Ambulatorinė paciento kortelė

Simptomai

Ambulatorinio gydytojo darbe labai svarbu, kad paciento ambulatorinės kortelės pildymas būtų išsamus ir teisingas, nes jis yra įrodymas teisme, nagrinėjantis ir civilines, ir baudžiamąsias bylas, yra teisminio medicininio patikrinimo atlikimo pagrindas, kuris yra pagrindas mokamoms medicinos paslaugoms teikti; mokėjimo apskaičiavimas, medicininė ir ekonominė apžiūra, medicininė ir ekonominė kontrolė bei medicininės priežiūros kokybės tikrinimas pagal privalomojo sveikatos draudimo sutartį.

2011 m. Lapkričio 21 d. Nutarimas Nr. 323-ФЗ "Dėl visuomenės sveikatos apsaugos Rusijos Federacijoje" neapima medicinos dokumentų koncepcijos. Medicinos enciklopedijoje medicinos dokumentai nurodo nustatytos formos dokumentų sistemą, skirtą duomenims užrašyti iš medicininių, diagnostikos, prevencinių, sanitarinių ir higienos bei kitų priemonių, taip pat jų sudarymui ir analizei. Medicinos dokumentacija yra apskaita ir atskaitomybė, taip pat apskaita ir atsiskaitymas. Medicininiuose įrašuose yra paciento būklės aprašas, jo diagnozė, medicininės ir diagnostikos rekomendacijos. Ambulatorinė kortelė, galbūt, yra pagrindinė medicinos istorija. Papildoma įdomi informacija atsispindi mūsų kituose straipsniuose: "Medicinos dokumentacija: būsena ir tipai" bei "Medicinos dokumentų apskaita, saugojimas ir vykdymas".

Nauja ambulatorinės kortelės forma

2015 m. Kovo mėn. Pradėjo veikti nauja tvarka, reguliuojanti ambulatorinėse situacijose naudojamas standartines medicininių įrašų formas ir jų pildymo tvarką. Tai yra svarbus žingsnis elektroninės medicininės pažangos kryptimi, nes yra nustatyti vieningi įrašų registravimo standartai, kurie užtikrins medicinos organizacijų tęstinumą. Mes kalbame apie naują tvarką Rusijos Sveikatos apsaugos ministerijos 15/12/2014 skaičius 834n "Dėl patvirtinimo vieningų formų medicininių įrašų, naudojamų ambulatoriškai, ir kaip juos užpildyti", kuris patvirtintas: forma №025 / Y "pacientas įrašus, gauti medicininę priežiūrą ambulatoriškai", registravimo formos Nr. 025 / y "Ambulatorinės medicininės priežiūros paciento medicininė kortelė" užpildymo tvarka, taip pat ambulatorinės priežiūros paciento pasas ir jo užpildymo tvarka. Šiame dokumente apibrėžiama, kad "Medicininės priežiūros ambulatorinio gydymo paciento medicininė kortelė" apskaitos forma Nr. 025 / y "(toliau - kortelė) yra medicinos įstaigos (kitos organizacijos), kuri teikia medicininę priežiūrą ambulatorinėse sąlygose suaugusiems žmonėms (toliau - medicinos organizacija) ". Palyginus su šiuo metu panaikinta apskaitos forma, patvirtinta 2004 m. Lapkričio 22 d. Rusijos Federacijos sveikatos ir socialinės plėtros ministerijos įsakymu Nr. 255 "Dėl pirminės sveikatos priežiūros paslaugų teikimo piliečiams, turintiems teisę gauti socialinių paslaugų rinkinį (su pakeitimais ir papildymais) ", Kortelės forma žymiai pasikeitė, ji tapo prasmingesnė, reikia nurodyti punktus ir punktus, kurie turi būti užpildyti. Anksčiau daugelio įrašų forma išliko gydytojo nuožiūra. Be to, privaloma baigti konsultacijas nustatyta tvarka, konsultuojantis su specialistais gydytojais, departamento vadovu, informacija apie medicinos komisijos posėdį, rentgeno spinduliuotės ekspoziciją, diagnozę naudojant ICD-10, paciento stebėjimo procedūrą.

Specializuotose medicinos įstaigose ar jų struktūrinių padalinių profilių: onkologija, TB gydytojo, psichiatrija, psichiatrijos, narkotikų ir alkoholio piktnaudžiavimo, dermatologijos, odontologija ir ortodontija, ir keletas kitų užpildyti jų registracijos formas poliklinikos pacientus. Pavyzdžiui: formos Nr. 043-1 / y "Ortodontinio paciento medicininė kortelė", formos Nr. 030 / y "Kontrolės kortelė klinikinės stebėsenos", patvirtinta ta pačia tvarka, registracijos formos Nr. 030-1 / y-02 "Korespondencijos kreipimosi dėl psichiatrijos (narkotikų ), naudojant iš ambulatorinė medicininė įrašas (stacionarus) pacientui su dirbtinio apvaisinimo technologijas įterpti "formos, įsakymu Rusijos sveikatos apsaugos ministerija №107n patvirtintą" įsakymu sveikatos Rusijos Federacijos №420 nuo 31.12.2002 ministerijos patvirtintas "rugpjūčio 30, 2012, ir kt.

Paciento kortelės pildymo tvarka

Titulinis puslapis užpildomas registratūroje, kai pacientas pirmą kartą kreipiasi į medicinos organizaciją. Vėlesnius įrašus saugo tik gydytojas, medicinos darbuotojai, turintys vidurinį medicininį išsilavinimą, vedantys nepriklausomą priėmimą, užpildo ambulatorinės medicinos pagalbos pacientų registrą. Piliečių, turinčių teisę gauti socialines paslaugas, kortelės pažymėtos "L" (šalia kortelės numerio). Žemėlapyje atsispindi ligos eigos pobūdis (traumos, apsinuodijimas), taip pat visos gydytojo atliekamos diagnostikos ir gydymo priemonės, užregistruotos jų seka. Kortelė užpildoma kiekvienam pacientui aplankant. Tai atliekama užpildant atitinkamus skyrius. Įrašai ruošiami rusiškai, tvarkingai, be sutrumpinimų, visi būtini pataisymai atliekami nedelsiant, patvirtinant kortelės pildymo daktaras. Jūs galite parašyti vaistų pavadinimus lotyniškais kalbomis.

Pildydama tituliniame puslapyje naudojami asmens tapatybės dokumentus, o būtent: Rusijos piliečiams - pasą Rusijos Federacijos pilietis, Merchant jūreiviu - jūrininko tapatybės dokumentą į Rusijos Federacijos kario - asmens tapatybės kortelę kareivis Rusijos Federacijos užsienio piliečiui - pasą arba kitą dokumentą pripažintos sertifikavimo asmuo pagal tarptautinę Rusijos Federacijos sutartį, pabėgėlis - prašymo arba pabėgėlio pažymėjimo svarstymo pažymėjimas asmenims be pilietybės - leidimas laikinai gyventi ty, rezidentūra, dokumentai, sertifikatai pripažįstami asmens veido be pilietybės pagal tarptautinių sutarčių Rusijos Federacijos.

Darbo vieta ir vieta nurodomi paciento atžvilgiu.

Likusių daiktų užpildymas paprastai nėra sudėtingas, nes yra teksto raides apie jų paskirtį.

Elektroninis medicinos įrašas

Siekiant palengvinti specialistų, medicinos organizacijų sąveiką, užtikrinti tyrimo ir gydymo tęstinumą, suteikti galimybę keistis patirtimi, yra sukurta elektroninė medicininė kortelė. Šiuo metu vyksta bandomasis jo kūrimo ir bandymo projektas. Elektroninio medicininio dokumento statusas kaip vienas dokumentas nėra nustatytas įstatyme. Šiame dokumente naudojamos popierinės laikmenos.

Naujoji elektroninė paslauga sukurta siekiant užtikrinti reguliarų (įskaitant archyvinį) saugojimą ir teikti įgaliotiesiems vartotojams, programinės įrangos paslaugas ir programas su internetine prieiga prie standartizuotų elektroninių medicinos dokumentų ir informacijos kaip integruoto elektroninio medicininio įrašo dalis.

Integruotas elektroninis medicininis įrašas kaupia medicininę informaciją, gautą iš visų lygių medicinos organizacijų ir teikiamų šiomis organizacijomis siekiant išsaugoti joje.

Duomenų šaltiniai integruotų elektroninių medicininių įrašų yra Medicininės informacijos sistemos integruotą elektroninę medicininę rekordą medicinos organizacijos remti elektroninės paciento ligos istorijoje priežiūra, kuriame asmeninį demografinius duomenis ir informaciją apie piliečių sveikatos ir gydymo planus, susitikimus ir medicinos, diagnostikos, profilaktikos, reabilitacijos rezultatus, sanitarinė ir higieninė bei kita veikla.

Be medicininių dokumentų, integruotoje elektroninėje medicinoje yra neatskiriama paciento gyvenimo istorija, įskaitant demografinę ir svarbią informaciją, prašymų duomenis, hospitalizacijas, chirurgines intervencijas, vakcinacijas, socialiai svarbias ligas, negalias ir kitą reglamentuojamą informaciją.

Siekiant užtikrinti asmens duomenų apsaugą nuo neteisėtos prieigos ir perduotų duomenų vientisumą, į integruotą elektroninę medicininę pažymą įtrauktus dokumentus sudaro medicinos darbuotojo elektroninis parašas ir (arba) (priklausomai nuo taisyklių) medicinos institucija, kuri pateikė medicininį dokumentą naudoti integruotoje elektroninėje medicininėje pažyma.

Sistemos naudotojai yra:

  • medicinos organizacijos, gydytojas (įskaitant privatų gydytoją) ir kiti medicinos darbuotojai, privalantys laikytis medicinos konfidencialumo ir naudoti integruotos elektroninės medicininės kortelės medicininę informaciją paciento diagnozavimo, gydymo ar prevencijos tikslais (integruotos elektroninės medicininės kortelės objektas);
  • integruoto elektroninio medicininio įrašo dalykai, turintys prieigą tik prie jų integruoto elektroninio medicininio įrašo;
  • kiti asmenys ir organizacijos, kurioms moksline arba edukacine veikla gali būti suteikta beasmenė arba suvestinė informacija, sveikatos priežiūros veiklos analizė ar planavimas.

Informacinės sistemos vartotojų identifikavimas ir autentiškumas yra atliekamas naudojant kvalifikuoto elektroninio parašo priemones, veikiančias pagal bendrą patikėjimo erdvę. Informacija šiame skyriuje yra paimta iš svetainės Sveikatos apsaugos ministerijos Rusijos Federacijos http://www.rosminzdrav.ru/ministry/61/13/perechen-gosudarstvennyh-informatsionnyh-sistem

Kokybės kriterijai paciento kortelės pildymui

Įstatymų leidėjas nereguliuoja konkretaus kiekvieno medicininio įrašo turinio. Jie turi būti nuoseklūs, logiški ir apgalvoti. Siekiant išvengti "patenkinamai" reguliavimo institucijų pacientų skundus išsamiau nurodyti, naudojant visas aprašytas išsamiai ligos nuo jų pradžios iki vizito funkcijas, nurodyti bruožus gyvenime, prisideda prie šios ligos, bendrojo ligonio būklę ir ypač atsargiai - apie ligos srityje valstybės. Diagnozė nustatoma pagal Tarptautinę ligų klasifikaciją (TLK-10), nurodomos jos komplikacijos ir susijusios ligos. Įrašyti paskyrimai (tyrimai, konsultavimas), vaistai, fizioterapija, pažymėta invalidumo pažymėjimo, pažymėjimų ir lengvatinių nurodymų išdavimas. Tyrimas ir gydymas turi atitikti šios ligos medicininės priežiūros standartus, kuriuos patvirtino Sveikatos apsaugos ministerija Rusijos Federacijos pagal str. Sausio 21 d. Lietuvos Respublikos federalinio įstatymo Nr. 323-ФЗ № 37 "Dėl piliečių sveikatos apsaugos Rusijos Federacijoje" 37, medicininės priežiūros teikimo gydymo protokolai, kuriuos parengė ir patvirtino profesionalios ne pelno organizacijos (Federalinio įstatymo 76 straipsnio 2 dalis 2011 m. lapkričio 21 d. Nr. 323-FZ "Dėl piliečių sveikatos apsaugos pagrindų Rusijos Federacijoje") atitinka sveikatos apsaugos ministerijos įsakymu Nr. 203 "Dėl kriterijų patvirtinimo" Iev "medicininės priežiūros kokybės vertinimas" (iki 2017 m. Liepos 1 d. Įsigaliojo Sveikatos apsaugos ministerijos įsakymu Nr. 422 "Dėl sveikatos priežiūros kokybės vertinimo kriterijų patvirtinimo" patvirtintos Sveikatos apsaugos ministerijos 2004 m. Liepos 7 d. Nutarimu. Daugiau apie tai skaitykite straipsnyje "Medicinos priežiūros kokybės vertinimo kriterijai" )

Būtent: visi ambulatorinės kortelės skyriai turėtų būti užpildyti kaip atskiras dokumentas, turėtų būti pateikta informacija apie informuotą savanorišką sutikimą dėl medicininės intervencijos, taip pat apie atsisakymus iš jų, informaciją apie paciento tyrimo ir gydymo planą, atsižvelgiant į klinikinę diagnozę, paciento būklę, ligos eigą, bendrų ligų buvimą, ligos komplikacijas ir diagnostikos bei gydymo rezultatus, atliktus remiantis medicinos priežiūros standartais, procedūromis medicinos priežiūra, klinikinės rekomendacijos (gydymo protokolai), informacija apie vaistų išrašymą ir vaistų išrašymą pagal nustatytą tvarką (2012 m. gruodžio 20 d. Rusijos sveikatos ministerijos įsakymas Nr. 1175n "Dėl narkotikų išrašymo ir išrašymo tvarkos bei receptinių vaistų formos patvirtinimo" apie vaistus, šių formų registravimo tvarką, jų apskaitą ir saugojimą ") ir kt.

Kartus paciento apsilankymus pasakojama apie ligos eigos dinamiką, ypač pabrėžiant ankstesnio vizito pokyčius. Stacionarūs epikrisai rengiami ambulatoriniame žemėlapyje, konsultuojamos su departamento vadovu, medicinos komisijos išvadomis, pavyzdžiui, skiriant vaistus medicininiam naudojimui ir naudojant medicinos prietaisus, kaip nusprendė medicinos organizacijos medicinos komisija (4.7 punktas "Medicinos organizacijos medicinos komisijos sudarymo ir naudojimo tvarka"). Rusijos sveikatos ir socialinės plėtros ministerijos 2012 m. Gegužės 5 d. Įsakymas Nr. 502n), nurodo informaciją apie atliktą laikino invalidumo tyrimą; ernom stebėjimo duomenys apie hospitalizacijų ir apie operacijos dėl ambulatoriškai, dėl per rentgeno tyrimo gautų apšvitos dozes, ir kt.

Epikrizės įrašymui naudojamas 35 punktas. Reikėtų pažymėti, kad jis išduodamas išvykus iš medicinos organizacijos tarnybinės zonos arba mirties atveju (po mirties - epikrisas).

Išėjimo į pensiją atveju antroji epikrizės kopija siunčiama į medicinos įstaigą paciento medicinos stebėjimo vietoje arba pacientui.

Paciento mirties atveju atliekamas postuolinis epikrisas, kuris atspindi visas ligas, sužalojimus, operacijas, nustatomas postimus baigiantis (padalintas į skyrius) diagnozę; nurodykite "medicininės mirties pažymėjimo" registracijos formos seriją, numerį ir datą, taip pat visas įrašytas mirties priežastis.

Prieiga prie ambulatorinės kortelės esančios informacijos

Visa ambulatorinės kortelės informacija yra medicinos paslaptis. t. y. jų atskleidimas neleidžiamas, įskaitant po mirties asmeniui, remiantis 2011 m. lapkričio 21 d. federalinio įstatymo Nr. 323-ФЗ 13 straipsnio 1 dalies 2 punktu "Dėl piliečių sveikatos apsaugos principų Rusijos Federacijoje". Susisiekimo su klinika faktas taip pat taikomas medicininiam konfidencialumui. Ankstesnio straipsnio 4 dalyje nurodomos asmenų kategorijos, kurioms paciento sutikimu pateikiama informacija iš medicininių įrašų. Reikėtų pabrėžti, kad darbdaviai, teisininkai, notarai neturi teisės gauti šios informacijos be paciento sutikimo. Skaitykite daugiau apie tai kitame Medicinos fakulteto straipsnyje "Paciento teisė į medicininį konfidencialumą".

Paciento teisė gauti ambulatorinės kortelės informaciją

4 str. Art. 22 nuo 2011 m. Lapkričio 21 d. Federalinio įstatymo Nr. 323-ФЗ "Dėl piliečių sveikatos apsaugos Rusijos Federacijoje" nustatyta, kad pacientas ar jo teisinis atstovas turi teisę tiesiogiai susipažinti su medicinos dokumentais, atspindinčiais jo sveikatos būklę, kaip nustatyta įgaliotojo federalinio vykdomojo organo institucijas ir, remdamasis tokiais dokumentais, gaus kitų specialistų patarimus. Nuo 2016 m. Lapkričio 27 d. Tvarka, skirta susipažinti su medicinos dokumentais, atliekama vadovaujantis Sveikatos apsaugos ministerijos nutarimu 2016 m. Birželio 29 d. Nr. 425n (Daugiau informacijos apie šį dokumentą skaitykite straipsnyje "Procedūra supažindinti pacientą su jo teisiniu atstovu su medicinos dokumentais").

Pacientas ar jo teisėtas atstovas, remdamasis raštišku prašymu, turi teisę gauti medicininius dokumentus, atspindinčius sveikatos būklę, jų kopijas ir išrašus iš medicininių dokumentų. Medicinos dokumentų (jų kopijų), jų išrašų motyvai, tvarka ir terminai nustatomi įgalioto federalinio vykdomojo organo (Federalinio įstatymo Nr. 323 "Dėl visuomenės sveikatos apsaugos Rusijos Federacijoje" 22 straipsnio 5 dalis). Nustatyta pacientui medicinos dokumentų pateikimo tvarka dar nėra patvirtinta. Įstatymas nenustatė atsisakymo motyvų arba nepateikė pacientui medicininių dokumentų. Taigi, medicinos organizacija privalo pacientui ar jo teisiniam atstovui pateikti medicininius dokumentus, kad juos būtų galima peržiūrėti. Raštu pareiškime pacientas neprivalo paaiškinti tikslo, dėl kurio jis turi gauti medicininius dokumentus. Mokestis už medicininių įrašų kopijų darymą nėra numatytas įstatyme, prašymų išduoti dokumentus turi būti užregistruotas gaunamų dokumentų registre ir pareiškėjų gautų dokumentų kopijas išeinančių dokumentų registre. Iki šiol pirminės ambulatorinės kortelės gavimo tvarka nėra numatyta.

Teisėtai teisėtas paciento, kuris buvo paskelbtas teisiškai negalėjęs teisme (dėl psichikos sutrikimo), teisinis atstovas yra jo globėjas; pripažintas kaip iš dalies galintis - jo patikėtinis (Rusijos Federacijos Civilinio kodekso 29, 30 str.). Nepilnamečių ligonių teisėti atstovai yra jų tėvai, globėjai, globėjai. Kiti asmenys gali gauti medicininius įrašus pagal paciento įgaliojimą. Remiantis racionalumo principu, terminas turėtų būti iki 10 dienų pagal analogiją su įstatymų nustatytu laikotarpiu, kad būtų patenkinti individualūs vartotojų reikalavimai. Paciento teisės pažeidimas neteisėto atsisakymo forma arba paciento nepateikimas medicininiais dokumentais gali sukelti ne tik administracinę, bet ir pareigūnų baudžiamąją atsakomybę. Rusijos Federacijos administracinių teisės pažeidimų kodekso 5.39 straipsnis numato atsakomybę už neteisėtą atsisakymą suteikti piliečiui nustatytu būdu dokumentus, medžiagas, turinčias įtakos jo teisėms ir interesams, arba vėlesnį tokių dokumentų, medžiagų pateikimą baudos forma. Pagal Rusijos Federacijos Baudžiamojo kodekso 140 straipsnį baudžiamoji atsakomybė gali būti už neteisėtą pareigūno atsisakymą pateikti nustatytu būdu surinktus dokumentus ir medžiagą, tiesiogiai susijusius su piliečio teisėmis ir laisvėmis, arba pateikti piliečiui neišsamius arba sąmoningai neteisingus duomenis, jei šie veiksmai buvo padaryti žala piliečių teisėms ir teisėtiems interesams

Atsakomybės atvejai

Kadangi tai yra pagrindinė medicininė dokumentacija, patvirtinanti faktinius ir įvykius, kurie yra svarbūs teisiniu požiūriu, galiojantys įstatymai numato administracinę ir baudžiamąją atsakomybę šiais atvejais:

  • archyvinių dokumentų laikymo, įdarbinimo, registravimo ar naudojimo taisyklių pažeidimas, išskyrus atvejus, numatytus šio kodekso 13.25 straipsnyje (Rusijos Federacijos kodekso 13.20 straipsnis dėl administracinių teisės pažeidimų);
  • Oficiali klastotė: oficialios informacijos pateikimas oficialiuose klaidingos informacijos dokumentuose, taip pat taisytų nurodytų dokumentų taisymas, iškraipo jų tikrąjį turinį, jeigu šie veiksmai buvo padaryti iš samdinių ar kitų asmeninių interesų (jei nėra šio straipsnio 292.1 straipsnio 1 dalyje nurodyto nusikaltimo įrodymų Kodas) (Rusijos Federacijos baudžiamojo kodekso 292 str.);
  • oficialių dokumentų, antspaudų ar antspaudų pagrobimas, sunaikinimas, sugadinimas ar nuslėpimas, padarytas iš samdinių ar kitų asmeninių interesų (Rusijos Federacijos Baudžiamojo kodekso 325 straipsnio 1 dalis);
  • byloje dalyvaujančio asmens ar jo atstovo (Rusijos Federacijos baudžiamojo kodekso 303 straipsnis) įrodymų klastojimas civiline byla.

Be to, netinkamas ambulatorinės kortelės pildymas gali būti pripažintas priežiūros institucija pagal Rusijos Federacijos administracinio kodekso 14.1 ar 19.20 straipsnį kaip medicininės veiklos licencijavimo reikalavimų pažeidimas.

Apibendrinant reikėtų pabrėžti, kad netinkamas ambulatorinės kortelės valdymas paprastai neleidžia medicinos organizacijai įrodyti savo pozicijos teisme ir laimėti bylą. Ir vis dėlto - ambulatorinės kortelės galiojimo laikas yra 5 metai. Skaitykite daugiau apie medicininių įrašų išsaugojimą ir jo sunaikinimo taisykles kitame straipsnyje "Medicinos įrašų laikymo laikotarpiai".

Ambulatorinis paciento įrašas: aprašymas, forma, mėginys ir išleidimas

Tikriausiai turėjome eiti į medicinos įstaigas, kur vienas iš svarbiausių dokumentų yra ambulatorinės medicininės kortelės. Nei gydytojas, nei pacientas negali išsiversti be jo.

Kas yra ambulatorinė kortelė?

Kadangi šio dokumento teisingumas yra užpildytas, paciento likimą galima nustatyti atsižvelgiant į galimą baudžiamąją bylą dėl jo baudžiamosios ar civilinės bylos.

Reikalinga ištrauka iš ambulatorinės kortelės:
⦁ atliekant teismo ekspertizę;
⦁ atsiskaityti už medicininę priežiūrą pagal privalomojo sveikatos draudimo sutartis;
⦁ atlikti medicininius ir ekonominius tyrimus, siekiant kontroliuoti atliktų medicinos paslaugų kokybę.

Kas yra ambulatorinė paciento kortelė?

2011 m. Lapkritį patvirtintas federalinis įstatymas Nr. 323, kuris reglamentuoja mūsų tautiečių sveikatos apsaugą, neturi tokios sąvokos kaip medicinos dokumentai.

Medicinos enciklopedija nurodo tai fiksuoto formato dokumentų sistemą, kurios tikslas yra užregistruoti informaciją apie prevencijos, gydymo, diagnozavimo ir sanitarinės higienos priemones.

Medicininiai įrašai - apskaita, ataskaitos, apskaita ir atsiskaitymai. Ambulatorinis medicininis įrašas priklauso pirmajai kategorijai. Jis apibūdina diagnozes, dabartinę paciento būklę, rekomenduojamus gydymo pasiūlymus.

Atnaujintos formos įvedimas

Rusijos Sveikatos apsaugos ministerijos 2014 m. Įsakymas Nr. 834 patvirtino atnaujintas vienodas dokumentų formas ambulatorinių gydymo įstaigų apyvartoje. Taip pat paaiškinta, kaip jie užpildomi.

Tai yra svarbus žingsnis kuriant elektroninę medicininę pažymą, nes vienodų standartų nustatymas atliekant įrašus užtikrina abipusę medicinos įstaigų tęstinumą.

Visų pirma buvo sukurta forma №025 / y - "Ambulatorinio paciento medicininė kortelė", ir išsamiai aprašyta, kaip ji turi būti užpildyta. Be to, paciento kuponų mėginys buvo patvirtintas taikant atitinkamą pildymo procedūrą.

Minėtame šios kortelės įsakyme suteikiamas gydymo įstaigos, teikiančios ambulatorines ambulatorines medicinines paslaugas, pagrindinis medicininis įrašas.

Kuo skiriasi nuo senosios formos?

Naujoje paskyros formoje informacinis turinys yra žymiai padidintas, pildymo pozicijos yra išsamiau aprašytos. Ankstesniame variante gydytojas gali pasidaryti pastabas savo nuožiūra, dabar jie yra vieningi.

Būtinai įtraukite informaciją:
⦁ apie siaurųjų medicinos specialistų konsultacijas ir skyriaus vadovo konsultacijas;
The WCC susitikimo rezultatai;
Out apie rentgeno nuotraukas;
⦁ apie diagnozės formulavimą pagal 10-ąją Tarptautinę ligų klasifikaciją.

Kiekvienai specializuotajai medicinos įstaigai arba specializuotoms struktūrinėms sritims, skirtoms odontologijos, onkologijos, dermatologijos, psichologijos, ortodontikos, psichiatrijos ir narkologijos srityje, buvo sukurta savoji ambulatorinė kortelė. Pavyzdžiui, forma Nr. 043-1 / y yra užpildyta ortodontiniams pacientams, Nr. 030 / y yra skirtas stebėjimo kontrolės kortelėms.

Formą №030-1 / y-02 gauna asmenys, sergantys psichinėmis ligomis ir narkomanija. Tai buvo patvirtinta Rusijos sveikatos ministerijos 2002 m. Įsakymu Nr. 420.

Kaip ji užpildyta?

Per pirmąjį žmogaus kreipimąsi į polikliniką registras užpildo duomenis tituliniame puslapyje. Bet ambulatorinę paciento kortelę gali užpildyti tik gydytojai.

Jei pacientas priklauso federacinių gavėjų kategorijai, prie kortelės numerio pritvirtinamas "L". Gydytojas privalo tinkamai registruoti kiekvieno paciento vizitą į kliniką.

Ambulatorinė kortelė atspindi:
⦁ kaip liga prasideda;
⦁ kokias diagnostines ir terapines priemones nuolat gydo gydantis gydytojas.

Įrašymas atliekamas tvarkingai, rusų kalba, atitinkamame skyriuje be sutrumpinimų. Jei reikia, ką išspręsti, tai daroma iš karto po klaidos ir turi būti patvirtintas medicinos parašu.
Lotynų kalba gali būti vartojama vaistų pavadinimams parašyti.

Sveikatos priežiūros darbuotojas užpildo pirmąjį registro lapą pagal paciento tapatybės dokumentų duomenis. Darbovietės ir padėčių grafikai registruojami pagal paciento duomenis. Formoje pateikiamos rekomendacijos kiekvienam skyriui atlikti.

Pildymo principai

Kai baigsite ambulatorinę kortelę, turėtumėte nepamiršti kai kurių pagrindinių principų.

Jis turėtų būti aprašytas chronologine tvarka:
⦁ kokiomis sąlygomis pacientas atvyko pas gydytoją;
⦁ kokios diagnostikos ir gydymo procedūros buvo atliktos;
⦁ gydymo rezultatai;
⦁ fizinės, socialinės ir kitos prigimties aplinkybės, kurios įtakoja pacientą jo patologinių pokyčių metu;
⦁ rekomendacijų pacientui pobūdis, išduotas tyrimo pabaigoje ir gydymo procese.

Pildydami formą, gydytojas privalo laikytis visų teisinių aspektų.

Ambulatorinė kortelė susideda iš formų, kuriose registruojama ilgalaikė ir operatyvi informacija.

Ilgalaikė informacija, kuri yra ant lakštų klijuojama priekyje, apima:
Informacija, nukopijuota iš asmens tapatybės dokumento;
⦁ kraujo tipas su Rh faktoriu;
⦁ informacija apie praeinančias infekcines ligas ir alergines reakcijas;
⦁ galutinės diagnozės;
Of prevencinių egzaminų rezultatai;
Of nustatytų narkotinių medžiagų sąrašas.

Operacinė informacija pateikiama įterpiamuose lapuose, kur registruojami pirminio gydymo rezultatai ir antriniai rajono gydytojo vizitai, siaura profilio gydytojai ir konsultacijos su katedros vedėju.

Ištrauka iš ambulatorinės kortelės

Šis teiginys susijęs su 027 / y formos sveikatos pažymėjimu, kuris priklauso antrosios medicininių įrašų grupei. Jame pateikiama informacija apie ligas ambulatorinio gydymo metu.

Jos tikslas ir visi šios grupės dokumentai yra operatyvių duomenų apie pacientų sveikatą įgyvendinimas, kuris padeda susieti atskirus sanitarinių, prevencinių ir terapinių priemonių etapus.

Pacientas gali pateikti išrašą darbdaviui, kad informuotų apie ambulatorinio gydymo eigą. Ji nėra mokama, bet kartu su ligonių sąrašu, jei pastarasis išduodamas ilgiau nei mėnesį.

Šis dokumentas leidžia jums laisvai dirbti švietimo įstaigose.

Išraše pateikiama informacija apie pacientą, nurodomas medpolio numeris, išvardyti jo skundai, ligos simptomai, medicininių tyrimų ir tyrimų rezultatai, taip pat pirminė diagnozė.

Visa informacija turi visiškai atitikti tą, kuri yra ambulatorinė kortelė.

Išrašas gali būti naudojamas priskirti papildomas medicinines procedūras.

Medicininiai įrašai: reikalavimai keičiasi

2015 m. Gegužę kosmetologijos ir plastinės chirurgijos klinikos turės pereiti prie naujų medicininių dokumentų formų.

Paskelbta Sveikatos apsaugos ministerijos nuo 2014 m. Gruodžio 15 d. N 834n "Dėl patvirtinimo vieningų medicinos dokumentų, naudojamų medicininėse organizacijose, teikiančiose medicininę priežiūrą ambulatorinėje aplinkoje, formavimo ir jų pildymo tvarkos".

Beje, kosmetologai, kurie vis dar mano, kad jiems nereikia laikytis visų reikalingų medicininės priežiūros dokumentų, turėtų atidžiai perskaityti 2012 m. Balandžio 18 d. Sveikatos ir socialinės plėtros ministerijos įsakymo reikalavimus. N 381n "Dėl paramos teikimo gyventojams" kosmetologijos "profilio patvirtinimo tvarkos patvirtinimo.

Šioje tvarkoje, be kita ko, parašytas paciento priėmimo algoritmas (jis gali sudaryti gydytojo darbo aprašymą, vidinį priėmimo standartą, kuris bus patvirtintas klinikų vadovo įsakymu).

Ir pirminės ir pakartotinį gydymą paciento kosmetologė, išskyrus visus diagnostikos, profilaktikos ir terapijos priemonių - "užpildyti medicininę dokumentaciją nustatyta tvarka."

Anksčiau ši tvarka buvo nustatyta Sveikatos apsaugos ministerijos įsakymu 2004 m. Lapkričio 4 d. N 255 "Dėl pirminės sveikatos priežiūros paslaugų teikimo piliečiams, kuriems gali būti suteiktas socialinių paslaugų rinkinys". Dabar kai kurios šio užsakymo nuostatos nebegalioja. Bet ne visi. Todėl vyriausiasis gydytojas turėtų atidžiai palyginti du dokumentus.

Tačiau paciento ambulatorinės kortelės forma ir jo užpildymo tvarka yra tiksliai pakeista.

Ir su šiais dokumentais galima rasti čia ir čia.

Anksčiau ji buvo vadinama "Medicininė kortelė ambulatorinė".

Sveikatos apsaugos ministerijos įsakymas Nr. 834n rekomenduoja vykdomosios valdžios institucijoms (ty vietiniams padaliniams ir sveikatos departamentams) užtikrinti standartizuotų medicinos dokumentų formų įvedimą. Todėl net iki metų pabaigos klinika bus tikrinama pagal naujus reikalavimus.

Atrodo, kad ši nauja forma yra pirmasis žingsnis link visos Rusijos elektroninių pacientų įrašų išteklių, apie kuriuos anksčiau parašė portalas 1nep.ru.

Reikėtų atkreipti dėmesį į tai, kad nauji dokumentai reikalauja privalomos TLK-10 diagnozės. Anksčiau šis reikalavimas taip pat buvo pateiktas, tačiau naujame žemėlapyje jis įtrauktas į formą, todėl kontrolės įstaigos taip pat atkreips dėmesį į šį momentą.

Kas gali patikrinti medicininius įrašus ir kada?

  1. Roszdravnadzor
  2. Prokuratūra
  3. Sveikatos apsaugos ministerija (departamentai, vietiniai departamentai).

Kokius dokumentus Roszdravnadzor šiandien turi patvirtinti savo teisę patikrinti medicininę dokumentaciją pagal valstybės kontrolę?

  • Roszdravnadzor laiškas 26.08.2013 N suteikta 16-993 / 13 "Dėl praktinių rekomendacijų dėl procedūros krypties kontrole (priežiūros) veiklą, laikytis užsakymus medicinos organizacijų sveikatos priežiūros viešųjų tarnautojų Roszdravnadzor (kartu su" praktinių rekomendacijų, kaip atlikti kontrolę (priežiūros) veikla atitikti medicinos organizacijų priežiūros užsakymus tarnautojų Roszdravnadzor ".

  • Rusijos Sveikatos apsaugos ministerijos nuo 2015 m. Sausio 23 d. Įsakymas Nr. 12n "Dėl federalinės priežiūros tarnybos sveikatos priežiūros paslaugų administracinių nuostatų patvirtinimo valstybės funkcijoms atlikti atlikti valstybinę kokybės kontrolę ir medicinos veiklos saugumą atliekant medicininės priežiūros patikrinimus ir priežiūros standartai. "
  • Abiejuose dokumentuose nurodyta, kad atliekant patikrinimus būtina persvarstyti dokumentus ir medžiagas, "apibūdinančias darbo organizavimą ir medicininės priežiūros teikimą pagal medicinos pagalbos teikimo tvarkos reikalavimus".

    Taigi, mes grįžtame prie straipsnio pradžios, kur sakoma, kad, vadovaujantis Visuomenės sveikatos ir socialinės raidos ministerijos įsakymu Nr. 381, kosmetologas privalo saugoti medicininius įrašus.

    Ir dabar mes pažvelgsime į Sveikatos apsaugos ministerijos patvirtintos medicininės kortelės pildymo tvarką ir mes išvardinsime naujoves:

    • Kortelė užpildoma kiekvienam pacientui, kuris pirmą kartą kreipėsi dėl medicininės priežiūros. Medicinos įstaigoje pacientui turėtų būti viena kortelė, neatsižvelgiant į tai, kiek toje organizacijoje gydytojų, kuriems jis kreipėsi.
    • Kortelėje yra gydytojų. Slaugos personalas gali užpildyti pacientų registraciją.
    • Žemėlapis atspindi ligos eigą, taip pat visas gydytojo atliktas diagnostines ir terapines priemones, įrašytas jų seka.
    • Kortelė užpildoma kiekvienu paciento apsilankymu. Paciento informacija (pavardė, vardas, amžius, tautybė, gyvenamoji vieta) užpildoma asmens tapatybės kortele, informacija apie išsilavinimą, darbo vietą, šeimyninę padėtį ir kt. - Pasak paciento.

    Ir pagaliau nepamirškite, kad pirminę medicininių įrašų kontrolę klinikoje prižiūri vyriausiasis gydytojas ir medicinos komisija, įsteigta vadovaujant organizacijos vadovui. Todėl verta grįžti ir atidžiau perskaityti 2012 m. Gegužės 5 d. Nutarimą Nr. 502n "Dėl medicinos organizacijos medicinos komisijos sudarymo ir jos tvarkymo patvirtinimo", taip pat straipsnį apie temą portale "1nep.ru" Vertinimas daktaro darbo stebėsenos. Sukurta schema. "

    Taip, ir nepamirškite įtraukti į medicinos komisijos posėdžių tvarkaraštį naujos Sveikatos apsaugos ministerijos įsakymo Nr. 834n, kuris buvo aptartas šiandien, tyrimą.

    Forma 072 / U-04 - sanatorijos kortelė suaugusiems, sanatorinio korteles registravimas

    Sanatorijos-kurorto kortelė (forma 072 / -04) yra medicininis dokumentas, rodantis, kad pacientas neturi kontraindikacijų gydymo sanatoriniam gydymui, visų pirma naudojamam gamtinių ir klimato veiksnių gydymui.

    Sanatorijos-kurorto kortelė (forma 072 / -04) yra medicininis dokumentas, rodantis, kad pacientas neturi kontraindikacijų dėl sanatorinio kurorto gydymo, visų pirma naudoti natūralių ir klimato veiksnių gydymui (t. Y. Sanatorijų profiliui geografinė padėtis, klimatas, sezonas ir kiti gydymo komponentai pacientui nebus draudžiami).

    Formos 072 / y-04 sanatorijos kortelė yra nemokama, išduodama klinikoje gyvenamojoje vietoje, pacientui pateikus kuponą į sanatoriją ar pensioną, išlaikius visus reikalingus testus ir atliekant reikalingus medicininius patikrinimus. Remiantis galiojančiais teisės aktais, sanatorijų ir kurorto organizacijos turi teisę atsisakyti gydyti pacientus nesant sanatorinio kurorto kortelės. Jei sanatorinių kurorto organizacija turi tinkamą diagnostikos ir gydymo bazę, pačiame sanatorijoje gali būti išduodama sanatorijos kortelė, tačiau paprastai tai gali užtrukti nuo 2 iki 3 dienų, gydymas negali būti taikomas.

    Svarbu! Reikalingi šie dokumentai, norintys išduoti sanatorijos kortelę sanatorijoje: ambulatorinė paciento kortelė, fluorograma, patvirtinta ginekologo pažyma (moterims).

    Svarbu! Yra nurodymų ir kontraindikacijų, susijusių su SPA gydymu. Labai dažnai pacientai, kurie nevisiškai žino savo diagnozę, pasirenka sanatorijos medicininį profilį, pagrįstą skundais ir skausmo požymiais, ir tikisi išrašyti sanatorijos ir kurorto kortelę atvykus į sanatoriją. Tačiau po patikrinimo sanatorijoje pagrindinė diagnozė gali būti nepatvirtinta. Kaip rezultatas, paaiškėja, kad asmuo atvyko, sumokėjo už leidimą, tačiau negali gauti gydymo, nes jis neatitinka pasirinkto sanatorinio profilio.

    Sanatorijos kortelę užpildo bendrosios praktikos gydytojas pagal paciento ir pagal ambulatorinę kortelę, medicininių tyrimų rezultatai ir labai specializuotų gydytojų išvados. 072 / y formos sanatorijos kortelėje atsispindi paciento skundų duomenys, ligos trukmė, ankstesnio gyvenimo istorija (ambulatorinis, stacionarus, įskaitant sanatorinį). Laboratorinių tyrimų, klinikinių, radiologinių ir kitų tyrimų duomenys užpildomi medicininių dokumentų pagrindu, nurodant studijų datą. Sanatorijos kortelė nurodo pagrindinę diagnozę, kurios gydymas pacientui siunčiamas į sanatoriją, taip pat susijusių ligų ir patologijų formą, etapą, prigimtį. Sanatorijos kortelėje visos diagnozės yra koduojamos pagal Tarptautinę ligų klasifikaciją (ICD-10) - tai užtikrina, kad sanatorijos kortelę vienareikšmiškai interpretuos bet kurio sanatorinio ar pensiono medicinos personalas, o gydymas sanatoriniu kurortu bus paskirtas tinkamai.

    Svarbiausia, kad turėtų būti sanatorijos kortelėje:

    1. pilnas kraujo tyrimas;
    2. šlapimo tyrimas;
    3. elektrokardiogramma;
    4. krūtinės ląstos fluorografija;
    5. moterys - ginekologo išvada;

    Šie 5 taškai yra pagrindiniai dalykai. Esant kitoms ligoms, jums reikės papildomų egzaminų ir atitinkamų medicinos specialistų išvadų. Pavyzdžiui, diabetu sergantis pacientas kenčia - jums reikia cukraus kiekio kraujyje tyrimo ir endokrinologo. Yra tulžies akmenų liga - būtina tulžies pūslės ultragarsu. Jis buvo gydomas nuo vėžio - turi būti rekomendacijų iš onkologo.

    Sanatorijos kortelės forma susideda iš pačios kortelės ir atvirkštinio kupono. Kortelėje yra paciento pavardė, vardas, pavardė, lytis, gimimo data, nuolatinės gyvenamosios vietos adresas. Atsižvelgiant į pateiktą privalomo sveikatos draudimo politiką, nurodomas paciento identifikavimo numeris CHI sistemoje. Jei pacientas turi teisę gauti socialines paslaugas, sanatorijos kortelė nurodo šių išmokų kodus, taip pat dokumentus, kuriais remiantis teikiamos šios išmokos. Pasak paciento, nurodomi duomenys apie darbo vietą, studijas, profesiją ir pareigas.

    Svarbi naujovė - spa gydymo standartų įvedimas. Kiekvienai konkrečiai ligai nustatomas diagnostinių ir gydymo procedūrų sąrašas, į kurį pacientas turi teisę tikėtis. Jei gydymas neatitiko sanatorinio kurorto pagalbos standarto, tada šio neatitikimo priežastis turi būti nurodyta bilieto grąžinimo. Kitaip tariant, sanatorijos ar pensiono gydytojai sanatorijos kortelės atvirkštiniame biliete turėtų nurodyti informaciją apie paciento gydymą ir jo sveikatos būklę išleidimo metu, gydymo rezultatus, paūmėjimų buvimą, dėl kurių reikia nutraukti procedūras, ir, jei reikia, rekomendacijas tolesniam gydymui. Grąžinimo kvitą pildo sanatorijos organizacijos gydantis gydytojas, patvirtintas gydytojo, pagrindinio gydytojo parašu ir sanatorijos organizacijos apvalkalo antspaudu, po to perduotas pacientui grįžti į medicinos įstaigą, išdavusią sanatorijos kortelę.

    Atvykęs į namus, pacientas turi pateikti medicinos įstaigą, kuri jam davė kelionę (sertifikato į sanatoriją įregistravimo vietoje), bilietą iš sanatorinio kurorto kortelės ir sanatorijos knygą su informacija apie atliktą gydymą. Grįžimo bilietas bus išvertas į ambulatorinę kortelę, o spa knyga bus išmesta. Pacientai, turintys ambulatorinę kortelę savo rankose, gali paimti bilietą į bilietą.

    Norint išsamiai suprasti, kaip turėtų atrodyti tinkamai suprojektuota spa kortelė, apsvarstykite tipišką poliklinikos spa kortelės pildymo pavyzdį.

    Kaip užpildyti 072 / y-04 formą iš klinikų?

    Pagal formos 072 / y-04 užpildymo instrukcijas, priekinės formos pusės:

    OGRN lauke: reikia įvesti poliklinikos OGRN kodą (šis skaičius turėtų atitikti poliklinikos numerį ant apvalaus antspaudo formos atbulinės pusės).

    Sanatorijos kortelės numeris: trijų ar keturių skaitmenų numeris (pvz., 387/10) ir pažymėjimo išdavimo data (pvz., 2010 m. Lapkričio 15 d.). Skaičius gali būti nedidelis, nurodant metų, kuriais išleidžiama nuoroda į frakciją.

    1. Gydytojas: gydytojo vardas ir pavardė.

    2. Išdavusi: paciento vardas.

    3. Lytis: pažymėta paciento lytis.

    4. Gimimo data: paciento gimimo data.

    5. Adresas: nuolatinis paciento adresas ir telefono numeris.

    6. Medicininės ar ambulatorinės kortelės numeris: keturių skaitmenų numeris (ex 1549)

    7. Identifikavimo numeris CHI sistemoje: paciento numeris CHI sistemoje, jei toks yra. (pvz., 886882 0073802244)

    8. Išmokos kodas: privaloma nurodyti naudos kodą, jei pacientas gauna šią naudą. (šis punktas svarbus tik neįgaliesiems: 081 - 3 grupė, 082 - 2 grupė, 083 - 1 grupė)

    9. Dokumentas, patvirtinantis teisę gauti socialinių paslaugų rinkinį: turi būti įrašytas atitinkamas dokumentas (serija, numeris ir data), jei toks yra. (šis punktas yra svarbus tik žmonėms su negalia, pvz., 002 005162 nuo 2007 06 17)

    10. SNILS: būtina įvesti paciento asmens sąskaitos (SNILS) draudimo numerį (jei toks yra). (pvz., 024-072-886-88)

    11. Palaikymas: pažymėtas, jei pacientui reikalingas akompanimentas (šis punktas svarbus tik neįgaliems asmenims).

    12. Darbo vieta, studija: darbo ar studijų vieta paprastai nurodoma, jei pacientas studijuoja arba dirba, o jei nedirba, tada rašoma "neveikia".

    13. Pareigos, profesija: paprastai nurodyta pareigos (profesija), jei tokia yra.

    SPA kortelės formos trūkumas.

    Neįmanoma apibūdinti bendro modelio, kurį turėtų atitikti 072 / y-04 formos gale esantis turinys, todėl mes apsvarstysime tris galimybes, kaip užpildyti tris sąlygines piliečių grupes:

    1. Grupė. Jauni žmonės, kurie neturi kenčiančių nuo kokių nors ligų ir nupirko bilietą į sanatoriją tik poilsiui, pateikia pažymėjimą su šiuo turiniu:

    14. Skundai, ligos trukmė, istorija, ankstesnis gydymas, įskaitant gydymą sanatoriniu kurortu: reikia įvesti: nėra skundų, nėra pulmonų, nėra koriferio ritmo. HR-75 laimi. min ; HELL-120/80 mm.rt.st.

    15. Klinikinių, laboratorinių, radiologinių ir kitų tyrimų duomenys: turėtų būti įrašyti studijų datos ir rūšys. Pavyzdžiui: 11/06/10 Gen. a kraujas: Hb-150; ER-4.6;.CP-0.89; Leu-5,2; P-1; C-63; E-2; B-1; L-29; M-4; ESR-3 mm / val. 11/06/10 Bendroji dalis a šlapimas: col. - sol.zh.; p-1021; sakh. baltas - abs; Lei-0-1, p / sp. Fluorografija nuo 10.11.10: be patologijos. EKG nuo 10/11/01: ritmo sin. HR 74 smūgiai / min. norm floor eos.

    16. Diagnozė. 16.1 Liga, kurios gydymas siunčiamas į sanatoriją: šiame variante nėra jokių reikšmingų ligų, paprastai kodas nurodomas lėtiniam gastritui (K29.3). Ši liga yra gana paplitusi net labai jauniems ir praktiškai sveikiems žmonėms. Paprastai 16.2 ir 16.3 punktai neužpildomi.

    17. Sanatorijos organizacijos pavadinimas: turi atitikti sanatorijos organizacijos pavadinimą pirktame kupone.

    18. Gydymas: dažniausiai tai yra sanatorinio kurorto gydymo klausimas, todėl pažymėjimas turi būti pažymėtas atitinkamu daiktu.

    19. Kurso trukmė: turi atitikti spa procedūros dienų skaičių, nurodytą įsigytame kvite.

    20. Kuponų skaičius: turi atitikti įsigyto kupono numerį. Žemiau turi būti pasirašyti du gydytojai (gydantis gydytojas ir skyriaus vedėjas).

    Taigi būtina užpildyti minėtos pirmosios piliečių grupės sanatorinį kortelę.

    2. Grupė. Jaunuoliai, kenčiantiems nuo vienos lėtinės ligos, tarnauja sanatorijoje ne tik poilsiui, bet ir gydymui. Šiame variante sanatorijos ir kurorto organizacijos aprašas turėtų kiek įmanoma atitikti liudijime 072 / nurodytą ligą.

    Pavyzdžiui, Kaukazo mineralinių vandenų sanatorijos paprastai specializuojasi virškinimo trakto ligose. Todėl skunduose ir diagnozėje atsispindės:

    14. Skundai, ligos trukmė, istorija, ankstesnis gydymas, įskaitant gydymą sanatoriniu kurortu: reikia įvesti: pasikartojančio epigurminio skausmo skundai dažniau tuščiu skrandžiu, be švokštimo, ritmo. HR-75 laimi. min ; HELL-120/80 mm.rt.st. Pilvas yra minkštas, šiek tiek skausmingas epigastriniame regione. Išmatos ir šlapimas N.

    15. Klinikinių, laboratorinių, radiologinių ir kitų tyrimų duomenys: turėtų būti įrašyti studijų datos ir rūšys. Pavyzdžiui: 11/06/10 Gen. a kraujas: Hb-150; ER-4.6;.CP-0.89; Leu-5,2; P-1; C-63; E-2; B-1; L-29; M-4; ESR-3 mm / val. 11/06/10 Bendroji dalis a šlapimas: col. - sol.zh.; p-1021; sakh. baltas - abs; Lei-0-1, p / sp. Fluorografija nuo 10.11.10: be patologijos. EKG nuo 10/11/01: ritmo sin. HR 74 smūgiai / min. norm floor eos.

    16. Diagnozė. 16.1 Liga, kurios gydymas siunčiamas į sanatoriją: Šiuo atveju mes laikome gydymą sanatorijoje, kuri specializuojasi virškinimo trakto ligų gydymui, tada šiame skyriuje natūraliai nurodomas lėtinio gastrito kodas (K29.3). Jei pacientas vis dar serga lėtinėmis ligomis, jų kodai turėtų būti nurodyti 16.3 punkte (pvz., Lėtinis bronchitas J41.0) - 16.2 punktas neturėtų būti užpildytas.

    Jei pacientas eina į sanatoriją, kur gydo bronchus ir plaučių ligas, gydyti lėtinį bronchitą, kuris dažniausiai būna per šaltuoju metų laiku, galima užsisakyti tokį užpildymą:

    14. Skundai, ligos trukmė, istorija, ankstesnis gydymas, įskaitant gydymą sanatoriniu kurortu: reikia įvesti: kosulys paprastai skundžiasi šaltuoju metų laiku, kvėpavimas karštu šešėliu, švokštimas, ritmo sutrikimas. HR-75 laimi. min ; HELL-120/80 mm.rt.st.

    15. Klinikinių, laboratorinių, radiologinių ir kitų studijų duomenys: čia turėtų būti įrašytos studijų datos ir rūšys. Pavyzdžiui: 11/06/10 Gen. a kraujas: Hb-150; ER-4.6;.CP-0.89; Leu-5,2; P-1; C-63; E-2; B-1; L-29; M-4; ESR-3 mm / val. 11/06/10 Bendroji dalis a šlapimas: col. - sol.zh.; p-1021; sakh. baltas - abs; Lei-0-1, p / sp. Fluorografija nuo 10.11.10: be patologijos. EKG nuo 10/11/01: ritmo sin. HR 74 smūgiai / min. norm floor eos.

    16. Diagnozė. 16.1 Liga, kurios gydymas siunčiamas į sanatoriją: šiuo atveju mes vertiname gydymą sanatorijoje, kuri specializuojasi bronchų ir plaučių ligų gydymui, tada šiame skyriuje natūraliai turėtų būti nurodytas lėtinio bronchito kodas (J41.0). Jei daroma prielaida, kad vis dar yra lėtinių ligų, jų kodai turėtų būti nurodyti 16.3 punkte (pvz., Lėtinis griostas C29.3) - 16.2 straipsnis paprastai lieka tuščias.

    17. Sanatorijos organizacijos pavadinimas: turi atitikti sanatorijos organizacijos pavadinimą pirktame kupone.

    18. Gydymas: dažniausiai tai yra sanatorinio kurorto gydymo klausimas, todėl pažymėjimas turi būti pažymėtas atitinkamu daiktu.

    19. Kurso trukmė: turi atitikti spa procedūros dienų skaičių, nurodytą įsigytame kvite.

    20. Kuponų skaičius: turi atitikti įsigyto kupono numerį.

    Žemiau turi būti pasirašyti du gydytojai (gydantis gydytojas ir skyriaus vedėjas).

    Taigi užpildyta antrosios piliečių grupės sanatorijų kortelė.

    3. Grupė. Pagyvenę žmonės, serganti daugybe lėtinių ligų, tarnauja gydymui sanatoriniu gydymu, kad būtų galima veiksmingai gydyti ir gerokai pagerinti jų sveikatą. Dauguma šios sąlyginės grupės žmonių eina į vadinamasis "bendrojo profilio" sanatorijas, kurios, kaip taisyklė, specializuojasi širdies ir kraujagyslių ligų gydymui. Todėl ši užpildymo parinktis, kurią mes vertiname:

    14. Skundai, ligos trukmė, istorija, ankstesnis gydymas, įskaitant gydymą sanatoriniu kurortu: reikia įvesti: skundai dėl pasikartojančio skausmo širdyje, dažnai pasireiškiantys fizinio streso fone, kraujospūdžio padidėjimas iki 160/80 mm Hg Bendras silpnumas., Ob-no: kvėpavimas su karštu šešėliais, be švokštimo, ritmo ritmas. HR-60 ritmas. min ; AD-140/90 mm Hg

    15. Klinikinių, laboratorinių, radiologinių ir kitų tyrimų duomenys: turėtų būti įrašyti studijų datos ir rūšys. Pavyzdžiui: 11/06/10 Gen. a kraujas: Hb-120; Er-4,2; Leu-5,2; P-1; C-63; E-2; B-1; L-29; M-4; ESR yra 10 mm / val. 11/06/10 Bendroji dalis a šlapimas: col. - sol.zh.; p-1021; sakh. baltas - abs; Lei-1-2, p / sp. Fluorografija nuo 11.08.10: Emfizema, pneumonijų sklerozė. EKG nuo 10/11/01: ritmo sin. HR 62 smūgiai / min. EOS nukrypimas į kairę, LV hipertrofija, difuziniai miokardo pokyčiai.

    16. Diagnozė. 16.1 Liga, kurios gydymas siunčiamas į sanatoriją: Šiame variante mes laikome gydymą sanatorijoje, kuri specializuojasi širdies ir kraujagyslių ligų gydymui, tada šiuo metu turėtų būti nurodomas aterosklerozinis širdies ligos kodas (I25.1). Jei yra daugiau lėtinių susirgimų, jų kodai turėtų būti nurodyti 16.3 punkte. (paprastai tai yra: lėtinis gastritas K29,3, cerebrinė aterosklerozė I67,2, lėtinis cholecistitas K81.1 ir tt). 16.2 punktas: šioje nuostatoje paprastai įvedamas ligos, už kurį buvo gauta negalia, kodas (paprastai jis yra I25.1). Jei pacientas neturi negalios, šis elementas bus tuščias.

    17. Sanatorijos organizacijos pavadinimas: jis turi atitikti sanatorijos organizacijos pavadinimą įsigytuose kuponuose.

    18. Gydymas: dažniausiai tai yra sanatorinio kurorto gydymo klausimas, todėl pažymėjimas turi būti pažymėtas atitinkamu daiktu.

    19. Kurso trukmė: turi atitikti spa procedūros dienų skaičių, nurodytą įsigytame kvite.

    20. Kuponų skaičius: turi atitikti įsigyto kupono numerį.

    Žemiau turi būti pasirašyti du gydytojai (gydantis gydytojas ir skyriaus vedėjas).

    Taigi užpildyta antrosios piliečių grupės sanatorijų kortelė.

    * Visada patikrinkite asmens duomenų teisingumą sanatorijos kortelėje!

    Pagrindiniai 072 / U-04 formos ligos kodai:

    1. I10. Esminė (pirminė) hipertenzija

    2. I11.9. Hipertenzinė (hipertenzinė) liga, kuriai būdingas širdies pažeidimas (stazinis širdies nepakankamumas).

    3. I20 Angina (angina pectoris)

    4. I25.10 Aterosklerozinė širdies liga su hipertenzija

    5. I25.1. Aterosklerozinė širdies liga

    6. I67.1. Smebrinė aterosklerozė

    7. J40.0 Paprastai lėtinis bronchitas

    8. J45.0 Astma, kuriai būdingas alerginis komponentas.

    9. J45.1 Nealerginė astma.

    10. J45.8 Mišri astma.

    11. K29.3 Lėtinis paviršinis gastritas.

    12. K29.4. Lėtinis atrofinis gastritas.

    13. K81.1 Lėtinis cholecistitas.

    Nemokamai užregistruojant sanatorinio kurorto kortelę pakanka kreiptis į valstybinę kliniką gyvenamojoje vietoje. Norėdami užsisakyti sanatorinį kortelę už mokestį, galite naudotis bet kurio medicinos centro paslaugomis.