Kepenų encefalopatija

Galia

Kepenų encefalopatija yra viena iš sunkiausių kepenų nepakankamumo komplikacijų, kurią sudaro toksinė žala centrinei nervų sistemai ir kurią rodo asmenybės pokyčiai, sumažėjęs intelektas, depresija, neurologiniai ir endokrininiai sutrikimai. Siekiant nustatyti diagnozę, kepenų biocheminius tyrimus, kepenų ir tulžies pūslės ultragarsą, kepenų ir tulžies takų MR ir CT, atliekama elektroencefalografija. Kepenų encefalopatijos gydymas apima dietos terapiją, infekcinio agento išnaikinimą, žarnyno valymą, žarnyno mikrofloros slopinimą, simptomines priemones.

Kepenų encefalopatija

Kepenų encefalopatija kepenų ligose nėra tokia dažna, tačiau ji turi labai sunkų rezultatą - iki 80% kepenų komos atvejų sukelia paciento mirtį. Hepatologai atkreipia dėmesį į įdomų faktą: encefalopatijos vystymasis, atsižvelgiant į ūminį kepenų nepakankamumą, beveik visada yra veiksnys, trukdantis kepenų cirozei ateityje. Su lėtiniu kepenų pažeidimu, ši komplikacija vystosi daug dažniau nei su ūmine; yra potencialiai grįžtamasis, tačiau tai daro didelę įtaką paciento socialinei veiklai ir darbingumui. Psichiatrijos vystymosi patogenezė ir mechanizmai iki šiol nėra visiškai suprantami, šios problemos studijuoja pirmaujantys gastroenterologijos specialistai. Kepenų encefalopatijos vystymosi mechanizmų atskleidimas sukels patogenišką gydymą ir sumažins mirtingumą nuo šios baisios kepenų nepakankamumo komplikacijos.

Kepenų encefalopatijos priežastys

Atsižvelgiant į jo vystymosi priežastis, yra kepenų encefalopatijos kelios rūšys: PE, susijęs su ūminiu kepenų nepakankamumu, su žarnyno neurotoksinais, patenkančiais į kraujotaką, ir kepenų ciroze. Ūminio kepenų nepakankamumo su kepenų encefalopatija vystymosi veiksniai gali būti ūminis virusinis hepatitas, alkoholinis hepatitas, kepenų vėžys, kitos ligos kartu su hepatocitolīze, vaistais ir kitais apsinuodijimais. Žiurkių neurotoksinų, patenkančių į kraują, priežastis gali būti aktyvus ir pernelyg didelis įpareigojančios žarnyno floros, vartojamos per daug baltyminių maisto produktų, reprodukcija. Kepenų kepenų cirozė, kuriant kepenų encefalopatiją, būdinga normaliai veikiančių hepatocitų keitimu su jungiamuoju randų audiniu, slopindamas visas kepenų funkcijas.

Pradėkite sunaikinimo hepatocitų ir toksinių pakitimų smegenų procesas gali šie veiksniai: kraujavimas iš skrandžio ir žarnų, piktnaudžiavimo alkoholiu, nekontroliuojamo vaistus, lėtinis vidurių užkietėjimas, nesaikingas baltymų, infekcijos, veikimo, plėtros peritonito nuo ascitas fone.

Kai kepenų nepakankamumas organizme vystosi visą spektrą patologinių sutrikimų: pokyčiai CBS bei vandens ir elektrolitų būklę kraujo, hemostazės, oncotic ir hidrostatinis slėgis ir tt Visi šie pokyčiai smarkiai pakenkiama ląstelių veikimą, kaip antai Astrocitas, kurios yra visos ląstelių masės trečias.. smegenys. Astrocytams priskiriama smegenų audinio ir kraujo barjero pralaidumo reguliavimo funkcija, neutralizuojanti toksinus ir elektrolitų ir neuromediatorių patekimas į smegenų ląsteles. Nuolatinis astrocytų amoniako poveikis, viršijantis patekimą į kraują per kepenų nepakankamumą, sukelia jų funkcionavimo blogėjimą, padidėjusią alkoholio kiekį, intrakranijinės hipertenzijos ir galvos smegenų edemos vystymąsi. Be amoniako toksinio poveikio astrocitams gali būti klaidingi neurotransmiteriai, riebalų rūgštys ir amino rūgštys, magnis, angliavandenilių ir riebalų skilimo produktai.

Kepenų encefalopatijos simptomai

Klinikiniame kepenų encefalopatijos paveiksle išskiriami įvairūs neurologiniai ir psichiniai sutrikimai. Įprasti įtariamieji yra sutrikimus sąmonės (patologinis mieguistumas, akys užraktas, blokas, po to Sopor plėtros, koma), miego sutrikimai (pacientas yra neįprastai mieguistas dienos metu, o naktį skundėsi nemiga), elgesio (dirglumas, euforija, apatija, apatija), intelektas (užmaršumas, nepasitenkinimas, laiško pažeidimas), kalbos monotonija. Išvaizda arba priedą kepenų saldus kvapą susijęs su medžiagų apykaitos sutrikimai tiolių (žarnyno floros medžiagų apykaitos produktai) kepenyse, ir todėl jie pradeda, kuris bus išvedamas per kvėpavimo takus.

Daugeliui pacientų, iš kepenų encefalopatijos ženklas yra asterixis - nesubalansuotas krupnorazmashistye aritmijos Jerking vyksta galūnių, kamieno ir kaklo su jų tonikinƳ įtampos. Paprastai asteriksis yra aptiktas, kai rankos ištraukiamos į priekį, panašios į nervingus rankų ir pirštų judesius. Labai dažnai kepenų encefalopatijos atveju veikia termoreguliacinis centras, kuris gali sukelti žemesnę arba aukštesnę temperatūrą arba pakitimus hipotermijos ir hipertermijos epizodams.

Su srautu yra izoliuota ūminė ir lėtinė kepenų encefalopatija. Ūminė encefalopatija vystosi labai greitai ir per kelias valandas ar dienas gali sukelti koma. Lėtinė forma vystosi lėtai, kartais kelerius metus.

Kuriant kepenų encefalopatiją vyksta keli etapai. Pradiniame etape (subkompensacija) psichikoje yra nedideli pokyčiai (apatija, nemiga, dirglumas), kartu su odos ir gleivinės akių obstrukcija. Dekompensacijos stadijoje psichiniai pokyčiai pasunkėja, pacientas tampa agresyvus, atsiranda asteriksis. Galimas silpnumas, netinkamas elgesys. Galutinėje stadijoje sąmonė slopinama soporui, tačiau reakcija į skausmo stimulus vis dar išlieka. Paskutinis kepenų encefalopatijos etapas yra koma, nėra reakcijos į stimulus, išsivysto traukuliai. Šiame etape miršta devyni iš dešimties pacientų.

Kepenų encefalopatijos diagnozė

Diagnozės tikslas kepenų encefalopatijoje yra nustatyti jo simptomus, nustatyti ligos sunkumą ir stadiją. Labai svarbu nustatyti kepenų encefalopatiją yra tinkamai surinkta istorija (minimas virusinis hepatitas, piktnaudžiavimas alkoholiu, nekontroliuojamas narkotikų vartojimas). Konsultacijos su gastroenterologu turėtų būti atliekamos kuo greičiau, ir šis specialistas privalo skirti pakankamai dėmesio neurologiniams simptomams ir psichinių sutrikimų požymiams. Reikėtų nepamiršti, kad pacientų, sergančių koma, smegenų kamieninės struktūros pažeidimų simptomai pasireiškia per ateinančias valandas mirtį.

Atlikti išsamų kraujo tyrimą (atskleidžia anemija, sumažėjęs trombocitų kiekis, leukocitozė su toksinėmis smėlio neutrofilų) yra išbandyta krešėjimą (dėl slopinimo baltymų sintezės kepenų funkcijai kuria koagulopatija trūkumas, tada DIC), kepenų funkciniai testai (labai padidėjo transaminazių, šarminės fosfatazės, GGTP, padidėja bilirubino kiekis). Esant reikalui, galima atlikti kitus laboratorinius tyrimus, kurie parodo vidinių organų pažeidimus (daugialypių organų nepakankamumas).

Nustatyti kepenų pažeidimo mastą, neinvazinius tyrimus, tokius kaip kepenų ir tulžies pūslės ultragarsas, kepenų ir tulžies takų MR, gali prireikti skysti žandikaulio trakto. Siekiant tiksliai nustatyti kepenų nepakankamumą, būtina nustatyti kepenų punkcijos biopsiją. Smegenų pažeidimo laipsnio įvertinimas atliekamas naudojant elektroencefalografiją.

Diferencinė diagnostika kepenų encefalopatijos, atliktų su kitais (kepenyse) sukelia galvos smegenų: intrakranijinė katastrofos (hemoraginis insultas, kraujavimas į smegenų skilvelių, aneurizma plyšimas cerebrinių laivų ir kt.), CNS infekcijų, medžiagų apykaitos sutrikimai, kepenyse priežastys padidėjimą azoto kiekis kraujyje; alkoholinė, medicininė ir postkonvulsinė encefalopatija.

Kepenų encefalopatijos gydymas

Kepenų encefalopatijos gydymas yra sudėtinga užduotis, kurią reikia pradėti nuo šios ligos priežasčių pašalinimo, gydant ūminį ar lėtinį kepenų nepakankamumą. Kepenų encefalopatijos gydymo režime yra dietos terapija, žarnyno valymas, sumažėjęs azoto kiekis, simptominės priemonės.

Būtina mažinti baltymų, gaunamų iš maisto, kiekį iki 1 g / kg per parą. (atsižvelgiant į paciento toleranciją tokiai dietai) pakankamai ilgą laiką, nes kai kuriems pacientams grįžimas į normalią baltymų kiekį sukelia kepenų encefalopatijos kliniką. Mitybos metu nustatytas aminorūgščių preparatas, turintis ribotą druskos kiekį.

Kad būtų užtikrintas veiksmingas amoniako pašalinimas iš išmatų, būtina mažiausiai du kartus per parą ištuštinti žarną. Šiuo tikslu atliekami reguliarūs valymo klosai, numatyti laktozės preparatai (jų priėmimas turi būti tęsiamas ambulatorinio gydymo stadijoje). Taip pat pagerina amoniako ornitino, cinko sulfato naudojimą.

Antibakterinis gydymas apima plačiu spektrą skiriamų vaistų, daugiausia veikiančių žarnyno lūšne (neomicinas, vankomicinas, metronidazolas ir tt), paskyrimą. Su kepenų encefalopatijos raminamais tikslais nepageidautina skirti benzodiazepinų serijos vaistų, pirmenybė teikiama haloperidoliui.

Kepenų encefalopatija gali susilpnėti smegenų edema, kraujavimas, aspiracinė pneumonija, pankreatitas; Todėl ligonių, gydytų 3-4 ligos stadijoje, gydymas turi būti atliekamas intensyviosios terapijos skyriuje.

Kepenų encefalopatijos prognozavimas ir prevencija

Kepenų encefalopatijos prognozė priklauso nuo kelių veiksnių, bet paprastai yra nepalanki. Gyvenimas yra geresnis tais atvejais, kai encefalopatija atsiranda dėl lėtinio kepenų nepakankamumo. Kepenų kepenyse, sergančiose kepenų encefalopatiją, prognozė pablogėja, kai yra gelta, ascitas, mažas baltymų kiekis kraujyje. Esant ūminiam kepenų nepakankamumui, vaikams iki 10 metų ir vyresniems nei 40 metų suaugusiems žmonėms prognozė yra blogesnė, palyginti su viruso hepatitu, gelta ir hipoproteinemija. Mirtingumas kepenų encefalopatijos 1-2 stadijoje yra 35%, o 3-4 etapas - 80%. Šios patologijos prevencija yra alkoholio atmetimas ir nekontroliuojamas vaistų vartojimas, gydymas ligų, dėl kurių kyla kepenų encefalopatija.

Kepenų encefalopatija: vystymasis, formos, požymiai, kaip gydyti ūminę ir lėtinę

Smegenų pažeidimo simptomų derinys kepenų parenchimo patologijoje vadinamas kepenų encefalopatija. Ši rimta būklė yra susijusi su hepatocitų, kurie neutralizuoja azoto metabolizmo produktus, nurijus neuronus, nugalėjimą.

Kepenų encefalopatija yra labai rimta pasekmė kepenų nepakankamumas, kai kartu su medžiagų apykaitos sutrikimais, kraujavimo sutrikimų, yra sunkių psicho-neurologinių sutrikimų - depresija, iš intelektinių gebėjimų lašas, giliai asmenybės sutrikimai, drebulys, hiporefleksija, koma.

Verta paminėti, kad kepenų patologijoje smegenų pažeidimas nevyksta pernelyg dažnai, tačiau jo pasekmės visada yra labai rimtos - iki 80% kepenų komos lemia pacientų mirtį. Ūminio kepenų funkcijos nepakankamumo išsivysto encefalopatija, kuriame cirozė toliau praktiškai be, o lėtinis kepenų cirozė daug labiau tikėtina, ir encefalopatija turi didelį poveikį gebėjimui dirbti ir socialinės adaptacijos pacientui.

Hepatoencefalopatija gali ūmiai prasidėti susijusi su alkoholio kepenų pažeidimo, virusinio hepatito, hepatotropic nuodų intoksikacijos, grybų, medikamentai, o taip pat ūmaus išeminio pakenkimo hepatocitų prieš kepenų venų trombozę, nėštumo, ir sunkių infekcinių ligų. Iki 15 proc. Tokios encefalopatijos atvejų pasitaiko be aiškios priežasties.

Chroniškos kepenų ligos sukelia encefalopatiją komplikacijų (kraujavimo, infekcijų), diuretikų per didelio vartojimo, alkoholio vartojimo, dėl chirurginių operacijų, mitybos sutrikimų, atsiradimo.

Kepenų encefalopatijos priežastys ir patogenezė

Priklausomai nuo priežastingumo faktoriaus, yra 3 rūšių kepenų encefalopatijos:

  • Atsiranda dėl ūminio kepenų nepakankamumo;
  • Encefalopatija dėl žarnyno neurotoksinių metabolitų kraujotakos;
  • Smegenų pažeidimas kepenų cirozėje.

kepenų encefalopatijos patogenezė

Ūminis kepenų nepakankamumas, pasireiškiantis nervų audinio pažeidimo simptomais, atsiranda dėl ūmių virusinių uždegiminių pokyčių, alkoholio apsinuodijimo, kepenų ląstelių karcinomos, apsinuodijimo nuodais, įskaitant grybelius, ir kepenyse metabolizuojamų vaistų.

Smegenų pažeidimas žarnyno toksinų poveikiu atsiranda dėl padidėjusio žarnyno mikroorganizmų reprodukcijos, piktnaudžiavimo baltymų produktais, kurie per daug išsiskiria daug azoto bazių ir amoniako.

Kepenų cirozės atveju normalus organų parenchimas miršta, pakeičiant jungiamojo audinio sluoksnius, veikiančių ląstelių skaičius smarkiai sumažėja, o likę hepatocitai negali neutralizuoti metabolizmų, gautų iš išorės ir susidaro kraujyje.

Kraujavimas iš skrandžio ir žarnyno, lėtinis vidurių užkietėjimas, infekcinės ligos, chirurginės intervencijos, mitybos sutrikimai ir nekontroliuojami pacientų, sergančių kepenų ligomis, atvejai gali sukelti progresuojantį smegenų pažeidimą.

Padidėjusių neurologinių simptomų patogenezės pagrindas yra amoniako kiekio padidėjimas, susijęs su kepenų parenchimo pažeidimu, kuris nepašalina azoto produktų iš kraujo. Amoniakas veikia nervų ląsteles, slopina jų darbą ir sukelia neurologinius ir psichinius sutrikimus.

Kai hepatocitų detoksikacijos funkcija yra nepakankama, atsiranda rūgščių ir bazių pusiausvyros sutrikimų, vandens ir elektrolitų metabolizmo, sutrikdomas kraujo krešėjimas. Šie procesai neišvengiamai turi įtakos smegenų ląstelių, amoniako, riebalų rūgščių, magnio, fenolių veikimui, toksinis poveikis neuronams yra per didelis smegenų skilvelių skysčių susidarymas, dėl kurio padidėja intrakranijinis slėgis ir padidėja smegenų edema.

Vaizdo įrašas: apie kepenų encefalopatijos esmę

Patologijos etapai ir simptomai

Atsižvelgiant į smegenų simptomų, atsiradusių dėl detoksikacijos pažeidimo, charakteristikomis, yra įprasta atskirti kepenų encefalopatijos stadijas:

  • 0 etapas - minimalūs pokyčiai - esant įprastoms sąlygoms, klinika nesikeičia, tačiau esant stresui, stipriam patyrimui gali būti netinkamos psichinės reakcijos;
  • I stadijoje būdingi miego sutrikimai nakties ir dienos mieguistumo metu, sumažėjusi koncentracija, emocinis labilumas, tendencija į depresiją, dirglumas, nemotyvuotas nerimas, ašarojimas;
  • II etapas - sunkina intelektinės negalios, elgesio tampa nepakankamas, galima delyras, agresija, haliucinacijos, mieguistumas, dezorientacija, pacientas nustoja rūpintis savimi, tai lėtas ir neaiški, būdingas paplastomis drebulys;
  • III pakopoje pacientai yra mieguisti, galimi stuporai, būdingas dezorientacija, raumenų hipertonas, drebulys, kalbos sutrikimas, o reakcija į stiprų skausmo stimulą, šviesa yra išsaugota;
  • IV etapas, terminalas, pasirodo kaip komatinė būklė, prarandama reakcija į skausmą ir šviesos stimulus, refleksų sumažėjimas.

Ūminė kepenų encefalopatija paprastai atsiranda per tris mėnesius, priklausomai nuo kepenų disfunkcijos padidėjimo.

Lėtinis tipas trunka daugelį metų, kepenų cirozė gali atsirasti periodiškai, laikinai pagerėja arba atsiranda nuolat progresuojanti forma.

Specialios kepenų encefalopatijos rūšys yra lėtinė, pasikartojanti, hepatocerebrinė degeneracija ir spazminis paraparesis.

Kepenų encefalopatijos požymių pagrindas - įvairūs neurologiniai ir psichiniai sutrikimai. Būdingas tai sąmonės pasikeitimas, pasireiškiantis pradinės mieguistumo dienos metu ir nakties nemiga, mieguistumas. Sunkesniais atvejais atsiranda gilios svaiginimo ir kepenų koma.

Elgesio pokyčiai yra vienas iš ankstyvų smegenų pažeidimo požymių kepenų patologijoje. Pacientai tampa sudirginami, linkę į apatiją ir depresiją, tuo tarpu atsiranda nemontuoto džiaugsmo ir euforijos epizodai. Su toksinio poveikio smegenims progresavimu yra tendencija agresijai, nepaaiškinamos priemonės, netinkami veiksmai.

Pacientai yra gana draugiški, jie lengvai liečiasi su nepažįstamais žmonėmis, o susidomėjimas giminaičiais ir draugais mažėja. Laikui bėgant, kalba praranda ryšį ir prasmingumą, atsiranda agresyvumas ir netvarka.

Žvalgybos sumažėjimas tampa gerai pastebimas antrojo laipsnio encefalopatijos metu. Pacientui sunku sutelkti dėmesį, jis yra nepastebimas, praranda rašymo įgūdžius, sutrinka darsartija. Darbo užduočių vykdymas tampa neįmanomas.

Atsižvelgiant į sutrikusio žarnyno formos merkaptanų metabolizmą, atsiranda arba sustiprėja būdingas kepenų kvapas iš burnos. Galimas bakterinių infekcijų įvedimas, kraujavimas dėl sutrikusio imuniteto ir sumažėjęs kepenų baltymų sintezė. Su didžiuliu kepenų parenchimo nekrozės susirūpinimu sergančiam pacientui yra didelis skausmas dešinėje pusėje, sunkumas kairėje dėl padidėjusio blužnies (su ciroze).

Tarp neurologinių simptomų yra taip vadinama asteriksija - chaotiškas plaukiojantis kūno raumenų traukimas, kuris atsiranda, kai yra pabrėžiamas. Susirauklėjimas intensyvėja, kai pacientas traukia rankas į priekį, o pirštai atlieka nevalingus judesius.

Temperatūros kontroliuojamo centro toksinų nugalėjimas lydimas kūno temperatūros svyravimų, tiek aukštyn, tiek hipotermija, kurios gali pakisti.

Ūminė kepenų encefalopatija sparčiai auga, dėl koos gali atsirasti valandų ir dienų. Lėtinės rūšys progresuoja lėtai, iki kelių metų.

Odos ir gleivių geltonumas išreiškiamas įvairiais laipsniais. Pradiniame etape tai vos pastebimas, tačiau esant reikšmingai hepatocitų nekrozei, jis jau yra stiprus pirmosiomis ligos dienomis.

Labai didelis kepenų encefalopatijos laipsnis pasireiškia koma, hipporefekcija, nepakankamas atsakas į stimulus, galimas konvulsinis sindromas, kvėpavimo nutraukimas ir širdies plakimas. Šiame etape auga smegenų patinimas ir patinimas, o tai gali susilpnėti dėl stiebo struktūrų išstūmimo ir paciento mirties.

Lėtinis kepenų encefalopatijos variantas nesukelia jokių klinikinių apraiškų, tačiau papildomas tyrimas rodo, kad sutrikus protiniams gebėjimams, blogiems motorikos įgūdžiams.

Kepenų encefalopatijos nustatymas

Kepenų encefalopatijos diagnozėje nustatytas jo buvimo paciento, turinčio kepenų patologiją, pakitimo laipsnis ir laipsnis. Visų pirma, gydytojas nustato, ar pacientas kada nors sirgo viruso hepatitu, nepiktnaudžiaudamas alkoholiniais gėrimais, kokie vaistai ir kokiais kiekiais.

Konsultacija su gastroenterologu yra privaloma, kuri atkreipia dėmesį į mažiausius paciento neurologinius pokyčius ir psichikos ypatybes. Jei pacientas yra komoje, tada smegenų kamieninių pažeidimų požymiai rodo artimiausią mirtį.

Laboratoriniai tyrimai apima:

  1. Pilnas kraujo skaičius - sumažėję raudonieji kraujo kūneliai, hemoglobinas ir trombocitai, padidėja leukocitų kiekis;
  2. Koagulograma - padidėjęs krešėjimo laikas ir kiti hipokoaguliacijos požymiai, sunkiais atvejais - DIC;
  3. Kraujo biocheminė analizė - AST, ALS, šarminės fosfatazės, bilirubino, karbamido, kreatinino ir kt. Padidėjimas.

Nustatytas kepenų ultragarsas, MRT, CT, kurie parodo kūno dydžio pokyčius, parenchimo sunaikinimo kampų atsiradimą, ryškų sklerozinį procesą cirozės metu.

Privalomi tyrimai įtariamos kepenų encefalopatijos atvejais yra biopsija, atlikta plonu adata. Tai gali parodyti tikslią smegenų sutrikimų priežastį, tačiau ji kelia tam tikrą pavojų kepenų cirozei, todėl pacientas yra kruopščiai paruoštas ir ultragarsu naudojamas adatų judėjimo kontrolei.

Smegenų audinio įtraukimo laipsnis padeda įvertinti elektroencefalografiją, rodančią alfa ritmo aktyvumo sulėtėjimą. Tirpalo tyrimai gali parodyti tam tikrą baltymų kiekio padidėjimą.

Kepenų encefalopatijos gydymas

Bendrosios rekomendacijos

Kepenų encefalopatijos terapija turi būti išsami ir nukreipta į patologijos priežastis ir pagrindines jo apraiškas. Jei įmanoma, būtina pašalinti ūminį ar lėtinį kepenų nepakankamumą. Gydymo režimas apima:

  • Dietos tikslas;
  • Azotemijos eliminacija;
  • Kaukolių valymas;
  • Atskirų ligos simptomų pašalinimas.

Dieta susijusi su maistui skirto baltymo kiekio sumažinimu, iki 1 gramo vienam masės kilogramui per dieną, taip pat apriboti stalo druską. Ši būklė stebima ilgą laiką, nes grįžimas į ankstesnę mitybą gali sukelti kepenų encefalopatijos simptomų pasikartojimą. Siekiant papildyti baltymų poreikius, papildomai priskiriamos atskiros amino rūgštys.

Kad azoto metabolizmo produktai veiksmingai išsiskiria per žarnas, būtina jį ištuštinti bent 2 kartus per dieną. Už tai parodyta valomųjų klišių, vidurių silpnybių (laktozės). Jei būtina, vaistinių preparatų vartojimas išlieka iš ligoninės. Amoniako panaudojimas pagreitėja ornitinu ir cinko sulfatu.

Jei, atsižvelgiant į kepenų encefalopatijos fazę, išsivysto smegenų patinimas, kraujavimas, ūminis pankreatitas, tada pacientai dedami į intensyviosios terapijos skyrių, kur jiems skiriamas tinkamas gydymas.

Kepenų encefalopatijos laipsniško gydymo metu svarbu paaiškinti ir pašalinti priežastis, kurios sukėlė patologiją, kovos su medžiagų apykaitos sutrikimais priemones, atkurti neurotransmiterių metabolizmą. Remiantis šiais principais ir priklausomai nuo smegenų pažeidimo sunkumo, pasirenkamas tam tikras gydymo režimas, kuriame taip pat atsižvelgiama į tai, ar patologija labai išaugo ar padidėjo laikui bėgant.

Ūmus gydymas

Ūminėje kepenų encefalopatijoje svarbu kuo greičiau pašalinti priežastį - kraujavimas, vaistai, infekcija ir kt. Būtinas intrakranijinis slėgis, kvėpavimas ir širdies veikla. Pacientui parodyta gulta, jis gauna mitybinius mišinius per zondą, aktyviai detoksikuojamas ir simptomiškai gydomas.

Narkotikų gydymas apima:

  1. Infuzijos terpė - polidezas, želatinolis, gliukozė su vitamino kompleksais, elektrolitai (pananginas, kalio chloridas, kalcio gliukonatas) ir insulinas;
  2. Acidozėje yra soda tirpalo, alkalozės, vitamino C, želatinolio atveju;
  3. Skysčių iki trijų litrų per dieną įvedimas griežtai kontroliuojant elektrolitų metabolizmą ir diurezę;
  4. Gepasol per savaitę lašinamas į veną, tada tą pačią dozę kas antrą dieną iki 15 dienų.

Norint nuvalyti žarnas nuo toksinių produktų ir amoniako, reikalingi klampos. Antibiotikai padeda sunaikinti mikroorganizmus, kurie gamina amoniaką žarnyno periferijoje. Metronidazolas, rifampicinas, vankomicinas yra naudojamas, aminoglikozidų preparatai yra mažiau vartojami.

Laktozė (Duphalac) yra skirta amoniako kiekiui sumažinti iš virškinimo sistemos. Jis naudojamas miltelių pavidalu tris kartus per dieną arba sirupas iki 5 kartų po valgio. Galbūt vaisto įvedimas klizmos pavidalu per kelias valandas po valgio.

Šiuolaikinės priemonės, leidžiančios absorbuoti amoniaką iš žarnyno, yra laktitolis, kuris nėra absorbuojamas, nepanaikina plonosios žarnos poveikio ir skilia greičiau nei duphalakas. Be to, laktitolio vartojimas sukelia viduriavimą ir pilvo pūtimą.

Siekiant pašalinti kraujo krešėjimo sutrikimus, skiriama:

  • Šviežia šaldyta plazma;
  • Antiproteazė (kontriukas);
  • Fibrinolitikai - aminokaproinė rūgštis;
  • Etamzilatas;
  • Heparinas ir kraujo komponentų perpylimas DIC atveju.

Su rizikos arba smegenų edemos padidėjimu rodomi hormonai - prednizonas, deksametazonas. Dehidratacija yra reguliuojamas diuretikais - furosemidas, manitolis, diakarbas.

Pirmiau minėti veiksmai atliekami komatinėje būsenoje, o kai sąmonė grįžta į pacientą, normalus mityba atkuriama, bet su baltymų suvartojimo apribojimu - ne daugiau kaip 30 gramų per parą. Jau geriau, baltymų kiekis palaipsniui didėja 10 g kas 5 dienas, maksimali dozė yra 50 g per dieną.

Kova su lėta kepenų encefalopatija

Lėtinės kepenų encefalopatijos sergantiems pacientams reikia dietos, kurios baltymų kiekis ribojamas iki 20-50 g per parą. Geriau naudoti augalinės kilmės baltymus, o ne gyvūnus. Gliukozės įdiegimui patenkinti energijos poreikiai. Inksikacijos simptomai eliminuojami infuzijos būdu, kaip ir ūminės patologijos atveju.

Dėl hemoraginio sindromo reikia pakaitinės terapijos su šviežiai užšaldyta plazma, eritrocitų masė ir kiti kraujo pakaitalai.

Kova su apsinuodijimu baltymų metabolizmo produktais (azoto bazėmis, amoniaku) apima:

  1. Duphalacas, laktitolis, antibakteriniai preparatai;
  2. Hepasol A, Essentiale, Arnitinas su aspartatu, argininu;
  3. Natrio benzoatas neutralizuoja amoniaką kepenyse, pašalina toksinus iš kraujo per šlapimą, aplenkiant hepatocitus;
  4. Cinko preparatai;
  5. Amino rūgštis.

Kai kepenų encefalopatija smegenų ląstelėse padidina benzodiazepinų koncentraciją, todėl rekomenduojama naudoti jų antagonistus, pavyzdžiui, flumazenilą.

Kaip papildomos priemonės metabolinių sutrikimų gydymui, smegenų funkcijos atkūrimui, kepenų parenchimo funkcijos gerinimui, ekstrakorporinės detoksikacijos metodams - plazmos mainai, hemosorbcija. Prieš vartojimą į pacientus įvedami koloidiniai ir kristaloidiniai tirpalai, gliukozė, manitolis. Išimtą plazmą kompensuoja poliglikinas ir kiti vaistai. Procedūros atliekamos kasdien arba kas antrą dieną.

Be aprašytų gydymo stadijų pacientams, sergantiems lėtinės kepenų patologijos ir encefalopatijos simptomais, esant ūminiam ar lėtiniam kepenų nepakankamumui, 30-40 minučių gydymas kartu su heliu ir neonu skiriamas kartu. Kai kuriais atvejais kepenų encefalopatija yra svarstoma kepenų transplantacijos problema.

Vaizdo klipas: pristatymas ir paskaita apie kepenų encefalopatiją ir jos gydymą

Kepenų encefalopatijos prognozę lemia simptomų sunkumas ir organų parenchimo pažeidimo gylis. Ūminiais atvejais yra dar blogiau - žaibo hepatito fone susidaro kepenų koma, dėl kurios 85 proc. Atvejų miršta.

Jei neurologiniai sutrikimai atsiranda dėl cirozės, kuri jau yra sudėtinga dėl ascito, hipoalbuminemijos, prognozė bus blogesnė, tačiau laiku gydant, gyvenimo gelbėjimo galimybės padidės. Ilgalaikis kepenų ląstelių nepakankamumas kelia didelę riziką susirgti mirtina koma.

Esant dideliam kepenų encefalopatijos laipsniui miršta iki 80% pacientų, kuriems nebuvo atlikta kepenų transplantacija, o pirmuosiuose dviem etapais išgyvenamumas siekia 65%. Mirtis gali pasireikšti be cirozės atsiradimo dėl kraujavimo, kvėpavimo ir širdies nepakankamumo, smegenų edemos, inkstų nepakankamumo.

Kepenų encefalopatija. Kepenų koma. Pathogenesis

galimas grįžtamojo nervų sistemos sutrikimas dėl medžiagų apykaitos sutrikimų, atsirandančių dėl kepenų ląstelių nepakankamumo ir / arba porosistinių kraujo manevravimo.

Skirkite hepatoceliulinę ir šunto komą

Kepenų ląstelių koma atsiradusioms dėl masyvi nekrozės, degeneracija hepatocitų su hepatito B, C ir D, į hepatotropic nuodų (dichloretanas, arseno, fosforo, tolueno) poveikis,, todėl neigiamo poveikio gauti įvairių vaistų (antidepresantą, c / A, halotanu, tetraciklino, chloramfenikolis), atsižvelgiant į lėtinį apsinuodijimą alkoholiu.

Šunto koma - išsivysto ligomis, kuriomis kraujyje kraujas kraunamas, aplenkdamas kepenis; su kepenų ciroze, su venų tromboze, kepenų naviku.

Kepenų encefalopatijos ir komos patologija. Kepenų encefalopatijos vystymosi mechanizmas nėra visiškai suprantamas.

Kepenų neutralizavimo funkcijos pažeidimas yra labai svarbus kepenų komos vystymuisi. Amoniakas susidaro visuose audiniuose, kuriuose keičiami baltymai ir aminorūgštys. Tačiau didžiausias jo kiekis patenka į kraujotaką iš virškinimo trakto. Amoniako šaltinis žarnyne yra bet kokia medžiaga, turinti azoto: maisto produktų baltymų, kai kurių polipeptidų, aminorūgščių ir kraujo karbamido skilimo. Amoniako išleidimas atliekamas fermentų pagalba - žarnyno mikrofloros ir žarnyno gleivinės ureazės ir amino rūgščių oksidais. 80% amoniako iš žarnyno per portalą į kepenis virsta karbamidu (ornitino ciklas). Amoniako, yra nėra įtrauktos į ornitino ciklo, o taip pat įvairių amino ir keto rūgštys (glutamato, B-ketoglutarato et al.) Pagal glutamatas glutamino sintetazės įtakos yra suformuotas. Abu mechanizmai neleidžia toksiškam amoniakui patekti į kraują.

Kai pasireiškia kepenų nepakankamumas, padidėja amoniako koncentracija ne tik kraujyje, bet ir smegenų skysčiuose. Gavimo amonio katijonų visoje hematoencefalinį barjerą į smegenų neuronų sukelia jų energijos badas (amoniako prijungtas prie B-ketoglutaric rūgštimi, kad susidarytų glutaminas, tokiu būdu stebimas ištekėjimo b-ketoglutarato į trikarboksirūgšties ciklo, kuris sukelia ATP sintezės sumažinimas), ir kaip sutrikimo pasekmė ląstelių funkcija CNS.

Nenormali kepenų funkcija sumažina šakotos grandinės aminorūgščių koncentraciją - valinas, leucinas, izoleucinas, kurie yra naudojami kaip energijos šaltinio, ir padidinti nepakeičiamųjų aromatinių aminorūgščių lygį - fenilalanino, tirozino, triptofano (jų metabolizmo kepenyse greičiu, ligos, kepenų jų koncentracija amino rūgščių padidėjo ne tik kraujyje, bet ir šlapime - aminoakidurija). Paprastai šakotų aminorūgščių ir aromatinių aminorūgščių santykis yra 3-3,5. Patologijoje šis skaičius mažėja. Šių amino rūgščių, yra viena transporto sistema, ir aromatinio rūgštis yra išlaisvinti transporto sistemą įsiskverbti į kraujo-smegenų barjerą į smegenis, kurie slopina fermento sistemos, dalyvaujančios įprastų neurotransmiterių sintezei. Sumažėja dopamino ir noradrenalino sintezė, susidaro suklastoti neutroniniai siųstuvai (oktopaminas, β-feniletilaminas ir tt)

Patologijoje GABA klirensas kepenyse yra sutrikęs (GABA susidaro glutamo rūgšties dekarboksilinimo metu). GABA kaupiasi smegenų audiniuose, slopina neuronus, sutrikdo jų funkciją, dėl kurios kyla kepenų encefalopatija.

Be to, kiti sutrikimai turi reikšmingą vaidmenį kepenų encefalopatijos ir komos vystymosi mechanizme: apsinuodijimo, rūgščių bazės, vandens elektrolito (hipokalemijos, hipernatremijos) ir hemodinamikos sutrikimų.

Kepenų encefalopatijos patogenezė

III etapas - stuporas. Pacientai ilgai miega, nutraukiami retkarčiais pabudus. Neurologiniu požiūriu pastebima raumenų sustingimas, kaukė panašus veidas, savanoriškų judesių sulėtėjimas, bendri kalbos sutrikimai (disartrija), hiperrefleksija, patelės klonas ir tt. EEG nustatomi gilūs sutrikimai, kreivės forma artėja prie izoliuoto.

IV etapas - koma. Sąmonė prarasta, nėra reakcijos į skausmo stimuliatorių, pradiniame etape pastebimi patologiniai refleksai. Ateityje mokiniai išsiplės, refleksai išnyks, kraujospūdis sumažės, Kussmaul arba Cheyne-Stokes kvėpavimas gali atsirasti ir mirtis.

Vadinasi, kepenų koma yra galutinė kepenų encefalopatijos stadija, kuriai būdingas sąmonės netekimas, refleksų stoka ir pagrindinių organų funkcijų sutrikimas.

Faktoriai, paskatinantys greitą komos vystymąsi: valgomieji baltymai, diuretikų vartojimas (ne taupant kalio), raminamieji preparatai. Pacientų mirtingumas IV stadijoje pasiekia 80-90%.

Remiantis etiologija, yra 4 komos tipai: 1) endogeniniai; 2) egzogeninės; 3) sumaišytas; 4) elektrolitas.

Ūgio kepenų nepakankamumo atvejais būdinga endogeninė (tikroji) koma, sukelianti didžiulę hepatocitų nekrozę, kuriai būdinga daugelio kepenų funkcijos sutrikimas, pacientų sunkus kraujavimas, padidėjęs laisvo bilirubino kiekis kraujyje, kepenų kvapas, kepenų kvapas. Gydymas yra sunkus.

Exogeninė (šunto, apeigos) koma dažnai būna su ciroze, jei yra galingų įtvarų tarp portalo ir prasta vena cava sistemų. Tai taip pat gali atsirasti dirbtiniu portocaval anastomozių įvedimu, kai kraujas iš žarnyno, turtingas biologiškai aktyvių medžiagų (BAS - amoniakas, cadaverinas, putrescinas ir tt), aplenkiant kepenis, patenka į bendrą kraujotaką ir turi toksinį poveikį smegenims. Šią formą lengviau gydyti (kraujo dializė, žarnyno valymas, plataus spektro antibiotikai), yra palankesnė prognozė.

Dažnai yra mišri koma, kuri išsivysto, kai kepenų cirozė užgriuvo labai daug hepatocitų ir portocaval anastomozų.

Elektrolitų koma siejama su hipokalemija. Antrinio aldosteronizmo vaidmens patogenezėje vartojami diuretikai, kurie nesiekia kalio, dažnas vėmimas, viduriavimas, dėl kurio atsiranda elektrolitų pusiausvyros sutrikimas (hipokalemija, alkalozė). Tai pasireiškė stiprus silpnumas, raumenų tonuso sumažėjimas, silpnumas, traukulių raumenų traukuliai, sutrikusi širdies veikla (tachikardija, gelminės ritmas) ir kvėpavimo nepakankamumas. Elektrolito komos gydymas - kalio vartojimas.

Kepenų encefalopatijos ir komos patologija. Kepenų encefalopatijos vystymosi mechanizmas nėra visiškai suprantamas. Yra trys labiausiai paplitusios teorijos:

Amoniako toksinio poveikio teorija. Amoniakas susidaro visuose audiniuose, kuriuose keičiami baltymai ir aminorūgštys. Tačiau didžiausias jo kiekis patenka į kraujotaką iš virškinimo trakto. Amoniako šaltinis žarnyne yra bet kokia medžiaga, turinti azoto: maisto produktų baltymų, kai kurių polipeptidų, aminorūgščių ir kraujo karbamido skilimo. Amoniakas išleidžiamas

žarnyno mikrofloros ir žarnyno gleivinės fermento ureazės ir aminoacido oksidazių. 80% amoniako iš žarnyno per portalą į kepenis virsta karbamidu (ornitino ciklas). Amoniakas, kuris nėra įtrauktas į ornitino ciklą, taip pat įvairios amino ir keto rūgštys (glutamatas, α-ketoglutaratas ir kt.), Glutamato sintetazės įtaka, susidaro glutaminas. Abu mechanizmai neleidžia toksiškam amoniakui patekti į kraują. Tačiau kepenų nepakankamumu amoniako koncentracija padidėja ne tik kraujyje, bet ir smegenų skysčiuose. Amonio katijonų patekimas į smegenų neuronus sukelia jų energijos badavimą (amoniakas jungiasi su α-ketoglutaro rūgštimi, kad susidarytų glutaminas, dėl to TCA išlieka a-ketoglutarato išeiga, dėl ko sumažėja ATP sintezė) ir dėl to sumažėja ląstelių funkcija CNS.

Teorija klaidingų neurotransmiterių (transmitto - perduoti). Nenormali kepenų funkcija sumažina šakotos grandinės aminorūgščių koncentraciją - valinas, leucinas, izoleucinas, kurie yra naudojami kaip energijos šaltinio, ir padidinti nepakeičiamųjų aromatinių aminorūgščių lygį - fenilalanino, tirozino, triptofano (jų metabolizmo kepenyse greičiu, ligos, kepenų jų koncentracija amino rūgščių padidėjo ne tik kraujyje, bet ir šlapime - aminoakidurija). Paprastai šakotų aminorūgščių ir aromatinių aminorūgščių santykis yra 3-3,5. Patologijoje šis skaičius mažėja. Šių amino rūgščių, yra viena transporto sistema, ir aromatinio rūgštis yra išlaisvinti transporto sistemą įsiskverbti į kraujo-smegenų barjerą į smegenis, kurie slopina fermento sistemos, dalyvaujančios įprastų neurotransmiterių sintezei. Dopamino ir noradrenalino sintezė yra sumažinta ir susidaro klaidingi neutroniniai siųstuvai (oktopaminas, β-feniletilaminas ir tt).

Patobulinta GABAergijos transmisijos teorija. Šios teorijos esmė yra tai, kad patologijoje GABA klirensas kepenyse yra sutrikęs (GABA susidaro glutamo rūgšties dekarboksilinimo metu). GABA kaupiasi smegenų audiniuose, slopina neuronus, sutrikdo jų funkciją, dėl kurios kyla kepenų encefalopatija.

Be to, kiti sutrikimai turi reikšmingą vaidmenį kepenų encefalopatijos ir komos vystymosi mechanizme: apsinuodijimo, rūgščių bazės, vandens elektrolito (hipokalemijos, hipernatremijos) ir hemodinamikos sutrikimų (žr. 18-1 pav.).

Sveikata, medicina, sveikus gyvenimo būdas

Kepenų encefalopatijos patogenezė

Kepenų encefalopatijos vystymosi metabolinė teorija yra pagrįsta jos pagrindinių sutrikimų, susijusių su labai dideliais smegenų sutrikimais, grįžtamumo. Tačiau nėra vieno metabolinio sutrikimo, sukeliančio kepenų encefalopatiją. Jis yra pagrįstas žarnyno formos žarnyne sumažėjusiu kepenų klirensu tiek dėl kepenų ląstelių nepakankamumo, tiek dėl manevravimo (7-5 ​​pav.), Taip pat dėl ​​aminorūgščių metabolizmo pažeidimo. Abu šie mechanizmai sukelia smegenų neuromediatorių sistemų sutrikimus. Daroma prielaida, kad keletas neurotoksinų, ypač amoniako, ir keletas neuromediatorių sistemų (7-3 lentelė) sąveikauja tarpusavyje encefalopatijos patogenezėje. Akivaizdu, kad deguonies ir gliukozės metabolizmo intensyvumo sumažėjimas smegenyse, pastebėto kepenų encefalopatijos metu, yra neuronų aktyvumo sumažėjimas.

Kiekvienas pacientas, turintis kepenų prekomą ar komos būklę, turi kraujagyslių takus, dėl kurių kraujas iš portalinės venos gali patekti į sistemines veną ir pasiekti smegenis be detoksikacijos kepenyse [55].

Pacientams, kurių sutrikusi hepatocitų funkcija, pvz., Ūminis hepatitas, kraujas yra šuntuojamas pačiame kepenyse. Pažeistos ląstelės negali visiškai metabolizuoti medžiagų, esančių portalo sistemos kraujyje, todėl jos

7-3 lentelė. Neurotransmiteriai, dalyvaujantys kepenų encefalopatijos patogenezėje

Normalus veiksmas

Disfunkcijos ^ receptorių sąveika su NH

Padidėjęs endogeninių benzodiazpiinų GAM K (?)

pseudo-neurotransmiteriai (aromatinės amino rūgštys)

Disfunkcija (?) Trūkumas sinapsės T serotonino apyvartai

atvykti be perspėjimo kepenų venose (žr. 7-5 pav.).

Pavyzdžiui, lėtinėmis kepenų pažeidimo formomis, kai yra cirozė, iš portalinės venos kraujas aplenkiama į kepenis dideliu natūraliu užstatu. Be to, kepenyse, paveiktose ciroze, akių kepenų venų anastomozės susidaro aplink krūtinės ląstos, kurios taip pat gali veikti kaip intrahepatikos šuntai. Kepenų encefalopatija yra dažna komplikacija po portocaval anastomozių ir TVPS vartojimo. Panašūs neuropsichiatriniai sutrikimai pasireiškia šunims su Ecko fistuliu (portocaval šuntu), jei jie šeriami mėsa.

Su normaliomis kepenų funkcijomis encefalopatija paprastai nepastebėta. Taigi, kai atsiranda kepenų schistosomiozė, kurioje yra gerai išplitęs kraujagysles ir kepenų funkcija, koma retai vystosi. Jei manevringo kraujo tūris yra pakankamai didelis, gali išsivystyti encefalopatija, nepaisant to, kad nėra pastebimų kepenų pažeidimų, pavyzdžiui, netoleruojamoje portalinėje hipertenzijoje.

Pacientai, kuriems atsiranda kepenų koma, serga neurotoksikacijais su žarnyno kiekiu, kuris nėra neutralizuotas kepenyse (porosistinė encefalopatija) [65]. Šiuo atveju neurotoksinai yra azoto turinčių junginių. Kai kuriems pacientams, sergantiems kepenų ciroze po didelės baltymų dietos vartojimo, vartojant amonio chloridą, karbamidą ar metioniną, gali atsirasti patologinė būklė, nesusijusi su artėjančia kepenų koma [54, 55, 65].

Pacientų būklė daugeliu atvejų pagerėja po to, kai išgertas antibiotikas.

Pav. 7-5. Portosistinės encefalopatijos vystymosi mechanizmas [68].

Tai rodo, kad toksinus gamina žarnyno bakterijos. Kiti metodai, kurie slopina mikroflorą storosios žarnos srityje, pvz., Išstumia gaubtinę žandikaulį arba valo ją su vidurius, gali būti sėkmingai naudojami. Be to, pacientams, sergantiems kepenų ligomis, paprastai stebimas bakterijų, išskirstančių karbamidą, skaičiaus padidėjimas ir plonosios žarnos mikrofloros augimas.

Nepaisant daugybės eksperimentinių ir klinikinių tyrimų, susijusių su encefalopatija, visiškas vaizdas išlieka daugiausia prieštaringas ir prieštaringas. Iš turimų duomenų sunku daryti aiškias išvadas (7-4 lentelė). Amoniakas vaidina svarbų vaidmenį kepenų encefalopatijos patogenezėje, tačiau patologiniame procese taip pat dalyvauja ir kitos neuromediatorių sistemos.

7-4 lentelė. Sunkumai neurotransmiterių tyrimuose pacientams, sergantiems kepenų encefalopatija

Prieiga prie smegenų audinių. Lability faktoriai, tokie kaip NH3 Neuromediatorinių sistemų sudėtingumas. Gyvūnams būdingų modelių panaudojimo problema. Žymių žmonių specifinių ligų diapazonas. Sunku interpretuoti gautą informaciją apie ligandus, kurie priklauso nuo: išemimo / grįžtamosios receptorių metabolizmo (fermentų) išlaisvinimo

AMMONIJA IR GLUTAMINAS

Kepenų encefalopatijos patogenezėje labiausiai ištirtas faktorius yra amoniakas. Yra daugybė duomenų, rodančių jo ryšį su pastebėtomis neuronų disfunkcijomis (7-6 pav.) [48].

Amoniakas išleidžiamas baltymų, aminorūgščių, purinų ir pirimidinų skilimo metu. Apie pusę amoniako, gauto iš žarnyno, sintezuoja bakterijos, o likusi dalis yra sudaryta iš maisto baltymų ir glutamino. Paprastai kepenyse amoniakas virsta karbamidu ir glutaminu. Kiaušidžių ciklo (įgimtų defektų, Reye sindromo) pažeidimai sukelia encefalopatijos vystymąsi.

90% pacientų, sergančių kepenų encefalopatija, padidėja amoniako kiekis kraujyje. Jo turinys smegenyse taip pat padidėja. Kai kuriems pacientams peroralinis amonio druskų vartojimas gali vėl sustiprinti encefalopatiją. Tyrimai rodo, kad pacientams, sergantiems kepenų ciroze, padidėja kraujo ir smegenų barjero pralaidumas amoniakai [36].

Vien savaime hiperamemija yra susijusi su susijaudinimo sumažėjimu CNS. Dėl apsinuodijimo amoniaku susidaro hiperkinetikos prieš sustingimą būklė, kurios negalima lyginti su kepenų koma.

Kepenų encefalopatijos metu pagrindiniai amoniako veikimo mechanizmai yra tiesioginis poveikis neuronų membranoms arba postsinaptiniam slopinimui [69] ir tarpininkaujant neuronų disfunkcijai dėl poveikio glutamaterginei sistemai.

Smegenyse karbamido ciklas neveikia, todėl amoniako pašalinimas iš jo vyksta įvairiais būdais. Glutaminas sintetinamas astrocitais glutamino sintetaze iš glutamato ir amoniako (7-7 pav.). Esant amoniako pertekliui, glutamatas (svarbus sužadinimo mediatorius) yra išeikvotas ir kaupiasi glutaminas. Glutamino ir a ketoglutarato kiekis smegenų skystyje yra susijęs su kepenų encefalopatijos laipsniu. Tai tik supaprastintas kepenų encefalopatijos metu nustatyto glutamino / glutamato santykio sudėtingų pakeitimų aprašymas [48, 50]. Tyrimai patvirtina, kad dėl to sumažėja susirišimo vietos ir astrocytų atpalaiduojanti glutamato koncentracija.

Sunku įvertinti bendrą amoniako indėlį į kepenų encefalopatijos vystymąsi, ypač todėl, kad šio būklės pokyčiai pastebimi ir kitose neuromediatorių sistemose. Kitų mechanizmų dalyvavimą encefalopatijos patogenezėje pabrėžia tai, kad 10% pacientų

Pav. 7-6. Amoniakas: švietimo šaltiniai ir galimas vaidmuo plėtojant kepenų encefalopatiją.

Pav. 7-7. Pagrindiniai glutamaterginio sinapsinio reguliavimo etapai ir amoniako pašalinimas smegenyse. Glutamatas sintetinamas neuronais iš jo pirmtako glutamino, kaupiasi sinapsėse ir vėliau išsiskiria naudojant kalcio priklausomą mechanizmą. Išleistas glutamatas gali sąveikauti su bet kokio tipo glutamato receptoriumi, esančiais sinaptinio skiltyje. Astrocituose glutamatas užfiksuotas ir pernešamas į glutaminu, naudojant glutamino sintetazę. Tai naudoja NH 3. Kepenų encefalopatijos sutrikimų pokyčiai yra: padidėjęs NH kiekis3 smegenyse, žala astrocikams, glutamato receptorių skaičiaus sumažėjimas. (Priimta iš [48] su autorių leidimu.)

nepriklausomai nuo komos gylio kraujyje, išlaikomas įprastas amoniako lygis.

Metionino dariniai, ypač merkaptanai, sukelia kepenų encefalopatiją. Šie duomenys leido manyti, kad kepenų encefalopatijoje kai kurie toksinai, ypač amoniakas, merkaptanai, riebalų rūgštys ir fenoliai, veikia kaip sinergikliai [79]. Šios pastabos reikalauja tolesnio tyrimo, naudojant šiuo metu turimas pažangiausias technologijas. Remiantis naujausiais tyrimais, eksperimentinės encefalopatijos metu metanifilas, labai toksiškas merkaptanas, nedalyvauja kepenų encefalopatijos patogenezėje [11].

Manoma, kad esant kepenų encefalopatijai impulsų perdavimas smegenų katecholamino ir dopamino sinapsėse slopinamas aminomis, kurios susidaro dėl bakterijų poveikio žarnyne pažeidžiant metabolizmą

Pav. 7-8. Tariamas simpatinės nervų sistemos melagingų mediatorių vaidmuo smegenų metabolizmo sutrikimų atvejais pacientams, sergantiems kepenų ligomis.

neurotransmiterių pirmtakai smegenyse. Pradinėje hipotezėje [22] teigiama, kad kai kurių aminorūgščių dekarboksilinimas žarnyne sukelia b-feniletilamino, tiramino ir octopamino susidarymą - vadinamus klaidingus neurotransmiterius. Jie gali pakeisti tikrus neurotransmiterius (7-8 pav.).

Kita hipotezė yra pagrįsta tuo, kad tarpininkavimo pirmtakų prieinamumas pasikeičia, kad būtų išvengta normalios neuronų perdavimo. Pacientams, sergantiems kepenų ligomis, aromatinių amino rūgščių - tirozino, fenilalanino ir triptofano - kiekis plazmoje didėja, o tai tikriausiai yra dėl jų deaminizacijos pažeidimo kepenyse. Tuo pačiu metu, šaknies grandinės aminorūgščių kiekis - valinas, leucinas ir izoleucinas - mažėja, greičiausiai dėl padidėjusio jų metabolizmo skeleto raumenyse ir inkstuose dėl hiperinsulinemijos, būdingos pacientams, sergantiems lėtinėmis kepenų ligomis. Šios dvi amino rūgščių grupės konkuruoja dėl smegenų patekimo. Palyginus jų santykį plazmoje, galima daugiau aromatinių amino rūgščių įveikti sutrikusį kraujo ir smegenų barjerą. Esant tokiai būkle, taip pat galima sumažinti aromatinių amino rūgščių pašalinimą iš smegenų [29]. Fenilalanino koncentracijos padidėjimas smegenyse lemia dopamino sintezės slopinimą ir klaidingų neurotransmiterių formavimąsi: feniletoanolaminą ir oktopaminą.

Pacientų, gydančių levodopą ir bromokriptiną, būklės pagerėjimas patvirtina nuomonę, kad kepenų encefalopatijos metu pasireiškia neurotransmisijos sistemos pokyčiai, tačiau tokių pacientų skaičius yra nedidelis, o rezultatai yra dviprasmiški. Kepenų encefalopatijoje yra padidėjęs serumo ir šlapimo oktopamo lygis [38], tačiau atliekant eksperimentus su sveikais žiurkėmis didelė oktopamino dalis, kuri slopina dopamino ir adrenalino susidarymą smegenyse, nevedė į komą [79]. Pacientų, sergančių kepenų ciroze ir kepenų encefalopatija, katecholamino kiekio kraujyje nustatymas po skerdimo buvo mažesnis nei pacientams, kuriems mirties metu buvo cirozė be encefalopatijos [18].

Neurotransmiterio serotoninas (5-hidroksitriptaminas) yra susijęs su smegenų žievės susijaudinimo lygio reguliavimu, taigi ir su sąmonės būseną bei miego ir pažadinimo ciklu. Serotonino - triptofano pirmtakas - viena iš aromatinių amino rūgščių, kurių kiekis plazmoje didėja esant kepenų ligai. Pacientams, sergantiems kepenų koma, padidėjęs jo kiekis smegenų skystyje ir smegenyse; Be to, triptofanas gali stimuliuoti serotonino sintezę smegenyse. Kepenų encefalopatijos metu taip pat pastebimi kiti serotonino metabolizmo sutrikimai, įskaitant susijusių fermentų (monoaminooksidazės), receptorių ir metabolitų (5-hidroksiindolo acto rūgšties) pokyčius. Šie sutrikimai, taip pat encefalopatijos pasireiškimas ligoniams, sergantiems lėtinės kepenų ligomis, vartojo ketanseriną (5 HT receptorių blokatorių), susijusius su portaline hipertenzija [75], rodo, kad serotonino sistema dalyvauja kepenų encefalopatijos patogenezėje. Klausimas, ar šios sistemos pažeidimas yra pagrindinis defektas, reikalauja tolesnio tyrimo.

 -AINOMINĖ RŪGŠTIS IR ENDOGENINIAI BENZODIAZEPINAI

g-aminobutyro rūgštis (GABA) yra pagrindinis slopinantis neurotransmiteris smegenyse. Jis sintezuojamas presinepsine nervų galuose iš glutamato naudojant glutamato dehidrogenazę ir kaupiasi pūslelėse. Tarpininkas prisijungia prie konkretaus GABA receptoriaus postsynaptinėje membranoje. Šis receptorius yra didelio molekulinio komplekso dalis (7-9 pav.), Kurioje taip pat yra susirišimo vietos su benzodiazepinais ir barbitūratais. Bet kurio iš šių ligandų jungimas sukelia chloro kanalų atidarymą, patenka į chloro jonų ląstelę, išsivysto postsinaptiškos membranos hiperpoliarizacija ir nervų impulsų slopinimas.

GABA sintezuoja žarnyno bakterijos, patenka į portalą kraujotaką ir metabolizuojama kepenyse. Kai kepenų nepakankamumas ar porosistinė manevravimas patenka į sisteminę kraujotaką. Pacientams, sergantiems kepenų liga ir kepenų encefalopatija, plazmos GABA koncentracija yra padidėjusi [34]. Siūlymas, kad GABA gali dalyvauti kepenų encefalopatijos patogenezėje, daugiausia grindžiamas

Pav. 7-9. Supaprastintas GABA receptorių / jonoforų komplekso modelis, įterptas į neuronų postsinaptinę membraną. Bet kurio iš pavaizduotų ligandų - GABA, barbitūratų ar benzodiazepinų - susiejimas su jų specifinėmis rišančiomis vietomis padidina chloro jonų perėjimą per membraną. Dėl to susidaro membranos hiperpoliarizacija ir nervų impulsų slopinimas [63].

Taigi, duomenys, gauti eksperimentiniu ūminio kepenų nepakankamumo modeliavimu. Tačiau smegenų tyrimo, atlikto su kepenų ciroze ir kepenų encefalopatija autopsijos metu, rezultatai neparodė GABA vaidmens per se encefalopatijos patogenezėje.

Ypatingas dėmesys GABA-benzodiazepino receptorių kompleksui sukėlė prielaidą, kad kepenų encefalopatijos pacientų organizme yra endogeninių benzodiazepinų, kurie gali sąveikauti su šiuo receptorių kompleksu ir sukelti slopinimą. Nors benzodiazepino receptoriai nebuvo keičiami eksperimentinės ir klinikinės kepenų encefalopatijos metu, kraujo plazmoje ir cerebrospinaliniame skystyje buvo nustatyti benzodiazepinų tipo junginiai pacientams, turintiems kepenų cirozės kepenų encefalopatiją [49]; jie taip pat buvo randami ūminio inkstų nepakankamumo pacientų plazmoje [5]. Naudojant radioreceptorių analizę nustatyta, kad pacientams, sergantiems encefalopatijos kepenų ciroze ir negavusioms sintetinių benzodiazepinų mažiausiai 3 mėnesius, benzodiazepinų aktyvumas buvo žymiai didesnis nei pacientų, kuriems nebuvo kepenų ligos, kontrolinėje grupėje [49 | Encefalopatijos sunkumas koreliuoja su benzodiazepino aktyvumu kraujo plazmoje ir šlapime. Kepenų cirozės išmatose benzodiazepinų tipo junginių aktyvumas buvo 5 kartus didesnis nei tirtoje kontrolinėje grupėje [3].

Neaišku, ar benzodiazepino receptorių ar endogeninių ligandų pokyčiai yra patogeniškai reikšmingi arba jie yra nepriklausomi reiškiniai. Reikia paaiškinti endogeninių benzodiazepinų receptorių ligandų prigimtį. Jų skaičius centrinėje nervų sistemoje turėtų būti pakankamas encefalopatijos vystymuisi [13]. Nepaisant to, padidėjęs kepenų cirozės pacientų jautrumas benzodiazepinai patvirtina šio neurotransmiterio sistemos dalyvavimą encefalopatijos patogenezėje [6]. Kai kuriems pacientams benzodiazepino antagonistas flumazemilas sukelia laikiną (šio vaisto trumpalaikį pusinės eliminacijos periodą) kepenų encefalopatijos refleksą.

KITI METABOLINIAI NUOSTOLIAI

Pacientams, sergantiems kepenų encefalopatija, dažnai atsiranda alkalozė. Tai gali būti dėl kvėpavimo centro toksiškos stimuliacijos amoniaku, įvedant šarminius junginius, tokius kaip citratas kraujo perpylimo metu, kalio įvedimas ar hipokalemija.

Karbamido suvartojamo bikarbonato sintezėje. Karbamido ciklo aktyvumo sumažėjimas lemia bikarbonato kiekio padidėjimą kraujyje, metabolinės alkalozės vystymąsi ir padidėjimą amoniako išsiskyrimą inkstais [26].

Hipoksija padidina smegenų jautrumą amoniakui. Kvėpavimo centro stimuliacija padidina kvėpavimo gylį ir dažnumą, dėl to susidaro hipokapija ir smegenų kraujotakos sumažėjimas. Organinių rūgščių (laktato ir piruvato) kiekio kraujyje padidėjimas koreliuoja su pCO sumažėjimu2.

Bet stiprūs diuretikai gali pagreitinti kepenų komos vystymąsi. Tai gali būti dėl hipokalemijos [16] ir alkalozės, kuri skatina amoniako jonų perėjimą per kraujo ir smegenų barjerą. Be hipokalemijos, kitų elektrolitų sutrikimų ar padidėjusio diurezės taip pat gali būti skatinama encefalopatija.

Yra panašumas tarp mangano neurointoksikacijos ir kepenų encefalopatijos. Pacientams, sergantiems encefalopatijos kepenų ciroze, padidėjęs mangano kiekis kraujyje ir smegenyse; be to, jie parodė, kad padidėjus signalui iš šviesaus rutulio per MRT [30]. Tačiau tokie patys MRI pokyčiai yra nustatyti pacientams, turintiems kepenų cirozę be encefalopatijos [71], todėl mangano ir kepenų encefalopatijos santykis nėra įrodytas.

ANGLIES SANDĖLYJE

Eksperimentuose su šunimis hepatektomija sukėlė mirtį dėl hipoglikeminės komos. Pacientams, sergantiems lėtinėmis kepenų ligomis, retai pastebimi hipoglikemijos sutrikimai, tačiau jie gali apsunkinti fulminantinį hepatitą (žr. 8 skyrių).

a-Ketoglagorai ir pieno rūgštys yra iš periferinių audinių į kepenų metabolizmą. Su neurologiniais sutrikimais padidėja šių rūgščių kiekis kraujyje, o tai rodo kepenų pažeidimo sunkumą. Ketoninių kraujo kūnų kraujyje sumažėjimas taip pat rodo sutrikusios kepenų funkcijos sunkumą. Kepenų nepakankamumas pablogėja, todėl pasireiškia progresuojantis angliavandenių metabolizmo pablogėjimas.

Nėra vieningo mechanizmo, paaiškinančio kepenų encefalopatijos vystymąsi. Smegenys kontroliuoja mūsų elgesį per keletą slopinančių ir stimuliuojančių būdų. Nors neurotransmiteriai suformuojami pačioje smegenyse, jie priklauso nuo toli esančių poveikių ir substratų (7-10 pav.). Kepenų nepakankamumas arba porto-sisteminių šuntų buvimas sukelia sudėtingą sutrikimų kompleksą, turinčią įtakos daugybei neuromediatorių sistemų.

Iš visų anksčiau apibūdintų sutrikimų amoniako poveikis yra kepenų encefalopatijos patogenezė, o glutamino sutrikimai, serotonino neurotransmisija ir neurotransmisija, susiję su endogeniniais benzodiazepinais, reikalauja tolesnio tyrimo. Neteisingų neurotransmiterių ir GAM K vaidmuo yra mažiau įtikinantis, nei iš pradžių minėta.

Kepenų ligų metu smegenų metaboliniai procesai yra neabejotinai sutrikdyti. Tai greičiausiai yra pasekmė, o ne pokyčiai, pastebimi neurotransmiterių sistemose. Lėtinės kepenų ligos atskleidžia tikrus struktūrinius smegenų pokyčius, taip pat sutrinka neurotransmiterių sistemų veikimas. Toks smegenys tampa pernelyg jautrus kenksmingų veiksnių poveikiui: opiatams, elektrolitų sutrikimams, sepsiui, arterinei hipotenzijai, hipoksijai, kuri nėra įprasta.

Ankstesnis Straipsnis

Mėlynas šlapimas

Kitas Straipsnis

Asd 2 su ciroze