai užpildomi 4-7 stulpeliais. Reikia tiksliai nurodyti atsisakymo hospitalizuoti priežastis ir priemones, kurių buvo imtasi (teikiamos ambulatorinės priežiūros paslaugos, siunčiamos į kitą ligoninę).

Atsisakymas hospitalizuoti yra visi atvejai, kai pacientas, kuris atvyko į ligoninę su kreipimosi dėl hospitalizavimo, nėra hospitalizuotas šioje ligoninėje. Jei pacientui ligoninėje buvo atsisakyta keletą kartų skirti tą pačią ligą, kiekvienas žurnalo gedimas įrašomas atskirai.

Nėščių moterų, gimdyvių moterų ir lapių (formos Nr. 002 / y) priėmimo žurnalas

Žurnalas laikomas motinystės ligoninėse ir ligoninėse, kuriose yra nėščių ir moterų darbo departamentų (skyrių). Šiame leidinyje, be nėščių moterų ir patelių moterų, registruojami vaiko gimimo metai, atvežti į ligoninę po namų (kelio) darbo, taip pat perkelti iš kitų ligoninių.

Skaičiai: įvažiavimo data ir laikas, vardas, pavardė, vardas, pavardė, nuolatinė gyvenamoji vieta, įstaiga, su kuria ji buvo išsiųsta, diagnozė priėmimo metu, ir departamentas, į kurį moteris buvo išsiųsta, yra užpildytos tuo metu, kai moteris įeina į ligoninę pagal įrašus į mainų kortelę (t. Nr. 113 / y), gautas iš ikimokyklinės klinikos. Vėlesni stulpeliai (informacija apie gimdymą ir gimimą) pildomi darbo pabaigoje, atsižvelgiant į gimdymo istoriją (f. Nr. 096 / y). Likusieji stulpeliai (galutinė diagnozė, rezultatas ir registracijos ženklas) užpildomi, kai moteris išrašoma iš ligoninės. Kai gimsta du ar daugiau vaikų, informacija apie gimdymą užpildoma kiekvienam vaikui atskirai.

Kiekvienai įeinančiai moteriai žurnale skiriama bent 4-5 eilučių.

Žurnalas naudojamas rinkti ataskaitas apie atvykstančias moteris, įskaitant tuos, kurie gimė ne medicinos įstaigoje, taip pat perduodami kitoms ligoninėms.

Stacionarinės medicininės kortelės (forma Nr. 003 / y)

Stacionarinės medicininės kortelės yra pagrindinis ligoninės medicinos dokumentas, kurį sudaro kiekvienas pacientas, įleidžiamas į ligoninę. Tai palaiko visos ligoninės, ligoninės, ambulatorijos, universitetų ir mokslinių tyrimų institutų klinikos, taip pat sanatorijos.

Kortelėje yra visa reikalinga informacija, apibūdinanti paciento būklę visą ligoninės buvimo vietą, jo gydymo organizavimą, objektyvių tyrimų duomenis ir receptą. Stacionaraus asmens medicininiai duomenys leidžia kontroliuoti gydymo proceso organizavimą ir yra naudojami išduoti informacinę medžiagą departamentų įstaigų (teismų, prokuratūros, egzaminų ir kt.) Prašymu.

Paso dalis, referencinės įstaigos diagnozė ir gydytojų diagnozė paciento priėmimo į ligoninę atveju užregistruojama skubios pagalbos skyriuje. Priėmimo skyrius gydytojas taip pat užpildo specialiai pažymėtą lapą, kuriame yra trumpi anamnezės duomenys ir paciento tyrimo duomenys skubios pagalbos skyriuje. Likusius kortelės įrašus, įskaitant klinikinę diagnozę, atlieka gydantis gydytojas.

Jei pacientui atlikta operacija, antroje kortelės lape nurodoma operacijos data (mėnuo, diena, valanda) ir jos pavadinimas. (Išsamus operacijos aprašymas pateikiamas chirurginių intervencijų ligoninėje registre (Nr. 008 / u). Paciento mirties atveju nurodoma patologinė anatominė diagnozė. Pasibaigus ligonio išleidimui ar mirčiai nurodomas ligoninių dienų skaičius ir atsižvelgiama į priėmimo dieną ir išėjimo į pensiją dieną lovos diena

Paciento buvimo ligoninėje metu kortelė saugoma gydytojo aplanke. Gydytojas kasdien registruoja paciento būklę ir gydymą; paskyrimai įrašomi į kortelės dienotvarkę; prie žemėlapio pridedamo temperatūros lapo (f. Nr. 004 / u), palatos sesuo grafiškai vaizduoja temperatūrą, pulsą, kvėpavimą, pacientą ir kt.

Kai pacientas išleidžiamas (miršta), gydantis gydytojas atlieka epikrizę, kurioje trumpai apibendrinami duomenys apie paciento būklę dėl įleidimo ir išvykimo, pateisinama diagnozė, nurodomos terapinės priemonės ir jų veiksmingumas, pateikiamos rekomendacijos tolesniam gydymui ir paciento gydymui (jei reikia).

Stacionaraus medicininę kortelę pasirašo gydantis gydytojas ir skyriaus vadovas. Remiantis medicininės kortelės duomenimis, sudaroma kortelė, kuri palieka ligoninę (f. Nr. 066 / y), po kurios kortelė perduodama institucijos archyvui.

Medicinos kortelių abortas (forma Nr. 003-1 / y)

Ji užpildyta įstaigomis, kuriose yra biurams (palatos, lovos) abortų visiems moterims, priimamoms į ligoninę, dirbtinai nutraukiant nėštumą arba spontaniškai nutraukus abortą.

Linija "operacijos pavadinimas" užpildoma po operacijos atlikimo.

Lentelės "klinikinė diagnozė", "diagnostika išleidžiant", "komplikacijos" užpildomos ligonio išleidimo metu.

kai nėštumas nutraukiamas dėl medicininių priežasčių, paciento medicininė kortelė užpildoma (numeris 003 / y).

Gimimo istorija (forma Nr. 096 / y)

Gimdymo istorija yra pagrindinis motinystės ligoninės (gimdymo namuose ligoninės) medicininis dokumentas, kurį sudaro kiekviena nėščia moteris, moterys, patekusios į vaikus ar jaunesnius 1 *.

Gimdyvių istorija turėtų atsispindėti gimdymo istorijoje, taip pat visų gydymo (ar akušerio) diagnozavimo ir gydymo priemonių, užregistruotų jų seka. Gimdymo istorija turėtų aiškiai suprasti visą vaiko gimimo vaizdą be papildomų paaiškinimų.

Visi būtini vaiko gimimo istorijos pataisymai atliekami nedelsiant, nurodant gydytoją, atsakingą už gimdymo istorijos laikymą, arba rašyti eilutėje po žodžių pataisymo, kurį reikia ištaisyti.

Ištaisyto teksto įklijavimas neleidžiamas, taip pat papildomi įrašai be atitinkamų išlygų.

Vaikų gimimo istorijos išlaikymui yra tiesiogiai atsakingas gydytojas - iš dalies dėl darbo jėgos ir gydytojo - dalies, susijusios su nėštumo eiga arba po gimdymo.

Jei konsultuojasi dėl moters būklės su gydytoju, skyriaus vadovu arba iš išorės kviestiniais ekspertais, gimdymo istorijoje užregistruojama konsultacijų, kurias pasirašo visi konsultantai, išvada.

Kiekviena operacija priskiriama gimdymo istorijai, nurodant operacijos sąlygas ir požymius, jų gamybos seka, operacijos atlikusius asmenis, padėjėjus, operacinę sesę, anesteziologus, taip pat naudojamus vaistus ir jų kiekį.

Nėščios moters, vaikas ir jos vaikas, gimimo istorija yra pasirašyta padalinio gydytojo, departamento vadovo, o po to, kai jį žiūri vyriausiasis gydytojas, perduodamas į motinystės ligoninės globą.

Gimdymo istorijos motinystės ligoninės darbuotojams gali būti pateikiamos statistinės ataskaitos ar moksliniai darbai, atsižvelgiant į raštišką gydytojo leidimą, nuo gavimo.

Naujagimio vystymosi istorija (forma Nr. 097 / y)

Naujagimio vystymosi istorija užpildyta visuose naujagimiuose, kurie buvo per ligoninę, tiek ligoninėje gimę, tiek ir tiems, kurie buvo priimami į ligoninę po gimdymo namuose ar keliuose, taip pat iš kitų motinystės ligoninių. Šiame dokumente pateikiama visa būtina informacija apie naujagimių medicininę priežiūrą, įskaitant informaciją apie motiną, gimimo pobūdį, gimimo būklę, malformacijų buvimą ir gimdymo traumas, išsamią naujagimio būseną buvimo metu gimdymo namuose, dabartines pastabas ir išleidimo būklę. Informacija apie "naujagimio vystymosi istorijas" naudojama naujagimių duomenų pildymui naujagimių globos (kamerinės) žurnale (f. Nr. 102 / y) ir ataskaitos įterptoje Nr. 3.

Temperatūros lapas (formos numeris 004 / y)

Temperatūros lapas yra operatyvus dokumentas, kuris naudojamas kaip pagrindinis paciento sveikatos būklės duomenų grafinis vaizdas.

Kiekvieną dieną gydantis pacientas užrašo paciento kortelę (gimimo istorija, naujagimio vystymosi istorija) informaciją apie paciento būklę (gimdyvę, vaikystę, naujagimį), palatos slaugytoja pateikia duomenis apie temperatūrą, pulsą, kvėpavimą ir kt. temperatūros lape ir atkreipia šių rodiklių kreives.

Lapų registracijos perpylimo perpylimo terpė (forma Nr. 005 / y)

Ši forma naudojama registruojant kiekvieną transfuzijos terpės (kraujo, jo komponentų ir preparatų, kraujo pakaitalų) perpylimą pacientui, taip pat reakcijas ir komplikacijas po transfuzijos.

Lapas yra įklijuotas į ligoninės medicininę kortelę (f. Nr. 003 / y).

Užpildyta kraujo perpylimo gydytojo, remiantis perpylimo perpylimo žurnalo duomenimis (f. Nr. 009 / u).

Kiekvienos perpylimo metu užpildomi visi stulpeliai.

Registruokitės perpylimo transfuzijos terpėje (formos numeris 009 / y)

Ši forma naudojama registruojant visas perpylimo terpių perpylimus, atliekamus medicinos įstaigoje.

Didelėse institucijose tam tikrų rūšių perpylimo terpėje gali būti laikomi atskiri žurnalai: kraujo, jo komponentų, vaistų, kraujo pakaitalų.

Žurnalą baigė perpylimo gydytojas.

Kiekviena perpylimas, išskyrus žurnalą, turi būti užregistruotas transfuzijos transfuzijos registracijos lape (f. Nr. 005 / u), įklijuotas į stacionarų medicininį įrašą.

Žurnale taip pat registruojami kraujo perpylimo reakcijos (18 stulpelis) ir komplikacijos (19 stulpelis).

Metų pabaigoje, remiantis 3, 5, 9-14, 18-19 stulpelių duomenimis, apibendrinami rezultatai, pagal kuriuos lentelė Nr. 4 "Kraujo ir kraujo pakaitalų perpylimas" įrašoma į medicinos įstaigos ataskaitos III skirsnį (ataskaitos forma Nr. 1).

Chirurginių intervencijų žurnale ligoninėje (forma Nr. 008 / y)

Žurnale įrašomos visos chirurginės intervencijos, vykdomos ligoninėje. Kiekvienai operacijai suteikiamas atskiras lapas, kuriame išsamiai aprašoma operacijos eiga, nurodoma anestezijos rūšis, vaisto dozė, operacijos trukmė, paciento būklė operacijos metu, taip pat nurodomos operacijos metu taikomos terapinės priemonės (širdies, deguonies injekcijos ir kt.), operacinių gydytojų pavadinimai ir narkotozė, operacijos rezultatai yra užregistruoti.

Žurnalas laikomas operacinėje, užpildytoje gydytojo, jei ligoninėje yra keli operaciniai kambariukai (švariems, gryniams operacijoms), po to kiekvienas turi savo atskirą žurnalą.

Gimdymo žurnalas ligoninėje (forma Nr. 010 / y)

Šis žurnalas yra vienas iš pagrindinių motinystės ligoninės dokumentų, kuriame pateikiama informacija apie gimdymą ligoninėje, gimdymo anesteziją, gimdymo komplikacijas ir gimdymo metu vykdomą veiklą, taip pat apie naujagimius (gyvus, negyvus, lyties, svorio, aukščio).

Žurnalas laikomas gimimo kambaryje, akušerė prižiūrint gydytojui. Registruodamiesi kelis vaikus, informacija apie naujagimius (10-14 stulpeliai) kiekvienai naujagimiui parodoma kaip atskira eilutė. Visa informacija apie gimdyvių moteris, pristatytų į akušerinę ligoninę trečiojo darbo laikotarpio metu (su žurnalo įrašu, kad moteris įstojo po vaiko gimimo su nediskriminuotu gimdymu) 2 *.

Gimimo įrašas gali būti naudojamas rengiant ataskaitą Nr. 3 "Dėl nėščių moterų, moterų darbo ir gimdymo medicininės priežiūros".

1.2. Medicinos pirminė dokumentacija ambulatorinėse klinikose (poliklinikos)

Ambulatorinė medicininė kortelė (forma Nr. 025 / y)

Medicinos kortelė yra pagrindinis paciento, kuris gydomas ambulatoriškai arba namuose, pagrindinis medicininis dokumentas ir yra užpildytas visiems pacientams, pateikus pirmuosius medicininės pagalbos prašymus šioje medicinos įstaigoje.

Kiekvienam pacientui klinikoje yra vienas medicininis įrašas, neatsižvelgiant į tai, ar jis gydomas vienu ar keliais gydytojais.

Kortelę užpildo visos įstaigos, kurios vykdo ambulatorinį bendrosios ir specializuotosios, miesto ir kaimo, taip pat pirmosios pagalbos ir akušerijos centrų, medicinos ir pirmosios pagalbos centrų priėmimą.

1. Ambulatorinis medicininis įrašas užpildomas:

- tuberkuliozės įstaigose - pirminiuose ir patariamuose pacientuose; tuberkuliozės sergančio paciento medicininė kortelė (f. Nr. 081 / u) yra užpildyta kontraceptais, užregistruotais kovos su tuberkulioze įstaigoje;

- dermatovenerologinėse įstaigose - pacientams, sergantiems odos ligomis, ir pacientams, kuriems konsultuojamasi; pacientams, sergantiems venerinėmis ligomis, paciento kortelė yra užpildyta venerine liga (f. Nr. 065 / u); pacientams, turintiems grybelinių ligų, yra grybelinės ligos paciento medicininė kortelė (f. Nr. 065-1 / y);

- gimdyvių klinikose ginekologiniams pacientams ir moterims, kurios kreipėsi dėl nėštumo nutraukimo; nėščios moters ir vaiko gimimo diena yra užpildyta nėščioms moterims ir vaikais (f. Nr. 111 / y);

2. Jei reikia, vietoj ambulatorinio paciento medicininių įrašų leidžiama laikyti ambulatorijos registrą (numeris 074 / y) medicinos personalo ir akušerijos bei sveikatos centruose.

Paciento hospitalizavimui ligoninėje, kartu su klinika, kortelė perduodama į ligoninę ir saugoma stacionaro medicininėje kortelėje. Išleidus ligoninę iš ligoninės arba jo mirtį, ambulatorinė medicininė kortelė su ligoninės gydytojo epikrizėmis grįžta į kliniką.

Paciento mirties atveju kartu su medicinos mirties liudijimo išdavimu įrašoma mirties data ir mirties priežastis.

Mirusio medicininiai įrašai pašalinami iš esamos kortelės bylos ir perduodami medicinos įstaigos archyvui.

Ambulatorinės medicininės kortelės tituliniame puslapyje yra vieta, kurioje registruojamos ligos, kurioms pacientas buvo paimtas klinikine priežiūra, nurodant atšaukimo ir išregistravimo datą bei atsisakymo priežastis.

Keletas specialistų gali stebėti tą pačią ligą (pvz., Dėl pepsinės opos, lėtinio cholecistito gydytojui ir chirurgui) tituliniame lape tai vieną kartą įrašo specialistas, kuris pirmą kartą jį priėmė gydytojo priežiūrai. Jei pacientas pastebėtas keliems, etiologiškai nesusijusioms, vienos ar kelių specialistų ligoms, po to kiekvienas iš jų pateikiamas tituliniame lape.

Jei pacientas keičia ligos pobūdį (pvz., Vainikinių arterijų liga sergantieji sergantieji jungiasi prie hipertenzinės ligos), pirmojoje lentelėje be registracijos datos ištraukiama nauja diagnozė, o senasis įrašas yra išbrauktas.

Ypatingą dėmesį reikėtų atkreipti į galutinių (nurodytų) diagnozių lapų įrašus, kuriuose visų specialybių gydytojai patenka į diagnozes, atliktas per pirmąjį vizitą į kliniką ir pagalbą namuose per tam tikrus kalendorinius metus, neatsižvelgiant į tai, kada diagnozė buvo padaryta: pirmojoje ar vėlesnėje apsilankymai ar ankstesniais metais.

Tais atvejais, kai gydytojas negali tiksliai diagnozuoti paciento pirmojo apsilankymo, siūloma diagnozė yra užregistruota dabartiniame stebėjimo puslapyje, o atnaujinto diagnozės įrašų lape įrašoma tik pirmojo apsilankymo data. Diagnozė tinka po paaiškinimo.

Tuo atveju, kai "lape" padaryta ir įrašyta diagnozė yra pakeista kita, neteisinga diagnozė yra išbraukta, o nauja diagnozė įvedama nekeičiant pirmojo apeliacijos datos.

Jei pacientas tuo pačiu metu arba nuosekliai atrado keletą ligų, kurios nėra etiologiškai susijusios viena su kita, visos jos yra įtrauktos į "sąrašą".

Jei liga pereina iš vieno stadijos į kitą (su hipertenzija ir kt.), Užfiksuota diagnozė kartojama dar kartą, nurodant naują etapą.

Jei pacientas atsiduria, kai pacientas pasisuka, dėl kurio pacientas anksčiau kreipėsi į kokią nors medicinos įstaigą, laikoma, kad tokia liga pirmą kartą nustatoma ir pažymėta "lape" su "+" (pliuso) ženklu.

Pirmą kartą pirmą kartą laikoma, kad "lakštas" pažymėtas "+" (plius), kuris gali atsirasti vienam asmeniui kelis kartus (angina, ūminis viršutinių kvėpavimo takų uždegimas, abscesai, traumos ir kt.). )

Visus kitus įrašus medicininiame įraše atlieka gydytojai, lankantys dabartines pastabas. Taip pat registruojamos specialistų konsultacijos, IQC ir kt.

Ambulatoriniai medicininiai įrašai saugomi registratūroje: klinikose - stotimi ir stotyje gatvių, namų, butų; Centrinėje regioninėje ligoninėje ir kaimo greitosios medicinos pagalbos stotyse - pagal gyvenvietes ir abėcėlės tvarka.

"Priėmimo lapelis paaugliui į ambulatorinį medicininį įrašą" (forma Nr. 025-1 / v)

Priėmimo lapelis paaugliui į ambulatorinį medicininį įrašą (forma Nr. 025-1 / y) yra užpildytas periodišku paauglių tyrimu, kurį vykdo medicinos įstaigos, tarnaujančios paaugliams - pramonės darbuotojams, žemės ūkiui, statybai, profesinio rengimo, bendrojo lavinimo ir specialiųjų mokyklų studentams, technikos mokyklos ir universitetai nuo 15 iki 17 metų imtinai.

Įmokos lapą sudaro paso dalis, įskaitant informaciją apie paauglią - jo pavardę, adresą, profesiją, amžių, darbo vietą ir tt; Kai kurie duomenys apie tėvus yra tėvų liga.

Skyriuje "Medicininių tyrimų duomenys" yra vieta, kurioje galima įrašyti 3 egzaminus. Tyrimo metu turi būti nurodyta odos būklė, raumenų ir kaulų sistemos, limfmazgių, burnos ertmės, virškinimo organų ir kitų organų būklė.

Skyriuje "Sveikatingumo priemonės" gydytojas įrašo paskirtą veiklą, paskyrimo ir įgyvendinimo datą.

Slapyvardžio lapelis naudojamas rengiant medicininę pagalbą paaugliams (įrašykite ataskaitą Nr. 1).

Universiteto studento medicininė kortelė, vidurinės specializuotos mokymo įstaigos studentas (forma Nr. 025-3 / y)

1. Universiteto studento, vidurinės specialiosios mokyklos studento medicininė kortelė yra užpildyta studentų klinikose ir klinikose, prie kurių teikiamos medicinos pagalbos teikimo aukštojo ar vidurinio ugdymo įstaigos.

2. Kortelė užpildoma kiekvienam studentui (studentui) per pirmąjį įprastinį egzaminą švietimo įstaigoje arba pirmą kartą lankydamas studentą į šią medicinos pagalbos kliniką.

3. Kortelės yra saugomos registre atskiroje kortelės byloje kiekvienai mokymo įstaigai atskirai.

4. Kortelė yra vietoj ambulatorinio medicininio įrašo.

5. Kortelėje pateikiami tokie lapai: įprastinių patikrinimų rezultatų įrašymui, apskaičiuotam 4 egzaminams: 1, 2 ir priešpaskutinėse kursuose ir egzaminuose, išvykstant į SSO; registruoti vakcinacijas ir revakcinacijas, dabartines pastabas ieškant medicininės pagalbos.

6. Kaip ir ambulatorinio paciento medicininėje kortelėje, kortelė skirta įrašyti galutines (nurodytas) diagnozes, kuriose informacija apie nustatytas ligas įrašoma į kalendoriaus seką. Tai apima informaciją apie medicinines ligas, nustatytas profesinio egzamino metu ir ieškant medicininės pagalbos, įskaitant ir užregistruotus sertifikate f. 095 / y.

Ligos, identifikuojamos pirmą kartą gyvenime, pažymėtos "+" ženklu,

7. Jei studentas lanko ambulatorinį stebėjimą, tituliniame lape atskirai skirtoje vietoje įrašomas ženklas kartu su ambulatorinio stebėjimo kontrolės kortelės pildymu (f. Nr. 030 / y).

8. Mokyklos pabaigoje studento medicininė ataskaita pateikiama archyvui, kuriame jis saugomas penkerius metus.

Vaiko medicinos įrašas (mokyklos, internatinės mokyklos, vaikų globos namai, darželis, darželis / darželis) (vienodas numeris 026 / y).

Vaiko medicininė kortelė užpildoma kiekvienam vaiko ugdymo įstaigoje ir pateikiama jo sveikatos būklės supratimas, taip pat atsispindi visos gydymo ir prevencinės priemonės, kurių jam buvo imtasi jo buvimo metu darželyje, mokykloje, vaikų našlaičiuose.

Vaiko medicininės kortelės pasas ir anamneziniai duomenys apie vaikus, įeinančius į 1-ąją klasę, užpildomi Vaikų ligų istorijos (forma Nr. 112 / y) įrašais vaikų klinikų medicinos darbuotojų, FAP, išsamiai ištyrus šiuos vaikus, įvažiuojant vaikus vaikų darželiuose ir vaikų namuose, remiantis vaiko raidos istorijos ištrauka, išduodama poliklinika ir tėvų apklausa.

Ateityje visus įrašus medicininiame įraše atlieka švietimo įstaigos medicinos darbuotojai pagal dabartines pastabas, periodinius tyrimus ir prieš epidemines priemones.

Šioje formoje yra specialus skyrius, kuriame registruojamos ligos atostogų priežastis per visą vaiko buvimo ikimokyklinio ugdymo įstaigoje, mokykloje, vaikų namuose laiką, užpildytą remiantis pažymėjimu (f. Nr. 095 / y).

Tiems, kurie yra registruojami ambulatorijoje, Medicinos kortelėje yra specialus skyrius, kuris apima specialisto lankymo kontrolę ir periodinių specializuotų egzaminų duomenis.

Medicininių tyrimų, atliktų prieš profilaktines vakcinacijas, rezultatai atskleidžiami medicininiame įraše specialioje skiltyje, sugrupuotoje su vakcinacijos duomenų registravimu.

Kai vaikas perduodamas iš darželio į mokyklą, iš vienos mokyklos į kitą, kortelė perduodama kartu su vaiko (studento) asmens byla.

Atsižvelgiant į Vaiko medicininės kortelės raidą, rengiamos atskiros medicinos įstaigos ataskaitos dalys (ataskaitos forma Nr. 1).

Vaiko raidos istorija (forma Nr. 112 / y).

"Vaiko vystymosi istorija" yra pagrindinis vaikų klinikos medicininis dokumentas, taip pat vaikų darželiai, vaikų darželiai, vaikų namai. Ji skirta stebėti vaiko vystymąsi ir sveikatos būklę bei medicininę priežiūrą nuo gimimo iki 14 metų imtinai (moksleiviai iki vidurinės mokyklos baigimo).

Vaiko vystymosi istorija užpildoma kiekvienam vaikui, kai jis yra įregistruotas: vaikų klinikoje, pirminio globoja (namų kvietimas) arba pirmasis vizitas į kliniką; darželiuose, darželiuose, soduose ir vaikų namuose - nuo įstojimo į ikimokyklinę įstaigą.

Paso dalis vaiko vystymosi istorijoje, t.y. susijusi su informacija apie šeimos sudėtį, pildoma klinikų registro įstaigoje, kai ji yra įregistruota remiantis motinystės ligoninės, gimdymo namų ligoninės informacija apie naujagimį (f. Nr. 113 / y) "Valiutų kortelė" (gimdymo skyrius, ligoninės motinystės skyrius) arba medicinos pažymėjimas gimimas (f. Nr. 103 / y) ir tėvų apklausa.

Gimdymo ar registracijos duomenų medicininio pažymėjimo stoka nėra priežastis, dėl kurios vaikas negali atsisakyti tarnauti.

Vaikų darželiuose, vaikų darželiuose ir vaikų namuose paso dalis yra pripildyta slaugytoja.

Slaugytoja (vaikų poliklinika - vietinė policijos pareigūnas) taip pat užpildo skyrių "Informacija apie šeimą", kai pirmą kartą apsilanko vaikui namuose arba pirmą kartą susisiekė su vaikų klinika dėl lėtinių ligų sergančiųjų šeimoje. Paskutinis vaiko vystymosi istorijos skyrius skirtas įrašyti dabartines globos slaugytojo pastabas.

Visus kitus įrašus atlieka visų specialybių gydytojai pagal dabartines pastabas. Visi gydytojų įrašai turi būti pasirašyti.

Vaiko vystymosi istorijos yra saugomos registro byla gimimo metais ir perduodami gydytojui tą dieną, kai vaikas lanko kliniką arba gydytojas apsilanko vaikui namuose.

Vaikų vystymosi istorija vaikams iki 1 metų dažniausiai saugoma apylinkės pediatro biure, kad būtų galima greitai jį naudoti, kad būtų užtikrintas sistemingas vaiko stebėjimas ir laiku įgyvendintos prevencinės priemonės.

Kai vaikas palieka šios vaikų klinikos stebėjimą, "Vaiko raidos istorijos" tituliniame puslapyje pateikiama atitinkama pastaba: nurodoma išregistravimo data ir priežastis (perkeliama, miršta, paliekama įstaiga). Judant, reikia nurodyti, kur jis paliko (adresas). Šiuo atveju, norint užtikrinti vaiko stebėjimo tęstinumą, jo "vystymosi istorija" naujosios gyvenamosios vietos prašymu turėtų būti perkelta į atitinkamą vaikų kliniką. Jei prašymo nėra, "Development History" 1 * yra saugoma registro byloje trejus metus ir yra archyvuojama.

Kai vaikui sukanka 15 metų (arba baigus studijas), "Vystymosi istorija" perkelta į polikliniką suaugusiems bendruomenėje.

"Vaiko vystymosi istorija" yra ne tik medicinos, bet ir teisinis dokumentas. Duomenys apie dabartines pastabas neleidžiami ištrinti, perbraukti, keisti ir papildyti.

"Vaiko vystymosi istorija" naudojama kasmetinei "Medicinos įstaigos ataskaitai" - formai Nr. 1 (6.3 lentelė ir kt.) Ir Įterpiama ataskaita Nr. 2 "Dėl vaikų sveikatos priežiūros".

Pediatrijos, medicinos, odontologijos fakultetų praktikuojančių gydytojų, gyventojų, internų ir vyresniųjų studentų metodinė plėtra. Stavropolis: leidykla

Registracijos formos Nr. 025-2 / y pildymo instrukcijos

STATISTIKOS BANDYMŲ REGISTRAVIMO BANDYMAS

(ATNAUJINTA) DIAGNOZĖ

Kuponas užpildytas poliklinikomis (ambulatorais), miesto ir kaimo, suaugusiems ir vaikams, ikimokyklinėse klinikose.

Pastaba: specializuotose įstaigose (psicho-neurologinė, onkologinė ir tuberkuliozė) bilietas nėra užpildytas, odos ir venų ligos yra užpildytos pacientams, sergantiems odos ligomis.

Priklausomai nuo darbo organizavimo sistemos klinikoje gydytojai arba slaugytojai priima kuponus gydytojų kryptimi arba centriniu būdu kaip įstaigos statistikas pagal duomenis, perduotus jam nuo ambulatorinių medicininių įrašų priėmimo.

Remiantis kuponais, šioje įstaigoje užregistruotų ligų registracijos suvestinė ataskaita (f. Nr. 071 / y) ir neseniai aptiktų nelaimingų atsitikimų, apsinuodijimų ir sužalojimų (forma Nr. 071-1 / y) (atšaukta) santraukų sąrašas.

Patvirtinta Rusijos sveikatos ministerijos

2000 08 07 įsakymas Nr. 315

1. Pavardė, vardas, tėvo vardas ____________________________________

2. Lytis __ 3. Amžius ________ 4. Darbo vieta, pareigos _____

5. Gydymo data _____________ 6. Paciento adresas: ___________

(metai, diena, mėnuo)

____________________ srityje __________________

___________________ gatvė _____ pastatas _____ kv. __________

7. Miesto gyventojas, kaimas (pabrėžti)

8. Socialinė grupė: darbuotojas, darbuotojas, nedirbantis

bedarbiai, studentai, pensininkai, neįgalieji, kiti

9. Paciento kategorija: gyventojas kitoje Rusijos teritorijoje

Federacija, imigracija, BOMZH, kontingentas UIN, SIZO, kita

departamentai (kurie), užsienio piliečiai (pabrėžti),

kitas __________________ (įveskite)

10. Išsami diagnozė ________________________________________

11. Ligos nustatymo metodas: fluorografija, rentgenografija,

mikroskopija, liuminescencinė mikroskopija, sėklos, tuberkulinas

pavyzdys, histologija (pabraukta), kita ___________ (įveskite).

12. Ar diagnozė patvirtinta laboratoriniais tyrimais?

13. Tuberkulioze sergantiems pacientams:

13.1. prieinamumas BC: taip, ne (pabrėžti); prieinamumas

suskaidymas: taip, ne (pabrėžti)

(pabrėžti), kiti _____________________ (įveskite)

14. Ligos aptikimo vieta: poliklinika, somatinė

ligoninė, PDD, KVD (pabraukti), kiti _________ (įveskite)

15. Aplinkybės, kurioms nustatyta ši liga:

gydymas, aktyvus aptikimas, post-mortem aptikimas (pabrėžti),

kitas ____________ (parašyti)

16. Paskutinės ligos diagnozės data

(diagnozės nustatytojo gydytojo pavardė, vardas, pavardė)
Daktaro parašas ____________________

2. Tuberkuliozinis meningitas

3. Milijinė tuberkuliozė

4. Aktyvi kaulų ir sąnarių tuberkuliozė (nurodant lokalizaciją)

5. Urogenitinė tuberkuliozė

6. Visos kitos aktyvios tuberkuliozės formos.

7. Sifilis - visos formos

8. Gonorėja, įskaitant sudėtingas

11. Urogenitalinis herpes

12. Anogenitalinės (venerinės) karpos

13. Microsporia | nurodant lokalizaciją:

14. Favus | a) galvos oda;

15. Trichophytosis | b) nagai; c) lygi oda
16. Kojų mikozė

18. Trachoma
INSTRUKCIJOS INSTRUKCIJOS
1. Pranešimą gydytojas pateikia kiekvienam pacientui, kai diagnozuojama nauja diagnozuota liga.

2. Pranešimas pateikiamas kiekvienoje medicinos organizacijoje, nepriklausomai nuo departamento priklausomybės.

3. Pranešimas apie nustatytą pacientą siunčiamas teritorinei sanitarinei ir epidemiologinei institucijai. Dvigubas pranešimas siunčiamas specializuotajai įstaigai paciento gyvenamojoje vietoje.

4. Lytiniu keliu plintantiems pacientams neturėtų būti du diagnozė. Pavyzdžiui: paslėptas sifilis ir visceralinis sifilis. Būtina patikslinti, kokia diagnozė yra dominuojanti ir nurodoma tik ji.

5. Tuberkulioze sergantiems pacientams: jeigu pacientui yra dvi tuberkuliozės (plaučių tuberkuliozės ir kelio sąnario tuberkuliozės) lokalizacijos, yra nurodytos abi lokalizacijos. Iš pradžių įdėti daugiau sunkų pralaimėjimą.

6. Jei nustatomas dviejų infekcijų to paties paciento, pavyzdžiui, gonorėjos ir grybelinės ligos atveju, du pranešimai pildomi atskirai.

7. Anoniminėje įstaigoje identifikuotam pacientui galima praleisti šio pranešimo 1 ir 6 punktus.

OKUD formos kodas ____________________

OKPO institucijos kodas _________________
Medicininiai įrašai

____________________________ Patvirtinta TSRS Sveikatos apsaugos ministerija

institucijos pavadinimas 04.10.80, numeris 1030

laboratorija patvirtinta: taip, ne (pabrėžti)


2. Pavardė, vardas, pavardė _______________________________________

________________________________ 3. Paulius _________________________

4. Amžius (vaikams iki 14 metų - gimimo data) ________________

5. Adresas, vieta ________________________________ srityje

gatvė ______________________________ namo numeris ________ kv. Nr. ________

(individualus, bendruomeninis, bendrabutyje - įveskite)


6. Darbo vietos (mokyklos, vaikų priežiūros centro) pavadinimas ir adresas

pirminis gydymas (aptikimas) _____________________________

nustatyti diagnozę ________________________________________

tolesnis vizitas į vaikų įstaigą, mokyklą

rengiant dokumentą

Atgal f. Nr. 058 / y


8. Gydymo vieta __________________________________________

9. Jei apsinuodijimas - nurodykite, kur jis įvyko, o ne apsinuodijęs

papildoma informacija __________________________________________

11. Pirminės signalizacijos data ir laikas (telefonu ir kt.) SES sistemoje

__________________________________________________________________
Pavardė pranešimo ______________________

Kas gavo pranešimą ______________________


12. Pranešimo siuntimo data ir laikas _________________________________
Pranešimo atsiuntusio asmens parašas _____________________
Registracijos numeris _____________ žurnale f. № ___________________


Parašas gavo pranešimą ____________________

Jį sudaro sveikatos priežiūros darbuotojas, kuris bet kokiomis aplinkybėmis nustatė užkrečiamą ligą, apsinuodijimą maistu, ūminį profesinį apsinuodijimą ar įtarimą, taip pat diagnozę.

Jis siunčiamas į sanitarinę ir epidemiologinę stotį, kur pacientas nustatomas ne vėliau kaip per 12 valandų po to, kai pacientas buvo atrastas.

Jei pranešimas apie pranešimo 1 punkto diagnozės pasikeitimą nurodomas, pakeista diagnozė, jo įvedimo data ir pradinė diagnozė.

Pranešama taip pat apie naminių ar laukinių gyvūnų įkandimų, įbrėžimų, šiukšlių atvejus, kurie turėtų būti laikomi įtarimu dėl pasiutligės.

Dokumentai biure 2003 / Medicinos kortelės paciento ambulatorinio gydymo instrukcija

ir socialinė plėtra

data 22.11.2000 Nr. 255

ATSKAITOMYBĖS FORMA N 025 / U-04 ĮRAŠYMAS

"AMBULATORINIO PACIENTO MEDICININĖ KORTELĖ"

"Ambulatorinė medicininė pažyma" (toliau - kortelė) yra pagrindinis paciento, kuris gydomas kaip ambulatorinis arba namuose, pirminis medicininis dokumentas ir yra užpildytas visiems pacientams, pateikus pirmuosius medicininės pagalbos prašymus šioje medicinos įstaigoje.

Kiekvienam klinikoje esančiam pacientui išlaikoma viena medicininė kortelė, neatsižvelgiant į tai, ar gydymą atlieka vienas ar keli gydytojai.

Kortelės tvarkomos visose ambulatorinio gydymo įstaigose, kuriose vyksta ambulatorinis gydymas, bendrojo ir specializuoto, miesto ir kaimo, įskaitant pirmosios pagalbos centrus (toliau - FAP), medicinos ir medicinos asistentų pareigybes, žemėlapiai yra registruojami pagal rajono principą. socialinės paslaugos pažymėtos raidėmis "L".

Kortelės titulinis lapas užpildomas medicinos įstaigos registre, kai pacientas pirmą kartą kreipiasi į gydytoją (konsultacija).

Pilnas medicinos įstaigos pavadinimas pridedamas kortelės tituliniame lape pagal registracijos dokumentą ir OGRN kodą.

Įrašomas Kortelės numeris - medicinos įstaigos nustatytas kortelės sąskaitos numeris.

1 eilutėje "Draudimo medicinos organizacija" nurodoma draudimo kompanijos, išdavusios sveikatos draudimo polisą OMS, pavadinimas.

2 eilutė atitinka OMS sveikatos draudimo numerį pagal pateiktos politikos formą.

3 eilutėje pateikiamas naudos kodas.

4 eilutėje yra asmens asmens asmens tapatybės sąskaitos (SNILS) numeris Rusijos Federacijos pensijų fonde, kuris yra įregistruotas Federaliniame valstybinių socialinės paramos socialinių paslaugų sąrašą turinčių asmenų registre (1999 m. Liepos 17 d. Federalinis įstatymas Nr. 178-FZ "O Valstybinė socialinė parama "; Rusijos Federacijos įstatymų rinkinys, 2004, Nr. 35, 3607 straipsnis).

Piliečio pavardė, vardas, pavardė, jo lytis, gimimo data, nuolatinės gyvenamosios vietos adresas Rusijos Federacijoje pildomas pagal asmens tapatybės dokumentą.

Jei pilietis neturi nuolatinės gyvenamosios vietos Rusijos Federacijoje, nurodomas registracijos adresas buvimo vietoje.

Telefono numeriai (namuose ir darbe) įrašomi iš paciento žodžių.

Pateiktame dokumente įrašomos 13 eilutės "Teisė į lengvatinį saugumą patvirtinantį dokumentą (vardas, pavardė, numeris, serija, data, išduotas") ir 14 "Negalia".

14 eilutėje tinka paciento grupėje esanti negalia.

15 eilutėje pažymima darbo vieta, vieta. Jei pasikeičia adresas ar darbo vieta, 16 dalis užpildyta.

Tada kortelę pildo medicinos specialistas (vietinis gydytojas, gydytojas specialistas, pirmosios medicinos pagalbos tarnybos gydytojas, bendrosios praktikos gydytojas), kuris atlieka paciento stebėjimą.

17 punkto lentelė "Ligos, kurioms taikoma ambulatorinė priežiūra", nurodomos ligos, kurioms šioje medicinos įstaigoje atliekamas ambulatorinis stebėjimas, nurodant stažo ir išregistravimo datą, gydytojo, atliekančio ambulatorinį paciento stebėjimą, padėtis ir parašas.

Šioje lentelėje pateikti įrašai parengiami remiantis "Tolesniame kontroliniame sąraše" (apskaitos forma N 030 / y-04).

18 eilutė užpildoma pagal laboratorinių tyrimų rezultatus.

19 eilutė užpildoma pagal nustatytą vaisto netoleravimą arba pagal paciento medicininius įrašus.

Paciento hospitalizavimui ligoninėje, kartu su klinika, kortelė perduodama į ligoninę ir saugoma stacionaro medicininėje kortelėje. Išleidus ligonį iš ligoninės arba jo mirtį, ambulatorinė medicininė kortelė su ligoninės gydytojo epikrizėmis grįžta į polikliniką.

Paciento mirties atveju kartu su medicinos mirties liudijimo išdavimu kortelėje pateikiamas mirties data ir priežastis.

Mirusio asmens medicininiai įrašai pašalinami iš esamos kortelės bylos ir perduodami medicinos įstaigos archyvui, kuriame jie saugomi 25 metus.

Keletas specialistų (pvz., Esant pepsinei opa, lėtinio cholecistito gydytojas ir chirurgas) pacientas gali būti stebimas dėl tos pačios ligos, 17 punkto lentelėje šią ligą vieną kartą užfiksuoja specialistas, kuris pirmą kartą jį priėmė klinikine priežiūra. Jei pacientas pastebimas dėl kelių etiologiškai nesusijusių ligų viename ar keliuose specialistuose, kiekvienas iš jų yra dedamas į titulinį puslapį.

Jei pacientas keičia ligos pobūdį (pvz., Vainikinių arterijų liga sergantieji sergantieji jungiasi prie hipertenzinės ligos), pirmojoje lentelėje be registracijos datos ištraukiama nauja diagnozė, o senasis įrašas yra išbrauktas.

Ypatingą dėmesį reikėtų atkreipti į galutinių (nurodytų) diagnozių lapų įrašus, kuriuose visų specialybių gydytojai užregistruoja diagnozes, atliktas per pirmąjį vizitą į kliniką, ir pagalbą namuose per tam tikrus kalendorinius metus, neatsižvelgiant į tai, kada diagnozė buvo padaryta: pirmais ar vėlesniais vizitais ar ankstesniais metais.

Tais atvejais, kai gydytojas negali tiksliai diagnozuoti paciento pirmojo apsilankymo, siūloma diagnozė yra užregistruota dabartiniame stebėjimo puslapyje, o atnaujinto diagnozės įrašų lape įrašoma tik pirmojo apsilankymo data. Diagnozė tinka po paaiškinimo.

Tuo atveju, kai "lape" padaryta ir užfiksuota diagnozė yra pakeista kita, "neteisinga" diagnozė yra išbraukta, o nauja diagnozė įvedama nekeičiant pirmojo apeliacijos datos.

Jei pacientas tuo pačiu metu arba nuosekliai atrado keletą ligų, kurios nėra etiologiškai susijusios viena su kita, visos jos yra įtrauktos į "sąrašą". Jei liga pereina iš vieno stadijos į kitą (su hipertenzija ir kt.), Užfiksuota diagnozė kartojama dar kartą, nurodant naują etapą.

Jei liga pasireiškia paciento gydymo metu, apie kurį pacientas anksčiau nebuvo kreipęsis į kokią nors medicinos įstaigą, laikoma, kad tokia liga pirmą kartą nustatoma ir pažymėta "lape" su "+" (pliuso) ženklu.

Pirmą kartą laikoma, kad ligos, kurios gali pasireikšti vienam asmeniui kelis kartus iš naujo (angina, ūminis viršutinių kvėpavimo takų uždegimas, abscesai, traumos ir kt.), Kiekvieną kartą su nauju įvykiu nustatomi ir pažymimi "lape" ženklu "+" (plius )

Visus kitus įrašus medicininiame įraše pateikia gydytojai, paskirti gydytojai nustatytais būdais, atsižvelgiant į dabartines pastabas.

Čia taip pat įrašomos specialistų konsultacijos, medicinos komisijos ir kt.

Ambulatorinio medicinos dokumentai, vaiko vystymosi istorija saugomi registre: poliklinikose - stotyse ir gatvių, namų, butų plotuose; centrinėse rajoninėse ligoninėse ir kaimo greitosios medicinos pagalbos stotyse - pagal gyvenvietes ir abėcėlę.