Pirminė tulžies cirozė

Galia

Sąvoka "pagrindinis tulžies cirozė" (TSK) yra įvestas J. Dauphinee J. Sinclair ir 1949 metais beveik 100 metų po pirmosios aprašymas ligos ir Addison T. W. Gull 1851 pavadinimas yra netikslus, nes jis atspindi kepenų pokyčių pobūdis tik paskutiniuose ligos etapuose.

PBC yra reta liga, kuri vyksta daugiausia 40-60 metų amžiaus moterims, ir ji pasižymi ilgalaikio cholestazės simptomais, kai nėra užsikrėtimo ekstrapetišku ir dideliu kepenų kanalu. Liga yra pagrįsta mažų tarpsieninių ir septinės tulžies latakų uždegimu - cholangitu. Kalbant apie cholangitą ir koloidinio-osmozinio puvinio balanso pažeidimą 50% pacientų, sergančių PBC, apibrėžti tulžies pūslės akmenys [Sherlock S., 1976]. Cholestazė yra pagrindinis PBK simptomas. Būdingas taip pat didinant šarminės fosfatazės, bilirubino, cholesterolio, įvykius mitochondrijų antikūnų (AMA), ir šiek tiek padidėjo transaminazių aktyvumo koncentracija serume dažnai hepatosplenomegalija, odos niežėjimas, odos pigmentacija prie dalyvavimo Xanthelasma, niežulys. Pradinėse stadijose PBC dažnai imasi asimptominių ar asimptominių potvynių [Long R. et al., 1977; Fleming C. et al., 1978]. Yra tik padidėjusi kraujo šarminės fosfatazės aktyvumas arba AMA išvaizda. Tačiau kartu su granulomatiniu cholangitu su asimptomine PBK gali pasireikšti skleroziniai pokyčiai kepenyse, o kai kuriais atvejais ir cirozė [Boyer J., 1985]. Klinikiniai ir biocheminiai parametrai bei histologinių kepenų pokyčių pobūdis vyrams ir moterims, sergančioms PBK, nesiskiria [Rubel L. et al., 1984].

ETIOLOGIJA, PATHOGENESIS. Morfologija

PBC etiologija nežinoma, tačiau nustatyta, kad imunologiniai sutrikimai yra absoliučiai svarbūs ligos vystymuisi. Manoma, kad mitochondrijų antigenų vaidmuo dubens kanalų epitelio pažeidimo mechanizme PBK. AMA, kurie buvo aprašyti PBC J. Walker et al. 1965 m. dideliuose titruose rasta 95% [Thomas N. et al. 1977] -98% [Growc I. et al., 1980] pacientai; jie yra IgM frakcijoje, kurios kiekis kraujyje smarkiai padidėja, todėl makroglobulinas yra būdingas PBK požymis. AMA yra nevienalyčiai, nes jie turi skirtingą antigenų specifiškumą ir yra nukreipti į skirtingas vidinių mitochondrijų membranų sudedamąsias dalis, pavyzdžiui, susijusias su mitochondriniu ATPhazonu (Lindenborn-Fotinos J. et al., 1985; Berg P. et al., 1982] arba su mitochondrijų adenino nukleotido translokatoriumi - ANT [Schtiltheis H.P. et al., 1983]. Pasak H.P. Schultheis ir kt. (1983 m.), ANT mitochondrija PBC yra tikrasis tikslinis autoantigenas, kuriam nukreipti anti-ANT antikūnai (PBC specifiniai AMA). Specifinis (markerinis) antigenas PBC taip pat yra M2 antigenas [Berg P. et al., 1982; Lindenborn-Fotinos J. et al., 1985], kuriame yra mitochondrijų membranų ATPazės frakcija. Kita antigeno specifiškumo AMA taip pat yra ligose, tokiose kaip lėtinis aktyvus hepatitas, sifilis, vaistų cholangitas ir kt.

Parodyta, kad AMA-IgM sintetinamas plazmos ląsteles įsiskverbti į kepenis [Hadziyannis S. et al.. 1970] bei kitus organus, tokius kaip plonosiose žarnose [Lindgren S. ir kt., 1984], ir kartu su SOC aptiktą infekuotų tulžies latakų. Nesugebėjimas PBC ZRE pašalinti NW turinčius imuninius kompleksus [Jaffé et al., 1978] paaiškina didelį imuninių kompleksų kiekį kraujo serume. Nuolatinis cirkuliuojančių imuninių kompleksų aptikimas pacientų kraujyje buvo PBC priskyrimo imuninės kompleksinės ligos grupei priežastis [Thomas N. et al., 1977]. Kraujo cirkuliuojantys imuniniai kompleksai yra hepatobiliarai [Amoroso R. et al., 1980], mitochondrijų antigenai, AMA [Pcnner E. et al., 1982] ir komplemento komponento C3 frakcija. Svarbiau, kad aktyvavimo komplemento sistemos laipsnis koreliuoja su cholestazė sunkumo, kuri komplemento aktyvinimas, įvyksta PBC pagal klasikinę keliu, kuris yra šios ligos požymis ILlndgren S. et al., 1984].

Yra įrodymų, kad tulžies latakų pagrindinis histologinio suderinamumo kompleksas (HLA) antigenai yra imuninės agresijos objektas PBK. ir tokiu būdu šios ligos panašumas su vadinamuoju transplantato prieš šeimininką (TSH) [Epstein O. et al., 1980]. Ši prielaida pagrįsta duomenimis apie labai didelį histocompatibiškų antigenų tankį. pavyzdžiui DR. pacientams, sergantiems PBC, baltų epitelio membranos [Ballardini G. ct al., 1984J, taip pat su daugybe klinikinių, laboratorinių ir morfologinių PBC ir TPH ligų pasireiškimų panašumo. Ligų GVH kaip PBC pasirodė tipiškas aukštą tulžies sąstovis dėl lėtinio uždegimo mažų tulžies latakų, uždegiminės infiltracijos portalo kepenų takų ir periportinė zonų su apatine nekrozės hepatocitų, didelio kiekio cirkuliuojančių imuninių kompleksų ir IgM serumas, odos pigmentaciją, "sausas "Sindromas.

Elektroninės mikroskopinės kepenų tyrimo duomenys rodo identiškus tulžies latakų ir tulžies epitelio sunaikinimo mechanizmus PBK ir TPC liga [Vegpiai D. et al., 1981]. PBC turi didelį HLA antigenų tankį hepatocitų paviršiuje staiginės nekrozės ir T-ląstelių citotoksiškumo, nukreipto į šiuos hepatocitus [Van den Oord J. et al., 1984]. Reikia pažymėti, kad pacientų, sergančių PBC, imuninės agresijos priežastis dėl ŽLA antigenų tulžies latakų ir hepatocitų epitheliumui lieka neaiškus.

Membrana antigenų tulžies epitelio pacientams, sergantiems PBC parodė DTH reakciją [McFarlane I. et al., 1976], kuris gali būti pasireiškia imuninę specifinė antigenui citolize epitelinių ląstelių, žudikas, T-įgyvendintos arba imuninę citolize, antikūnų-priklausoma epitelio ląsteles yra pagamintas į ląsteles [Van den Oord J. et al., 1984), kurių kraujo lygis pacientams, sergantiems PBC, yra sumažintas [MacSwccn R. et al., 1981]. Imuninė citolizė, atlikta NK ląstelėse PBC, nėra išreikšta [Van den Oord J. et al., 1984].

Morfologiškai DTH reakciją, atstovaujama citopatinis efektas dėl limfocitų tulžies epitelio, kad buvo parodyta elektroninės mikroskopijos [Besprozvannyi B. K. et ai., 1973], ir išvaizda šalia užkrėstų tulžies latakų-makrofagų gigantinių ląstelių granuliomos.

Pacientams, sergantiems PBC, nustatyti antikūnai prieš kepenų membranos autoantigenus, anti-LSP [Meyer zum Buschenfeldc K. kt al., 1980; Meliconi R. ot al., 1983] ir LMA [Schuurman U. ir kt., 1979; Wiedmann K. ir kt., 19841 m., Kuris PBC sukelia autoimuninį hepatitą, kurio LMA yra patognomoninis (Meyer zum Buschcnfcldc K. ir kt., 1980). PBC yra padidėjęs jautrumas kepenims būdingam baltymui - LSP, kuris, kaip ir LMA testas, yra labiausiai žinomas PBC atvejams, kai sunkus kepenų parenchimo pažeidimas. Bendra žaizdų kanalų ir kepenų parenchimo žala stebima vadinamose mišriose formose - PBC - CAG [Popperis N., Schaffner F. 1970]. Tikėtina, kad šitose formose imuninių reakcijų tikslai tampa ne tik autoimaginais iš tulžies latakų epitelio, bet ir hepatocitų membranų autoantigenu. Mišrios formos PBC-CAG, ANT-ANT-PBC specifiniai AMA yra sujungti su AMA, nukreiptu į kitus mitochondrijų membranos komponentus. Autoimuninių procesų kamb 1ІBTS charaktrizuojamo prieš branduolio antikūnų, kurie atsiranda 73% pacientų [Kurki R. et al, 1984], reumatoidinio faktoriaus, anti-skydliaukės antikūnų retai išvaizdą - antikūnų prieš neischerchennym raumenis žemoje titrai. Autoimuniniai sutrikimai gali būti nustatyti pacientų šeimos nariams, sergantiems PBC [Cales R. et al., 1983].

PBC patogenezėje reikšmingumas yra susijęs su T limfocitų pogrupių sutrikimais: padidėja pagalbininkų koncentracija ir aktyvumas, sumažėja slopintuvai (Thomas I. et al., 1982; Bhan A. ir kt., 1982], o šių sutrikimų laipsnis koreliuoja su uždegiminės infiltracijos sunkumu kepenyse (Thomas N. et al., 1981) ir didėja, kai ligos progresuoja [Miller K. et al., 1984]. T-helperis yra itin didelis portalų trakto cholangiolio proliferacijos vietose, kuriose yra daug Ig sekretuojančių B limfocitų [Van den Oord J. et al., 1984].

Veiksnių, sukeliančių autoimunines reakcijas prieš tulžies latakų antigenus, pobūdis nėra žinomas. Neatmetama galimybė, kad tokie veiksniai gali būti tam tikri vaistai ar virusai, įskaitant hepatito B virusą. Šis teiginys yra pagrįstas daugelio PBC ir virusinių CAH patogenezių ryšių panašumu. Pacientų, sergančių PBC, istorija yra dažna AVH, kuri kartais prieš pradedant PBK vystymąsi. Yra požymių dėl PBC po narkotikų vartojimo [Seeff L.. 1981]. Genetiniai veiksniai taip pat svarbūs PBC vystymuisi: pacientams, sergantiems PBC, histocompatibiškumo antigeno HLA DRW3 nešėjo dažnis yra ypač didelis [Ercill G. et al., 1979].

Šiuo metu yra keturi PBC etapai [Rubin G. Schaffner F., Popperis N., 1965; Popperis N., Paronetto F., 1980):

1) lėtinis ne grybelinis destrukcinis cholangitas - kanalo stadija; 2) tulžies latakų proliferacija ir peridutinė fibrozė yra liaukos stadija; 3) stromos fibrozė, esant uždegiminei kepenų parenchimo infiltracijai; 4) kepenų cirozė. Y. Nakanuma ir G. Ohta (1979) išskiriami PBK 3 etape; 1) tulžies latakų naikinimas be peripaltinės fibrozės; 2) ductulio proliferacija su portaline ir peripaltine fibroze; 3) kepenų cirozė. E. Rubino ir kt., N. Popperio ir F. Paronetto klasifikacija yra plačiausiai naudojama.

1 stadijos PBC - lėtinis neprogresuojantis destrukcinis cholangitas (ductalas) - būdingas uždegimas ir daugiausia tarpsieninių ir septų tulžies latakų naikinimas.

58. Pirminės tulžies cirozės pokyčiai. I stadija, a - smegenų tulžies latakų limfoplazmacetinės infiltracijos sunaikinimas. X400; b - limfoplazmacetinė infiltracija aplink vidutinio kalibro tulžies lataką. Infiltruoti ląstelės parenchyma lobules neprasiskverbia. X200; c - portalinės trakto epitelio ląstelių granulioma, susiliečianti su destruktyvaus tarpsieninio tulžies latako kanalu. Apvilkta hematoksilinu ir eozinu. x200.

Pasak J. Ludwig ir kt., Dažnai ryšium su paveiktais tulžies latakais atskleidžiamos granulomos (58 pav., C) - granulomatinis cholangitas. (1984). Granulomos yra pagamintos iš epitelioidinių ir milžiniškų daugiapakopių ląstelių ir gerai skiriasi preparatuose. Kartu su aiškiai matoma 87% PBC atvejų sunku atskirti granulomas epitelioidų kaupimosi be milžiniškų ląstelių [Nakanuitia Y., Ohta G., 1983]. Kartais granuliomas taip pat gali būti akių parenchimoje be bendravimo su portalų traktais. Granulomos yra dažniausios ligos atsiradimo metu, todėl gali būti viena iš prognostinių PBC požymių [Lee G. et al., 1981]. Paprastai ligos pradžioje esančios portalų trakto infiltracijos nepasireiškia į lervų parenchimą ir tik retkarčiais vienos limfocitos ar jų grupės truputį prasiskverbia į lobules. Su PBC progresavimu padidėja parenchimo ląstelių infiltracija, atsiranda peripaltalių hepatocitų nekrozė, ypač ryškus PBC su HLG deriniu. Jei PBC diagnozuoti šio žingsnio padeda išlaikyti ligų klinikinių ir laboratorinių duomenys: Mažosios odos niežulys ir odos geltonumo buvimo be histologinio požymių cholestazė, padidėjęs šarminės fosfatazės aktyvumas ir IgM turinys kraujo, o AML charakteringa išvaizda pirmą etapą PBC.

II etapas - cholango paplitimas ir fibrozės proliferacija (ductuclear stadija) - po sunaikinimo tarpsieninių pertvaros kanalų. Portalo trajektorijose, kartu su limfoplazmacetinėmis infiltracijomis ir žlungančiais tulžies latakais, atsiranda tulžies epitelio židiniai. Paplitinantys cholangioliai, užimantys visą portalų trakto teritoriją, su infiltracinėmis ląstelėmis skverbiasi į peripaltalius lervų segmentus (59 pav., A). Pripildant pro proliferuojamą cholangiolą, yra daug neutrofilų ir makrofagų. Kai kuriais atvejais nustatomi lipofagai, kurie periferijoje yra židinio kaupimosi formos ir yra susiję su paveiktais tulžies kanalais. Tarpsieninių ir septų tulžies latakų skaičius mažėja, nes jų progresuojantis nykimas, jo santykis su portalų trakto kepenų arterijų skaičiumi siekia 50% [Nakanuma Y., Ohta G., 1979; Nakanuma, Y. ir kt., 1981). Kaip rezultatas, yra kepenų portalas takų biopsijos, kuriuose yra korinio uždegiminį įsiskverbti be tulžies latakų (taip vadinamas tuščias portalo takų, bet J. Liudvikas et al., (1981), kuris yra vienas iš diagnostinių kriterijų PBC. Aplink konservuoti tulžies latakus auga jungiamąjį audinį kalibruoja.. pluoštinės angiocholito, J. Ludwig et al (1984) uždegiminio infiltracija ir sklerozės ir aptikta tulžies latakų spindžio tulžies PROT - (59,6 pav.), kuris veda į kanalus atrofijos. apkabų siaurėja kanaluose yra deformuotas, kuris yra aiškiai atskleidė cholangiography Ryšium su tulžies latakų mažinimo kepenyse vystosi tulžies sąstovis: orsein-teigiamų granulės rodomas periportinė hepatocitų, kuriame vario yra patalpintas į komplekse su baltymų - metallotianinom [(60 pav taip pat.). Janssens A. et al., 1984), dėl periportalinių hepatocitų kaupiasi tulžies pigmento, jų citoplazma tampa ištinta ir vakuuzuojama. Nustatyti viengungiai Mallory kūnai, kurie, kaip orcesino teigiamos granulės, yra iš varpos baltymų kaupimosi hepatocituose. Maliorių kūnuose PBK nėra leukocitinių reakcijų. Kai išnyksta tulžies latakai, granulomų skaičius kepenyse mažėja [Nakanuma Y. ir kt., 1981] daugelis iš jų patiria fibrozę. Dauguma portalų traktatų yra paveiktos: pokyčiai kai kuriuose iš jų būdingi I, kiti - I ir II etapams; portugalų dalyse tik aptinkamos cholangiolių proliferacijos, infiltracijos ląstelės ir jungiamojo audinio proliferacija, dėl kurių plėtojami portalų plotai. Uždegiminių pokyčių parenchimos skiltelių saikingai, išreikštos mažų dauginimo forma įsiskverbti ląstelėmis pjūvių ir vieno žingsnio nekrozės hepatocitų atsiranda tik tada, kai mišrios formos cilindro galvutės-CAG (pav 60 b.). Tais atvejais

59. Pirminio tulžies kepenų cirozės, II stadijos, pokyčiai.

a - cholangiolio proliferacija, uždegiminiame infiltrate esančių polimorfonuklearinių leukocitų ir makrofagų. Apvilkta hematoksilinu ir eozinu. X400: b - vidutinio kalibro tulžies kanalo žiedinė fibrozė. Dažymas pagal pikrofuksiną pagal Van Giesoną, h200,

60. Hepatocitų pokyčiai pirminėje tulžies cirozėje. II etapas

ir - orseninpozitivny granulės hepatocituose. X400; b - didžiulė limfoplazmacetinė kepenų parenchimo infiltracija su hepatocitų porto-centrinio tilto nekrozėmis. Portalo trajektorijoje (dešinėje nuotraukos pusėje) yra žlugdantis tarpsieninis kanalas. Apvilkta hematoksilinu ir eozinu, X200.

imunosupresinis gydymas sukuria riebalinį hepatozę. Ankstyvosiose PBC stadijose, įskaitant besimptominį ligos eigą, gali prisijungti portalinė hipertenzija su kraujavimu iš varikoze išplėstų skrandžio putų [Yabu K. ​​et al., 1983]. Portalo hipertenzija šiais atvejais yra susijusi su ląstelių infiltracija ir fibroze portalo traktatuose (presinusoidinė portalo hipertenzija).

III stadijoje PVT - stromos f ir br o, esant uždegiminei kepenų paralyžiaus infiltracijai, kanalų proliferacijos sunkumas mažėja. Pasireiškia jungiamojo audinio siūlai, kurie praeina iš portalo takų ir jungia gretimus takus (port-portalą) arba takus prie centrinių venų (centrinės poros). Uždegiminė infiltracija ir proliferuojantys tulžies latakai plinta per juos (61 pav., A, b). Sumažėja tarpuliuulių ir septų tulžies latakai: jų skaičiaus santykis su portalų trakto arterijų skaičiumi šiuo metu skiriasi nuo 50 iki 25% [Nakanuma Y. ir kt., 1981]. Dėl to dar labiau padidėja cholestazė. Laparoskopijos metu kepenys būdingos tamsiai žalios spalvos. Pelės pigmentas randamas ne tik periportiniu būdu, bet ir lopinių centrų. Didėja orcesino ir metalotionano teigiamų hepatocitų skaičius, vario kiekis 1 g sauso kepenų audinio padidėja beveik 9 kartus, palyginti su ankstesniais etapais (Janssens A. et al. 1984]. Stiprėja ląstelių parenchimo ir hepatocitų nekrozės ląstelių infiltracija, portretų takuose auga fibrozė. Jungiamojo audinio porto-portalas seps perauga kepenų lopiniai, ir todėl formuojasi monolobuliniai melagingi skilties.

PBK IV etapas - kepenų cirozė - būdingi visi monolibulinės cirozės požymiai. Kepenys yra smulkiagumbių paviršiaus ir yra tamsiai žalios spalvos. Mikroskopu, charakterizuojamas portalo stromos tulžies latakų smulkaus ir vidutinio kalibro, skiltelinių platinimo cholangioles, periferinių ir centrinių skilčių cholestaze, susikaupimo hepatocitų nesant orseinpozitivnogo medžiaga (vario-susijęs baltymai), židinio sankaupas limfocitinės į pluoštinių pertvarėlę. Presinusoidinės portalo hipertenzijos apraiškos yra susijusios su sinusoidine ir postsinausoidine dalimi.

Pirminė tulžies cirozė

Paciento, kuriam nustatytas nenustatytos etiologijos kepenų cirozė, diagnozė. Susijusių komplikacijų apibrėžimas. Egzamino ir gydymo planas, galutinės diagnozės formulavimas. Endoskopinė stemplės venų varigozė.

Siųsti savo gerą darbą žinių bazėje yra paprasta. Naudokite žemiau esančią formą.

Jums bus labai dėkingi studentai, magistrantūros studentai, jaunieji mokslininkai, kurie naudos žinių bazę savo studijose ir darbe.

SBEE HPE "Krasnojarskas valstybinis medicinos universitetas. prof. V. F. Karas-pelenai

Sveikatos apsaugos ministerija Rusijos Federacijos

Vidaus medicinos katedra Nr. 2 su kursu

KLINIKINĖ DIAGNOZĖ. Pirminė tulžies pūslelinė cirozė (AMA teigiama) B klasė vaikui gerti. Komplikacijos: Portalinė hipertenzija (ascitas, GVHD III.st., splenomegalija), kepenų encefalopatija I st. HPAI su papildomu kraujo tekėjimu) Kepenų ląstelių funkcijos nepakankamumas, cirozės gastritas: erozinis bulbas

Kuratorius: 422 studentų grupės

Medicinos fakultetas Vzhesinskaya Maria Alexandrovna

Krasnojarskas, 2015 m

1. Pavadinimas: Firsova Olga Petrovna

3. Amžius: 63 metai

4. Tautybė: rusų

5. Išsilavinimas: vidurinis specialus

6. Specialybė: operatorius-konsultantas Rusijos Federacijos "Sberbank"

7. Darbo vieta: pensininkas

8. Gyvenamoji vieta: G. Borodino g. 2 viltis

9. Priėmimo data, kai nukreipiama, su kokia diagnozė: 2015 05 1, vadovaujama vietinio gydytojo, diagnozuojant kepenų cirozę.

10. Preliminari diagnozė: nenustatytos etiologijos kepenų cirozė.

11. Klinikinė diagnozė Pirminė tulžies pūslelinė cirozė (AMA teigiama) B klasė Child-Pugh. Komplikacijos: Portalinė hipertenzija (ascitas, GVHD III.st., splenomegalija), kepenų encefalopatija I st. HPAI su papildomu kraujo tekėjimu) Kepenų ląstelių funkcijos nepakankamumas, cirozės gastritas: erozinis bulbas.

Pacientas skundžiasi pasikartojančiu skausmu dešinėje pusrutulyje, pilna jausmu, burnos burnoje, rauginimu ir pykinimu. nieko nesaisto, pilvo skausmo padidėjimas (iki 120 cm), pėdų patinimas, temperatūros padidėjimas vakarais iki subfebrilo skaičiaus (37,2 ° C) su drebuliu, kartais niežtinti odą. Ateitis išsaugotas. Kūno svorio sumažėjimas 10 kg per 2 mėnesius. Kėdė yra reguliariai dekoruota, be patologinių priemaišų, kartais vidurių užkietėjimas 2-3 dienas.

Iki 2015 m. Birželio mėn. Jokių skundų iš virškinamojo trakto organų nepastebėta. Nuo birželio mėnesio į dešinę pilvo sritį atsirado skausmas ir jo padidėjimas (iki apskritimo ilgio iki 120 cm). Aš nuvyko pas gydytoją gyventi, pagal ultragarso skenavimą, ascitas buvo aptiktas. Diuretikai skirti (Verasponer, furoimimidas) ir hepatoprotektoriai (Helever). Atsižvelgiant į tai, pilvo apimtis pradėjo mažėti ir kūno svoris pradėjo mažėti (per 2 mėnesius ji prarado 10 kg). FGS atskleidė stemplės varikozines veną, paviršinį gastritą, erozuojančią bulbą. Pagal irrigoskopiją nebuvo patologijų. Išsiųsta KKB, siekiant išsiaiškinti diagnozę. Ambulatorinio tyrimo metu KKB - citolizės iki 2,5 normos, hiperbilirubinemija iki 42 dėl abiejų frakcijų, vidutinio stiprumo cholestazės padidėjimas, ESR padidėjimas iki 63, VH žymenys yra neigiami; ultragarsas - kepenų cirozės požymiai su uždegiminiu kraujo tekėjimu, skysčio kaupimasis dubens srityje; dėl FGS stemplės varikoze venų III str. Hospitalizuotas, siekiant išsiaiškinti ligos etiologiją, gydymo korekciją.

Pacientas gimė pilnametystės kūdikiui. Ar antras vaikas šeimoje. Sukurta ir išaugo palankiomis materialinėmis ir gyvenimo sąlygomis. Kūrimas yra normalus. Ji pradėjo dirbti 18 metų. Nr profesinių pavojų. Ji gyveno ir dirbo Borodino mieste. Šiuo metu pacientas yra pensininkas. Paskutinis 15 metų darbas neturėjo profesionalios žalos. Darbo vieta: operatorius-konsultantas Rusijos Federacijos "Sberbank". Dirbti uždaroje patalpoje, 8 valandų darbo dieną, pietų pertrauka 30 minučių, 1 parą per savaitę, atostogos 28 dienas per metus. Šeimos dydis yra 8 žmonės (vyras, 2 vaikai, 4 anūkai). Ji gyvena su savo vyru privačiame name. Sergantis normaliomis mityba. Dažnas buvimas grynu oru, treniruotės trūksta. Sekso gyvenimas gyvena 20 metų. 5 nėštumų istorija, 2 gimdymas. Menstruacijos pasibaigė 50 metų.

Perkelta liga: Vėjaraupiai, difterija, tymai vaikystėje, tuberkuliozė neigia, hepatitas neigia, diabetas neigia, inkstų liga neigia, bronchinė astma neigia, lytiškai plintančios ligos neigia, bronchų astma neigia, ŽIV neigia. Perkeltos operacijos: nėra.

Šeimos istorija: močiutė-adenokarcenomas skrandyje.

Alergijos istorija: nėra.

Bendra būklė yra patenkinama. Sąmonė yra aiški. Paciento padėtis yra aktyvi. Sukurkite teisingą normostenicheski tipo, aukštis 160 cm, svoris 60 kg. KMI = 23 kg / m 2 (atitinka normą). Mityba yra patenkinama. Padėtis yra tiesa. Kūno temperatūra 36,2 mm Hg. Odos gelta spalva. Yra niežulys. Ant krūtinės odos, pečių, daugybės tereangiektazijos, ant pilvo odos dešinėje krūtinės dalyje yra formavimų, panašių į pūslelinės eritemą, iki 4 cm skersmens. Matomos gleivinės turi geltoną spalvą (sclera). Moteriško plaukelio augimas. Odos turgoras sumažintas. Nagų plokštė yra suapvalinta, šviesiai rausvos spalvos.

Bendra raumenų sistemos raida yra gera, raumenų jausmas nėra skausmingas. Individualių raumenų grupių atrofija ir hipertrofija nenustatyta. Riebalų storis nerasta. Raumenų tonas išsaugotas. Pakanka raumenų stiprumo viršutinės ir apatinės galūnės. Kaulų deformacijos, nenustatytos. Nerodamas skausmas apie bakstelėjimą ir palpaciją. Jautrūs sąnariai neturi skausmo. Įprastos konfigūracijos jungtys. Aktyvus ir pasyvus mobilumas bendraujant.

Limfmazgiai nėra vizualizuoti, ne apčiuopiami. Odos gelta spalva greta limfmazgių, poodinio celiuliozės nepakito.

Krūtinės tyrimas: Krūtinės forma yra cilindro formos. Kairė ir dešinė pusė yra simetriški, o raganos ir pečių ašmenys yra to paties lygio. Abi pusės krūtinės yra susijusios su kvėpavimo lygiu. Krūtinės pakilimas nepakitęs. Epigastrinis kampas 90 o. Kvėpavimo tipas yra mišrus. NPV - 17 per minutę. Kvėpuojantis ritmas teisingas

Krūtinės lizdas: palpavimas krūtinės skausmas. Krūtinės elastingumas yra patenkinamas. Balso drebėjimas yra vienodas abiejose pusėse. Krūtinės perimetras už priekinių mentės kampų ir IV priekinių šonkaulių priekyje: ramus kvėpavimas yra 95 cm, maksimalaus įkvėpimo aukštyje 105 cm, maksimalaus 90 cm ilgio aukštyje.

Krūtinės perkusija:

Lyginant perkusiją, simetriškose srityse pastebimas aiškus plaučių garsas.

Pirminė tulžies cirozė

Pirminė tulžies pūslelinė cirozė (PBK) yra lėtinė destruktyvus ir uždegiminis tarpjuklakių ir septų tulžies latakų, turinčių autoimuninį pobūdį, liga, sukelianti cholestazę.

Ligos pasireiškimas Pirminė tulžies pūslelinė cirozė

PBC yra nežinomos etiologijos liga, kurioje intrahepatiniai tulžies latakai palaipsniui sunaikinami. 1826 m. Rayer savo darbe "Odos ligos" paskelbė pirmąją ataskaitą apie vidutinio amžiaus moterims rastą ksantomą ir ksanthezarą. Šią ligą pirmą kartą aprašė 1851 m. Addisonas ir Gelis, kurie atrado ryšį tarp odos būklės (kalvotos ksantomos) ir hepatopatijos. Terminas "PBC" yra netikslus, nes ankstyvose patologinio proceso stadijose yra lėtinio ne gleivinės destrukcinio cholangito požymių.

Paplitimas. Vidutiniškai PBC paplitimas yra 40-50 atvejų vienam milijonui suaugusiųjų. Liga yra aprašyta beveik visuose geografiniuose regionuose. Tai vyksta daugiausia moterų (atitinkamai vyrų ir moterų santykis yra 6:10) vidutinio amžiaus (35-60 metų) ir gali turėti šeimos pobūdį. Kitų giminaičių ligos plitimo tikimybė yra 570 kartų didesnė nei gyventojų. Kiekvienais metais 1 milijonui gyventojų PBC svyruoja nuo 4 iki 15 žmonių.

Ligos protrūkis Pirminė tulžies pūslelinė cirozė

Yra ryšys tarp PBC ir histologinio suderinamumo antigenų dažnio: visų pirma B8, DR3, DR4, DR2 būdingi įvairioms autoimuninėms ligoms. Be to, dažnai randamas antigenas HLA-DRW8, DRB1x0301HLA, DRB1x0803HLA. Šie duomenys rodo reikšmingą imunogenezinio fono, kuris lemia paveldimą polinkį, vaidmenį. Plėtojant PBK būtina atsižvelgti į aplinkos veiksnius. Įvairūs bakteriniai veiksniai, kurie gali sukelti imuninį atsaką dėl molekulinės mimikos formos su piruvatdehidrogenazės, kuri yra AMA ir HLA II klasės peptidų, E-subvienetas, tvirtina, kad yra veiksnys. Neįtraukiamas hormoninių veiksnių vaidmuo, atsižvelgiant į sergančių moterų ir vyrų skaičiaus santykį.

Ši liga sukelia ryškius imuninius sutrikimus, dėl kurių žarnų kanalai sunaikinami. Šiuo metu yra svarstomi trys galimi tulžies epitelio imuninio sunaikinimo mechanizmai PBK:

  • T-cell reakcijos indukcija dėl antigeną pateikiančių ląstelių ir T tipo 1 pagalbinių ląstelių sąveikos.
  • Tiesioginė T-helpero ląstelių sąveika su antigeniniu MHC klasės II (pagrindiniu histocompatibiškumo kompleksu), išreikšta cholangiocitu. Abiem atvejais sunaikinimą gali atlikti tiek T-limfocitų efektoriai, tiek NK-limfocitai, dalyvaujant antikūnams, veikiant nuo antikūnų priklausomo ląstelinio citotoksiškumo reakciją.
  • Ląstelių pažeidimas tirpių uždegiminių citokinų, išskirtų dėl antigeną pateikiančių ląstelių (APC) sąveikos su T-padėjėjais. Tiesioginis tulžies epitelio ląstelių mirties požymis yra apoptozė, kurią gali atlikti tiek 1 tipo T-pagalbininkai, pernešanti Fas-ligandą, tiek sekretuojant šios ląstelės subpopuliaciją citokinais (IFN-y, IL-2). Šiuo metu svarstomas klausimas, ar patys tulžies epitelio ląstelės gali atlikti antigenų pateikimą CD4 + T limfocitais, arba tai reikalauja profesionalios AIC pagalbos. Pirmajam mechanizmui pritaria pacientų, sergančių PBC, antrinė II klasės histologinio nesuderinamumo antigenų (HLA-DR ir DQ) ir tarpukario sukibimo molekulių (ICAM-1) ekspresija. Kitas PBC vystymasis yra cheminis žala hepatocitams dėl žaizdos drenažo pažeidimo dėl mažų tulžies latakų naikinimo. Injekuojamų tulžies latakų skaičius sumažėja, todėl prisideda prie tulžies rūgščių, bilirubino, cholesterolio, vario, kitų medžiagų, kurios paprastai išskiriamos arba išsiskiria į tulžį, išlaikymui. Didelės koncentracijos tulio rūgščių ir kitų medžiagų dar labiau apsunkina kepenų ląsteles.

Rekombinantinės transplantacijos reakcija, panašiai kaip transplantato atmetimas, gali būti būdinga citotoksinėms T limfocitų funkcijos sutrikimui. Epitelio ir tulžies latakai, infiltrati su citotoksiniais T limfocitais ir SB4 limfocitais. Citokinai, gauti aktyvuotais T limfocitais, prisideda prie žarnų kanalų epitelio ląstelių pažeidimo. Šiuo atveju žymiai sumažėja T-slopintuvų skaičius ir funkcinis aktyvumas. Padidinti HLA I klasės antigenų gamybą ir HLA II klasės antigenų ekspresiją d0. atrodo, kad imuninės sistemos vaidmuo skleidžiant kanalus. Nepakanka tolerancijos audiniams, kuriuose yra daug histocompatibliškų antigenų. Remiantis daugeliu savybių, PBC yra transplantato prieš šeimininko reakcija.

Reikėtų atkreipti dėmesį į izohemagliutininų gamybą, kurių koncentracija kraujo serume yra didesnė pacientams, sergantiems PBC, palyginti su kitomis kepenų ligomis sergančių pacientų serume.

PBC patogenezėje reikšmingas vaidmuo skiriamas mitochondrijų antigenams ir AMA. Tiesioginis tulžies epitelio ląstelių mirties mechanizmas yra apoptozė, kurią galima atlikti 1 tipo T-pagalbininkų, pernešančių Fas-ligandą, citokinų IFN-y, IL-2. Tikėtina, kad pagrindinis autoantigenas yra susijęs su mitochondrijomis. Specifinis AMA nustatytas 35% pacientų ir naudojamas kaip PBK autoimuninių mechanizmų rodiklis. ANA nustatoma 20-50% pacientų. PBC yra būdingas AMA, esantis ant vidinės mitochondrijų membranos, būdingos 2-okso-dehidrogenazės kompleksams, esantiems ant vidinės mitochondrijų membranos. PBC dažniausiai AMA nustato pirumo dehidrogenazės komplekso (PDC-E2) Er komponentes autoantibodies ir slopina PDC-Er aktyvumą, veikiantį kaip imuninę priklausomybę. Antikūnai yra IgG3IgM ir randami pacientų serume ir tulžyje. Nustatytas proceso aktyvumo ir PBC specifinių B serumo ląstelių serume santykis. Uždegiminio atsako ir imuninio atsako vystymosi tikslai yra AMA tulžies latakai, siejami su tulžies latakų epitelio ląstelių apykakiu membrana, ant kurios paviršiaus yra II klasės pagrindinio histocompatibumo komplekso (MHC) baltymų. Vėlesnėse ligos stadijose pasireiškia ir toliau. Suaktyvintų T ląstelių buvimas susijęs su nuolatiniu nekrolizuojančiu procesu tulžies latakuose. Adhezijos molekulės, kurios sustiprina imuninį atsaką, yra ant tulžies epitelio ir limfocitų ląstelių. T-limfocitai vaidina pagrindinį vaidmenį pažeidžiant intrahepatinių tulžies latakų kanalus. PBC pacientų periferiniame kraujyje ir kepenyse aptinkami SB4 teigiami RBS-E2 specifiniai T-pagalbininkai (Txi ir TX2). Pacientų kepenyse vyrauja Txi, skatina ląstelinį imuninį atsaką gaminant IL-2 ir IFN-y. Pacientams, sergantiems anti-mitochondriniais antikūnais (AMA), 95% atvejų nustatomas kraujyje. Nustatyta, kad mitochondrijos yra pagrindinis laisvųjų gamintojas. Kūnui būdingi radikalai, kurių susidarymas didėja, kai padidėja intracelulinė tulžies druskų koncentracija. Laisvieji radikalai sukelia kaulų, veikiančių apoptozę, aktyvavimą, kuris galiausiai sukelia žarnyno epitelio mirtį. T limfocitų suaktyvinimas su tolesniu B limfocitų aktyvumu ir antikūnų gamyba gali sukelti žarnų epitelio ląstelių sunaikinimą. AMA kryžminis reagavimas su gramneigiamų ir gramteigiamų bakterijų subcelluliniu komponentu.

Leukotrienų uždegiminis poveikis yra gerai žinomas. Endotoksinų išleistas leukotrienų (LTC-4, Ltd-4 ir LTE-4), kuris gali sukelti žaibiško hepatito 6 valandas gaminti sugebėjimą leukotrienai turi 3 tipų kepenų ląstelių :. stellate Kupfferio ląstelių, kamieninių ląstelių ir galbūt hepatocitų Padidėjęs leukotrienų PBC gali būti dvi priežastys: viena vertus, atsiranda skirtingų monocitinių ir makrofagų infiltratų, kurie gamina leukotrienus, kita vertus, leukotrienų sekrecija su tulžimi gali būti sunki dėl įprastų tulžies pūslės pokyčių. Taigi, leukotrienų uždelsimas gali labai pakenkti organo struktūrai.

Ligos simptomai Pirminė tulžies pūslelinė cirozė

Klinikinių apraiškų ypatybės:

Skiria asimptominį, lėtą ir sparčiai progresuojantį ligos eigą. Moterys sudaro 90% pacientų, sergančių PBK. Vidutinis pacientų amžius yra 35-60 m., Tačiau svyruoja nuo 20 iki 80 metų. Vyrams patologinio proceso eiga yra panaši. Ketvirtoje pacientų liga yra besimptomiai. Dažnai tokių asmenų tyrimuose nustatomas šarminės fosfatazės, GGTP aktyvumo padidėjimas ir cholesterolio kiekio padidėjimas, diagnostiniame titeryje aptikta AMA su įprastais funkcinių kepenų tyrimų rodikliais. Liga prasideda staiga, dažniausiai pasireiškia silpnumas, odos niežėjimas, lydi gelta. Paprastai pacientai pirmiausia kreipiasi į dermatologą. Gydymo pradžioje gali nebūti gelta, bet atsiranda 6 mėnesiai-2 metai po niežėjimo. 25% atvejų abu simptomai pasireiškia vienu metu. Gelta prieš niežėjimą yra labai reta. Pacientai dažnai kenčia nuo skausmo dešinėje viršutinėje pilvo kvadrantėje.

Asimptominė PBK būdinga 15% pacientų, būdingų specifinių klinikinių simptomų nebuvimui. Apie 30% pacientų gali būti hepatomegalija be splenomegalijos. Gali būti labai anksti diagnozė, jei padidėja cholestazės ir anti-mitochondrinių antikūnų indikatorių fermentai arba jau yra susidarę kokia nors komplikacija. Ligos trukmė apibūdinama kaip besimptominis, vidutiniškai 10 metų kursas, o klinikinių pasireiškimų atveju - 7 metai.

Padidėjęs niežėjimas oligosymptomatinėje ligos stadijoje dažnai veda pacientus į dermatologą, šiek tiek psichologinius pokyčius - psichiatrui. Psichiką veikiančios tabletės gali padidinti simptomus. Be nuovargio gali prisijungti ir sąnarių skausmas. Apie 50% pacientų yra hepatomegalija, tačiau dauguma blužnies nėra padidinta. Reti pastebėti kraujavimas iš išsiplėstų stemplės venų šiame etape.

Pagrindinis akivaizdaus anikterinio laipsnio simptomas yra niežėjimas, nakties skausmas, trukdantis normaliam gyvenimui. Šukuosenos padengia nugarą, rankas ir klubus. Kanthelazmos ir ksantomos gali sukelti paresteziją galūnes dėl periferinės polineuropatijos vystymosi. Spider dėmės, arba vorai, palmarų eritema, o kartais ir pirštai - būgno lazdelės. Hepatomegalija aptinkama 70-80% pacientų, o splenomegalija - 20%. Inkstų kanalėlių acidozė ir vietinis glomerulonefritas yra reti. Pacientams padidėja jautrumas vaistams, ypač fenotiazinams, mieguistams ir anaboliniams steroidams. Šie veiksniai skatina cholestazę ir klinikines apraiškas. Jei nėščiųjų gelta išlieka po nėštumo, tai paprastai rodo, kad yra PBC susidarymo galimybė. Klofibrateo paskyrimas dėl padidėjusio cholesterolio ir trigliceridų kiekio kraujyje gali sukelti tulžies akmenų susidarymą dėl padidėjusio cholesterolio sekrecijos į tulžį.

Niežulio gydymo stiprinimas ar neveiksmingumas rodo blogą prognozę. Daugelis iš šių pacientų negyvena ir 5 metai. Bilirubino koncentracija serume paprastai yra didesnė kaip 5 mg. Hemaleropija (naktinis aklumas) gali pasireikšti dėl sumažėjusios vitamino A absorbcijos. Kaulų pokyčiai osteoporozės formoje vystosi kaip lėtinės cholestazės komplikacija ir yra ypač ryškios gelta. Aprašyti savaiminiai lūžiai, stumdomi tarpslanksteliniai diskai ir apibendrintas kaulų skausmas. Manoma, kad pirmiau minėtų sąlygų priežastis yra sumažėjęs vitamino D sugerimas. Vitamino K absorbcijos sutrikimas gali sukelti kraujo krešėjimo pokyčius. Kai kuriais atvejais padidėja vario koncentracija plazmoje ir padidėja vario išsiskyrimas su šlapimu.

Tarp kitų klinikinių pasireiškimų gali pasireikšti viduriavimas, steatorėja. Dažnai susidaro dvylikapirštės žarnos opalimas, komplikuotas kraujavimu. Kraujavimas iš varikozės venų iš stemplės gali būti pirmoji liga pasireiškusi. Šioje stadijoje porcelianinė hipertenzija yra presinusoidinė. Ten yra PBC derinys beveik visi žinomi autoimuninių ligų, dažniausiai su sisteminės jungiamojo audinio ligų, ypač reumatoidinio artrito, dermatomiozitas, sisteminė raudonoji vilkligė, sklerodermija ir skiauterės sindromas. Yra keratokonjunktyvitas, Sjogreno sindromas. Kitos odos apraiškos apima imunokompleksinius kapiliarinius ir kerpių planus. Autoimuninis tiroiditas išsivysto apie 20% atvejų, dažnai aptinkamas difuzinis toksinis gūžys. Yra galimybė vystytis autoimuninei trombocitopenijai PBC ir autoantikūnų atsiradimui į insulino receptorius. Su inkstais susijusių su IgM susijusių membraninių glomerulonefritų atsiradimas. Dėl vario nusėdimo distalinėse inkstų kanalėlėse gali išsivystyti inkstų kanalėlių acidozė. Tulžies nutekėjimo sumažėjimas ir kasos imuninė žala prisideda prie jo gedimo vystymosi. Intersticinė fibrozė stebima kvėpavimo sistemos dalimi. Dažnai pastebima įvairios lokalizacijos naviko proceso raida.

Paskutiniame etape mes matome išsamią kepenų cirozės vaizdą. Gelta gali lydėti melanino nusėdimą odoje. Kanthelazma, ksantomos ir palmarų eritema padidėja. Ascitas, kraujavimas iš stemplės ir skrandžio varikozės venų, sepsis ar kepenų koma, galiausiai sukelianti mirtį.

Ligos diagnozė Pirminė tulžies cirozė

Diagnostikos funkcijos:

Svarbi PBC diagnozė yra sunki hiperbilirubinemija, kuri atspindi dekompensacijos procesą ir, kartu su kitais kepenų nepakankamumo rodikliais, yra nepalankus prognostikos faktorius ligos eigoje. Paprastai šarminės fosfatazės (šarminės fosfatazės) aktyvumas padidėja daugiau kaip 4 kartus, AcAT 2 kartus; AMA titras yra 1: 40 hipergamaglobulinemija.

Mikroglobulinus daugiausia randa PBK sergantiems pacientams, sergantiems sauso keratokonjunktyvito, ir Sjogreno sidruose sergančių pacientų seilėse. Mikroglobulinas yra tarpusavyje susijęs su IgG koncentracija ir priklauso nuo atskiro histologinio etapo, kuris gerai matomas transplantato atmetimo reakcijoms kepenų transplantacijos metu.

Immunoglobulinas M yra svarbus biocheminis rodiklis PBK diagnozei nustatyti. Jis randamas kaip monomeras ir turi fizikines ir chemines savybes, kurios sveikiems žmonėms skiriasi nuo polimerinio IgM. Pacientams, sergantiems monomeriniu IgM, kraujagysles ir imuninius kompleksus padidėja. Pacientams, sergantiems PBC, IgM sintezuojamas kepenyse ir plonojoje žarnoje.

Pacientams, sergantiems lėtiniu hepatitu ir PBK, padidėjęs sekrecinis IgA kiekis. Su elektronų mikroskopija, IgA gali būti aptikta mažose kalioberlio tulžies latakų endotelio ląstelėse. Tačiau IgA trūkumas, nors ir labai retai, gali būti diagnozuotas PBC (tik 0,3% visų gyventojų). IgA trūkumas taip pat yra sisteminės raudonosios vilkligės, reumatinio artrito, Sjogreno sindromo ir ligų, panašių į šias sąlygas.

50% pacientų, sergančių PBK, padidėja IgG koncentracija kraujyje.

Anti-mitochondriniai antikūnai randami pogrupyje su dideliu IgG-3 kiekiu. 1965 m. Walker ir kt. aprašyti anti-mitochondriniai antikūnai (AMA), kurie pacientams, turintiems PBC, sąveikauja su žiurkių kepenų mitochondrijomis, pelių inkstais ir jaučio širdimi. Išskyrus vidaus ir išorės mitochondrijų membranas, nustatyta, kad antikūnai buvo suformuoti prieš vidinės membranos antigenus. Šis PBC specifinis triglicerio jautrus antigenas buvo pavadintas M-2. Iš klinikinio požiūriu įdomu tai, kad, priklausomai nuo to, buvimas antimitohondri-sų antikūnų pacientams, sergantiems PBC gali būti suskirstyti į tris grupes: pirmoji grupė turi tik anti-M-2 antikūną, antrasis šoninio-M-2 ir anti-M-8, o trečiasis - anti-M-2, anti-M-4 ir anti-M-8 antikūnai.

Priklausomai nuo nustatymo metodo, antikūniniai antikūnai (AHA) nustatomi 10-40% pacientų, sergančių PBK. 40% pacientų, sergančių PBC, turi antikūnų prieš hepatocitų membranas. Jie visi priklauso IgM.

Be to, pacientams, sergantiems PBC, antikūnai prieš mikrofilamentus, tarpiniai gijiniai ir mikrotubuliai buvo rasti, kurie yra citoplazmoje ir sudaro vadinamąjį citoskeletą.

Labai jautrus indikatorius yra pseudokolinesterazė, kurią sintezuoja tik kepenų ląstelės. Jei jo lygis paskutiniame ligos etape yra didesnis nei 1000 TV, tai gali reikšti prastą prognozę. Su cholestazės padidėjimu padidėja vario koncentracija kepenų audinyje. Vario lygiai gali būti tokie pat kaip 1000 mg / g sausosios medžiagos, tai yra lygiavertė koncentracijai, nustatyta Vilsono liga arba vaikams, sergantiems inkstų kepenų ciroze. Varis yra nustatomas padidėjusiomis koncentracijomis serume, šlapime ir inkstuose, ypač kanalėlėse, kur jis susijęs su inkstų kanalėlių acidozės vystymu. Vario nusodinimas yra antrinis. Šiuo metu yra nuomonė, kad varis neveikia etiologinio vaidmens plintant ligai. Kepeninis varis kaupiasi hepatocitų lizosomose. Kai kurie autoriai apibūdina hipzinkemiją, kiti - cinko padidėjimą kraujyje.

Laboratoriniai testai negali atskirti vnutripechenochnyi ir kepenyse cholestazė, todėl naudoti papildomus tyrimo metodai turi antraeilę reikšmę, pavyzdžiui, echoskopija, radionuklidų diagnostikos gepatobilistsinti-Grafas (GBSG), į veną cholangiography transhepatic cholangiography, endoskopinė retrogradinė cholangiopankreatografijos (ERCP), kompiuterinė tomografija. ERCP yra ypač svarbu atliekant diferencinę diagnozę su PSC. Šie metodai leidžia apibūdinti tulžies sistemos, tulžies pūslės būklę, tokiu būdu leidžiant išskirti neegepinį cholestazę.

Atliekant hepatobiopatijos histologinį tyrimą išskiriami 4 PBK morfologiniai etapai.

I stadija (portalas) būdinga uždegiminiam smegenų ir tarpinių tulžies latakų naikinimui. Pakeitimai yra pagrindiniai. Uždegimas lydimas periduktalinio regiono nekrozės, limfocitų, plazmos ląstelių, makrofagų, eozinofilų plastika ir infiltracija. Tarp ląstelių, įsiskverbiančių į portalų takus, yra suformuoti limfoidiniai folikulai. Šiame stadijoje lieka nepakitęs kepenų skilties parenchimas. Histologiniai cholestazės požymiai nenustatyti.

II etapas (periportalas) pasireiškia tulžies latakų dauginimu. Uždegiminė infiltracija yra už portalo takų. Tarpsieninių ir septų tulžies latakų skaičius mažėja, kai jie suskaidomi. Atsiranda "tuščių" portalų takų, kurių uždegiminiai infiltratai neturi tulžies latakų. Ryšium su tulžies latakų mažinimo kepenyse šou požymių cholestazė (į periportinė hepatocitų lemia orsein-teigiamų granules, tulžies įtraukimas pigmentas hepatocitų citoplazma patinsta, vacuolated atrodo blauzdos Mallory).

III etapas (pertvara) išsiskiria iš fibrozinių pokyčių be regeneracijos mazgų susidarymo. Yra jungiamojo audinio sruogos, išplaukiančios iš portalų ir jungiančių gretimus takus (porto-portalo septus), centrinės venos su portalų traktais (uosto centriniai septai). Uždegiminė infiltracija prasiskverbia per jungiamojo audinio gijimą. Padaugėja tulžies latakų skausmai, cholestazės apraiškos apima ne tik periportinę, bet ir centrinę regioną. Sumažėja tarpuliuulių ir septinų tulžies latakai. Vario kiekis kepenų audinyje didėja (žr. Spalvotų įdėklų XVIII pav.).

IV pakopa (cirozė) - morfologinė išreikšta myc-ronodulinė cirozė su sutrikusia kepenų architektonine išraiška ir regeneracinių mazgų formavimuisi prieš ryškius fibrozinius pokyčius; periferinės ir centrinės cholestazės požymiai.

PBK diagnostikos kriterijai:

  • Intensyvus niežėjimas, extrahepatic pasireiškimai (sausas sindromas, reumatoidinis artritas ir tt).
  • Padidinkite 2-3 kartus daugiau cholestazės fermentų aktyvumo.
  • Nebuvo jokių pakeitimų iš nežymių tulžies latakų
  • AMA buvimas titruojant 1-40 ir daugiau.
  • Padidėjęs serumo IgM kiekis.
  • Būdingi morfologiniai kepenų punkto pokyčiai.

PBC diagnozė yra tikėtina, jei yra 4 ir 6 kriterijai arba 3-4 simptomai.

PBC yra diferencijuota su užkrečiamųjų navikų tulžies latakų, pirminio sklerozuojančio cholangito, cholangiokarcinomos, autoimuninio hepatito, vaistų cholestazės, lėtinio virusinio hepatito C, sarkoidoze.

Diferencinei diagnostikai PBC su kepenyse tulžies obstrukcija, pirminės sklerozinį cholangitu, tulžies latakų hipoplazija, kartu su nustatymo AMA, tinka vizualizacija tulžies medis (endoskopinės ultragarsas, endoskopinė retrogradinė arba perkutaninė transhepatic cholangiography). Neįtraukti autoimuniniu hepatitu leidžia nustatyti imunologinių žymenų, tokių kaip "AMA-M klasės-2, serumo IgM paplitimas, su kepenų biopsijos paplitimas pažeidimų tulžies latakų pokyčiai per parenchimine naikinimo ir pertvaros interlobular tulžies latakų. Delimitaciją TSK vaistas cholestazė, kartu autoimunitetas žymekliai padeda iš kepenų biopsijos aptikti šių atvejų epitelioidinis mobilieji granuliomos ir milžinas ląstelių skiriasi nuo granuliomos į PBC daug eozinofilų.

Ligos gydymas Pirminė tulžies pūslelinė cirozė

PBC gydymo savybės:

Šiuo metu nėra pakankamai veiksmingos specifinės PBK gydymo.

Dieta apima pakankamą baltymų kiekį ir palaiko reikalingą kalorijų kiekį. Esant steatorrėjai, neutralių riebalų suvartojimas yra ribojamas iki 40 g per parą.

Niežulys gydo narkotikais:

  • cholestiraminas, vaisto dozė yra 12 g per parą; cholestipolis 5-30 g per parą (blogai toleruojamas cholestiraminas);
  • ursodeoksicholio rūgštis (ursosan, ursofalk) 13-15 mg / kg per parą;
  • fenobarbitalis 0,05 g (kepenų mikrosominio oksidacijos induktorius);
  • opioidų antagonistas naloksonas 0,4 mg dozėje 3 kartus per parą (parenterinis),
  • 5 tipo hidroksitriptamino receptoriaus antagonistas ondan-setron;
  • rifampicinas 300-450 mg / parą;
  • Fosamax (alendronatas) po 10 mg per parą ir premeno dozę - 0,6 mg per parą.

Tarp patogenezės terapijos vaistų buvo įrodyta gliukokortikosteroidų ir citostatikų veiksmingumas.

Bisfosfonatų vartojimas pacientams, gydytiems gliukokortikoidiniais steroidais, žymiai stabilizuoja stuburo kaulų tankį.

Kolchicinas slopina kolageno sintezę ir sustiprina jo sunaikinimą. Šis vaistas gerina sintetinę kepenų funkciją. Ciklosporinas A palengvina simptomus ir gerina biocheminius rodiklius, tačiau tuo pat metu jis turi nefrotoksiškumą ir hipertenzinį poveikį.

Metotreksatas 15 mg dozėje gerti kartą per savaitę taip pat padeda sumažinti simptomų sunkumą ir sumažinti biocheminį aktyvumą. Pagrindinis jo šalutinis poveikis gali būti plaučių fibrozės atsiradimas, kuris sustiprina pradinius fibrozinius pokyčius plaučiuose.

Pasirinktas vaistas yra ursodeoksicholio rūgštis (UDCA), turintis choleretic, citoprotektinį, antiopoptozinį, imunomoduliacinį ir hipocholesteroleminį poveikį. Ilgalaikis UDCA vartojimas pagerina biocheminius parametrus, įskaitant serumo bilirubiną, pagerina išgyvenamumą, slopina histologinę progresiją, išsivysto cirozė ir portalinė hipertenzija.

Šiuo metu bandoma naudoti įvairių vaistų derinį, visų pirma UDCA su metotreksatu, budezonidu, kolchicinu ir tt. Vaistas įvedamas į veną 400-800 mg dozėmis. Ademetioninas dalyvauja permetilinimo ir resulfurozės procese. Šiuo atveju ademetoninas veikia kaip metilo grupės donoras arba kaip fermento induktorius. Šis vaistas, dalyvaujantis transmelirovanijos reakcijose, iš kurių viena yra fosfatidilcholinų sintezė, padidina membranų mobilumą, padidina jų poliarizaciją, o tai, savo ruožtu, pagerina tulžies rūgšties transportavimo sistemų veikimą, susijusias su hepatocitų membranomis.

Kai nustatomas hipovitaminozė D, skiriamas pakaitinis gydymas:

  • Vitaminas D 50 000 ME per burną 3 kartus per savaitę arba 100 000 ME į raumenis 1 kartą per mėnesį.
  • į Osteomaliacijos su simptominiam gydymui pasirinkimo gydymo būdas yra oralinis arba parenteraliai 1,25-digidrook sivitamina-D3, ditronela (etidronato) 400 mg 14 dienų, paskui skiriant kalcio papildų 500 mg per dieną 2,5 mėn.
  • su sunkiu kaulų skausmu, kalcio įvedimas į veną (15 mg / kg kūno svorio per dieną, kai kalcio gliukonatas yra 500 ml 5% gliukozės tirpalo) veiksmingas 7 dienas.

Ekskorporalinės hemokorreksijos metodai naudojami ugniai atspariam niežėjimui kartu su hipercholesterolemija ir ksantomos neuropatija.

Fototerapija UV spindulių forma per 9-12 minučių per dieną gali sumažinti niežulį ir pigmentaciją.

Kepenų transplantacija yra vienintelis gydymas pacientams, sergantiems kepenų ciroze, sudėtingas kraujavimas iš stemplės veninių mazgų ir skrandžio, ugniai ascitas, hepatinė encefalopatija, sunkia osteoporoze su spontaninių kaulų lūžių, išsekimas. Nepaisant to, manoma, kad transplantacija turėtų būti atliekama prieš pradedant funkcinę kepenų dekompensaciją, o galutinį sprendimą dėl operacijos turėtų atlikti kolektyviai bendrosios praktikos gydytojas ir chirurgas. Išsamūs tyrimai patvirtino, kad transplantacija turėtų būti atliekama kuo anksčiau, o tai iš tikrųjų gali padidinti gyvenimo trukmę. PBC pasikartojimas po transplantacijos atsiranda 10-15% pacientų. Imunosupresantai, kurie šiuo metu naudojami po transplantacijos, trukdo ligos progresavimui. Svarbi problema po kepenų transplantacijos yra transplantato atmetimo reakcija, tačiau ji gali būti sėkmingai gydoma standartiniu ciklosporinu A ir prednizolonu. Deja, gydant ciklosporinu A kartu yra didelis nefrotoksiškumo ir hipertenzijos lygis, o tai žymiai riboja jo vartojimą. Esant tokiai situacijai, gali būti naudinga kartu su UDCA.

Prognozė:

Priklauso nuo proceso stadijos. Kai asimptominė gyvenimo trukmė siekia 15-20 ar daugiau metų. Simptomai atsiranda žymiai pagreitina ligos eigą. Pacientams, kurių klinikiniai požymiai, vidutinė gyvenimo trukmė yra 8 metai, o asimptominė liga - maždaug 16 metų. * / S pacientams, sergantiems asimptominėmis ligomis, gali išsivystyti per 5 metus. Dėl likusios dalies jie gali pasirodyti ilgiau. Išgyvenimas paprastai koreliuoja su hiperbilirubinemijos lygiu: pacientų, kuriems yra klinikinių požymių, 5 metų išgyvenimas yra 31%, o asimptominuotais - apie 100%. 50% akivaizdžių pacientų miršta per 10 metų. Tačiau nepaisant to, prognozė nustatoma sunkiai. Yra diskusijos apie vadinamųjų prognostikos žymenų vertę. Netgi histologiniai pokyčiai dar labiau padeda, nes viename paciente vienu metu galima nustatyti 4 morfologinius etapus. Nustatant išgyvenamumą, plačiai vartojamas Mayo klinikos modelis, kuriame atsižvelgiama į amžių, bilirubino ir serumo albumino kiekį, protrombino laiką ir edemą: R = 0,871 log (bilirubinas mg%) - 2,53 loge (albuminas g) + 0,039 (amžius per metus) + 2.38 log (protrombino laikas s) + 0.859 ascitas.