Autoimuninis hepatitas

Simptomai

Autoimuninė hepatito - lėtinė progresuojanti ląstelių pažeidimai, periportinė tyrimas su ženklais arba uždegimo platesnė, hypergammaglobulinemia ir kepenų-susijęs autoantikūnų serumo buvimą. Klinikiniai požymiai autoimuninio hepatito apima asthenovegetative sutrikimai, gelta, viršutiniame dešiniajame kvadrante skausmas, odos išbėrimas, kepenų ir blužnis, amenorėja moterims ginekomastija - vyrai. Diagnozė autoimuninio hepatito remiasi serologinės aptikimo, prieš branduolio antikūnų (ANA), anti-audinių lygiųjų raumenų (SMA), antikūnų prieš inkstų ir kepenų mikrosomų ir kt., Hypergammaglobulinemia, padidėjo titrą IgG, ir kepenų biopsija. Autoimuninio hepatito gydymo pagrindas yra imunosupresinis gydymas gliukokortikosteroidais.

Autoimuninis hepatitas

Lėtinio hepatito struktūroje gastroenterologijoje autoimuninė kepenų pažeidimo dalis yra 10-20% atvejų suaugusiems ir 2% vaikams. Moterys serga autoimuniniu hepatitu 8 kartus dažniau nei vyrai. Pirmojo amžiaus sergamumas pasireiškia 30 metų amžiaus, o antroji - po menopauzės. Autoimuninio hepatito eiga yra sparčiai progresuojanti, kai kepenų cirozė vystosi gana anksti, poroloninė hipertenzija ir kepenų nepakankamumas, dėl kurio pacientai mirė.

Autoimuninio hepatito priežastys

Autoimuninio hepatito etiologija nėra gerai suprasta. Manoma, kad autoimuninio hepatito vystymosi pagrindas yra susiliejimas su tam tikrais antigenu iš pagrindinio histocompatibumo komplekso (žmogaus HLA) - DR3 arba DR4 alelių, nustatytų 80-85% pacientų. Matyt, sukeliančius faktorius, pavojaus signalo sukėlimą autoimuninė atsakymą į genetiškai jautrios asmenys gali veikti virusus, Epstein-Barr, hepatito (A, B, C),, tymų, herpes (HSV-1 ir HHV-6), taip pat tam tikrų vaistų (pvz, interferonas ) Daugiau nei trečdalyje pacientų, sergančių autoimuniniu hepatitu, taip pat aptinkami kiti autoimuniniai sindromai, tokie kaip tiroiditas, Graveso liga, sinovitas, opinis kolitas, Shegreno liga ir kt.

Iš autoimuninės hepatito patogenezės pagrindas yra imunoreguliacija trūkumas: sumažinimas subpopuliacija T-supresorinių limfocitų, kuri veda prie nekontroliuojamo sintezė B ląstelių IgG ir sunaikinimo membranų kepenų ląstelių - hepatocitų išvaizda charakteristika, serumo antikūnų (ANA, SMA, anti-LKM-L).

Autoimuninių hepatitų tipai

Atsižvelgiant į gautus antikūnus, išskiriami autoimuniniai hepatitai I (anti-ANA, anti-SMA teigiami), II (anti-LKM-1 teigiami) ir III (anti-SLA pozityvūs) tipai. Kiekvienas išsiskyręs ligos tipas pasižymi ypatingu serologiniu apibūdinimu, srauto charakteristika, atsakas į imunosupresinį gydymą ir prognozė.

Autoimuninis hepatitas I tipo atsiranda su antinuklearinių antikūnų (ANA) susidarymu ir apyvarta kraujyje 70-80% pacientų; 50-57% pacientų - anti-lygiųjų raumenų antikūnų (SMA); antikūnai prieš neutrofilų citoplazmą (pANCA). Autoimuninis hepatitas I tipo dažnai vystosi nuo 10 iki 20 metų amžiaus ir po 50 metų. Jis pasižymi geru atsaku į imunosupresinį gydymą, galimybė pasiekti stabilų remisiją 20% atvejų net ir po kortikosteroidų vartojimo nutraukimo. Jei negydoma, kepenų cirozė susidaro per 3 metus.

Kai 100% pacientų autoimuninio hepatito II tipo kraujyje yra antikūnų prieš 1 tipo kepenų ir inkstų mikrosomas (anti-LKM-1). Ši ligos forma vystosi 10-15% autoimuninio hepatito atvejų, daugiausia vaikystėje, ir pasižymi dideliu biocheminiu aktyvumu. Autoimuninis hepatitas II tipo yra labiau atsparus imuninės sistemos slopinimui; narkotikų panaikinimas dažnai atsinaujina; Kepenų cirozė vystosi 2 kartus dažniau nei autoimuniniu hepatitu I tipo.

Autoimuninė hepatito III tipas antikūnai į tirpią formą ir pechenochio kepenų-kasos antigeną (anti-PLS ir anti-DP). Gana dažnai, kai šis aptiktą Asma, reumatoidinio faktoriaus tipo, mitochondrinės antikūnai (AMA), antikūnų prieš kepenų membraninių antigenų (antiLMA).

Už įgyvendinimo variantuose atipinės autoimuninė hepatito apima skirtingų sindromus, kuris taip pat apima simptomus pirminės tulžies cirozės, pirminės sklerozinį cholangitu, lėtinio virusinio hepatito.

Simptomai autoimuninio hepatito

Daugeliu atvejų autoimuninis hepatitas pasireiškia staiga ir kliniškai pasireiškia nesiskiria nuo ūminio hepatito. Iš pradžių vyksta sunkus silpnumas, apetito stoka, intensyvi gelta, tamsios šlapimo išvaizda. Tada, per kelis mėnesius, vyks autoimuninė hepatito klinika.

Retais atvejais ligos progresavimas yra laipsniškas; šiuo atveju dominuoja asthenovegetative sutrikimas, negalavimas, sunku ir skausmas dešinėje viršutinėje kvadrante, šiek tiek gelta. Kai kuriems pacientams autoimuninis hepatitas prasideda karščiavimu ir ekstrahemaziniais pasireiškimais.

Laikotarpis dislokuoti autoimuninio hepatito simptomai sunkia silpnumas, sunkumo ir skausmo pojūtis dešinėje viršutinėje kvadrantas, pykinimas, niežulys, limfadenopatija. Ne-pastovios charakteristika autoimuninio hepatito, blogiau metu laikotarpiams paūmėjimų geltos, padidėjusios kepenys (hepatomegaliją) ir blužnies (splenomegalijos). Trečdalis moterų su autoimuninio hepatito kurti amenorėja, hirsutizmas; berniukams gali būti ginekomastija.

Tipiškos odos reakcijos: kapiliarai bei delnų eritema raudonoji, purpura, spuogai, telangiectasia ant veido, kaklo ir rankų. Autoimuninio hepatito paūmėjimo laikotarpiais gali pasireikšti laikinas ascitas.

Sisteminės pasireiškimai autoimuninio hepatito susiję, migruoja pasikartojančiai artritas, kurie daro poveikį stambiųjų sąnarių, bet neduoda jų deformacijos. Gana dažnai, autoimuninė hepatito įvyksta kartu su opinio kolito, miokardito, pleuritas, perikardito, glomerulonefrito, tiroiditas, vitiligo, nuo insulino nepriklausomo cukrinio diabeto gydymui, iridociklito, Sjogreno sindromo, Kušingo sindromas, fibrozinį alveolitą, keloidų, hemolitinės anemijos.

Autoimuninio hepatito diagnozė

Autoimuninio hepatito diagnostiniai kriterijai yra serologiniai, biocheminiai ir histologiniai žymekliai. Pagal tarptautinius kriterijus galima kalbėti apie autoimuninį hepatitą, jei:

  • kraujo perpylimo trūkumo istorija, hepatotoksinių vaistų vartojimas, piktnaudžiavimas alkoholiu;
  • aktyvios virusinės infekcijos (hepatito A, B, C ir tt) žymenys nėra aptiktos kraujyje;
  • γ-globulinų ir IgG lygis viršija normalią koncentraciją 1,5 ar daugiau kartų;
  • žymiai padidėjo AST, ALT aktyvumas;
  • antikūnų titrai (SMA, ANA ir LKM-1) suaugusiesiems virš 1:80; vaikams virš 1:20.

Kepenų biopsija, atliekant morfologinį audinio tyrimą, atskleidžia lėtinio hepatito vaizdą su ryškiu aktyvumu. Histologiniai autoimuninio hepatito požymiai yra parenchimo, limfinės infiltracijos ir plazmos ląstelių gausos tiltai arba padidėjusi nekrozė.

Instrumentinio tyrimai (ultragarso kepenų MRT kepenų tt) autoimuninio hepatito turi nepriklausomą diagnostinė reikšmė.

Autoimuninio hepatito gydymas

Patogenetinė terapija autoimuninio hepatito yra atlikti imunitetą slopinančiais preparatais su gliukokortikosteroidais. Šis metodas leidžia sumažinti patologinių procesų veiklą kepenyse: padidinti T-slopintuvai veiklą, pagerinti autoimuninių reakcijas, ardančiomis hepatocitų.

Paprastai imunosupresinis gydymas autoimuninio hepatito atliktas prednizolono arba metilprednizolono į pradinės dozės 60 mg dozės (1 g savaitę), 40 mg (2. savaitę), 30 mg (3-4 savaičių W) su sumažinimo iki 20 mg per techninės priežiūros dozės. In paros dozė sumažėjimas yra atlikta lėtai, atsižvelgiant į klinikinės eigos veikla ir žymenų serumo lygis. Pacientas turi laikytis palaikomosios dozės, kol bus visiškai normalizuoti klinikiniai, laboratoriniai ir histologiniai rodikliai. Gydymas autoimuniniu hepatitu gali trukti nuo 6 mėnesių iki 2 metų ir kartais visą gyvenimą.

Su monoterapija neveiksmingumą, įvedimo į autoimuninio hepatito gydymo azatioprino, chlorochinas, ciklosporino grandinė. Gedimo atveju imunosupresinio gydymo autoimuninio hepatito į daugiau nei 4 metų, keliais atkryčių, šalutinių poveikių gydymo klausimas ir kepenų transplantacijos.

Prognozė autoimuniniam hepatitui

Jei nėra gydymo autoimuniniu hepatitu, liga progresuoja stabiliai; spontaniškai remisijos nevyksta. Autoimuninis hepatitas yra kepenų cirozė ir kepenų nepakankamumas; 5 metų išgyvenimas neviršija 50%. Remiantis laiku atliekamu ir gerai atliktu gydymu, daugumoje pacientų galima pasiekti remisiją; tačiau išgyvenamumas 20 metų yra daugiau nei 80%. Kepenų transplantacija pateikia rezultatus, kurie yra panašūs į vaistų pasiektą remisiją: 90% pacientų 5 metų prognozė yra palanki.

Autoimuninė hepatito galima tik antrinė prevencija, įskaitant reguliariai stebėti gastroenterologas (hepatologu), kepenų fermentų, γ-globulinas turinį, autoantikūnų kontrolė įgyti laiku arba atnaujinti gydymą. Pacientai, sergantys autoimuninio hepatito rekomenduojama švelniai gydymą su apribojimais emocinio ir fizinio streso, dietos, pašalinti profilaktinės vakcinacijos, apriboti vaistus.

Autoimuninis hepatitas

Autoimuninis hepatitas yra nežinomos etiologijos kepenų parenchimo uždegiminė liga (priežastys), kartu su daugybės imuninės ląstelės (gama-globulinų, autoantikūnų, makrofagų, limfocitų ir kt.) Atsiradimu organizme.

Liga yra gana retai, Europoje pasireiškia 50-70 atvejų 1 milijonui gyventojų, o Šiaurės Amerikoje dažnis yra 50-150 atvejų vienam milijonui gyventojų, tai sudaro 5-7% visos hepatito ligos. Azijoje, Pietų Amerikoje ir Afrikoje autoimuninių hepatitų dažnis gyventojų yra mažiausias ir svyruoja nuo 10 iki 15 atvejų vienam milijonui žmonių, tai yra 1-3% visų hepatito sergančių asmenų skaičiaus.

Autoimuninis hepatitas dažnai pasireiškia jaunesnio amžiaus moterims (nuo 18 iki 35 metų).

Ligos prognozė nėra palanki, penkerių metų išgyvenamumas šiai ligai yra 50%, dešimties metų išgyvenamumas yra 10%. Su ligos eiga atsiranda kepenų ląstelių funkcijos nepakankamumas, dėl kurio atsiranda kepenų koma ir dėl to mirtis.

Priežastys

Autoimuninio hepatito vystymosi priežastys dar nėra nustatytos. Yra keletas skirtingų autorių siūlomų teorijų:

  • Paveldimos teorija, kurios esmė yra tai, kad iš mamos į dukterį yra mutavusio geno, dalyvaujančio imuniteto reguliavime;
  • Virusinė teorija, kurios esmė yra žmonių užsikrėtimai hepatito B, C, D ar E virusais, taip pat herpeso virusas arba Epstein-Bar virusas, kuris sutrikdo organizmo imuninę sistemą ir lemia jos reguliavimo gedimus;
  • Ligos atsiradimas dėl pagrindinio histologinio suderinamumo komplekso patologinio geno - HLA-A1, DR3, C4AQ0, DR4 ar -B8 - vežimo.

Visos išvardytos teorijos lemia vieną scenarijų:

Imuninės sistemos ląstelės, kurios gaminamos organizme, pradeda vertinti kepenis kaip svetimą, patologinį agentą ir bandyti jį sunaikinti - šios ląstelės vadinamos antikūnais. Jei antikūnai sunaikina savo audinius ir organus, jie vadinami autoantikūnais. Sunaikintos kepenų ląstelės pakeičiamos jungiamojo audinio, o organizmas palaipsniui praranda visas savo funkcijas, išsivysto kepenų nepakankamumas, todėl mirtis. Procesą galima sulėtinti vartojant vaistus, tačiau negalima sustoti.

Klasifikacija

Atsižvelgiant į antikūnų rūšį, išskiriami 3 tipo autoimuniniai hepatitai:

  • 1 tipas - ANA buvimas (antikūnai prieš hepatocitų branduolį) ir SMA (antikūnai prieš hepatocitų apvalkalą);
  • 2 tipas - LKM-1 (antikūnų prieš kepenų mikrosomas) buvimas;
  • 3 tipas - SLA (antikūnų prieš kepenų antigeną) buvimas.

Simptomai autoimuninio hepatito

  • nuovargis;
  • bendras silpnumas;
  • apetito stoka;
  • galvos svaigimas;
  • galvos skausmas;
  • šiek tiek padidėjusi kūno temperatūra;
  • odos pageltimas;
  • meteorizmas;
  • sunkumas skrandyje;
  • skausmas dešinėje ir kairėje hipochondrijoje;
  • padidėjęs kepenys ir blužnis.

Su ligos progresavimu vėlesniuose etapuose pastebima:

  • delnų paraudimas;
  • telangiectasia (vorinių venų) išvaizda ant odos;
  • odos bėrimas;
  • kraujospūdžio mažinimas;
  • skausmas širdyje;
  • padidėjęs širdies ritmas;
  • kepenų encefalopatija (demencija);
  • kepenų koma.

Diagnostika

Autoimuninio hepatito diagnozė prasideda bendrosios praktikos gydytojo ar gastroenterologijos tyrimo ir tyrimo metu, po kurio atliekamas laboratorinis ir instrumentinis tyrimas. Autoimuninio hepatito diagnozė yra gana problematiška, nes pirmiausia reikia atmesti kepenų pažeidimo virusinį ir alkoholinį pobūdį.

Pacientų apklausa

Apklausoje reikėtų sužinoti šiuos duomenis:

  • ar per 1-2 metus įvyko kraujo perpylimas;
  • ar pacientas piktnaudžiauja alkoholiu;
  • buvo virusinės kepenų ligos jų gyvenimo metu;
  • vartoti hepatotoksinius vaistus (narkotikus, vaistus) jų gyvenimo metu;
  • Ar pacientas turi kitų autoimuninių kitų organų ligų (sisteminę raudonąją vilkligę, reumatoidinį artritą, sklerodermiją, dermatomiozitą ir tt)?

Paciento tyrimas

Tyrimo metu ypatingas dėmesys skiriamas odai, gleivinėms ir kepenų dydžiui:

  • odos ir gleivinės gelta spalva;
  • kraujosruvos ir telangiectasias yra matomi ant odos;
  • kraujavimo dantenos;
  • padidėjęs kepenys ir blužnis.

Laboratoriniai tyrimo metodai

Bendras kraujo tyrimas:

Autoimuninio hepatito pasikeitimas

ESR (eritrocitų nusėdimo greitis)

Analizė urine:

Autoimuninio hepatito pasikeitimas

1 - 3 į priekį

1 - 7 išpuolių

1 - 2 į priekį

5 - 6 išpuolių

3 - 7 išpuolių

Biocheminis kraujo tyrimas:

Autoimuninio hepatito pokyčiai

0,044 - 0,177 mmol / l

0,044 - 0,177 mmol / l

Autoimuninio hepatito pokyčiai

8,6 - 20,5 μmol / l

130,5 - 450 mikronų / l ir aukščiau

60,0 - 120,0 μmol / l

0,8 - 4,0 pyruvitas / ml-h

5,0 - 10,0 piruvato / ml-h

Koagulograma (kraujo krešėjimas):

Autoimuninio hepatito pokyčiai

APTT (aktyvus dalinis tromboplastino laikas)

Mažiau nei 30 sekundžių

Lipidograma (cholesterolio kiekis ir jo frakcijos kraujyje):

Autoimuninio hepatito pokyčiai

3,11 - 6,48 μmol / l

3,11 - 6,48 μmol / l

0,565 - 1,695 mmol / l

0,565 - 1,695 mmol / l

didelio tankio lipoproteinai

mažo tankio lipoproteinai

35-55 vienetai optinis tankis

35-55 vienetai optinis tankis

Analizė reumatiniams tyrimams:

Autoimuninio hepatito pokyčiai

CRP (c reaktyvus baltymas)

Yra daug

Serologiniai tyrimo metodai

  • ELISA (ELISA);
  • CSC (komplemento fiksacijos reakcija);
  • PGR (polimerazės grandininė reakcija).

Pirmiau pateikti serologiniai metodai pašalina virusinę kepenų ligos pobūdį, atliekama virusinių hepatito B, C, D ir E žymenų, taip pat herpeso viruso, raudonukės, Epstein-Bar analizė. Dėl autoimuninio hepatito bandymai turi būti neigiami.

Autoimuninio hepatito žymeklių analizė

Ši analizė atliekama tik PCR, nes tai yra jautriausias metodas. Jei kraujyje yra ANA, SMA, LKM-1 ar SLA žymenų, galima spręsti apie autoimuninę kepenų ligą.

Instrumentinis kepenų tyrimas

  • Kepenų ultragarsas, kuriame matote kepenų audinio uždegimą ir sveikos parenchimo pakeitimą jungiamuoju audiniu;
  • Kepenų biopsija ultragarsu kontroliuojant, po kurios atliekamas kepenų audinio tyrimas mikroskopu, leidžia galutinai diagnozuoti 100% tikslumu.

Autoimuninio hepatito gydymas

Narkotikų gydymas

Patogenetinė terapija.

Kadangi ligos priežastys nėra visiškai suprantamos, galima tik įtakoti procesų grupę organizme, kurios pasekmė yra trombų autoantikečių gamyba į kepenų parenchimą. Šis gydymas skirtas sumažinti organizmo imunitetą ir numato nutraukti ląstelių gamybą, kovojančias su išorinėmis medžiagomis, kurios patenka į kūną iš išorės arba yra laikomos svetimomis organizmui - tokiais atvejais kaip autoimuninis hepatitas. Šio gydymo pranašumai yra tai, kad kepenų ląstelių sunaikinimo procesas gali būti sustabdytas. Šio gydymo trūkumai yra tai, kad kūnas tampa neapsaugotas nuo bet kokių infekcinių, grybelinių, parazitinių ar bakterijų sukėlėjų.

Yra 3 gydymo režimai:

1 schema susideda iš gliukokortikosteroidų (didelės dozės hormonų) paskyrimo:

  • 40 - 80 mg prednizono (miligramų skaičius priklauso nuo paciento kūno svorio) per parą, 2/3 dienos dozės, išgertos ryte iš tuščio skrandžio, ir 1/3 dozės vakare prieš valgį. Po 2 savaičių vaisto vartojimo, kuris būtinai turi būti papildytas laboratorinių tyrimų rezultatais, dozė pradedama mažinti 0,5 mg kiekvieną savaitę. Paskyrus 10-20 mg prednizolono per parą (palaikomoji dozė), sumažėja. Šis vaistas įvedamas į raumenis. Vartojimas narkotikų yra ilgas ir tęsiasi, kol laboratoriniai tyrimai neviršija įprastų ribų.

2 schemą sudaro gliukokortikosteroidas ir imunosupresantas (vaistas, kurio tikslas - slopinti imuninę sistemą):

  • 20-40 mg prednizolono 1 kartą per parą iš tuščio skrandžio į raumenis po 2 savaičių - mažinant vaisto dozę 0,5 kartus per savaitę. Pasiekus 10-15 mg dozę, vaistas geriamas tabletėmis, ryte - tuščiu skrandžiu.
  • 50 mg azotioprino dalijama į 3 dozes per dieną prieš valgį tablečių pavidalu. Gydymo kursas pagal šią schemą yra 4 - 6 mėnesiai.

3 schema susideda iš gliukokorcosteroidų, imunosupresantų ir urodesoksicholio rūgšties (vaisto, kuris pagerina hepatocitų atsinaujinimą):

  • 20-40 mg prednizolono 1 kartą per parą iš tuščio skrandžio į raumenis po 2 savaičių - mažinant vaisto dozę 0,5 kartus per savaitę. Pasiekus 10-15 mg dozę, vaistas geriamas tabletėmis, ryte - tuščiu skrandžiu.
  • 50 mg azotioprino dalijama į 3 dozes per dieną prieš valgį tablečių pavidalu.
  • 10 mg per 1 kg kūno svorio urodesoksikolio rūgšties per parą, dozė padalinta į 3 dozes tablečių pavidalu.

Gydymo kursas yra nuo 1 iki 2 mėnesių iki šešių mėnesių. Tada azotioprinas pašalinamas ir gydymas dviem likusiais vaistiniais preparatais tęsiamas iki 1 metų.

Simptominė terapija:

  • skausmui - 1 tabletė 3 kartus per parą;
  • kai kraujavimas dantenas ir vorinių venų išvaizda ant kūno - vikasol 1 tabletė 2 - 3 kartus per dieną;
  • su pykinimu, vėmimu, karščiavimu - polisorbu ar enterosgeliu 1 valgomajame 3 kartus per dieną;
  • edemos ar ascito atveju furosemidas 40-40 mg vieną kartą per parą iš tuščio skrandžio.

Chirurginis gydymas

Šią ligą galima išgydyti tik operacija, kurią sudaro kepenų transplantacija (transplantacija).

Operacija yra gana sudėtinga, tačiau jau seniai įstojo į buvusios NVS chirurgų praktiką, problema yra surasti tinkamą donorą, tai gali užtrukti net kelerius metus, ir tai kainuoja daug pinigų (nuo maždaug 100 000 JAV dolerių).

Operacija yra gana rimta ir sunki pacientams atlikti. Taip pat yra keletas gana pavojingų komplikacijų ir nepatogumų, kuriuos sukelia organų transplantacijos:

  • kepenys negali įsikurti ir kūno atmesti, net nepaisant nuolatinio vaistų, slopinančių imuninę sistemą, vartojimą;
  • organizmui yra sunku toleruoti pastovų imunosupresatorių naudojimą, nes per šį laikotarpį galima gauti bet kokią infekciją, net ir dažniausiai pasitaikančią ARVI, kuri gali sukelti meningito (uždegimą), pneumonijos ar sepsio vystymąsi nusilpusio imuniteto sąlygomis;
  • Transplantatieji kepenys gali neveikti savo funkcijos, o tada pasireiškia ūminis kepenų nepakankamumas ir mirtis.

Liaudies gydymas

Žmonių gydymas autoimuniniais hepatitais yra griežtai draudžiamas, nes jis ne tik neturi norimo poveikio, bet taip pat gali apsunkinti ligos eigą.

Dieta, palengvinanti ligos eigą

Griežtai draudžiama vartoti vaistą su alerginėmis savybėmis:

Draudžiama vartoti riebus, aštrus, keptas, sūrus, rūkytus produktus, konservus ir alkoholį.

Su autoimuniniu hepatitu sergančių žmonių mityba turėtų apimti:

  • virta jautiena arba veršiena;
  • daržovės;
  • kauliukai;
  • pieno produktai nėra riebaliniai maisto produktai;
  • žuvys ne riebalų rūšys Kepta arba virta;
  • vaisiai;
  • kerštas;
  • kompotai;
  • arbata

Autoimuninis hepatitas

Autoimuninis hepatitas yra progresuojantis nežinomos etiologijos kepenų audinių uždegimas, kurį galima apibūdinti esant įvairiems antikūnams kraujo serume ir hipergamaglobulinemijai.

Histologinis tyrimas atskleidė bent periportalinį hepatitą (dalinę (pakopinę) nekrozę ir pasienio hepatitą) kepenų audiniuose. Liga progresuoja greitai ir sukelia kepenų cirozės atsiradimą, ūminį kepenų nepakankamumą, portalinę hipertenziją ir mirtį.


Kadangi ligos simptomai pasitaikantys nėra, autoimuninio hepatito, lėtinio virusinio hepatito, alfa antitripsino trūkumo, Vilsono ligos, vaistų sukelto hepatito, alkoholinio hepatito, hemochromatozės ir nealkoholinių riebiųjų kepenų diagnozės bei kitų imuninių ligų, tokių kaip tulžies pirminė cirozė, sklerozinis pirminis cholangitas ir autoimuninis cholangitas. Išsami medicininė istorija, kai kurie laboratoriniai tyrimai ir aukštos kvalifikacijos histologinių veiksnių tyrimas leidžia mums dažniausiai nustatyti teisingą diagnozę.


Keista, kad šios ligos etiologija dar nėra išsiaiškinta. Autoimuninis hepatitas yra reta Šiaurės Amerikoje ir Europoje būdinga liga, kurios dažnis yra apie 50-200 atvejų per 1 000 000 žmonių. Remiantis Šiaurės Amerikos ir Europos statistikos duomenimis, pacientams, sergantiems autoimuniniu hepatitu, sudaro apie 20% visų pacientų, sergančių lėtiniu hepatitu. Japonijoje ši liga diagnozuota 85% hepatito atvejų.

Kas vyksta autoimuninio hepatito vystymosi metu?

Dažniausiai jaunos moterys kenčia nuo ligos. Vyrų ir moterų santykis tarp pacientų yra 1: 8. Šiam hepatitui būdingas itin glaudus ryšys su daugeliu pagrindinių histocompatibiškumo komplekso antigenų (HLA, MHC žmonėms), kurie dalyvauja imuniteto reguliavimo procesuose. Verta paminėti, kad aleliai B14, DQ2, DR4, B8, AI, HLA DR3, C4AQ0 yra susieti. Yra informacijos apie transkripcijos faktoriaus (vadinamo AIRE-1) defektų reikšmę autoimuninio hepatito atsiradimui (pastebimas jo vaidmuo imunologinės tolerancijos kūrime ir palaikymui). Atsižvelgiant į tai, kad AIG yra toli nuo visų anksčiau minėtų alelių nešiotojų vystymosi, papildomų veiksnių, kurie sukelia autoimuninį procesą (hepatitas A, B, C, herpeso virusai (HHV-6 ir HSV-1), vaidmenį, reaktyvūs metabolitai medikamento lėšos, Epstein-Barro ligos ir kt.).

Patologinio proceso esmė yra susilpnėjusi nuo imunoreguliacijos trūkumo. Pacientams daugeliu atvejų sumažėja limfocitų T-slopinančiųjų subpopuliacija, vėliau audinių ir kraujo antikūnų prieš lipoproteiną antikūnai ir formuojasi lygūs raumenys. Dažnas LE-ląstelių fenomeno nustatymas, esant ryškiems nepageidaujamiems (sisteminiams) pažeidimams, būdingiems sisteminei raudonoji vilkligei, sukėlė šią ligą "lupoidinis hepatitas".


Simptomai autoimuninio hepatito


Praktiškai 50% pacientų pirmieji ligos simptomai pasireiškia 12-30 metų amžiaus, o antrasis reiškinys būdingas po menopauzės laikotarpiui. Maždaug 30% pacientų liga pasirodo staiga ir kliniškai negalima atskirti nuo ūmios hepatito formos. To negalima padaryti net po 2-3 mėnesių po patologinio proceso atsiradimo. Nemažai pacientų nepastebimai išsivysto ši liga: dešiniojo hipochondrio sunkumas, pamažu jaučiamas nuovargis. Nuo pirmųjų simptomų galima pastebėti sistemines ekstrahepazines pasireiškimus. Liga pasižymi imuninių sutrikimų simptomais ir kepenų pažeidimu. Paprastai yra splenomegalija, hepatomegalija, gelta. Trečdalis moterų turi amenorėją. Ketvirtadalis pacientų, sergančių opinio kolito, visų rūšių odos bėrimu, perikarditu, miokarditu, tiroiditais, įvairiais specifiniais opais. 5-8 dienomis didėja aminotransferazių aktyvumas, padidėja hipergamaglobulinemija, atsiranda disproteinemija, keičiasi nuosėdų mėginiai. Dažnai gali būti teigiamų serologinių reakcijų, rodančių LE ląsteles, audinių antikūnus ir antikūnus prieš skrandžio gleivinę, inkstų kanalų ląsteles, raumenis, skydliaukę.


Paprastai galima išskirti tris AIG tipus, kurių kiekvienas turi ne tik unikalų serologinį profilį, bet ir specifines natūralaus būdo savybes, taip pat atsaką į prognozę ir įprastą imunosupresinį gydymą. Priklausomai nuo aptiktų autoantikūnų išsiskiria:

  • Type One (anti-ANA teigiamas, anti-SMA);
  • Antro tipo (anti-LKM-1 teigiamas);
  • Tipas 3 (anti-SLA teigiamas).


Pirmajam tipui būdinga antinuclear autoantibodies (ANA) cirkuliacija 75-80% pacientų ir / arba SMA (skydliaukės autoabsorbcijos antikūnai) 50-75% pacientų, dažnai kartu su citoplazminėmis antineutrofilinėmis p tipo autoantibinėmis medžiagomis (рANCA). Jis gali vystytis bet kuriame amžiuje, tačiau labiausiai būdingas amžius yra 12-20 metų ir postmenopauzinis laikotarpis. Beveik 45% pacientų, nesant patogeniško gydymo, cirozė pasireiškia per trejus metus. Daugelis šios kategorijos pacientų teigiamai atsako į gydymą kortikosteroidais, tačiau 20 proc. Pacientų, kuriems pasireiškia imunosupresantai, pasveikta.


Antrasis tipo antikūnų prieš 1 tipo kepenų ir inkstų mikroskopus (anti-LKM-1) nustato 10% pacientų, dažnai kartu su anti-LKM-3 ir antikūnų prieš anti-LC-1 (kepenų citozolinis antigenas). Yra daug mažiau (iki 15% pacientų, sergančių AIG) ir dažniausiai vaikams. Ligos progresui būdingas didesnis histologinis aktyvumas. Per trejus metus cirozė susidaro dvigubai dažniau nei 1 tipo hepatitas, o tai lemia blogą prognozę. Antrasis tipas yra labiau atsparus vaistų imunosupresijai, o vaistų pasitraukimas dažniausiai sukelia ligos atsinaujinimą.


Trečiasis tipas yra dėl to, kad yra antikūnų prieš kepenų kasos antigeną (anti-LP) ir kepenyse tirpus antigeną (anti-SLA). Be tradicinių autoimuninių hepatito rūšių, klinikinėje praktikoje dažnai būna nosologinės formos, kurios kartu su klinikiniais požymiais turi PSC, PBC ir lėtinio virusinio hepatito savybių. Šios formos vadinamos autoimuniniais kryžminiais sindromais arba sutampa su sindromais.


Autoimuninių netipinių hepatitų pasirinktys:

  • AIG - PSC;
  • PBC - ne AIG;
  • Kriptogeninis hepatitas. Diagnozės keitimas;
  • AMA neigiamas PBC (AIH).


Kryžminių sindromų, taip pat daugelio kitų autoimuninių ligų kilmė vis dar nežinoma. Yra prielaida, kad pacientams, turintiems genetinę polinkį veikiant išspręsti (sukelti) veiksnius, yra pažeistas imunologinis tolerancija autoantigenams. Kryžminio sindromo atveju galima apsvarstyti dvi patologetines hipotezes. Remiantis pirmąja hipoteze, vienas ar keli veiksniai prisideda prie nepriklausomų autoimuninių ligų atsiradimo, kuris vėliau dėl daugelio patogeninių jungčių paplitimo įgis kryžminio sindromo ypatybes. Antroji hipotezė rodo, kad kryžminis sindromas a priori atsiranda reagavimo faktorių įtakos atitinkamam genetiniam fonui. Kartu su gana gerai apibrėžtu AIG / PSC ir AIG / PBC sindromu daugelis autorių įtraukia tokias sąlygas kaip kriptogeninis hepatitas ir cholangitas šioje grupėje.


Klausimas dėl lėtinio hepatito C įvertinimo, turinčio ryškius autoimuninius komponentus, kaip netipišką AIH pasireiškimą, galiojimo klausimas dar nebuvo išspręstas. Yra atvejų, kai po kelerių metų tradicinis srautas PBU nėra aiškių nusodinimą veiksniai stebėjo mitochondrijų antikūnų išnykimą pakilti transamiaz, kad ANA atsiradimo aukšto titro aprašymas. Be to, pediatrijos praktikoje aprašomi AIG pavertimo PSC aprašai.


Šiandien žinoma ir išsamiai apibūdinama lėtinio hepatito C asociacija su įvairiomis neekologinėmis apraiškomis. Labiausiai tikėtina, kad daugumoje ligų ir sindromų, kurie pastebimi HCV infekcijoje, yra imuninė patogenezė, nors tam tikri mechanizmai daugeliu atžvilgių dar nėra išsiaiškinti. Įrodyti ir nepaaiškinti imuniniai mechanizmai yra šie:

  • Polikloninių ir monokloninių limfocitų proliferacija;
  • Citokinų sekrecija;
  • Autoantiko formavimas;
  • Imuninių kompleksų indai.


Imuninės sistemos ligų ir sindromų dažnis pacientams, sergantiems lėtiniu hepatitu C, yra 23%. Autoimuninės apraiškos dažniausiai pasireiškia pacientams, sergantiems HLA DR4 haplotype, susijusiu su ekstrapeto paūmėjimais, taip pat ir AIG. Tai patvirtina nuomonę apie vyraujančio viruso vaidmenį formuojant autoimuninius procesus pacientams, turintiems genetinę polinkį. Nebuvo nustatyta koreliacijos tarp autoimuninių pasireiškimų dažnio ir viruso genotipo. Imuninės ligos, susijusios su autoimuniniu hepatitu:

  • Herpetiminis dermatitas;
  • Autoimuninis tiroiditas;
  • Fibrozės alveolitas;
  • Anatominė eritema;
  • Gingivitas;
  • Vietinis miozitas;
  • Graveso ligos;
  • Glomerulonefritas;
  • Hemolizinė anemija;
  • Cukraus insulino priklausomas hepatitas;
  • Trombocitopeninė idiopatinė purpura;
  • Žarnyno gleivinės vulgų atrofija;
  • Lichen planus;
  • Iritis;
  • Neutropenija;
  • Myasthenia gravis;
  • Perniška anemija;
  • Periferinė neuropatija;
  • Sklerozuojantis pirminis cholangitas;
  • Reumatoidinis artritas;
  • Pyoderma gangreno;
  • Sinovit;
  • Sjogreno sindromas;
  • Sisteminė raudonoji vilkligė;
  • Išeminis kolitas;
  • Vitiligas;
  • Urticaria


Kokie veiksniai gali nustatyti ligos prognozę autoimuniniam hepatitui?


Šios ligos prog nozija visų pirma priklauso nuo bendro uždegiminių procesų aktyvumo, kurį galima nustatyti tradiciniais histologiniais ir biocheminiais tyrimais. Serume aspartato aminotransferazės aktyvumas yra 10 kartų didesnis už įprastą. Jei 5 kartus viršija AST kartu su hipergamaglobulinemija (e-globulino koncentracija turėtų būti bent du kartus didesnė už įprastus rodiklius), tai turėtų būti trejų metų išgyvenimas? pacientai ir dešimties metų išgyvenamumas 10% pacientų.


Pacientams, kuriems yra sumažėjęs biocheminis aktyvumas, atrodo, kad bendras prognozė yra palankesnė: 15 metų išgyvenamumas pasiekiamas 80% pacientų, o kepenų cirozės susidarymo tikimybė šiuo laikotarpiu yra ne daugiau kaip 50%. Perdozavimo procesų tarp portalo skilčių paplitimo procese arba tarp portalų skilčių ir centrinių venų penkių metų mirtingumas yra apie 45%, o cirozės dažnis yra 82%. Tie patys rezultatai pastebimi pacientams, kurie visiškai sunaikino kepenų skiltis (daugybinė nekrozė).


Cirozės ir uždegiminio proceso derinys taip pat turi gana nepalankią prognozę: daugiau kaip 55% pacientų miršta per penkerius metus, apie 20% - per 2 metus nuo kraujavimo iš varikoze. Priešingai, pacientai su periportiniu hepatitu turi gana mažą penkerių metų išgyvenamumą. Cirozės dažnis per šį laikotarpį siekia 17%. Verta paminėti, kad nesant tokių komplikacijų kaip ascitas ir kepenų encefalopatija, dėl kurių sumažėja kortikosteroidų terapijos veiksmingumas, nepaisant ligos aktyvumo, uždegiminis procesas spontaniškai išsiskiria 15-20% pacientų.


Autoimuninio hepatito diagnozė


Diagnozuojant autoimuninio hepatito ypatingą reikšmę yra šių žymeklių kaip prieš branduolio antikūnų (ANA), antikūnų prieš mikrosomas inkstų ir kepenų (anti-LKM), antikūnų prieš lygiųjų raumenų ląstelių (SMA), kepenys-tirpus (PLS) ir kepenys-kasos antigenų nustatymas ( LP), asialoglikoproteinas iki receptorių (kepenų lektinas) ir hepatocitų plazmos membranos (LM) plazmos antigenų.


1993 m. Tarptautinė autoimuninio hepatito tyrimo grupė atskleidė šios ligos diagnostinius kriterijus, atkreipdama dėmesį į galimo ir nustatyto autoimuninio hepatito diagnozes. Norint nustatyti aiškią diagnozę, būtina naudoti hepatotoksinius vaistus, kraujo perpylimus, piktnaudžiavimą alkoholiniais gėrimais; infekcijos veiklos serumo žymenų trūkumas; IgG ir globulinas yra daugiau nei 1,5 karto normalus; kreditai LKM-1, SMA, ANA, 1:88 suaugusiesiems ir daugiau nei 1:20 vaikams; reikšmingas ALAT, ASAT aktyvumo ir šarminės fosfatazės padidėjimo silpnumas.


Žinoma, kad 95% pacientų, sergančių PBC, AMA apibrėžimas yra pagrindinis serologinis diagnostinis ligos žymeklis. Kiti pacientai, kuriems būdingi histologiniai ir klinikiniai-biocheminiai PBC AMA požymiai, nenustatyti. Tuo pačiu metu kai kurie autoriai teigia, kad dažnai randama ANA (iki 70%), SMA (iki 38%) ir kitos autoantikūnai.


Iki šiol nebuvo suformuluota sutarimo, leidžiančio šią patologiją priskirti vienai nosologinei formai. Paprastai šis sindromas vadinamas autoimuniniu cholangitu, kurio eigoje nėra specifinių savybių, o tai yra pagrindas manyti galimą AMA sekreciją pusiau slenkstyje. AIH / PBC ar tikrojo kryžminio sindromo būklė paprastai būdinga mišriam ligos vaizdui ir pasireiškia 10% visų pacientų, sergančių PBK.


Pacientui, turinčiam patvirtintą PBC, gali būti nustatyta tikrojo kryžminio sindromo diagnozė, jei yra bent 2 iš 4 toliau išvardytų kriterijų:

  • IgG daugiau nei 2 standartai;
  • AlAT daugiau nei 5 standartai;
  • SMA diagnostiniame titeryje (> 1:40);
  • Įvertinta periportalinė nekrozė biopatoje.


AIG / PBC sindromas yra susijęs su DR4, DR3, HLA B8. Serume stebimi įvairūs autoantikūnai su tipišku ANA, AMA ir SMA formos deriniu. Pasak kai kurių autorių, AMA aptikimo dažnis AIG sergantiems pacientams yra apie 25%, bet jų titras, kaip taisyklė, nepasiekia diagnostinės vertės. Be to, AIH AMA dažniausiai neturi specifiškumo PBC, nors 8% atvejų randama tipinių antikūnų prieš antigenomembraną (vidinį) mitochondrijų M2 gamybą.


Verta paminėti, kad tikimybė, kad AMA bus klaidingai teigiama, naudojant netiesioginio imunofluorescencijos metodą dėl panašaus fluorescencinio modelio su anti-LKM-1. Vis dėlto, kadangi PBK ir AIG derinys daugiausiai suaugusiems pacientams, AIH / PSC (kryžminis sindromas) dažniausiai nustatomas pediatrijos praktikoje, nors ligos atvejus taip pat apibūdina suaugusieji.


AIG / PSC pasireiškimas paprastai pasireiškia klinikiniais ir biocheminiais autoimuninio hepatito požymiais, o tolesnis PSC simptomų papildymas. Serumo autoantikūnų rinkinys yra beveik panašus į AIG-1. Išsivysčiusioje stadijoje kartu su histologiniais ir serologiniais bendrosios AIG požymiais stebimas biocheminis cholestazės sindromas ir sunkūs tulžies latako fibroziniai sutrikimai kepenų biopsijoje. Ši būklė apibūdinama kaip susijusi su uždegiminiais žarnyno procesais, tačiau diagnozės metu tai yra gana retai. Kaip ir izoliuoto PSC atveju, svarbus diagnostinis metodas yra higografija (magnetinis rezonansas, transkutaninis transhepatikas, endoskopinis retrogradas), leidžiantis nustatyti žiedines multifokalines struktūras tulžies latakų viduje ir išorėje.


Tuo pačiu metu geras cholangiografinis vaizdas turėtų būti su izoliuotu mažų kanalų pažeidimu. Ankstesniuose stadijose intrahepatinių mažų kanalų pokyčiai būdingi edemai ir proliferacija kai kuriuose portaluose ir visiškas išnykimas kituose, dažnai kartu su fibrozuojančiu periholangitu. Tuo pačiu metu nustatomas paprasto periportalio hepatito modelis su įvairiais tiltais arba laipsniu nekrozė, taip pat gana didžiulė limfomakrofaginė infiltracija periportinėje ar portalinėje srityje.

AIG / PSC sindromo diagnostikos kriterijai yra šie:

  • Asociacija su Krono liga yra labai reta.
  • Asociacija su opiniu kolitu yra daug rečiau nei naudojant PSC;
  • AST, ALAT, ALP padidėjimas;
  • 50% AL normaliomis sąlygomis;
  • Padidėjusi IgG koncentracija;
  • Nustatymas serume SMA, ANA, pANCA;
  • Cholangiografinis ir histologinis PSC, AIH (retai) ar simptomų derinys vaizdas.


Kalbant apie autoimuninį hepatitą histologinio tyrimo metu, esant kepenų audiniui, dažniausiai randamas lėtinio hepatito, turinčio ryškią veiklą, nuotrauka. Yra kepenų parenchimo, didelio skaičiaus plazmos ląstelių uždegiminių infiltratų kepenų ląstelių nekrozės ir portalų trakto nekrozė. Infiltruoti limfocitai dažniausiai formuoja limfoidinius folikulus portalo trakte, o periportaliosios kepenų ląstelės susideda iš liaukų (glandulinių) struktūrų.


Didžioji limfoidinė infiltracija taip pat pastebėta didžiųjų hepatocitų nekrozės skilčių centre. Be to, paprastai yra stebimas tulžies latakų ir portalinio trakto cholangiolio uždegimas, tuo tarpu saugomi pertvaros ir tarpsieniniai kanalai. Kepenų ląstelių pokyčiai pasireiškia riebaline ir hidropine distrofija. Histologiškai, tikruoju kryžminiu sindromu, laipsniškai nekrozė nustatoma kartu su periduktualiąja portalų trakto infiltracija ir tulžies latakų naikinimu.


AIG / PBC sindromas vystosi greičiau nei įprasta PBK, o vystymosi greitis koreliavo su parenchimo uždegiminių ir nekrozinių pokyčių sunkumu. Dažnai AIG kartu su autoimuniniu cholangitu, panašiu į AIH / PBC sindromą, tačiau nesant AMA serumo, taip pat pabrėžiamas kaip atskiras kryžminis sindromas.


Serumo autoantikūnų nustatymas rodo dažniausią autoimunizacijos fenomeną HCV infekcijos atveju ir nustatomas 40-60% pacientų. Spektro autoantikūnai pakankamai didelė ir apima SMA (11%), ANA (28%), anti-LKM-1 (7%), Antitiroidiniai (12,5%), antifosfolipidinis (25%), Panca (5-12 %), AMA, reumatoidinis faktorius, anti-ASGP-R ir kt. Šių antikūnų titrai dažnai nėra diagnostinės vertės, kurios rodo bet kokią autoimuninę patologiją.


Beveik 90% pacientų SMA ir ANA titrai neviršija 1:85. ANA ir SMA serologinis atsakas vienu metu stebimas ne daugiau kaip 5% atvejų. Be to, autoantikūnai HCV infekcijose dažnai tampa polikloniški, o autoimuninių ligų atveju jie reaguoja į tam tikrus epitopus.
Antikūnų prieš HCV tyrimai turėtų būti atliekami naudojant antrosios kartos (bent jau) fermentais susietą imunosorbento testą (ELISA), geriausiai patvirtintą rekombinantiniu imunoblotingu.


Praėjusio šimtmečio pabaigoje, kai tik pradėtas tyrinėti hepatitas C, literatūroje buvo pranešimų, kad iki 40% pacientų, sergančių AIG-1, ir iki 80% pacientų, sergančių AIG-2, anti-HCV yra teigiami. Tada, žinoma, pasirodė, kad daugelio pacientų pirmosios kartos ELISA naudojimas sukėlė klaidingą teigiamą rezultatą, kuris buvo susijęs su nespecifine reakcija pacientams, sergantiems sunkia hipergamaglobulinemija.


Tuo pačiu metu 11% pacientų, kurie visiškai atitinka Tarptautinės autoimuninio hepatito tyrimo grupės kriterijus ir neatsižvelgia į standartinį imunosupresinį gydymą arba kuriems pasibaigus kortikosteroidui pasireiškiantis atsinaujinimas, rodo teigiamus grandinės polimerazės reakcijos į HCV rezultatus RNR, kuri yra pagrindas laikyti juos pacientais, sergančiais virusiniu hepatitu C, su ryškiais autoimuniniais pasireiškimais.


Autoimuninio hepatito gydymas


Reikėtų atsižvelgti į autoimuninio hepatito gydymo požymius:

  • Patologinio proceso raida;
  • Klinikiniai simptomai;
  • ALT yra daugiau nei įprasta;
  • AsAT 5 kartus viršija normą;
  • Y-globulinai 2 kartus viršija normą;
  • Daugiakampio ar tilto nekrozė histologiškai randama kepenų audinyje.


Santykinės nuorodos yra:

  • Vidutiniškai sunkūs ligos simptomai arba jo nebuvimas;
  • Y-globulinai mažesni už dvi normas;
  • AsAT nuo 3 iki 9 standartų;
  • Morfologinis peripaltinis hepatitas.


Gydymas nebus atliekamas, jei liga prasidės be simptomų, su dekompensuota kepenų ciroze, kraujavimu iš stemplės venų, AsAT yra mažiau nei trijų normų, skirtingų histologinių požymių portalo tipo hepatituose, sunkios citopenijos, neaktyviosios cirozės. Patogeninės terapijos forma paprastai vartojami gliukokortikosteroidai. Šios grupės preparatai mažina patologinių procesų aktyvumą, kurį sukelia imunosupresinis poveikis K-ląstelėms, T-slopintuvų aktyvumo padidėjimas, žymiai sumažėjęs autoimuninių reakcijų intensyvumas, nukreiptas prieš hepatocitus.


Pasirinktini vaistai yra metilprednizolonas ir prednizonas. Pirmoji savaitė, antrą savaitę 40 mg, per 3-4 savaites po 30 mg, profilaktinę 20 mg dozę parenzine pradinė parzeno dozė yra apie 60 mg (retai 50 mg). Kasdienė vaisto dozė lėtai (atsižvelgiant į ligos vystymąsi, aktyvumo rodiklius) lėtai mažinama po 2,5 mg kas 1-2 savaites iki profilaktikos, kurią pacientas turi imtis, norint pasiekti pilną histologinę ir klinikinę laboratorinę remisiją.


Tolesnis gydymas palaikomosiomis prednizono dozėmis atliekamas ilgą laiką: nuo šešių mėnesių iki dvejų metų, o kai kuriems pacientams - visą gyvenimą. Kai tik palaikoma dozė, siekiant išvengti antinksčių slopinimo, rekomenduojama atlikti pakaitinį prednizolono gydymą, ty vartoti vaistą kas antrą dieną dviguboje dozėje.


Panašu, kad daug žadantis yra šiuolaikinis kortikosteroido budezonidas, kuris turi didelį afinitetą kortikosteroidų receptoriams ir nedidelius vietinius šalutinius poveikius. Santykinės kontraindikacijos su gliukokortikosteroidais yra diabetas, arterinė hipertenzija, po menopauzė, osteoporozė, kushingodino sindromas.


Kartu su prednizonu pradedama delagil terapija. Kursų trukmė - 2-6 mėnesiai, kai kuriems pacientams - 1,5-2 metai. Pirmiau minėtų vaistų priėmimas atliekamas pagal šią schemą: pirmąją savaitę prednizonas naudojamas 30 mg dozėje, antroji savaitė - 20 mg, trečioji ir ketvirta - 15 mg. 10 mg - palaikomoji dozė.


Azatioprinas vartojamas po 50 mg po pirmosios savaitės. Kontraindikacijos - piktybiniai navikai, citopenija, nėštumas, azatioprino netoleravimas. Jei režimas nėra pakankamai veiksmingas, geriausia padidinti azatioprino dozę iki 150 mg per parą. Priešnozono palaikomoji dozė - 5-10 mg, azathorbinas - 25-50 mg. Kepenų transplantacijos požymiai yra keturių metų pradinio gydymo kurso neveiksmingumas, daugybė recidyvų, šalutinis poveikis, kurį sukelia citostazinis ir steroidinis gydymas.


Paprastai transplantacijos prognozė yra palanki, penkerių metų išgyvenamumas yra daugiau nei 90%. Pacientams, sergantiems AIG-1, ypač HLA DRS, teigiama pasikartojimo rizika yra didesnė, kai rizika padidėja, kai ilgėja po transplantacijos. Iki šiol yra AIH eksperimentinių gydymo būdų, kurie apima vaistus, tokius kaip takrolimas, ciklosporinas, budesoniatas, mikofenolato mofetilas ir pan. Tačiau jų naudojimas neapsiriboja klinikiniais tyrimais.


Kortikosteroidai tampa veiksmingi daugeliui pacientų, kuriems yra tikras AIH / PBC kryžminis sindromas, o diagnozės neapibrėžtumo atveju galima rekomenduoti eksperimentinį prednizolono dozavimą, vartojamą AIH gydymui, nuo trijų iki šešių mėnesių.


Daugelis autorių nurodo gana didelį prednizono ir UDCA derinio veiksmingumą, dėl kurio daugeliui pacientų atsiranda remisijos. Po indukcijos remisijos pacientai turi būti gydomi prednizonu ir UDCA neribotam laikui. Klausimas dėl narkotikų panaikinimo, kaip ir atskiro AIG atveju, gali būti visiškai pašalintas dėl serologinių, biocheminių ir histologinių ligos požymių.


Pridnizolono veiksmingumo stoka arba gana sunkus jo vartojimo poveikis yra pagrindas terapijai pridėti azatioprino. Informacija apie imunosupresantų veiksmingumą AIG / PSC sindromo atveju yra nenuosekli. Daugelis pacientų, kartu su faktu, kad kai kurie tyrėjai nurodo atsparumą kortikosteroidų terapijai, kiti teikia teigiamų duomenų apie teigiamą atsaką į monoterapiją, vartojant prednizoną ar jo derinį su azatioprinu. Ne taip seniai paskelbti statistiniai duomenys rodo, kad gydant imunosupresantais (8% su izoliuotu autoimuniniu hepatitu) miršta ar trečioji pacientai miršta arba persodinami.


Būtina atsižvelgti į tai, kad pacientai, kuriems yra PSC, priklauso žmonių, kuriems yra didelė seansio ir osteoporozės rizika, kategorijai, o tai reikšmingai riboja jų azatioprino ir kortikosteroidų vartojimo galimybę.


Akivaizdu, kad Ursosan (UDCH), kurio dozė yra ne mažesnė kaip 15-20 mg / kg, gali būti laikoma pasirinkto vaisto forma AIG / PSC sindromui. Atrodo, tikslinga atlikti tyrimo terapiją UDKH kartu su prednizonu, privalomai atsižvelgiant į preliminarius teigiamus klinikinių tyrimų rezultatus. Jei nėra reikšmingo poveikio, vaistas turi būti atšauktas, kad būtų išvengta šalutinio poveikio ir tęsiamas gydymas didelėmis UDCX dozėmis.


Patikrinta HCV infekcija su autoimuniniu komponentu yra ypač sunki. IFN-ss, kuris savaime yra autoimuninių procesų induktorius, paskirtis gali sukelti ligos klinikinio progreso pablogėjimą iki besivystančio kepenų nepakankamumo. Taip pat žinomos fulminanto kepenų nepakankamumo atvejai. Atsižvelgiant į tai, kad IFN vartojamas pacientams, sergantiems lėtiniu hepatitu C, atsižvelgdamas į autoimunizacijos žymenis, ASGP-R antikūnų titras padidėjo, todėl jis tapo svarbiausiu serologiniu ženklu.


Anti-ASGP-R AIG-1 yra ne tik būdingas, bet ir greičiausiai susijęs su organų pažeidimo patogeneze tam tikroje ligoje. Tuo pačiu metu, vartojant virusinį hepatitą, kortikosteroidai sustiprins viruso replikaciją, slopindami priešvirusinio natūralaus atsparumo mechanizmus.


Klinikoje gali būti rekomenduojama naudoti kortikosteroidus, kurių SMA arba ANA titrai yra didesni nei 1: 320. Jei autoimuninio komponento sunkumas ir HCV serumo nustatymas yra mažiau pastebimi, pacientams rekomenduojama naudoti IFN.
Kiti autoriai nesilaiko tokių griežtų kriterijų ir nurodo puikų imunosupresantų (azatioprino ir prednizolono) poveikį HCV infekcijai, turintiems ryškius autoimuninius komponentus. Pasirodo, kad galimos pacientų, sergančių HCV infekcijomis su autoimuniniu komponentu, gydymui yra daugiausia dėmesio skiriama autoantikūnų dozių titrams, imunosupresinį gydymą, visišką autoimuninių komponentų slopinimą imunosupresantais ir tolesnį IFN vartojimą. Jei buvo nuspręsta pradėti gydymą interferonu, pacientai iš rizikos grupių turi būti visiškai kontroliuojami per visą gydymo kursą.


Verta paminėti, kad IFN terapija net pacientams, kuriems nėra pradinio autoimuninio komponento, gali susidaryti įvairūs autoimuniniai sindromai, kurių sunkumas skiriasi nuo asimptominių autoantikūnų atsiradimo iki aiškios būdingos autoimuninės ligos klinikinių vaizdų. Apskritai, gydant interferonu, 35-85% pacientų, sergančių lėtiniu hepatitu C, pasireiškia vienas autoantibinis tipas.


Dažniausiai autoimuniniai sindromai yra laikomi skydliaukės funkcijų pažeidimu hipertenzijos ar hipotiroidizmo formoje, kuri vystosi 2-20% pacientų.


Kada turėčiau nutraukti autoimuninį hepatitą?


Gydymas klasikiniais metodais turėtų tęstis iki remisijos atsiradimo, šalutinio poveikio atsiradimo, aiškiai kliniškai pablogėjus (kompensacinių reakcijų nepakankamumas) arba nepakankamo veiksmingumo patvirtinimo. Remisija šiuo atveju yra klinikinių simptomų nebuvimas, laboratorinių parametrų pašalinimas, rodantis aktyvų uždegiminį procesą, ir žymiai pagerėjęs bendras histologinis vaizdas (nustatant normalią kepenų liga, portalo hepatitas ir cirozė).


Aspartato aminotransferazės kiekio kraujyje sumažėjimas iki dvigubos normos lygio taip pat parodys remisiją (jei yra kitų kriterijų). Prieš gydymo pabaigą atliekama kepenų biopsija, siekiant patvirtinti remisiją, nes daugiau nei pusė pacientų, kurie atitinka laboratoriją ir klinikinius remisijos reikalavimus, histologinis tyrimas atskleidė aktyvius procesus.


Paprastai histologinis pagerėjimas įvyksta 3-6 mėnesius po biocheminio ir klinikinio atsigavimo, todėl gydymas tęsiasi visą pirmiau nurodytą laikotarpį, po kurio atliekama kepenų biopsija. Tinkamo gydymo poveikio nebuvimas apibūdinamas klinikinių simptomų ir (arba) laboratorinių parametrų, ascito ar kepenų encefalopatijos požymių pablogėjimo (nepriklausomai nuo pacientų noro atlikti visus paskyrimus).


Šie pokyčiai, taip pat įvairių šalutinių poveikių atsiradimas, ilgalaikio paciento būklės pagerėjimo nebuvimas, parodys alternatyvių gydymo būdų naudojimą. Po 3 metų nenutrūkstamo gydymo šalutinio poveikio rizika viršija tikimybę, kad bus išgydyta. Tokių pacientų gydymas nėra pakankamai veiksmingas, o vaisto ir rizikos santykio sumažėjimas pateisins įprasto gydymo atmetimą naudai alternatyviai.


Ligos prognozė autoimuniniam hepatitui

Jei autoimuninis hepatitas nėra gydomas, prognozė bloga: penkerių metų išgyvenamumas - 50%, dešimtmetis - 10%. Naudojant šiuolaikinius gydymo metodus, dvidešimt metų išgyvenamumas yra 80%.