Dokumentai biure 2003 / Medicinos kortelės paciento ambulatorinio gydymo instrukcija

Galia

ir socialinė plėtra

data 22.11.2000 Nr. 255

ATSKAITOMYBĖS FORMA N 025 / U-04 ĮRAŠYMAS

"AMBULATORINIO PACIENTO MEDICININĖ KORTELĖ"

"Ambulatorinė medicininė pažyma" (toliau - kortelė) yra pagrindinis paciento, kuris gydomas kaip ambulatorinis arba namuose, pirminis medicininis dokumentas ir yra užpildytas visiems pacientams, pateikus pirmuosius medicininės pagalbos prašymus šioje medicinos įstaigoje.

Kiekvienam klinikoje esančiam pacientui išlaikoma viena medicininė kortelė, neatsižvelgiant į tai, ar gydymą atlieka vienas ar keli gydytojai.

Kortelės tvarkomos visose ambulatorinio gydymo įstaigose, kuriose vyksta ambulatorinis gydymas, bendrojo ir specializuoto, miesto ir kaimo, įskaitant pirmosios pagalbos centrus (toliau - FAP), medicinos ir medicinos asistentų pareigybes, žemėlapiai yra registruojami pagal rajono principą. socialinės paslaugos pažymėtos raidėmis "L".

Kortelės titulinis lapas užpildomas medicinos įstaigos registre, kai pacientas pirmą kartą kreipiasi į gydytoją (konsultacija).

Pilnas medicinos įstaigos pavadinimas pridedamas kortelės tituliniame lape pagal registracijos dokumentą ir OGRN kodą.

Įrašomas Kortelės numeris - medicinos įstaigos nustatytas kortelės sąskaitos numeris.

1 eilutėje "Draudimo medicinos organizacija" nurodoma draudimo kompanijos, išdavusios sveikatos draudimo polisą OMS, pavadinimas.

2 eilutė atitinka OMS sveikatos draudimo numerį pagal pateiktos politikos formą.

3 eilutėje pateikiamas naudos kodas.

4 eilutėje yra asmens asmens asmens tapatybės sąskaitos (SNILS) numeris Rusijos Federacijos pensijų fonde, kuris yra įregistruotas Federaliniame valstybinių socialinės paramos socialinių paslaugų sąrašą turinčių asmenų registre (1999 m. Liepos 17 d. Federalinis įstatymas Nr. 178-FZ "O Valstybinė socialinė parama "; Rusijos Federacijos įstatymų rinkinys, 2004, Nr. 35, 3607 straipsnis).

Piliečio pavardė, vardas, pavardė, jo lytis, gimimo data, nuolatinės gyvenamosios vietos adresas Rusijos Federacijoje pildomas pagal asmens tapatybės dokumentą.

Jei pilietis neturi nuolatinės gyvenamosios vietos Rusijos Federacijoje, nurodomas registracijos adresas buvimo vietoje.

Telefono numeriai (namuose ir darbe) įrašomi iš paciento žodžių.

Pateiktame dokumente įrašomos 13 eilutės "Teisė į lengvatinį saugumą patvirtinantį dokumentą (vardas, pavardė, numeris, serija, data, išduotas") ir 14 "Negalia".

14 eilutėje tinka paciento grupėje esanti negalia.

15 eilutėje pažymima darbo vieta, vieta. Jei pasikeičia adresas ar darbo vieta, 16 dalis užpildyta.

Tada kortelę pildo medicinos specialistas (vietinis gydytojas, gydytojas specialistas, pirmosios medicinos pagalbos tarnybos gydytojas, bendrosios praktikos gydytojas), kuris atlieka paciento stebėjimą.

17 punkto lentelė "Ligos, kurioms taikoma ambulatorinė priežiūra", nurodomos ligos, kurioms šioje medicinos įstaigoje atliekamas ambulatorinis stebėjimas, nurodant stažo ir išregistravimo datą, gydytojo, atliekančio ambulatorinį paciento stebėjimą, padėtis ir parašas.

Šioje lentelėje pateikti įrašai parengiami remiantis "Tolesniame kontroliniame sąraše" (apskaitos forma N 030 / y-04).

18 eilutė užpildoma pagal laboratorinių tyrimų rezultatus.

19 eilutė užpildoma pagal nustatytą vaisto netoleravimą arba pagal paciento medicininius įrašus.

Paciento hospitalizavimui ligoninėje, kartu su klinika, kortelė perduodama į ligoninę ir saugoma stacionaro medicininėje kortelėje. Išleidus ligonį iš ligoninės arba jo mirtį, ambulatorinė medicininė kortelė su ligoninės gydytojo epikrizėmis grįžta į polikliniką.

Paciento mirties atveju kartu su medicinos mirties liudijimo išdavimu kortelėje pateikiamas mirties data ir priežastis.

Mirusio asmens medicininiai įrašai pašalinami iš esamos kortelės bylos ir perduodami medicinos įstaigos archyvui, kuriame jie saugomi 25 metus.

Keletas specialistų (pvz., Esant pepsinei opa, lėtinio cholecistito gydytojas ir chirurgas) pacientas gali būti stebimas dėl tos pačios ligos, 17 punkto lentelėje šią ligą vieną kartą užfiksuoja specialistas, kuris pirmą kartą jį priėmė klinikine priežiūra. Jei pacientas pastebimas dėl kelių etiologiškai nesusijusių ligų viename ar keliuose specialistuose, kiekvienas iš jų yra dedamas į titulinį puslapį.

Jei pacientas keičia ligos pobūdį (pvz., Vainikinių arterijų liga sergantieji sergantieji jungiasi prie hipertenzinės ligos), pirmojoje lentelėje be registracijos datos ištraukiama nauja diagnozė, o senasis įrašas yra išbrauktas.

Ypatingą dėmesį reikėtų atkreipti į galutinių (nurodytų) diagnozių lapų įrašus, kuriuose visų specialybių gydytojai užregistruoja diagnozes, atliktas per pirmąjį vizitą į kliniką, ir pagalbą namuose per tam tikrus kalendorinius metus, neatsižvelgiant į tai, kada diagnozė buvo padaryta: pirmais ar vėlesniais vizitais ar ankstesniais metais.

Tais atvejais, kai gydytojas negali tiksliai diagnozuoti paciento pirmojo apsilankymo, siūloma diagnozė yra užregistruota dabartiniame stebėjimo puslapyje, o atnaujinto diagnozės įrašų lape įrašoma tik pirmojo apsilankymo data. Diagnozė tinka po paaiškinimo.

Tuo atveju, kai "lape" padaryta ir užfiksuota diagnozė yra pakeista kita, "neteisinga" diagnozė yra išbraukta, o nauja diagnozė įvedama nekeičiant pirmojo apeliacijos datos.

Jei pacientas tuo pačiu metu arba nuosekliai atrado keletą ligų, kurios nėra etiologiškai susijusios viena su kita, visos jos yra įtrauktos į "sąrašą". Jei liga pereina iš vieno stadijos į kitą (su hipertenzija ir kt.), Užfiksuota diagnozė kartojama dar kartą, nurodant naują etapą.

Jei liga pasireiškia paciento gydymo metu, apie kurį pacientas anksčiau nebuvo kreipęsis į kokią nors medicinos įstaigą, laikoma, kad tokia liga pirmą kartą nustatoma ir pažymėta "lape" su "+" (pliuso) ženklu.

Pirmą kartą laikoma, kad ligos, kurios gali pasireikšti vienam asmeniui kelis kartus iš naujo (angina, ūminis viršutinių kvėpavimo takų uždegimas, abscesai, traumos ir kt.), Kiekvieną kartą su nauju įvykiu nustatomi ir pažymimi "lape" ženklu "+" (plius )

Visus kitus įrašus medicininiame įraše pateikia gydytojai, paskirti gydytojai nustatytais būdais, atsižvelgiant į dabartines pastabas.

Čia taip pat įrašomos specialistų konsultacijos, medicinos komisijos ir kt.

Ambulatorinio medicinos dokumentai, vaiko vystymosi istorija saugomi registre: poliklinikose - stotyse ir gatvių, namų, butų plotuose; centrinėse rajoninėse ligoninėse ir kaimo greitosios medicinos pagalbos stotyse - pagal gyvenvietes ir abėcėlę.

Medicinos įrašas

Medicininė kortelė - medicininis dokumentas, kuriame lankytojai gydytojai registruoja paciento ligos istoriją ir jam paskirtą gydymą. Ambulatorinė medicininė pažyma yra pagrindinis medicininis dokumentas pacientui, kuris yra ambulatoriškai tiriamas ir gydomas. Jis užpildomas kiekvienam ligoniui po pirmo prašymo dėl medicininės priežiūros ligoninėse. Ambulatorinė medicininė pažyma piliečiams, turintiems teisę į socialines paslaugas, pažymėta raidėmis "L".

Medicininė dokumentacija - tai dokumentų rinkinys, skirtas medicinos, diagnostikos, prevencinių, reabilitacinių, sanitarinių ir higienos bei kitų priemonių rezultatams registruoti. Tai leidžia apibendrinti ir analizuoti šią informaciją. Medicinos dokumentacija yra atskaitinga, jos turėtojas yra medicinos įstaigos, todėl medicinos įstaigų gydytojai yra atsakingi už neteisingą atitinkamų dokumentų parengimą.

Turinys

Rusijoje

Medicininės kortelės vaidmuo

Teisingas medicinos istorijos valdymas turi didelę pedagoginę vertę gydytojui, stiprinant jo atsakomybės jausmą.

Be to, medicininis įrašas yra keleto teisinių veiksmų pagrindas.

Neteisingas medicininių įrašų užpildymas ar praradimas gali sukelti pagrįstų pacientų teiginių. Kai neatsargus požiūris į tarnybines pareigas kai kuriose ligoninėse rado "praradimo medicininių įrašų" praktika (esant prastoms klinikinių rezultatų - nuslėpti medicinos klaidų, klaidų nustatymui (vaistų, procedūros), receptiniai vaistai, yra nesuderinama su esama vieno ir pan.).

Viena iš būdų pagerinti medicininių įrašų saugumą yra elektroninių medicininių įrašų įvedimas. Viena vertus, elektroniniame dokumente galite stebėti jo pakeitimų chronologiją. Kita vertus, medicinos dokumentai, išduodami elektronine forma, neturi teisinės galios.

Ambulatorinis medicinos įrašas

Jis pridedamas prie kiekvieno registruoto poliklinikoje. Klinikoje (konsultacijos poliklinikose) trumpą informaciją apie kiekvieną vizitą įrašoma į paciento kortelę (gydymo tikslais, įprastam patikrinimui ir kt.). Ambulatorinė medicininė kortelė užpildyta visose miesto ir kaimo įstaigose, kurios vykdo ambulatorinį gydymą, ir turi Sveikatos ir socialinės plėtros ministerijos nustatytą vienodą formą (registracijos forma Nr. 0.25 / y-04 [1]). Panašios formos yra patvirtintos specializuotoms agentūroms. Forma N 025 / u neteko galios, kai paskelbtas SSRS Sveikatos apsaugos ministerijos 1987 m. Gruodžio 31 d. Įsakymas Nr. 1338, patvirtinantis formą N 025 / у-87. Tinkamumo laikas - 5 metai. Sveikatos apsaugos ministerija TSRS ordinu 31.12.1987 skaičius 1334 tikrųjų prarado jėgą, susijusią su iš Sveikatos apsaugos ministerijos Rusijos Federacijos nuo 22.11.2004 N 255 ordino paskelbimo N 025 patvirtintas formą / U-04 "Medicinos ambulatoriškai žemėlapį" ir Instrukcija dėl jos pildymo.


Ambulatorinė medicininė pažyma susideda iš ilgalaikės informacijos formų ir operacinės informacijos formų.

  • Ilgalaikės informacijos formos apima signalo ženklus, atnaujintų diagnozių įrašus, prevencinių tyrimų duomenis ir receptinių vaistų sąrašą. Šios formos pridedamos prie kortelės viršelio.
  • Blankai įforminamas operatyvine informacija sudaro įdėklai registravimo pirmąją gydymo pacientui iš meno, taip pat paciento įterpia gripas, kvėpavimo takų ligos, krūtinės, įrašymo konsultacijos departamento vadovas, surengė epikriza medicinos patariamasis komitetas, persvarstyti sluoksnį. Operatyvinės informacijos formos, užpildytos tiek, kiek pacientas kreipiasi į ambulatorinio gydymo specialistus ir namuose, yra klijuota prie ambulatorinės medicininės kortelės stuburo.

Stacionarinės medicininės kortelės

Parengta ligoninėje kiekvienam pareiškėjui, neatsižvelgiant į priėmimo tikslą ir buvimo ligoninėje laiką. Medicinos kortele stacionare, anksčiau vadinta medicinos istoriją, ir jos svarbiausias pakeitimas - tai pirminės medicininės dokumentacijos grupė įrašymo pastabas paciento būklę per visą laikotarpį buvimo sveikatos priežiūros aplinkoje, vykdoma diagnostikos ir gydymo veiksmus, šių tyrimų užduočių tikslą ir gydymo rezultatai.

Kortelės dizainas atliekamas specialioje seka specialioje vienodoje formoje (forma Nr. 003 / y), susidedanti iš titulinio puslapio (viršelio) ir laisvų lapų.

  • Pirmoje kortelės dalyje yra pasas ir statistiniai duomenys;
  • Antrasis - paciento skundai, ligos anamnezė ir gyvenimo istorija, apklausos duomenys priėmimo metu;
  • Trečiajame skyriuje (vadinamasis dienoraštis) gydantis gydytojas apibūdina (ant lapų) ligos plitimą, planą ir tolesnio tyrimo rezultatus, kasdienį paciento stebėjimą, gydytojo paskyrimus ir konsultantų išvadas.

Šios kortelės leidžia jums stebėti tinkamą organizavimą diagnostikos ir gydymo procesą, teikti rekomendacijas dėl tolesnio tyrimo ir gydymo pacientų ir ambulatorijos stebėjimo jų, informaciją, reikalingą nustatyti, negalią, taip pat išduodant vadovas į departamentų institucijų (teismo, prokuratūros, medicinos ir socialinių poreikių patirtis ir kt.).

Stacionarinės medicininės kortelės turi būti saugomos medicinos archyve 25 metus.

Išleidus iš ligoninės, kiekvienas pacientas gauna išgėrimo epikrizę arba perdavimo epikrizę paciento perkėlimo į kitą departamentą ar ligoninę atveju.

Pagrindiniai ambulatorinės medicininės kortelės tvarkymo principai

  • paciento būklės aprašymas, medicininės ir diagnostikos priemonės, gydymo rezultatai ir kita reikalinga informacija;
  • įvykių, turinčių įtakos klinikinių ir organizacinių sprendimų priėmimui, chronologija;
  • socialinių, fizinių, fiziologinių ir kitų veiksnių, galinčių paveikti pacientą ir patologinio proceso eigą, medicininių įrašų atspindys;
  • besimokantis gydytojas supranta ir laikosi savo veiklos teisinių aspektų, atsakomybės ir medicinos dokumentų reikšmės;
  • rekomendacijos pacientui tyrimo pabaigoje ir gydymo pabaiga.

Reikalavimai ambulatoriniam medicinos įrašui išduoti

  • užpildykite medicininės kortelės titulinį puslapį pagal 2004 m. lapkričio 22 d. įsakymą Sveikatos ir socialinės plėtros ministerijos № 255;
  • atspindi paciento, medicinos istorijos atsiliepimai, rezultatai fizinę apžiūrą, klinikinė (nepatvirtina) diagnozė skiriamas diagnostikos bei terapijos priemones, reikiamas konsultacijas, taip pat visą informaciją, stebėti į prehospital etape pacientui (prevencines medicinines apžiūras, iš kliniškai stebint rezultatus, gydymas avarinių stočių pagalba ir kt.);
  • nustatyti ir įrašyti rizikos veiksnius, kurie gali pabloginti ligos eigą ir paveikti jo baigtį;
  • pateikite objektyviai pagrįstą informaciją, kad užtikrintumėte medicinos personalo "apsaugą" nuo skundo arba teisinių veiksmų galimybės;
  • nustatyti kiekvieno įrašo datą;
  • Kiekvieną įrašą turi pasirašyti gydytojas (su F.I.O.
  • nurodyti pakeitimus, papildymus, nurodančius pakeitimų datą ir gydytojo parašą;
  • užkirsti kelią įrašams, nesusijusiems su šio paciento teikiama medicinine priežiūra;
  • ambulatorinės kortelės įrašai turi būti nuoseklūs, logiški ir apgalvoti;
  • laiku perduoti pacientui medicinos komisijos posėdį ir medicininę bei socialinę patirtį;
  • ypatingą dėmesį skirti įrašams, teikiant skubią medicinos pagalbą ir sudėtingais diagnozavimo atvejais;
  • pateisinti numatytą lengvatinių pacientų kategorijos gydymą
  • numatyti privilegijuotų pacientų kategorijų receptą 3 egzemplioriais (vienas yra priklijuotas į ambulatorinę kortelę). Ambulatorinis medicinos įrašas susideda iš ilgalaikių informacinių lapų (įklijuotų kortelės viršuje) ir operacinių informacinių lapų.

Pagrindinė medicininė kortelė

Pirminė medicininė kortelė yra dokumentas, sudarytas pagal medicininės rūšiavimo rezultatus pirmojoje medicininės evakuacijos stadijoje. Tai yra skirta nukentėjusiesiems, kuriems reikia tolesnės evakuacijos, ir tiems, kuriems evakuacijos nereikia, o tiems, kuriems pirmosios medicininės evakuacijos stadijos metu nereikia medicininės pagalbos, tai nebus pradėta. Užpildyta medicininė kortelė įgyja teisinę reikšmę, nes ji patvirtina nukentėjusiojo nugalėjimą ir suteikia jam teisę būti evakuotiems į galą.

Ambulatorinis paciento įrašas: aprašymas, forma, mėginys ir išleidimas

Tikriausiai turėjome eiti į medicinos įstaigas, kur vienas iš svarbiausių dokumentų yra ambulatorinės medicininės kortelės. Nei gydytojas, nei pacientas negali išsiversti be jo.

Kas yra ambulatorinė kortelė?

Kadangi šio dokumento teisingumas yra užpildytas, paciento likimą galima nustatyti atsižvelgiant į galimą baudžiamąją bylą dėl jo baudžiamosios ar civilinės bylos.

Reikalinga ištrauka iš ambulatorinės kortelės:
⦁ atliekant teismo ekspertizę;
⦁ atsiskaityti už medicininę priežiūrą pagal privalomojo sveikatos draudimo sutartis;
⦁ atlikti medicininius ir ekonominius tyrimus, siekiant kontroliuoti atliktų medicinos paslaugų kokybę.

Kas yra ambulatorinė paciento kortelė?

2011 m. Lapkritį patvirtintas federalinis įstatymas Nr. 323, kuris reglamentuoja mūsų tautiečių sveikatos apsaugą, neturi tokios sąvokos kaip medicinos dokumentai.

Medicinos enciklopedija nurodo tai fiksuoto formato dokumentų sistemą, kurios tikslas yra užregistruoti informaciją apie prevencijos, gydymo, diagnozavimo ir sanitarinės higienos priemones.

Medicininiai įrašai - apskaita, ataskaitos, apskaita ir atsiskaitymai. Ambulatorinis medicininis įrašas priklauso pirmajai kategorijai. Jis apibūdina diagnozes, dabartinę paciento būklę, rekomenduojamus gydymo pasiūlymus.

Atnaujintos formos įvedimas

Rusijos Sveikatos apsaugos ministerijos 2014 m. Įsakymas Nr. 834 patvirtino atnaujintas vienodas dokumentų formas ambulatorinių gydymo įstaigų apyvartoje. Taip pat paaiškinta, kaip jie užpildomi.

Tai yra svarbus žingsnis kuriant elektroninę medicininę pažymą, nes vienodų standartų nustatymas atliekant įrašus užtikrina abipusę medicinos įstaigų tęstinumą.

Visų pirma buvo sukurta forma №025 / y - "Ambulatorinio paciento medicininė kortelė", ir išsamiai aprašyta, kaip ji turi būti užpildyta. Be to, paciento kuponų mėginys buvo patvirtintas taikant atitinkamą pildymo procedūrą.

Minėtame šios kortelės įsakyme suteikiamas gydymo įstaigos, teikiančios ambulatorines ambulatorines medicinines paslaugas, pagrindinis medicininis įrašas.

Kuo skiriasi nuo senosios formos?

Naujoje paskyros formoje informacinis turinys yra žymiai padidintas, pildymo pozicijos yra išsamiau aprašytos. Ankstesniame variante gydytojas gali pasidaryti pastabas savo nuožiūra, dabar jie yra vieningi.

Būtinai įtraukite informaciją:
⦁ apie siaurųjų medicinos specialistų konsultacijas ir skyriaus vadovo konsultacijas;
The WCC susitikimo rezultatai;
Out apie rentgeno nuotraukas;
⦁ apie diagnozės formulavimą pagal 10-ąją Tarptautinę ligų klasifikaciją.

Kiekvienai specializuotajai medicinos įstaigai arba specializuotoms struktūrinėms sritims, skirtoms odontologijos, onkologijos, dermatologijos, psichologijos, ortodontikos, psichiatrijos ir narkologijos srityje, buvo sukurta savoji ambulatorinė kortelė. Pavyzdžiui, forma Nr. 043-1 / y yra užpildyta ortodontiniams pacientams, Nr. 030 / y yra skirtas stebėjimo kontrolės kortelėms.

Formą №030-1 / y-02 gauna asmenys, sergantys psichinėmis ligomis ir narkomanija. Tai buvo patvirtinta Rusijos sveikatos ministerijos 2002 m. Įsakymu Nr. 420.

Kaip ji užpildyta?

Per pirmąjį žmogaus kreipimąsi į polikliniką registras užpildo duomenis tituliniame puslapyje. Bet ambulatorinę paciento kortelę gali užpildyti tik gydytojai.

Jei pacientas priklauso federacinių gavėjų kategorijai, prie kortelės numerio pritvirtinamas "L". Gydytojas privalo tinkamai registruoti kiekvieno paciento vizitą į kliniką.

Ambulatorinė kortelė atspindi:
⦁ kaip liga prasideda;
⦁ kokias diagnostines ir terapines priemones nuolat gydo gydantis gydytojas.

Įrašymas atliekamas tvarkingai, rusų kalba, atitinkamame skyriuje be sutrumpinimų. Jei reikia, ką išspręsti, tai daroma iš karto po klaidos ir turi būti patvirtintas medicinos parašu.
Lotynų kalba gali būti vartojama vaistų pavadinimams parašyti.

Sveikatos priežiūros darbuotojas užpildo pirmąjį registro lapą pagal paciento tapatybės dokumentų duomenis. Darbovietės ir padėčių grafikai registruojami pagal paciento duomenis. Formoje pateikiamos rekomendacijos kiekvienam skyriui atlikti.

Pildymo principai

Kai baigsite ambulatorinę kortelę, turėtumėte nepamiršti kai kurių pagrindinių principų.

Jis turėtų būti aprašytas chronologine tvarka:
⦁ kokiomis sąlygomis pacientas atvyko pas gydytoją;
⦁ kokios diagnostikos ir gydymo procedūros buvo atliktos;
⦁ gydymo rezultatai;
⦁ fizinės, socialinės ir kitos prigimties aplinkybės, kurios įtakoja pacientą jo patologinių pokyčių metu;
⦁ rekomendacijų pacientui pobūdis, išduotas tyrimo pabaigoje ir gydymo procese.

Pildydami formą, gydytojas privalo laikytis visų teisinių aspektų.

Ambulatorinė kortelė susideda iš formų, kuriose registruojama ilgalaikė ir operatyvi informacija.

Ilgalaikė informacija, kuri yra ant lakštų klijuojama priekyje, apima:
Informacija, nukopijuota iš asmens tapatybės dokumento;
⦁ kraujo tipas su Rh faktoriu;
⦁ informacija apie praeinančias infekcines ligas ir alergines reakcijas;
⦁ galutinės diagnozės;
Of prevencinių egzaminų rezultatai;
Of nustatytų narkotinių medžiagų sąrašas.

Operacinė informacija pateikiama įterpiamuose lapuose, kur registruojami pirminio gydymo rezultatai ir antriniai rajono gydytojo vizitai, siaura profilio gydytojai ir konsultacijos su katedros vedėju.

Ištrauka iš ambulatorinės kortelės

Šis teiginys susijęs su 027 / y formos sveikatos pažymėjimu, kuris priklauso antrosios medicininių įrašų grupei. Jame pateikiama informacija apie ligas ambulatorinio gydymo metu.

Jos tikslas ir visi šios grupės dokumentai yra operatyvių duomenų apie pacientų sveikatą įgyvendinimas, kuris padeda susieti atskirus sanitarinių, prevencinių ir terapinių priemonių etapus.

Pacientas gali pateikti išrašą darbdaviui, kad informuotų apie ambulatorinio gydymo eigą. Ji nėra mokama, bet kartu su ligonių sąrašu, jei pastarasis išduodamas ilgiau nei mėnesį.

Šis dokumentas leidžia jums laisvai dirbti švietimo įstaigose.

Išraše pateikiama informacija apie pacientą, nurodomas medpolio numeris, išvardyti jo skundai, ligos simptomai, medicininių tyrimų ir tyrimų rezultatai, taip pat pirminė diagnozė.

Visa informacija turi visiškai atitikti tą, kuri yra ambulatorinė kortelė.

Išrašas gali būti naudojamas priskirti papildomas medicinines procedūras.

Ambulatorinė paciento kortelė

Kiekvienas pacientas turi teisę tikėtis gauti kvalifikuotą medicinos pagalbą, nes ši teisė, be kita ko, yra įtvirtinta mūsų, Rusijos Federacijos piliečiams, Konstitucijoje (41 straipsnis).

Ambulatorinė paciento kortelė: vieninga forma

Vieningą paciento / paciento ambulatorinės kortelės formą patvirtina 2014 m. Gruodžio 15 d. Sveikatos apsaugos ministerijos įsakymas Nr. 834n "Dėl medicininių dokumentų, naudojamų medicinos įstaigose, teikiančių medicininę pagalbą ambulatorinėse sąlygose, patvirtinimo ir jų pildymo tvarkos standartizuotų formų patvirtinimo" (toliau - įsakymas Nr. 834). Reikėtų pažymėti, kad šis įsakymas įsigaliojo palyginti neseniai (2015 m. Kovo 9 d.), Prieš tai buvo 2004 m. Lapkričio 22 d. Sveikatos ir socialinės plėtros Rusijos Federacijos įsakymu Nr. 255 "Dėl pirminės medicininės ir sanitarinės pagalbos teikimo piliečiams, kuriems gali būti suteikta medicininė pagalba" Socialinių paslaugų įdarbinimas ", kuriame buvo patvirtintos anksčiau naudotos ambulatorinės pacientų kortelės formos.

Taigi, pasibaigus naujam įstatyminio potvarkio priėmimui, pasikeitė medicinos dokumentų formos.

Be Jungtinių Rusijos Sveikatos apsaugos ministerijos įsakymų nustatytų vieningų formų, taip pat taikomos SSRS Sveikatos apsaugos ministerijos 1980 m. Spalio 4 d. Įsakymu Nr. 1030 patvirtintos formos (šiuo metu jos naudojamos tik todėl, kad reglamentuojantys teisės aktai, pakeičianti kai kurias jos nustatytas formas) nepriimta ir Rusijos Sveikatos apsaugos ministerija ši tvarka buvo rekomenduojama naudoti).

Ambulatorinių kortelių tipai

Kalbant apie vieningą formą, svarbu paaiškinti, kad ambulatorinės pacientų kortelės sąvoka nėra vien tik vienos ambulatorinės paciento kortelės formos koncepcija. Tam tikros rūšies medicinos organizacijos turi savo specializuotas ambulatorinių kortelių formas.

Šiuo atveju paminėtume tokias specializuotas korteles kaip: ambulatorinio stebėjimo kontrolės kortelė (forma Nr. 030 / y), sanatorijos kortelė (forma Nr. 072 / y), vaikų sanatorijos ir kurorto kortelė (forma Nr. 076 / y), medicininė Ortodontinio paciento kortelė (forma Nr. 043-1 / y), registracijos forma Nr. 030-1 / y-02 "Kortą prašančioji psichiatrinė (narkomanijos) priežiūra" ir keletas kitų.

Ambulatorinių medicininių įrašų pildymo taisyklės ir procedūros

Jūsų medicininis įrašas yra daugiau nei informacijos rinkinys, tai yra jūsų medicinos istorija (žemėlapis atspindi ligos eigą (traumos, apsinuodijimas), taip pat visas gydytojo atliktas diagnostines ir terapines priemones, įrašytas jų seka).

Štai kodėl šis medicininis dokumentas turi būti užpildytas pagal tam tikras pildymo taisykles. Daugumoje norminių teisės aktų, kuriuose yra vienodos medicininės atskaitomybės formos, atskirai pabrėžiami medicininės kortelės sąskaitos formos pildymo tvarka. Pavyzdžiui, Nr. 834 formos Nr. 025 / y "Medicininė kortelė pacientui, kuriam teikiama medicininė priežiūra ambulatorinėse sąlygose" (minėto potvarkio 1 priedas), nustatyta ši registracijos formos pildymo tvarka (minėto užsakymo 2 priedas).

Ambulatorinis ligonių registras yra pagrindinė medicinos organizacijos medicinos pažyma, ir kaip rašytinis dokumentas tai yra paciento ir medicinos organizacijos, medicinos organizacijos ir draudimo bendrovių (ir apskritai medicininių įrašų) teisinių santykių atsiradimo, pakeitimo ir nutraukimo pagrindas. medicininės kortelės įtrauktos).

Ambulatorinė paciento kortelė užpildoma kiekvienam pacientui, kuris pirmą kartą kreipėsi į gydytoją (medicinos darbuotojai, turintys vidurinį profesinį išsilavinimą, kurie yra savarankiškai dirbantys asmenys, užpildydami pacientų registrą) ambulatorinei medicininei priežiūrai. Ambulatorinės kortelės įrašai rodomi rusiškai, tvarkingai, be sutrumpinimų, visi būtini kortelės pataisymai atliekami nedelsiant, patvirtina gydytojo ar kito medicinos darbuotojo parašas, užpildantis kortelę (šiuo atveju galima įrašyti vaistų pavadinimus lotyniškais kalba). Kiekvienam pacientui, neatsižvelgiant į gydytojų skaičių, pateikiama tik viena ambulatorinė kortelė. Atitinkamai ambulatorinės medicininės pagalbos pacientų ambulatorinės kortelės nėra saugomos specializuotose medicinos įstaigose ar jų struktūriniuose padaliniuose standartine forma Nr. 025 / y, nes jiems yra kitų įstatymų nustatytų apskaitos formų. Ambulatorinės kortelės titulinis lapas, kuriame turi būti nurodyta: medicinos organizacijos pavadinimas pagal jo sudedamuosius dokumentus, OGRN kodas, kortelės numeris - medicinos organizacijos nustatyta asmens kortelės numerį užpildo registro pareigūnas.

Tas pats pasakytina ir apie "medicininio rašymo" klausimą, taip pat apie įvairius netikslumus, prausiklius ir kitus dalykus. Teismo procese dalyvaujančios medicinos organizacijos turi suprasti, kad medicininiai įrašai yra puiki teismo proceso įrodymų bazė, tačiau tinkamai ir tinkamai pildant. Nepakankamai užpildžius medicininius įrašus, ji dažnai neleidžia jai naudotis reikalingų įrodymų ir smarkiai sumažina jos sėkmės tikimybę.

Paciento ambulatorinės kortelės struktūra ir turinys

Informacija apie paciento ambulatorinės kortelės struktūrą ir turinį gali būti gauta iš tos pačios tvarkos Nr. 834. Kaip ir bet kuris kitas dokumentas, paciento ambulatorinė kortelė turi viršelio puslapį. Be to, pagal minėtos tvarkos formą Nr. 025 / y, atitinkamų specialistų gydytojų įrašai, duomenys apie medicininę stebėjimo dinamiką, paciento epizodo eigą, konsultacija su skyriaus vadovu, medicinos komisijos išvada, ambulatoriniai stebėjimo duomenys, informacija apie hospitalizacijas, informacija apie chirurginės intervencijos (vadinamosios operacijos) ambulatoriškai, informacija apie funkcinių tyrimų metodų rezultatus ir, žinoma, galutinis epikrisas. Svarbu pažymėti, kad žemėlapis kruopščiai atspindi kiekvieną paciento funkcinio gydymo etapą, todėl jis baigiasi epikriziu, kuriame apibendrinamas gydymo atvejis (gydymo kursas).

Ambulatorinis pacientų įrašas: svarbiausia

Informuotas savanoriškas paciento sutikimas dėl medicininio įsikišimo (toliau - IDS)

yra labai priemonė, leidžianti nustatyti gydytojo ir paciento bendradarbiavimo ribas.

CID šiuo metu teikiant medicininę priežiūrą yra ne tik būtina medicininės intervencijos sąlyga, bet ir priklauso vienai iš pagrindinių medicinos dokumentų formų, reglamentuojančių su medicinos priežiūros teikimu susijusius veiksmus. Be to, remiantis CID atlikta su ekspertų nuomone susijusių tyrimų rezultatas. Mes taip pat primename, kad pacientui medicinos intervencija negali būti suteikta be jo ar jo teisinio atstovo gauto informuoto savanoriško sutikimo (2011 m. Lapkričio 21 d. Federalinio įstatymo Nr. 323-ФЗ 20 d. "Dėl piliečių sveikatos apsaugos principų Rusijos Federacijoje" 20 straipsnis).

Ši eilutė naujoje kortelės formoje greičiausiai reiškia būtinybę jame nurodyti su pacientu parengtą IDS (pavadinimas, išdavimo data). Paprastai CID paprastai išduodamos atskiromis raštu formomis įvairioms medicininėms intervencijoms pagal Federalinio įstatymo Nr. 323 20 straipsnio reikalavimus. Daugiau apie šią problemą galite sužinoti kitoje "Paciento sutikimas ir atsisakymas medicininės intervencijos: registracijos taisyklės".

Paciento mirties išvados

Paciento mirties atveju mirties data ir priežastys registruojamos ambulatorinio paciento medicininiuose įrašuose tuo pačiu metu, kai išduodamas mirties liudijimas. Mirties priežastis - tai liga ar sužalojimas, dėl kurio atsirado skausmingų mirčių procesų grandinė, arba nelaimingo atsitikimo ar smurto aplinkybės, dėl kurių įvyko mirtinas sužalojimas, aplinkybės. Tinkamai užregistravus duomenis, paciento ambulatorinė kortelė pateikiama medicinos organizacijos archyvui. Taip pat paciento mirties atveju atliekamas postuolinis epikrizas, kuris atspindi visas ligas, sužalojimus, operacijas ir postuominę galutinę diagnozę; Tai rodo medicininės mirties liudijimo duomenis, taip pat visas įrašytas mirties priežastis.

Galutinių (nurodytų) pacientų diagnozių lapų įrašų lentelė

Jį užpildo visų specialybių gydytojai už kiekvieną ligą, apie kurią pacientas kreipėsi į šią medicinos organizaciją ataskaitiniais metais (jei yra keletas ligų ir jie nėra tarpusavyje susiję, jie taip pat įrašomi į lapą). Kai paciento gydantis gydytojas negali pateikti tikslios diagnozės, kai jis pirmą kartą taiko, numatoma diagnozė užregistruojama kortelėje, atnaujintoms diagnozėms registracijos lape įrašoma tik pirmojo apsilankymo data. Diagnozė tinka po paaiškinimo.

Dozės ataskaitų lapas

Tai yra papildomi paciento ambulatorinės kortelės dokumentai, susiję su procedūromis, kurias jam buvo paskirta ir kurį jis atliko per tam tikrą laikotarpį. Pavyzdžiui, rentgeno spinduliuotės tyrimų dozių krūvių sąraše atsispindi rentgeno spindulių kiekis per vieną procedūrą ir jo pratekėjimo laiką.

Medicinos komisijos išvada ir konsultacijos su gydytojais išvados

Pagal 2011 m. Lapkričio 21 d. Federalinio įstatymo 48 straipsnį Nr. 323-ФЗ "Dėl piliečių sveikatos apsaugos principų Rusijos Federacijoje"):

  • Medicinos organizacijoje yra sukurta medicinos komisija, kurios tikslas - pagerinti medicininės priežiūros organizavimą, priimti sprendimus sudėtingiausiose ir konfliktinėse bylose dėl prevencijos, diagnozės, gydymo ir medicininės reabilitacijos, nustatant piliečių darbingumą ir tam tikrų kategorijų darbuotojų profesinį tinkamumą, kokybės vertinimą, pagrįstumą ir veiksmingumą. terapinės ir diagnostinės priemonės, įskaitant vaistų skyrimą, receptinių vaistų teikimą ir Gydymas gydymo, siekiant atsižvelgti į pacientų duomenis apie vaistų teikimą, žmogaus organų ir audinių transplantaciją (transplantaciją), medicininę reabilitaciją ir sprendimų priėmimą kitais medicinos klausimais.
  • Konsultacijos su gydytojais - tai keletas vienos ar keleto specialybių gydytojų, kurie rengiami siekiant nustatyti paciento sveikatos būklę, diagnozę, nustatyti medicininio patikrinimo ir gydymo prognozes bei taktiką, nustatyti siuntimo į specializuotus medicinos organizacijos arba kitos medicinos organizacijos padalinius galimybę susitikti.
  • Medicinos komisijos ir konsultacijų su gydytojais išvados turėtų atsispindėti ambulatorinėje kortelėje.

Medicinos priežiūros kokybės vertinimo kriterijai, susiję su tinkamu medicininių įrašų tvarkymu:

Atsižvelgiant į gana plačią sąvokos "medicininės priežiūros teikimo kriterijai" taikymo sritį, kurioje taip pat yra pakankamai supaprastinto viso turinio, turėtume paminėti dar vieną nepagrindinį reguliavimo teisės aktą - 2015 m. Liepos 7 d. Sveikatos apsaugos ministerijos įsakymas Nr. 422ран, kuriame nurodomi nurodyti kriterijai.

Vadovaujantis minėtos nutarties 3 punktu, nustatytas ambulatorinio gydymo medicininės priežiūros kriterijus: medicininių įrašų laikymas - medicininės kortelės pacientui, kuriam teikiama medicininė pagalba ambulatoriškai, taip pat apima visų ambulatorinės kortelės skyrių užpildymą ir privalomo informuotojo savanoriškas sutikimas medicinos intervencijai. Be tinkamo paciento ambulatorinės kortelės valdymo, šie kriterijai taip pat apima pirminio paciento tyrimą, apdorojant ne tik pirminio, bet ir paciento pakartotinius tyrimus; diagnostikos dokumentacija, įskaitant visus ligos vystymo etapus; parengti tinkamą gydymo planą su paskirtais vaistais; medicinos organizacijos medicinos komisijos sprendimo protokolo registracija; atliekant klinikinį tyrimą nustatyta tvarka. Leiskite mums pridurti, kad atsižvelgiant į medicinos organizacijos įstatymais nustatytą pareigą tinkamai tvarkyti ambulatorinę kortelę, visi pirmiau nurodyti kriterijai yra netiesiogiai susiję su šia pareiga, nes visa informacija, susijusi su paciento gydymo procesu, turi būti įrašyta į jo kortelę.

Paciento ambulatorinės kortelės vertė bandymų metu

Ambulatorinis ligonių registras yra teisminės medicininės apžiūros (toliau - FMSE) vykdymo pagrindas keliose civilinėse bylose (pavyzdžiui, siekiant kompensuoti žalą sveikatai) ir baudžiamąsias bylas (pavyzdžiui, dėl sunkios žalos ar mirties dėl neatsargumo). Galima atlikti FEM, neapsiribojant išsamiais duomenimis apie sužalojimų pobūdį, jų klinikinę eigą ir kitą medicininiuose dokumentuose esančią informaciją (Valstybinių medicinos įstaigų teismo medicinos tyrimų organizavimo ir ištyrimo tvarka, patvirtinta 2010 m. Gegužės 12 d. Sveikatos ir socialinės plėtros ministerijos įsakymu 346n) Žinoma, papildomai prie informacijos apie pacientą, esančią jo ambulatorinėje kortelėje, taip pat yra papildomų tyrimų, atliktų ne medicinos įstaigoje, rezultatų, kai pacientui buvo priskiriama ambulatorinė kortelė (pvz., Rentgeno spindulių arba MR rezultatai), kurią galima naudoti kaip įrodymą, rezultatai. tas ar tas teismo procesas.

Mes taip pat primename, kad medicininių skaičiavimų tvarka visų jų įgyvendinimo įrodymai bus tiksliai duomenys paciento ambulatorinėje kortelėje. Be to, įrodymais pagrįsta jėga medicinos dokumentai, įskaitant ambulatorinį pacientų įrašą, yra beveik svarbiausi įrodymai, palankūs vienai ar kitai teismo proceso pusėje.

Ambulatorinis medicinos įrašas

Ambulatorinė medicininė pažyma yra dokumentas, parengtas kiekvienam asmeniui, kuris kreipiasi į medicinos įstaigą, jame pateikiama visa informacija apie paciento sveikatą, duomenys apie diagnozavimo procedūras ir atliktą gydymą. Medicinos kortelės pildymas aiškiai reglamentuojamas įstatymu, todėl darbuotojo neatsargus požiūris į jo valdymą gali sukelti rimtų pasekmių. Šiame straipsnyje nagrinėjami kai kurie klausimai, susiję su medicininių kortelių veikimu, būtent paciento išleidimo taisyklės.

Išlaikyti paciento medicininę pažymą

Yra griežtai reglamentuota paciento medicininės kortelės Nr. 025 / y išlaikymo forma. Tai patvirtinta Rusijos sveikatos apsaugos ministerijos 2000 m. Liepos 12 d. Įsakymu Nr. 834-n. Šiame dokumente pažymima, kad kortelė yra užpildyta tiksliai, rusų kalba, be sutrumpinimų. Yra situacijų, kai pacientui reikia gydytis į užsienį. Tokiais atvejais klinika privalo pacientui pateikti kopiją ar originalią ambulatorinę kortelę su medicinos istorija, tačiau į medicinos įstaigos įpareigojimą neįtraukta jo vertimo į užsienio kalbą paslauga, kuri turi būti paaiškinta pacientui.

Paciento medicininės pažymų išrašymo ir priežiūros tvarka apima kiekvieno įrašo patvirtinimą pas gydytoją, kuris atliko egzaminą, egzaminą ir tt Taip pat atkreipė dėmesį į galimybę parašyti nurodytų vaistų pavadinimus lotynų kalba.

Jums gali būti įdomu.

Išrašo iš medicininės kortelės išdavimas: teisiniai aspektai

Nepaisant to, kad egzistuoja patvirtinta ambulatorinės kortelės forma, nėra tokio teisės akto, kuriame būtų pateikta informacija apie išrašų iš medicininės kortelės išleidimo laiką. Tokios ištraukos dažnai naudojamos greitam informacijos mainui tarp gydytojo ir ligoninės.

Leiskite mums kreiptis į kitą dokumentą, TSRS Sveikatos apsaugos ministerijos įsakymą Nr. 24-14 / 70-83 nuo 20.06.1983. Čia kalbama apie atvejus, kai atliekamas išleidimas Nr. 027 / y (kai siunčiamas į ligoninę, kai pacientas paleidžiamas ar miršta), tačiau dar nėra aiškios formuluotės apie laiką ir išdavimo taisykles.

Nepaisant to, kad šiuo metu nėra jokių teisės aktų, ribojančių medicinos įstaigas leidimų išrašymo ar jų pateikimo tvarkos nustatymo požiūriu, klinika privalo priimti paciento rašytinį pareiškimą apie jo medicininius dokumentus, jo ar jo teisinių dokumentų išrašus ar kopijas. atstovas (pagal Federalinio įstatymo "Dėl sveikatos apsaugos" 22 straipsnio 5 dalį). Tokia tvarka nustatyta Taisyklių 18 punkte "Dėl specializuotos ir aukštųjų technologijų pagalbos organizavimo" (patvirtinta 2014 m. Gruodžio 2 d. Rusijos sveikatos ministerijos įsakymu Nr. 796-n). Tiksliau tariant, čia yra nurodyta, kad medicininės kortelės atitinkamo išrašo pateikimas pacientui ar jo teisiniam atstovui yra privalomas nustatant specializuotos pagalbos poreikį.

Reikia pažymėti, kad net ir teisiniuose dokumentuose, susijusiuose su paliatyvios medicininės priežiūros teikimu tiek suaugusiems, tiek vaikams, nėra išrašų pateikimo terminų (Rusijos sveikatos apsaugos ministerijos įsakymai Nr. 187-n nuo 2015 04 04 ir 2015 m. Balandžio 4 d. Nr. 193-n). Čia parašyta tik jų forma: diagnozės buvimas, įvairių tyrimų rezultatai, gydymo rekomendacijos ir kitos medicininės pagalbos teikimas.

Kaip nustatyti medicininio išleidimo iš ambulatorinės kortelės datą

Atsižvelgiant į tai, kad visuose aukščiau išvardytuose teisės aktuose nėra aiškių nurodymų dėl medicininės išrašymo iš ambulatorinės kortelės laiko, būtų tikslingiau sutelkti dėmesį į laukiamą medicininės pagalbos laikotarpį. Pavyzdžiui, pagal Federalinį įstatymą "Dėl sveikatos apsaugos Rusijos Federacijoje" nepaprastoji medicininė pagalba pacientui parodoma kritinėje situacijoje. Kreipdamiesi į greitąją pagalbą namuose, pacientą reikia padėti per dvi valandas nuo gydymo.

Taip pat galite kreiptis į Civilinį kodeksą "Dėl įsipareigojimo", 2 str. 314 iš kurių teigiama, kad jei įpareigojimo terminas nenustatytas ir nėra sąlygų šiam terminui nustatyti, tada pagal nutylėjimą jis turi būti įvykdytas per septynias dienas nuo prašymo jį įvykdyti dienos. Vadovaujantis šiuo teisės aktu galima tik tuo atveju, jei nėra kitų konkrečių terminų.

Apibendrinant galima teigti, kad, kai jūs pateikiate medicininę pažymą iš ambulatorinės kortelės, pirmiausia turėtumėte atkreipti dėmesį į medicinos pagalbos teikimo terminus, tačiau išduoti procedūrą ne ilgiau kaip septynias dienas nuo oficialaus apeliacinio skundo pateikimo dienos. Jei pacientui reikalingas ekstraktas ne tiesioginei medicininei pagalbai, šiuo atveju registracijos termino pasirinkimas lieka klinikų personalui:

  1. pagal Civilinį kodeksą "Dėl įpareigojimo" ir 2 dalies. 314 septynias dienas
  2. pagal Federalinį įstatymą "Dėl piliečių skundų nagrinėjimo tvarkos" per trisdešimt dienų nuo prašymo pateikimo dienos.

Tačiau, kai sprendžiama, ar reikia priminti, kad medicininės priežiūros kokybės vertinimas apima daiktą dėl gydymo rezultatus pacientui išrašą iš medicinos istorijos dizainas, todėl per ilgai ir medicinos įvykdymo iš paciento kortelę gali turėti įtakos bendram kokybės veiksnys.

Medicininių įrašų formos

Sąrašas
atskiros medicinos įstaigos medicinos įstaigose (MPI)

1. Medicinos dokumentai, naudojami ligoninėse

Pacientų registracija ir atsisakymai hospitalizuoti

Pacientų, kuriems suteikiamos medicinos atostogos, registras

Nėščių moterų recepto žurnalas, gimdymas ir vaikai

Stacionarinės medicininės kortelės

Medicinos kortelių abortas

Naujagimio istorija

Transfuzijos transfuzijos registracijos lapas

Transfuzijos transfuzijos transkripcijos žurnalas

Chirurginių intervencijų ligoninėje žurnalas

Gimdymo žurnalas ligoninėje

Retroplacentrinis kraujo surinkimo įrašas

Naujagimių skyriaus (kolegijos) leidinys

Protokolas, kai pacientas pastebi piktybinio naviko formą

Ištrauka iš stacionarios medicininės kortelės su piktybine navika

Pagrindinių paciento būklės indikatorių sąrašas intensyviosios terapijos ir intensyviosios terapijos skyriuje

Pagrindinių paciento būklės rodiklių sąrašas kardiologijos departamento intensyvios priežiūros ir intensyviosios terapijos skyriuje su diagnozu

Anatominio tyrimo protokolas (žemėlapis)

Persiuntimas į patologinį-histologinį tyrimą

Mirties bausmės gavimo ir išrašymo žurnalas

Protozmas žmogaus smegenų mirties diagnozei

Audinių ištraukimo kortelė

Pasas į homotransplantą

Donoro kortelė (lavonas)

Užšaldytų kaulų čiulpų saugykla

Kaulų čiulpų registras, surinktas saugoti

Konservuotų kaulų čiulpų registras

Etiketė ant buteliuko su kaulų čiulpu, paimtu užšalimui

Etiketė ant buteliuko su kaulų čiulpų, atšildytų transplantacijai

Medicininė nuomonė dėl asmens, kurio atžvilgiu jis paskelbtas nesąmoniu, išnagrinėjimo komisijoje

Statistinis 24 valandų viešnagės, dieninės priežiūros ligoninėje, dieninės ligoninės ambulatorinės klinikos, namų ligoninės

Stacionarinis psichiatrijos (narkologijos) ligoninės žemėlapis

Dienų stacionarių pacientų judėjimo ir stacionarinės ligoninės lovų skaičiaus lapeliai visą parą laikomi dienos ligoninėje ligoninėje

Suvestinė pacientų ir ligoninių lovų judėjimo registravimo ataskaita ligoninių, departamentų ar profilio ligoninių lovų 24 valandų buvimo, dienos ligoninėje ligoninėje

Paciento kortelė su implantuotu (reimplantuotu) antiitminiu prietaisu

2. Medicinos įrašai poliklinikose (poliklinikos)

Ambulatorinės priežiūros paciento medicininė kortelė

Ambulatorinio narkotikų paciento medicininė kortelė

Papildomoji lapelė paauglystėje ambulatorinės medicininės kortelės

Vaikų medicininiai įrašai ikimokyklinio ugdymo įstaigoms, pirminio bendrojo lavinimo, pagrindinio bendrojo, vidurinio (baigtinio) bendrojo lavinimo, pradinių ir vidurinių profesinio mokymo įstaigų, vaikų globos namų ir internatinių mokyklų

Vaiko vystymosi istorija

Vengrų liga sergančio paciento medicininis įrašas

Gydų ligos paciento medicininė kortelė

Su tuberkulioze sergančio paciento medicininė kortelė

Individuali kortelė nėščia ir puerpera

Dantų gydytojo medicininis įrašas

Ortodontinio paciento medicininė kortelė

Tolesnės kontrolės kortelė

Piliečių, turinčių teisę į socialines paslaugas, medicinos svetainės pasas

Medicinos ir prevencinės priežiūros organizacija siunčia medicinos ir socialines žinias

Kortelė kreipėsi dėl psichiatrijos (gydymo nuo narkotikų)

Stacionarinis psichiatrijos (narkologijos) ligoninės žemėlapis

Kontrolės kortelės ambulatorinis paciento stebėjimas su piktybine navika

Kontrolės kortelė prie kortelės ambulatorinio stebėjimo (onco)

Tuberkuliozės įstaigų kontingentų ambulatorinio stebėjimo kontrolės kortelė

Pavadintas sąrašas traukinių, išsiųstų sistemingai gydyti

Recruiter Medical Card

Kortelė kreipėsi dėl pagalbos nuo pasiutligės

Prevencinė rentgeno tyrimo kortelė

Vakcinacijos kortelė

Profesinių skiepų žurnalas

Vaiko (paauglystės) tyrimo kortelė su neįprasta reakcija į BCG vakcinaciją (revakcinaciją)

Medicininės kontrolės kortelės sportininkas ir sportininkas

Atletinio ambulatorinio stebėjimo medicininė kontrolinė kortelė

Fizinio lavinimo klasėse ir sporto renginiuose teikiamos medicininės priežiūros registracijos žurnalas

Medicinos tarnybų kūno kultūros renginių žurnalas

Kuponas pas gydytoją

Ambulatorinės medicininės pagalbos vaistinė

Išankstinio paskyrimo kortelė

Skambučio įrašų knyga

Ambulatorinių operacijų registras

Žurnalas apie gimimo lankymą namuose

Apsilankymų į vaikų poliklinikos sulaikymo centro registracijos žurnalas

Pagalba kuponams, skirtiems gydymui SPA centru

Sanatorijos kortelė vaikams

Viešnagės vaikų sanatorijoje

Persiuntimas į sanatoriją tuberkuliozės pacientams

Medicinos pažyma apie vaiko sveikatos būklę, išvykstant organizuojant vaikų poilsį ir jų atstatymą

Medicinos pažymėjimas (keliaujant užsienyje)

Medicininis atvykimo į vairuotojus pažymėjimas

Medicinos pažyma (medicinos konsultacinė nuomonė)

Medicininių pažymėjimų išdavimo registracijos žurnalas

Medicinos nuomonė apie nėščios moters perkėlimą į kitą darbą

Notepad apskaitos darbai namuose rajone (globos) slaugytoja (akušerė)

Vilniaus rajono slaugytojo žemėlapis of tuberkuliozės ambulance, tuberkuliozės ambulatorijos skyrius (kabinetas), ligoninės (poliklinikos)

Statistinė kuponas galutinių (nurodytų) diagnozių registracijai

Suvestinė ataskaita apie pirmą kartą įvykusius nelaimingus atsitikimus, apsinuodijimus ir sužalojimus

Medicinos vizitų apskaita ambulatorinėse klinikose namuose

Medicinos komisijų išvadų dėl piliečių, išsiunčiamų dirbti organizuoto įdarbinimo ir viešojo įdarbinimo tvarka, registracijos žurnalas

Apsilankymų sveikatos priežiūros centro, akušerijos centro, kolektyvinės motinystės ligoninės slaugos personalo apsilankymas

Ortodonto odontologo darbo sąskaita dienoraštis

Odontologo-ortopedo darbo apskaitos dienoraštis

Ortopedijos odontologo darbo dienos įrašas

Vaikų medicininė kortelė siunčiama į Visurežių vaikų centrus "Vandenynas" ir "Eaglet"

Medicininė išvada dėl vaiko, kuris yra priimamas įvaikinti

Vienintelis ambulatorinis paciento kuponas

Profilaktinių skiepų pažymėjimas

Medicinos apžiūros registracijos kortelė

3. Medicinos įrašai, naudojami ligoninėse ir klinikose (ambulatorijose)

Prašymas dėl hospitalizavimo, reabilitacijos gydymo, tyrimo, konsultacijos

Referencė dėl gydymo (tyrimo) į venereologinę ligoninę, kurią turi saugoti policijos padalinių pajėgos

Ištrauka iš ambulatorinės, stacionarios medicininės kortelės

Motinystės ligoninės mainų kortelė, ligoninės gimdymo palata, gimdos namuose klinikos informacija apie nėštumą

Fizioterapijos kambario kortelė yra gydoma

Kineziterapijos skyriuje (biure) gydoma paciento kortelė

Leidinys "Rentgeno įrašai"

Spindulinės terapijos paciento žemėlapis

Rizikos diagnostinio skyriaus (biuro) darbo sąskaita dienoraštis

Procedūros apskaitos žurnalas

Paciento kortelė su implantuotu širdies stimuliatoriumi (EX)

Neatidėliotina informacija apie užkrečiamą ligą, maistą, ūmus apsinuodijimas profesine veikla, neįprasta reakcija į skiepijimą

Pranešimas apie pacientą, kurio nauja diagnozė yra sifilis, gonorėja, trichomoniazė, chlamidija, urogenitalinis herpesas, anogenitinės karpos, mikrosporija, favus, trichophytosis, pėdų mikozė, niežai.

Pranešimas apie pacientą, kuris pirmą kartą diagnozavo piktybinę naviką

Pranešimas apie pacientą, kuris pirmą kartą diagnozavo narkomaniją (piktnaudžiavimas narkotinėmis medžiagomis)

Neatidėliotinas pranešimas apie apsinuodijimą ūmine cheminė etiologija

Infekcinių ligų žurnalas

Laikino invalidumo liudijimas dėl namuose sužalojimų, aborto operacija

Pažyma apie studentų, profesinės mokyklos studentų laikinos negalios apie ligas, mokyklos vaiko karantine, darželyje

Stacionarus, ambulatorinis, in absentia, poszidentinis teismo psichiatrijos tyrimas

Psichiatrinio tyrimo aktas

Priverstinio gydymo asmens psichiatrinis tyrimas

Stacionaraus ir ambulatorinio teismo psichiatrinio patikrinimo registras

Medicinos įstaigos klinikinės ir ekspertinio darbo registracijos žurnalas

Negalios registracijos knyga

Sanitarinio-edukacinio darbo leidinys

Medicinos gimimo liudijimas (su stuburu)

Mirties liudijimas (su stuburu)

Perinatalinės mirties medicininis pažymėjimas (su stuburo dalimi)

Kuponas už užpildytą laikinojo nedarbingumo bylą

Alergijos tyrimo kortelė

Paciento pasas su alergine liga

Paciento medicininis įrašas, pakoreguotas kontaktiniais lęšiais

Pacientų, kuriems reikalingi kontaktiniai lęšiai ir pacientai, kuriems buvo išduotas lęšis, registras

Medicininis pažymėjimas, skirtas vaikui, kuris yra įtrauktas į auklėjimo šeimą, remiantis nepriklausomo medicininio patikrinimo rezultatais

Konsultacijų registras nuotolinio diagnostikos kabinetuose (centre)

Išvada dėl piliečių, ketinančių priimti (priimti), medicininio patikrinimo rezultatų, globoti (globą) į našlaičių ir tėvų globos netekusių vaikų įvaikintąją ar globotinę šeimą

Pacientų, kuriems yra ūminis egzogeninis apsinuodijimas, registravimo kortelės konsultacija

Profesinės ligos sąskaitos kortelė (apsinuodijimas)

Neatidėliotinas įspėjimas apie vaiko iki 2 metų mirtį (negyvas gimimas)

Pranešimas apie pacientą, kurio pirmoji nustatyta aktyvaus tuberkuliozės diagnozė su tuberkuliozės recidyvu

Funkcinės diagnostikos katedroje (biure) atliktų studijų registravimo žurnalas

Departamento, departamento, biuro endoskopijos studijų registracijos žurnalas

Pranešimas pacientui, kuriam naujai diagnozuota raupsai, pacientui, kuriam pasireiškia raupsai

Kontroliuoti kortelę su raupsu sergančio ligonio šeimos nariu arba su asmeniu, kuris su juo glaudžiai bendravo

Vaistų kortelė ligoniui, kuriam yra raupsai, išleista iš kovos su raupsų institucija

Tyrimo apsinuodijimo tyrimo žurnalas

Bandinių pristatymo cheminiai-toksikologiniai tyrimai sertifikatai

Kreipimasis į cheminius toksikologinius tyrimus

Cheminių-toksikologinių tyrimų rezultatai

Cheminių-toksikologinių tyrimų rezultatų registracijos žurnalas

Pokyčių žemėlapis

Černobylio AE nelaimingo atsitikimo pavojus patyrusio asmens registracijos kortelė

Dozimetrijos duomenų lapas

Kreipimasis į ELISA tyrimą dėl kraujo mėginių AIDS

Kreipimasis į kraujo mėginių tyrimą AIDS, reaguojant imunoblotą

Greitas pranešimas apie asmenį, kurio kraujyje imunobloto tyrime nustatytas antikūnų prieš ŽIV atvejis

Pastaba vaikui su įgimtais defektais

4. Kitų medicinos įstaigų medicinos įrašai

Ambulatorinis registras

Užrašų knygelė, užsiimanti nėščiomis moterimis, prižiūrint medicinos ir akušerijos centrui, kolektyvinės motinystės ligoninės

Ligonių ir moterų užimtumo registras ligoninės akušerijos stotyje ir kolektyvinės motinystės ligoninės registre

Koledžo motinystės ligoninės gimdymo istorija, akušerijos skyrius

Skambučio įrašymo greitoji pagalba

Skubios pagalbos iškvietimo kortelė

Greitosios pagalbos tarnybos lydraštis

Ambulatorijos stoties dienoraštis

Skambučių registras ir jų atlikimas avarinio planavimo ir konsultavimo departamento

Sanitarinio skrydžio užduotis

Reguliaraus išvykimo (išvykimo) registras

Vaikų namuose registras

Vaikų priėmimo dienraštyje žurnalas

Vaikų darželių kasdienio lankymosi laiko grafikas

Vaikų mitybos kortelė (užpildyta vaikams iki 9 mėnesių)

Infekcinių ligų tarnybos darbų leidinys

Vaikų globos namų mokinio registracijos kortelė

Vaikų globos namų mokinio sveikatos kodavimas

Vaiko namuose augusio vaiko medicininis įrašas

Vaikų globos namų mokinio išvykimo žemėlapis

5. Teismo institucijų medicinos įrašai

Ekspertų nuomonė (lavono egzaminas)

Teismo kriminalistikos medicinos apžiūra lavonas

Eksperto nuomonė (liudijimo nagrinėjimas)

Teismo ekspertizės aktas

Eksperto nuomonė (fizinių įrodymų nagrinėjimas)

Teismo ekspertizė histologinių tyrimų

Teismo kriminalistikos cheminių tyrimų aktas

Persiuntimas į teismo ekspertizės laboratoriją

Persiuntimas į teismo medicinos chemijos studiją

Persiuntimas į teismo histologinį tyrimą

Žurnalas apie liudijimų registravimą teismo ekspertizės morge

Registracijos žurnalas parodė teismo medicinos klinikoje (biure)

Teismo medicininių tyrimų komisijų registracijos žurnalas apie tyrimo ir teisminių bylų medžiagą

Labai svarbių įrodymų ir dokumentų registras jiems laboratorijoje

Leidinyje "Registravimo tyrimų tepalai ir tamponai laboratorijoje"

Laboratorijoje mirusio kraujo registravimo žurnalas

Išvada (atvejų analizė)

Konsultacijos referatas, rentgeno tyrimas "Ekspertų nuomonei" ("Aktas")

Histologijos skyriuje registruotų medžiagų ir dokumentų žurnalas

Borgo, fizinių įrodymų, vertybių ir dokumentų registras į morgą

6. Medicinos apskaitos dokumentai laboratorijoje kaip medicinos įstaigų dalis

Analizės kryptis

Referatas į hematologinę, klinikinę analizę

Kreipimasis į kraujo, plazmos, serumo, šlapimo, cerebrospinalinio skysčio biocheminę analizę

Referalai į citologiją ir tyrimo rezultatai

Referencinė medžiaga mikrobiologiniam tyrimui

Kryptis į sanitarinius-mikrobiologinius tyrimus ir sanitarinių-mikrobiologinių tyrimų rezultatus

Referatas apie Kumbso kraujo tyrimą ir testo rezultatus

Kreipimasis į Rh priklausomybės ir Rh antikūnų kraujo tyrimus ir tyrimo rezultatus

Šlapimo analizė Zimnickis

Poveikis šlapime: gliukozės ir ketono kūnai

Poveikis šlapime: alfa-amilazės aktyvumas

Analizė: šlapimo elementų skaičiaus nustatymas

Prostatos sekrecijos analizė

Urogenitinių organų ir tiesiosios žarnos išskyros analizė

Fekalijų analizė: helminto kiaušiniai, paslėptas kraujas, sterkobilinas, bilirubinas

Skrandžio turinio analizė

Duodenalio turinio analizė

Cerebrospinalinio skysčio analizė

Kraujo tyrimas: hemoglobinas, raudonieji kraujo kūneliai, baltieji kraujo kūneliai, eritrocitų nusėdimo greitis (reakcija)

Kaulų čiulpų punceto analizė

Biocheminis kraujo tyrimas

Analizė: serumo baltymo frakcijos (elektroforezės metodas)

Glikemijos kreivė po gliukozės kiekio, galaktozė

Kraujo tyrimas: hormonai ir tarpininkai

Poveikis urine: hormonai ir tarpininkai

Mikrobiologinių tyrimų rezultatas

Mikrobiologinių tyrimų rezultatas ir pasirinktų kultūrų jautrumo chemoterapiniais vaistais nustatymas

Kraujo tyrimas: Wassermano reakcija ir kiti.

Kraujo tyrimas: Vidalo reakcija, Wright, Heddlsona ir kiti.

Kraujo tyrimas: anti-streptolizinas-0, antihialuronilazė, anti-streptokinazė, C reaktyvus baltymas, reumatoidinis faktorius

Analizė: alfa-fetoproteinas, Australijos antigenas

Analizė: papildo hemolizinį aktyvumą

Analizės ir jų rezultatų registras

Laboratorinių tyrimų darbaknygė

Mikrobiologinių ir parazitologinių tyrimų registracijos žurnalas

Mikrobiologinių tyrimų žurnalas

Žurnalas apie studijų registravimą ir mikroorganizmų jautrumo chemoterapiniais vaistais nustatymo rezultatus

Tuberkuliozės mikrobiologinių tyrimų leidinys

Maistingųjų medţiagų paruošimo ir kontrolės žurnalas

Oro priežiūros, garo (autoklavas) darbų kontrolės žurnalas

Sterilumo tyrimo darbaknygė

Serologinių tyrimų registracijos žurnalas

Serologinių tyrimų registracijos žurnalas (sifilio diagnozė)

Laboratoriaus darbo dienos įrašas

Laboratorijoje atliktų bandymų skaičiaus žurnalas

7. Medicininiai dokumentai, naudojami donorų įsigijimui ir sveikatos patikrinimui

Kryptis į kliniką, sanitarinę epidemiologinę stotį

Padėkite donorui apie apklausą

Padėkite donorui apie jo išleidimą iš darbo aukos dieną ir suteikiant jam papildomą poilsio dieną

Dienos sifilio, hepatito ir kt. Ligos atvejų registracijos žurnalas.

Kryptis su kraujo tiekimu, plazmaferezė ir kt.

Donoro registracijos kortelė (aktyvi, rezervinė, santykinė)

Pagalba dėl kraujo donorystės, plazmos ginklų skaičiaus

Aktyviojo donoro medicininė kortelė

Rezervuok donoro kortelę

Medicinos kortelės donorų organai (audiniai)

Paciento (recipiento) medicininis įrašas

Medicinos organizacijose donorų organų (audinių) priepuolių registravimo žurnalas

Žurnalas apie transplantaciją medicinos organizacijose

Leidimas donoro imunizacijos procedūroms

Darbo su donorais imunizacijos darbai

Donorų apskaitos dienoraštis

8. Medicininė dokumentacija, naudojama kraujo ir jo komponentų įsigijimui

Kraujo įrašų knyga

Plazminio plazmos paruošimo žurnalas

Žurnalas apie kraujo komponentų derlių

Šaldytų kraujo komponentų registravimo žurnalas (eritrocitų masė, leikomasa ir kt.)

Operatyvinė ataskaita apie lankomos komandos darbą įrenginyje

Įrašų registras

Prašymų žurnalas

Kraujo santuokos registracijos žurnalas

Užrašų donoro kraujas

Kraujo komponentų pirkimo apskaitos ataskaita

9. Ekspedicijoje naudojama medicininė dokumentacija

Paraiška dėl perpylimo terpės

Kraujo, jo komponentų, vaistų ir kraujo pakaitalų išleidimo registras

Ekspedicijos ataskaita apie kraujo, jo komponentų, vaistų ir kraujo pakaitalų judėjimą

Dienos kraujo skaičiavimo grafikas

Kortelė, kurioje kaupiasi kraujas, gimtoji plazma

Medicinos įstaigos perpylimo aplinkos išleidimo kortelės sąskaita

10. Medicinos dokumentai, naudojami Rh laboratorijoje (klinikinėje laboratorijoje)

Blood counting kortelė paimta iš donoro standartinių raudonųjų kraujo kūnelių paruošimui

Isoimunetinė veido kortelė

11. Medicininiai įrašai, naudojami standartinių serumų laboratorijoje.

Medžiagos, gautos standartinės serumo ABO gamybai, registravimo žurnalas

ABO sistemos pagamintas standartinio serumo registras

Gautos medžiagos, skirtos standartiniam serumo antireziniam preparatui (reagentui, reagentui) gaminti,

Standartinės serumo antirezijos (reagentas, reagentas) registravimo žurnalas

Standartinių serumų įrašų laboratorija

12. Medicinos dokumentai, naudojami sausosios plazmos gamyboje ir kraujo produktų džiovinimas liofiliniu metodu

Produkto užšalimo proceso žurnalas

Produkto liofilizavimo proceso žurnalas

Sausos plazmos gamybos departamento darbo ataskaita ir vaistų džiovinimas pagal liofilų metodą

13. Medicinos dokumentai, naudojami techninės kontrolės skyriuje

Gautų žaliavų, skirtų tirpalams ir preparatams paruošti, registras

Butelių ir dangtelių perdirbimo kokybės kontrolės rezultatų žurnalas

Kokybės kontrolės departamente nurodytų produktų vizualinės kontrolės rezultatų registravimo žurnalas

Biologinės kontrolės rezultatų žurnalas

Vaistų, tirpalų ir distiliuoto vandens kontrolės rezultatų žurnalas pagal FS (VFS) ir analitinių pasų išdavimas

Prekių pristatymo į ekspediciją registravimo žurnalas

Produktų registras, kurį atmetė Kokybės kontrolės departamentas ir Valstybinė kontrolės laboratorija

Archyvinių pavyzdžių registras ir jų kontrolės registracija

14. Medicinos dokumentai, naudojami pagalbinėms reprodukcinėms technologijoms.

Įterpimas ambulatorinio (stacionaro) paciento medicininėje kortelėje naudojant pagalbines reprodukcines technologijas

Individuali spermos donoro kortelė

Individuali oocitų donoro kortelė

Žiurkė apie registruojamą kriokozės spermos registravimą, saugojimą ir naudojimą

Žiurkė apie registraciją, saugojimą ir vartojimą kryžminio donoro sperma

Žurnalas "Registruoti, saugoti ir vartoti pacientus, kuriuose yra kryžminių oocitų"

Žiurkė apie registraciją, saugojimą ir vartojimą kryžminių donorų oocitų

Žiurkė apie registraciją, saugojimą ir vartojimą kryžminių embrionų

Dirbtinio apvaisinimo žurnalas

Informuota savanoriško sutikimo formos pagalbinei reprodukcinei technologijai

Informuota savanoriško sutikimo forma embrionui sumažinti

© "NPP GARANT-SERVICE", 2018. "GARANT" sistema buvo sukurta nuo 1990 metų. "Garant" bendrovė ir jos partneriai yra Rusijos teisinės informacijos asociacijos "GARANT" nariai.