Ambulatorinis medicinos įrašas

Gydymas

Ambulatorinė medicininė pažyma yra dokumentas, parengtas kiekvienam asmeniui, kuris kreipiasi į medicinos įstaigą, jame pateikiama visa informacija apie paciento sveikatą, duomenys apie diagnozavimo procedūras ir atliktą gydymą. Medicinos kortelės pildymas aiškiai reglamentuojamas įstatymu, todėl darbuotojo neatsargus požiūris į jo valdymą gali sukelti rimtų pasekmių. Šiame straipsnyje nagrinėjami kai kurie klausimai, susiję su medicininių kortelių veikimu, būtent paciento išleidimo taisyklės.

Išlaikyti paciento medicininę pažymą

Yra griežtai reglamentuota paciento medicininės kortelės Nr. 025 / y išlaikymo forma. Tai patvirtinta Rusijos sveikatos apsaugos ministerijos 2000 m. Liepos 12 d. Įsakymu Nr. 834-n. Šiame dokumente pažymima, kad kortelė yra užpildyta tiksliai, rusų kalba, be sutrumpinimų. Yra situacijų, kai pacientui reikia gydytis į užsienį. Tokiais atvejais klinika privalo pacientui pateikti kopiją ar originalią ambulatorinę kortelę su medicinos istorija, tačiau į medicinos įstaigos įpareigojimą neįtraukta jo vertimo į užsienio kalbą paslauga, kuri turi būti paaiškinta pacientui.

Paciento medicininės pažymų išrašymo ir priežiūros tvarka apima kiekvieno įrašo patvirtinimą pas gydytoją, kuris atliko egzaminą, egzaminą ir tt Taip pat atkreipė dėmesį į galimybę parašyti nurodytų vaistų pavadinimus lotynų kalba.

Jums gali būti įdomu.

Išrašo iš medicininės kortelės išdavimas: teisiniai aspektai

Nepaisant to, kad egzistuoja patvirtinta ambulatorinės kortelės forma, nėra tokio teisės akto, kuriame būtų pateikta informacija apie išrašų iš medicininės kortelės išleidimo laiką. Tokios ištraukos dažnai naudojamos greitam informacijos mainui tarp gydytojo ir ligoninės.

Leiskite mums kreiptis į kitą dokumentą, TSRS Sveikatos apsaugos ministerijos įsakymą Nr. 24-14 / 70-83 nuo 20.06.1983. Čia kalbama apie atvejus, kai atliekamas išleidimas Nr. 027 / y (kai siunčiamas į ligoninę, kai pacientas paleidžiamas ar miršta), tačiau dar nėra aiškios formuluotės apie laiką ir išdavimo taisykles.

Nepaisant to, kad šiuo metu nėra jokių teisės aktų, ribojančių medicinos įstaigas leidimų išrašymo ar jų pateikimo tvarkos nustatymo požiūriu, klinika privalo priimti paciento rašytinį pareiškimą apie jo medicininius dokumentus, jo ar jo teisinių dokumentų išrašus ar kopijas. atstovas (pagal Federalinio įstatymo "Dėl sveikatos apsaugos" 22 straipsnio 5 dalį). Tokia tvarka nustatyta Taisyklių 18 punkte "Dėl specializuotos ir aukštųjų technologijų pagalbos organizavimo" (patvirtinta 2014 m. Gruodžio 2 d. Rusijos sveikatos ministerijos įsakymu Nr. 796-n). Tiksliau tariant, čia yra nurodyta, kad medicininės kortelės atitinkamo išrašo pateikimas pacientui ar jo teisiniam atstovui yra privalomas nustatant specializuotos pagalbos poreikį.

Reikia pažymėti, kad net ir teisiniuose dokumentuose, susijusiuose su paliatyvios medicininės priežiūros teikimu tiek suaugusiems, tiek vaikams, nėra išrašų pateikimo terminų (Rusijos sveikatos apsaugos ministerijos įsakymai Nr. 187-n nuo 2015 04 04 ir 2015 m. Balandžio 4 d. Nr. 193-n). Čia parašyta tik jų forma: diagnozės buvimas, įvairių tyrimų rezultatai, gydymo rekomendacijos ir kitos medicininės pagalbos teikimas.

Kaip nustatyti medicininio išleidimo iš ambulatorinės kortelės datą

Atsižvelgiant į tai, kad visuose aukščiau išvardytuose teisės aktuose nėra aiškių nurodymų dėl medicininės išrašymo iš ambulatorinės kortelės laiko, būtų tikslingiau sutelkti dėmesį į laukiamą medicininės pagalbos laikotarpį. Pavyzdžiui, pagal Federalinį įstatymą "Dėl sveikatos apsaugos Rusijos Federacijoje" nepaprastoji medicininė pagalba pacientui parodoma kritinėje situacijoje. Kreipdamiesi į greitąją pagalbą namuose, pacientą reikia padėti per dvi valandas nuo gydymo.

Taip pat galite kreiptis į Civilinį kodeksą "Dėl įsipareigojimo", 2 str. 314 iš kurių teigiama, kad jei įpareigojimo terminas nenustatytas ir nėra sąlygų šiam terminui nustatyti, tada pagal nutylėjimą jis turi būti įvykdytas per septynias dienas nuo prašymo jį įvykdyti dienos. Vadovaujantis šiuo teisės aktu galima tik tuo atveju, jei nėra kitų konkrečių terminų.

Apibendrinant galima teigti, kad, kai jūs pateikiate medicininę pažymą iš ambulatorinės kortelės, pirmiausia turėtumėte atkreipti dėmesį į medicinos pagalbos teikimo terminus, tačiau išduoti procedūrą ne ilgiau kaip septynias dienas nuo oficialaus apeliacinio skundo pateikimo dienos. Jei pacientui reikalingas ekstraktas ne tiesioginei medicininei pagalbai, šiuo atveju registracijos termino pasirinkimas lieka klinikų personalui:

  1. pagal Civilinį kodeksą "Dėl įpareigojimo" ir 2 dalies. 314 septynias dienas
  2. pagal Federalinį įstatymą "Dėl piliečių skundų nagrinėjimo tvarkos" per trisdešimt dienų nuo prašymo pateikimo dienos.

Tačiau, kai sprendžiama, ar reikia priminti, kad medicininės priežiūros kokybės vertinimas apima daiktą dėl gydymo rezultatus pacientui išrašą iš medicinos istorijos dizainas, todėl per ilgai ir medicinos įvykdymo iš paciento kortelę gali turėti įtakos bendram kokybės veiksnys.

AMBULATORIAUS PACIENTO MEDICINOS KORTELĖS REGISTRAVIMAS

Siužetas

1 BALTARUSIJOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS MINISTERIJA BALTARUSIJOS VALSTYBINIS MEDICINOS UNIVERSITETAS POLIKLININĖS TERAPIJOS VADOVAS E. V. YAKOVLEVA, R.V. KHURSA REGISTRACIJA MEDICINOS KORTELĖS AMBULATORINIO PACIENTO Metodinės rekomendacijos Minske

2 UDC (091) (075.8) BBK 53.4 I 73 I 47 Patvirtintas Universiteto mokslinės ir metodologijos tarybos kaip miesto metodologinių rekomendacijų, Protokolas Nr. 2 A rt about: Cand. medus Mokslų daktaras E.V. Yakovlev, Ph.D. medus Mokslų daktaras R.V. Khursa Recension: Dr. med. mokslai, prof. A.V. Hapalukas; Cand. medus Mokslų asoc. S.E. Alekseičiukas. Yakovleva E.V., Khursa R.V. I 47 Ambulatorinės medicinos kortelės / E.V. Yakovleva, R.V. Khursa Mn.: BSMU, p. ISBN Apima ambulatorinės medicinos studijų kortelės sudarymo gaires. Skirta studentams IY kursas medicinos fakulteto. UDC (091) (075.8) BBK 53.4 i 73 ISBN klirensas. Baltarusijos valstybinis medicinos universitetas,

3 ĮVADAS Praktiniai įgūdžiai rengiant medicininius įrašus, jų tobulinimas ir konsolidavimas yra viena iš pagrindinių poliklinikos terapijos mokymo proceso sričių. Svarbiausias ambulatorinio gydytojo dokumentas yra "Ambulatorinio medicinos gydytojo kortelė", patvirtinta Baltarusijos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos forma 025 / y. Šis dokumentas yra medicininis pasas, atspindintis ilgalaikio žmogaus sveikatos būklę ir dinamiką, leidžiantis jums gauti visapusišką požiūrį į pacientą ir priimti reikiamus medicininius sprendimus įvairių specialybių gydytojams, kurie visą šį gyvenimą naudoja šį pacientą. Atsakomybė už "ambulatorinės medicininės kortelės" dizaino ir priežiūros teisingumą tenka ambulatoriniams gydytojams ir visų pirma su rajono gydytoju. Ambulatorinė medicininė pažyma, kaip patvirtinta (t. Y. Privaloma, vieninga) forma, turi šiuos skirsnius: paso dalis; lakštas įrašyti galutines (nurodytas) diagnozes; anamnezės ir anamnezės papildymų duomenys; medicininių tyrimų registravimo lapai. Tačiau laikas, praėjusio nuo 025 / y formos patvirtinimo, parodė, kad reikia ją papildyti keletu skyrių, atspindinčių realius praktinės visuomenės sveikatos reikalavimus. Todėl šiuo metu "Ambulatorinė medicininė kortelė" turi tokią struktūrą: paso dalis; lakštas įrašyti galutines (nurodytas) diagnozes; kontrolinis sąrašas su apklausos ir inspektavimo duomenimis; skiepijimo kortelė; duomenys apie moterų prevencinius ginekologinius tyrimus; laikino invalidumo registracijos lapas; lapelis radiologiniams tyrimams; anamnezės ir anamnezės papildymų duomenys; medicininių tyrimų registravimo lapai. Laboratorinių tyrimų rezultatai (pilnas kraujo tyrimas, šlapimo tyrimas, biocheminis kraujo tyrimas ir tt) ir instrumentiniai tyrimai (elektrokardiogramos, spirogramos, ultragarsu ir kt.), Ekspertų nuomonė 3

4 konsultacinės klinikos ir diagnostikos centrai, ligoninės ambulatoriniai klijai yra klijuojami ambulatorinio medicinos įrašo pabaigoje arba medicininių įrašų vietoje. Profesija, pareigos Grupės ambulatorinis stebėjimas. D III grupės atveju nurodykite ligą. Pavardė, vardas Lytis Gimimo data Telefono numeris (namų, biurų), paciento Adresas PASAS Įmonės DALIS (vardas ir pobūdis gamybos) Šis sąrašas pateikė duomenis apie alerginės istorijoje yra virusinis hepatitas, apie iš privilegijuotų kategorijų piliečiams grupės požiūris (neįgaliesiems BOB, I ir II grupių neįgalieji, koncentracijos stovyklos kaliniai ir kt.), Nurodant naudos patvirtinimo dokumento numerį. Vienišų pagyvenusių ir senyvų žmonių medicininiai įrašai įrašo jų artimų giminaičių, pažįstamų ar darbuotojų socialinės paramos tarnybų, skirtų jiems piliečiams, koordinates. LAPAS įrašymui galutinis (nurodyti) diagnozuoja datą (diena, mėnuo, metai) gydymas, trumpai suformuluoti galutinius (nurodyti) diagnozes, yra "plius" pirmoji diagnozė, gydytojas yra sertifikuota pagal pasirašymo įskaitomas. įrašytas į sąrašą Informacija, leidžia sužinoti, patologija, iš kurio pacientas gydomas, taip pat išspręsti būtinybę užpildyti statistinį perdavimą (Atkreipkite dėmesį, kad statistinį kuponą užpildė visų ūmių ligų ir tik kartą per metus lėtine patologijos atvejais) problemą. PROFILAKTINIS INSPEKCINIS LAIKAS SU APTARNAVIMO DUOMENIMIS IR TIKRINIMO DUOMENIMIS 4

5 Užpildyta pagal paciento apklausos rezultatus (viena dalis) ir po to, kai gydytojas pats ištyrė pacientą (kita dalis), nurodant egzamino datą (bent kartą per metus). Šis skyrius leidžia gydytojui stebėti paciento profilaktikos patikrinimų sistemingumą (reguliarumą) ir neapsiriboti jo saugumu, ypač ankstyvo vėžio nustatymo požiūriu. SĄRAŠAS APSKAITA prevencines skiepus ir ginekologinės egzaminus moterų kortelės sąskaitą profilaktinis skiepijimas įrašo informaciją apie skiepus nuo stabligės ir difterijos: nurodoma vakcinacijos ir revakcinacijos, dozės ir vaisto pavadinimas, serija, vietinis ir bendrasis reakcija datą narkotikų (jei toks yra). Ambulatorinės kortelės čekį atlieka slaugytoja vakcinacijos kambaryje ir, jei reaguoja į vakcinaciją, gydantis gydytojas. Moterims šiame lape taip pat pateikiama informacija, gauta iš tyrimo kambario: įprastinio tyrimo data, diagnozė, citologijos rezultatai, gydytojo ar akušerio parašas. SĄRAŠAS apskaitos laikinojo nedarbingumo atspindi visas laikinojo nedarbingumo paciento (jo išdavimo dienos ir uždarymą invalidumo (LN lapų datos), diagnozė) bylas, ir suskaičiuoti neįgalumo dienų skaičių kiekvienu atveju. Papildoma įvesti šią informaciją atskirame skyriuje (nepaisant to, kad LF klausimas nebūtinai atsispindi medicininio patikrinimo įrašus), leidžia gydytojas greitai orientuotis į dažnumo ir trukmės laikinojo nedarbingumo metu pacientui, jis palengvina dizaino kryptį į MEDC (jei reikia) ir pranešti apie laikina negalia. RIEDMENŲ TYRIMŲ APSKAITOS NUOMA Pateikiama informacija apie visus paciento atliekamus rentgeno tyrimus (tyrimo data ir tipas, rentgeno spinduliuotės dozė, gydytojo parašas). 5

6 Tai reikalinga, siekiant išspręsti daugybiškumo ir pakartotinių rentgeno spindulių tyrimo galimybę, atsižvelgiant į paciento rentgeno spindulių poveikio dozę. Asmeninė istorija ir papildymai anamnezės yra duomenų apie paciento apie dabartinius ir buvusius ligų ir operacijų paveldimumas žodžių ir turėjo alergijos reakcijas į esamus rizikos veiksnius (rūkymas, piktnaudžiavimas alkoholiu, psicho-emocinis stresas, didelis cholesterolio kiekis, mankštos trūkumu, ir tt..), dėl profesionalaus istorijos (kenksmingos ir pavojingos darbo sąlygos), taip pat trumpą informaciją apie pagrindinę ligą (nuo to laiko, kada jis laikė save sergančiu, galimą ligos priežastį, paūmėjimų dažnumą ir jų veiksnius gydymo poveikis ir jo veiksmingumas, hospitalizacijų dažnis ir gydymas sanatoriniu gydymu, ar jie buvo užregistruoti ambulatorijoje ir kiek laiko). Šis lapas užpildo ir pasirašo gydantis gydytojas, nurodydamas anamnezės surinkimo datą. Anamnezės papildymai pildomi tuo atveju, kai laikui bėgant atsiranda nauji paciento duomenys ir naujai atrastos aplinkybės: alerginės reakcijos, darbo ir gyvenimo sąlygų pasikeitimai ir kt. Būtina nurodyti papildymo datą. MEDICINOS PATIKRINIMŲ ĮRAŠŲ LENTOS ("dienoraščiai") Medicininių tyrimų, vadinamųjų dienoraščių įrašymo lapų skaičius yra nuo vieno paciento iki kito ir priklauso nuo vizitų dažnumo, kiekvieno ligos atvejo trukmės ir kt. Medicinos įrašo struktūra: nurodoma gydymo data (diena, mėnuo, metai), egzaminą atliekantis gydytojo specialybės pavadinimas, egzamino tipas (ambulatorinis arba namuose), pirminis ar pakartotas, paciento skundų aprašymas, pirmasis pagrindinis, vėliau nepilnametis. Ypač svarbūs simptomai yra išsamūs. Pateikiama informacija apie ligos trukmę, jos ryšį su bet kokiais veiksniais, atliktą gydymą (nurodoma narkotikų, "populiarių" priemonių ir kt.) Ir jo veiksmingumą. Objektinis paciento tyrimas atliekamas pagal vidaus ligų propedeutikos numatytą schemą, tačiau ambulatorijoje

Trumpai aprašomos 7 sąlygos. Pateikiami objektyvaus tyrimo rezultatai su išsamiu patologinių pokyčių aprašymu ir diagnozei svarbių organų ir sistemų būkle. Būtina išmatuoti temperatūrą, širdies susitraukimų dažnį (HR), kraujospūdį (BP), kvėpavimo dažnį (RR) ir, jei įmanoma, aukštį ir kūno svorį. Remiantis ligos anamnezių ir inspektavimo duomenimis, diagnozė yra suformuluota pagal dabartines klasifikacijas. Jei reikia, nurodykite laboratorinių instrumentinių tyrimų planą. Nurodytos terapinės priemonės: rekomendacijos dėl gydymo, mitybos, medicininio gydymo (vaistų, nurodančių dozę ir vartojimo dažnumą) bei ne narkotikų vartojimo metodų (fitoterapijos, fizioterapijos, pratima terapijos ir kt.) Rekomendacijos. Jei reikia išduoti LN, įrašo pabaigoje įrašykite jo numerį, išdavimo datą ir kitos patikrinimo datos datą (kai LF gali būti uždarytas arba pratęstas, taip pat įrašoma). Medicinos apžiūros protokolą patvirtina gydytojo parašas. REKOMENDUOJAMA LITERATŪRA 1. Khursa R.V. Rajono terapeuto darbo organizavimas ir turinys: metodas. rekomenduojama 2nd., Ext. ir pererabat. Mn.: MGMI, p. 7

8 BALTARUSIJOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS MINISTERIJA BALTARUSIJOS VALSTYBINIS MEDICINOS UNIVERSITETAS POLIKLININĖS TERAPIJOS VADOVAS Vadovas. Medicininės ambulatorinės ligoninės kortelės (pedagoginio) skyriaus viršininkas, pavardė, vardas, paciento globėjo tapatybės kortelė: vardas, pavardė, studijų grupės, kursų, fakulteto instruktoriaus pareigos, pareigos, pilnas vardas 8

9 VISUOMENĖS SVEIKATOS MINISTERIJA RB UZ "6-oji centrinė regioninė klinikų klinika Minsko Leninsko rajone" Minskas, ul. Ulyanovskaya, 5 Forma kodas pagal OKUD Įkūrimo kodas OKPO Medicininė dokumentacija Forma / y AMBULATORIAUS PACIENTO MEDICININĖ KORTELĖ Pavardė, vardas. Tėvo vardas Paul M / F Gimimo data Telefonas: Pagrindinis biuras Paciento adresas: regiono apylinkės gatvė (juostos) pastato bloko aikštė. Darbo vieta, darbo departamentas, parduotuvės pavadinimas ir gaminio pobūdis arba kodas Profesinė pareiga priklauso Nuo ambulatorinio stebėjimo Vietos ir darbo pakeitimas Registracijos data Atsisakymo data Išbraukimo priežastis Data Naujas adresas (nauja darbo vieta) 9

10 GALUTINIO (ATNAUJINIMO) DIAGNOZĖS REGISTRAVIMO LENTELĖ Gydymo data (diena, mėnuo, metai) Galutinė (nurodyta) diagnozė Pirmą kartą nustatytos diagnozės (patikrinkite +) Pasirašė gydytojas (aiškiai parašykite pavardę) 10

11 PREVENCINĖS PATIKRINIMO APTARNAVIMO DUOMENYS (jei reikia, pabrėžti) 1. Ar pigmento spalva (dydis) pasikeitė pastaraisiais mėnesiais? Taip ar ne? dėmės? 2. Ar oda, lūpos, burnos gleivinė ir liežuvis turi opos, įtrūkimus, peraugimą, suspaudimą ir lapėjimą? Taip ar ne? 3. Ar yra sunkumų rijant skystą ar kietą maistą? Taip ar ne? 4. Ar šiuo metu yra bendras silpnumas, apetito praradimas, padidėjęs svorio netekimas, pastovus raugėjimas ir vėmimas, sunkumo ir skausmo jausmas Taip ar ne? kasa, vidurių užkietėjimas, viduriavimas? 5. Ar kraujas yra šlapime, išmatose ar išmatose? Taip ar ne? 6. Ar yra kosulys, hemoptysis, krūtinės skausmas, užkimimas? Taip ar ne? 7. Ar pieno (krūtų) liaukose, opos, įbrėžimų sričių įtrūkimai, ar kraujavimas iš nipelio? Taip ar ne? 8. Ar yra kraujavimas iš makšties, nesusijusio su menstruacijomis? Taip ar ne? 9. Kiti skundai Taip ar ne? 11

12 PATIKRINIMO DUOMENYS Odos Lipas Kalis ir burnos gleivinė Stemplė Skrandis Rektumas Plaučių Krūtinės Rutulys Kiti gydytojo parašai 12

13 Žemėlapis apskaitos prevencinės Skiepai skiepytis nuo stabligės ir difterijos skiepijimo Skiepai 1 2 1 revakcinacija revakcinacija revakcinacijos 2 3 4 revakcinacijos imunizacijos dozę data Produkto pavadinimas serijos reakcijos vietos Bendrieji tyrimo kambarių (tyrimas ginekologas) diagnozės Citologija Parašas 13 data

14 LAIKINŲ TINKAMUMO SĄNAUDŲ SĄRAŠAS Išleidimo data Diagnozė (priežastis) laikina negalia LN negalios uždarymo data pagal šią diagnozę. Dienų skaičius 14

15 X-RAY EXAMINATIONS APSKAITA Studijų data Studijų dozės tipas Pasirašo gydytojas 15

16 1. ISTORIJA praeitis medicinos operacijos: 2. Paveldimumas 3. Narkotikų alergija 4. Rizikos veiksniai: rūkymas, alkoholis, pratybų, psicho-emocinis stresas, didelis cholesterolio kiekis, diabeto, viršsvorio nebuvimas / pabraukti / G. 5. Pavojinga ir pavojingos darbo sąlygos: 6. Trumpa informacija apie pagrindinę ligą: 7. Kita informacija: 8. "D" sąskaitos data: data pasirašyta daktaras: 16

17 PAPILDYMAS ANAMNIZUI 17

18 Data LAPAS medicinos įrašus (schema) inspekcijos terapeutas registratūroje (namuose), T - AD-- puls-- CHSS-- CHD-- Skundai TIKSLAS: Diagnozė: Apklausa planas: Gydymas: Informacija apie pažymėjimo nedarbingumo ar nuoroda išdavimo (jei reikia) Kuratoriaus parašas 18

Ambulatorinė paciento kortelė

Ambulatorinio gydytojo darbe labai svarbu, kad paciento ambulatorinės kortelės pildymas būtų išsamus ir teisingas, nes jis yra įrodymas teisme, nagrinėjantis ir civilines, ir baudžiamąsias bylas, yra teisminio medicininio patikrinimo atlikimo pagrindas, kuris yra pagrindas mokamoms medicinos paslaugoms teikti; mokėjimo apskaičiavimas, medicininė ir ekonominė apžiūra, medicininė ir ekonominė kontrolė bei medicininės priežiūros kokybės tikrinimas pagal privalomojo sveikatos draudimo sutartį.

2011 m. Lapkričio 21 d. Nutarimas Nr. 323-ФЗ "Dėl visuomenės sveikatos apsaugos Rusijos Federacijoje" neapima medicinos dokumentų koncepcijos. Medicinos enciklopedijoje medicinos dokumentai nurodo nustatytos formos dokumentų sistemą, skirtą duomenims užrašyti iš medicininių, diagnostikos, prevencinių, sanitarinių ir higienos bei kitų priemonių, taip pat jų sudarymui ir analizei. Medicinos dokumentacija yra apskaita ir atskaitomybė, taip pat apskaita ir atsiskaitymas. Medicininiuose įrašuose yra paciento būklės aprašas, jo diagnozė, medicininės ir diagnostikos rekomendacijos. Ambulatorinė kortelė, galbūt, yra pagrindinė medicinos istorija. Papildoma įdomi informacija atsispindi mūsų kituose straipsniuose: "Medicinos dokumentacija: būsena ir tipai" bei "Medicinos dokumentų apskaita, saugojimas ir vykdymas".

Nauja ambulatorinės kortelės forma

2015 m. Kovo mėn. Pradėjo veikti nauja tvarka, reguliuojanti ambulatorinėse situacijose naudojamas standartines medicininių įrašų formas ir jų pildymo tvarką. Tai yra svarbus žingsnis elektroninės medicininės pažangos kryptimi, nes yra nustatyti vieningi įrašų registravimo standartai, kurie užtikrins medicinos organizacijų tęstinumą. Mes kalbame apie naują tvarką Rusijos Sveikatos apsaugos ministerijos 15/12/2014 skaičius 834n "Dėl patvirtinimo vieningų formų medicininių įrašų, naudojamų ambulatoriškai, ir kaip juos užpildyti", kuris patvirtintas: forma №025 / Y "pacientas įrašus, gauti medicininę priežiūrą ambulatoriškai", registravimo formos Nr. 025 / y "Ambulatorinės medicininės priežiūros paciento medicininė kortelė" užpildymo tvarka, taip pat ambulatorinės priežiūros paciento pasas ir jo užpildymo tvarka. Šiame dokumente apibrėžiama, kad "Medicininės priežiūros ambulatorinio gydymo paciento medicininė kortelė" apskaitos forma Nr. 025 / y "(toliau - kortelė) yra medicinos įstaigos (kitos organizacijos), kuri teikia medicininę priežiūrą ambulatorinėse sąlygose suaugusiems žmonėms (toliau - medicinos organizacija) ". Palyginus su šiuo metu panaikinta apskaitos forma, patvirtinta 2004 m. Lapkričio 22 d. Rusijos Federacijos sveikatos ir socialinės plėtros ministerijos įsakymu Nr. 255 "Dėl pirminės sveikatos priežiūros paslaugų teikimo piliečiams, turintiems teisę gauti socialinių paslaugų rinkinį (su pakeitimais ir papildymais) ", Kortelės forma žymiai pasikeitė, ji tapo prasmingesnė, reikia nurodyti punktus ir punktus, kurie turi būti užpildyti. Anksčiau daugelio įrašų forma išliko gydytojo nuožiūra. Be to, privaloma baigti konsultacijas nustatyta tvarka, konsultuojantis su specialistais gydytojais, departamento vadovu, informacija apie medicinos komisijos posėdį, rentgeno spinduliuotės ekspoziciją, diagnozę naudojant ICD-10, paciento stebėjimo procedūrą.

Specializuotose medicinos įstaigose ar jų struktūrinių padalinių profilių: onkologija, TB gydytojo, psichiatrija, psichiatrijos, narkotikų ir alkoholio piktnaudžiavimo, dermatologijos, odontologija ir ortodontija, ir keletas kitų užpildyti jų registracijos formas poliklinikos pacientus. Pavyzdžiui: formos Nr. 043-1 / y "Ortodontinio paciento medicininė kortelė", formos Nr. 030 / y "Kontrolės kortelė klinikinės stebėsenos", patvirtinta ta pačia tvarka, registracijos formos Nr. 030-1 / y-02 "Korespondencijos kreipimosi dėl psichiatrijos (narkotikų ), naudojant iš ambulatorinė medicininė įrašas (stacionarus) pacientui su dirbtinio apvaisinimo technologijas įterpti "formos, įsakymu Rusijos sveikatos apsaugos ministerija №107n patvirtintą" įsakymu sveikatos Rusijos Federacijos №420 nuo 31.12.2002 ministerijos patvirtintas "rugpjūčio 30, 2012, ir kt.

Paciento kortelės pildymo tvarka

Titulinis puslapis užpildomas registratūroje, kai pacientas pirmą kartą kreipiasi į medicinos organizaciją. Vėlesnius įrašus saugo tik gydytojas, medicinos darbuotojai, turintys vidurinį medicininį išsilavinimą, vedantys nepriklausomą priėmimą, užpildo ambulatorinės medicinos pagalbos pacientų registrą. Piliečių, turinčių teisę gauti socialines paslaugas, kortelės pažymėtos "L" (šalia kortelės numerio). Žemėlapyje atsispindi ligos eigos pobūdis (traumos, apsinuodijimas), taip pat visos gydytojo atliekamos diagnostikos ir gydymo priemonės, užregistruotos jų seka. Kortelė užpildoma kiekvienam pacientui aplankant. Tai atliekama užpildant atitinkamus skyrius. Įrašai ruošiami rusiškai, tvarkingai, be sutrumpinimų, visi būtini pataisymai atliekami nedelsiant, patvirtinant kortelės pildymo daktaras. Jūs galite parašyti vaistų pavadinimus lotyniškais kalbomis.

Pildydama tituliniame puslapyje naudojami asmens tapatybės dokumentus, o būtent: Rusijos piliečiams - pasą Rusijos Federacijos pilietis, Merchant jūreiviu - jūrininko tapatybės dokumentą į Rusijos Federacijos kario - asmens tapatybės kortelę kareivis Rusijos Federacijos užsienio piliečiui - pasą arba kitą dokumentą pripažintos sertifikavimo asmuo pagal tarptautinę Rusijos Federacijos sutartį, pabėgėlis - prašymo arba pabėgėlio pažymėjimo svarstymo pažymėjimas asmenims be pilietybės - leidimas laikinai gyventi ty, rezidentūra, dokumentai, sertifikatai pripažįstami asmens veido be pilietybės pagal tarptautinių sutarčių Rusijos Federacijos.

Darbo vieta ir vieta nurodomi paciento atžvilgiu.

Likusių daiktų užpildymas paprastai nėra sudėtingas, nes yra teksto raides apie jų paskirtį.

Elektroninis medicinos įrašas

Siekiant palengvinti specialistų, medicinos organizacijų sąveiką, užtikrinti tyrimo ir gydymo tęstinumą, suteikti galimybę keistis patirtimi, yra sukurta elektroninė medicininė kortelė. Šiuo metu vyksta bandomasis jo kūrimo ir bandymo projektas. Elektroninio medicininio dokumento statusas kaip vienas dokumentas nėra nustatytas įstatyme. Šiame dokumente naudojamos popierinės laikmenos.

Naujoji elektroninė paslauga sukurta siekiant užtikrinti reguliarų (įskaitant archyvinį) saugojimą ir teikti įgaliotiesiems vartotojams, programinės įrangos paslaugas ir programas su internetine prieiga prie standartizuotų elektroninių medicinos dokumentų ir informacijos kaip integruoto elektroninio medicininio įrašo dalis.

Integruotas elektroninis medicininis įrašas kaupia medicininę informaciją, gautą iš visų lygių medicinos organizacijų ir teikiamų šiomis organizacijomis siekiant išsaugoti joje.

Duomenų šaltiniai integruotų elektroninių medicininių įrašų yra Medicininės informacijos sistemos integruotą elektroninę medicininę rekordą medicinos organizacijos remti elektroninės paciento ligos istorijoje priežiūra, kuriame asmeninį demografinius duomenis ir informaciją apie piliečių sveikatos ir gydymo planus, susitikimus ir medicinos, diagnostikos, profilaktikos, reabilitacijos rezultatus, sanitarinė ir higieninė bei kita veikla.

Be medicininių dokumentų, integruotoje elektroninėje medicinoje yra neatskiriama paciento gyvenimo istorija, įskaitant demografinę ir svarbią informaciją, prašymų duomenis, hospitalizacijas, chirurgines intervencijas, vakcinacijas, socialiai svarbias ligas, negalias ir kitą reglamentuojamą informaciją.

Siekiant užtikrinti asmens duomenų apsaugą nuo neteisėtos prieigos ir perduotų duomenų vientisumą, į integruotą elektroninę medicininę pažymą įtrauktus dokumentus sudaro medicinos darbuotojo elektroninis parašas ir (arba) (priklausomai nuo taisyklių) medicinos institucija, kuri pateikė medicininį dokumentą naudoti integruotoje elektroninėje medicininėje pažyma.

Sistemos naudotojai yra:

  • medicinos organizacijos, gydytojas (įskaitant privatų gydytoją) ir kiti medicinos darbuotojai, privalantys laikytis medicinos konfidencialumo ir naudoti integruotos elektroninės medicininės kortelės medicininę informaciją paciento diagnozavimo, gydymo ar prevencijos tikslais (integruotos elektroninės medicininės kortelės objektas);
  • integruoto elektroninio medicininio įrašo dalykai, turintys prieigą tik prie jų integruoto elektroninio medicininio įrašo;
  • kiti asmenys ir organizacijos, kurioms moksline arba edukacine veikla gali būti suteikta beasmenė arba suvestinė informacija, sveikatos priežiūros veiklos analizė ar planavimas.

Informacinės sistemos vartotojų identifikavimas ir autentiškumas yra atliekamas naudojant kvalifikuoto elektroninio parašo priemones, veikiančias pagal bendrą patikėjimo erdvę. Informacija šiame skyriuje yra paimta iš svetainės Sveikatos apsaugos ministerijos Rusijos Federacijos http://www.rosminzdrav.ru/ministry/61/13/perechen-gosudarstvennyh-informatsionnyh-sistem

Kokybės kriterijai paciento kortelės pildymui

Įstatymų leidėjas nereguliuoja konkretaus kiekvieno medicininio įrašo turinio. Jie turi būti nuoseklūs, logiški ir apgalvoti. Siekiant išvengti "patenkinamai" reguliavimo institucijų pacientų skundus išsamiau nurodyti, naudojant visas aprašytas išsamiai ligos nuo jų pradžios iki vizito funkcijas, nurodyti bruožus gyvenime, prisideda prie šios ligos, bendrojo ligonio būklę ir ypač atsargiai - apie ligos srityje valstybės. Diagnozė nustatoma pagal Tarptautinę ligų klasifikaciją (TLK-10), nurodomos jos komplikacijos ir susijusios ligos. Įrašyti paskyrimai (tyrimai, konsultavimas), vaistai, fizioterapija, pažymėta invalidumo pažymėjimo, pažymėjimų ir lengvatinių nurodymų išdavimas. Tyrimas ir gydymas turi atitikti šios ligos medicininės priežiūros standartus, kuriuos patvirtino Sveikatos apsaugos ministerija Rusijos Federacijos pagal str. Sausio 21 d. Lietuvos Respublikos federalinio įstatymo Nr. 323-ФЗ № 37 "Dėl piliečių sveikatos apsaugos Rusijos Federacijoje" 37, medicininės priežiūros teikimo gydymo protokolai, kuriuos parengė ir patvirtino profesionalios ne pelno organizacijos (Federalinio įstatymo 76 straipsnio 2 dalis 2011 m. lapkričio 21 d. Nr. 323-FZ "Dėl piliečių sveikatos apsaugos pagrindų Rusijos Federacijoje") atitinka sveikatos apsaugos ministerijos įsakymu Nr. 203 "Dėl kriterijų patvirtinimo" Iev "medicininės priežiūros kokybės vertinimas" (iki 2017 m. Liepos 1 d. Įsigaliojo Sveikatos apsaugos ministerijos įsakymu Nr. 422 "Dėl sveikatos priežiūros kokybės vertinimo kriterijų patvirtinimo" patvirtintos Sveikatos apsaugos ministerijos 2004 m. Liepos 7 d. Nutarimu. Daugiau apie tai skaitykite straipsnyje "Medicinos priežiūros kokybės vertinimo kriterijai" )

Būtent: visi ambulatorinės kortelės skyriai turėtų būti užpildyti kaip atskiras dokumentas, turėtų būti pateikta informacija apie informuotą savanorišką sutikimą dėl medicininės intervencijos, taip pat apie atsisakymus iš jų, informaciją apie paciento tyrimo ir gydymo planą, atsižvelgiant į klinikinę diagnozę, paciento būklę, ligos eigą, bendrų ligų buvimą, ligos komplikacijas ir diagnostikos bei gydymo rezultatus, atliktus remiantis medicinos priežiūros standartais, procedūromis medicinos priežiūra, klinikinės rekomendacijos (gydymo protokolai), informacija apie vaistų išrašymą ir vaistų išrašymą pagal nustatytą tvarką (2012 m. gruodžio 20 d. Rusijos sveikatos ministerijos įsakymas Nr. 1175n "Dėl narkotikų išrašymo ir išrašymo tvarkos bei receptinių vaistų formos patvirtinimo" apie vaistus, šių formų registravimo tvarką, jų apskaitą ir saugojimą ") ir kt.

Kartus paciento apsilankymus pasakojama apie ligos eigos dinamiką, ypač pabrėžiant ankstesnio vizito pokyčius. Stacionarūs epikrisai rengiami ambulatoriniame žemėlapyje, konsultuojamos su departamento vadovu, medicinos komisijos išvadomis, pavyzdžiui, skiriant vaistus medicininiam naudojimui ir naudojant medicinos prietaisus, kaip nusprendė medicinos organizacijos medicinos komisija (4.7 punktas "Medicinos organizacijos medicinos komisijos sudarymo ir naudojimo tvarka"). Rusijos sveikatos ir socialinės plėtros ministerijos 2012 m. Gegužės 5 d. Įsakymas Nr. 502n), nurodo informaciją apie atliktą laikino invalidumo tyrimą; ernom stebėjimo duomenys apie hospitalizacijų ir apie operacijos dėl ambulatoriškai, dėl per rentgeno tyrimo gautų apšvitos dozes, ir kt.

Epikrizės įrašymui naudojamas 35 punktas. Reikėtų pažymėti, kad jis išduodamas išvykus iš medicinos organizacijos tarnybinės zonos arba mirties atveju (po mirties - epikrisas).

Išėjimo į pensiją atveju antroji epikrizės kopija siunčiama į medicinos įstaigą paciento medicinos stebėjimo vietoje arba pacientui.

Paciento mirties atveju atliekamas postuolinis epikrisas, kuris atspindi visas ligas, sužalojimus, operacijas, nustatomas postimus baigiantis (padalintas į skyrius) diagnozę; nurodykite "medicininės mirties pažymėjimo" registracijos formos seriją, numerį ir datą, taip pat visas įrašytas mirties priežastis.

Prieiga prie ambulatorinės kortelės esančios informacijos

Visa ambulatorinės kortelės informacija yra medicinos paslaptis. t. y. jų atskleidimas neleidžiamas, įskaitant po mirties asmeniui, remiantis 2011 m. lapkričio 21 d. federalinio įstatymo Nr. 323-ФЗ 13 straipsnio 1 dalies 2 punktu "Dėl piliečių sveikatos apsaugos principų Rusijos Federacijoje". Susisiekimo su klinika faktas taip pat taikomas medicininiam konfidencialumui. Ankstesnio straipsnio 4 dalyje nurodomos asmenų kategorijos, kurioms paciento sutikimu pateikiama informacija iš medicininių įrašų. Reikėtų pabrėžti, kad darbdaviai, teisininkai, notarai neturi teisės gauti šios informacijos be paciento sutikimo. Skaitykite daugiau apie tai kitame Medicinos fakulteto straipsnyje "Paciento teisė į medicininį konfidencialumą".

Paciento teisė gauti ambulatorinės kortelės informaciją

4 str. Art. 22 nuo 2011 m. Lapkričio 21 d. Federalinio įstatymo Nr. 323-ФЗ "Dėl piliečių sveikatos apsaugos Rusijos Federacijoje" nustatyta, kad pacientas ar jo teisinis atstovas turi teisę tiesiogiai susipažinti su medicinos dokumentais, atspindinčiais jo sveikatos būklę, kaip nustatyta įgaliotojo federalinio vykdomojo organo institucijas ir, remdamasis tokiais dokumentais, gaus kitų specialistų patarimus. Nuo 2016 m. Lapkričio 27 d. Tvarka, skirta susipažinti su medicinos dokumentais, atliekama vadovaujantis Sveikatos apsaugos ministerijos nutarimu 2016 m. Birželio 29 d. Nr. 425n (Daugiau informacijos apie šį dokumentą skaitykite straipsnyje "Procedūra supažindinti pacientą su jo teisiniu atstovu su medicinos dokumentais").

Pacientas ar jo teisėtas atstovas, remdamasis raštišku prašymu, turi teisę gauti medicininius dokumentus, atspindinčius sveikatos būklę, jų kopijas ir išrašus iš medicininių dokumentų. Medicinos dokumentų (jų kopijų), jų išrašų motyvai, tvarka ir terminai nustatomi įgalioto federalinio vykdomojo organo (Federalinio įstatymo Nr. 323 "Dėl visuomenės sveikatos apsaugos Rusijos Federacijoje" 22 straipsnio 5 dalis). Nustatyta pacientui medicinos dokumentų pateikimo tvarka dar nėra patvirtinta. Įstatymas nenustatė atsisakymo motyvų arba nepateikė pacientui medicininių dokumentų. Taigi, medicinos organizacija privalo pacientui ar jo teisiniam atstovui pateikti medicininius dokumentus, kad juos būtų galima peržiūrėti. Raštu pareiškime pacientas neprivalo paaiškinti tikslo, dėl kurio jis turi gauti medicininius dokumentus. Mokestis už medicininių įrašų kopijų darymą nėra numatytas įstatyme, prašymų išduoti dokumentus turi būti užregistruotas gaunamų dokumentų registre ir pareiškėjų gautų dokumentų kopijas išeinančių dokumentų registre. Iki šiol pirminės ambulatorinės kortelės gavimo tvarka nėra numatyta.

Teisėtai teisėtas paciento, kuris buvo paskelbtas teisiškai negalėjęs teisme (dėl psichikos sutrikimo), teisinis atstovas yra jo globėjas; pripažintas kaip iš dalies galintis - jo patikėtinis (Rusijos Federacijos Civilinio kodekso 29, 30 str.). Nepilnamečių ligonių teisėti atstovai yra jų tėvai, globėjai, globėjai. Kiti asmenys gali gauti medicininius įrašus pagal paciento įgaliojimą. Remiantis racionalumo principu, terminas turėtų būti iki 10 dienų pagal analogiją su įstatymų nustatytu laikotarpiu, kad būtų patenkinti individualūs vartotojų reikalavimai. Paciento teisės pažeidimas neteisėto atsisakymo forma arba paciento nepateikimas medicininiais dokumentais gali sukelti ne tik administracinę, bet ir pareigūnų baudžiamąją atsakomybę. Rusijos Federacijos administracinių teisės pažeidimų kodekso 5.39 straipsnis numato atsakomybę už neteisėtą atsisakymą suteikti piliečiui nustatytu būdu dokumentus, medžiagas, turinčias įtakos jo teisėms ir interesams, arba vėlesnį tokių dokumentų, medžiagų pateikimą baudos forma. Pagal Rusijos Federacijos Baudžiamojo kodekso 140 straipsnį baudžiamoji atsakomybė gali būti už neteisėtą pareigūno atsisakymą pateikti nustatytu būdu surinktus dokumentus ir medžiagą, tiesiogiai susijusius su piliečio teisėmis ir laisvėmis, arba pateikti piliečiui neišsamius arba sąmoningai neteisingus duomenis, jei šie veiksmai buvo padaryti žala piliečių teisėms ir teisėtiems interesams

Atsakomybės atvejai

Kadangi tai yra pagrindinė medicininė dokumentacija, patvirtinanti faktinius ir įvykius, kurie yra svarbūs teisiniu požiūriu, galiojantys įstatymai numato administracinę ir baudžiamąją atsakomybę šiais atvejais:

  • archyvinių dokumentų laikymo, įdarbinimo, registravimo ar naudojimo taisyklių pažeidimas, išskyrus atvejus, numatytus šio kodekso 13.25 straipsnyje (Rusijos Federacijos kodekso 13.20 straipsnis dėl administracinių teisės pažeidimų);
  • Oficiali klastotė: oficialios informacijos pateikimas oficialiuose klaidingos informacijos dokumentuose, taip pat taisytų nurodytų dokumentų taisymas, iškraipo jų tikrąjį turinį, jeigu šie veiksmai buvo padaryti iš samdinių ar kitų asmeninių interesų (jei nėra šio straipsnio 292.1 straipsnio 1 dalyje nurodyto nusikaltimo įrodymų Kodas) (Rusijos Federacijos baudžiamojo kodekso 292 str.);
  • oficialių dokumentų, antspaudų ar antspaudų pagrobimas, sunaikinimas, sugadinimas ar nuslėpimas, padarytas iš samdinių ar kitų asmeninių interesų (Rusijos Federacijos Baudžiamojo kodekso 325 straipsnio 1 dalis);
  • byloje dalyvaujančio asmens ar jo atstovo (Rusijos Federacijos baudžiamojo kodekso 303 straipsnis) įrodymų klastojimas civiline byla.

Be to, netinkamas ambulatorinės kortelės pildymas gali būti pripažintas priežiūros institucija pagal Rusijos Federacijos administracinio kodekso 14.1 ar 19.20 straipsnį kaip medicininės veiklos licencijavimo reikalavimų pažeidimas.

Apibendrinant reikėtų pabrėžti, kad netinkamas ambulatorinės kortelės valdymas paprastai neleidžia medicinos organizacijai įrodyti savo pozicijos teisme ir laimėti bylą. Ir vis dėlto - ambulatorinės kortelės galiojimo laikas yra 5 metai. Skaitykite daugiau apie medicininių įrašų išsaugojimą ir jo sunaikinimo taisykles kitame straipsnyje "Medicinos įrašų laikymo laikotarpiai".

Ambulatorinis paciento įrašas: aprašymas, forma, mėginys ir išleidimas

Tikriausiai turėjome eiti į medicinos įstaigas, kur vienas iš svarbiausių dokumentų yra ambulatorinės medicininės kortelės. Nei gydytojas, nei pacientas negali išsiversti be jo.

Kas yra ambulatorinė kortelė?

Kadangi šio dokumento teisingumas yra užpildytas, paciento likimą galima nustatyti atsižvelgiant į galimą baudžiamąją bylą dėl jo baudžiamosios ar civilinės bylos.

Reikalinga ištrauka iš ambulatorinės kortelės:
⦁ atliekant teismo ekspertizę;
⦁ atsiskaityti už medicininę priežiūrą pagal privalomojo sveikatos draudimo sutartis;
⦁ atlikti medicininius ir ekonominius tyrimus, siekiant kontroliuoti atliktų medicinos paslaugų kokybę.

Kas yra ambulatorinė paciento kortelė?

2011 m. Lapkritį patvirtintas federalinis įstatymas Nr. 323, kuris reglamentuoja mūsų tautiečių sveikatos apsaugą, neturi tokios sąvokos kaip medicinos dokumentai.

Medicinos enciklopedija nurodo tai fiksuoto formato dokumentų sistemą, kurios tikslas yra užregistruoti informaciją apie prevencijos, gydymo, diagnozavimo ir sanitarinės higienos priemones.

Medicininiai įrašai - apskaita, ataskaitos, apskaita ir atsiskaitymai. Ambulatorinis medicininis įrašas priklauso pirmajai kategorijai. Jis apibūdina diagnozes, dabartinę paciento būklę, rekomenduojamus gydymo pasiūlymus.

Atnaujintos formos įvedimas

Rusijos Sveikatos apsaugos ministerijos 2014 m. Įsakymas Nr. 834 patvirtino atnaujintas vienodas dokumentų formas ambulatorinių gydymo įstaigų apyvartoje. Taip pat paaiškinta, kaip jie užpildomi.

Tai yra svarbus žingsnis kuriant elektroninę medicininę pažymą, nes vienodų standartų nustatymas atliekant įrašus užtikrina abipusę medicinos įstaigų tęstinumą.

Visų pirma buvo sukurta forma №025 / y - "Ambulatorinio paciento medicininė kortelė", ir išsamiai aprašyta, kaip ji turi būti užpildyta. Be to, paciento kuponų mėginys buvo patvirtintas taikant atitinkamą pildymo procedūrą.

Minėtame šios kortelės įsakyme suteikiamas gydymo įstaigos, teikiančios ambulatorines ambulatorines medicinines paslaugas, pagrindinis medicininis įrašas.

Kuo skiriasi nuo senosios formos?

Naujoje paskyros formoje informacinis turinys yra žymiai padidintas, pildymo pozicijos yra išsamiau aprašytos. Ankstesniame variante gydytojas gali pasidaryti pastabas savo nuožiūra, dabar jie yra vieningi.

Būtinai įtraukite informaciją:
⦁ apie siaurųjų medicinos specialistų konsultacijas ir skyriaus vadovo konsultacijas;
The WCC susitikimo rezultatai;
Out apie rentgeno nuotraukas;
⦁ apie diagnozės formulavimą pagal 10-ąją Tarptautinę ligų klasifikaciją.

Kiekvienai specializuotajai medicinos įstaigai arba specializuotoms struktūrinėms sritims, skirtoms odontologijos, onkologijos, dermatologijos, psichologijos, ortodontikos, psichiatrijos ir narkologijos srityje, buvo sukurta savoji ambulatorinė kortelė. Pavyzdžiui, forma Nr. 043-1 / y yra užpildyta ortodontiniams pacientams, Nr. 030 / y yra skirtas stebėjimo kontrolės kortelėms.

Formą №030-1 / y-02 gauna asmenys, sergantys psichinėmis ligomis ir narkomanija. Tai buvo patvirtinta Rusijos sveikatos ministerijos 2002 m. Įsakymu Nr. 420.

Kaip ji užpildyta?

Per pirmąjį žmogaus kreipimąsi į polikliniką registras užpildo duomenis tituliniame puslapyje. Bet ambulatorinę paciento kortelę gali užpildyti tik gydytojai.

Jei pacientas priklauso federacinių gavėjų kategorijai, prie kortelės numerio pritvirtinamas "L". Gydytojas privalo tinkamai registruoti kiekvieno paciento vizitą į kliniką.

Ambulatorinė kortelė atspindi:
⦁ kaip liga prasideda;
⦁ kokias diagnostines ir terapines priemones nuolat gydo gydantis gydytojas.

Įrašymas atliekamas tvarkingai, rusų kalba, atitinkamame skyriuje be sutrumpinimų. Jei reikia, ką išspręsti, tai daroma iš karto po klaidos ir turi būti patvirtintas medicinos parašu.
Lotynų kalba gali būti vartojama vaistų pavadinimams parašyti.

Sveikatos priežiūros darbuotojas užpildo pirmąjį registro lapą pagal paciento tapatybės dokumentų duomenis. Darbovietės ir padėčių grafikai registruojami pagal paciento duomenis. Formoje pateikiamos rekomendacijos kiekvienam skyriui atlikti.

Pildymo principai

Kai baigsite ambulatorinę kortelę, turėtumėte nepamiršti kai kurių pagrindinių principų.

Jis turėtų būti aprašytas chronologine tvarka:
⦁ kokiomis sąlygomis pacientas atvyko pas gydytoją;
⦁ kokios diagnostikos ir gydymo procedūros buvo atliktos;
⦁ gydymo rezultatai;
⦁ fizinės, socialinės ir kitos prigimties aplinkybės, kurios įtakoja pacientą jo patologinių pokyčių metu;
⦁ rekomendacijų pacientui pobūdis, išduotas tyrimo pabaigoje ir gydymo procese.

Pildydami formą, gydytojas privalo laikytis visų teisinių aspektų.

Ambulatorinė kortelė susideda iš formų, kuriose registruojama ilgalaikė ir operatyvi informacija.

Ilgalaikė informacija, kuri yra ant lakštų klijuojama priekyje, apima:
Informacija, nukopijuota iš asmens tapatybės dokumento;
⦁ kraujo tipas su Rh faktoriu;
⦁ informacija apie praeinančias infekcines ligas ir alergines reakcijas;
⦁ galutinės diagnozės;
Of prevencinių egzaminų rezultatai;
Of nustatytų narkotinių medžiagų sąrašas.

Operacinė informacija pateikiama įterpiamuose lapuose, kur registruojami pirminio gydymo rezultatai ir antriniai rajono gydytojo vizitai, siaura profilio gydytojai ir konsultacijos su katedros vedėju.

Ištrauka iš ambulatorinės kortelės

Šis teiginys susijęs su 027 / y formos sveikatos pažymėjimu, kuris priklauso antrosios medicininių įrašų grupei. Jame pateikiama informacija apie ligas ambulatorinio gydymo metu.

Jos tikslas ir visi šios grupės dokumentai yra operatyvių duomenų apie pacientų sveikatą įgyvendinimas, kuris padeda susieti atskirus sanitarinių, prevencinių ir terapinių priemonių etapus.

Pacientas gali pateikti išrašą darbdaviui, kad informuotų apie ambulatorinio gydymo eigą. Ji nėra mokama, bet kartu su ligonių sąrašu, jei pastarasis išduodamas ilgiau nei mėnesį.

Šis dokumentas leidžia jums laisvai dirbti švietimo įstaigose.

Išraše pateikiama informacija apie pacientą, nurodomas medpolio numeris, išvardyti jo skundai, ligos simptomai, medicininių tyrimų ir tyrimų rezultatai, taip pat pirminė diagnozė.

Visa informacija turi visiškai atitikti tą, kuri yra ambulatorinė kortelė.

Išrašas gali būti naudojamas priskirti papildomas medicinines procedūras.

Padarykite susitikimą:

Ambulatorinių pacientų įrašų išdavimas ir jų teisėti atstovai!

Pozicija dėl NORINT atskaitos išdavimo ambulatoriškai (medicininių įrašų ambulatoriškai) ir kitų medicininių įrašų pateikiama informacija apie sveikatos pacientų (asmens duomenys) valstybei.

Remiantis Rusijos federaliniu įstatymu nuo 2011 m. Liepos 11 d. № 323-ФЗ "Dėl piliečių sveikatos apsaugos principų Rusijos Federacijoje" str. 4 "Pagrindiniai principai sveikatos apsaugos", iš "medicininio konfidencialumo" 22 straipsnio "Informacija apie sveikatos būklę" 54 straipsnis 13 straipsnis "Teisė į sveikatos apsaugą nepilnamečių srityje," Laiškai MZSR Rusijos Federacija N 734 / MH-14ot 4 balandžio 2005. "dėl paciento kortelę saugoti tvarka", iš sveikatos ministerijos Rusijos Federacijos 22.11.2004 skaičius 255 kad "dėl pirminės sveikatos priežiūros paslaugų teikimo į piliečių, turinčių teisę tvarka gauti socialinių paslaugų rinkinį" Federalinio įstatymo liepos 27, 2006 N 152-FZ "Dėl asmens duomenų" (su pakeitimais ir papildymais)

6. Medicininės politikos medicininės politikos medicininės politikos reikalavimas ambulatorinės kortelės išdavimui yra pagrįstas, remiantis Valstybinės biudžetinės sveikatos priežiūros institucijos "Vaikų poliklinika Nr. 4" vidaus taisyklėmis.

Kodėl ambulatorinės kortelės poliklinikose nėra išdalintos

Dažnai registre ant Poliklinikos nesusipratimų tarp pacientų ir sveikatos priežiūros darbuotojų: pirmoji susijusi su atsisakymu išduoti ambulatoriškai registro kortelę ant rankos, o pastarieji yra pavargęs aiškinti, kad saugojimo originalaus dokumento draudimas yra medicinos klinika - ne jų pačių sprendimas.

Kitas vieno iš pacientų, kurie kreipėsi į vaikų kliniką, teisinio atstovo skundas įteikti vaiko medicininę kortelę vizito gydytojui kitoje institucijoje ir buvo atsisakyta. "Anksčiau galėjau pasiimti žemėlapį, kad galėčiau perskaityti ligos istoriją", - sako moteris, - kai aš užsiregistravau, aš prisiregistravau į specialų žurnalą. " Draudimas išduoti originalų dokumentą registre paaiškino Sveikatos apsaugos ministerijos sprendimą RNO-Alania. Mamai buvo pasiūlyta padaryti medicininės kortelės kopiją, tačiau ji turėjo laukti tris dienas.

Kreipdamiesi į klausimą, kodėl medicinos įstaigos neišduoda kortelių savo rankose, klinika aiškiai atsakė: "Atsisakymo pagrindai yra Rusijos Federacijos teisės aktai sveikatos priežiūros srityje, taigi ir RNO-Alania sveikatos apsaugos ministerijos dekretas". Ir jie pasiūlė Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerijos įstatymų sąrašą, kuris, vadovaujantis poliklinikos administracija, atsakys į visus klausimus.

Pirmasis įstatymas, kurį kiekvienas pacientas turi žinoti, yra "Dėl piliečių sveikatos apsaugos principų Rusijos Federacijoje" (2011 m. Lapkričio 21 d., N 323-ФЗ). Pagal dokumentą kiekvienas turi teisę gauti informaciją apie jo būklę, ligos buvimą, nustatytą diagnozę, ligos vystymosi prognozę, medicininės apžiūros rezultatus ir medicininės priežiūros teikimo būdus.

Kiekvienas turi teisę gauti informaciją apie jo būklę, ligos buvimą, nustatytą diagnozę, ligos vystymosi prognozę, medicininio patikrinimo rezultatus ir medicinos pagalbos teikimo būdus.

Taip pat teigiama, kad pacientas ar jo teisėtas atstovas turi teisę gauti medicininius dokumentus, atspindinčius sveikatos būklę, jų kopijas ir išrašus iš medicininių dokumentų, remdamasis raštišku prašymu. Todėl, jei jums neigia išrašo iš medicininės kortelės ar jos kopijos, nedvejodami kreipkitės į įstatymo 22 straipsnį.

Sveikatos ir socialinės plėtros ministerijos 2004 m. Lapkričio 22 d. Įsakymu Nr. 255 "Dėl pirminės sveikatos priežiūros paslaugų teikimo piliečiams, galintiems gauti socialines paslaugas" nustatyta tvarka, nustatytos pacientų ambulatorinių įrašų saugojimo taisyklės. Pagal užsakymą medicininė kortelė susijusi su pagrindiniais pirminiais medicinos dokumentais ir turi būti laikoma registratūroje: klinikose - gatvėse, gatvėse, namuose, apartamentuose; centrinėse rajoninėse ligoninėse ir kaimo greitosios medicinos pagalbos stotyse - pagal gyvenvietes ir abėcėlę.

Pagal užsakymą medicininė kortelė susijusi su pagrindiniais pirminiais medicinos dokumentais ir turi būti laikoma registratūroje: klinikose - gatvėse, gatvėse, namuose, apartamentuose; centrinėse rajoninėse ligoninėse ir kaimo greitosios medicinos pagalbos stotyse - pagal gyvenvietes ir abėcėlę.

Atsisakydamas duoti mamai originalius medicininius įrašus, registro darbuotojai buvo teisūs. Medicinos kortelė yra klinikos turtas, tai jo teisinis ir finansinis dokumentas, kurį medicinos institucija privalo saugoti po paciento mirties 25 metus. Be to, poliklinikos vyriausiasis gydytojas yra asmeniškai atsakingas už medicinos dokumentų saugumą, jų saugojimo sąlygas ir sąlygas.

Nepaisant to, kad klinikoje reikia laikyti ambulatorinę kortelę, ligoninė privalo pateikti išsiuntimo iš ambulatorinės kortelės arba ambulatorinės kortelės kopiją, todėl pacientas turi parašyti pareiškimą, skirtą klinikų gydytojui. Kopijavimas ar išrašymas atliekamas nemokamai. Reikalauti pinigų - dar kartą kreipkitės į įstatymą "Dėl sveikatos apsaugos piliečių Rusijos Federacijoje". Trimis dienomis gausite pareiškimą ar kopiją, po kurio galėsite patikrinti kopiją originalu, nedarant kortelės iš medicinos įstaigos.