Ambulatorinė paciento kortelė

Simptomai

Kiekvienas pacientas turi teisę tikėtis gauti kvalifikuotą medicinos pagalbą, nes ši teisė, be kita ko, yra įtvirtinta mūsų, Rusijos Federacijos piliečiams, Konstitucijoje (41 straipsnis).

Ambulatorinė paciento kortelė: vieninga forma

Vieningą paciento / paciento ambulatorinės kortelės formą patvirtina 2014 m. Gruodžio 15 d. Sveikatos apsaugos ministerijos įsakymas Nr. 834n "Dėl medicininių dokumentų, naudojamų medicinos įstaigose, teikiančių medicininę pagalbą ambulatorinėse sąlygose, patvirtinimo ir jų pildymo tvarkos standartizuotų formų patvirtinimo" (toliau - įsakymas Nr. 834). Reikėtų pažymėti, kad šis įsakymas įsigaliojo palyginti neseniai (2015 m. Kovo 9 d.), Prieš tai buvo 2004 m. Lapkričio 22 d. Sveikatos ir socialinės plėtros Rusijos Federacijos įsakymu Nr. 255 "Dėl pirminės medicininės ir sanitarinės pagalbos teikimo piliečiams, kuriems gali būti suteikta medicininė pagalba" Socialinių paslaugų įdarbinimas ", kuriame buvo patvirtintos anksčiau naudotos ambulatorinės pacientų kortelės formos.

Taigi, pasibaigus naujam įstatyminio potvarkio priėmimui, pasikeitė medicinos dokumentų formos.

Be Jungtinių Rusijos Sveikatos apsaugos ministerijos įsakymų nustatytų vieningų formų, taip pat taikomos SSRS Sveikatos apsaugos ministerijos 1980 m. Spalio 4 d. Įsakymu Nr. 1030 patvirtintos formos (šiuo metu jos naudojamos tik todėl, kad reglamentuojantys teisės aktai, pakeičianti kai kurias jos nustatytas formas) nepriimta ir Rusijos Sveikatos apsaugos ministerija ši tvarka buvo rekomenduojama naudoti).

Ambulatorinių kortelių tipai

Kalbant apie vieningą formą, svarbu paaiškinti, kad ambulatorinės pacientų kortelės sąvoka nėra vien tik vienos ambulatorinės paciento kortelės formos koncepcija. Tam tikros rūšies medicinos organizacijos turi savo specializuotas ambulatorinių kortelių formas.

Šiuo atveju paminėtume tokias specializuotas korteles kaip: ambulatorinio stebėjimo kontrolės kortelė (forma Nr. 030 / y), sanatorijos kortelė (forma Nr. 072 / y), vaikų sanatorijos ir kurorto kortelė (forma Nr. 076 / y), medicininė Ortodontinio paciento kortelė (forma Nr. 043-1 / y), registracijos forma Nr. 030-1 / y-02 "Kortą prašančioji psichiatrinė (narkomanijos) priežiūra" ir keletas kitų.

Ambulatorinių medicininių įrašų pildymo taisyklės ir procedūros

Jūsų medicininis įrašas yra daugiau nei informacijos rinkinys, tai yra jūsų medicinos istorija (žemėlapis atspindi ligos eigą (traumos, apsinuodijimas), taip pat visas gydytojo atliktas diagnostines ir terapines priemones, įrašytas jų seka).

Štai kodėl šis medicininis dokumentas turi būti užpildytas pagal tam tikras pildymo taisykles. Daugumoje norminių teisės aktų, kuriuose yra vienodos medicininės atskaitomybės formos, atskirai pabrėžiami medicininės kortelės sąskaitos formos pildymo tvarka. Pavyzdžiui, Nr. 834 formos Nr. 025 / y "Medicininė kortelė pacientui, kuriam teikiama medicininė priežiūra ambulatorinėse sąlygose" (minėto potvarkio 1 priedas), nustatyta ši registracijos formos pildymo tvarka (minėto užsakymo 2 priedas).

Ambulatorinis ligonių registras yra pagrindinė medicinos organizacijos medicinos pažyma, ir kaip rašytinis dokumentas tai yra paciento ir medicinos organizacijos, medicinos organizacijos ir draudimo bendrovių (ir apskritai medicininių įrašų) teisinių santykių atsiradimo, pakeitimo ir nutraukimo pagrindas. medicininės kortelės įtrauktos).

Ambulatorinė paciento kortelė užpildoma kiekvienam pacientui, kuris pirmą kartą kreipėsi į gydytoją (medicinos darbuotojai, turintys vidurinį profesinį išsilavinimą, kurie yra savarankiškai dirbantys asmenys, užpildydami pacientų registrą) ambulatorinei medicininei priežiūrai. Ambulatorinės kortelės įrašai rodomi rusiškai, tvarkingai, be sutrumpinimų, visi būtini kortelės pataisymai atliekami nedelsiant, patvirtina gydytojo ar kito medicinos darbuotojo parašas, užpildantis kortelę (šiuo atveju galima įrašyti vaistų pavadinimus lotyniškais kalba). Kiekvienam pacientui, neatsižvelgiant į gydytojų skaičių, pateikiama tik viena ambulatorinė kortelė. Atitinkamai ambulatorinės medicininės pagalbos pacientų ambulatorinės kortelės nėra saugomos specializuotose medicinos įstaigose ar jų struktūriniuose padaliniuose standartine forma Nr. 025 / y, nes jiems yra kitų įstatymų nustatytų apskaitos formų. Ambulatorinės kortelės titulinis lapas, kuriame turi būti nurodyta: medicinos organizacijos pavadinimas pagal jo sudedamuosius dokumentus, OGRN kodas, kortelės numeris - medicinos organizacijos nustatyta asmens kortelės numerį užpildo registro pareigūnas.

Tas pats pasakytina ir apie "medicininio rašymo" klausimą, taip pat apie įvairius netikslumus, prausiklius ir kitus dalykus. Teismo procese dalyvaujančios medicinos organizacijos turi suprasti, kad medicininiai įrašai yra puiki teismo proceso įrodymų bazė, tačiau tinkamai ir tinkamai pildant. Nepakankamai užpildžius medicininius įrašus, ji dažnai neleidžia jai naudotis reikalingų įrodymų ir smarkiai sumažina jos sėkmės tikimybę.

Paciento ambulatorinės kortelės struktūra ir turinys

Informacija apie paciento ambulatorinės kortelės struktūrą ir turinį gali būti gauta iš tos pačios tvarkos Nr. 834. Kaip ir bet kuris kitas dokumentas, paciento ambulatorinė kortelė turi viršelio puslapį. Be to, pagal minėtos tvarkos formą Nr. 025 / y, atitinkamų specialistų gydytojų įrašai, duomenys apie medicininę stebėjimo dinamiką, paciento epizodo eigą, konsultacija su skyriaus vadovu, medicinos komisijos išvada, ambulatoriniai stebėjimo duomenys, informacija apie hospitalizacijas, informacija apie chirurginės intervencijos (vadinamosios operacijos) ambulatoriškai, informacija apie funkcinių tyrimų metodų rezultatus ir, žinoma, galutinis epikrisas. Svarbu pažymėti, kad žemėlapis kruopščiai atspindi kiekvieną paciento funkcinio gydymo etapą, todėl jis baigiasi epikriziu, kuriame apibendrinamas gydymo atvejis (gydymo kursas).

Ambulatorinis pacientų įrašas: svarbiausia

Informuotas savanoriškas paciento sutikimas dėl medicininio įsikišimo (toliau - IDS)

yra labai priemonė, leidžianti nustatyti gydytojo ir paciento bendradarbiavimo ribas.

CID šiuo metu teikiant medicininę priežiūrą yra ne tik būtina medicininės intervencijos sąlyga, bet ir priklauso vienai iš pagrindinių medicinos dokumentų formų, reglamentuojančių su medicinos priežiūros teikimu susijusius veiksmus. Be to, remiantis CID atlikta su ekspertų nuomone susijusių tyrimų rezultatas. Mes taip pat primename, kad pacientui medicinos intervencija negali būti suteikta be jo ar jo teisinio atstovo gauto informuoto savanoriško sutikimo (2011 m. Lapkričio 21 d. Federalinio įstatymo Nr. 323-ФЗ 20 d. "Dėl piliečių sveikatos apsaugos principų Rusijos Federacijoje" 20 straipsnis).

Ši eilutė naujoje kortelės formoje greičiausiai reiškia būtinybę jame nurodyti su pacientu parengtą IDS (pavadinimas, išdavimo data). Paprastai CID paprastai išduodamos atskiromis raštu formomis įvairioms medicininėms intervencijoms pagal Federalinio įstatymo Nr. 323 20 straipsnio reikalavimus. Daugiau apie šią problemą galite sužinoti kitoje "Paciento sutikimas ir atsisakymas medicininės intervencijos: registracijos taisyklės".

Paciento mirties išvados

Paciento mirties atveju mirties data ir priežastys registruojamos ambulatorinio paciento medicininiuose įrašuose tuo pačiu metu, kai išduodamas mirties liudijimas. Mirties priežastis - tai liga ar sužalojimas, dėl kurio atsirado skausmingų mirčių procesų grandinė, arba nelaimingo atsitikimo ar smurto aplinkybės, dėl kurių įvyko mirtinas sužalojimas, aplinkybės. Tinkamai užregistravus duomenis, paciento ambulatorinė kortelė pateikiama medicinos organizacijos archyvui. Taip pat paciento mirties atveju atliekamas postuolinis epikrizas, kuris atspindi visas ligas, sužalojimus, operacijas ir postuominę galutinę diagnozę; Tai rodo medicininės mirties liudijimo duomenis, taip pat visas įrašytas mirties priežastis.

Galutinių (nurodytų) pacientų diagnozių lapų įrašų lentelė

Jį užpildo visų specialybių gydytojai už kiekvieną ligą, apie kurią pacientas kreipėsi į šią medicinos organizaciją ataskaitiniais metais (jei yra keletas ligų ir jie nėra tarpusavyje susiję, jie taip pat įrašomi į lapą). Kai paciento gydantis gydytojas negali pateikti tikslios diagnozės, kai jis pirmą kartą taiko, numatoma diagnozė užregistruojama kortelėje, atnaujintoms diagnozėms registracijos lape įrašoma tik pirmojo apsilankymo data. Diagnozė tinka po paaiškinimo.

Dozės ataskaitų lapas

Tai yra papildomi paciento ambulatorinės kortelės dokumentai, susiję su procedūromis, kurias jam buvo paskirta ir kurį jis atliko per tam tikrą laikotarpį. Pavyzdžiui, rentgeno spinduliuotės tyrimų dozių krūvių sąraše atsispindi rentgeno spindulių kiekis per vieną procedūrą ir jo pratekėjimo laiką.

Medicinos komisijos išvada ir konsultacijos su gydytojais išvados

Pagal 2011 m. Lapkričio 21 d. Federalinio įstatymo 48 straipsnį Nr. 323-ФЗ "Dėl piliečių sveikatos apsaugos principų Rusijos Federacijoje"):

  • Medicinos organizacijoje yra sukurta medicinos komisija, kurios tikslas - pagerinti medicininės priežiūros organizavimą, priimti sprendimus sudėtingiausiose ir konfliktinėse bylose dėl prevencijos, diagnozės, gydymo ir medicininės reabilitacijos, nustatant piliečių darbingumą ir tam tikrų kategorijų darbuotojų profesinį tinkamumą, kokybės vertinimą, pagrįstumą ir veiksmingumą. terapinės ir diagnostinės priemonės, įskaitant vaistų skyrimą, receptinių vaistų teikimą ir Gydymas gydymo, siekiant atsižvelgti į pacientų duomenis apie vaistų teikimą, žmogaus organų ir audinių transplantaciją (transplantaciją), medicininę reabilitaciją ir sprendimų priėmimą kitais medicinos klausimais.
  • Konsultacijos su gydytojais - tai keletas vienos ar keleto specialybių gydytojų, kurie rengiami siekiant nustatyti paciento sveikatos būklę, diagnozę, nustatyti medicininio patikrinimo ir gydymo prognozes bei taktiką, nustatyti siuntimo į specializuotus medicinos organizacijos arba kitos medicinos organizacijos padalinius galimybę susitikti.
  • Medicinos komisijos ir konsultacijų su gydytojais išvados turėtų atsispindėti ambulatorinėje kortelėje.

Medicinos priežiūros kokybės vertinimo kriterijai, susiję su tinkamu medicininių įrašų tvarkymu:

Atsižvelgiant į gana plačią sąvokos "medicininės priežiūros teikimo kriterijai" taikymo sritį, kurioje taip pat yra pakankamai supaprastinto viso turinio, turėtume paminėti dar vieną nepagrindinį reguliavimo teisės aktą - 2015 m. Liepos 7 d. Sveikatos apsaugos ministerijos įsakymas Nr. 422ран, kuriame nurodomi nurodyti kriterijai.

Vadovaujantis minėtos nutarties 3 punktu, nustatytas ambulatorinio gydymo medicininės priežiūros kriterijus: medicininių įrašų laikymas - medicininės kortelės pacientui, kuriam teikiama medicininė pagalba ambulatoriškai, taip pat apima visų ambulatorinės kortelės skyrių užpildymą ir privalomo informuotojo savanoriškas sutikimas medicinos intervencijai. Be tinkamo paciento ambulatorinės kortelės valdymo, šie kriterijai taip pat apima pirminio paciento tyrimą, apdorojant ne tik pirminio, bet ir paciento pakartotinius tyrimus; diagnostikos dokumentacija, įskaitant visus ligos vystymo etapus; parengti tinkamą gydymo planą su paskirtais vaistais; medicinos organizacijos medicinos komisijos sprendimo protokolo registracija; atliekant klinikinį tyrimą nustatyta tvarka. Leiskite mums pridurti, kad atsižvelgiant į medicinos organizacijos įstatymais nustatytą pareigą tinkamai tvarkyti ambulatorinę kortelę, visi pirmiau nurodyti kriterijai yra netiesiogiai susiję su šia pareiga, nes visa informacija, susijusi su paciento gydymo procesu, turi būti įrašyta į jo kortelę.

Paciento ambulatorinės kortelės vertė bandymų metu

Ambulatorinis ligonių registras yra teisminės medicininės apžiūros (toliau - FMSE) vykdymo pagrindas keliose civilinėse bylose (pavyzdžiui, siekiant kompensuoti žalą sveikatai) ir baudžiamąsias bylas (pavyzdžiui, dėl sunkios žalos ar mirties dėl neatsargumo). Galima atlikti FEM, neapsiribojant išsamiais duomenimis apie sužalojimų pobūdį, jų klinikinę eigą ir kitą medicininiuose dokumentuose esančią informaciją (Valstybinių medicinos įstaigų teismo medicinos tyrimų organizavimo ir ištyrimo tvarka, patvirtinta 2010 m. Gegužės 12 d. Sveikatos ir socialinės plėtros ministerijos įsakymu 346n) Žinoma, papildomai prie informacijos apie pacientą, esančią jo ambulatorinėje kortelėje, taip pat yra papildomų tyrimų, atliktų ne medicinos įstaigoje, rezultatų, kai pacientui buvo priskiriama ambulatorinė kortelė (pvz., Rentgeno spindulių arba MR rezultatai), kurią galima naudoti kaip įrodymą, rezultatai. tas ar tas teismo procesas.

Mes taip pat primename, kad medicininių skaičiavimų tvarka visų jų įgyvendinimo įrodymai bus tiksliai duomenys paciento ambulatorinėje kortelėje. Be to, įrodymais pagrįsta jėga medicinos dokumentai, įskaitant ambulatorinį pacientų įrašą, yra beveik svarbiausi įrodymai, palankūs vienai ar kitai teismo proceso pusėje.

Medicininių įrašų taisyklės stacionaraus paciento medicininės kortelės (medicininės istorijos) forma №003 / у-80

Stacionarinės medicininės kortelės yra teisėtas dokumentas, todėl visi įrašai turi būti aiškūs ir lengvai įskaitomi. Informacija, įtrauktina į ligos istoriją, turi būti patikima, visiškai atspindinti faktus ir sveikatos priežiūros darbuotojų veiklos rezultatus, tikslūs ir pagal chronologinę darbo tvarką, taip pat nepakeistos. Ištaisomieji atvejai gali būti ištaisyti, tačiau negalima naudoti balinimo priemonių - neteisinga informacija yra išbraukta ir parašyta tiesiai šalia jos su parašo pareigūno ir nuoroda "ištaisyta tiki".

Priimdamas pacientą, gaunančiojo departamento darbuotojai įrašo paso duomenis medicinos kortelės priekinėje pusėje. Visos eilutės pirmojo ir antrojo medicinos istorijos lapų turi būti užpildytos (pažymėtos).

Į medicininę kortelę turi būti nurodyta data ir tiksliausias gydymo laikas neatidėliotinos pagalbos skyriuje, hospitalizavimas, išleidimas, paciento mirtis.

Duomenis apie kraujo grupę, Rh faktorių, vaistų netoleravimą pirmasis paciento tyrimas įrašo lankantis (gaunantis) gydytojas, išskyrus tuos atvejus, kai šių duomenų negalima gauti.

Būtina nurodyti darbo istorijos duomenis: nuo tada, kai pacientas turi nuolatinį negalios lapą, invalidumo lapo numeris.

Laikinojo nedarbingumo faktą patvirtinančio dokumento išdavimą atlieka gydantis gydytojas pagal nustatytas taisykles.

Medicinos sąskaita nurodo prašymą pateikusios institucijos diagnozę; diagnozė priėmimo metu yra išdėstyta kortelės priekyje iš karto po paciento ištyrimo (diagnozė yra sudaryta visiškai, kartu nurodant, kad patologija yra be gabalėlių).

Klinikinė diagnozė užregistruojama medicinos kortelės priekinėje pusėje per tris darbo dienas nuo to momento, kai pacientas įeina į ligoninę. Jei paciento gydymo metu pasikeitė klinikinė diagnozė, tai turėtų atsispindėti ligos istorijoje, geriau suplanuotame epikrizyje.

Galutinė diagnozė užrašoma išleidus pacientą išplėstine forma, nurodant ICD-10 kodą. Reikia stengtis išskirti vieną pagrindinę ligą, kuri lemia ligos sunkumą ir prognozę. Antroji pagrindinė (bendra) liga nustatoma tik kitos ligos atveju, kuri yra ne mažiau svarbi vertinant sunkumą ir prognozę nei pagrindinė.

Klinikinė ir paskutinė diagnozė turi būti pagrįsta nurodant pagrindinius diagnozės nustatymo kriterijus.

Diagnozė turėtų apimti komplikacijas ir kartu sergančius ligonius, rizikos įvertinimą, susijusį su paciento valdymu.

Neatidėliotinas pacientas išnagrinėja gydytojo pareiga iš karto po įleidimo, su patikrinimo data ir laiku, gydytojo pavadinimu. Planuojamas pacientas gydytoją turi patikrinti per 3 valandas nuo įleidimo į ligoninę.

Planuojamos hospitalizacijos atveju būtina turėti tinkamą kryptį, kuri yra klijuota prie ligos istorijos. Planuojama pacientų būklė registruojama einamosios darbo dienos metu, o neatidėliotina - per patikrinimą. Priėmimo statuso įrašai turi būti informatyvūs, juose turi būti klinikinės reikšmės duomenys.

Išsamiai užrašomi paciento skundai ir ligos istorija, nurodant esminius diagnozės nustatymo ir gydymo plano nustatymo požymius.

Ligos istorija atspindi su diagnozavimu susijusius veiksnius, ligos sunkumo ir prognozės įvertinimą arba paciento valdymo taktiką.

Gyvenimo istorija nurodo informaciją apie alergines reakcijas, specifines infekcines ligas (tuberkuliozę, lytiškai plintančias ligas, virusinį hepatitą, ŽIV infekciją ir tt), ankstesnius kraujo perpylimus, anksčiau perduotas ligas ir operacijas.

Būtina nurodyti draudimo istorijos duomenis: nuo tada, kai pacientui yra tęstinio invalidumo pažymėjimas. Neįvykdyto laikino nedarbingumo atveju ir jei pacientas turi neįgalų invalidumo pažymėjimą, nurodykite pirminio nedarbingumo pažymėjimo numerį ir jo trukmę; neįgalumo pažymėjimo pratęsimas ilgiau kaip 15 dienų atliekamas su medicinos komisijos leidimu (2012 m. sausio 24 d. įsakymas N31n, iš dalies pakeistas 2013 m. balandžio 17 d.).

Jei pacientas turi negalios grupę, nurodoma, ar jis veikia, ar ne, invalidumo priežastis, grupės nustatymo data ir kito pakartotinio nagrinėjimo laikas.

Jei surenkate anamnezę (įskaitant alergiją) įleidimo dieną kaip ligonį neįmanoma, tada į pirmąją ligos istorijos progresą įtraukiamos istorijos, išduodamos atskirai su gydytojo dienos ar jo dienos dienoraščio dalimi.

Pradinio patikrinimo duomenys yra trumpai užpildyti visiems patikrinimo organams ir sistemoms. Išsamiai apibūdinti atskleisti patologiniai pokyčiai, nurodant būdingus simptomus ir sindromus.

Traumų, kuriems gali prireikti atlikti teismo ekspertizę, atveju išsamiai aprašyti visi paciento sužalojimai.

Priėmimo statuso pabaigoje nurodoma klinikinė diagnozė, tyrimo planas ir gydymas, nurodant vaistų prekinį pavadinimą lotynų kalba, dozes, dažnį ir vartojimo būdą.

Perduodamas pacientą iš vieno departamento į kitą toje pačioje ligoninėje, išleidžiamas išverstas epikrizas, kuriame pateikiamos trumpos istorijos, medicinos ir diagnostikos priemonės, vertimo tikslas.
Informuotas sutikimas

Būtinos medicininės intervencijos prielaidos yra informuotas savanoriškas piliečio sutikimas, kuris yra sudarytas raštu nustatyta tvarka ir pasirašytas paciento.

Tais atvejais, kai piliečio valstybė neleidžia jam išreikšti savo valios ir intervencija yra skubi, klausimas dėl jo laikymosi piliečio interesais sprendžiamas konsultacijomis, o jei konsultavimą neįmanoma surinkti, gydantis gydytojas, gavęs pranešimą medicinos įstaigai, patvirtina medicininį įrašą.

Sutikimas dėl medicininės intervencijos asmenų, jaunesnių nei 15 metų, ir piliečių, pripažintų teisiškai nekompetentingu, suteikia jiems teisėtą atstovą. Jei nėra teisėtų atstovų, sprendimas dėl medicininio įsikišimo priimamas konsultacijomis, o jei konsultavimą neįmanoma surengti, gydantis gydytojas (pareigūnas) tiesiogiai informuoja medicinos institucijos pareigūnus ir paciento teisėtus atstovus.

Informacija apie artėjančią medicininę intervenciją pacientui teikiama prieinama forma. Pacientas yra informuojamas apie ligą, gydymo metodus ir tikslus, galimą riziką, šalutinį poveikį ir laukiamus rezultatus. Remiantis pateikta informacija, įrašas įrašomas į medicininę pažymą. Taip pat sudaryta sutartis dėl biologinių skysčių perpylimo: kraujas, plazma ir jų komponentai. Tuo pat metu pacientas turi būti informuotas apie galimas komplikacijas ir ŽIV infekcijos, virusinio hepatito, sifilio sergančiųjų laikotarpiu riziką. Chirurginės intervencijos ir (arba) anestezijos metu paciento sutikimas daromas papildomai.

Kai pilietis, vienas iš tėvų ar kitas teisėtas asmens atstovas atsisako imtis medicininio įsikišimo, galimos tokio atsisakymo pasekmės turėtų būti paaiškintos prieinama forma ir įrašoma medicinos istorijoje pateikta informacija. Atsisakymas medicininei intervencijai yra užregistruotas bet kurios formos medicinos istorijoje ir pasirašytas paciento ir gydytojo nurodytos datos. (Galioja iki oficialaus federalinių įstatymų, reglamentuojančių skirtingą procedūrą, įsigaliojimą).


Išlaikyti medicininį įrašą

Įrašai medicininiame įraše turi būti chronologine tvarka, nurodant datą ir laiką. Gydytojų dienoraščiai turėtų būti laikomi ne mažiau kaip 3 kartus per savaitę (įsakymas Nr. 818, 2006 09 06). Pacientai, kuriems yra sunki būklė arba vidutinio sunkumo būklė, taip pat pacientai, kuriems kasdien reikia dinaminio stebėjimo, dienoraščio įrašai atliekami kiekvieną dieną, o prireikus kelis kartus per dieną.

Dienoraščiai atspindi paciento būklės dinamiką, objektyvų būklę, laboratorinius rodiklius, kurie yra svarbūs prognozės ir valdymo taktikai, ir pateisina pokyčius, susijusius su egzaminu ir gydymu. Išleidimo dieną gydytojas, kuris lanko dieną, privalo įrašyti dienoraščius ir turėtų būti kuo išsamesnis.

Departamento vadovas peržiūri planuojamus pacientus ne vėliau kaip per tris dienas nuo priėmimo datos. Pacientai, kuriems yra sunki būklė arba kuriems reikia kasdienio stebėjimo, turėtų būti ištirti per vieną dieną nuo hospitalizavimo. Departamento vadovų raundai atliekami kartą per savaitę, įrašomi į medicininę pažymą, atspindinčią paciento būklę laikui bėgant, pateikiant rekomendacijas dėl diagnozės ir gydymo, ir juos pasirašo personalo vadovas.

Konsultanto gydytojų įrašų įrašuose turėtų būti nurodyta ekspertizės data ir laikas, specialybė ir konsultanto pavadinimas, patologinių pokyčių aprašymas, diagnozė ir rekomendacijos dėl tolesnės informacijos.

Recidyvų ataskaitose turėtų būti nuoseklios nuostatos dėl diagnozės, rekomendacijų dėl tyrimo ir gydymo. Atsižvelgiant į ypatingą vieno iš konsultacijų dalyvių padėtį, jo nuomonė taip pat registruojama. Konsulijos rekomendacijos yra privalomos. Jei dėl kokios nors priežasties jų neįmanoma atlikti, gydantis gydytojas privalo pranešti tarybos pirmininkui ir įrašyti į medicininę pažymą.

Narkotikų paskyrimas atliekamas lotyniškais žodžiais, draudžiant bet kokius vaisto pavadinimo santrumpas; pažymima paskyrimo data, o nepaprastosios padėties atvejais - kiekvieno narkotiko valanda būtina nurodyti koncentraciją, vaisto dozę, naudojimo dažnumą (vienkartiniam vartojimui, dienos laiką), dozavimo būdą, kiekvieno vaisto atšaukimo datą. Patartina naudoti vaistų prekinius pavadinimus, leidžiančius atsižvelgti į veiksmingumo skirtumus ir dokumentuoti vaistų šalutinį poveikį.

Terapinio vaisto pasirinkimas priklauso nuo konkrečios klinikinės padėties, gerbiamų profesionalių organizacijų rekomendacijų, esamų patikimų vaisto veiksmingumo įrodymų ir negali būti apribotas standartais ir gyvybiškai svarbių vaistų sąrašu.

Jei skiriama 5 ar daugiau narkotikų, paskyrimą patvirtina departamento vadovo parašas (įsakymas Nr. 1175n 2012 m. Vasario 12 d.).

Nurodant vaistus, kurie nėra įtraukti į gyvybiškai svarbių ir esminių vaistų sąrašą, taip pat turint kontraindikacijų dėl šio nosologinės formos išrašymo, medicininė istorija įrašo medicinos komisijos sprendimą trumpuoju protokolu, kuriame nurodomas medicinos komisijos pirmininko ir narių skaičius, data ir parašai. su pavadinimų dekodavimu.

Medicinos komisijos sprendimo protokolas taip pat privalomas, jei gydymo trukmė viršija 120% standartinės profilio trukmės (ar atskiros lovos) pagal einamųjų metų bendrąjį tarifų susitarimą.

Biologinių skysčių perpylimo įrašai, narkotinių ir stiprių vaistų įvedimas atliekami pagal departamento užsakymus reglamentuojamas taisykles ir patvirtina lankantis gydytojas.

Staigus epicrisis, atspindintis ligos dinamiką, tolesnė pacientų valdymo taktika rengiama bent kartą per dvi savaites. Stacionarioje epikrizėje yra dinaminiai paciento būklės pokyčiai; gydymo metu atsiradusios komplikacijos; apibendrina laboratorinių tyrimų ir konsultacijų rezultatus; atsižvelgiant į diagnozę, nustatyti tolesnį gydymo būdą, nurodyti jo veiksmingumo laipsnį, nesėkmės priežastis; ilgesnės hospitalizacijos priežastys; Epikrizė turėtų atspindėti ne tik tai, ką padarė gydytojas, bet ir tai, ką jis galvoja apie jo pacientą, apie jo ligą ir gydymą.

Paciento perdavimas iš vieno gydytojo į kitą turėtų būti užregistruotas ligos istorijoje.

Perduodamas pacientą iš vieno departamento į kitą toje pačioje ligoninėje (įskaitant dienos buvimo lovą), išduodamas transliacinis epikrisas, kuriame pateikiamos trumpos istorijos, medicinos ir diagnostikos priemonės bei perdavimo pagrindimas.
Rekreacijos ypatumai intensyviosios terapijos skyriuje ir intensyviosios terapijos skyriuje

ICU pacientą stebina gydymo katedros gydytojas ir pareigų resuscitatorius, kuris yra užregistruotas ligos istorijoje.

Kai pacientas įeina į ICU, gydantis gydytojas trumpai aprašo paciento būklę, nurodydamas diagnozę ar pagrindinį sindromą, planuojamą gydymą.

Specializuoto departamento gydantis gydytojas (skyriaus vedėjas) kasdien rašo intensyviosios terapijos skyriuje esančių pacientų dienoraščius.

TBD dienoraščiuose dekretai gydytojai registruoja bent tris kartus per dieną. Dienraščių įrašai turėtų atspindėti paciento būklės dinamiką ir svarbiausius organizmo gyvybinius požymius.

Kasdienio intensyviosios terapijos skyriaus vadovas nagrinėja visus departamento pacientus. Specializuoto skyriaus vadovas juos kasdien tikrina, dienoraščio įrašai atliekami bent 2 kartus per savaitę.

Perduodant pacientą iš ICU, išduodamas epicrisas, nurodantis pagrindinę ligą / sindromą, būklės dinamiką, vertimo kriterijus, kuriuos rekomenduoja gydymas. Klinikinio skyriaus gydytojas ne vėliau kaip per valandą po intensyviosios terapijos skyriaus priėmimo tiria pacientą ir įrašo trumpą paciento klinikinį vaizdą.
Laboratorinių bandymų duomenys

Laboratorinių tyrimų, rentgeno spindulių, funkcinių ir endoskopinių tyrimų rezultatai turėtų būti užbaigiami, registruojami ar klijuoti į ligos istoriją per 24 valandas nuo tyrimo pradžios.

Medicininėse ataskaitose turėtų būti nurodyti pradiniai laboratoriniai tyrimai, nurodant jų gaminimo datą ir laiką (būtent, medžiagos paėmimas bandymui ir išleidimo laikas), pagrindinė elektrokardiogramma (įleidimui, išleidimui, svarbi valstybės dinamikos įvertinimui), Holterio stebėjimo duomenys iš EKG, kasdieninis kraujospūdis su piešiniais / grafikais, atspindinčiais esamus nukrypimus ir dizaino parametrus.

Radiologijos diagnostikos daktaras, endoskopisto daktaras, funkcinės diagnostikos daktaras turi atvaizduoti visą tyrimo metu atlikto organo ar sistemos vaizdą, patologinius pokyčius, funkcinę būklę ir studijų eigą. Išvada turi atspindėti nustatytus pokyčius arba numatomą diagnozę.

Paskyrimų sąrašas yra medicinos įrašo dalis. Dalyvaudamasis gydytojas išsamiai užrašo paskyrimą tokiu formatu, kuris užkerta kelią dvigubam ar savavališkam aiškinimui, nurodo paskyrimo datą ir vaistų panaikinimo datą. Slaugytoja atlieka paskyrimo dieną, patvirtina savo parašą ir nurodo paskyrimo datą.

Narkotikai yra parašyti lotyniška kalba, nurodant vaistų prekybinį pavadinimą, dozę, dažnį ir vartojimo būdą.

Vietoj paskyrimo lapo oficialus intensyviosios terapijos skyrius laikomas intensyviosios terapijos skyriuje 01 1 / y, kuriame, be pagrindinių gyvybinės veiklos parametrų, registruojami visi medicinos paskyrimai, kuriuos pasirašo gydytojas, slaugytoja.

Temperatūros lapą palaiko slaugytoja. Temperatūros įrašai atliekami mažiausiai du kartus per dieną.
Pareiškimas

Išrašymo ataskaitoje turėtų būti trumpai aprašyta šios hospitalizacijos istorija, diagnozė, jos pagrindiniai tyrimai, patvirtinantys atliktą gydymą ir jo rezultatus. Būtina apibūdinti gydymo priemones, atliekamas specializuotuose skyriuose ir intensyviosios terapijos skyriuje, nurodant vaistų prekybinius pavadinimus, dozes, vaistų vartojimo būdus ir dažnumą.

Epikrizėje turi būti rekomendacijos tolesniam paciento valdymui, informacija apie laikiną negalėjimą prarasti (įskaitant invalidumo pažymėjimo numerį ir datą).

Rekomendacijose dėl tolesnių vaistų turėtų būti kiekvieno vaisto pavadinimas rusų kalba, dozavimo forma (tabletės, tirpalas ir tt), vienkartinė dozė ir recepto daugybė per dieną, planuojama vartojimo trukmė. Vaistas yra nurodomas kaip tarptautinis nepatentinis vaistų pavadinimas (jei nėra INN, nurodomas grupės pavadinimas). Esant nepakantumui, reikšmingiems skirtumams, nesant tarptautinio nepatentuoto pavadinimo, galima naudoti vaisto prekinį pavadinimą.

Išrašai iš medicininių įrašų yra spausdinami dviem identiškais egzemplioriais, iš kurių vienas įrašomas į medicininę pažymą, o antrasis - pacientui. Rezultatus pasirašo lankantis gydytojas ir skyriaus vadovas su vardų dekodavimu. Kopija, išduodama paciento rankoms, yra užantspauduota. Pacientas turėtų būti susipažinęs su piešiniu ir rekomendacijomis.

Atleidus ligonį iš darbingo ligonio, parengiamas nedarbingumo pažymėjimas. Laikinas negalios lapas išduodamas pacientui visą jo buvimo ligoninėje laiką. Jei pacientas turi tęstinį negalios pažymėjimą daugiau nei 15 dienų, jo pratęsimas atliekamas per ligoninės medicinos kolegiją.

Medicinos kortelė iš archyvo gali būti išduodama teismo, tyrimo ir prokuratūros prašymu su ligoninės administracijos leidimu. Paciento prašymu kopijas galima paimti iš medicininės kortelės ir tam tikrų tipų egzaminų. Medicinos kortelės kopija išduodama su gydytojo leidimu. Pacientams, kuriems leidimas išduotas administracijai, pacientams pageidaujant gali būti pateikiami biopsijos medžiagos stiklai ir blokai bei rentgeno spinduliai su atitinkamu ženklu medicinoje. Medicinos sąskaita saugoma 25 metų ligoninės archyve, o po šio laikotarpio ligoninės administracija nusprendžia, ar toliau saugoti ar sunaikinti medicininę pažymą.
Paciento mirtis

Jei paciento mirtis medicininiame įraše yra užpuolta, įvyksta pomirtinis epikrisas Posgiminis epikrisas yra trumpas hospitalizacijos istorija, simptomų dinamika, laboratoriniai tyrimai, patvirtinantys diagnozę, atliktas gydymas. Išsamiai chronologine seka apibūdinama mirties pradžios priežastis ir aplinkybės, imamasi gaivinimo priemonių, narkotikų vartojimo dozės ir vartojimo būdai, širdies ir plaučių reanimacijos trukmė, defibriliatorių išleidimo skaičius ir galia bei kriterijai nutraukti reanimacijos priežiūrą.

Diagnozė nustatoma nurodant pagrindinę (konkurencinę, kombinuotą) ligą, jos komplikacijas, fono ir susijusias ligas. Diagnozėje turi būti aiškiai nurodyta mirties priežastis.

Jei paciento mirtis įvyko prieš tai, kai atitinkamo skyriaus gydantis gydytojas aplankė kliniką, pavyzdžiui, savaitgaliais ir švenčių dienomis, per kelias valandas nuo hospitalizavimo momento, vakare ir naktį, postuolinį epikrizą kartu išduoda gydytojas, priėmęs ar reanimuojantis, gydantis pacientą, ir katedros daktaras. Tokiu atveju gydytojas, gydantis pacientą, privalo, atsižvelgdamas į priėmimo statusą, atspindėti jo nuomonę apie diagnozę.

Jei autopsija nevykdoma kito giminaičio prašymu (reikalaujama giminystės laipsnio) arba mirusiojo teisėti atstovai, jų motyvuotas prašymas, pateiktas pagrindiniam gydytojui, yra pateiktas ligos istorijoje. Atsakingo medicinos organizacijos asmens nutarime pateikiama nuoroda į straipsnio straipsnį, pagal kurį buvo priimtas sprendimas atlikti arba nutraukti tyrimą.

Po medicininio įrašo lūžio tyrimo autopsijos santraukos tyrimo ataskaita pateikiama ne vėliau kaip per 10 dienų su išsamia skerdimo diagnostika ir epikrizėmis, o diagnozių neatitikimų atveju - apie tariamą neatitikimo priežastį ir mastą.

Ambulatorinis paciento įrašas: aprašymas, forma, mėginys ir išleidimas

Tikriausiai turėjome eiti į medicinos įstaigas, kur vienas iš svarbiausių dokumentų yra ambulatorinės medicininės kortelės. Nei gydytojas, nei pacientas negali išsiversti be jo.

Kas yra ambulatorinė kortelė?

Kadangi šio dokumento teisingumas yra užpildytas, paciento likimą galima nustatyti atsižvelgiant į galimą baudžiamąją bylą dėl jo baudžiamosios ar civilinės bylos.

Reikalinga ištrauka iš ambulatorinės kortelės:
⦁ atliekant teismo ekspertizę;
⦁ atsiskaityti už medicininę priežiūrą pagal privalomojo sveikatos draudimo sutartis;
⦁ atlikti medicininius ir ekonominius tyrimus, siekiant kontroliuoti atliktų medicinos paslaugų kokybę.

Kas yra ambulatorinė paciento kortelė?

2011 m. Lapkritį patvirtintas federalinis įstatymas Nr. 323, kuris reglamentuoja mūsų tautiečių sveikatos apsaugą, neturi tokios sąvokos kaip medicinos dokumentai.

Medicinos enciklopedija nurodo tai fiksuoto formato dokumentų sistemą, kurios tikslas yra užregistruoti informaciją apie prevencijos, gydymo, diagnozavimo ir sanitarinės higienos priemones.

Medicininiai įrašai - apskaita, ataskaitos, apskaita ir atsiskaitymai. Ambulatorinis medicininis įrašas priklauso pirmajai kategorijai. Jis apibūdina diagnozes, dabartinę paciento būklę, rekomenduojamus gydymo pasiūlymus.

Atnaujintos formos įvedimas

Rusijos Sveikatos apsaugos ministerijos 2014 m. Įsakymas Nr. 834 patvirtino atnaujintas vienodas dokumentų formas ambulatorinių gydymo įstaigų apyvartoje. Taip pat paaiškinta, kaip jie užpildomi.

Tai yra svarbus žingsnis kuriant elektroninę medicininę pažymą, nes vienodų standartų nustatymas atliekant įrašus užtikrina abipusę medicinos įstaigų tęstinumą.

Visų pirma buvo sukurta forma №025 / y - "Ambulatorinio paciento medicininė kortelė", ir išsamiai aprašyta, kaip ji turi būti užpildyta. Be to, paciento kuponų mėginys buvo patvirtintas taikant atitinkamą pildymo procedūrą.

Minėtame šios kortelės įsakyme suteikiamas gydymo įstaigos, teikiančios ambulatorines ambulatorines medicinines paslaugas, pagrindinis medicininis įrašas.

Kuo skiriasi nuo senosios formos?

Naujoje paskyros formoje informacinis turinys yra žymiai padidintas, pildymo pozicijos yra išsamiau aprašytos. Ankstesniame variante gydytojas gali pasidaryti pastabas savo nuožiūra, dabar jie yra vieningi.

Būtinai įtraukite informaciją:
⦁ apie siaurųjų medicinos specialistų konsultacijas ir skyriaus vadovo konsultacijas;
The WCC susitikimo rezultatai;
Out apie rentgeno nuotraukas;
⦁ apie diagnozės formulavimą pagal 10-ąją Tarptautinę ligų klasifikaciją.

Kiekvienai specializuotajai medicinos įstaigai arba specializuotoms struktūrinėms sritims, skirtoms odontologijos, onkologijos, dermatologijos, psichologijos, ortodontikos, psichiatrijos ir narkologijos srityje, buvo sukurta savoji ambulatorinė kortelė. Pavyzdžiui, forma Nr. 043-1 / y yra užpildyta ortodontiniams pacientams, Nr. 030 / y yra skirtas stebėjimo kontrolės kortelėms.

Formą №030-1 / y-02 gauna asmenys, sergantys psichinėmis ligomis ir narkomanija. Tai buvo patvirtinta Rusijos sveikatos ministerijos 2002 m. Įsakymu Nr. 420.

Kaip ji užpildyta?

Per pirmąjį žmogaus kreipimąsi į polikliniką registras užpildo duomenis tituliniame puslapyje. Bet ambulatorinę paciento kortelę gali užpildyti tik gydytojai.

Jei pacientas priklauso federacinių gavėjų kategorijai, prie kortelės numerio pritvirtinamas "L". Gydytojas privalo tinkamai registruoti kiekvieno paciento vizitą į kliniką.

Ambulatorinė kortelė atspindi:
⦁ kaip liga prasideda;
⦁ kokias diagnostines ir terapines priemones nuolat gydo gydantis gydytojas.

Įrašymas atliekamas tvarkingai, rusų kalba, atitinkamame skyriuje be sutrumpinimų. Jei reikia, ką išspręsti, tai daroma iš karto po klaidos ir turi būti patvirtintas medicinos parašu.
Lotynų kalba gali būti vartojama vaistų pavadinimams parašyti.

Sveikatos priežiūros darbuotojas užpildo pirmąjį registro lapą pagal paciento tapatybės dokumentų duomenis. Darbovietės ir padėčių grafikai registruojami pagal paciento duomenis. Formoje pateikiamos rekomendacijos kiekvienam skyriui atlikti.

Pildymo principai

Kai baigsite ambulatorinę kortelę, turėtumėte nepamiršti kai kurių pagrindinių principų.

Jis turėtų būti aprašytas chronologine tvarka:
⦁ kokiomis sąlygomis pacientas atvyko pas gydytoją;
⦁ kokios diagnostikos ir gydymo procedūros buvo atliktos;
⦁ gydymo rezultatai;
⦁ fizinės, socialinės ir kitos prigimties aplinkybės, kurios įtakoja pacientą jo patologinių pokyčių metu;
⦁ rekomendacijų pacientui pobūdis, išduotas tyrimo pabaigoje ir gydymo procese.

Pildydami formą, gydytojas privalo laikytis visų teisinių aspektų.

Ambulatorinė kortelė susideda iš formų, kuriose registruojama ilgalaikė ir operatyvi informacija.

Ilgalaikė informacija, kuri yra ant lakštų klijuojama priekyje, apima:
Informacija, nukopijuota iš asmens tapatybės dokumento;
⦁ kraujo tipas su Rh faktoriu;
⦁ informacija apie praeinančias infekcines ligas ir alergines reakcijas;
⦁ galutinės diagnozės;
Of prevencinių egzaminų rezultatai;
Of nustatytų narkotinių medžiagų sąrašas.

Operacinė informacija pateikiama įterpiamuose lapuose, kur registruojami pirminio gydymo rezultatai ir antriniai rajono gydytojo vizitai, siaura profilio gydytojai ir konsultacijos su katedros vedėju.

Ištrauka iš ambulatorinės kortelės

Šis teiginys susijęs su 027 / y formos sveikatos pažymėjimu, kuris priklauso antrosios medicininių įrašų grupei. Jame pateikiama informacija apie ligas ambulatorinio gydymo metu.

Jos tikslas ir visi šios grupės dokumentai yra operatyvių duomenų apie pacientų sveikatą įgyvendinimas, kuris padeda susieti atskirus sanitarinių, prevencinių ir terapinių priemonių etapus.

Pacientas gali pateikti išrašą darbdaviui, kad informuotų apie ambulatorinio gydymo eigą. Ji nėra mokama, bet kartu su ligonių sąrašu, jei pastarasis išduodamas ilgiau nei mėnesį.

Šis dokumentas leidžia jums laisvai dirbti švietimo įstaigose.

Išraše pateikiama informacija apie pacientą, nurodomas medpolio numeris, išvardyti jo skundai, ligos simptomai, medicininių tyrimų ir tyrimų rezultatai, taip pat pirminė diagnozė.

Visa informacija turi visiškai atitikti tą, kuri yra ambulatorinė kortelė.

Išrašas gali būti naudojamas priskirti papildomas medicinines procedūras.

IŠVESTINĖS KORTELĖS ĮRAŠYMO TAISYKLĖS

(Forma 025 / y)

1. Ambulatorinė kortelė yra teisinis dokumentas, todėl visi įrašai turi būti aiškūs ir lengvai suprantami.

2. Ambulatorinė kortelė turėtų būti tokia: pasų skyrius, gyvenimo istorija, atnaujintų diagnozių sąrašas, klinikinių tyrimų lapas.

3. Jei yra tuberkuliozės atvejo įtarimas ir (arba) nustatymas / diagnozė arba nustatomas su juo susijęs asmuo, teritorinio ambulatorinio skyriaus rajono TB specialistas užpildo ambulatorinę kortelę.

4. Paso informacija užregistruojama ambulatorinės kortelės ligos priekinėje pusėje.

5. Kiekvieno gydytojo įrašo antraštėje nurodoma priežastis, dėl kurios reikia specializuotos pagalbos: įtarimas dėl ligos, diagnozė ir ligos atvejo nustatymas, kontaktinio asmens patikrinimas, konsultavimasis su specialistu, esamas priėmimas, pažymėjimo gavimas ir kt.

Pirminis statusas.

6. Įrašai turi būti informatyvūs, juose turi būti klinikinės reikšmės duomenys. Nurodo gydymo datą, kai kuriais atvejais - gydymo valandą.

7. Tai rodo, kam ir kada pacientas buvo išsiųstas gauti specializuotą priežiūrą ir kokiu tikslu (institucija ir data).

8. Apibūdinami skundai dėl pagrindinės ligos, taip pat skundai dėl ligos.

9. Nurodoma atsiradimo data, simptomų pobūdis ir trukmė, jų atsiradimo seka ir ryšys su tam tikrais faktais (hipotermija, susitikimas su infekciniu pacientu, apsilankymas medicinos įstaigoje, MLS, stebėjimas ambulatorinėje grupėje, stresas ir tt).

10. Apibūdina sergančio asmens veiksmus (savarankiški vaistai, medicinos pagalba, gydytojai ir tt).

11. Jei pacientas nesiima veiksmų, nurodomos vėlyvosios medicininės priežiūros prašymo priežastys. Ištirtos galimo ligonio tuberkuliozės nustatymo ir gydymo priežastys.

12. Apibūdinami laboratorinių ir instrumentinių tyrimų datos ir rezultatai, paciento terapinės priemonės, susijusios su šiuo ligos epizodu gydymo įstaigoje. Nurodoma įstaiga, kurioje buvo atliktas gydymas. Nespecifinio gydymo atveju nurodykite vaisto laiką, trukmę ir pavadinimą.

13. Krūtinės ląstos rentgeno spindulių tyrimo datos ir rezultatai prieš šį ligos epizodą parodė vaikams Mantoux testo datą ir rezultatą.

14. Įrašomas simptomų atsiradimo laikas iki apsilankymo pirminės sveikatos priežiūros specialistui ir fizioterapijos tyrimas.

15. Buvo nurodyta ankstesnės tuberkuliozės ligos faktas (-ai): pradžios ir pabaigos datos, klinikinė forma, proceso lokalizacija, bakterijų išsiskyrimo buvimas, bakteriologinių tyrimų rezultatai ir DST, kategorija, schemos ir gydymo trukmė, gydymo vieta, gydymo baigtis, reabilitacijos laikotarpis, tolesnis gydymo laikotarpis ir pašalinimas iš ambulatorinės grupės. Chirurginė intervencija. Išrašymo patvirtinimo buvimas.

16. Jei nustatomas kontaktas su tuberkulioze sergančiu pacientu, nurodoma: kontaktinio asmens (šeimos, darbo, medicinos įstaigos, MLS ir kt.) Pobūdis ir trukmė, kontaktinio asmens aprašymas (klinikinė forma, proceso lokalizavimas, bakterijų išsiskyrimo buvimas, jautrumas PTP, gydymas ir rezultatas).

17. Apibendrinus istoriją atsispindi duomenys apie ligos eigą ar paciento valdymo taktiką, būtina pateikti informaciją apie alergines reakcijas, epidemiologinę istoriją, ankstesnius kraujo perpylimus, lytiniu keliu plintančias ligas, virusinį hepatitą, ŽIV infekciją.

18. Apibūdina paciento gyvenamąją vietą ir šeimos narių, su kuriais jis gyvena, sąrašą. Panaši informacija renkama apie darbo vietą. Vidutinės pajamos vienam šeimos nariui yra registruojamos.

19. Būtina nurodyti draudimo istorijos duomenis: nuo tada, kai pacientas turi nuolatinį nedarbingumo pažymėjimą.

20. Pirminio patikrinimo duomenys yra trumpai užpildyti visiems patikrinimo organams ir sistemoms. Nustatyti patologiniai pokyčiai išsamiai apibūdinami, nurodant būdingus autorių simptomus.

21. Diagnozė suformuluota pagal standartinę klasifikaciją, tai rodo komplikacijų buvimą ir sunkumą, funkcinio sutrikimo laipsnį (įsakymas Nr. 245).

22. Egzaminų ir konsultacijų sąrašas registruojamas logiška tuberkuliozės sezono diagnozei: pagrindinei ir papildomai.

23. Apibūdina terapinę ir pramoginę veiklą.

24. Įrašoma apie konsultavimą ir paciento informavimą apie nustatytus studijas ir receptus. Nurodytos su pacientu sutartos datos. Pastaba yra apie paciento nurodymų pateikimą procedūros atlikimo taisyklėse (skreplių rinkimas, NCL ir kt.).

Vėlesni vizitai

25. Kiekvieną vėlesnį vizitą gydytojas apibūdina atsižvelgiant į ligos dinamiką ir gydymo veiksmingumą.

26. Įrašo struktūra yra standartinė: skundai, objektyvūs duomenys, diagnozė, paskirties vieta.

27. Kai jie gaunami, stebėjimo metu atliktų diagnostinių ir kontrolinių laboratorijų bei instrumentinių tyrimų rezultatai įrašomi į dienoraščius.

Laikinosios negalios nagrinėjimas

28. Pirminės medicininės dokumentacijos registravimas laikinojo nedarbingumo patikrinimo metu ambulatorinio gydymo metu (be ankstesnio skyriaus duomenų).

29. Ligonių gydytojas nustato laikinojo nedarbingumo požymius, pagrįstus:

· Sveikatos vertinimas

· Gamta ir darbo sąlygos

30. Diagnozė atspindi ligos apraiškas, sukelia laikiną negalę, pateikiama informacija apie laikiną paciento negalėjimą, nustatomi jos terminai atsižvelgiant į konkrečias ligos eigą. Laikinojo nedarbingumo lapo išleidimo įrašas su kito gydytojo apsilankymo serija ir data. Vėlesni tyrimai atspindi ligos dinamiką, gydymo veiksmingumą ir pagrindžia neįgalumo lapo pratęsimą ar uždarymą, kreipimąsi į klinikinių ekspertų komitetą, hospitalizaciją.

31. Ilgalaikio nedarbingumo atveju yra parengtas kreipimasis į medicinos patariamąją komisiją (ISC / CACCC), kurioje yra gydytojo pristatymas, persiuntimo tikslas, skundai, objektyvūs duomenys, diagnozė su funkciniais sutrikimais, laikino nedarbingumo dienų skaičius, numatoma klinikinė ir darbo prognoze. Protokolas atspindi rekomendacijas dėl laikino nedarbingumo lapo nagrinėjimo, gydymo ir pratęsimo su palankia darbo prognoze arba būtinybe perduoti pacientui medicininę-socialinę ekspertizę.

32. Ambulatorinio gydytojo medicinos įraše atitinkamai (nurodant medicinos darbuotojo datą, pavardę ir parašą) turi būti įrašoma:

· Neįgalumo pažymėjimo išdavimas

· KEK sprendimas (išvados)

· Paciento kreipimasis į medicinos ir socialinių ekspertų komisiją (MSEC);

· Paciento kreipimasis į ligoninę

· Paciento kreipimasis į gydymo įstaigą;

· Išskleisti lengvatinį receptą.

Priedas № 12

ATVIRŲ PROTOKOLŲ ĮMONĖS TAISYKLĖS

Procesas ir jo dalis

1. Duomenys, gauti per autopsiją, yra įrašyti į protokolą, kurį diktuoja prozektorius arba kuris užregistruojamas iš karto po užbaigimo; Taip pat galite naudoti diktofoną, kad ateityje protokolas būtų perspausdintas. Skiepijimo protokole yra keletas dalių: pasas, aprašomoji, autopsijos diagnozė ir klinikinės patologijos anatomija.

Paso dalis

2. Skiltyje įrašomas mirusiojo pavardė, vardas ir pavardė, jo amžius, medicininės istorijos numeris, informacija apie profesiją ir specialybę. Nurodykite departamentą, kuriame pacientas yra, priėmimo ir mirties data, diagnozė yra orientacinė, preliminari ir klinikinė, buvimo ligoninėje trukmė. Ji apima pagrindinę ligą, jos komplikacijas ir susijusias ligas, privalomai nurodydama jų įkūrimo datą. Toje pačioje protokolo dalyje pateikiama trumpa istorija, klinikiniai duomenys, informacija apie ligos eigą, laboratoriniai tyrimai, gydymo metodai ir atliktos operacijos.

Autopsijos duomenys

3. Apibūdinamojoje protokolo dalyje išsamiai, nuosekliai ir objektyviai išdėstyti duomenys: apie odos spalvą, griežtą dantų grimtumą; vidinių organų vieta, jų spalva, masė, tekstūra, dydis; skysčių ertmių buvimas ar jų nebuvimas ir jų pobūdis; svetimkūnių buvimas ir kiti pokyčiai, nustatyti atliekant autopsiją. Aprašymas turėtų būti atliekamas bet kurioje konkrečioje sistemoje: iš viršaus į apačią, kaip buvo atlikta autopsija, arba organų sistemomis (kvėpavimo, virškinimo, kraujotakos) arba ertmėse (krūtinės ląstos, kartu su kaklo organais, tada pilvo ertme ir dubuo ) Jei atskyrimas buvo atliktas pagal Šoro metodą, pirmiausia apibūdinami organų komplekso užpakalinio paviršiaus organai, o po to ir anksė. Protokolo pabaigoje pateikiama informacija apie smegenis ir pilvo ertmę. Tačiau klasikinė ląstelės patoanatominio tyrimo protokolo forma apima išorinius tyrimo duomenis, o tada, atliekant autopsiją, organus ir sistemas bei jų pokyčius apibūdina tokia tvarka:

· Odos, poodinio audinio, moterų - pieno liaukos;

· Kaukolės ertmė: nervų sistema - smegenys ir jos membranos, o dėl klinikinių priežasčių - nugaros smegenys, periferiniai nervai, simpatinė nervų sistema; jutimai: akies obuolys, regos nervai, išorinė, vidurinė, vidinė ausis;

· Vidaus organų, kaklo, krūtinės ląstos ir pilvo ertmės padėtis, diafragmos aukštis;

· Kvėpavimo organai: nosies ertmės, paranaliniai sinusai, gerklų, trachėjos, plaučių, pleuros;

· Kraujotakos organai: širdies, liemens ir periferiniai kraujagysliai;

· Virškinamieji organai: burnos ertmės, ryklės, pakrančių tonzilės, ryklės, stemplės, skrandžio, žarnų, kasos, kepenų, tulžies latakų, tulžies pūslės, pagal indikacijas - seilių liaukos;

· Šlapimo organai: inkstai, šlapimo pūslės, šlapimo pūslė, klinikinių indikacijų atveju - šlaplės;

· Genitalijos: vyrams, prostatos liaukai, sėklidės, pagal indikacijas, sėkliniai pūsleliai, vaistiniai vaistiniai preparatai; moterims, makštyje, gimdoje, vamzdeliuose, kiaušidėse, pagal indikacijas - išorinės lyties organus;

· Hematopoetiniai organai: kaulų čiulpų ir kraujo būklė, blužnis, limfmazgiai, pagal indikacijas - krūtinės ląstelių kanalas;

· Endokrininės liaukos: hipofizės, skydliaukės ir paratotelinės liaukos, antinksčių, gotikos liaukos, pagal indikacijas - skydliaukės liaukos, paraganglijos;

· Skeleto-raumenų sistema: raumenų, kaulų ir sąnarių būklė.

4. Atliekant autopsiją, paimkite organų audinių gabalus histologiniams, bakteriologiniams, virusologiniams, biocheminiams ir kitiems lavonui išvežamoms medžiagoms.