Nealkoholinė riebalų kepenų liga

Metastazės

Nealkoholinių riebiųjų kepenų liga (sutrumpinta kaip NAFLD arba NAFLD) yra liga, kurią lydi riebalų nusėdimas kepenų ląstelėse, po jų uždegimas ir sunaikinimas. Tai viena iš dažniausių lėtinių bileorinės sistemos patologijų, atsirandančių dėl medžiagų apykaitos sutrikimų, nes gydymas nėra sudėtingas dėl cirozės ir funkcinio kepenų nepakankamumo. Siekiant užkirsti kelią pavojingoms ligos pasekmėms yra įmanoma tik tuo atveju, kai yra laiku nustatoma diagnozė ir kompetentingas kompleksinis gydymas.

Priežastys

NAFLD (kitaip - kepenų steatozė, steatohepatozė) lydi simptomų, būdingų alkoholinei hepatitai, o organų pažeidimo priežastis - ne piktnaudžiavimas alkoholiu.

Ligos vystymosi mechanizmas nėra visiškai suprantamas, tačiau gydytojai padarė išvadą, kad vienas iš pagrindinių provokuojančių veiksnių yra:

  • atsparumas insulinui (sumažėjęs ar visiškas jautrumo insulino poveikiui stoka);
  • II tipo diabetas;
  • nutukimas;
  • metabolinis sindromas (nutukimas kartu su arterine hipertenzija ar cukriniu diabetu, didelis cholesterolio kiekis ir dislipidemija - lipidų metabolizmo pažeidimas).

Insulinas dalyvauja angliavandenių ir riebalų metabolizme. Kai atsparumas insulinui padidina insulino kiekį kraujyje, dėl kurio sutrinka metaboliniai procesai. Pasekmė yra II tipo diabeto, širdies ir kraujagyslių patologijų, metabolinio sindromo atsiradimas.

Riebalinės hepatito atveju, dėl medžiagų apykaitos sutrikimų, kepenys ne tik kaupia įeinančius riebalus, bet ir pati intensyviai sintezuoja.

Be šių veiksnių, nealkoholinio hepatozės vystymasis gali išprovokuoti:

  • anksčiau perduotos operacijos, skirtos svorio netekimui (skrandžio anastomozei arba gastroplastikai);
  • ilgalaikis tam tikrų vaistų vartojimas (metotreksatas, tamoksifenas, amjodaronas, nukleozidų analogai ir kiti hepatotoksiniai vaistai);
  • nuolatinė bloga mityba, staigus svorio kritimas;
  • Vilsono-Konovalovo liga (įgimtas vario metabolizmo sutrikimas, sukeliantis sunkias centrinės nervų sistemos ir vidaus organų ligas);
  • nugalėti toksinus (naftos produktai, fosforas).

Laipsniai ir etapai

Riebalų kiekis hepatocituose (kepenų ląstelėse) įprastai neturėtų viršyti 5%. Atsižvelgiant į nukrypimo nuo normos lygį, išskiriami 3 riebalų hepatito laipsniai:

Paimkite šį testą ir sužinokite, ar yra kepenų veiklos sutrikimų.

  • lengvas (riebalų kiekis iki 30%);
  • vidutinio sunkumo (30-60%);
  • pasakyta (virš 60%).

Su dideliu riebalų kaupimosi kaupimuis hepatocituose laisvos riebalų rūgštys išsiskiria iš lipidų audinio, kuris sukelia uždegimą ir vėlesnį ląstelių sunaikinimą.

Yra 3 iš eilės ligos etapai:

  1. Steatozė (riebalinė hepatoszė).
  2. Metabolinis steatohepatitas.
  3. Cirozė, atsirandanti kaip steatohepatito komplikacija.

Steatoszė

Pirmasis nealkoholinių riebalų kepenų ligos etapas pasižymi padidėjusiu nesočiųjų (trigliceridų) ir sočiųjų (laisvųjų) riebalų rūgščių kiekiu. Tuo pačiu metu liekanos iš kepenų pernešamos ir pradeda kauptis organo audiniuose. Lipidų oksidacijos reakcijos prasideda nuo laisvųjų radikalų susidarymo, kurie sunaikina hepatocitus.

Steatozės stadija būdinga lėtai, ji gali trukti keletą mėnesių ar metų ir kartu nėra pažeistos pagrindinės kepenų funkcijos.

Metabolinis steatohepatitas

Riebalinių audinių degeneracija sukelia uždegiminių procesų vystymąsi, lipidų suskaidymo procesų slopinimą ir jų kaupimosi tęstinumą. Metabolizmo sutrikimai sukelia hepatocitų mirtį.

Kadangi kepenys turi didelį regeneracinį pajėgumą, pradinėse stadijose negyvos ląstelės pakeičiamos sveikais. Tačiau patologinių procesų greitis viršija organizmo kompensacinius gebėjimus, todėl ilgainiui atsiranda hepatomegalija (patologiškai padidėjusi kepenų veikla), atsiranda nekrozinių židinių.

Cirozė

Vėlyvuoju aptikimu ir gydymo nebuvimu steatohepatozė praeina į paskutinę stadiją, pasireiškia cirozė - negrįžtamas kepenų parenhiminio audinio pakeitimas jungiamojo audinio elementais.

Simptomai

Steatoszės stadijoje liga yra beveik besimptomė. Todėl pagrindinės rizikos grupės asmenims (kenčiantiems nuo II tipo diabeto ir nutukimo) rekomenduojama reguliariai atlikti ultragarsinį kepenų veiklą.

Kai patologinis procesas blogėja, pacientui būdingi tokie nespecifiniai simptomai:

  • diskomfortas ir skausmas dešinėje pusrutulyje;
  • padidėjęs nuovargis;
  • silpnumas ir negalavimas.

Sunkūs skausmai, odos geltonumas, pykinimas ir vėmimas pasireiškia pažengusiems ligos etapams.

Parenchimaciniame kepenų audinyje nėra nervų galūnių, todėl skausmo sindromas atsiranda tik steatohepatozės stadijoje, kai kapsulė pradeda ruožas prieš uždegimo fone ir hepatomegaliją.

Kai steatohepatozė virsta ciroze, išsivysto portalinė hipertenzija (padidėja slėgis kepenų kraujagyslėse), o kepenų funkcijos nepakankamumas išsivysto iki galo.

Atsiranda įvairių komplikacijų:

  • ascitas (skysčio kaupimas pilvo ertme);
  • splenomegalija (blužnies išsiplėtimas);
  • anemija, leukopenija, trombocitopenija;
  • endokrininiai sutrikimai (ginekomastija, sėklidžių atrofija);
  • odos nugalimas (gelta, palmių eritema, vorinių venų ant odos ir kt.);
  • kepenų encefalopatija (smegenų pažeidimas su toksinais, kurių kepenys nėra neutralizuojamos dėl organų funkcijos pablogėjimo).

Diagnostika

Siekiant tikslios diagnozės, atliekamas pacientų skundų nagrinėjimas ir analizė, laboratoriniai ir instrumentiniai tyrimai.

Pagrindinis laboratorinis diagnostikos metodas yra biocheminis kraujo tyrimas, kuris parodo:

  • padidėjęs kepenų fermentų kiekis;
  • dislipidemija - padidėjęs trigliceridų ir cholesterolio kiekis, kuriame vyrauja "blogi" lipoproteinai;
  • angliavandenių metabolizmo sutrikimai - sutrikęs gliukozės toleravimas arba II tipo diabetas;
  • padidėjęs bilirubino kiekis, baltymų apykaitos sutrikimo požymiai - mažas albumino kiekis, protrombino laiko sumažėjimas (pažengusiems ligos etapams).

Pagrindiniai instrumentiniai diagnostikos metodai:

  • ultragarsinis tyrimas;
  • kompiuterinė tomografija;
  • magnetinio rezonanso vaizdavimas.

Jei būtina, atliekama biopsija (atranka iš kepenų audinio ir tolesnis pasirinktos medžiagos morfologinis tyrimas). Biopsija leidžia atskirti steatozės ir steatohepatito stadijas, įvertinti fibrozės laipsnį ir paplitimą. Biopsija yra gana skausminga procedūra, todėl ji atliekama tik pagal indikacijas.

Gydymas

Ligos gydymas atliekamas konservatyviai. Be narkotikų vartojimo, sėkmingo NAFLD gydymo prielaidos yra dietos, normalizavimas ir kūno svorio, fizinio aktyvumo kontrolė.

Vaistiniai preparatai

Nealkoholinės riebiosios kepenų ligos gydymas narkotikomis yra skirtas organų struktūrinei ir funkcinei būklei pagerinti, lėtėja parenchimo keitimo su pluoštu jungiamuoju audiniu procesas.

Paprastai pacientas yra paskirtas:

  • Tiazolidonai (Pioglizaton, Troglizaton) - didina ląstelių jautrumą insulinui, aktyvina gliukozės skaidymo procesus, mažina jo gamybą kepenyse, riebaliniame audinyje, raumenyse;
  • hipoglikeminės medžiagos (metforminas) - mažina cukraus kiekį kraujyje kartu su mažai angliavandenių dieta, todėl fizinį krūvį reikia vartoti atsargiai, nes jie gali sukelti hipoglikemiją;
  • citoprotektoriai (Ursosan ir kitos priemonės, kurių pagrindą sudaro ursodeoksiholio rūgštis) - turi ryškų hepatoprotective poveikį, aktyvina kepenų ląstelių regeneravimo procesus, apsaugo juos nuo neigiamų poveikių, taip pat turi ryškų choleretic poveikį ir užkerta kelią tulžies akmenų liga;
  • kraujo cirkuliacijos stiprikliai (Pentoxifylline, Trental) - aktyvuoja kraujo apytaką ir redokso procesus, taip skatina lipidų suskaidymą;
  • antihiperlipideminiai vaistai ar fibratai (Gemfibrozilis, Klofibrate, Fenofibrate) - sumažina organinių riebalų kiekį kraujo plazmoje (aktyvuoja skaidymosi procesą ir neleidžia kauptis), ištaiso dislipidemiją;
  • Vitaminas E - riebaluose tirpus vitaminas, kuris kaupiasi kepenų ląstelėse, normalizuoja metabolinius procesus hepatocituose ir apsaugo juos nuo neigiamų išorinių veiksnių;
  • Virškinimo trakto lipazės inhibitoriai (Orlistatas) - vartojami nutukimui gydyti, korekcinei korekcijai palaikyti ir kūno svoriui išlaikyti žmonėms, turintiems antsvorį.

Dieta

Kai NAFLD rodo gydomosios mitybos skaičių 5, pagrindinės rekomendacijos pacientams apie mitybą yra tokios:

  • valgykite truputį 6-7 kartus per dieną mažose porcijose, paskutinį kartą valgykite 3-4 valandas prieš miegą;
  • maistas, suvartojamas tik šilumos, karšto ir nešaldyto pavidalo;
  • vidutiniškai sumažinti suvartotų riebalų kiekį (masės dalis dietoje neturėtų viršyti 30%) ir angliavandeniai (daržovės ir vaisiai turėtų išlikti pagrindiniais angliavandenių šaltiniais);
  • sumažinti druskos vartojimą;
  • pašalinti kepto valgymo, visi indai turi būti virti, virti, kepti ar troškinti;
  • atliekų produktai, dėl kurių padidėja dujų susidarymas (šiurkščiavilnių skaidulų, gazuotų gėrimų);
  • jei reikia, į dietą įtraukti maisto produktus, kurių sudėtyje yra daug B grupės vitaminų;
  • gerkite 2-2,5 litrų skysčio per dieną (tai yra bendras suvartoto vandens kiekis, sultys, vaisių gėrimai, sultiniai).

Optimalus gyvulinių ir augalinių riebalų santykis dietoje yra 7: 3, o dienos norma neturi viršyti 80-90 g.

Fizinis aktyvumas

Kiekvieno atvejo fizinis aktyvumas nustatomas atskirai priklausomai nuo paciento būklės, susijusių ligų buvimo ir visų pacientų bendrų taisyklių: klasių skaičius yra mažiausiai 3-4 kartus per savaitę, vienos sesijos trukmė yra 30-40 minučių.

Labiausiai veiksminga yra apkrova, viršijanti laktato slenkstį, ty tuos, po kurių raumenys nesukuria pieno rūgšties ir neturi skausmo.

Tautos gynimo priemonės

Naudojant nealkoholines riebiosios kepenų ligas, gervuogių sultinius, šaltalankių, kalnų pelenus. Jie yra daug vitamino E, kuris turi hepatoprotective efektą. Padidinti šių lėšų poveikį padeda produktams, kurių sudėtyje yra daug vitamino C (citrusų, kivi) ir A (morkos). Riebaluose tirpus vitaminas E geriau įsisavinamas natūraliais riebalais, esančiais sviestuose, jūros gėrybėse, alyvuogių aliejuje, ankštiniuose ir riešutuose.

Iš vaistinių augalų taip pat rekomenduojama naudoti nuoviras, užpilas ir arbatžoles:

Nealkoholinių riebiųjų kepenų liga yra rimta liga, kuri pažengusiais etapais veda prie organų audinių sunaikinimo, kepenų nepakankamumo, kepenų cirozės vystymosi. Tačiau ankstyvosiose stadijose riebus atgimimas yra grįžtamasis procesas. Ir pašalinus pažeidimo priežastis, lipidų dalis kepenų audiniuose yra žymiai sumažėjusi.

Visiškai atsikratyti ligos gali būti laiku diagnozuojama ir kompetentinga terapija, koreguoti kūno svorį. Jei sveiką ir aktyvų gyvenimo būdą vedate, valgykite teisingai, laiku diagnozuokite ir gydykite kitas ligas, galite išvengti riebalinių ligų vystymosi.

Nealkoholinės riebiosios kepenų liga pacientams, sergantiems 2 tipo cukriniu diabetu: patogenezės ir gydymo ypatumai

L. A. Zvenigorodskaya 1, A. M. Мкртумян 1,2, T.В. Nilova 1, M. V., Шинкин 1, A. V. Petrakov 1

1 GBU "Maskvos klinikinių tyrimų ir praktinis centras" Maskvos sveikatos departamentas
2 FSBEI "Maskvos valstybinis medicinos ir odontologijos universitetas" A.I. Evdokimova "

Paskelbta žurnale "Efektyvi farmakoterapija" 2017 m.

Nealkoholinės riebiosios kepenų ligos (NAFLD) šiuo metu yra viena dažniausių hepatologinių ligų. Svarbus patogenezinis NAFLD vystymosi aspektas yra tulžies rūgščių disbalansas.

Pacientams, sergantiems cukriniu diabetu (DM), liga pasitaiko 85-90% atvejų. 2 tipo cukriniu diabetu ir atsparumu insulinui sumažėja tulžies rūgščių endokrininė funkcija, jų absorbcija mažėja. Dėl to padidėja riebalų kepenų infiltracija, sutrinka lipidų metabolizmas, mažai tankūs trigliceridai ir lipoproteinai kaupiasi kepenyse ir plazmoje. Cirkuliuojančių tulžies rūgščių sumažėjimas sukelia tulžies nepakankamumo ir NAFLD progresavimą. Taurino trūkumas taip pat atlieka svarbų vaidmenį NAFLD pato- genese. Ji dalyvauja visų tipų medžiagų apykaitoje. Be to, taurinas sumažina gaubtinės žarnos mikroorganizmų (trumposios grandinės riebalų rūgštys, endotoksinas, azoto oksidas) atliekų kiekį. Taurinas (Dibikoras) turi priešuždegiminį, antioksidacinį, detoksikuojantį ir membraną stabilizuojantį poveikį. Jo priėmimas yra susijęs su nealkoholinio steatohepatito aktyvumo laipsnio sumažėjimu pacientams, sergantiems NAFLD ir 2 tipo cukriniu diabetu.

Raktažodžiai: nealkoholinė riebalų kepenų liga, tulžies rūgštis, azoto oksidas, endotoksinas, taurinas, sudėtingas vaistų gydymas

Įvadas

Nealkoholinės riebiosios kepenų ligos (NAFLD) keletą dešimtmečių buvo labai daug dėmesio skiriant įvairių specialybių gydytojams. NAFLD yra pripažintas pagrindiniu metabolinio sindromo komponentu ir pagrindiniu širdies ir kraujagyslių sistemos komplikacijų vystymosi rizikos veiksniu [1-4]. Kepenys yra šios ligos pasižymi steatoze (steatoze), uždegimas ir žalos hepatocitų (Nealkoholiniai steatohepatitis (NASH)) ir plėtros fibroze. Progresuojant, yra pavojus, kad NAFLD pereis į cirozę. 75% atvejų NAFLD kartu su nutukimu, dislipidemijos, hipertenzija, cukrinis diabetas (SM), 2 tipo ar sumažėjusio gliukozės toleravimo (IGT) [1, 5, 6]. Šie patologiniai procesai yra aterosklerozės progresavimo ir širdies ir kraujagyslių ligų vystymosi rizikos veiksniai. Vaidmuo į NAFLD patogenezės tikroje mažėti, sintezės ir užterštas transporto tulžies rūgščių (BA), kurią sukelia žalą į hepatocitų membranų slopinant fermento sistemas ir uždegimą.

Žuvies rūgštys - steroidų monokarboksirūgštys, cholano rūgšties dariniai. Jie formuojasi lygiagrečiame hepatocitų endoplazminio retikulume ir yra kepenų epitelio ląstelių sekrecija. Riebalų rūgščių biosintezė yra vienas iš svarbiausių cholesterolio (CS) šalinimo būdų. Žmonių riebalų rūgščių kiekis yra maždaug vienodais kiekiais pateikiamas didelėmis hidrofobinėmis cholinėmis, fenodoksiholo ir deoksicholo rūgštimis. Pirminiai FA yra konjuguoti su glicinu ir taurinu, todėl padidėja jų hidrofiliškumas. Jie yra aktyvatoriai branduolio receptorius, kurie reguliuoja, dalyvaujančių sekrecijos, transporto ir metabolizmo pirminės LCD, cholesterolio ir trigliceridų (TG) plazmoje genų ir hepatocitų išraiška [3, 7, 8]. 2 tipo cukrinis diabetas ir atsparumą insulinui (IR) skystųjų kristalų endokrininės funkcija sutrinka, jų absorbciją mažina, kuris padidina riebalų kepenų, sumaišyti nubaustos-lipidų metabolizmo kepenyse ir kaupti plazmos trigliceridų ir mažo tankio lipoproteinų (LDL). Atsiranda tulžies nepakankamumas, dėl kurio sumažėja tulžies kiekis ir cirkuliuojasi W. Dėl to išsivysto riebalinė kepenų liga ir cholelitiazė [3, 4, 6, 9-12].

FF yra lipolitinių fermentų aktyvatoriai, kurie 10-15 kartų padidina lipazės aktyvumą. Kraujuose tulžies rūgštys daugiausia vežamos su albuminu, taip pat su didelio tankio lipoproteinu (DTL).

Tulžies susidarymas, LCD transportas yra susijęs su Na / K-ATPazės aktyvumu, kuris atlieka svarbų vaidmenį surenkant iš plazmos kraujyje esančius chloridų ir bikarbonatų hepatocitus. Na / K-ATPazės veikimo sutrikimas sukelia jautrumą insulino receptoriams.

Hepatocitų transportavimo funkcijų pažeidimas veda prie sutrikusio vaisto metabolizmo, jo toksiškumo ir efektyvumo pokyčių.

Per uždegimą daugelio transporterių baltymų aktyvumas žymiai sumažėja. Visų pirma, gliukozės pernešėjų membranų baltymų pažeidimai. Tai veda į IR, sukelia kraujagyslių uždegiminės reakcijos atsiradimą dėl per didelio uždegiminių citokinų susidarymo riebaliniu audiniu [4, 10, 12]. Lipidų peroksidacija slopina fermentų aktyvumą - citochromo oksidazę (todėl slopina audinių kvėpavimą) ir hidroksilazę (dalyvauja keičiant cholesterolį į FA). Reaktyvių deguonies rūšių įtaka dažnai formuojasi nenormalios FA, lipoproteinų, lipidų ir kitų tulžies sekrecijos formų. Dėl to jų fizikinės ir cheminės savybės bei fiziologinės funkcijos keičiasi, NASH vystosi ir vystosi. Peroksinitritas slopina mitochondrinių kvėpavimo takų fermentus - membraną Na / K-ATPazę ir blokuoja natrio kanalus. Laisvųjų riebalų rūgščių (FFA) ląstelių perteklius padidina reaktyviosios deguonies rūšies gamybą, aktyvuojamas endotelio nitrato oksido (NO) sintezė ir aktyvacija. Su FFA pertekliumi mažėja insulino prisijungimas prie hepatocitų receptorių ir susidaro hiperinsulinemija. Insulinas stimuliuoja NO susidarymą. Didelis N0 kiekis nustatomas endotoksemijos, sepsinio šoko ir padidėjusio žarnyno pralaidumo uždegiminių žarnų ligų [13, 14].

Endotoksinemija slopina antioksidacinę sistemą, kartu su padidėjusiu FA suskaidymu, toksiškų druskų susidarymu ir padidėjusi reabsorbcija. Tuo pačiu metu FA sintezė mažėja, CH - padidėja. NAFLD ligų patogenezėje svarbų vaidmenį atlieka taurino trūkumas. Taurinas yra gyvybiškai svarbi sulfo amino rūgštis, kuri yra galutinis sieros turinčių aminorūgščių (metionino, cisteino, cisteamino) mainų galutinis produktas [15, 16]. Taurino molekulę sudaro du anglies atomai, sulfoninė grupė (S03H) ir amino grupė (NH). Tačiau biologiškai sintezuojamo taurino nepakanka, kad išlaikytų organizmo, kuriame jis dalyvauja, biocheminius procesus. Pagrindinis taurino šaltinis - mėsa ir žuvies produktai. Jei vartojant taurino trūksta maisto ar dėl kitų priežasčių (išemija, diabetas, stresas, trauma ir kt.), Kyla visų rūšių metabolizmas kiekvienoje kiekvieno organo ląstelėje. Taigi, taurino trūkumas kepenyse yra susijęs su tulžies srauto pažeidimu, akmens formavimu, cholesterolio ir lipidų metabolizmo pokyčiais.

Yra žinoma, kad taurinas, derinamas su cholesterolio rūgštimi, yra susijęs su riebalų ir riebaluose tirpių vitaminų absorbcija. Taurinas gali būti derinamas su chloro atomu, kurio šaltinis yra hipochlorido rūgštis, gautas aktyvuojamiems neutrofilams. Tokiu atveju taurinas veikia kaip oksidatorius ir antibakterinės apsaugos komponentas. Mitochondriuose chloraminotaurinas veikia kvėpavimo grandinės baltymų sąnarį ir turi antioksidacinį poveikį. Šis junginys sumažina uždegiminį signalą gyvūnų ląstelėse, slopindamas branduolio faktoriaus Kappa B aktyvavimą. Laisvoje būsenoje taurinas atlieka gyvybines gyvūnų gyvybines funkcijas - reguliuojant osmosinį slėgį ir kalcio jonus.

Su nepakankamu taurino vartojimu iš maisto ar dėl kitų priežasčių (išemija, diabetas, stresas, trauma ir kt.) Kyla visų rūšių metabolizmas kiekvienoje kiekvieno organo ląstelėje. Taigi, taurino trūkumas kepenyse yra susijęs su tulžies srauto pažeidimu, akmens formavimu, cholesterolio ir lipidų metabolizmo pokyčiais.

Taurinas yra susijęs su tulžies išsiskyrimo reguliavimu. Pirminis FA (cholinas ir chenodeoksicholas) sintetina kepenų hepatocitus iš cholesterolio. Antriniai (litocholic, ursodeoxycholic, allochol ir tt) - yra suformuoti iš pirminio storosios žarnos.

Į tulžies pūslę riebalų rūgštys yra daugiausia konjugatų pavidalu - suporuoti junginiai su glicinu ir taurinu. FA susiliejimo su taurinu produktas yra taurocholio, taurohenodeoksiholio ir taurodec-chicholio rūgštis. Konjugacija su FA užtikrina jų stabilumą - jie nesikauriasi esant mažoms pH vertėms tulžies latakuose ir dvylikapirštėje žarnoje. Svarbus GI virškinimui vaidmuo yra skatinti daugybę hidrofobinių medžiagų absorbciją: cholesterolį, riebalus, riebaluose esančius vitaminus, augalų steroidus. Jei nėra LCD, išvardytų maisto komponentų absorbcija praktiškai neįmanoma. Taurocholio rūgštis sumažina Escherichia coli kiekį karkone [17].

Skirtingai nei FA, konjuguota su glicinu, LCD taurokonjugatai turi choleratinį poveikį ir trukdo cholestazei vystytis [18, 19]. Tyrimo in vitro metu glikolio rūgšties rūgštis lengvai kaupiasi kalciu, kurio neegzistuoja taurolytinė rūgštis [13]. Taigi, taurinas yra būtinas, kad padidėtų tulžies srautas, padidėtų riebiųjų rūgščių gamyba ir užkirstas kelias cholestazės vystymuisi [14, 20].

Taurinas mažina kaklo (trumpojo ciklo riebalų rūgščių, endotoksinų, azoto oksido) gyvybiškai svarbių produktų kiekį [21-23].

Skiriant difuzines kepenų ligas, taurinas padidina kraujo tekėjimą, pagerina mikrocirkuliaciją ir sumažina citolizės sunkumą [24]. Jo teigiamas poveikis angliavandenių ir lipidų metabolizmui buvo įrodytas. Antioksidantas, hipoglikeminis, detoksikuojantis taurino poveikis ir jo gebėjimas šalinti cholesterolį (1 pav.) Leidžia mums laikyti jį vaistu NAFLD gydymui. Pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, taurinas sumažina IR, apsaugo kasos beta ląsteles, turi hipoglikeminį poveikį, nesukeliant hipoglikemijos [14,20].

Pav. 1. Cholesterolio pašalinimo schema

Įvairių bakterijų fermentai aktyviai įtraukiami į FA kompleksus su taurinu ir glicinu. Paprastai deoksicholinės ir fenodoksicholo rūgštys, dalyvaujant sekretoriniam imunoglobulinui A, daro įtaką jų antimikrobiniam aktyvumui, slopina patogeninių ir sąlygiškai patogeniškų mikroorganizmų augimą net ir fiziologinėse koncentracijose [2]. GI enterohepatinės cirkuliacijos pažeidimo atveju susidaro didelis jų deficitas žarnyne. Plonojoje žarnoje riebalinio audinio trūkumas sukelia viso virškinamojo transportavimo konvejerio darbo pasikeitimą, pablogėja maisto absorbcija ir virškinimas (sutrinka absorbcijos sindromas). Kaklo srityje jų trūkumas (be daugybės medžiagų apykaitos sutrikimų) yra susijęs su tulžies "sterilizavimo" ir maistingumo savybių mažėjimu. Progresavimas disbiozė, fermentacija, disfunkcija bauginievoy atvartas ir stiprinimo mikrobinio užteršimo plonu (klubinės žarnos) žarnyne, iš vienos pusės, lėtinio uždegimo kepenyse priežiūra dėl to, kad per vartų venos su A kraujo dideliu kiekiu endotoksino gram-cijos mikrofloros gavimo - iš kitos pusės, skatinti progresavimo steatohepatitu ( 2 ir 3 pav.). Ryšium su tuo, kas išdėstyta, būtina sąlyga veiksmingai gydyti NAFLD ištirpinimo atrodo enterohepatinę cirkuliaciją tulžies rūgščių: normalizuojami tulžies sintezę kepenyse ir jos tinkamą pristatymą į žarnyne [25]. Todėl vaistų, kurie kartu užtikrina antioksidacinę apsaugą, hepatocitų membranų stabilizavimą, priešuždegiminį poveikį, žarnyno mikrofloros metabolitų sudėties normalizavimą, paskyrimas yra pagrįstas.

Tyrimo metu buvo nustatyti trys tikslai:

1) nustatyti bendrą FA kiekį pacientų, sergančių NAFLD ir 2 tipo DM, serume;

2) įvertinti uždegiminių žymenų (NO, endotoksinas, fosfolipazė A2 (PLA2), malono dialdehido (MDA) poveikį riebalų rūgščių sintezei ir transportavimui;

3) analizuoti NO metabolitų ir bakterinio endotoksino farmakodinaminius parametrus, biocheminius kraujo parametrus ir lipidų spektrą trijų mėnesių gydymo taurinu (Dibikor) fone pacientams, kuriems yra NAFLD ir 2 tipo cukrinis diabetas.

Medžiagos ir tyrimo metodai

Išnagrinėti 158 pacientai su NAFLD (90 moterų ir 68 vyrai). Vidutinis pacientų amžius yra 55,5 ± 7,5 metų. Yra 46 pacientai, sergančių 2 tipo cukriniu diabetu, su IGT-112. Kūno masės indeksas yra didesnis nei 30 kg / m 2. Diagnozė patvirtinama klinikiniais, biocheminiais, instrumentiniais ir morfologiniais metodais. Bendras FA kiekis serume buvo nustatytas fermentiniu metodu Olimpus biocheminiu analizatoriumi, naudojant bandymo sistemas Randox (Anglija). PLA2 kiekis nustatytas imunofermentiniu metodu naudojant PLAC TEST EUSA Kit diagnostikos rinkinį (JAV). Lipidų peroksidacija nustatoma pagal MDA turinį su tiobarbiturato rūgštimi. Siekiant nustatyti endotoksiną, naudojant LAL testą (Limulus Amebo-cyte lysate) buvo naudojamas chromogeninis rezultatas. NO metabolitų kiekis buvo nustatytas atliekant atrankos metodą biologiniuose skysčiuose su vanadžio chloridu (Vokietija). Dvigubai aklas placebu kontroliuojamas tyrimas apima 40 pacientų, sergančių NAFLD ir 2 tipo cukriniu diabetu: 30 moterų ir 10 vyrų. Jų vidutinis amžius buvo 56,35 ± 8,75 metų. Atsitiktinių pacientų skaičiaus metodas buvo padalintas į dvi grupes. Pirmoji (pagrindinė grupė) gavo tauriną (Dibikoras, PIK-PHARMA LLC), antroji (kontrolinė grupė) gavo placebą.

Dibicore buvo skiriamas 0,5 g dozę du kartus per dieną prieš valgį 20 minučių. Paraiškos taikymo trukmė - trys mėnesiai. Statistinių duomenų tvarkymas buvo atliktas naudojant programą "Biostat"

Rezultatai ir diskusija

Viso LCD serume. Pacientams, sergantiems NAFLD, nesukeliant angliavandenių metabolizmo (68 pacientai), vidutinis riebalų rūgščių kiekis serume buvo 5,4 ± 1,8 μmol / l. Pacientams, kuriems yra NAFLD su IGT, - 8,88 ± 4,94 μmol / L. 59 pacientams, kuriems buvo NAFLD ir 2 tipo DM, jų kiekis buvo žymiai sumažintas 45% ir sudarė 2,97 ± 0,2 μmol / l (p = 0,001). Pacientams, sergantiems NAFLD, kurie 90% atvejų pastebimi nutukimu [1, 3], pasireiškia tulžies pokyčių sudėtis, padidėja jo litogeniškumas, padidėja tulžies dumblas ir cholelitiazė. Žiurkių rūgštys reguliuoja gliukozės ir lipidų metabolizmą. FA biointezė ir transportas yra susijęs su fermento Na / K-ATPazės aktyvumu. LCD atkuria jautrumą insulino receptoriams [4, 6, 9, 12], leptiną, grirelį ir adiponektiną

Kilus uždegimui, NOT4-alfa (hepatocitų branduolio faktoriaus sintezei ir FA konjugacijai) veikla mažėja [4, 6, 9, 10, 12].

Azoto oksidas slopina ir blokuoja natrio kanalus, slopina fermento cholesterolio hidroksilazės aktyvumą, kuris paverčia cholesterolį į FA. Kai uždegimas, hipoksija, endotoksino agresija, endotelio funkcija yra pažeista. Makrofagai, veikiant endotoksiną, išskiria NO, kuris lengvai įsiskverbia į ląsteles ir sąveikauja su fermentais ir nešiklių baltymų, veikia riebalų rūgščių, lipoproteinų ir gliukozės konjugaciją. NAFLD ir 2 tipo DM stabilių NO metabolitų lygis buvo žymiai didesnis ir vidutiniškai buvo 137,7 ± 35,96 μmol / l, lyginant su NAFLD ir NTG grupe, o kontrolinė grupė - 66,75 ± 17,01 ir 32, 15 ± 0,51 μmol / l (p = 0,0001). NO metabolitų kiekis padidėjo kartu su aminotransferazių (r = 0,86) ir FLA2 (r = 0,658) koncentracija. PLA2 hidrolizuoja oksiduotu fosfatidilcholinu, kad susidarytų riebalų rūgštis ir lizofosfatidilcholinas, kuris keičia NO sintazės aktyvumą ir NO sintezės kiekį arba sumažina jo biologinį prieinamumą.

Gliukozės panaudojimas riebaluose ir raumenyse yra NO priklausomas, hiperglikemija vystosi, kai užblokuojami ir neuronų, ir endotelio NO sintazė [19]. Azoto oksidas slopina Na / K-ATPazę. Dėl to jautrumas insulinui mažėja, slopinamas mitochondrijų fermentų slopinimas, citochromas P-450, metabolizuojantis FA ir cholesterolio, FLC kaupiasi kepenyse. PLA2 sergančiųjų NAFLD ir 2 tipo cukriniu diabetu serume lygis buvo 621,9 ± 84,71 ng / ml (mediana - 605 (504-826) ng / ml) (p = 0,0001), pacientams su NAFLD ir NTG - 423,2 ± 45,2 ng / ml (mediana - 430 (324-497) ng / ml) (p = 0,0001).

Išleidžiant į kraują, PLA2 jungiasi ir transliuojamas kartu su MTL. Yra tarpusavio ryšys tarp FLA2 ir LDL (r = 0,957): kuo aukštesnis yra MTL cholesterolio koncentracija plazmoje, tuo aktyviau yra arterijų intima atagminė, tuo labiau ryškėja likučių trūkumas esminių polieno riebalų rūgščių. Dėl to padidėja fosfolipidų klampa ląstelių membranoje, trikdoma membraninių baltymų, tarp jų ir gliukozės pernešėjų, funkcija, o tai lemia II tipo diabeto vystymąsi. NAFLD ir 2 tipo DM kraujo serume endotoksino kiekis padidėjo 12 kartų, palyginti su kontrolinės grupės endotoksinu - 3,69 ± 1,44 UE / ml (normaliu - 0,3 ± 0,05 UE / ml). NAFLD ir NTG grupės lygis buvo 1,43 ± 0,24 EE / ml (p = 0,0001). Kepenų uždegiminės infiltracijos progresavimui nustatytas endotoksino ir NO padidėjimas (4 pav.). Endotoksinas aktyvuoja Ca 2+ kanalus ant lygiųjų raumenų ląstelių membranos, o tai lemia PLA2 aktyvavimą. Lipidperoksidacijos rodikliai. MDA kiekis pacientams, sergantiems NAFLD ir 2 tipo DM, priklausomai nuo uždegimo sunkumo, buvo padvigubintas. Kai hiperglikemija ir pernelyg didelis lipidų kaupimasis hepatocituose sustiprina pirmosios peroksidacijos procesus, dėl kurių atsiranda hepatocitų nekrozė, pablogėja mitochondrijų funkcija, plečiasi fibrozė ir susidaro steatohepatitas (žr. 2-4 pav.).

Pav. 2. Mišriosios ląstelės intralobulinis infiltratas su steatohepatitu (500 kartų padidėjimas)

Pav. 3. Nebuliarinis hepatitas pacientams, sergantiems 2 tipo cukriniu diabetu ir NAFLD (400 kartų padidėjęs)

Pav. 4. Riebalų infiltracija hepatocitų su kepenų steatozės (500 kartų padidėjimas)

Taip pat nustatytas ryšys tarp peroksido ir fosfolipazės mechanizmų, galinčių pakenkti hepatocitų membranoms. Pastebima koreliacinė priklausomybė tarp FLA2 ir MDA. Koreliacijos koeficientas yra - 578 (p = 0,005).

NO metabolitų kiekis pacientams, sergantiems NAFLD ir 2 tipo diabetu prieš gydymą, padidėjo 6,8 karto ir buvo 220,7 ± 14,27 μmol / l (norma yra 32,15 ± 0,51 μmol / l) (p = 0,001). Po gydymo Dibicor jų kiekis sumažėjo 97 μmol / L (44%) (5 pav.). Gydymas taurinu lydėjo kraujo biocheminių parametrų pagerėjimo. Bendras cholesterolio (cholesterolio), MTL cholesterolio ir TG sumažėjimas, lipidų spektro normalizavimas. NO metabolitų kiekis sumažėjo kartu su alanino aminotransferazės (ALT), aspartato aminotransferazės (ACT) ir gama glutamil transpeptidazės (GGTP) kiekio sumažėjimu (lentelė, 6 ir 7 pav.). Taigi, pacientams, sergantiems NAFLD ir 2 tipo cukriniu diabetu, FA koncentracija sumažėjo 45%, o tai susiję su ląstelių membranų pažeidimu, fermentų sistemų slopinimu ir uždegimu. LOPDL, NO, endotoksino, MDA ir LAFLD ir 2 tipo cukriniu diabetu sergančių lipoproteinų susilpnėjimo žymenų kiekio padidėjimas yra susijęs su uždegiminiu kepenų procesu, kurio aktyvumas yra kepenų fermentų ir sunkių morfologinių pokyčių.

Pav. 5. NO metabolitų kiekis pacientams, sergantiems NAFLD ir 2 tipo cukriniu diabetu prieš ir po gydymo

Lentelė Biocheminių kraujo parametrų dinamika pacientams, sergantiems NAFLD ir 2 tipo cukriniu diabetu prieš ir po gydymo

Pav. 6. Biochemijos kraujo parametrų dinamika gydymo Dibicore metu

* p

Nealkoholinė riebalų kepenų liga: klinikinis pateikimas, diagnozė ir gydymas

Šiuo metu bealkoholinių riebiųjų kepenų liga (NGBP) yra viena dažniausių hepatologinių ligų, dėl to pablogėja gyvenimo, negalios ir mirties kokybė. Visų pirma, tai yra dėl didelės progresuojančios ligos rizikos.

Šiuo metu bealkoholinių riebiųjų kepenų liga (NGBP) yra viena dažniausių hepatologinių ligų, dėl to pablogėja gyvenimo, negalios ir mirties kokybė. Visų pirma tai pasireiškė dėl didelės BCBI progresavimo rizikos, susijusios su nealkoholinio steatohepatito (NASH), kepenų nepakankamumu ir kepenų ląstelių karcinoma. Bendras NABT paplitimas populiacijoje svyruoja nuo 10 iki 40%, o NASH dažnis yra 2-4% [1, 2, 3].

NZhBP epidemiologija ir patogenezė

NZhBP koncepcija jungia kepenų klinikinių ir morfologinių pokyčių spektrą, kurį sudaro steatozė, NASH, fibrozė ir cirozė, vystosi pacientai, kurie geria alkoholį hepatotoksiškomis dozėmis (ne daugiau kaip 40 g etanolio per parą vyrams ir ne daugiau kaip 20 g moterims). NZHBP randama visose amžiaus grupėse, tačiau 40-60 metų amžiaus moterims su metabolinio sindromo (MS) požymiais yra didžiausia jo vystymosi grėsmė [4, 5].

NZHBP patogenezė yra glaudžiai susijusi su atsparumo insulinui sindromu (IR), kuris sukelia trigliceridų (TG) kaupimąsi kepenyse ir riebiosios hepatitos (FG) - pirmojo etapo arba "stumti" ligos. Vėliau riebalinio audinio išsiskyrimas iš riebalinio audinio ir laisvųjų riebalų rūgščių (FFA) sintezė hepatocituose prisideda prie oksidacinio streso, kuris yra antrasis "lūžis" ligos ir sukelia uždegiminius ir destruktyvius kepenų pokyčius steatohepatito forma [6].

Didžiausia rizika susirgti NZhBP nustatyta pacientų grupėje su MS - tai pacientai, sergantiems 2 tipo cukriniu diabetu (DM), nutukimu, hipertrigliceridemija. NZHBP dažnis pacientams, sergantiems 2 tipo cukriniu diabetu ir nutukimu, pagal įvairius tyrimus svyruoja nuo 70 iki 100%. Tuo pačiu metu, 2 tipo cukrinis diabetas ar sutrikęs gliukozės toleravimas (IGT) stebimas 10-75%, nutukimas 30-100%, hipertrigliceridemija 20-92% NBLD sergančių pacientų [1, 4, 7, 8]. Tuo pačiu metu NZHBP požymiai pastebimi 10-15% pacientų be klinikinių MS pasireiškimų, kurie gali būti susiję su kitais patogeneziniais NZHBP formavimo mechanizmais, pavyzdžiui, pernelyg didelio bakterijų žarnyne arba disbiozės sindromu, kaip dažniausiai nurodoma vidaus literatūroje [5 ]

Pagrindiniai mechanizmai NAFLD at žarnyno disbiozės susijęs su sutrikusia sintezės ir apo lipoproteinų klasės C, kuris yra transporto forma trigliceridų formavimosi labai mažo tankio lipoproteinų (LMTL) Per taip pat žarnyno endotoxicosis, kuri leidžia mums atsižvelgti šią sąlygą kaip papildomą šaltinį oksidacinio stresas (pav.) [11, 12].

NBLD ligos patogenezės koreliacija su IR leidžia šią ligą laikyti vienu iš nepriklausomų MS komponentų, klinikinė reikšmė yra reikšminga aterosklerozinių kraujagyslių pažeidimų progresija.

Kai kuriuose tyrimuose buvo įrodyta, kad NGBP padidina širdies ir kraujagyslių ligų (CVD) riziką nepriklausomai nuo kitų MS prognozių ir apraiškų [13]. Tai patvirtina keli faktai, tokie kaip NZHBP ir adiponektino koncentracija plazmoje. Žinoma, kad adiponektinas turi antierterzininį poveikį ir, remiantis daugeliu perspektyvių tyrimų duomenimis, jo koncentracijos sumažėjimas yra ankstyvasis širdies ir kraujagyslių sistemos ligų ir MS nustatymas. Pacientams, turintiems NZhBP, nustatyta mažesnė adiponektino koncentracija kraujo plazmoje nei sveiki žmonės [13].

Be to, šioje pacientų kategorijoje, palyginus su kontroline grupe, pastebimas karotinės arterijos intimos (TI) storis, kuris taip pat pripažįstamas patikimu subklinikiniu aterosklerozės požymiu. Įrodyta, kad TI vertė mažesnė nei 0,86 mm yra susijusi su nedidele sertralino širdies ir kraujagyslių ligos rizika, o daugiau nei 1,1 - aukšta. Pacientams, turintiems NZhBP, jo vertė vidutiniškai 1,14 mm [14-18].

Kitas slaptojo aterosklerozės požymis aptinkamas sergantiems pacientams NAFLD, aptikus endotelio disfunkcija, kaip liudija A endotelio priklausoma vazodilatacija sumažinti žasto arterijos pacientams, sergantiems NAFLD. Tuo pačiu metu šio rodiklio sumažėjimas koreliuoja su kepenų morfologinių pokyčių laipsniu, nepriklausomai nuo lyties, amžiaus, IR ir kitų MS sudedamųjų dalių [19, 20].

Tokiu būdu, patogenezę NAFLD yra neatskiriamai susijęs su MS, ir besivystančių tai, sakė patologijos pakitimai prognozę tokių pacientų kaip kepenų ligos progresavimo, ir žymiai padidinti širdies ir kraujagyslių reiškinių dažnį.

Klinika ir diagnozė

Paprastai NZhBP būdingas asimetrinis kursas, todėl praktikoje dažniausiai gydytojas susiduria su citolizės sindromu, kuris buvo atradęs atsitiktinai biocheminio tyrimo metu. Tuo pačiu metu pacientas, kuriam NZHBP paprastai nėra, skundžiasi arba nėra būdingas asteno-vegetacinio sindromo (silpnumas, nuovargis) ir diskomforto dešinėje pusėje. Niežulys, dispepsinis sindromas, kartu su gelta ir porcelianine hipertenzija, liudija apie toli pažengusio AFB būklę [2, 3].

Objektyvus pacientų, sergančių NGBP, tyrimas sulaukė 50-75% hepatomegalijos, o splenomegalija - 25% pacientų [4].

Laboratorinių tyrimų metu NZhBP būdingi tokie pokyčiai:

Pagrindinis skirtumas tarp ZHG ir NASH, esančių klinikinėje praktikoje, gali būti biocheminio citolizės sindromo sunkumas.

Tačiau reikėtų pažymėti, kad kepenų funkcinės būklės (ALT, AST, šarminės fosfatazės, GGTP) charakteristikų keitimo nebuvimas neatmeta galimybės uždegimo suskaidymo proceso ir fibrozės [10].

Kaip jau buvo minėta, diagnostinė paieška atliekama paciento citolizės sindromo nustatymo metu, o 2 tipo cukriniu diabetu, pilvo nutukimu, arterine hipertenzija ir lipidų metabolizmo sutrikimais yra didelė NGBP tikimybė. Šios diagnozės formulavimas yra gana sudėtingas dėl to, kad reikia pašalinti visas kitas citolizės, makroveistycio steatozės ir uždegimo-destrukcinio kepenų pokyčių priežastis. Kitas nepageidaujamas poveikis turi būti pašalintas (1 lentelė) [2].

instrumentiniai metodai (echoskopija (JAV), kompiuterinė tomografija (KT), magnetinio rezonanso tomografijos (MRT)) gali būti naudojami tolesniam diagnozę, kad būtų galima patikrinti hepatomegalijai netiesiogiai įvertinti steatoze laipsnį ir įregistruoti portalo hipertenzija išsidėstymą.

Ultragarsas yra nebrangus ir, pasak kai kurių autorių, gana informatyvus instrumentinis metodas kepenų steatozės diagnostikai. Yra 4 pagrindiniai kepenų steatozės ultragarsiniai požymiai:

Ultragarso privalumai taip pat apima gebėjimą registruoti steatozės požymių dinamiką, įskaitant gydymo metu [20].

Kepenų keitimo metu pagrindiniai steatoso buvimo požymiai yra:

Paprastai CT yra mažiau informatyvi, nei ultragarsu, kai pasireiškia difuzinės kepenų pažeidimai, tačiau tai yra židinių ligų pasirinkimo būdas [23].

Šiuolaikinės aukštosios lauko MR pranašumai, palyginti su kitais vaizdavimo metodais, yra: didelis vaizdo kontrastas, susijęs su palankiu signalo ir triukšmo santykiu, galimybė gauti bet kokio projektavimo holistinį įvaizdį, taip pat dideli programinės įrangos ištekliai, naudojami diferencinei diagnostikai.

Vis dėlto visi vizualizacijos diagnostiniai metodai, nepaisant gana didelio informacijos kiekio, neleidžia įvertinti steatohepatito požymių, jų aktyvumo laipsnio ir fibrozinių kepenų pokyčių stadijos [24, 25]. Todėl, siekiant patikrinti diagnozę, būtina atlikti punkcijos biopsiją.

Klinikinės praktikos kepenų biopsijos reikšmė yra dviprasmiška. Viena vertus, tik kepenų biopsija leidžia diferencinę diagnozę nustatyti tarp steatozės ir steatohepatito, įvertinti fibrozės stadiją ir, remiantis histologiniais duomenimis, numatyti tolesnį ligos eigą, taip pat pašalinti kitas kepenų pažeidimo priežastis. Tačiau gydytojų informuotumo apie realumą stoka ir pacientų apie metodo saugumą trukdo aktyviai įdiegti punkto biopsiją.

Be to, vis dar aktyviai aptariami NZhBP morfologiniai kriterijai. Šiuo metu praktikoje plačiai naudojama klasifikacija, kurią pasiūlė Brunt E. (1999, 2001), kuri suskirsto NGBP priklausomai nuo steatozės laipsnio, uždegimo aktyvumo ir kepenų fibrozės stadijos.

I. Rugpjūčio steatozės laipsnis:

0 laipsnis: nėra steatozės;
1 laipsnis: steatozė iki 33% hepatocitų;
2 laipsnis: steatozė 33-66% hepatocitų;
3 laipsnis: steatozė daugiau nei 66%.

Ii. Laipsniai NASH:

1 laipsnio (lengvas NASH) - 1-2 laipsnio steatozė, minimalus balionų degeneracija acini zonoje 3, lobuline uždegimas - difuzinė ar minimali limfoplazmaticizmo infiltracija, portalo uždegimas nėra arba minimalus;
2 laipsnio (vidutinio sunkumo NASH) - steatoze bet laipsnį (šiurkščiavilnių ir Purškiamieji), vidutinio sunkumo baliono degeneracija acinarinėse zonoje 3, lengvas arba vidutinio sunkumo portalo ir skiltelinės uždegimas acinarinėse 3 zonoje gali būti perisinusoidal fibrozės;
3 laipsnio NASH (sunkus NASH) - panacinarnio steatozė (mišrus), sunki balionų degeneracija, sunkus lobulinis uždegimas, lengvas arba vidutinio sunkumo porinis uždegimas.

III. Fibrozės etapai:

1 etapas - perisinusoidinė / perikuliarinė fibrozė acini zonoje 3, židinio arba plačiai paplitusi;
2 etapas - perinosinusoidinė / perikuliarinė fibrozė acini zonoje, židinio arba bendrosios periportalios fibrozės metu;
3 etapas - židinio arba bendrosios tilfo fibrozė;
4 pakopa - kepenų cirozė [26].

Tačiau, pasak autorių skaičiaus, ši klasifikacija neatspindi viso morfologinių požymių, nustatytų pacientams, kuriems yra NGBP histologinio tyrimo metu, diapazone. Neseniai, remiantis esama klasifikacija, buvo sukurtas ir pasiūlytas NAFLD veiklos rezultatas (NAS), kuriame pateikiamas išsamus taškų morfologinių pokyčių ir tokių kriterijų, kaip steatozė (0-3), lobulinis uždegimas (0-2) ir baliono distrofija hepatocitai (0-2). Rezultatas mažesnis nei 3 eliminuoja NASH, o daugiau kaip 5 rodo hepatito buvimą pacientui. Šis skalė pirmiausia naudojamas įvertinti nzbp gydymo veiksmingumą, nes jis leidžia nustatyti morfologinių pokyčių dinamiką gydymo metu santykinai trumpą laiką [27].

Tais atvejais, kai neįmanoma atlikti punkcijos biopsijos, NZhBP diagnozė nustatoma pagal algoritmą, kuris leidžia jums išskirti kitas kepenų ligas po žingsnio (2 lentelė).

Dėl to, kad visiems pacientams, sergantiems MS, gresia NZhBP, nutukimo, 2 tipo cukrinio diabeto ar IGT sukūrimo rizika, papildomai reikia ištirti lipidų metabolizmo sutrikimus, įskaitant klinikinius, laboratorinius ir instrumentinius NZHBP diagnozavimo metodus ir, visų pirma, NASH. Tačiau iki šiol NZhBP ir jo apraiškos nėra įtraukiami į diagnozavimo kriterijus, nei pacientų, kurių įtariama jo buvimas, tyrimo algoritmu (3 lentelė).

Pacientų priešsklininių progresavimo metu pacientų atranka apima:

Atsižvelgiant į NGBP dažnį, vaidmenį ir vertę, pacientų, sergančių MS, tyrimo algoritmas turėtų apimti klinikinius, laboratorinius ir instrumentinius metodus morfofunkcinei kepenų būklei įvertinti:

Privalomosios biopsijos nuorodos yra:

Galima įvertinti NZhBP kursą remiantis histologiniu kepenų tyrimu. Tačiau, atliekant biopsiją nėra, yra daugybė prognozių, kurie rodo didelę BCI progresavimo riziką, susijusią su hepatito ir fibrozės vystymusi, kurie buvo nustatyti atliekant statistinį daugelio stebėjimų rezultatų apdorojimą [28-30].

Tai apima:

Daugiau kaip 2 kriterijų nustatymas rodo didelę kepenų fibrozės riziką.

Norint parengti visavertę klinikinę diagnozę, būtina atsižvelgti į klinikinius, laboratorinius ir instrumentinius tyrimus, nepalankių ligos eigos veiksnių ir kitų MS komponentų nustatymą. Kadangi diagnozė "bealkoholinės riebiosios kepenų ligos" dar nėra TLK-10 (1998 m. PSO), praktikuojančių asmenų formulavimas gali būti atliekamas atsižvelgiant į alkoholio kepenų ligos ir virusinio hepatito diagnozavimo taisykles. Pirmojoje vietoje diagnozė yra geriau nurodyti nosological vienetą, prieš kurią keitėsi NAFLD, po ligos forma (steatoze ir NASH), į steatoze laipsnis (pagal JAV) hepatito veikla ir žingsnis fibrozinių pakeitimus kepenyse į gepatobiopsii atveju. Jei morfologinis tyrimas nebuvo atliktas, galiojantis, kaip ir kitų kepenų ligų atveju, yra išvada: nenustatyta fibrozė. Diagnostikos išvadų pavyzdžiai:

NZhBP gydymas

Dėl didelės nepageidaujamo BCI progresavimo tikimybės, ypač derinant su kitomis MS pasireiškimo savybėmis, visus pacientus, neatsižvelgiant į ligos sunkumą, reikia stebėti ir gydyti. Tačiau standartizuoti terapiniai požiūriai į NGBP pacientų valdymą dar nėra išvystyti.

Naudojamos NBLD sergančių pacientų gydymo kryptys pagrįstos ligos vystymosi mechanizmais, kurie visų pirma apima IR sindromą ir oksidacinį stresą, todėl svarbiausios šios pacientų grupės užduotys yra šios:

  1. medžiagų apykaitos sutrikimų korekcija:

    Dieta Atsižvelgiant į dabartinį NBLD pacientų etiologijos, patogenezės ir progresavimo veiksnių supratimą, rekomenduojami šie dietiniai principai:

    Pacientams, turintiems antsvorį ir nutukimą, sumažinama bendra dietos energetinė vertė. Dienos kalorijų kiekis pasirinktas atskirai priklausomai nuo kūno svorio, amžiaus, lyties, fizinio aktyvumo lygio naudojant specialias formules. Pirmiausia apskaičiuokite baziniam metabolizmui reikalingų kalorijų skaičių:

    18-30 metų amžiaus: (0,06 × svoris kg + 2,037) × 240
    31-60 m.: (0,034 × svoris kg + 3,54) × 240
    vyresni nei 60 metų: (0,04 × svoris kg + 2,76) × 240

    18-30 metų amžiaus: (0,06 × svoris kg + 2,9) × 240
    31-60 m.: (0,05 × svoris kg + 3,65) × 240
    daugiau kaip 60 metų: (0,05 × svoris kg + 2,46) × 240.

    Gauta vertė dauginama iš fizinio aktyvumo koeficiento (1.1 - mažas aktyvumas, 1.3 - vidutinio sunkumo, 1.5 - kietas fizinis darbas arba aktyvus sportas) ir gauti dienos kalorijų suvartojimą. Siekiant sumažinti kūno svorį, nuo apskaičiuoto dienos energijos suvartojimo atimama 500-700 kcal. Tačiau mažiausia kalorijų suvartojimas per dieną turėtų būti ne mažesnė kaip 1200 kcal moterims ir mažiausiai 1500 vyrų. Įrodyta, kad 5-10% svorio sumažėjimas lydimas hepatosplenomegalijos, ALT, AST aktyvumo sumažėjimo ir koreliuoja su kepenų steatozės regresija [4]. Reikėtų pažymėti, kad greitas svorio sumažėjimas gali sukelti "ūminio" NASH susidarymą, sukuriant portalinę fibrozę, centrinę nekrozę, nes fazėje pastebimas uždegiminės veiklos padidėjimas dėl padidėjusio FFA kiekio kepenyse periferinės lipolizės fone [5, 31]. Pacientams, turintiems nutukimą, ir NZHBP, svorio netekimas 500 g per savaitę vaikams ir 1600 g per savaitę suaugusiesiems yra saugus ir veiksmingas [31].

    Be to, visi pacientai, turintys NZhBP, rekomendavo:

    Pratimai. NZhBP sergančių pacientų gydymo prielaida yra fizinis aktyvumas. Tai turi teigiamą poveikį svorio kritimui ir jautrumui insulinui, o tai padidina FFA srautą į raumenis, kur jis oksiduojamas, taip sumažėja AI [4]. IR redukcijos laipsnis, kaip taisyklė, koreliuoja su fizinių pratimų intensyvumu, kuriuos rekomenduojama atlikti mažiausiai 3-4 kartus per savaitę, trukusį 30-40 minučių.

    Padidėjęs ląstelių receptorių jautrumas insulinui. Naudojant pagrindinis narkotikų gydymas sindromas TS NAFLD pacientams, gali būti priskirta insulino sensitayzery - biguanidų (metformino), ir tiazolidindiono (pioglitazoną, roziglitazono) - vaistus, kurie gali padidinti korinio insulino receptorių jautrumą. Šių vaistų vartojimo patirtis rodo teigiamą NZhBP klinikinių ir morfologinių pasireiškimų poveikį citolytic sindromo, steatozės ir uždegimo laipsnio aktyvumo rodiklių sumažėjimui. Tačiau apskritai šių narkotikų vartojimo pacientams, sergantiems NGBP, klausimas reikalauja tolesnio tyrimo, kurį lemia tinkamų gydymo veiksmingumo kontrolės (hepatobiazijos) metodų stygius atliktame darbe [32].

    Lipidą mažinantys vaistai. Atsižvelgiant į ligos patogenezę, lipidų kiekį mažinančių agentų iš fibratų grupės naudojimas gali būti veiksmingas pacientams, sergantiems NZhBP. Tačiau tyrimo su klofibrate paskyrimo pacientams, sergantiems NZBP, rezultatai parodė, kad jo neveiksmingumas [33]. Neturėtume pamiršti apie fibratų sukeltą hepatitą. Kalbant apie statinas, taip pat yra daug kontraindikacijų, susijusių su jų hepatotoksiniu poveikiu. Apskritai atliktų darbų duomenys yra prieštaringi ir nurodo poreikį toliau tirti galimybę naudoti šiuos vaistus pacientams, turintiems NZhBP.

    Pentoksifilinas. NUGP progresavimui svarbu mažinti naviko nekrozės faktoriaus a (TNFa) koncentraciją. Turėdamas aukštą biologinį aktyvumą, TNFa sustiprina IL ir sukelia oksidacinio streso vystymąsi. Jo koncentracijos kraujyje sumažėjimas yra susijęs su NZhBP klinikinių ir morfologinių pasireiškimų regresija. Pentoksifilino rūgštyje yra panašus poveikis. Šio vaisto receptas pacientams, vartojantiems NASH per parą 1200 mg per 12 mėnesių, buvo susijęs su citolytic sindromo sumažėjimu ir reikšmingu histologinių parametrų pagerinimu 67% pacientų [34].

    Angiotenzino II receptoriaus antagonistai. Toks požiūris formuojasi dėl angiotenzino vaidmens NASH progresavime. Nustatyta, kad skatindamas miofibroblastų, ląstelių migracijos, kolageno ir uždegimo citokinų sintezę, jis aktyvina fibrozės procesus kepenyse. Todėl šiuo metu tiriama galimybė angiotenzino receptorių blokatorius naudoti NGBP pacientams. Taigi losartano vartojimas pacientams, sergantiems NASH ir arterine hipertenzija, kurių paros dozė buvo 50 mg per 38 savaites, reikšmingai sumažėjo ALT ir GGTP, kurie buvo kartu su steatozės ir uždegiminės veiklos laipsnio sumažėjimu [35].

    Antioksidantai. Antioksidantų vartoti pacientams, sergantiems NAFLD yra pagrįsti oksidacinio streso buvimą, kaip rodo į pacientams, sergantiems NASH plazmoje padidėjimo yra oksidacinio streso gaudantis - tioredoksino ir į antioksidacinių veiksnių koncentracijos sumažėjimas. Šiuo metu aktyviai tiriamas vitamino E naudojimas, kurio veiksmingumas buvo įtvirtintas keliuose tyrimuose [36]. Taip pat yra keletas užsienio ir šalies darbų, skirtų vertinti UDK įtaką kepenų morfofunkcinei būklei. Veikimo mechanizmai šios rūgšties ir hidrofilinį dėl to, kad gepatoenteralnuyu normalizuojantis tulžies rūgščių cirkuliaciją ir biologiškai aktyvių medžiagų įvairovė, pastumiamas toksinių tulžies rūgščių, ji prisideda prie cholesterolio hepatocitų pertekliaus pašalinimo sumažindami jo sintezę iš žarnyno ir absorbcijos. UDC taip pat turi citoprotekcinį ir antiopoptozinį poveikį, užkertantį kelią oksidaciniam stresui, kuris leidžia jį naudoti abiem NZhBP [33] etapams.

    Dėl ALA nustatė, kad jis turi pleiotropic poveikį visam kūnui, daryti teigiamą poveikį energijos, lipidų (slopina cholesterolio sintezę slopina FFA išsiskyrimą iš riebalinio audinio, kuris apsaugo nuo steatoze hepatocitų plėtrą) ir angliavandenių (sumažina TS padidina surinkimo ir panaudojimo gliukozės ląstelių, padidina ląstelių receptorių jautrumą insulinui) keitimosi tipais.

    Be to, ALA oksislitelno turintys mažą mažinimo potencialą, turi galingą antioksidacinį poveikį, veikdamas tiesiai ant kepenų, gerina detoksikuojanti medžiagų hepatocitų (atkuria glutationo) ir gerinti morfologiniai pokyčiai [36].

    Atkurti žarnyno mikrobiocenozę. Deja, dauguma darbų, patvirtinančių žarnyno disbiozės patogeniškumą NZhBP formavime ir antibakterinių vaistų veiksmingumą gydant šią nosologiją, priklauso 80-90-aisiais praėjusio amžiaus.

    Todėl klausimas dėl žarnyno reabilitacijos su antibakteriniais vaistais išlieka atviras. Antibiotikai rekomenduojami tik tuomet, jei žarnyne yra patvirtintos jautrios oportunistinės floros arba ligos susidarymas po chirurginio gydymo pilvo ertmėje, pvz., "Aferentinio kilpos sindromas". Čia pranašumas priklauso nuo vaistų, kurie gali gerai kauptis tulžyse, antrinio praeinamojo poveikio virškinimo trakte metu, įskaitant pirmosios kartos fluorochinolonus (ciprofloksaciną). Taip pat gali būti naudojami žarnyno antiseptikai, tokie kaip metronidazolas arba nifuroksazidas, ir neabsorbuojantys preparatai, tokie kaip rifaksiminas.

    Visais kitais atvejais, kai nėra jokių antibiotikų vartojimo požymių, NZhBP pacientams gydyti žarnyne reikia atlikti prebiotikus, o šiuo atveju Eubikor yra pasirinktas vaistas. Jo pranašumas yra subalansuota sud ÷ tis, apimanti mitybą ir vyno mieles (S. vini). Be galingo prebioto poveikio, Eubicor turi geras sorbcijos savybes, leidžiančias ne tik atkurti normalią mikroflorą, bet ir detoksikuoti. Remiantis tyrimų rezultatais, Eubicor vartojimas šioje pacientų grupėje prisidėjo prie papildomo dislipoproteinemijos ir padidėjusio jautrumo insulinui mažinimo [37, 38].

    Nealkoholinių ZHG gydymas

    Apskritai NZhBP gydymui vartojamų vaistų reikalavimai yra gana aukšti. Visų pirma, jie turėtų būti kiek įmanoma saugesni nuo hepatotoksinio poveikio, taip pat pageidautina jų teigiamo poveikio klinikiniams, laboratoriniams ir morfologiniams pokyčiams kepenyse.

    Savo patirtį, gydant pacientus, sergančius NBLD hepatito stadijoje, yra ALA ir Eubicor derinys. ALK ("Berlition" vaistas, gamintojas - "Berlin-Chemie", Vokietija) per 14 dienų buvo įleidžiamas 600 TV į veną, o per parą vartojama per tą patį paros dozę, vieną kartą per parą 6 mėnesius. Eubicor buvo skiriamas 2 pakelės 3 kartus per dieną valgio metu. Rezultatai parodė teigiamą "Berlition" ir "Eubikor" poveikį ne tik lipidų ir angliavandenių metabolizmo rodikliams, bet ir riebalų degeneracijos laipsniui kepenyse, atsižvelgiant į ultragarso ir morfologinių tyrimų rezultatus. Teigiama šių pokyčių dinamika yra svarbi tiek sisteminės IR formavimui, kuris yra pagrindinė MS vystymosi priežastis, tiek pats NGBP ir NASH kūrimas. Todėl šie vaistai kartu su nefarmakologiniu terapija gali būti laikomi pagrindinės terapijos NZhBP-ZHG pagrindine terapija.

    NASH gydymas

    Su NASH pacientų vystymusi ligos gydymas buvo padidintas papildomu metformino (vaisto Siofor, gamintojo Berlin-Chemie, Vokietija), kurio dozė buvo 1500 mg per parą su UDC (Ursosan nuo PRO.MED.CS Praha), dozėje 15 mg 1 kg kūno svorio, vieną kartą po vienos valandos po vakarienės. Gydymo trukmė buvo pasirinkta atskirai, paprastai ji buvo mažiausiai 6 mėnesiai, kartais siekdama 12 mėnesių ar ilgiau. Kurso trukmė priklauso nuo klinikinių apraiškų sunkumo, atitikties ir laboratorinių bei instrumentinių rodiklių dinamikos gydymo metu. Šių vaistų receptai lydėjo ne tik klinikinių ir laboratorinių ligos pasireiškimo sumažėjimo, bet ir žymiai pagerino histologinį kepenų vaizdą. Tokiu atveju šios grupės pacientų kombinuotas gydymas buvo pasirinktas būdas, nes tai buvo grupėje, kuri gavo tiek Sioforą, Berlitioną, tiek Ursosaną, buvo labiau reikšminga citolizės, cholestazės ir riebalų bei angliavandenių metabolizmo rodiklių dinamika. Atsižvelgiant į gydymo fonas, pacientai su NASH taip pat pastebėjo atvirkštinę riebalinio distrofijos raidą, žymiai sumažėjo uždegiminių pokyčių sunkumas ir fibrozės kepenys nepasireiškė. Taigi kombinuotas gydymas turi įtakos pagrindiniams metabolinių sutrikimų formavimosi etiopatogeneziniams mechanizmams, todėl lipidų ir angliavandenių apykaitai pagerėja DNR, TG ir IR indekso normalizavimas pacientams su NASH.

    Siūlomas NAFLD gydymo režimas nėra standartizuotas, tačiau jis yra patogeniškai pagrįstas, o jo darbo versiją galima laikyti paraiška:

    Praktiškai racionalų vaisto pasirinkimą galima nustatyti NZhBP deriniu su kitais MS komponentais.

    Rekomenduojami algoritmai pacientų, sergančių nzbp ir nutukimu, gydymo pasirinkimui:

    KMI mažesnis nei 40 kg / m 2:

    Ankstesnis Straipsnis

    Kepenų skausmas nėštumo metu

    Kitas Straipsnis

    Kepenys nėštumo metu