Forma N 025-5 / u-88 "Ambulatorinio narkotiko paciento medicininė kortelė"

Dietos

Atidarykite dabartinę dokumento versiją dabar arba gaukite visišką prieigą prie "GARANT" sistemos 3 dienas nemokamai!

Jei esate sistemos "GARANT" internetinės versijos vartotojas, galite atidaryti šį dokumentą arba prašyti "Hotline" sistemoje.

© "NPP GARANT-SERVICE", 2018. "GARANT" sistema buvo sukurta nuo 1990 metų. "Garant" bendrovė ir jos partneriai yra Rusijos teisinės informacijos asociacijos "GARANT" nariai.

I. Ambulatorinės medicininės kortelės

patvirtinta Sveikatos ir socialinės plėtros ministerijos įsakymu

nuo 2004 11 22, № 255

Sveikatos ir socialinių reikalų ministerija

Rusijos Federacijos plėtra

___________________ MU GKB № 14__________________

(medicinos įstaigos pavadinimas)

________ eismo juostos Suvorov, 5______

OGRN kodas 1026605627256

Ambulatorinė medicininė kortelė Nr. __1027____________

1. Draudimo medicinos organizacija ___Medinkomas______________________________________

2. Draudimo politikos OMS skaičius | | | | | | | | | | |

4. SNILIS | 0 | 1 | 1 | - | 3 | 4 | 5 | - | 3 | 7 | 8 | - | 6 | 2 | | | | | | |

5. Pavardė ___Petrovas ____________________________________________________________________

6. Pavadinimas ______Petras________________________________________________________________________

7. Tėviškumas ____Petrovič_________________________________________________________________

8. Paulius: MF

9. Gimimo data ____06/12/1962___________________________________________________________

(diena, mėnuo, metai)

10. Nuolatinės gyvenamosios vietos adresas: regionas Sverdlovskas____, rajonas ___________________

atsiskaitymas _Jekaterinburgas__, gatvė Jaunimas__, namas 12_, pastatas ______, butas _28__

11. Registracijos adresas buvimo vietovėje: region_ Sverdlovskas __, rajonas _________________

atsiskaitymas Jekaterinburgas ___, gatvė Jaunimas namas 12_, pastatas ______, butas _28__

12. Telefono namuose _332-22-33________ tarnyba ______________________________

13. Teisę į lengvatinį saugumą patvirtinantis dokumentas (pavadinimas, numeris, serija, data, iki kurios išduotas) ___________________________________________________________________________________

15. Darbo vieta _INSIS LLC___________________________________________________

(gaminio pavadinimas ir pobūdis)

profesija _inžinierius______, pozicija _sistemos administratorius_, priklausomas ___________

16. Adreso ir darbo vietos keitimas

17. Ligos, susijusios su tolesniais veiksmais

18. Kraujo tipas, Rh _III (Rh +)____________________________________________________________

19. Narkotikų netoleravimas_Novocainas - Quincke edema ___________________________

Įrašų lentelės galutinė (nurodyta) diagnozė:

KLAIDOS:

1. Ambulatorinio paciento vizito metu 2005 m. Vasario 20 d. Iš pradžių buvo nustatytos dvi ligos, todėl abi formos turi būti pažymėtos pliuso ženklu.

2. Antrinis gydytojo apsilankymas per vienus kalendorinius metus, susietas su ta pačia nosologine forma, nereikalauja iš naujo nustatyti diagnozės galutiniame diagnozės sąraše. Ie įrašai nuo 09/20/05 neturėtų būti.

3. Kadangi arterinės hipertenzijos diagnozė iš pradžių buvo nustatyta 2005 m., Kitais metais ji įtraukiama į galutinių diagnozių sąrašą tik su minuso ženklu.

Skundų džiūvimas per visą kūną, silpnumas, prakaitavimas. Tonight syncopal states trukmė iki kelių minučių sukurta naktį.

An. morbi:

Jis laiko save pacientu nuo 2005 m., Kai pirmą kartą atlikus fizinį tyrimą nustatytas kraujospūdis padidėjo iki 160/95 mm Hg. Padidėjęs kraujospūdis subjektyviai nesijaučia, nekontroliuoja kraujospūdžio, kai kuriais atvejais kraujospūdžio matavimai buvo 120-165 / 80-95 mm Hg. Hipotenzinis gydymas negavo. Praėjusią savaitę man privertė dirbti viršvalandžius. Valstybės pablogėjimas jaučiamas praėjusį vakarą, dėl kurio buvo kreiptis į gydytoją.

An. gyvenimas:

· Infekcinis hepatitas (gelta), tuberkuliozė (TBC), ŽIV, venų. ligos, traumos, operacijos, kraujo perpylimai - paneigia;

· Paveldimumas nėra apsunkintas;

· Įprastinis apsinuodijimas - rūko cigaretės, 1,5 pakelės per dieną, rūkančiųjų patirtis - 30 metų;

· Namų (būsto) sąlygos - patenkinamos;

· Lėtinės ligos, operacijos, sužalojimai - praeityje;

· Ekspertų istorija - per pastaruosius 12 mėnesių nebuvo pranešta apie b / l.

Objektyviai:

Bendra būklė yra patenkinama; aiškus protas; pozicija - aktyvi. Teisingas kūno sudėjimas; smegenų konstitucija. Aukštis - 170 cm Svoris - 92 kg KMI = 31,8 kg / m 2. Liemens apskritimas = 104 cm.

Oda ir matomos gleivinės normalios fiziologinės spalvos, švarios; tkūnai= 36,9 o C. Otekov Nr.

Submainibuliniai regioniniai limfmazgiai yra apčiuopiami (d = 0,5 cm, lygūs, b / skausmingi, ne suvirinti kartu). Skydliaukė nėra padidinta.

Skeleto-raumenų sistema - be funkcijų.

Nosies kvėpavimas; ryklė nėra hiperemija, aiški.

Krūtinė yra teisinga forma, simetriška, dalyvauja kvėpavimo veikloje. BH = 17 per minutę Pulsavimas: krūtinės ląstos yra b / skausmingos, elastingos. Perkusiai: lyginamuoju perkusija standartiniuose taškuose yra aiškus plaučių garsas visame plaučių paviršiuje. Ausuliacija: girdimas pūslelinis kvėpavimas. Nepakanka kvėpavimo garsų (švokštimas).

Apčiuopiamas impulsas yra apčiuopiamas Vtrabralo srityje palei kairę vidurio klaviatūros liniją, apie 2 cm pločio, vidutinio aukščio ir stiprumo. Ne drebėjimas. Kreivė širdies santykinio švelnumo riba pratęsiama 2 cm. Širdies garsai yra aiškūs, ritmas yra teisingas, dvigubas, akcentuojamas, aš negirdėjau jokio triukšmo. HR = 96 per minutę

Radialinių arterijų pulsas yra vienodas abiejose pusėse, sinchroniškai. Kairė pusė HELL = 180/90 mm Hg, dešinėje = ​​180/90 mm Hg

Liežuvis drėgnas, švarus. Geriamoji ertmė yra išvalyta.

Pilna yra teisinga forma, nugarinė žiedas nėra išplėstas, treniruotės defektai nėra apibrėžti. Palpacijoje pilvas yra minkštas, neskausmingas. Kepenų sienos 11 (0) '10'8 cm. Kepenų kraštas yra sklandus, elastingas. Spleenis nėra palpatingas.

Žiūrint iš juosmens srities nepasikeitė. "Palietimo" simptomas abiem pusėms yra neigiamas. Nėra šlapimo plyšių skausmo skausmo.

Fiziologinės funkcijos yra normalios.

Preliminari diagnozė:

II laipsnio arterinė hipertenzija, II pakopa, rizika - 3, CHF - IIFC.

Sop. Antsvorio II laipsnis (PSO)

Apklausos planas:

1. Užpildykite kraujo kiekį

2. Šlapimo tyrimas

3. Kraujo biochemija

Gydymas:

1. Nifedipinas 10 mg "3 kartus per dieną"

2. Vitaminas B11,0 ml '1 kartą per dieną.

Ligoninės lapas:

098721 nuo 2007 m. Vasario 10 d. Iki 2007 m. Vasario 20 d

KLAIDOS pradinei išvaizdai:

1. Formaliai terapijos tyrimas atitinka planą. Tačiau pacientų skundai dėl sinchroninių būsenų reikalauja papildyti tyrimą neurologiniu būsenos duomenimis.

2. Preliminarios diagnozės formuluotė apskritai atitinka hipertenzijos nomenklatūrą. Reikėtų atkreipti dėmesį į tai, kad studentai dažnai pamiršdami diagnozuojant diagnozę nustato funkcinio nepakankamumo laipsnį (CHF, NAM, CRF, FTS ir kt.). Jei pacientui nėra funkcinio sutrikimo, reikia nurodyti 0 laipsnį. Šiame pavyzdyje diagnozėje nurodytas CHF laipsnis nesutampa su klinikine išvaizda ir būtų teisinga suformuluoti pagrindinę diagnozę: "II laipsnio arterinė hipertenzija, II etapas, rizika - 3, CHF-0 FC".

Didžiulė klaida yra tai, kad diagnozės formulavimo metu praleidžiama AH komplikacija - hipertenzinė krizė, kuri taip pat yra sudėtinga, tačiau galutinė komplikacijų įvaizdis nėra išsiaiškinta. Formuluotė būtų teisinga: "Hipertenzinė krizė, apsunkinta dėl ūminės hipertenzinės encefalopatijos (aš negaliu išskirti TIA vertebro-basilariniame baseine).

3. Rajono terapeuto veiksmai yra taktiškai neteisingi. Sunkios krizės buvimas yra nepaprasto gydymo ir paciento hospitalizavimo pagrindas. Kadangi buvo įtariama skubi neurologinė patologija, kai ne klinikoje šiuo metu dirba neurologas, pacientas turi būti ištirtas (cito!) Ir bendrai nustatyti skyriaus, į kurį pacientas bus išsiųstas, profilį (terapinis, neurologinis).

4. Tyrimo dizainas neatitinka standarto. Užbaigtas "kraujo biocheminio" įrašas rodo gydytojo neraštingumą, nes jis neišskyruoja gydytojo plano. Šiuo atveju, be bendrųjų klinikinių kraujo ir šlapimo tyrimų, egzaminų plane turėtų būti numatyta:

· Kraujospūdžio ir širdies ritmo kontrolė, dienoraščio laikymas;

· Kalio, kreatinino, gliukozės, lipidų spektro (cholesterolio, DTL, MTL, trigliceridų) apibrėžimas;

· Atliekant fluorografiją (taip pat moterims atlikus ginekologo egzaminą, šis tyrimas yra privalomas kartą per metus),

· Akių (akies dugno) ir neurologo (cito!) Tyrimas.

Papildomų tyrimų metodų (širdies ultragarsu, inkstų ultragarsu, smegenų MR ir tt) poreikis nustatomas pagal pirminės diagnozės rezultatus.

5. Dar kartą norime atkreipti dėmesį į būtinybę skubiai gydyti hipertenzines krizes, kontroliuojančias kraujospūdį.

6. Planuotas gydymas neatitinka šiuolaikinių standartų:

· Nifedipinkorotkogo veiksmai negali būti naudojami ilgalaikio hipertenzijos gydymui;

· Nifedipino grupės vaistai gali padidinti širdies susitraukimų dažnį, pradinės tachikardijos sąlygomis šis vaistas nėra optimalus;

· Neturi įrodymų bazinio gydymo vitaminų hipertenzija;

· Narkotikų vartojimo trukmė, parenteralinių formų vartojimo būdas nenurodyta.

7. Slapyvardis yra nedelsiant atidarytas 11 dienų, o tai yra griežtai draudžiama. Nenurodytas susitikimas numatytas kitam rinkimuose. Paprastai ūminėse ligose paciento būklė stebima po 3-4 dienų, todėl negalios lapas yra atidarytas tik tam tikrą laikotarpį.

Šiuo atveju, esant nepaprastam hospitalizavimui pacientui ambulatoriškai, neįgalumo pažymėjimas neatvyksta. Jei atsisakoma hospitalizuoti (parengta ambulatorinėje kortelėje), kitą dieną skiriamas apylinkės gydytojo turtas.

Ambulatorinis paciento dienoraštis:

Skundų silpnumas, nuovargis.

Dinamika: atsižvelgiant į gydymo su 5 mg per parą ir 10 mg dirotono per parą gydymo fone, laipsniškai mažėja kraujospūdis iki 140/90 mm Hg. širdies ritmas sumažėja iki 72 per min. Terapija toleruoja gerai.

Objektyviai: valstybė patenkinama; aiškus protas; aktyvi pozicija. Odos ir matomos normalaus spalvos gleivinės, be bėrimų; t = 36,4 ° C Vezikulinis kvėpavimas plaučiuose, be švokštimo; BH = 16 per minutę

Širdies garsai yra aiškūs, teisingi ritmai. HR = 70 per minutę HELL = 130/80 mm Hg

Pilvas yra minkštas, neskausmingas dėl palpacijos.

Juosmens regionas nepasikeitė, abiejų pusių "paliesti" simptomas yra neigiamas.

Fiziologinės funkcijos yra normalios.

Gydymas: pagal planą.

Sveikatos atostogos: 2007 m. Vasario 13 d. - 2007 m. Vasario 17 d. Parengta vasario 17 d. 2007 m

KLAIDOS:

1. Bet kurio dienoraščio pradžioje turi būti nurodyta ekspertų istorija. Šiuo atveju "sergančiųjų sąraše Nr. 098721 nuo 2007 m. Vasario 10 d. Iki 2007 m. Vasario 12 d. (3 dienos)".

2. Ambulatoriniame žemėlapyje nėra aiškinamos laboratorinių ir instrumentinių duomenų.

3. Diagnostikos ir terapijos priemonės nebuvo pašalintos dėl nustatytų nukrypimų nuo normos. Pacientui buvo diagnozuota hipercholesterolemija (daugiausia dėl MTL cholesterolio = 5,1 mmol / l), dėl kurios reikia skirti vaistus iš statinų grupės. Paciento EKG buvo kairiojo skilvelio hipertrofijos požymiai, todėl racionaliai būtų nustatyti širdies ultragarsą, siekiant nustatyti miokardo rekonstrukcijos laipsnį. Hipercholesterolemija visada reikalauja diferencinės diagnozės, kai hipotirozė (TSH tyrimas, ST4).

Sergančiųjų sąraše Nr. 098721 nuo 2007 m. Vasario 10 d. Iki 2007 m. Vasario 18 d. (9 dienos)

Nėra skundų. Terapija toleruoja gerai.

Dinamika: pagal savarankiškai stebimų kraujospūdžio dienoraštis 120-130 / 80-85 mm Hg diapazone. HR - 64-72 per minutę.

Objektyviai: valstybė patenkinama; aiškus protas; aktyvi pozicija. Odos ir matomos normalaus spalvos gleivinės, be bėrimų; t = 36,3 ° C Vezikulinis kvėpavimas plaučiuose, be švokštimo; BH = 16 per minutę

Širdies garsai yra aiškūs, teisingi ritmai. HR = 68 per minutę HELL = 120/80 mm Hg

Pilvas yra minkštas, neskausmingas dėl palpacijos.

Juosmens regionas nepasikeitė, abiejų pusių "paliesti" simptomas yra neigiamas.

Fiziologinės funkcijos yra normalios.

Ligos atostogos: uždarytos, dirba nuo 2007-02-19

KLAIDOS:

1. Išleidimo metu pacientui tęsti nereikia gydymo.

Šiuo atveju:

Concor 5 mg per parą ilgą laiką.

Diroton 10 mg per dieną ilgą laiką.

Vasilipas 10 mg vieną kartą per parą vakare ilgą laiką.

2. Išleidimo metu nebuvo suformuluota klinikinė diagnozė.

3. Kitos išvaizdos data nenurodyta. Šiuo atveju - kraujospūdžio kontrolė, 3 mėn. Aktyvumas po KKK, ALT / AST rezultatų (šių stazių nustatymo standartas yra šių fermentų tyrimas).

Nurodytų diagnozių lapas

RUSIJOS FEDERACIJOS SVEIKATOS MINISTERIJA


1988 m. liepos 26 d., N 08-14 / 17-14


Įvedus ambulatorinio narkotikų vartojimo paciento medicininę kortelę

Siekiant supaprastinti pirminių medicininių įrašų priežiūrą ambulatorinėse narkomanijos gydymo įstaigose (padaliniuose), TSRS Sveikatos apsaugos ministerija

1. Ambulatorinės narkomanijos paciento medicininė kortelė f.N 025-5 / U-88 (1 priedėlis).

2. Pacientų, sergančių ambulatoriniu narkomanu, medicininės kortelės registravimo nurodymai (2 priedas).

3. Papildomas pirminių medicininių įrašų formų sąrašas (3 priedas).

Priedas Nr. 1. Ambulatorinio narkotikų paciento medicininė kortelė

Priedas Nr. 1
OTKUD * kodas.
Medicininiai įrašai
forma N 025-5 / y-88
patvirtinta TSRS Sveikatos apsaugos ministerijos
08-14 / 17-14 nuo 1988 m. Liepos 26 d

________________
* Dokumento tekstas atitinka originalą. - Atkreipkite dėmesį į duomenų bazės gamintoją.

Registracijos data


TSRS Sveikatos apsaugos ministerija

(medicinos įstaigos pavadinimas)


AMBULATORINIO NARKOLOGINIO PACIENTO VAISTO KORTELĖ

2. Gimimo data

3. Pagrindinis adresas

5. Šeiminė padėtis

6. Vaikų buvimas

7. Darbo vieta (studija)

(bedarbiams, prašome nurodyti: pensininkas, išlaikomas asmuo, neįgalusis - asmenų grupė ir priežastis)

I. Galutinių (nurodytų) diagnozių įrašas

Data (diena, mėnuo, metai)

Galutinės (nurodytos) diagnozės

Pirmą kartą pavargau. ženklo + diagnozė

Ii. Signaliniai ženklai

2. Kartu su ligomis

(data, terminas, Baudžiamojo kodekso straipsnis)

4. Priverstinis gydymas

(p. to. LTP, ITU, sveikatos apsaugos įstaiga - AMB., stacionarūs.)

(ir atitinkami straipsniai Allied Rep.)

6. Teisės galios apribojimas

(data, patikėtinio informacija)

7. Tėvystės teisių atėmimas

10. Informacija apie netobulumo režimo pažeidimą

(data, kur ir kam ji yra nustatyta)

III. Profesionalus maršrutas

Darbo vieta (studija)

Iv. Pradinis narkologo egzaminas

Pažiūros priežastis: savireguliavimas; siunčia (a) policija, administracija,

lech.- prof. institucija kita

(nurodymo priežastis, kurią pateikė)

Odos spalva

drėgnas, sausas; pigmentacija, depigmentacija

senų ir šviežių sužalojimų pėdsakai, injekcijos

Konjunktyvumo būsena: akių blizgesys, hiperemija, ašarojimas

Gleivinės būklė: drėgnas, sausas; plokštelės buvimas

Širdies ir kraujagyslių sistema. AD

ritmas min.; ritmas - teisingas, aritmija, ekstrasistolė; širdies tonai - skambantys, prislėgti,

Kvėpavimo sistema. Sloga, kosulys, čiaudulys, dusulys (

kvėpavimas min.); švokštimas sausas

Virškinimo traktas. Pykinimas, vėmimas, anoreksija, vidurių užkietėjimas, viduriavimas; skausmas palpacija

; blužnis - ne apčiuopiamas, apčiuopiamas.

Šlapimo sistema. Dysuriniai sutrikimai, poliakiūrija, poliurija, anurija.

Simptomas Pasternatskis - neigiamas, teigiamas (dešinėje, kairėje).

Seksualinė sritis. Išleidimas iš lytinių takų

sumažėjęs stiprumas, lytinis potraukis

Jautrumas: nesulaužta, anestezija, hipo-, hiperestezija, parestezija

Variklio sritis: nesulaužta; paresis, paralyžius, eisenos sutrikimai, koordinavimas

Mokiniai: normalus; miozė, mydriasis; reakcija į šviesą (normalus, lėtas, nėra);

Tremoras: akies vokas, liežuvis, pirštai. Veido veido raumenų, spazmų ar raumenų traukimas

galūnių raumenys, liemuo; hipertonas, hiperrefleksija

netikslūs koordinaciniai tyrimai (pirštų nosies, kulno-kelio, indekso); Rombergo pozicijos nestabilumas; kalbos išblukimas, įstrigimas, rašysenos sutrikimas. Dermografizmas: baltas, raudonas.

Kiti somato neurologiniai sutrikimai.

(psichinės būklės tęsinys)

ANAMNESIO SUBJEKTAS
(pirminio patikrinimo metu)

informacinis laiškas 094 / y N

Pavyzdžiui į ligoninę

V. Pakartotinis narkologo egzaminas

Pasirodė pats; pristatė giminaičiai, policija,

Patikrinimo priežastys: kontrolinis aktyvumas, atkrytis ir kt.

informacinis laiškas 094 / y N

Pavyzdžiui į ligoninę

Vi. Psichologo apžiūra


REKOMENDACIJOS IR PRODUKTYVUMO REIKALAVIMAI:

VII. Epikrisija

(perleidžiamas, pastatytas, skirtas VKK)

Registruota

(leu.-prof. institucijų pavadinimas)

Požiūris į gydymą ir stebėjimą: sąžiningas, formalus; vengimas gydytis, stebėjimas.

Gretutinių ligų buvimas:

(išieškojimo kokybės vertinimas)

Dinamika gydymo metu:

Viii. Globos duomenys

Trumpa informacija apie pacientą

Kas atliko globą

Ix. Sąveika su kitomis organizacijomis

X. Diagnostikos tyrimų rezultatai ir ekspertų patarimai

Priedas N 2. Nurodymai paciento, sergančio ambulatoriniu narkomanu, medicininės kortelės registracija

Priklausomybės ir narkotikų departamento vadovas
Generalinio direktorato psichiatrija
gydymas ir profilaktinė priežiūra
TSRS Sveikatos apsaugos ministerija
V. F. Egorov

Medicininė ambulatorinė medicininė kortelė №_

Pavardė, vardas, pavardė ______________________________________________________

Paul M / F Gimimo data ___________________ Telefonas: namo ________________

data, mėnuo, metai, tarnyba ________________

Paciento adresas: plotas __________________ vietovė ____________________

namo numeris ________________ pastatas _______________ kv. № _____________

Paslaugos vieta, darbas _____________________________ departamentas, dirbtuvės _____________

Nurodytų diagnozių lapas

Jei reikalaujama diagnozė nerasta kontekstinio katalogo, turėtumėte pasirinkti katalogo ICD kodą spustelėdami šalia lauko esantį mygtuką: diagnozės pavadinimas automatiškai bus pakeistas.


4.6 pav. Lentelė "Dabartinio vizito diagnozė"


4.7 pav. Įveskite diagnozės kodą

Atsižvelgiant į pasirinktą ICD10 kodą, ekrano formoje gali pasirodyti papildomi diagnozės tobulinimo laukai. Pavyzdžiui, jei ICD10 kodas turi pirmąją raidę S arba T, turite užpildyti papildomą parametrą "Žala" (4.8 pav.); jei kodas prasideda nuo O02 arba O03, ICD kodo lauko išplėtimas. Reikalingi papildomi laukai.


4.8 pav. Papildomi diagnozės parametrai

Jei pacientui diagnozuota daugiau nei viena diagnozė, spustelėkite mygtuką Sukurti naują įrašą ir užpildykite kitos diagnozės parametrus, kaip aprašyta aukščiau.

Klaidingai pridėtą diagnozę galima pašalinti iš lentelės spustelėdami mygtuką "Ištrinti".

Pagal bet kurio paciento diagnozę, galite įdėti į D-sąskaitą, paryškinti pageidaujamą diagnozę ir paspausti mygtuką Įdėkite į D-sąskaitą. Duomenys apie D įrašų registraciją užpildomi atitinkama ekrano forma.

Peržiūrėkite atnaujintų diagnozių lapą

Nustatytų diagnozių sąrašas automatiškai apskaičiuojamas, kai paciento gydymo atvejis yra uždarytas. Visų diagnozių, kurios buvo nustatytos paskutiniame gydymo atvejo įraše su tokiais apribojimais, patenka į nurodytų diagnozių sąrašą:

MAKLIŲJŲ DOKTORIŲ MEDICININĖ DOKUMENTACIJA.

Ambulatorinė paciento kortelė (forma 025 / y-04)

2004 m. Lapkričio 22 d. Sveikatos apsaugos ir socialinės plėtros ministerijos įsakymas Nr. 255
"Dėl gyventojų, kuriems gali būti skiriama socialinių paslaugų, pirminės sveikatos priežiūros paslaugų teikimo tvarka"

Pagrindiniai ambulatorinio medicininio įrašo išsaugojimo principai yra šie:

ü paciento būklės, medicinos ir diagnostikos priemonių, gydymo rezultatų ir kitos būtinos informacijos aprašymas;

ü įvykių, turinčių įtakos klinikinių ir organizacinių sprendimų priėmimui, chronologija;

ü socialinių, fizinių, fiziologinių ir kitų veiksnių, galinčių paveikti pacientą ir patologinio proceso eigą, medicininių įrašų atspindys;

gydytojas supranta ir laikosi savo veiklos teisinių aspektų, atsakomybės ir medicinos dokumentų reikšmės;

ü Rekomendacijos pacientui tyrimo pabaigoje ir gydymo pabaigoje.

Kai užsidirbote ambulatorinio paciento medicininę kortelę, privalote laikytis šių reikalavimų:

· Užpildykite medicininės kortelės titulinį lapelį, vadovaujantis SSRS Sveikatos apsaugos ministerijos nuo 31.12.1987 m. Nr. 1338 ir Rusijos visuomenės sveikatos ir socialinės plėtros ministerijos 2004 m. Lapkričio 22 d. Nutarimu Nr. 255;

· Atspindėti ligonio skundai, ligos istorija, objektyvaus tyrimo rezultatai, klinikinė diagnozė, nustatytos diagnostinės ir terapinės priemonės, būtinos konsultacijos, taip pat visa informacija apie paciento stebėjimą priešgimdos stadijoje (prevenciniai medicininiai tyrimai, tolesnio stebėjimo rezultatai, gydymas neatidėliotinos medicinos tarnybos vietoje); ir kiti);

· Nustatykite ir užrašykite rizikos veiksnius, kurie gali pabloginti ligos eigą ir paveikti jo baigtį;

· Nustatyti objektyviai pagrįstą informaciją, kuri užtikrintų medicinos personalo "apsaugą" nuo galimybės pateikti skundą ar teisinius veiksmus;

· Nustatyti kiekvieno įrašo datą;

· Kiekvieną įrašą turi pasirašyti gydytojas (nurodant vardą ir pavardę);

· Derėtis dėl bet kokių pakeitimų, papildymų, nurodančių pakeitimų datą ir gydytojo parašą;

· Venkite įrašų, kurie nesusiję su šio paciento teikiama medicinine priežiūra;

· Įrašai ambulatorinėje kortelėje turi būti nuoseklūs, logiški ir gerai apgalvoti;

· Laiku perduoti pacientui medicinos komisijos posėdį ir medicininę bei socialinę patirtį;

· Ypatingą dėmesį skirti įrašams, teikiant skubią medicinos pagalbą ir sunkiomis diagnozavimo sąlygomis;

· Pateisinti numatytą lengvatinių pacientų kategorijos gydymą;

· Pasiūlyti pacientams skirtų lengvatinių receptų kategorijas 3 egzemplioriais (vienas yra priklijuotas į ambulatorinę kortelę).

Ambulatorinis medicinos įrašas susideda iš ilgalaikių informacinių lapų (įklijuotų kortelės viršuje) ir operacinių informacinių lapų.

Ilgalaikiuose informaciniuose lapeliuose atsispindi:

· Signalinių ženklų sąraše - kraujo grupė, Rh faktorius, alerginės reakcijos, anksčiau užkrečiamos ligos.

Pilnai užrašytas tituliniame puslapyje:

· Medicinos įstaigos pavadinimas

· Draudimo bendrovė, draudimo sutarties numeris

· Individualaus asmens sąskaitos draudimo numeris Rusijos Federacijos pensijų fonde

· Vardas, lytis, gimimo metai, gyvenamoji vieta, telefono numeris

· Dokumentas, patvirtinantis teisę į išmoką

· Pažymėti apie darbo vietą, vietą

Lapų atnaujintos diagnozės:

· Pacientas gali būti stebimas dėl tos pačios ligos keliems specialistams (pvz., Dėl pepsinės opa, lėtinio cholecistito gydytojas ir chirurgas), tituliniame lape tai įrašo vieną kartą specialistas, kuris pirmą kartą jį priėmė atlikęs medicininę priežiūrą.

· Jei pacientas pastebėtas keliose etiologiškai nesusijusiose ligose viename ar keliuose specialistuose, kiekvienas iš jų dedamas į titulinį puslapį.

· Ypatingą dėmesį reikėtų atkreipti į galutinių (nurodytų) diagnozių lapų įrašus, kuriuose visų specialybių gydytojai užregistruoja diagnozes, atliktas per pirmąjį vizitą į kliniką, ir pagalbą namuose per tam tikrus kalendorinius metus, neatsižvelgiant į tai, kada diagnozė buvo padaryta, per pirmuosius ar vėlesnius vizitus ar ankstesniais metais.

· Tais atvejais, kai gydytojas negali tiksliai diagnozuoti paciento pirmojo apsilankymo, siūloma diagnozė užregistruojama dabartiniame stebėjimo puslapyje, o atnaujinto diagnozės įrašų lentelėje įrašoma tik pirmojo apsilankymo data.

· Diagnozė tinka po to, kai paaiškinama.

· Tuo atveju, kai "lape" padaryta ir įrašyta diagnozė yra pakeista kita, klaidinga diagnozė yra išbraukta, o nauja diagnozė įvedama nekeičiant pirmojo apeliacinio skundo datos

· Jei pacientas vienu metu arba nuosekliai atrado kelias ligas, kurios nėra etiologiškai susijusios viena su kita, tada visi jie yra įtraukti į "sąrašą".

· Jei liga pereina iš vieno stadijos į kitą (hipertenzija ir kt.), Registruotoji diagnozė kartojama dar kartą, nurodant naują etapą.

· Jei ligonį aptiktų pacientas, apie kurį pacientas anksčiau nebuvo kreipęsis į kokią nors medicinos įstaigą, laikoma, kad tokia liga pirmą kartą nustatoma ir pažymėta "lape" su ženklu "+" (plius).

· Ligos, kurios gali atsirasti vienam asmeniui keletą kartų (angina, ūminis viršutinių kvėpavimo takų uždegimas, abscesai, sužalojimai ir kt.), Kiekvieną kartą su nauju įvykiu pirmą kartą nustatomi ir pažymimi "lape" su "+" ( plius).

Veiklos skyrius.

· Skundai pacientui patikrinimo metu yra išsamiai aprašomi, išsamiai apibūdinant kiekvieną skundą (lokalizacija, trukmė, apšvitinimas, atsiradimo priežastis, skausmo pobūdis).

· Šios ligos istorija turėtų atspindėti atsiradimo trukmę, dinamiką iki patikrinimo datos, lėtinių ligų atveju - pasireiškimo dažnį.

· Gyvenimo istorija turėtų atspindėti esamos ligos požymius, duomenis, reikalingus klinikinei diagnozei sudaryti, gydymo receptą

· Norėdami gauti objektyvią būklę, atliekamas patikrinimas, palpacija, perkusija, paciento auskulacija, apskaičiuojama NPV, išmatuojamas pulsas, kraujo spaudimas pirmiausia nustatomas abiem rankomis.

· Objektyviai atlikto tyrimo duomenys turėtų kuo labiau patvirtinti diagnozę. Jei diagnozė nekelia abejonių, atliekama visa klinikinė funkcinė diagnozė.

· Diagnozė turi būti teisingai išduodama, neleidžiama bendrine santrumpa.

· Jei diagnozė nėra aiški, gali būti įtariama diagnozė (kelios diagnozės), tačiau prieš pradedant numatytą diagnozę būtina atsižvelgti į diferencinės diagnostikos išvadas.

· Išimtiniais atvejais per 3 dienas diagnozė gali būti išduodama, nes "diagnozė nėra aiški", tačiau ši klinikinė situacija labai reikalauja diferencinės diagnozės, egzaminų ir gydymo programų skyrių (tikslinga turėti konsultaciją arba departamento vadovą, patikrinimas VK).

· Egzamino programa turėtų būti sudaryta remiantis diagnozu

· Egzamino programoje nurodomi konkretūs klinikiniai ir biocheminiai tyrimai, specifiniai instrumentiniai ir radiologiniai tyrimai, taip pat egzaminų datos.

· Būtinai nurodykite režimą ir mitybą.

· Farmakologiniai preparatai turėtų būti parašyti lotyniškomis, vienkartinėmis dozėmis, dažnumu ir vartojimo būdais, nurodoma kurso trukmė.

· Pacientams, kuriems gali būti skiriamos lengvatos už vaistų vartojimą, turi būti aiškiai žinoma, kad vaisto išrašymo protingumas tyrimo dieną yra pagrįstas.

· Būtinai nurodykite režimą ir mitybą.

· Farmakologiniai preparatai turėtų būti parašyti lotyniškomis, vienkartinėmis dozėmis, dažnumu ir vartojimo būdais, nurodoma kurso trukmė.

· Pacientams, kuriems gali būti skiriamos lengvatos už vaistų vartojimą, turi būti aiškiai žinoma, kad vaisto išrašymo protingumas tyrimo dieną yra pagrįstas.

Laikinosios negalios nagrinėjimas:

· Jei pacientas yra pripažintas galingu, pastarasis, žinoma, turi būti atsispindėtas dienoraštyje (tiek pirminio, tiek vėlesnio).

· Jei pacientas yra pripažintas negaliojančiu, išduodamas jo identifikacinis numeris, jo numeris, atostogos, kitas dalyvavimas (jei pacientui yra keli darbdaviai, už kiekvieną darbą įrašomas jo ID, o duomenys įrašomi į ambulatorinę kortelę), 06.26.11 Sveikatos apsaugos ministerijos įsakymas Nr. 624n..

· Pakartotinis egzaminas atspindi paciento būklės dinamiką, skundų pobūdžio pokyčius, naujų simptomų atsiradimą, esamų būklių išnykimą, tada užrašomi aiškūs, glausti objektyvūs duomenys apie sistemas, jei yra kokių nors pasikeitimų.

· Dinamika turėtų atspindėti naujų klinikinių simptomų ir sindromų interpretavimą, gautų paraklininių tyrimų rezultatus; pagrįsti tyrimo ir gydymo taktikos pokyčius, neįgalumo tyrimą.

· Paciento būklės pablogėjimo atveju analizuojamos šio pablogėjimo priežastys.

Nurodytų diagnozių lapas

1987 m. Gruodžio 31 d

ĮVADAS NAUJĄ MEDŽIAGOS KORTELĖS FORMĄ

Siekiant supaprastinti pirminių medicininių įrašų priežiūrą ambulatorinėse klinikose, siekiant užtikrinti jos vienodinimą ir patikimumą

1. Nauja medicininės kortelės ambulatorinė forma f. N 025 / y-87 (1 priedas).

2. Modulis Instrukcija, kaip išlaikyti ambulatorinės medicininės kortelės naują formą - f. N 025 / y-87 (2 priedas).

3. Pirminės medicininės dokumentacijos formų sąrašas, įvestas SSRS Sveikatos apsaugos ministerijos įsakymu Nr. 1030 d. 04.10.1980 m., Kuris vėliau bus naudojamas iš dalies pakeistoje redakcijoje (3 priedėlis).

4. Pradinių medicinos dokumentų formų sąrašas, neįtrauktas į SSRS Sveikatos apsaugos ministerijos įsakymu patvirtintų formų sąrašą, 04.10.80 Nr. 1030 (4 priedas).

1. Sąjungos sveikatos apsaugos ministrams ir autonominėms respublikoms sveikatos priežiūros institucijų vadovai:

1.1. Nuo 1988 m. Balandžio 1 d., Siekiant užtikrinti, kad būtų įdiegta nauja ambulatorinių ligoninių forma visose sveikatos priežiūros įstaigose, kurios atlieka ambulatorinį gydymą, šiam tikslui jie turėtų būti pakartotinai reikiama.

Kol bus paskelbta nauja ambulatorinės medicininės pažangos forma, užsirašykite formas f. N 025 / y, patvirtinta TSRS Sveikatos apsaugos ministerijos 2001 m. Balandžio 10 d. Įsakymu Nr. 1030, su būtinomis papildomomis galimybėmis visiškai išnaudoti turimas formų atsargas.

1.2. Pavesti sveikatos priežiūros įstaigų vadovams, ambulatorinių klinikų gydytojams apie naujos ambulatorinės medicininės apžiūros formos tvarkymo tvarką.

1. Atlikti nuolatinę medicininių įrašų priežiūros priežiūrą, terapinio ir diagnostikos proceso kokybę. Jei nenustatyta diagnozė, reikalaujama, kad skyriaus vadovai konsultuotų pacientus 3-osios ligos dienos metu.

2. Iki 1988 m. Balandžio 1 d. PSRS Sveikatos apsaugos ministerijos prevencinio gydymo ir pagalbos generaliniam direktoratui (draugas Kalininas VI) parengti naują ambulatorinio medicinos įrašo formą narkotikų ir psicho-neurologinių vaistų, skyrių (kabinetų).

3. Iki 1988 m. Kovo 1 d. SSRS Visuomenės sveikatos ministerijos medicinos statistikos departamentui (t. Tserkovnyi F. F.) peržiūrima ambulatorinių klinikų pirminių medicininių dokumentų formas.

4. Sveikatos apsaugos ministrui Ukrainos TSR A. A. Romanenko:

4.1. Nuo 1988 m. Liepos 1 d. Iki 1989 m. Gruodžio 30 d. Atlikti eksperimentą dėl ambulatorinio gydytojo naujos medicininės kortelės formos įvedimo į poliklinikos įstaigų veiklą Lvovo mieste.

4.2. Užtikrinti parengiamąjį darbą ir sistemingai kontroliuoti eksperimento eigą.

5. Socialinės higienos ir sveikatos organizacijos instituto direktorius. N. A. Семашко t. Ovcharovas V. K.:

5.1. Į mokslinių tyrimų planą įtraukite temą apie naujos ambulatorinės medicininės apžiūros formos bandymą su jo laikymu paciento rankose.

5.2. Iki balandžio 1 d. 1988 m. Parengti eksperimentui skirtą gyventojų sveikatos priežiūros organizavimo tvarką ir pateikti ją patvirtinti TSRS Sveikatos apsaugos ministerijai.

5.3. Organizuoti metodinę ir konsultacinę pagalbą eksperimente dalyvaujančioms sveikatos priežiūros įstaigoms.

5.4. Apibendrinti eksperimento rezultatus, susijusius su naujos ambulatorinės medicininės kortelės formos įdiegimu paciento rankose ir pateikimu TSRS Visuomenės sveikatos ministerijai iki 1990 m. Kovo 1 d.

7. Užsakymą leidžiama padauginti reikiamu skaičiumi kopijų.

8. Negalima laikyti negaliojančiu "Medicinos kortelės ambulatorinio paciento" (f. N 025 / u) užpildymo pavyzdžio, patvirtinto 06/20/1983 N 27-14 / 70-83.

Pavedimo vykdymo kontrolė turi būti patikėta SSRS Sveikatos apsaugos ministerijos medicininės ir prevencinės pagalbos generalinio direktoriaus vadovui. V.I. Kalinina.

ministerijos įsakymu

12/31/1987 N 1338

TSRS Sveikatos apsaugos ministerijos įsakymu

12/31/1987 N 1338

INVALID BOB (SA) nugalėtoja. N

DALYVIS BOB UD. N

TSRS MINISTRAS SVEIKATOS SRITYJE

(medicinos įstaigos pavadinimas)

AMBULATORINIO PACIENTO VAISTO KORTELĖ

paciento kodas MF

1. Pavardė __________________ 2. Vardas, pavardė _____________________________

3. Gimimo data ____________ 4. Tel. namai ____ _________________

5. Adresas __________________________ 6. Darbo vieta (studija) _________________

7. Pridedamas klinikinis tyrimas:

7.1. Šioje institucijoje ___________________________________________________

(medicinos svetainės numeris / pavadinimas)

7.2. Kitoje įstaigoje ___________________________________________________

GRUPĖ IR R-AKSESUARINĖ BLISTA _____________________________________________

Reakcijos tipas _________________________________________________________________

BLOOD TRANSFUSION (kada, kiek) __________________________________________

Skiepijimas (kada, kas) _____________________________________________________

HIRŠINIAI INTERVENCIJOS _________________________________________________

Cukrinis diabetas _____________________________________________________________

INFEKCINĖS LIGOS ____________________________________________________

Surašymo epikrizė iš medicininės kortelės

Visas vardas _________________ Įstojo į šią kliniką prižiūrint 19..

Susideda iš ambulatorinio stebėjimo: taip, ne (pabrėžti). Grupė

Dalyvavimo ir negalios grupė _______________________________________________

Pagrindinės ligos diagnozė: ______________________________________________

Aptikimo data yra 19..

Kartu su ligomis su jų nustatymo datomis _____________________________

- Papildyta nurodytų diagnozių sąrašu.

Svarbiausių diagnostinių tyrimų rezultatai

Hospitalizacijos detalės

Papildoma informacija
daktaras (kurso bruožai
ligos, gydymas ir tt)

RECORD SHEET FINAL (Atnaujinta) DIAGNOSTAS

pirmą kartą
įdiegta
diagnozės
(ženklas
+)

įskaitant
įdiegta
pirmą kartą
profesinis egzaminas
(pastaba +)

PROF. DUOMENYS. PATIKRINIMAI

3. Regos aštrumas

4. Intraokulinis slėgis

5. Klausos aštrumas

7. Kraujo spaudimas

9. burnos ertmės tikrinimas
(dantų būklė)

10. Kraujo tyrimas:

11. Šlapimo analizė:
apie baltymus

14. Ginekologinė apžiūra
su tepiniu

15. Pirštų tyrimas
tiesiojoje žarnoje

NARKOTIKŲ NARKOTIKŲ NUSTATYMAS

PRIEMONĖS IR MEDICININĖS PRIEMONĖS

KVIETIMO PRANEŠIMAS

Vaisto pavadinimas

GYDYMO INSPEKTAVIMAS (pirminis)

Data _________________ Skundai: _____________________________________________

Odos: normalus ____________________________________________________

Limfmazgiai: ________________________________________________________

Sujungimai: (un) pasikeitė _____________________________________________________

Zevas: švarus, hiperemiškas. Tonziliai: normalūs, laisvi, išsiplėtę,

Įkvėpimų skaičius. per kelias minutes Plaučiuose: vezikulinis kvėpavimas. daugybė

(sausas, svyruojantis, švilpimas, drėgnas, išreikštas). Perkusijų ištvermė

garsas lauke _____________________________________________________________

Širdies garsai: aiškūs, aiškūs, prislopinti, (I, II), akcentas II t. Aorta; triukšmas

sistolinis - ant antrojo tarpdomeninės erdvės viršaus, diastolinis - ant

viršuje, taške Botkin: III ir IV tonai viršuje. Sėdi sėdi gulėti.

Impulsas _______________ ritmas. min. ritminis, užpildas ir įtampa

patenkinama, gera, įtampa. ________________________

Liežuvis: švarus, drėgnas, padengtas baltu, gelsvu baltu žydi, pilvas minkštas,

patinsta; dėl palpacijos - difuzinis, ribotas skausmas epigastrijoje, in

vidurinis ir apatinis pilvo dalies trečdalis (dešinėje, kairėje, vidurinėje linijoje) dešinėje

hipochondrija, Chauffard zona __________

Raumenų apsauga _____________________________________________________________

Kepenys nejautina, išsikiša nuo hipoklando. pamatyti kraštą.

Kėdė: normalus, nestabilus. Vidurių užkietėjimas, spazmas, atoninis.

Šlapinimasis yra normalus, skausmingas, dažnas.

Papildomi duomenys: ______________________________________________________

_____________________ Grupės "D" pastabos (D1, D2, D3) ____________________

B / l N _______________________ Terminas ______________________________

Aktyvus lankymas _____________________ pakartotinis lankymas _____________________

STAKE EPICRYSIS ON VKK

Data ________________ į b / lapas nuo __________ iki __________ dienų ____________

Valstybės dinamika ir atliktas gydymas _____________________________________

Reikia pratęsti b / lapas iki "." 19.. g.

KONSULTACIJOS KVIETIMAS. FILIALAS

Data ___________________ patikrinimo duomenys _____________________________________

Rekomendacijos lankytojui _________________________________________________

Ekspertų sprendimas: b-sąrašas pratęstas nuo _____________ iki _______________________

Galva filialas _________________________________

Kardiologijos inspekcija (pirminė)

Data _______________ skundai _________________________________________________

Odos: normalus ________________ spalvos ____________________________

drėgmė ____________________________ dusulys ____________________________

Limfmazgiai __________________________________________________________

Sujungimai: (ne) pakeista _______________ (be) skausminga ______ spalva ________

konfigūracija išsaugota (nė vienas) _______________ nudegimas ______________________

kontraktūra, ankilizė ________________________________________________________

Zev _________________________________ Tonziliai _____________________________

Plaučiai: vezikulinis kvėpavimas, švokštimas (sausas, drėgnas, skambėjimas) __________

Širdies ir kraujagyslių sistema: širdies sienelės _________________________________

Pulsas ____ smegenyse. per kelias minutes (ne) ritminis, užpildymas (ne) patenkinamas ___

gerai, ___________ įtempta, apical impulse __________________________

Tonai _______________ Tonų akcentas į ______________ triukšmą _____________________

per didelius indus ____ AD: posėdis ____ melas ____ kairė _____ teisė ___

Kepenys _________ išsikiša iš hipochondrijos ne ___ cm, _____ sutankinta ________

Spleen __________________ Inkstai __________________________________________

S. Pasternatskis __________________ urinimas __________ pirmininkas ________

__________________________________________ Grupės "D" stebėjimai (D1, D2, D3)

B / L N ________ Terminas _______________ Aktyvus apsilankymas ______________________

Daktaras _______________________ Išėjimas į kliniką __________________________

REVMATOLOGIJOS TIKRINIMAS (pirminis)

Data _______________ skundai _________________________________________________

Odos: normalus ________________ spalvos ____________________________

drėgmė _________________ dusulys ___________ Limfmazgiai ________

Sujungimai: (ne) pakeista _______________ (be) skausminga ______ spalva ________

konfigūracija išsaugota (nė vienas) _______________ nudegimas ______________________

Jungties sutrikimas ___________________________________________________

Zev _________________ Tonziliai ___________ Plaučiai: __________________________

Širdies ir kraujagyslių sistema: širdies sienelės _________________________________

Pulsas ____ smegenyse. per kelias minutes (ne) ritminis, užpildymas (ne) patenkinamas ___

gerai, ___________ įtempta, apical impulse __________________________

Tonai __________ Akcentas ________ tonomis dėl ______________ triukšmo __________________

per didelius indus ____ AD: posėdis ____ melas ____ kairė _____ teisė ___

Kepenys ___________ išsikiša iš hipochondrijos ne ______ cm., __________ sutankinta

Sielvartas _________________ Spleen ______________ inkstai _________________

S. Pasternatskis __________________ urinimas __________ pirmininkas ________

__________________________________________ Grupės "D" stebėjimai (D1, D2, D3)

B / L N ________ Terminas _______________ Aktyvus apsilankymas ______________________

Daktaras _______________________ Išėjimas į kliniką __________________________

ENDOCRINOLOGIJOS TIKRINIMAS (pirminis)

Data _______________ skundai _________________________________________________

Sukurkite ____________ aukščio ______________ cm, svoris __________________ kg.

raumenų tonas ______________________ nutukimo laipsnis ___________________

Odos: normalus, turgoras ______, odos ir gleivinės spalvos ___

__________ drėgmė _____________, pigmentacija __________, edema ___________

Antrinės seksualinės charakteristikos: derinant su lytimi ir amžiumi, nepakankamai išvystyta,

priešlaikinis vystymasis, lytinis potraukis, lytinių pėdų augimas, menstruacinis ciklas ______

Skydliaukės liaukos: nekinta, padidėja I, II, III, IV str., Nuoseklumas

____, mobilumas ______, skausmas ______, mazgai ______, tachikardija ____,

_______ svorio netekimas, rankų drebėjimas _________ exophthalmos, Graefe simptomas ir tt ___

Veido ir galūnių patinimas _______, sausa oda ______, chilliness ______,

mieguistumas ________, vidurių užkietėjimas __________. Plaučiai: vezikulinis kvėpavimas ________

švokštimas (sausas, drėgnas, skambėjimas) _____________________________________________

Širdies ir kraujagyslių sistema: _________ širdies garsai, _____________________ triukšmas

HELL ____________ mm Hg st. Impulsas __________ ritmas. per kelias minutes, (ne) ritminis ______

Skrandis: minkštas, ___________________, skausmingas _____________________________

Kepenys _________________________ Spleen __________________________________

Neuropsichinis statusas ___________________________________________________

Papildomi duomenys _______________________________________________________

B / l N ________ Terminas _____ Aktyvus vizitas ________ Pakartotinis dalyvavimas ________

OTOLARINOLOGINĖ INSPEKCIJA (pirminė)

Data _______________ skundai _________________________________________________

Nosies kvėpavimas ____________________________________________________________

Nosis: be pakeitimų; yra ____________________________ atskirai

gleivinė ________ spalva, edematozė (ne), hiperemija, atrofija; _______

polipai: yra nosies concha, nėra ______________________________

nosies pertvara: nepakitęs, išlenktas (vidutiniškai, ryškiai), tiesa

Nasopharynx: jokių pokyčių ___________________________________________________

adenoidai 1, 2, 3 st.; kiti subjektai ____________________________________

Gerklė: nepakitęs, gleivinė ____________________________________________

Tonšeliai (D, C) ______________________ Limfmazgiai __________________

Balso funkcija ___________________________________________________________

Larynx: jokių pokyčių ______________________________________________________

Ausys: jokių pokyčių; išorinė ausis (D, C) _____________________________________

garsinis kanalas (D, C) ______________________________________________________

barzdas: be pakeitimų (D, C) ___________________________________

gandas: sh. D _______ m; C __________ m; rr D _______ m, C ______ m.________

Tuningo forumo tyrimas _______________ Vestibiulinės funkcijos ___________

Papildomi duomenys _______________________________________________________

Nuolatinės manipuliacijos ______________________________________________________

B / L N ________ Terminas _______________ Aktyvus apsilankymas ______________________

Daktaras _______________________ Išėjimas į kliniką __________________________

OCCLER INSPEKTAS (pirminis)

Data _______________ skundai _________________________________________________

Aštrumas Dešinysis akis Kairė akis

be korespondento _______ su korr. _______ nė vienas korespondentas ______ su korr. ________

Orbita, akies vieta, judesio aparatas: norma (D, C) ___________________

Akių vokai: norma (D, C); ciliarinis kraštas: sustorėjęs, svarstyklės, opos, trichiazė (D, C);

conjunctiva amžius: normalus, hiperemiškas (D, C); išleidimas: ne, šiek tiek;

gleivinės, gleivinės, putojančios (D, C) ____________________________________

Jautrieji organai: norma (D, C); pasyvumas: aktyvus, pasyvus (D, C)

Sclera: norma (D, C), junginė, mišrus (D, C) ______________________

Ragenos: skaidrus, opacity (D, C) ______________________________________

Priekinė kamera: seklių, gilių, nelygių (D, C): drėgmė. skaidrus

Iris: norma (D, C) ___________________ mokinys: norma (D, C) ________________

Objektyvas: skaidrus (D, C), dalinai drumstas, adatos, visiškai (D, C) _________

Stiklinis kūnas: skaidrus (D, C), drumstas difuzinis, plaukiantis, grubus, plonas

(D, C) _________________ Akies dugnas: regos nervas (D, C) __________________

indai (D, C) __________________ tinklainė (D, C) ______________________________

Matymo laukas: normalus, pakeistas (žr. Diagramą) ____________________________________

Intraokulinis slėgis ______________________________________________________

Nuolatinės manipuliacijos ______________________________________________________

│ Vaizdo laukų diagrama

B / l N _______________________________ Sąlygos _____________________

Aktyvus vizitas _______________________ Rinkimų į kliniką _______________

NEUROPATOLOGO TIKRINIMAS (pirminis)

Data _______________ skundai _________________________________________________

Statusas ______________ HELL ________________ mm.rt. st. Impulsas __________ ritmas. m

Sąmonė: aiškus, stuporas, stuporas, koma __________________________________

Vienodi mokiniai, anisokorija (D, C). Nėra diplopijos. Akių obuolių judėjimas

pilnas, ribotas iki šonų. Reakcija į šviesą: gyvas, vangus,

5 pora: išėjimo taškai yra skausmingi D-1, 2, 3. P-1, 2, 3 ______________________

Septintoji pora: simetriškas veidas, asimetriškas, periferinis paresis, centrinis

8 pora: nistagmas, spengimas ausyse, normalus klausymasis, sumažėjęs, nėra

svaigimas, sisteminis, nesisteminis ______________________________________

9-10 porų: rijimas yra normalus, užspringimas, maistas pilamas per nosį,

Husky balsas, nosies, afonija _____________________________________________

12 pora: liežuvis nukrypsta į dešinę, į kairę. Hipotrofija D _____ Su ____ pusės

Meningo simptomai: ne, yra; kietas kaklas, sm Kernig,

Jautrumas: hipestėzija, anestezija, hiperestezija, Brudzinskis __________

Atspindžiai: nuo viršutinių galūnių _____________ žemiau ________________________

Patologiniai požymiai: ne, yra _____________________________________________

Koordinavimas: norma, nusileidusi Rombergo pozicijoje, nukrenta į dešinę; į kairę;

praleidžia, kai paltsenosovoy bandymo D _______ su ________ Ataxia __________

Aphasia: motorinė, jutimo, amnezitinė. Apraksija, asteriognozė ___________

Judėjimo sutrikimai: ne, yra. Gipiplegija __________ Paraplegia __________

Tetraplegija _______ Monoplegija ______ Hemiparesis ________ Paraparesis ________

Tetraparesis ____________________________ Monoparesis ___________________________

Vegetatyvinė nervų sistema: dermografizmas rausva, raudona, balta, plati

siauras, greitai dingsta, plaučių hiperhidrozė, sustoja _________________________

Emocinė sritis: emociškai labili, spūstis, mieguistumas, adanamija;

Periferinė nervų sistema: Lassegos simptomas _____________________________

Simptomai Neri _________; simptomai nusileido ____________ ir kiti simptomai _________

Nugaros raumens būklė ______________, stuburo judesių tūris ____________

Nuolatinės manipuliacijos: _____________________________________________________

B / L N ________ Terminas _______________ Aktyvus apsilankymas ______________________

Daktaras _______________________ Pakartotinis išvaizda ______________________________

GYDYMO INSPEKTAS (pirminis)

Data _______________ skundai _________________________________________________

Odos viršelis ____________________________________________________________

Limfmazgiai __________________________________________________________

Judesio organai: viršutinės galūnės _________________________________________

apatinės galūnės ___________ (spalva, pakartotinė išsiveržimas, odos temperatūra

dangteliai, pulsavimas, kraujagyslių sistema) ____________________________________

Jungtys: (un) pakeista ______________________________________________________

Kalba: švarus, dengtas, šlapias, sausas _______________________________________

Pilvo skausmas: minkšta, patinėja, su apčiuopiamais palpacijos skausmais, ribotas ____

Raumenų gynyba: ____________________________________________________________

Kepenys: (ne) apčiuopiamas ___________________________________________________

Kėdė: normalus, nestabilus, vidurių užkietėjimas ______________________________________

Rectum: (išskyros, hemorojus, infiltracija, skaitmeninis

tyrimas, palpacijos regionas. coccyx) _______________________________________

Papildomi duomenys _______________________________________________________

Nuolatinės manipuliacijos ______________________________________________________

B / l N _________________________ Terminas _________________________________

Aktyvus vizitas ________________ Turnyras į kliniką _____________________

UROLOGIJOS TIKRINIMAS (pirminis)

Data _______________ skundai _________________________________________________

Objektiniai duomenys: kalba ________________________, skrandžio ____________________

inkstai _____________________________, šlapimo pūslė _________________________

Išoriniai lytiniai organai ____________________________________________________

Išleidimas ______________________ šlapimas _________________ prostatos ____________

Urinalis __________________________ kraujas __________________________________

Instrumentinis tyrimas _______________________________________________

B / l N _________________ Laikas __________________ Daktaro parašas _______________

Data _________________________ │ Apklausa

Gydytojo, gripo, ūminių kvėpavimo takų infekcijų, angina (pirminis) pacientas

Data _________________ klinikos namuose (pabraukti)

Skundai: galvos skausmas, šaltkrėtis, sloga, skausmas

akys, krūtinė, raumenys, kosulys, gerklės skausmas. Gydymas:

vidutinio sunkumo, stiprus, mažas, silpnumas ______ (režimas: lova, namuose,

Pradėti: staiga, laipsniškai, po ambulatorinio gydymo)

_________ laipsnių C, Pulse ________ AD _________

Bendra būklė: patenkinti.

Trečiadienis gravitacija, sunki. Migdolai: patinę,

hiperemijos reidai _______________________

Oda: sausa, šlapi, švari _________________

Širdis: Tonai yra aiškūs, priblokšti, kurti _______

Plaučiai: vezikulinis kvėpavimas, kieta švokštimas

(sausas, šlapias, skambutis) ____________________

Pilvo skausmas: minkštas, neskausmingas, skausmingas

Diagnozė: pirminė ____________________________ B / l N ______________________

______________________________________________ nuo _____ iki ______ 19..

Aktyvus vizitas, dalyvavimas

Daktaras ___________________ (pavardė) data ________________________

Pakartotinis apsilankymas (klinikoje, namuose) "." _________________ 19..

Skundai _______________________________________ Gydymas ______________________

Bendra sąlyga ______________________________ ______________________________

T ________ deg. Su pulse ________ A / D _________ ______________________________

Objektyviai: _________________________________ ______________________________

______________________________________________ apklausa _________________

Diagnozė ______________________________________ ______________________________

B / l nuo __________ iki ________________ 19.. Konsultacijos _________________

Daktaras _________________________________________ ______________________________

Pakartotinis apsilankymas (klinikoje, namuose) "." _________________ 19..g.

Skundai _______________________________________ Gydymas ______________________

Bendra sąlyga ______________________________ ______________________________

T ________ deg. Su pulse ________ A / D _________ ______________________________

Objektyviai: _________________________________ ______________________________

______________________________________________ apklausa _________________

Diagnozė ______________________________________ ______________________________

B / l nuo __________ iki ________________ 19.. Konsultacijos _________________

Daktaras _________________________________________ ______________________________

Data _________________________ │ Apklausa

Data _________________________ │ Apklausa

Data _________________________ │ Apklausa

ministerijos įsakymu

12/31/1987 N 1338

Dėl naujos medicininės kortelės formos elgesio

ATSITIKTINAS PACIENTAS N 025 / U-87

Ambulatorinis medicinos įrašas yra pagrindinis dokumentas, atspindintis paciento sveikatos būklę, ir yra užpildytas visiems, kurie pirmą kartą kreipėsi į šią ligoninę.

Kiekvienam pacientui klinikoje yra vienas medicininis įrašas, neatsižvelgiant į tai, ar jis gydomas vienu ar keliais gydytojais.

Kortelė užpildyta visose ambulatorinio gydymo įstaigose, apskrities ir specializuotose, miesto ir kaimo medicinos centruose.

1. Ambulatorinis medicininis įrašas užpildomas:

- tuberkuliozės įstaigose - pirminiuose ir patariamuose pacientuose; tuberkulioze sergančio paciento medicininė kortelė (f. N 081 / y) yra užpildyta kontraceptais, užregistruotais kovos su tuberkulioze įstaigoje;

- dermatovenerologinėse įstaigose - pacientams, sergantiems odos ligomis, ir pacientams, kuriems konsultuojamasi; pacientams, sergantiems venerinėmis ligomis, yra užpildyta venerinių ligų sergančio paciento kortelė (f. N 065 / u); pacientams, turintiems grybelinių ligų, yra grybelinės ligos paciento medicininė kortelė (f. N 065-1 / v);

- gimdyvių klinikose ginekologiniams pacientams ir moterims, kurios kreipėsi dėl nėštumo nutraukimo; nėščios moters ir vaiko gimimo savaitė yra užpildyta nėščioms moterims ir vaikais (f. N 111 / y)

2. Feldšerio-akušerijos punktuose ir sveikatos centruose vietoj ambulatorinio paciento medicininės kortelės laikomas ambulatorinių ligonių registras (f. N 074 / y).

Vienu metu įvedus naujus medicininius įrašus į ambulatorinių klinikų darbą, užpildant antspaudą (paso duomenys), dalyvauja visi medicinos registratoriai, rajono slaugytojai ir medicinos specialistų slaugės. Galvos slaugytoja yra atsakinga už visą darbą, o gydymo skyriuose - vyresnio amžiaus slaugytojus.

Ambulatorinė medicininė pažyma susideda iš ilgalaikės informacijos formų ir operacinės informacijos formų. Ilgalaikės informacijos formos apima signalinius ženklus, galutinių diagnozių įrašus, prevencinių tyrimų duomenis ir narkotinių vaistų išrašymo protokolą. Jie yra iš anksto pritvirtinti (spausdinant) prie kieto medicininės kortelės viršelio. Blankai veiklos informacija yra įforminti įdėklai registravimo paciento pirmojo gydymo šiuos specialistus: Rajonas gydytojas kardiologas, reumatologas endokrinologas, chirurgija, urologija, neurologas, audiologist, optometristą, o gripo paciento ausies, ūmus kvėpavimo takų liga, krūtinės angina, įrašymo konsultacijų galvos. departamentas, scenos epikrizė apie VKK, pakartotinio apsilankymo intarpas. Veiksmingos informacijos formos klijuota prie ambulatorinės kortelės šukutės užpildytoje formoje, kai pacientas kreipiasi į ambulatorinio gydymo specialistus ir namuose.

Ilgalaikė informacija apie pacientą.

Formą "Signaliniai ženklai" pildo bet kurios rūšies gydytojas, esantis ar aptikęs šiame lape nurodytus ženklus. Įvestus duomenis patvirtina gydytojo parašas ir antspaudas.

"Galutinių (nurodytų) diagnozių įrašą" užpildo visų specialybių gydytojai kiekvienai ligai, apie kurią pacientas kreipėsi į šią įstaigą ataskaitiniais metais. Laikoma, kad ligos, kuri pirmą kartą gyvenime pastebėta paciente, buvo nustatyta ir pažymėta ženklu "+" (plius). Tuo pačiu metu, jei liga nustatoma susisiekiant su liga, "+" ženklas pritvirtintas 3-oje skiltyje; jei liga aptiktos medicininio patikrinimo metu, ženklas "+" pritvirtintas 4 dėžutėse. Kiekvieną kartą, kai pirmą kartą nustatomas ligos, kurios gali atsirasti kelis kartus (gerklės skausmas, gripas, ūminės kvėpavimo takų infekcijos, pneumonija, traumos ir kt.), Kiekvieną kartą nustatoma ir žymima "+" (pliusu) ženklu. Lėtinė liga, su kuria praėjusiais metais buvo gydomas pacientas, jei jis gydomas ataskaitiniais metais, vėl įtraukiamas į sąrašą, bet su "-" ženklu (minusas).

Tais atvejais, kai gydytojas negali pirmiausia gydyti tikslios diagnozės, numatoma diagnozė užregistruojama dabartiniame stebėjimo puslapyje, o atnaujinto diagnozės įrašų lape įrašoma tik pirmojo apsilankymo data. Diagnozė tinka po paaiškinimo.

Tuo atveju, kai "lape" padaryta ir įrašyta diagnozė yra pakeista kita, neteisinga diagnozė yra išbraukta, o nauja diagnozė įvedama nekeičiant pirmojo apeliacijos datos.

Jei pacientas tuo pačiu metu arba nuosekliai atrado keletą ligų, kurios nėra etiologiškai susijusios viena su kita, visos jos yra įtrauktos į "sąrašą".

Forma "Prof. Inspekcijos duomenys" užpildoma atliekant metinius profilaktinius tyrimus. Jis skirtas 5 metams. Tyrimas atliekamas 15 požymių (ūgį, svorį, regėjimo aštrumas, akispūdžio, klausos aštrumas, pneumotachometry, kraujospūdis, EKG, apžiūra burnos ertmės, kraujo ląstelių kiekio, šlapimo, krūtinės ląstos rentgeno, mamografijos, ginekologinių tyrimų su atsižvelgiant tepinėlį, skaitmeninis tyrimai linija žarnos). Tyrimo rezultatai įrašomi einamųjų metų stulpelyje toje įstaigoje, kurioje pacientas buvo ištirtas ar ištirtas.

Iš įrašymo paskirties narkotinių ir vaistus, kurie gali sukelti priklausomybę, kurioje yra visi į medikamentą skiriantis gydytojas klinikose įrašus (nepriklausomai nuo specialybės) narkotinių ir visų kitų vaistų, kurie gali sukelti priklausomybę lapas (sąrašas paskelbtas informaciją Sveikatos apsaugos ministerijos laiškuose TSRS, Sąjungos sveikatos apsaugos ministerijos ir autonominės respublikos, regioninių ir regioninių sveikatos departamentų vadovai).

Šių vaistų išrašymo galiojimo kontrolė (3.5 punktas. Iš TSRS Sveikatos apsaugos ministerijos 1987 m. Sausio 29 d. Įsakymo Nr. 149-DSP) yra patikėta gydytojų pagrindiniams gydytojams.

Visais atvejais visi formos stulpeliai turi būti aiškiai užpildyti ir užantspauduoti pagal gydytojo parašą.

Terapinio profilio gydytojai pradeda vizitines medžiagas "Terapeuto tyrimas", "Gripo ligos, ūminių kvėpavimo takų infekcijos, angina", "Kardiologo tyrimas", "Reumatologo tyrimas", "Endokrinologo tyrimas" įterpimas. Kreipdamiesi į pacientą ar atliekant fizinį tyrimą, turėtumėte laikytis plano, kuris yra prieinamas formoje. Kiekvienam ženklui - norma yra pabrėžta, ir patologija įrašoma atitinkamame stulpelyje. Ant antrojo gydymo pacientas yra užpildytas "pakartotinis egzaminas". Įrašant peržiūros rezultatus, įvedami tik paciento būklės pokyčių dinamika, pateikiami tyrimo, gydymo ir gebėjimo dirbti tyrimo duomenys. Visi šie įdėklai yra nuosekliai priklijuojami prie medicininės kortelės viršelio, kai pacientas pasisuka.

Įterpimas "Stacionarus epikrzis į ICH" užpildomas lankytoju gydytoju, kad išspręstų laikinosios negalios nagrinėjimo klausimus. Antroji šio linijinio krašto dalis skirta "Konsultacijos su skyriaus vadovu", kurioje pateikiamos rekomendacijos dėl papildomo tyrimo, diagnozės, gydymo, reabilitacinės terapijos, darbo galimybių ir užimtumo tyrimo.

Per pirmąjį vizitą į specialistą įterpiami įterptai "Chirurgo egzaminas", "Otolaringologo egzaminas", "Oftalmologo egzaminas", "Neuropatologo tyrimas", "Urologo tyrimas". Jie užpildomi taip pat, kaip ir terapijos gydytojams aprašyti įdėklai. Grįžimo vizito įrašai pateikiami papildomomis formomis "Pakartotinis patikrinimas".

Tyrimų ir tyrimų rezultatai, galutiniai stacionarinio gydymo planai yra priklijuoti prie medicininių įrašų.

Skirtukas "Medicininės kortelės episkrisas" skirtas įvesti informaciją apie pacientą, kai įvedama nauja patvirtinta ambulatorinės medicinos kortelės forma, taip pat pateikiant medicininę kortelę saugojimui archyve. Jis papildytas nurodytų diagnozių sąrašu.

Paciento hospitalizavimui ligoninėje, kartu su klinika, kortelė perduodama į ligoninę ir saugoma stacionaro medicininėje kortelėje. Išleidus ligonį iš ligoninės arba jo mirtį, ambulatorinė medicininė informacija su ligoninės gydytojo epikrizėmis grįžta į kliniką. Paciento mirties atveju kartu su medicinos mirties liudijimo išdavimu kortelėje pateikiamas mirties data ir priežastis. Mirusio medicininiai įrašai pašalinami iš esamos kortelės bylos ir perduodami medicinos įstaigos archyvui.