I. Ambulatorinės medicininės kortelės

Galia

patvirtinta Sveikatos ir socialinės plėtros ministerijos įsakymu

nuo 2004 11 22, № 255

Sveikatos ir socialinių reikalų ministerija

Rusijos Federacijos plėtra

___________________ MU GKB № 14__________________

(medicinos įstaigos pavadinimas)

________ eismo juostos Suvorov, 5______

OGRN kodas 1026605627256

Ambulatorinė medicininė kortelė Nr. __1027____________

1. Draudimo medicinos organizacija ___Medinkomas______________________________________

2. Draudimo politikos OMS skaičius | | | | | | | | | | |

4. SNILIS | 0 | 1 | 1 | - | 3 | 4 | 5 | - | 3 | 7 | 8 | - | 6 | 2 | | | | | | |

5. Pavardė ___Petrovas ____________________________________________________________________

6. Pavadinimas ______Petras________________________________________________________________________

7. Tėviškumas ____Petrovič_________________________________________________________________

8. Paulius: MF

9. Gimimo data ____06/12/1962___________________________________________________________

(diena, mėnuo, metai)

10. Nuolatinės gyvenamosios vietos adresas: regionas Sverdlovskas____, rajonas ___________________

atsiskaitymas _Jekaterinburgas__, gatvė Jaunimas__, namas 12_, pastatas ______, butas _28__

11. Registracijos adresas buvimo vietovėje: region_ Sverdlovskas __, rajonas _________________

atsiskaitymas Jekaterinburgas ___, gatvė Jaunimas namas 12_, pastatas ______, butas _28__

12. Telefono namuose _332-22-33________ tarnyba ______________________________

13. Teisę į lengvatinį saugumą patvirtinantis dokumentas (pavadinimas, numeris, serija, data, iki kurios išduotas) ___________________________________________________________________________________

15. Darbo vieta _INSIS LLC___________________________________________________

(gaminio pavadinimas ir pobūdis)

profesija _inžinierius______, pozicija _sistemos administratorius_, priklausomas ___________

16. Adreso ir darbo vietos keitimas

17. Ligos, susijusios su tolesniais veiksmais

18. Kraujo tipas, Rh _III (Rh +)____________________________________________________________

19. Narkotikų netoleravimas_Novocainas - Quincke edema ___________________________

Įrašų lentelės galutinė (nurodyta) diagnozė:

KLAIDOS:

1. Ambulatorinio paciento vizito metu 2005 m. Vasario 20 d. Iš pradžių buvo nustatytos dvi ligos, todėl abi formos turi būti pažymėtos pliuso ženklu.

2. Antrinis gydytojo apsilankymas per vienus kalendorinius metus, susietas su ta pačia nosologine forma, nereikalauja iš naujo nustatyti diagnozės galutiniame diagnozės sąraše. Ie įrašai nuo 09/20/05 neturėtų būti.

3. Kadangi arterinės hipertenzijos diagnozė iš pradžių buvo nustatyta 2005 m., Kitais metais ji įtraukiama į galutinių diagnozių sąrašą tik su minuso ženklu.

Skundų džiūvimas per visą kūną, silpnumas, prakaitavimas. Tonight syncopal states trukmė iki kelių minučių sukurta naktį.

An. morbi:

Jis laiko save pacientu nuo 2005 m., Kai pirmą kartą atlikus fizinį tyrimą nustatytas kraujospūdis padidėjo iki 160/95 mm Hg. Padidėjęs kraujospūdis subjektyviai nesijaučia, nekontroliuoja kraujospūdžio, kai kuriais atvejais kraujospūdžio matavimai buvo 120-165 / 80-95 mm Hg. Hipotenzinis gydymas negavo. Praėjusią savaitę man privertė dirbti viršvalandžius. Valstybės pablogėjimas jaučiamas praėjusį vakarą, dėl kurio buvo kreiptis į gydytoją.

An. gyvenimas:

· Infekcinis hepatitas (gelta), tuberkuliozė (TBC), ŽIV, venų. ligos, traumos, operacijos, kraujo perpylimai - paneigia;

· Paveldimumas nėra apsunkintas;

· Įprastinis apsinuodijimas - rūko cigaretės, 1,5 pakelės per dieną, rūkančiųjų patirtis - 30 metų;

· Namų (būsto) sąlygos - patenkinamos;

· Lėtinės ligos, operacijos, sužalojimai - praeityje;

· Ekspertų istorija - per pastaruosius 12 mėnesių nebuvo pranešta apie b / l.

Objektyviai:

Bendra būklė yra patenkinama; aiškus protas; pozicija - aktyvi. Teisingas kūno sudėjimas; smegenų konstitucija. Aukštis - 170 cm Svoris - 92 kg KMI = 31,8 kg / m 2. Liemens apskritimas = 104 cm.

Oda ir matomos gleivinės normalios fiziologinės spalvos, švarios; tkūnai= 36,9 o C. Otekov Nr.

Submainibuliniai regioniniai limfmazgiai yra apčiuopiami (d = 0,5 cm, lygūs, b / skausmingi, ne suvirinti kartu). Skydliaukė nėra padidinta.

Skeleto-raumenų sistema - be funkcijų.

Nosies kvėpavimas; ryklė nėra hiperemija, aiški.

Krūtinė yra teisinga forma, simetriška, dalyvauja kvėpavimo veikloje. BH = 17 per minutę Pulsavimas: krūtinės ląstos yra b / skausmingos, elastingos. Perkusiai: lyginamuoju perkusija standartiniuose taškuose yra aiškus plaučių garsas visame plaučių paviršiuje. Ausuliacija: girdimas pūslelinis kvėpavimas. Nepakanka kvėpavimo garsų (švokštimas).

Apčiuopiamas impulsas yra apčiuopiamas Vtrabralo srityje palei kairę vidurio klaviatūros liniją, apie 2 cm pločio, vidutinio aukščio ir stiprumo. Ne drebėjimas. Kreivė širdies santykinio švelnumo riba pratęsiama 2 cm. Širdies garsai yra aiškūs, ritmas yra teisingas, dvigubas, akcentuojamas, aš negirdėjau jokio triukšmo. HR = 96 per minutę

Radialinių arterijų pulsas yra vienodas abiejose pusėse, sinchroniškai. Kairė pusė HELL = 180/90 mm Hg, dešinėje = ​​180/90 mm Hg

Liežuvis drėgnas, švarus. Geriamoji ertmė yra išvalyta.

Pilna yra teisinga forma, nugarinė žiedas nėra išplėstas, treniruotės defektai nėra apibrėžti. Palpacijoje pilvas yra minkštas, neskausmingas. Kepenų sienos 11 (0) '10'8 cm. Kepenų kraštas yra sklandus, elastingas. Spleenis nėra palpatingas.

Žiūrint iš juosmens srities nepasikeitė. "Palietimo" simptomas abiem pusėms yra neigiamas. Nėra šlapimo plyšių skausmo skausmo.

Fiziologinės funkcijos yra normalios.

Preliminari diagnozė:

II laipsnio arterinė hipertenzija, II pakopa, rizika - 3, CHF - IIFC.

Sop. Antsvorio II laipsnis (PSO)

Apklausos planas:

1. Užpildykite kraujo kiekį

2. Šlapimo tyrimas

3. Kraujo biochemija

Gydymas:

1. Nifedipinas 10 mg "3 kartus per dieną"

2. Vitaminas B11,0 ml '1 kartą per dieną.

Ligoninės lapas:

098721 nuo 2007 m. Vasario 10 d. Iki 2007 m. Vasario 20 d

KLAIDOS pradinei išvaizdai:

1. Formaliai terapijos tyrimas atitinka planą. Tačiau pacientų skundai dėl sinchroninių būsenų reikalauja papildyti tyrimą neurologiniu būsenos duomenimis.

2. Preliminarios diagnozės formuluotė apskritai atitinka hipertenzijos nomenklatūrą. Reikėtų atkreipti dėmesį į tai, kad studentai dažnai pamiršdami diagnozuojant diagnozę nustato funkcinio nepakankamumo laipsnį (CHF, NAM, CRF, FTS ir kt.). Jei pacientui nėra funkcinio sutrikimo, reikia nurodyti 0 laipsnį. Šiame pavyzdyje diagnozėje nurodytas CHF laipsnis nesutampa su klinikine išvaizda ir būtų teisinga suformuluoti pagrindinę diagnozę: "II laipsnio arterinė hipertenzija, II etapas, rizika - 3, CHF-0 FC".

Didžiulė klaida yra tai, kad diagnozės formulavimo metu praleidžiama AH komplikacija - hipertenzinė krizė, kuri taip pat yra sudėtinga, tačiau galutinė komplikacijų įvaizdis nėra išsiaiškinta. Formuluotė būtų teisinga: "Hipertenzinė krizė, apsunkinta dėl ūminės hipertenzinės encefalopatijos (aš negaliu išskirti TIA vertebro-basilariniame baseine).

3. Rajono terapeuto veiksmai yra taktiškai neteisingi. Sunkios krizės buvimas yra nepaprasto gydymo ir paciento hospitalizavimo pagrindas. Kadangi buvo įtariama skubi neurologinė patologija, kai ne klinikoje šiuo metu dirba neurologas, pacientas turi būti ištirtas (cito!) Ir bendrai nustatyti skyriaus, į kurį pacientas bus išsiųstas, profilį (terapinis, neurologinis).

4. Tyrimo dizainas neatitinka standarto. Užbaigtas "kraujo biocheminio" įrašas rodo gydytojo neraštingumą, nes jis neišskyruoja gydytojo plano. Šiuo atveju, be bendrųjų klinikinių kraujo ir šlapimo tyrimų, egzaminų plane turėtų būti numatyta:

· Kraujospūdžio ir širdies ritmo kontrolė, dienoraščio laikymas;

· Kalio, kreatinino, gliukozės, lipidų spektro (cholesterolio, DTL, MTL, trigliceridų) apibrėžimas;

· Atliekant fluorografiją (taip pat moterims atlikus ginekologo egzaminą, šis tyrimas yra privalomas kartą per metus),

· Akių (akies dugno) ir neurologo (cito!) Tyrimas.

Papildomų tyrimų metodų (širdies ultragarsu, inkstų ultragarsu, smegenų MR ir tt) poreikis nustatomas pagal pirminės diagnozės rezultatus.

5. Dar kartą norime atkreipti dėmesį į būtinybę skubiai gydyti hipertenzines krizes, kontroliuojančias kraujospūdį.

6. Planuotas gydymas neatitinka šiuolaikinių standartų:

· Nifedipinkorotkogo veiksmai negali būti naudojami ilgalaikio hipertenzijos gydymui;

· Nifedipino grupės vaistai gali padidinti širdies susitraukimų dažnį, pradinės tachikardijos sąlygomis šis vaistas nėra optimalus;

· Neturi įrodymų bazinio gydymo vitaminų hipertenzija;

· Narkotikų vartojimo trukmė, parenteralinių formų vartojimo būdas nenurodyta.

7. Slapyvardis yra nedelsiant atidarytas 11 dienų, o tai yra griežtai draudžiama. Nenurodytas susitikimas numatytas kitam rinkimuose. Paprastai ūminėse ligose paciento būklė stebima po 3-4 dienų, todėl negalios lapas yra atidarytas tik tam tikrą laikotarpį.

Šiuo atveju, esant nepaprastam hospitalizavimui pacientui ambulatoriškai, neįgalumo pažymėjimas neatvyksta. Jei atsisakoma hospitalizuoti (parengta ambulatorinėje kortelėje), kitą dieną skiriamas apylinkės gydytojo turtas.

Ambulatorinis paciento dienoraštis:

Skundų silpnumas, nuovargis.

Dinamika: atsižvelgiant į gydymo su 5 mg per parą ir 10 mg dirotono per parą gydymo fone, laipsniškai mažėja kraujospūdis iki 140/90 mm Hg. širdies ritmas sumažėja iki 72 per min. Terapija toleruoja gerai.

Objektyviai: valstybė patenkinama; aiškus protas; aktyvi pozicija. Odos ir matomos normalaus spalvos gleivinės, be bėrimų; t = 36,4 ° C Vezikulinis kvėpavimas plaučiuose, be švokštimo; BH = 16 per minutę

Širdies garsai yra aiškūs, teisingi ritmai. HR = 70 per minutę HELL = 130/80 mm Hg

Pilvas yra minkštas, neskausmingas dėl palpacijos.

Juosmens regionas nepasikeitė, abiejų pusių "paliesti" simptomas yra neigiamas.

Fiziologinės funkcijos yra normalios.

Gydymas: pagal planą.

Sveikatos atostogos: 2007 m. Vasario 13 d. - 2007 m. Vasario 17 d. Parengta vasario 17 d. 2007 m

KLAIDOS:

1. Bet kurio dienoraščio pradžioje turi būti nurodyta ekspertų istorija. Šiuo atveju "sergančiųjų sąraše Nr. 098721 nuo 2007 m. Vasario 10 d. Iki 2007 m. Vasario 12 d. (3 dienos)".

2. Ambulatoriniame žemėlapyje nėra aiškinamos laboratorinių ir instrumentinių duomenų.

3. Diagnostikos ir terapijos priemonės nebuvo pašalintos dėl nustatytų nukrypimų nuo normos. Pacientui buvo diagnozuota hipercholesterolemija (daugiausia dėl MTL cholesterolio = 5,1 mmol / l), dėl kurios reikia skirti vaistus iš statinų grupės. Paciento EKG buvo kairiojo skilvelio hipertrofijos požymiai, todėl racionaliai būtų nustatyti širdies ultragarsą, siekiant nustatyti miokardo rekonstrukcijos laipsnį. Hipercholesterolemija visada reikalauja diferencinės diagnozės, kai hipotirozė (TSH tyrimas, ST4).

Sergančiųjų sąraše Nr. 098721 nuo 2007 m. Vasario 10 d. Iki 2007 m. Vasario 18 d. (9 dienos)

Nėra skundų. Terapija toleruoja gerai.

Dinamika: pagal savarankiškai stebimų kraujospūdžio dienoraštis 120-130 / 80-85 mm Hg diapazone. HR - 64-72 per minutę.

Objektyviai: valstybė patenkinama; aiškus protas; aktyvi pozicija. Odos ir matomos normalaus spalvos gleivinės, be bėrimų; t = 36,3 ° C Vezikulinis kvėpavimas plaučiuose, be švokštimo; BH = 16 per minutę

Širdies garsai yra aiškūs, teisingi ritmai. HR = 68 per minutę HELL = 120/80 mm Hg

Pilvas yra minkštas, neskausmingas dėl palpacijos.

Juosmens regionas nepasikeitė, abiejų pusių "paliesti" simptomas yra neigiamas.

Fiziologinės funkcijos yra normalios.

Ligos atostogos: uždarytos, dirba nuo 2007-02-19

KLAIDOS:

1. Išleidimo metu pacientui tęsti nereikia gydymo.

Šiuo atveju:

Concor 5 mg per parą ilgą laiką.

Diroton 10 mg per dieną ilgą laiką.

Vasilipas 10 mg vieną kartą per parą vakare ilgą laiką.

2. Išleidimo metu nebuvo suformuluota klinikinė diagnozė.

3. Kitos išvaizdos data nenurodyta. Šiuo atveju - kraujospūdžio kontrolė, 3 mėn. Aktyvumas po KKK, ALT / AST rezultatų (šių stazių nustatymo standartas yra šių fermentų tyrimas).

Medicininė ambulatorinė medicininė kortelė №_

Pavardė, vardas, pavardė ______________________________________________________

Paul M / F Gimimo data ___________________ Telefonas: namo ________________

data, mėnuo, metai, tarnyba ________________

Paciento adresas: plotas __________________ vietovė ____________________

namo numeris ________________ pastatas _______________ kv. № _____________

Paslaugos vieta, darbas _____________________________ departamentas, dirbtuvės _____________

N 1. Forma N 025 / y "Ambulatoriškai gydomos ligonio medicininė kortelė"

GARANTAS:

Žiūrėkite šią formą MS-Word redaktoriuje.

Priedas Nr. 1
ministerijos įsakymu
RF sveikata
2014 m. gruodžio 15 d. - 834 n

Tolesnės veiklos pradžios data

Galutinės (nurodytos) diagnozės

Įdiegta pirmą kartą arba pakartotinai

Paskyrimai (moksliniai tyrimai, konsultavimas)

Vaistiniai preparatai, fizioterapija

Negalios pažymėjimas, pažymėjimas

Informuotas savanoriškas sutikimas dėl medicininio įsikišimo, atsisakymas medicininės intervencijos

Stebėjimo duomenys laikui bėgant

Paskyrimai (moksliniai tyrimai, konsultavimas)

Vaistiniai preparatai, fizioterapija

Negalios pažymėjimas, pažymėjimas

Stebėjimo duomenys laikui bėgant

Paskyrimai (moksliniai tyrimai, konsultavimas)

Vaistiniai preparatai, fizioterapija

Negalios pažymėjimas, pažymėjimas

Stebėjimo duomenys laikui bėgant

Paskyrimai (moksliniai tyrimai, konsultavimas)

Vaistiniai preparatai, fizioterapija

Negalios pažymėjimas, pažymėjimas

Stebėjimo duomenys laikui bėgant

Paskyrimai (moksliniai tyrimai, konsultavimas)

Vaistiniai preparatai, fizioterapija

Negalios pažymėjimas, pažymėjimas

Stebėjimo duomenys laikui bėgant

Paskyrimai (moksliniai tyrimai, konsultavimas)

Vaistiniai preparatai, fizioterapija

Negalios pažymėjimas, pažymėjimas

Stebėjimo duomenys laikui bėgant

Paskyrimai (moksliniai tyrimai, konsultavimas)

Vaistiniai preparatai, fizioterapija

Negalios pažymėjimas, pažymėjimas

Gavimo ir iškrovimo data

Medicinos organizacija, kurioje buvo medus. Stacionarinė priežiūra

Galutinė klinikinė diagnozė

Chirurgijos pavadinimas

Rentgeno spinduliuotės pavadinimas

© "NPP GARANT-SERVICE", 2018. "GARANT" sistema buvo sukurta nuo 1990 metų. "Garant" bendrovė ir jos partneriai yra Rusijos teisinės informacijos asociacijos "GARANT" nariai.

Ambulatorinės medicininės kortelės registracija (1 p.)

AMBULATORIAUS PACIENTO MEDICINOS KORTELĖS REGISTRAVIMAS

Praktiniai įgūdžiai registruojant medicininius įrašus, jų

kūrimas ir konsolidavimas yra viena iš pagrindinių krypčių ugdymo procese poliklinikos terapijos skyriuje.

Svarbiausias ambulatorinio gydytojo dokumentas yra "Ambulatorinio medicinos gydytojo kortelė", patvirtinta kaip forma Nr. 000 / y.

Šis dokumentas yra medicininis pasas, atspindintis ilgalaikio žmogaus sveikatos būklę ir dinamiką, leidžiantis jums gauti visapusišką požiūrį į pacientą ir priimti reikiamus medicininius sprendimus įvairių specialybių gydytojams, kurie visą šį gyvenimą naudoja šį pacientą. Atsakomybė už "ambulatorinės medicininės kortelės" dizaino ir priežiūros teisingumą tenka ambulatoriniams gydytojams ir visų pirma su rajono gydytoju.

Ambulatorinė medicininė kortelė, patvirtinta (t. Y. Privaloma, vienoda), turi šiuos skirsnius: paso dalis; lakštas įrašyti galutines (nurodytas) diagnozes; anamnezės ir anamnezės papildymų duomenys; medicininių tyrimų registravimo lapai.

Tačiau laikas, praėjusio nuo formos Nr. 000 / y patvirtinimo, parodė, kad reikia jį papildyti keletu skyrių, atspindinčių realius praktinės visuomenės sveikatos reikalavimus. Todėl šiuo metu "Ambulatorinė medicininė kortelė" turi tokią struktūrą:

· Lapelis, skirtas įrašyti galutines (nurodytas) diagnozes;

· Prevencinių egzaminų sąrašas su apklausos duomenimis ir patikrinimais;

· Profilaktinių skiepų kortelės sąskaita;

· Duomenys apie moterų prevencinius ginekologinius tyrimus;

· Radiologinių tyrimų sąrašas;

· Anamnezės ir anamnezės papildymų duomenys;

· Lakštai medicininiams tyrimams užregistruoti.

Laboratorinių tyrimų rezultatai (pilnas kraujo tyrimas, šlapimo tyrimas, biocheminis kraujo tyrimas ir tt) ir instrumentiniai tyrimai (elektrokardiogramos, spirogramos, ultragarsu ir kt.), Patariamųjų poliklinikų ir diagnostikos centrų, ligoninių epikrizų specialistų išvados Ambulatorinės kortelės ar medicininiai įrašai vietoje.

Pavardė, vardas

Telefonas (namas, paslauga)

Darbo vieta (gaminio pavadinimas ir pobūdis)

Grupinis ambulatorinis stebėjimas. D III grupės atveju nurodykite ligą.

Šiame lape pateikiama informacija apie prastą alergologinę istoriją, virusinį hepatitą, požiūrį į privilegijuotų piliečių kategorijų grupę (Antrojo pasaulinio karo negaliojančius, I ir II grupių neįgaliuosius, kalinių koncentracijos stovyklas ir kt.) Su naudos patvirtinimo dokumento numeriu. Vienišų pagyvenusių ir senyvų žmonių medicininiai įrašai įrašo jų artimų giminaičių, pažįstamų ar darbuotojų socialinės paramos tarnybų, skirtų jiems piliečiams, koordinates.

GALUTINĖS (ATNAUJINAMOS) DIAGNOSTOS ĮRAŠYMO LENTELĖ

Nurodoma data (diena, mėnuo, metai), paskutinė (nurodyta) diagnozė yra trumpai suformuluota, pliuso ženklas yra pirmasis diagnozuotas, patvirtintas įskaitomas gydytojas.

Šiame lape pateikta informacija leidžia išsiaiškinti paciento taikomą patologiją, taip pat nuspręsti, ar reikia užpildyti statistinį kuponą (prisiminkite, kad statistinis kuponas užpildytas visose ūminės ligos atvejose ir tik vieną kartą per metus dėl lėtinės patologijos).

PROFILAKTINIS INSPEKTAVIMO ŽENKLAS SU DRAUDIMO DUOMENIMIS IR TIKRINIMO DUOMENIMIS

Jis užpildomas pagal paciento apklausos rezultatus (viena dalis) ir po to, kai gydytojas atlieka asmens tyrimą (kita dalis) su egzamino data (ne rečiau kaip kartą per metus).

Šis skyrius leidžia gydytojui stebėti paciento profilaktikos patikrinimų sistemingumą (reguliarumą) ir neapsiriboti jo saugumu, ypač ankstyvo vėžio nustatymo požiūriu.

SĄSKAITŲ LAPAS PREVENTĖS IR GYNIKOLOGINIAMS moterų patikrinimams

Profilaktinio skiepijimo įrašo kortelėje pateikiama informacija apie stabligės ir difterijos skiepijimą: vakcinacijos ir revakcinacijos data, dozė ir vaisto pavadinimas, serija, vietinė ir bendra reakcija į vaistą (jei yra). Ambulatorinės kortelės patikrinimą atlieka vakcinos kambario slaugytoja, o jei yra reakcija į vakcinaciją - gydytojas.

Moterims šiame lape taip pat pateikiama informacija, gauta iš tyrimo kambario: įprastinio tyrimo data, diagnozė, citologijos rezultatai, gydytojo ar akušerio parašas.

TEMPORINIO SAVYBĖS APSKAITOS SĄRAŠAS

Tai atspindi visus paciento laikinos negalios atvejus (išdavimo data ir nedarbingumo pažymėjimo (LN) uždarymo data, diagnozė), taip pat skaičiuojamas neįgalumo dienų skaičius kiekvienu atveju.

Papildoma šios informacijos įvedimas į nepriklausomą skyrių (nepaisant to, kad LN turi būti įrašytas medicininio patikrinimo įraše) leidžia gydytojui greitai naršyti tam tikro paciento laikinos negalios dažnumą ir trukmę, palengvina kreipimąsi į MEDNC (prireikus) ir parengia ataskaitą apie laikina negalia.

SĄSKAITŲ SĄRAŠAS X-RAY TYRIMAI

Pateikiama informacija apie visus paciento atliekamus rentgeno spindulių tyrimus (tyrimo data ir tipas, rentgeno spinduliuotės dozė, gydytojo parašas).

Tai būtina norint išsiaiškinti daugialypumą ir pakartotinių rentgeno tyrimų egzaminą, atsižvelgiant į paciento rentgeno spinduliuotės dozę.

DUOMENŲ ANAMINIS IR ANAMNESIO PAPILDYMAS

Pateikiama informacija apie paciento žodžius apie esamas ir ankstesnes ligas bei operacijas, paveldimus ir egzistuojančias alergines reakcijas, esamus rizikos veiksnius (rūkymą, piktnaudžiavimą alkoholiu, psichoemocinį stresą, hipercholesterolemiją, hipodinamiką ir kt.), Profesinę istoriją (kenksmingas ir pavojingas darbo sąlygos), taip pat trumpą informaciją apie pagrindinę ligą (kiek laiko ji buvo sergama, galimą ligos priežastį, paūmėjimų dažnį ir jų pagrindinius veiksnius, atliktą gydymą ir jo ciency, hospitalizacijos normų ir kurortinis gydymas, yra ar ambulatorija ir kiek laiko).

Šis lapas užpildo ir pasirašo gydantis gydytojas, nurodydamas anamnezės surinkimo datą.

Anamnezės papildymai pildomi tuo atveju, kai laikui bėgant atsiranda nauji paciento duomenys ir naujai atrastos aplinkybės: alerginės reakcijos, darbo ir gyvenimo sąlygų pasikeitimai ir kt. Būtina nurodyti papildymo datą.

MEDICININIŲ PATIKRINIMŲ ĮRAŠŲ LAIKOTARPIAI ("dienoraščiai")

Medicininių patikrinimų, vadinamųjų dienoraščių įrašymo lapų skaičius skirtingiems pacientams nėra tas pats ir priklauso nuo vizitų dažnumo, kiekvieno ligos atvejo trukmės ir tt

Medicinos įrašo struktūra: nurodoma gydymo data (diena, mėnuo, metai), egzaminą atliekantis gydytojo specialybės pavadinimas, egzamino tipas (ambulatorinis arba namuose), pirminis ar pakartotas, paciento skundų aprašymas, pirmasis pagrindinis, vėliau nepilnametis. Ypač svarbūs simptomai yra išsamūs. Pateikia informaciją apie ligos trukmę, jos ryšį su bet kokiais veiksniais, atliktą gydymą (nurodytus vaistus, "populiarius" ir tt) ir jų efektyvumą.

Objektinis paciento tyrimas atliekamas pagal vidaus ligų propedeutikos numatytą schemą, tačiau trumpai apibūdinamas kaip ambulatorinis. Pateikiami objektyvaus tyrimo rezultatai su išsamiu patologinių pokyčių aprašymu ir diagnozei svarbių organų ir sistemų būkle. Būtina išmatuoti temperatūrą, širdies susitraukimų dažnį (HR), kraujospūdį (BP), kvėpavimo dažnį (RR) ir, jei įmanoma, aukštį ir kūno svorį. Remiantis ligos anamnezių ir inspektavimo duomenimis, diagnozė yra suformuluota pagal dabartines klasifikacijas. Jei reikia, nurodykite laboratorinių instrumentinių tyrimų planą. Nurodytos terapinės priemonės: rekomendacijos dėl gydymo, mitybos, medicininio gydymo (vaistų, nurodančių dozę ir vartojimo dažnumą) bei ne narkotikų vartojimo metodų (fitoterapijos, fizioterapijos, pratima terapijos ir kt.) Rekomendacijos. Jei reikia išduoti LN, įrašo pabaigoje įrašykite jo numerį, išdavimo datą ir kitos patikrinimo datos datą (kai LF gali būti uždarytas arba pratęstas, taip pat įrašoma). Medicinos apžiūros protokolą patvirtina gydytojo parašas.

1. Khursa ir rajono terapeuto darbo turinys: metodas. rekomenduojama - 2nd., Ext. ir pererabat. - Mn.: MGMI, 2000. - 64 p.

SVEIKATOS IR SOCIALINĖS APSAUGOS MINISTERIJA

AUTONOMINĖ ŠVIETIMO INSTITUCIJA

ANTRINIS PROFESINIS MOKYMAS TIUMENO REGIONAS

TYUMEN MEDICINOS KOLEGIJA

AMBULATORINIO PACIENTO VAISTO KORTELĖ

Lapas atnaujino diagnozės pavyzdį

RUSIJOS FEDERACIJOS SVEIKATOS MINISTERIJA


1988 m. liepos 26 d., N 08-14 / 17-14


Įvedus ambulatorinio narkotikų vartojimo paciento medicininę kortelę

Siekiant supaprastinti pirminių medicininių įrašų priežiūrą ambulatorinėse narkomanijos gydymo įstaigose (padaliniuose), TSRS Sveikatos apsaugos ministerija

1. Ambulatorinės narkomanijos paciento medicininė kortelė f.N 025-5 / U-88 (1 priedėlis).

2. Pacientų, sergančių ambulatoriniu narkomanu, medicininės kortelės registravimo nurodymai (2 priedas).

3. Papildomas pirminių medicininių įrašų formų sąrašas (3 priedas).

Priedas Nr. 1. Ambulatorinio narkotikų paciento medicininė kortelė

Priedas Nr. 1
OTKUD * kodas.
Medicininiai įrašai
forma N 025-5 / y-88
patvirtinta TSRS Sveikatos apsaugos ministerijos
08-14 / 17-14 nuo 1988 m. Liepos 26 d

________________
* Dokumento tekstas atitinka originalą. - Atkreipkite dėmesį į duomenų bazės gamintoją.

Registracijos data


TSRS Sveikatos apsaugos ministerija

(medicinos įstaigos pavadinimas)


AMBULATORINIO NARKOLOGINIO PACIENTO VAISTO KORTELĖ

2. Gimimo data

3. Pagrindinis adresas

5. Šeiminė padėtis

6. Vaikų buvimas

7. Darbo vieta (studija)

(bedarbiams, prašome nurodyti: pensininkas, išlaikomas asmuo, neįgalusis - asmenų grupė ir priežastis)

I. Galutinių (nurodytų) diagnozių įrašas

Data (diena, mėnuo, metai)

Galutinės (nurodytos) diagnozės

Pirmą kartą pavargau. ženklo + diagnozė

Ii. Signaliniai ženklai

2. Kartu su ligomis

(data, terminas, Baudžiamojo kodekso straipsnis)

4. Priverstinis gydymas

(p. to. LTP, ITU, sveikatos apsaugos įstaiga - AMB., stacionarūs.)

(ir atitinkami straipsniai Allied Rep.)

6. Teisės galios apribojimas

(data, patikėtinio informacija)

7. Tėvystės teisių atėmimas

10. Informacija apie netobulumo režimo pažeidimą

(data, kur ir kam ji yra nustatyta)

III. Profesionalus maršrutas

Darbo vieta (studija)

Iv. Pradinis narkologo egzaminas

Pažiūros priežastis: savireguliavimas; siunčia (a) policija, administracija,

lech.- prof. institucija kita

(nurodymo priežastis, kurią pateikė)

Odos spalva

drėgnas, sausas; pigmentacija, depigmentacija

senų ir šviežių sužalojimų pėdsakai, injekcijos

Konjunktyvumo būsena: akių blizgesys, hiperemija, ašarojimas

Gleivinės būklė: drėgnas, sausas; plokštelės buvimas

Širdies ir kraujagyslių sistema. AD

ritmas min.; ritmas - teisingas, aritmija, ekstrasistolė; širdies tonai - skambantys, prislėgti,

Kvėpavimo sistema. Sloga, kosulys, čiaudulys, dusulys (

kvėpavimas min.); švokštimas sausas

Virškinimo traktas. Pykinimas, vėmimas, anoreksija, vidurių užkietėjimas, viduriavimas; skausmas palpacija

; blužnis - ne apčiuopiamas, apčiuopiamas.

Šlapimo sistema. Dysuriniai sutrikimai, poliakiūrija, poliurija, anurija.

Simptomas Pasternatskis - neigiamas, teigiamas (dešinėje, kairėje).

Seksualinė sritis. Išleidimas iš lytinių takų

sumažėjęs stiprumas, lytinis potraukis

Jautrumas: nesulaužta, anestezija, hipo-, hiperestezija, parestezija

Variklio sritis: nesulaužta; paresis, paralyžius, eisenos sutrikimai, koordinavimas

Mokiniai: normalus; miozė, mydriasis; reakcija į šviesą (normalus, lėtas, nėra);

Tremoras: akies vokas, liežuvis, pirštai. Veido veido raumenų, spazmų ar raumenų traukimas

galūnių raumenys, liemuo; hipertonas, hiperrefleksija

netikslūs koordinaciniai tyrimai (pirštų nosies, kulno-kelio, indekso); Rombergo pozicijos nestabilumas; kalbos išblukimas, įstrigimas, rašysenos sutrikimas. Dermografizmas: baltas, raudonas.

Kiti somato neurologiniai sutrikimai.

(psichinės būklės tęsinys)

ANAMNESIO SUBJEKTAS
(pirminio patikrinimo metu)

informacinis laiškas 094 / y N

Pavyzdžiui į ligoninę

V. Pakartotinis narkologo egzaminas

Pasirodė pats; pristatė giminaičiai, policija,

Patikrinimo priežastys: kontrolinis aktyvumas, atkrytis ir kt.

informacinis laiškas 094 / y N

Pavyzdžiui į ligoninę

Vi. Psichologo apžiūra


REKOMENDACIJOS IR PRODUKTYVUMO REIKALAVIMAI:

VII. Epikrisija

(perleidžiamas, pastatytas, skirtas VKK)

Registruota

(leu.-prof. institucijų pavadinimas)

Požiūris į gydymą ir stebėjimą: sąžiningas, formalus; vengimas gydytis, stebėjimas.

Gretutinių ligų buvimas:

(išieškojimo kokybės vertinimas)

Dinamika gydymo metu:

Viii. Globos duomenys

Trumpa informacija apie pacientą

Kas atliko globą

Ix. Sąveika su kitomis organizacijomis

X. Diagnostikos tyrimų rezultatai ir ekspertų patarimai

Priedas N 2. Nurodymai paciento, sergančio ambulatoriniu narkomanu, medicininės kortelės registracija

Priklausomybės ir narkotikų departamento vadovas
Generalinio direktorato psichiatrija
gydymas ir profilaktinė priežiūra
TSRS Sveikatos apsaugos ministerija
V. F. Egorov

Lapas atnaujino diagnozės pavyzdį

Ieškoti formos pagal pavadinimą:

Ieškoti formos pagal turinį:

Blankai

Formų formos, parengtos "Word" formatu ir visiškai paruoštos spausdinti ant A4 formato popieriaus, mažiau A3 formato.

Jei formos dydis yra A5 formato, iš esmės išdėstymas bus sudarytas iš dviejų formų A4 formato popieriuje. Todėl A6 formato formatas buvo pakartotas 4 kartus A4 formato popieriuje. Kai kuriais atvejais bus nestandartinis susitarimas, pvz., 3, 6 ar 8 formos ant A4 popieriaus.

Galbūt pamatysite 2 ir galbūt daugiau formų su tuo pačiu pavadinimu. Pažvelkite į viską ir pasirenkate sau tinkamiausią jums reikalingos formos formą ir dizainą.

Gerbiami vartotojai, ne visi tušti išdėstymai yra puikiai paruošti ir jei jūs nustatote neveikiančias nuorodas, neteisingą įkėlimą pagal išdėstymo pavadinimą ir netinkamą kai kurių maketų išdėstymą, palikite savo komentarus, taip sutaupysite laiko kitiems naudotojams, nes visi esame darbo žmonės, o laikas yra brangus mums.

Aš praleidau dalį savo jaunimo (ir galbūt tai jau praėjo) kurti ir įkelti šią maketų bazę į svetainę nemokamai atsisiųsti. Būkite kritinis ir objektyvus, nedvejodami palikite komentarų. Galbūt mano tuščių formų ir žurnalų duomenų bazė vis tiek padėjo kažkam.

Ambulatorinės medicininės kortelės registracija (1 p.)

AMBULATORIAUS PACIENTO MEDICINOS KORTELĖS REGISTRAVIMAS

Praktiniai įgūdžiai registruojant medicininius įrašus, jų

kūrimas ir konsolidavimas yra viena iš pagrindinių krypčių ugdymo procese poliklinikos terapijos skyriuje.

Svarbiausias ambulatorinio gydytojo dokumentas yra "Ambulatorinio medicinos gydytojo kortelė", patvirtinta kaip forma Nr. 000 / y.

Šis dokumentas yra medicininis pasas, atspindintis ilgalaikio žmogaus sveikatos būklę ir dinamiką, leidžiantis jums gauti visapusišką požiūrį į pacientą ir priimti reikiamus medicininius sprendimus įvairių specialybių gydytojams, kurie visą šį gyvenimą naudoja šį pacientą. Atsakomybė už "ambulatorinės medicininės kortelės" dizaino ir priežiūros teisingumą tenka ambulatoriniams gydytojams ir visų pirma su rajono gydytoju.

Ambulatorinė medicininė kortelė, patvirtinta (t. Y. Privaloma, vienoda), turi šiuos skirsnius: paso dalis; lakštas įrašyti galutines (nurodytas) diagnozes; anamnezės ir anamnezės papildymų duomenys; medicininių tyrimų registravimo lapai.

Tačiau laikas, praėjusio nuo formos Nr. 000 / y patvirtinimo, parodė, kad reikia jį papildyti keletu skyrių, atspindinčių realius praktinės visuomenės sveikatos reikalavimus. Todėl šiuo metu "Ambulatorinė medicininė kortelė" turi tokią struktūrą:

· Lapelis, skirtas įrašyti galutines (nurodytas) diagnozes;

· Prevencinių egzaminų sąrašas su apklausos duomenimis ir patikrinimais;

· Profilaktinių skiepų kortelės sąskaita;

· Duomenys apie moterų prevencinius ginekologinius tyrimus;

· Radiologinių tyrimų sąrašas;

· Anamnezės ir anamnezės papildymų duomenys;

· Lakštai medicininiams tyrimams užregistruoti.

Laboratorinių tyrimų rezultatai (pilnas kraujo tyrimas, šlapimo tyrimas, biocheminis kraujo tyrimas ir tt) ir instrumentiniai tyrimai (elektrokardiogramos, spirogramos, ultragarsu ir kt.), Patariamųjų poliklinikų ir diagnostikos centrų, ligoninių epikrizų specialistų išvados Ambulatorinės kortelės ar medicininiai įrašai vietoje.

Pavardė, vardas

Telefonas (namas, paslauga)

Darbo vieta (gaminio pavadinimas ir pobūdis)

Grupinis ambulatorinis stebėjimas. D III grupės atveju nurodykite ligą.

Šiame lape pateikiama informacija apie prastą alergologinę istoriją, virusinį hepatitą, požiūrį į privilegijuotų piliečių kategorijų grupę (Antrojo pasaulinio karo negaliojančius, I ir II grupių neįgaliuosius, kalinių koncentracijos stovyklas ir kt.) Su naudos patvirtinimo dokumento numeriu. Vienišų pagyvenusių ir senyvų žmonių medicininiai įrašai įrašo jų artimų giminaičių, pažįstamų ar darbuotojų socialinės paramos tarnybų, skirtų jiems piliečiams, koordinates.

GALUTINĖS (ATNAUJINAMOS) DIAGNOSTOS ĮRAŠYMO LENTELĖ

Nurodoma data (diena, mėnuo, metai), paskutinė (nurodyta) diagnozė yra trumpai suformuluota, pliuso ženklas yra pirmasis diagnozuotas, patvirtintas įskaitomas gydytojas.

Šiame lape pateikta informacija leidžia išsiaiškinti paciento taikomą patologiją, taip pat nuspręsti, ar reikia užpildyti statistinį kuponą (prisiminkite, kad statistinis kuponas užpildytas visose ūminės ligos atvejose ir tik vieną kartą per metus dėl lėtinės patologijos).

PROFILAKTINIS INSPEKTAVIMO ŽENKLAS SU DRAUDIMO DUOMENIMIS IR TIKRINIMO DUOMENIMIS

Jis užpildomas pagal paciento apklausos rezultatus (viena dalis) ir po to, kai gydytojas atlieka asmens tyrimą (kita dalis) su egzamino data (ne rečiau kaip kartą per metus).

Šis skyrius leidžia gydytojui stebėti paciento profilaktikos patikrinimų sistemingumą (reguliarumą) ir neapsiriboti jo saugumu, ypač ankstyvo vėžio nustatymo požiūriu.

SĄSKAITŲ LAPAS PREVENTĖS IR GYNIKOLOGINIAMS moterų patikrinimams

Profilaktinio skiepijimo įrašo kortelėje pateikiama informacija apie stabligės ir difterijos skiepijimą: vakcinacijos ir revakcinacijos data, dozė ir vaisto pavadinimas, serija, vietinė ir bendra reakcija į vaistą (jei yra). Ambulatorinės kortelės patikrinimą atlieka vakcinos kambario slaugytoja, o jei yra reakcija į vakcinaciją - gydytojas.

Moterims šiame lape taip pat pateikiama informacija, gauta iš tyrimo kambario: įprastinio tyrimo data, diagnozė, citologijos rezultatai, gydytojo ar akušerio parašas.

TEMPORINIO SAVYBĖS APSKAITOS SĄRAŠAS

Tai atspindi visus paciento laikinos negalios atvejus (išdavimo data ir nedarbingumo pažymėjimo (LN) uždarymo data, diagnozė), taip pat skaičiuojamas neįgalumo dienų skaičius kiekvienu atveju.

Papildoma šios informacijos įvedimas į nepriklausomą skyrių (nepaisant to, kad LN turi būti įrašytas medicininio patikrinimo įraše) leidžia gydytojui greitai naršyti tam tikro paciento laikinos negalios dažnumą ir trukmę, palengvina kreipimąsi į MEDNC (prireikus) ir parengia ataskaitą apie laikina negalia.

SĄSKAITŲ SĄRAŠAS X-RAY TYRIMAI

Pateikiama informacija apie visus paciento atliekamus rentgeno spindulių tyrimus (tyrimo data ir tipas, rentgeno spinduliuotės dozė, gydytojo parašas).

Tai būtina norint išsiaiškinti daugialypumą ir pakartotinių rentgeno tyrimų egzaminą, atsižvelgiant į paciento rentgeno spinduliuotės dozę.

DUOMENŲ ANAMINIS IR ANAMNESIO PAPILDYMAS

Pateikiama informacija apie paciento žodžius apie esamas ir ankstesnes ligas bei operacijas, paveldimus ir egzistuojančias alergines reakcijas, esamus rizikos veiksnius (rūkymą, piktnaudžiavimą alkoholiu, psichoemocinį stresą, hipercholesterolemiją, hipodinamiką ir kt.), Profesinę istoriją (kenksmingas ir pavojingas darbo sąlygos), taip pat trumpą informaciją apie pagrindinę ligą (kiek laiko ji buvo sergama, galimą ligos priežastį, paūmėjimų dažnį ir jų pagrindinius veiksnius, atliktą gydymą ir jo ciency, hospitalizacijos normų ir kurortinis gydymas, yra ar ambulatorija ir kiek laiko).

Šis lapas užpildo ir pasirašo gydantis gydytojas, nurodydamas anamnezės surinkimo datą.

Anamnezės papildymai pildomi tuo atveju, kai laikui bėgant atsiranda nauji paciento duomenys ir naujai atrastos aplinkybės: alerginės reakcijos, darbo ir gyvenimo sąlygų pasikeitimai ir kt. Būtina nurodyti papildymo datą.

MEDICININIŲ PATIKRINIMŲ ĮRAŠŲ LAIKOTARPIAI ("dienoraščiai")

Medicininių patikrinimų, vadinamųjų dienoraščių įrašymo lapų skaičius skirtingiems pacientams nėra tas pats ir priklauso nuo vizitų dažnumo, kiekvieno ligos atvejo trukmės ir tt

Medicinos įrašo struktūra: nurodoma gydymo data (diena, mėnuo, metai), egzaminą atliekantis gydytojo specialybės pavadinimas, egzamino tipas (ambulatorinis arba namuose), pirminis ar pakartotas, paciento skundų aprašymas, pirmasis pagrindinis, vėliau nepilnametis. Ypač svarbūs simptomai yra išsamūs. Pateikia informaciją apie ligos trukmę, jos ryšį su bet kokiais veiksniais, atliktą gydymą (nurodytus vaistus, "populiarius" ir tt) ir jų efektyvumą.

Objektinis paciento tyrimas atliekamas pagal vidaus ligų propedeutikos numatytą schemą, tačiau trumpai apibūdinamas kaip ambulatorinis. Pateikiami objektyvaus tyrimo rezultatai su išsamiu patologinių pokyčių aprašymu ir diagnozei svarbių organų ir sistemų būkle. Būtina išmatuoti temperatūrą, širdies susitraukimų dažnį (HR), kraujospūdį (BP), kvėpavimo dažnį (RR) ir, jei įmanoma, aukštį ir kūno svorį. Remiantis ligos anamnezių ir inspektavimo duomenimis, diagnozė yra suformuluota pagal dabartines klasifikacijas. Jei reikia, nurodykite laboratorinių instrumentinių tyrimų planą. Nurodytos terapinės priemonės: rekomendacijos dėl gydymo, mitybos, medicininio gydymo (vaistų, nurodančių dozę ir vartojimo dažnumą) bei ne narkotikų vartojimo metodų (fitoterapijos, fizioterapijos, pratima terapijos ir kt.) Rekomendacijos. Jei reikia išduoti LN, įrašo pabaigoje įrašykite jo numerį, išdavimo datą ir kitos patikrinimo datos datą (kai LF gali būti uždarytas arba pratęstas, taip pat įrašoma). Medicinos apžiūros protokolą patvirtina gydytojo parašas.

1. Khursa ir rajono terapeuto darbo turinys: metodas. rekomenduojama - 2nd., Ext. ir pererabat. - Mn.: MGMI, 2000. - 64 p.

SVEIKATOS IR SOCIALINĖS APSAUGOS MINISTERIJA

AUTONOMINĖ ŠVIETIMO INSTITUCIJA

ANTRINIS PROFESINIS MOKYMAS TIUMENO REGIONAS

TYUMEN MEDICINOS KOLEGIJA

AMBULATORINIO PACIENTO VAISTO KORTELĖ

Lapas atnaujino diagnozės pavyzdį

TSRS Sveikatos apsaugos ministerija

(medicinos įstaigos pavadinimas)

AMBULATORINIO PACIENTO VAISTO KORTELĖ

paciento kodas MF

1. Pavardė __________________ 2. Vardas, pavardė _____________________________________

3. Gimimo data _________________ 4. Tel. namas. ________________ cl. __________________

5. Adresas ________________________________ 6. Darbo vieta (studija)

7. Pridedamas klinikinis tyrimas:

7.1 Šioje institucijoje _________________________________________________________

(medicinos svetainės numeris / pavadinimas)

7.2 Kitoje įstaigoje _________________________________________________________

Kraujo grupė ir R priklausomybė _________________________________________________

Reakcijos tipas _____________________________________________________________________

Kraujo perpylimas (kada, kiek) ________________________________________________

Skiepijimas (kada, kas) ___________________________________________________________

Chirurginės intervencijos ____________________________________________________

Cukrinis diabetas ________________________________________________________________

Infekcinės ligos ______________________________________________________

Sveikatos įrašų episkrisas *

Visas vardas ______________________________________ Įregistruotos šios klinikos priežiūroje 19..

Susideda iš ambulatorinio stebėjimo: taip, ne (pabrėžti). Ambulatorinė apskaitos grupė ________________________________________________________________________________________________

Dalyvavimo ir negalios grupė ___________________________________________________

Pagrindinės ligos diagnozė: ___________________________________________________

Aptikimo data yra 19..

Kartu su ligomis su jų nustatymo datomis ___________________________________

* Papildytas nurodytų diagnozių sąrašas.

Svarbiausių diagnostinių tyrimų rezultatai

Hospitalizacijos detalės

Papildoma informacija gydytojui (ligos eigos ypatumai, gydymas ir pan.)

Data (diena, mėnuo metai)

galutinė (nurodyta) diagnozė

nustatytos pirmosios diagnozės (pažymėkite +)

įskaitant tuos, kurie pirmą kartą buvo įdiegiami medicininiame patikrinime (pažymėkite +)

3. Regos aštrumas

4. Intraokulinis slėgis

5. Klausos aštrumas

7. Kraujo spaudimas

9. burnos ertmės tikrinimas (dantų būklė)

10. Kraujo tyrimas:

11. Šlapimo analizė: baltymai

14. Ginekologinis tyrimas tepiniu

15. pirštų tiesiosios žarnos tyrimas

Narkotinių ir narkotinių medžiagų, kurios gali sukelti skausmingą priklausomybę, skyrimo įrašų lentelė

Vaistų pavadinimas

Terapijos tyrimas (pirminis)

Data _________________ Skundai: __________________________________________________

Odos: normalus ______________________________________________________

Limfmazgiai: ____________________________________________________________

Sujungimai: (un) pakeista ___________________________________________________________

Zevas: švarus, hiperemiškas. Tonziliai: normalus, laisvas, padidintas, sumažintas. Įkvėpimų skaičius __________ min. Plaučiuose: vezikulinis kvėpavimas ______________________

daug (sausas, svyruojantis, švilpimas, drėgnas, skambėjimas).

Perkusinio garso drumstumas lauke _________________________________________

Širdies garsai: aiškūs, aiškūs, prislopinti (I, II), akcentas II t. Aorta; sistolinis šurmulys - viršutinėje antrojo tarpukozės erdvėje dešinėje, diastolinis - viršūnėje, prie Botkino taško: III ir IV tonai apačioje. HELL sėdi _____________ melo ___________ Pulsas ___________ ritmo. min., _________________________________________________________________________________

ritmo, užpildymo ir įtampos patenkinimas, geras, įtemptas. ____________________________________________________________________________

Liežuvis: švarus, drėgnas, išklotas baltu, gelsvu baltu žydi, pilvas minkštas, patinę; su palpacija - difuzine, ribotine skausmingumu epigastriume, vidurinėje ir apatinėje pilvo dalyje (dešinėje, kairėje išilgai vidurinės linijos), dešinėje pusėje - Chaffard zonoje __________________________________________________________________________________________________

Raumenų apsauga _________________________________________________________________

Kepenys nėra apčiuopiami, išsikiša nuo hipochondrijos iki __________________ cm.

Kraštas _______________ sutankintas _________________________________________

Kėdė: normalus, nestabilus. Vidurių užkietėjimas, spazmas, atoninis.

Šlapinimasis normalus, skausmingas, dažnas.

Papildomi duomenys: ______________________________________________________

________________________ Grupės "D" pastabos (D1, D2, D3) ______________________

Lapas atnaujino diagnozės pavyzdį

1987 m. Gruodžio 31 d

ĮVADAS NAUJĄ MEDŽIAGOS KORTELĖS FORMĄ

Siekiant supaprastinti pirminių medicininių įrašų priežiūrą ambulatorinėse klinikose, siekiant užtikrinti jos vienodinimą ir patikimumą

1. Nauja medicininės kortelės ambulatorinė forma f. N 025 / y-87 (1 priedas).

2. Modulis Instrukcija, kaip išlaikyti ambulatorinės medicininės kortelės naują formą - f. N 025 / y-87 (2 priedas).

3. Pirminės medicininės dokumentacijos formų sąrašas, įvestas SSRS Sveikatos apsaugos ministerijos įsakymu Nr. 1030 d. 04.10.1980 m., Kuris vėliau bus naudojamas iš dalies pakeistoje redakcijoje (3 priedėlis).

4. Pradinių medicinos dokumentų formų sąrašas, neįtrauktas į SSRS Sveikatos apsaugos ministerijos įsakymu patvirtintų formų sąrašą, 04.10.80 Nr. 1030 (4 priedas).

1. Sąjungos sveikatos apsaugos ministrams ir autonominėms respublikoms sveikatos priežiūros institucijų vadovai:

1.1. Nuo 1988 m. Balandžio 1 d., Siekiant užtikrinti, kad būtų įdiegta nauja ambulatorinių ligoninių forma visose sveikatos priežiūros įstaigose, kurios atlieka ambulatorinį gydymą, šiam tikslui jie turėtų būti pakartotinai reikiama.

Kol bus paskelbta nauja ambulatorinės medicininės pažangos forma, užsirašykite formas f. N 025 / y, patvirtinta TSRS Sveikatos apsaugos ministerijos 2001 m. Balandžio 10 d. Įsakymu Nr. 1030, su būtinomis papildomomis galimybėmis visiškai išnaudoti turimas formų atsargas.

1.2. Pavesti sveikatos priežiūros įstaigų vadovams, ambulatorinių klinikų gydytojams apie naujos ambulatorinės medicininės apžiūros formos tvarkymo tvarką.

1. Atlikti nuolatinę medicininių įrašų priežiūros priežiūrą, terapinio ir diagnostikos proceso kokybę. Jei nenustatyta diagnozė, reikalaujama, kad skyriaus vadovai konsultuotų pacientus 3-osios ligos dienos metu.

2. Iki 1988 m. Balandžio 1 d. PSRS Sveikatos apsaugos ministerijos prevencinio gydymo ir pagalbos generaliniam direktoratui (draugas Kalininas VI) parengti naują ambulatorinio medicinos įrašo formą narkotikų ir psicho-neurologinių vaistų, skyrių (kabinetų).

3. Iki 1988 m. Kovo 1 d. SSRS Visuomenės sveikatos ministerijos medicinos statistikos departamentui (t. Tserkovnyi F. F.) peržiūrima ambulatorinių klinikų pirminių medicininių dokumentų formas.

4. Sveikatos apsaugos ministrui Ukrainos TSR A. A. Romanenko:

4.1. Nuo 1988 m. Liepos 1 d. Iki 1989 m. Gruodžio 30 d. Atlikti eksperimentą dėl ambulatorinio gydytojo naujos medicininės kortelės formos įvedimo į poliklinikos įstaigų veiklą Lvovo mieste.

4.2. Užtikrinti parengiamąjį darbą ir sistemingai kontroliuoti eksperimento eigą.

5. Socialinės higienos ir sveikatos organizacijos instituto direktorius. N. A. Семашко t. Ovcharovas V. K.:

5.1. Į mokslinių tyrimų planą įtraukite temą apie naujos ambulatorinės medicininės apžiūros formos bandymą su jo laikymu paciento rankose.

5.2. Iki balandžio 1 d. 1988 m. Parengti eksperimentui skirtą gyventojų sveikatos priežiūros organizavimo tvarką ir pateikti ją patvirtinti TSRS Sveikatos apsaugos ministerijai.

5.3. Organizuoti metodinę ir konsultacinę pagalbą eksperimente dalyvaujančioms sveikatos priežiūros įstaigoms.

5.4. Apibendrinti eksperimento rezultatus, susijusius su naujos ambulatorinės medicininės kortelės formos įdiegimu paciento rankose ir pateikimu TSRS Visuomenės sveikatos ministerijai iki 1990 m. Kovo 1 d.

7. Užsakymą leidžiama padauginti reikiamu skaičiumi kopijų.

8. Negalima laikyti negaliojančiu "Medicinos kortelės ambulatorinio paciento" (f. N 025 / u) užpildymo pavyzdžio, patvirtinto 06/20/1983 N 27-14 / 70-83.

Pavedimo vykdymo kontrolė turi būti patikėta SSRS Sveikatos apsaugos ministerijos medicininės ir prevencinės pagalbos generalinio direktoriaus vadovui. V.I. Kalinina.

ministerijos įsakymu

12/31/1987 N 1338

TSRS Sveikatos apsaugos ministerijos įsakymu

12/31/1987 N 1338

INVALID BOB (SA) nugalėtoja. N

DALYVIS BOB UD. N

TSRS MINISTRAS SVEIKATOS SRITYJE

(medicinos įstaigos pavadinimas)

AMBULATORINIO PACIENTO VAISTO KORTELĖ

paciento kodas MF

1. Pavardė __________________ 2. Vardas, pavardė _____________________________

3. Gimimo data ____________ 4. Tel. namai ____ _________________

5. Adresas __________________________ 6. Darbo vieta (studija) _________________

7. Pridedamas klinikinis tyrimas:

7.1. Šioje institucijoje ___________________________________________________

(medicinos svetainės numeris / pavadinimas)

7.2. Kitoje įstaigoje ___________________________________________________

GRUPĖ IR R-AKSESUARINĖ BLISTA _____________________________________________

Reakcijos tipas _________________________________________________________________

BLOOD TRANSFUSION (kada, kiek) __________________________________________

Skiepijimas (kada, kas) _____________________________________________________

HIRŠINIAI INTERVENCIJOS _________________________________________________

Cukrinis diabetas _____________________________________________________________

INFEKCINĖS LIGOS ____________________________________________________

Surašymo epikrizė iš medicininės kortelės

Visas vardas _________________ Įstojo į šią kliniką prižiūrint 19..

Susideda iš ambulatorinio stebėjimo: taip, ne (pabrėžti). Grupė

Dalyvavimo ir negalios grupė _______________________________________________

Pagrindinės ligos diagnozė: ______________________________________________

Aptikimo data yra 19..

Kartu su ligomis su jų nustatymo datomis _____________________________

- Papildyta nurodytų diagnozių sąrašu.

Svarbiausių diagnostinių tyrimų rezultatai

Hospitalizacijos detalės

Papildoma informacija
daktaras (kurso bruožai
ligos, gydymas ir tt)

RECORD SHEET FINAL (Atnaujinta) DIAGNOSTAS

pirmą kartą
įdiegta
diagnozės
(ženklas
+)

įskaitant
įdiegta
pirmą kartą
profesinis egzaminas
(pastaba +)

PROF. DUOMENYS. PATIKRINIMAI

3. Regos aštrumas

4. Intraokulinis slėgis

5. Klausos aštrumas

7. Kraujo spaudimas

9. burnos ertmės tikrinimas
(dantų būklė)

10. Kraujo tyrimas:

11. Šlapimo analizė:
apie baltymus

14. Ginekologinė apžiūra
su tepiniu

15. Pirštų tyrimas
tiesiojoje žarnoje

NARKOTIKŲ NARKOTIKŲ NUSTATYMAS

PRIEMONĖS IR MEDICININĖS PRIEMONĖS

KVIETIMO PRANEŠIMAS

Vaisto pavadinimas

GYDYMO INSPEKTAVIMAS (pirminis)

Data _________________ Skundai: _____________________________________________

Odos: normalus ____________________________________________________

Limfmazgiai: ________________________________________________________

Sujungimai: (un) pasikeitė _____________________________________________________

Zevas: švarus, hiperemiškas. Tonziliai: normalūs, laisvi, išsiplėtę,

Įkvėpimų skaičius. per kelias minutes Plaučiuose: vezikulinis kvėpavimas. daugybė

(sausas, svyruojantis, švilpimas, drėgnas, išreikštas). Perkusijų ištvermė

garsas lauke _____________________________________________________________

Širdies garsai: aiškūs, aiškūs, prislopinti, (I, II), akcentas II t. Aorta; triukšmas

sistolinis - ant antrojo tarpdomeninės erdvės viršaus, diastolinis - ant

viršuje, taške Botkin: III ir IV tonai viršuje. Sėdi sėdi gulėti.

Impulsas _______________ ritmas. min. ritminis, užpildas ir įtampa

patenkinama, gera, įtampa. ________________________

Liežuvis: švarus, drėgnas, padengtas baltu, gelsvu baltu žydi, pilvas minkštas,

patinsta; dėl palpacijos - difuzinis, ribotas skausmas epigastrijoje, in

vidurinis ir apatinis pilvo dalies trečdalis (dešinėje, kairėje, vidurinėje linijoje) dešinėje

hipochondrija, Chauffard zona __________

Raumenų apsauga _____________________________________________________________

Kepenys nejautina, išsikiša nuo hipoklando. pamatyti kraštą.

Kėdė: normalus, nestabilus. Vidurių užkietėjimas, spazmas, atoninis.

Šlapinimasis yra normalus, skausmingas, dažnas.

Papildomi duomenys: ______________________________________________________

_____________________ Grupės "D" pastabos (D1, D2, D3) ____________________

B / l N _______________________ Terminas ______________________________

Aktyvus lankymas _____________________ pakartotinis lankymas _____________________

STAKE EPICRYSIS ON VKK

Data ________________ į b / lapas nuo __________ iki __________ dienų ____________

Valstybės dinamika ir atliktas gydymas _____________________________________

Reikia pratęsti b / lapas iki "." 19.. g.

KONSULTACIJOS KVIETIMAS. FILIALAS

Data ___________________ patikrinimo duomenys _____________________________________

Rekomendacijos lankytojui _________________________________________________

Ekspertų sprendimas: b-sąrašas pratęstas nuo _____________ iki _______________________

Galva filialas _________________________________

Kardiologijos inspekcija (pirminė)

Data _______________ skundai _________________________________________________

Odos: normalus ________________ spalvos ____________________________

drėgmė ____________________________ dusulys ____________________________

Limfmazgiai __________________________________________________________

Sujungimai: (ne) pakeista _______________ (be) skausminga ______ spalva ________

konfigūracija išsaugota (nė vienas) _______________ nudegimas ______________________

kontraktūra, ankilizė ________________________________________________________

Zev _________________________________ Tonziliai _____________________________

Plaučiai: vezikulinis kvėpavimas, švokštimas (sausas, drėgnas, skambėjimas) __________

Širdies ir kraujagyslių sistema: širdies sienelės _________________________________

Pulsas ____ smegenyse. per kelias minutes (ne) ritminis, užpildymas (ne) patenkinamas ___

gerai, ___________ įtempta, apical impulse __________________________

Tonai _______________ Tonų akcentas į ______________ triukšmą _____________________

per didelius indus ____ AD: posėdis ____ melas ____ kairė _____ teisė ___

Kepenys _________ išsikiša iš hipochondrijos ne ___ cm, _____ sutankinta ________

Spleen __________________ Inkstai __________________________________________

S. Pasternatskis __________________ urinimas __________ pirmininkas ________

__________________________________________ Grupės "D" stebėjimai (D1, D2, D3)

B / L N ________ Terminas _______________ Aktyvus apsilankymas ______________________

Daktaras _______________________ Išėjimas į kliniką __________________________

REVMATOLOGIJOS TIKRINIMAS (pirminis)

Data _______________ skundai _________________________________________________

Odos: normalus ________________ spalvos ____________________________

drėgmė _________________ dusulys ___________ Limfmazgiai ________

Sujungimai: (ne) pakeista _______________ (be) skausminga ______ spalva ________

konfigūracija išsaugota (nė vienas) _______________ nudegimas ______________________

Jungties sutrikimas ___________________________________________________

Zev _________________ Tonziliai ___________ Plaučiai: __________________________

Širdies ir kraujagyslių sistema: širdies sienelės _________________________________

Pulsas ____ smegenyse. per kelias minutes (ne) ritminis, užpildymas (ne) patenkinamas ___

gerai, ___________ įtempta, apical impulse __________________________

Tonai __________ Akcentas ________ tonomis dėl ______________ triukšmo __________________

per didelius indus ____ AD: posėdis ____ melas ____ kairė _____ teisė ___

Kepenys ___________ išsikiša iš hipochondrijos ne ______ cm., __________ sutankinta

Sielvartas _________________ Spleen ______________ inkstai _________________

S. Pasternatskis __________________ urinimas __________ pirmininkas ________

__________________________________________ Grupės "D" stebėjimai (D1, D2, D3)

B / L N ________ Terminas _______________ Aktyvus apsilankymas ______________________

Daktaras _______________________ Išėjimas į kliniką __________________________

ENDOCRINOLOGIJOS TIKRINIMAS (pirminis)

Data _______________ skundai _________________________________________________

Sukurkite ____________ aukščio ______________ cm, svoris __________________ kg.

raumenų tonas ______________________ nutukimo laipsnis ___________________

Odos: normalus, turgoras ______, odos ir gleivinės spalvos ___

__________ drėgmė _____________, pigmentacija __________, edema ___________

Antrinės seksualinės charakteristikos: derinant su lytimi ir amžiumi, nepakankamai išvystyta,

priešlaikinis vystymasis, lytinis potraukis, lytinių pėdų augimas, menstruacinis ciklas ______

Skydliaukės liaukos: nekinta, padidėja I, II, III, IV str., Nuoseklumas

____, mobilumas ______, skausmas ______, mazgai ______, tachikardija ____,

_______ svorio netekimas, rankų drebėjimas _________ exophthalmos, Graefe simptomas ir tt ___

Veido ir galūnių patinimas _______, sausa oda ______, chilliness ______,

mieguistumas ________, vidurių užkietėjimas __________. Plaučiai: vezikulinis kvėpavimas ________

švokštimas (sausas, drėgnas, skambėjimas) _____________________________________________

Širdies ir kraujagyslių sistema: _________ širdies garsai, _____________________ triukšmas

HELL ____________ mm Hg st. Impulsas __________ ritmas. per kelias minutes, (ne) ritminis ______

Skrandis: minkštas, ___________________, skausmingas _____________________________

Kepenys _________________________ Spleen __________________________________

Neuropsichinis statusas ___________________________________________________

Papildomi duomenys _______________________________________________________

B / l N ________ Terminas _____ Aktyvus vizitas ________ Pakartotinis dalyvavimas ________

OTOLARINOLOGINĖ INSPEKCIJA (pirminė)

Data _______________ skundai _________________________________________________

Nosies kvėpavimas ____________________________________________________________

Nosis: be pakeitimų; yra ____________________________ atskirai

gleivinė ________ spalva, edematozė (ne), hiperemija, atrofija; _______

polipai: yra nosies concha, nėra ______________________________

nosies pertvara: nepakitęs, išlenktas (vidutiniškai, ryškiai), tiesa

Nasopharynx: jokių pokyčių ___________________________________________________

adenoidai 1, 2, 3 st.; kiti subjektai ____________________________________

Gerklė: nepakitęs, gleivinė ____________________________________________

Tonšeliai (D, C) ______________________ Limfmazgiai __________________

Balso funkcija ___________________________________________________________

Larynx: jokių pokyčių ______________________________________________________

Ausys: jokių pokyčių; išorinė ausis (D, C) _____________________________________

garsinis kanalas (D, C) ______________________________________________________

barzdas: be pakeitimų (D, C) ___________________________________

gandas: sh. D _______ m; C __________ m; rr D _______ m, C ______ m.________

Tuningo forumo tyrimas _______________ Vestibiulinės funkcijos ___________

Papildomi duomenys _______________________________________________________

Nuolatinės manipuliacijos ______________________________________________________

B / L N ________ Terminas _______________ Aktyvus apsilankymas ______________________

Daktaras _______________________ Išėjimas į kliniką __________________________

OCCLER INSPEKTAS (pirminis)

Data _______________ skundai _________________________________________________

Aštrumas Dešinysis akis Kairė akis

be korespondento _______ su korr. _______ nė vienas korespondentas ______ su korr. ________

Orbita, akies vieta, judesio aparatas: norma (D, C) ___________________

Akių vokai: norma (D, C); ciliarinis kraštas: sustorėjęs, svarstyklės, opos, trichiazė (D, C);

conjunctiva amžius: normalus, hiperemiškas (D, C); išleidimas: ne, šiek tiek;

gleivinės, gleivinės, putojančios (D, C) ____________________________________

Jautrieji organai: norma (D, C); pasyvumas: aktyvus, pasyvus (D, C)

Sclera: norma (D, C), junginė, mišrus (D, C) ______________________

Ragenos: skaidrus, opacity (D, C) ______________________________________

Priekinė kamera: seklių, gilių, nelygių (D, C): drėgmė. skaidrus

Iris: norma (D, C) ___________________ mokinys: norma (D, C) ________________

Objektyvas: skaidrus (D, C), dalinai drumstas, adatos, visiškai (D, C) _________

Stiklinis kūnas: skaidrus (D, C), drumstas difuzinis, plaukiantis, grubus, plonas

(D, C) _________________ Akies dugnas: regos nervas (D, C) __________________

indai (D, C) __________________ tinklainė (D, C) ______________________________

Matymo laukas: normalus, pakeistas (žr. Diagramą) ____________________________________

Intraokulinis slėgis ______________________________________________________

Nuolatinės manipuliacijos ______________________________________________________

│ Vaizdo laukų diagrama

B / l N _______________________________ Sąlygos _____________________

Aktyvus vizitas _______________________ Rinkimų į kliniką _______________

NEUROPATOLOGO TIKRINIMAS (pirminis)

Data _______________ skundai _________________________________________________

Statusas ______________ HELL ________________ mm.rt. st. Impulsas __________ ritmas. m

Sąmonė: aiškus, stuporas, stuporas, koma __________________________________

Vienodi mokiniai, anisokorija (D, C). Nėra diplopijos. Akių obuolių judėjimas

pilnas, ribotas iki šonų. Reakcija į šviesą: gyvas, vangus,

5 pora: išėjimo taškai yra skausmingi D-1, 2, 3. P-1, 2, 3 ______________________

Septintoji pora: simetriškas veidas, asimetriškas, periferinis paresis, centrinis

8 pora: nistagmas, spengimas ausyse, normalus klausymasis, sumažėjęs, nėra

svaigimas, sisteminis, nesisteminis ______________________________________

9-10 porų: rijimas yra normalus, užspringimas, maistas pilamas per nosį,

Husky balsas, nosies, afonija _____________________________________________

12 pora: liežuvis nukrypsta į dešinę, į kairę. Hipotrofija D _____ Su ____ pusės

Meningo simptomai: ne, yra; kietas kaklas, sm Kernig,

Jautrumas: hipestėzija, anestezija, hiperestezija, Brudzinskis __________

Atspindžiai: nuo viršutinių galūnių _____________ žemiau ________________________

Patologiniai požymiai: ne, yra _____________________________________________

Koordinavimas: norma, nusileidusi Rombergo pozicijoje, nukrenta į dešinę; į kairę;

praleidžia, kai paltsenosovoy bandymo D _______ su ________ Ataxia __________

Aphasia: motorinė, jutimo, amnezitinė. Apraksija, asteriognozė ___________

Judėjimo sutrikimai: ne, yra. Gipiplegija __________ Paraplegia __________

Tetraplegija _______ Monoplegija ______ Hemiparesis ________ Paraparesis ________

Tetraparesis ____________________________ Monoparesis ___________________________

Vegetatyvinė nervų sistema: dermografizmas rausva, raudona, balta, plati

siauras, greitai dingsta, plaučių hiperhidrozė, sustoja _________________________

Emocinė sritis: emociškai labili, spūstis, mieguistumas, adanamija;

Periferinė nervų sistema: Lassegos simptomas _____________________________

Simptomai Neri _________; simptomai nusileido ____________ ir kiti simptomai _________

Nugaros raumens būklė ______________, stuburo judesių tūris ____________

Nuolatinės manipuliacijos: _____________________________________________________

B / L N ________ Terminas _______________ Aktyvus apsilankymas ______________________

Daktaras _______________________ Pakartotinis išvaizda ______________________________

GYDYMO INSPEKTAS (pirminis)

Data _______________ skundai _________________________________________________

Odos viršelis ____________________________________________________________

Limfmazgiai __________________________________________________________

Judesio organai: viršutinės galūnės _________________________________________

apatinės galūnės ___________ (spalva, pakartotinė išsiveržimas, odos temperatūra

dangteliai, pulsavimas, kraujagyslių sistema) ____________________________________

Jungtys: (un) pakeista ______________________________________________________

Kalba: švarus, dengtas, šlapias, sausas _______________________________________

Pilvo skausmas: minkšta, patinėja, su apčiuopiamais palpacijos skausmais, ribotas ____

Raumenų gynyba: ____________________________________________________________

Kepenys: (ne) apčiuopiamas ___________________________________________________

Kėdė: normalus, nestabilus, vidurių užkietėjimas ______________________________________

Rectum: (išskyros, hemorojus, infiltracija, skaitmeninis

tyrimas, palpacijos regionas. coccyx) _______________________________________

Papildomi duomenys _______________________________________________________

Nuolatinės manipuliacijos ______________________________________________________

B / l N _________________________ Terminas _________________________________

Aktyvus vizitas ________________ Turnyras į kliniką _____________________

UROLOGIJOS TIKRINIMAS (pirminis)

Data _______________ skundai _________________________________________________

Objektiniai duomenys: kalba ________________________, skrandžio ____________________

inkstai _____________________________, šlapimo pūslė _________________________

Išoriniai lytiniai organai ____________________________________________________

Išleidimas ______________________ šlapimas _________________ prostatos ____________

Urinalis __________________________ kraujas __________________________________

Instrumentinis tyrimas _______________________________________________

B / l N _________________ Laikas __________________ Daktaro parašas _______________

Data _________________________ │ Apklausa

Gydytojo, gripo, ūminių kvėpavimo takų infekcijų, angina (pirminis) pacientas

Data _________________ klinikos namuose (pabraukti)

Skundai: galvos skausmas, šaltkrėtis, sloga, skausmas

akys, krūtinė, raumenys, kosulys, gerklės skausmas. Gydymas:

vidutinio sunkumo, stiprus, mažas, silpnumas ______ (režimas: lova, namuose,

Pradėti: staiga, laipsniškai, po ambulatorinio gydymo)

_________ laipsnių C, Pulse ________ AD _________

Bendra būklė: patenkinti.

Trečiadienis gravitacija, sunki. Migdolai: patinę,

hiperemijos reidai _______________________

Oda: sausa, šlapi, švari _________________

Širdis: Tonai yra aiškūs, priblokšti, kurti _______

Plaučiai: vezikulinis kvėpavimas, kieta švokštimas

(sausas, šlapias, skambutis) ____________________

Pilvo skausmas: minkštas, neskausmingas, skausmingas

Diagnozė: pirminė ____________________________ B / l N ______________________

______________________________________________ nuo _____ iki ______ 19..

Aktyvus vizitas, dalyvavimas

Daktaras ___________________ (pavardė) data ________________________

Pakartotinis apsilankymas (klinikoje, namuose) "." _________________ 19..

Skundai _______________________________________ Gydymas ______________________

Bendra sąlyga ______________________________ ______________________________

T ________ deg. Su pulse ________ A / D _________ ______________________________

Objektyviai: _________________________________ ______________________________

______________________________________________ apklausa _________________

Diagnozė ______________________________________ ______________________________

B / l nuo __________ iki ________________ 19.. Konsultacijos _________________

Daktaras _________________________________________ ______________________________

Pakartotinis apsilankymas (klinikoje, namuose) "." _________________ 19..g.

Skundai _______________________________________ Gydymas ______________________

Bendra sąlyga ______________________________ ______________________________

T ________ deg. Su pulse ________ A / D _________ ______________________________

Objektyviai: _________________________________ ______________________________

______________________________________________ apklausa _________________

Diagnozė ______________________________________ ______________________________

B / l nuo __________ iki ________________ 19.. Konsultacijos _________________

Daktaras _________________________________________ ______________________________

Data _________________________ │ Apklausa

Data _________________________ │ Apklausa

Data _________________________ │ Apklausa

ministerijos įsakymu

12/31/1987 N 1338

Dėl naujos medicininės kortelės formos elgesio

ATSITIKTINAS PACIENTAS N 025 / U-87

Ambulatorinis medicinos įrašas yra pagrindinis dokumentas, atspindintis paciento sveikatos būklę, ir yra užpildytas visiems, kurie pirmą kartą kreipėsi į šią ligoninę.

Kiekvienam pacientui klinikoje yra vienas medicininis įrašas, neatsižvelgiant į tai, ar jis gydomas vienu ar keliais gydytojais.

Kortelė užpildyta visose ambulatorinio gydymo įstaigose, apskrities ir specializuotose, miesto ir kaimo medicinos centruose.

1. Ambulatorinis medicininis įrašas užpildomas:

- tuberkuliozės įstaigose - pirminiuose ir patariamuose pacientuose; tuberkulioze sergančio paciento medicininė kortelė (f. N 081 / y) yra užpildyta kontraceptais, užregistruotais kovos su tuberkulioze įstaigoje;

- dermatovenerologinėse įstaigose - pacientams, sergantiems odos ligomis, ir pacientams, kuriems konsultuojamasi; pacientams, sergantiems venerinėmis ligomis, yra užpildyta venerinių ligų sergančio paciento kortelė (f. N 065 / u); pacientams, turintiems grybelinių ligų, yra grybelinės ligos paciento medicininė kortelė (f. N 065-1 / v);

- gimdyvių klinikose ginekologiniams pacientams ir moterims, kurios kreipėsi dėl nėštumo nutraukimo; nėščios moters ir vaiko gimimo savaitė yra užpildyta nėščioms moterims ir vaikais (f. N 111 / y)

2. Feldšerio-akušerijos punktuose ir sveikatos centruose vietoj ambulatorinio paciento medicininės kortelės laikomas ambulatorinių ligonių registras (f. N 074 / y).

Vienu metu įvedus naujus medicininius įrašus į ambulatorinių klinikų darbą, užpildant antspaudą (paso duomenys), dalyvauja visi medicinos registratoriai, rajono slaugytojai ir medicinos specialistų slaugės. Galvos slaugytoja yra atsakinga už visą darbą, o gydymo skyriuose - vyresnio amžiaus slaugytojus.

Ambulatorinė medicininė pažyma susideda iš ilgalaikės informacijos formų ir operacinės informacijos formų. Ilgalaikės informacijos formos apima signalinius ženklus, galutinių diagnozių įrašus, prevencinių tyrimų duomenis ir narkotinių vaistų išrašymo protokolą. Jie yra iš anksto pritvirtinti (spausdinant) prie kieto medicininės kortelės viršelio. Blankai veiklos informacija yra įforminti įdėklai registravimo paciento pirmojo gydymo šiuos specialistus: Rajonas gydytojas kardiologas, reumatologas endokrinologas, chirurgija, urologija, neurologas, audiologist, optometristą, o gripo paciento ausies, ūmus kvėpavimo takų liga, krūtinės angina, įrašymo konsultacijų galvos. departamentas, scenos epikrizė apie VKK, pakartotinio apsilankymo intarpas. Veiksmingos informacijos formos klijuota prie ambulatorinės kortelės šukutės užpildytoje formoje, kai pacientas kreipiasi į ambulatorinio gydymo specialistus ir namuose.

Ilgalaikė informacija apie pacientą.

Formą "Signaliniai ženklai" pildo bet kurios rūšies gydytojas, esantis ar aptikęs šiame lape nurodytus ženklus. Įvestus duomenis patvirtina gydytojo parašas ir antspaudas.

"Galutinių (nurodytų) diagnozių įrašą" užpildo visų specialybių gydytojai kiekvienai ligai, apie kurią pacientas kreipėsi į šią įstaigą ataskaitiniais metais. Laikoma, kad ligos, kuri pirmą kartą gyvenime pastebėta paciente, buvo nustatyta ir pažymėta ženklu "+" (plius). Tuo pačiu metu, jei liga nustatoma susisiekiant su liga, "+" ženklas pritvirtintas 3-oje skiltyje; jei liga aptiktos medicininio patikrinimo metu, ženklas "+" pritvirtintas 4 dėžutėse. Kiekvieną kartą, kai pirmą kartą nustatomas ligos, kurios gali atsirasti kelis kartus (gerklės skausmas, gripas, ūminės kvėpavimo takų infekcijos, pneumonija, traumos ir kt.), Kiekvieną kartą nustatoma ir žymima "+" (pliusu) ženklu. Lėtinė liga, su kuria praėjusiais metais buvo gydomas pacientas, jei jis gydomas ataskaitiniais metais, vėl įtraukiamas į sąrašą, bet su "-" ženklu (minusas).

Tais atvejais, kai gydytojas negali pirmiausia gydyti tikslios diagnozės, numatoma diagnozė užregistruojama dabartiniame stebėjimo puslapyje, o atnaujinto diagnozės įrašų lape įrašoma tik pirmojo apsilankymo data. Diagnozė tinka po paaiškinimo.

Tuo atveju, kai "lape" padaryta ir įrašyta diagnozė yra pakeista kita, neteisinga diagnozė yra išbraukta, o nauja diagnozė įvedama nekeičiant pirmojo apeliacijos datos.

Jei pacientas tuo pačiu metu arba nuosekliai atrado keletą ligų, kurios nėra etiologiškai susijusios viena su kita, visos jos yra įtrauktos į "sąrašą".

Forma "Prof. Inspekcijos duomenys" užpildoma atliekant metinius profilaktinius tyrimus. Jis skirtas 5 metams. Tyrimas atliekamas 15 požymių (ūgį, svorį, regėjimo aštrumas, akispūdžio, klausos aštrumas, pneumotachometry, kraujospūdis, EKG, apžiūra burnos ertmės, kraujo ląstelių kiekio, šlapimo, krūtinės ląstos rentgeno, mamografijos, ginekologinių tyrimų su atsižvelgiant tepinėlį, skaitmeninis tyrimai linija žarnos). Tyrimo rezultatai įrašomi einamųjų metų stulpelyje toje įstaigoje, kurioje pacientas buvo ištirtas ar ištirtas.

Iš įrašymo paskirties narkotinių ir vaistus, kurie gali sukelti priklausomybę, kurioje yra visi į medikamentą skiriantis gydytojas klinikose įrašus (nepriklausomai nuo specialybės) narkotinių ir visų kitų vaistų, kurie gali sukelti priklausomybę lapas (sąrašas paskelbtas informaciją Sveikatos apsaugos ministerijos laiškuose TSRS, Sąjungos sveikatos apsaugos ministerijos ir autonominės respublikos, regioninių ir regioninių sveikatos departamentų vadovai).

Šių vaistų išrašymo galiojimo kontrolė (3.5 punktas. Iš TSRS Sveikatos apsaugos ministerijos 1987 m. Sausio 29 d. Įsakymo Nr. 149-DSP) yra patikėta gydytojų pagrindiniams gydytojams.

Visais atvejais visi formos stulpeliai turi būti aiškiai užpildyti ir užantspauduoti pagal gydytojo parašą.

Terapinio profilio gydytojai pradeda vizitines medžiagas "Terapeuto tyrimas", "Gripo ligos, ūminių kvėpavimo takų infekcijos, angina", "Kardiologo tyrimas", "Reumatologo tyrimas", "Endokrinologo tyrimas" įterpimas. Kreipdamiesi į pacientą ar atliekant fizinį tyrimą, turėtumėte laikytis plano, kuris yra prieinamas formoje. Kiekvienam ženklui - norma yra pabrėžta, ir patologija įrašoma atitinkamame stulpelyje. Ant antrojo gydymo pacientas yra užpildytas "pakartotinis egzaminas". Įrašant peržiūros rezultatus, įvedami tik paciento būklės pokyčių dinamika, pateikiami tyrimo, gydymo ir gebėjimo dirbti tyrimo duomenys. Visi šie įdėklai yra nuosekliai priklijuojami prie medicininės kortelės viršelio, kai pacientas pasisuka.

Įterpimas "Stacionarus epikrzis į ICH" užpildomas lankytoju gydytoju, kad išspręstų laikinosios negalios nagrinėjimo klausimus. Antroji šio linijinio krašto dalis skirta "Konsultacijos su skyriaus vadovu", kurioje pateikiamos rekomendacijos dėl papildomo tyrimo, diagnozės, gydymo, reabilitacinės terapijos, darbo galimybių ir užimtumo tyrimo.

Per pirmąjį vizitą į specialistą įterpiami įterptai "Chirurgo egzaminas", "Otolaringologo egzaminas", "Oftalmologo egzaminas", "Neuropatologo tyrimas", "Urologo tyrimas". Jie užpildomi taip pat, kaip ir terapijos gydytojams aprašyti įdėklai. Grįžimo vizito įrašai pateikiami papildomomis formomis "Pakartotinis patikrinimas".

Tyrimų ir tyrimų rezultatai, galutiniai stacionarinio gydymo planai yra priklijuoti prie medicininių įrašų.

Skirtukas "Medicininės kortelės episkrisas" skirtas įvesti informaciją apie pacientą, kai įvedama nauja patvirtinta ambulatorinės medicinos kortelės forma, taip pat pateikiant medicininę kortelę saugojimui archyve. Jis papildytas nurodytų diagnozių sąrašu.

Paciento hospitalizavimui ligoninėje, kartu su klinika, kortelė perduodama į ligoninę ir saugoma stacionaro medicininėje kortelėje. Išleidus ligonį iš ligoninės arba jo mirtį, ambulatorinė medicininė informacija su ligoninės gydytojo epikrizėmis grįžta į kliniką. Paciento mirties atveju kartu su medicinos mirties liudijimo išdavimu kortelėje pateikiamas mirties data ir priežastis. Mirusio medicininiai įrašai pašalinami iš esamos kortelės bylos ir perduodami medicinos įstaigos archyvui.

Ankstesnis Straipsnis

Bananai

Kitas Straipsnis

Funkcinė kepenų biochemija