Hepatitas C bus gydomas pagal naujus protokolus.

Simptomai

Dėl šiuolaikinių vaistų, hepatito C virusas yra gydomas 99% pacientų. Tačiau tyrimai rodo, kad šiandien infekcija tampa beveik pagrindine lėtinės kepenų ligos priežastimi. Remiantis kai kuriais skaičiavimais, daugiau nei 180 milijonų žmonių pasaulyje gyvena su lėtiniu hepatitu C, tačiau apie tai net nežino dėl akivaizdžių simptomų nebuvimo. Kai aptiktos ligos (dažniausiai atsitiktinai), paaiškėja, kad žala kepenims yra ne tik negrįžtama, bet ir pažanga, atsižvelgiant į standartinį gydymą. Todėl žurnale "Hepatologija" paskelbtoje reguliarioje ataskaitoje Europos akių tyrimo asociacija (EASL) skiria tris svarbius aspektus, susijusius su hepatitu C diagnozavimu ir gydymu.

Pirma, Europos mokslininkai ragina gydytojus atlikti išsamius tyrimus prieš pradedant gydymą, siekiant nustatyti priežastinį ryšį tarp infekcijos vystymosi ir kepenų būklės. Pavyzdžiui, ypač svarbu nustatyti fibrozės sunkumą, jei toks yra. Tai labai paveiktų gydymo planą. Pacientams, kuriems yra fibrozė ir cirozė, reikia stebėti net po gydymo. Mokslininkai taip pat pažymi, kad gydant kandidatais pacientams, kuriems yra kompensuota ar dekompensuota lėtinė kepenų pažeidimo priežastis dėl lėtinio hepatito C. Be to, kepenyse svarbu prieš pradedant gydyti virusą ištirti inkstus, nes dauguma vaistų išsiskiria su šlapimu.

Remiantis naujais rekomendacijomis, reikia nedelsiant gydyti pacientus, kuriems yra fibrozės fazės F3 ir aukštesnio laipsnio, su ŽIV infekcija kartu su ciroze, taip pat pacientams, sergantiems viruso hepatitu C ekstrapektyviu pasireiškimu. Fibrozei F2 gydymas yra pageidautinas, tačiau lengvą F0-1 formą galima atidėti.

Antra, EASL ekspertai nebeteikia pegiliuoto interferono vartojimo gydymo režimuose. Tiesiogiai ataskaitoje yra netgi atskirų rekomendacijų tiems, kuriems nepavyko gydyti interferonu. Iš esmės tai reiškia, kad požiūris į hepatito C gydymą Europos medicinoje dramatiškai keičiasi.

Trečia, rekomendacijose daugiausia dėmesio skiriama kompleksiniam gydymui tiesioginio veikimo vaistais, tuo tarpu monoterapija visiškai pašalinama. Tai apima vaistų derinius, kuriuos neseniai patvirtino Europos vaistų agentūra. Visi jie įrodė veiksmingumą ir saugumą daugelio tyrimų metu. Pavyzdžiui, sofosbuviras ir velpatasvir yra tinkamas visų hepatito C genotipų (Epclusa ed.) Gydymui. Tačiau ekspertai pažymi, kad schema turėtų būti sukurta atsižvelgiant į ligos sunkumą, cirozės nustatymą, taip pat ankstesnę patirtį naudojant antivirusinius vaistus. Standartinis kursas yra 12 savaičių, tačiau dėl cirozės ar kartotinio gydymo jis gali būti pratęstas iki 24 savaičių.

Protokolai hepatito C gydymui pagal genotipą

1a genotipas

Rekomenduojamas terapijos sofosbuviras (vaistas "Sovaldi" - red.). Derinamas su daklataziru (vaistas "Daklins" - red.), Taip pat su sofosbuviru ir ledipasviru (kompleksinis vaistas "Harvoni" - red.). Nauji pacientai - per 8-12 savaičių ir pakartotinai - 12 savaičių, ribavirino pridėjimas prie schemos arba per 24 savaites be jo. Taip pat galima gydyti kartu su elbasviru ir grazopreviru (Zepatier - ed.) 12 savaičių vartojant ribaviriną ​​priklausomai nuo viruso kiekio.

Rekomenduojamas 1b genotipas. Rekomenduojamas Sofosbuviras (rekomenduojama Sovaldi). Kartu su daclatasviru (Daclinza preparatas - ed.), Taip pat su sofosbuviru ir ledipasviru (kompleksinis preparatas "Harvoni" - red.). 8-12 savaičių, priklausomai nuo nuo ankstesnio gydymo. Gydymas kartu su elbasviru ir grazopreviru (vaistas Zepatier - ed.) Leidžiamas 12 savaičių.

Genotipas 2 Pridėta galimybė gydyti sofosbuviru kartu su velpatvasviru (Epclusa - red.).

3 genotipas. Rekomenduojama sofosbuvirą ir daklatasiro derinį skirti 12 savaičių tiems, kurie anksčiau nebuvo gydomi. Pakartotinai vartojantiems pacientams kartu su ribavirinu 12 savaičių arba be jo 24 savaites. Taip pat yra galimybė gydyti su sofosbuviru ir velpatasvir (Epclusa - red.).

4 genotipas Rekomenduojamas gydymas su sofosbuviru ir ledipasviru (kompleksinis vaistas "Harvoni" - red.), Taip pat su sofosbuviru ir daklatazinu 12 savaičių naujiems pacientams ir pakartotinai - 12 savaičių arba be jo 24 savaičių pridėjus ribaviriną.

Taip pat galima gydyti elsaviro ir grazopreviro kompleksu (Zepatier - ed.). 12-16 savaičių vartojant ribaviriną, priklausomai nuo viruso kiekio.

5-6 genotipas. Nauji pacientai gydomi sofosbuviru ir ledipasviru (kompleksinis vaistas "Harvoni" - red.), Taip pat su sofosbuviru ir daklatazineviru 12 savaičių ir pakartotinai - kartu su ribavirinu 12 savaičių arba be jo 24 savaites..

Įdomu tai, kad EASL ekspertai rekomenduoja gydyti pacientus, kurie anksčiau buvo gydomi peginterferonu su ribavirinu, tuo tarpu jų amerikiečių kolegomis (AASLD) šis vaistas skiriamas tik tiems, kuriems telapreviras, bocepreviras ar simeprevir buvo neveiksmingi, ir taip pat pacientams, sergantiems kepenų ciroze.

Hepatito gydymas Izraelyje yra kontroliuojamas įvairių specialistų, turinčių patirties diagnozuojant ir gydant šią ligą. Tarpdisciplininis požiūris, kaip rekomenduoja EASL, tik padeda užtikrinti, kad gydymas būtų nustatytas kuo tiksliau, o komplikacijų ir šalutinių poveikių rizika yra kuo mažesnė.

Nuoroda

Naujausi vaistai Epclusa ir Zepatier yra dviejų veikliųjų medžiagų kompleksai, kurių veiksmingumas ir saugumas yra hepatito C gydymui pacientams, kuriems yra skirtingi genotipai. "Epclusa" yra fiksuoto sofosbuviro dozė - 400 mg ir 100 mg elpastasviro. Zepatier vartojamos fiksuotos elsaviro dozės (50 mg) ir grazopreviras (100 mg). Pirmą kartą suaugusiųjų hepatito C 1-6 genotipų gydymas gali tapti visiškai peroralus, naudojant vieną tabletę. 2016 m. Abu vaistai buvo patvirtinti Maisto ir vaistų administracijos (FDA). Visų pirma Zepatier tyrimai parodė, kad hepatitu C sukėlė 94-97% efektyvumą, kurį sukėlė 1 genotipo virusas, ir 97-100% ligos, kurią sukėlė 4 genotipo virusas, o hepatito C gydymas netgi 2 ir 3 genotipo metu parodė, kad Epclusa yra labai aukšta. kuriems pacientai anksčiau reikalavo vartoti ribaviriną ​​ar kompleksinį gydymą.

Norėdami užsisakyti narkotikus iš Izraelio, užpildykite atsiliepimų formą.

Šaltinis: Europos kepenų tyrimo asociacija (EASL).

Hepatito C gydymo režimas. NAUJOS REKOMENDACIJOS ATNAUJINTAI, KURIE NAUDOTI

NAUJOS REKOMENDACIJOS, KURIE TURĖTŲ ATNAUJINTI REDAKCIJĄ

SKIRTINIMO, MEDICINOS PAGALBOS IR GYDYTOJO, KURIEMS LEIDŽIAMA HEPATITO C CHRONIC INFEKCIJA

PSO / HIV / 2016.01 Hepatito C infekcijos originalus anglų kalba. Trumpa informacija © Pasaulio sveikatos organizacija 2016 m. Visos teisės saugomos. PSO leidiniai per PSO internetinę svetainę (www.who.int/about/licensing/copyright_form/ab/index.html). Už tai atsako tik Tarptautinis pasirengimo koalicijos vertimas. Tai privalomas ir autentiškas leidimas. Dizainas ir išdėstymas: blossoming.it Spausdino PSO dokumentų gamybos paslaugos, Ženeva, Šveicarija

KODĖL ATŠAUKTI HEPATITO C VALYMO VADOVĄ?

Vis dar didėja sergamumas ir mirtingumas dėl hepatito C viruso (HCV) infekcijos. Kasmet nuo HCV komplikacijų, įskaitant kepenų cirozę ir kepenų ląstelių karcinomą (HCC), miršta apie 700 000 žmonių. HCV infekcija gali būti išgydyta priešvirusiniais vaistais; Tačiau dėl nesveiko ligos protrūkio dauguma užkrėstų žmonių nežino, kad jie užsikrėtę, o diagnozuotiems žmonėms gydymo galimybės daugeliu atvejų lieka ribotos. Pasaulinė sveikatos organizacija (PSO) paskelbė pirmasis gripo hepatito C infekcijos tikrinimo, priežiūros ir gydymo gaires 2014 m. Nuo to laiko kai kurie nauji HCV gydymo vaistai jau įstojo į praktiką. Iš jų Daclatasvir, Ledipasvir ir Ombitasvir, Paritapreviras ir Dasabuvir derinys buvo įtraukti į PSO pagrindinių vaistų modelių sąrašą 2015 m. Šie vaistai pakeičia HCV gydymo būdą: galima vartoti geriamąsias gydymo schemas, gydymo trukmę sutrumpinti (iki aštuonių savaičių), gydymo greitis yra didesnis nei 90%, o gydymo režimai yra susiję su mažesniu sunkių nepageidaujamų reiškinių skaičiumi (REM), palyginti su ankstesniais gydymo būdais interferonas. Atnaujintų PSO gairių tikslas - pateikti moksliškai pagrįstas rekomendacijas dėl hepatito C infekcijos gydymo, naudojant, jei įmanoma, visiškai šių junginių mišinius, kurie taip pat vadinami tiesioginio veikimo antivirusiniais vaistais (DAA). Šiame vadove taip pat pateikiamos rekomendacijos dėl pasirinkto gydymo režimo, pagrįsto HCV genotipu ir ligos istorija, pasirinkimo, taip pat tolesnio esamų vaistų vartojimo tinkamumo vertinimas. Gairės daugiausia skirtos mažas ir vidutines pajamas gaunančių šalių vyriausybėms, kuriose rengiamos infekcinių ligų gydymo gairės, kuriamos infekcinių ligų, taip pat globėjų, programos ir paslaugos. Šis vadovas yra tinkamas visoms šalims, įskaitant šalis su didelėmis pajamomis.

1. KAS NAUJOS REKOMENDACIJOS ATNAUJINTA RANKOMIS?

1.1 Gydymas tiesiogiai veikiančiais antivirusiniais vaistais

Gydymas diagnozėmis, kurių pagrindą sudaro DAA, yra trumpalaikis, paprastai (peroralinis), mažas dozavimo greitis (iki 1 tabletės per parą) yra labai veiksmingas (ilgalaikis virusologinis atsako dažnis (SVR) ≥90%) ir gerai toleruojamas su mažiau nepageidaujamų reiškinių. Taigi šių vaistų vartojimas gali gerokai padidinti gydymą gaunančių žmonių skaičių. Tačiau ne visi HCV pacientai gydomi tik su DAA, nes kai kuriems genotipams būtina naudoti pegiliuotą interferoną ir (arba) ribaviriną.

1,2 gydymo rekomendacijų panaikinimas su telapreviru arba bocepreviru

Telapreviras ir bocepreviras yra pirmosios kartos proteazių inhibitoriai, kurie pacientams, turintiems HCV 1 genotipo kartu su pegiliuotu interferonu / ribavirinu, dažniau rodo SVR dažnį nei pegiliuoto interferono ir ribavirino gydymas. Dėl šios priežasties jos buvo įtrauktos į 2014 m. Gripo hepatito C infekcijos tikrinimo, medicininės priežiūros ir gydymo gaires, skirtas gydyti 1 genotipo HCV infekciją. Vis dėlto šiose gydymo schemose dažnai pasireiškia OTP. Palyginti su naujausiais PDP, režimų veiksmingumas vartojant telaprevirą ir boceprevirą yra mažesnis, o nepageidaujamas poveikis yra dažnesnis. Taigi PSO nerekomenduojama gydyti hepatito C infekcijos gydymo režimais, kuriuose telapreviras arba bocepreviras vartojamas.

1.3. Pageidautini ir alternatyvūs gydymo režimai lėtinio hepatito C viruso infekcijai

1 LENTELĖ Rekomenduojamų gydymo režimų santrauka nurodant gydymo trukmę *

* Gydymo trukmė pritaikyta pagal 2015 m. AASLD ir EASL gaires.

a - gydymo trukmė gali būti sumažinta iki 8 savaičių asmenims, kurie anksčiau negydė gydymo be cirozės, jei pradinis HCV RNR kiekis yra mažesnis nei 6 milijonai (6,8 log) TV / ml. Gydymo trukmę reikia mažinti atsargiai.

Protokolas pacientams, sergantiems virusiniais hepatitais B ir C, diagnozuoti ir gydyti

Atsisiųskite protokolą.PDF formatu, patogiu spausdinti. (640 Kb)

Šis protokolas yra vadovas, skirtas praktikams, kurie gydo ir gydo ūminę ir lėtinę virusinę kepenų ligą sergantiems pacientams, ir kasmet jį tikrina.

Ūminio ir lėtinio hepatito B ir C pacientų gydymo protokolo projektas apima diagnostikos ir gydymo priemones šiose srityse: klinikinė ir laboratorinė bei instrumentinė stebėsena; pagrindinė terapija; antivirusinis gydymas; antibakterinis gydymas; sindrominis gydymas (įskaitant infuzijos terapiją), įskaitant specialias pacientų, sergančių lėtiniu hepatitu B ar C, grupes.

  • lėtinės mišrios infekcijos: HBV + HDV, HBV + HCV + HDV, HBV + ŽIV infekcija
  • lėtiniu HBV infekcija pacientams, kurie gydomi imunosupresiniais vaistais
  • pacientams, sergantiems ūminiu kepenų nepakankamumu, tuo atveju, kai HBV infekcija vėl pradeda veikti
  • pacientams, sergantiems lėtiniu hepatitu B ir C, pasireiškė kepenų cirozė
  • lėtiniu hepatitu B ar C sergantiems pacientams, sergantiems ciroze, su kepenų transplantacijos rodikliu ir recipientams

Gydymo ūminio ir lėtinio hepatito B ir C sergančių ligonių diagnozavimo ir gydymo protokolo projekto formavimo principas yra gydymo taktikos priklausomybė nuo ligos sunkumo ūminėje infekcijos fazėje ir kepenų pažeidimo stadijoje lėtinės ligos eigoje.

GOU VPO "Maskvos valstybinis universitetas medicinos ir odontologijos Roszdrav" katedra infekcinių ligų ir epidemiologijos
Juščukas Nikolajus Dmitrievich, akademikas РАМН, profesorius
Klimova Elena Anatolienė, medicinos mokslų daktarė, profesorė
Znoiko Olga, medicinos mokslų daktarė, profesorė
Galina Karetkina, mokslų daktarė, docentė
Maksimovas Semen Leonidovich, mokslų kandidatas, docentas
Martynovas Jurijus Vasiljevičius, medicinos mokslų daktaras, profesorius
Шухов Vladimiras Семенович, docentas, profesorius
Dudina Kristina Rubenovna, medicinos mokslų kandidatas, asistentas

GOU VPO "Pirmasis Maskvos valstybinis medicinos universitetas. I.M. Sechenov ", Vidaus ligų propedeutikos katedra, šeimos medicinos katedra, kursas" Funkcinė gastroenterologija ir farmakoterapija ", FPPO
Ивашкин Vladimiras Trofimovičius, akademikas РАМН, profesorius
Маевна V. Маевская, д.м.н., profesorius
Aleksejus Buyerovas, docentas, docentas
Fedosina Ekaterina Aleksandrovna, medicinos mokslų kandidatas, asistentas

Maskvos sveikatos apsaugos departamento Maskvos sveikatos apsaugos infekcinė klinikinė ligoninė Nr. 1
Малышев Nikolajus Александрович, docentas, profesorius
Blokina Natalija Petrovna, MD, profesorė

SEI HPE "Rusijos valstybinis medicinos universitetas. N.I. Pirogovo Roszdrava ", Medicinos fakulteto ligoninės terapijos skyrius
Igoris Nikitinas, MD, profesorius

Maskvos miesto kepenų persodinimo centro Neatidėliotinos pagalbos tyrimų institutas N.V. Sklifosovsky
Zhao Aleksejus Vladimirovich, medicinos mokslų daktaras, profesorius
Andrejtseva Olga Ivanovna, medicinos mokslų kandidatas, vyresnysis mokslinis bendradarbis

MONIKI juos. A.V. Vladimirsky, Maskvos regioninis hepatologijos centras
Pavel Bogomolov, mokslų daktaras, docentas

Virusinio hepatito B ir C diagnostikos ir gydymo algoritmas

N.D. Yuschuk, Ye.A. Klimova, O.O. Znoyko, G.N. Karetkina, S.L. Максимов, Ю.В. Martynov, V.S. Shukhov, K.R. Dudina, I.V. Mayev, V.T. Ивашкин, M. V. Mayevskaya, A.O. Buyeverov, Ye.A. Fedos'ina, N.A. Malyshev, N.P. Blokina, I. G. Nikitinas, A.V. Chzhao, O.I. Андрейцева, P.O. Bogomolovas

  1. Ūminis virusinis hepatitas B ir C
    • Ūminio hepatito B ir C diagnozės kriterijai
    • Ūminio hepatito klinikinė klasifikacija
    • Ūminio hepatito B ir C sunkumo kriterijai
    • Ūminio hepatito B ir C laboratorijos diagnozė
    • Ūminio hepatito B ir C pacientų gydymas
      • Pagrindinė terapija
      • Antivirusinė terapija
      • Sindrominė terapija (B16.0, B16.1, B16.2, B16.9, B17.0, B17.1)
  2. Lėtinis virusinis hepatitas B ir C
    • Lėtinis hepatitas B
      • Natūralus lėtinės HBV infekcijos kelias
      • Lėtinio hepatito B laboratorinė diagnostika
      • Bronchinio hepatito B morfologinė (histologinė) diagnozė
      • Įvairių lėtinės HBV infekcijos formų diagnostiniai kriterijai
      • Laboratorinis ir instrumentinis monitoringas
      • Specialių pacientų, sergančių lėtinės HBV infekcijos, laboratorinė stebėsena
      • Antivirusinis gydymas lėtiniu hepatitu B
      • Laboratorinių parametrų stebėjimas lėtinio hepatito B gydymo metu
      • Atsparumo nukleozidų analogams diagnostika
      • Lėtinio hepatito B gydymas pacientams, sergantiems HBV / HCV mišriomis infekcijomis
      • Lėtinio hepatito B gydymas delta preparatu
      • Gydymas pacientams, kuriems yra ūminis kepenų funkcijos nepakankamumas HBV infekcijos pakartotinio aktyvavimo atveju
      • Gydymas HBV pacientams, kuriems yra imunosupresinė terapija
    • Lėtinis hepatitas C
      • Natūralus HCV infekcijos kelias
      • HCV paciento laboratorinė stebėsena
      • Serologinė ir virusologinė diagnostika OGS ir CHC ir rezultatų aiškinimas
      • CHC morfologinė diagnozė
      • Lėtinio hepatito C gydymas
      • Pacientų parinkimas priešvirusiniam gydymui
      • Pakartotinis gydymas pacientams, kurie neatspindėjo nuo antivirusinio gydymo
      • Specialios pacientų grupės
      • Kontraindikacijos priešvirusiniam gydymui
      • Pacientų stebėjimas prieš antivirusinį gydymą
      • Priešvirusinio gydymo atsako kriterijai
  3. Kepenų cirozė
    • Diagnostika
      • Duomenys apie cirozės diagnozę
    • Gydymas
      • Kepenų cirozė dėl lėtinės infekcijos hepatito B viruso
      • Kepenų cirozė dėl lėtinės infekcijos hepatito C viruso
      • Kepenų cirozė dėl lėtinės infekcijos dėl hepatito D viruso
    • Cirozės komplikacijų gydymo principai
      • Kepenų encefalopatija
      • Ascitas
      • Hepatorenal sindromas
      • Portalo hipertenzija ir kraujavimas iš varikoze venų iš stemplės ir skrandžio
      • Skiedimo hiponatremija
  4. HBV / ŽIV kartu infekuotų pacientų diagnozė ir gydymas
    • Natūralus HBV / ŽIV koinfekcijos kelias
      • ŽIV infekcijos įtaka HBV infekcijos progresavimui
      • HBV infekcijos įtaka ŽIV infekcijos progresavimui
    • ŽIV infekuotų pacientų HBV infekcijos diagnozė
      • Pradinis laboratorinis HBV būklės įvertinimas
      • ALAT veikla
      • HBeAg, antikūnų prieš HBeAg, HBV DNR nustatymas
    • Indikacijos ir kontraindikacijos antivirusiniam gydymui kartu su HBV / ŽIV infekcija
      • Indikacijos pradiniam gydymui
      • Kontraindikacijos gydymui
    • Gydymas
      • Ūminio hepatito B gydymas ŽIV infekcijos sergantiems pacientams
      • Lėtinio hepatito B gydymas ŽIV infekcijos sergantiems pacientams
      • Preparatai hepatito B gydymui ŽIV infekuotiems žmonėms, kuriems nereikia gydyti ARV.
      • Antivirusinio gydymo veiksmingumo kriterijai
      • Antivirusinio gydymo šalutinis poveikis ir jų koregavimas
    • Pacientų, kuriems yra galutinė kepenų liga, susijusi su HBV / ŽIV infekcija, valdymas
    • Konkrečių pacientų, sergančių HBV / ŽIV kartu infekcija, gydymas
    • Delta hepatitas ŽIV pacientams
    • Vadovavimo taktika pacientams, sergantiems HBV / HCV / ŽIV infekcija
      • Vadovavimo taktika pacientams, sergantiems HCV / ŽIV kartu infekcija
      • Natūralus HCV / ŽIV infekcijos kartu užkrėtimas
    • ŽIV infekuotų pacientų HCV infekcijos diagnozė
      • Laboratoriniai tyrimo metodai
      • Morfologiniai tyrimo metodai
      • Indikacijos ir kontraindikacijos antivirusiniam hepatito C gydymui ŽIV infekcijos sergantiems pacientams
    • Pacientų, sergančių HCV / ŽIV kartu infekcija, gydymas
      • Ūminio hepatito C gydymas pacientams, sergantiems ŽIV infekcija
      • Lėtinio hepatito C gydymas ŽIV infekcijos sergantiems pacientams (1 pav.)
    • Antiretrovirusinės terapijos inicijavimas
      • Antiretrovirusiniai vaistai
      • Antiretrovirusinių sistemų hepatotoksiškumas
    • Antivirusinio gydymo veiksmingumo kriterijai
      • Virusologinio atsako įvertinimas
      • Histologinio atsako įvertinimas
      • Gydymo tolerancijos stebėjimas
    • Antivirusinio gydymo šalutinis poveikis ir jų koregavimas
      • Anemija ir neutropenija
      • Peg-IFN-a ir ribavirino dozių korekcija (25 lentelė).
      • Gripo simptomai
    • Išlaikyti pacientus, kuriems yra kepenų liga
      • Aptikta vėžinių ląstelių karcinoma
      • Stemplės venų išsiplėtimas
      • Prisitaikymo palaikymas
    • Specialių pacientų grupių ir pacientų, sergančių kartu su ligomis, gydymas
      • Psichikos sutrikimai
      • Alkoholio vartojimas
      • Medžiagos naudojimas
      • Kitos susijusios ligos ir sąlygos
  5. Vėžiu sergantieji karcinomai
    • HCC gydymas
  6. Kepenų transplantacija pacientams, sergantiems virusiniu hepatitu
    • Kepenų transplantacija HCV CP etiologijoje
    • Kartotinės HCV infekcijos prevencija ir gydymas kepenų transplantacijos metu
    • Kepenų transplantacija pagal HBV etiologijos BVPŽ
    • HBV-etiologijos pacientų, sergančių HBV, dozavimas
    • Kepenų transplantacijos infekcijos prevencija hepatito B virusu intra-ir pooperaciniu laikotarpiu
    • De novo HBV infekcijos prevencija ir gydymas kepenų transplantacijos metu
    • Kepenų transplantacija ŽIV infekuotiems pacientams
      • Ilgalaikiai kepenų transplantacijos rezultatai viruso gimdos cirozei

1. Ūmus virusinis hepatitas B ir C

Ūminis hepatitas B (HBV) yra žmogaus virusinė liga, turinti parenteralinį patogeno, hepatito B viruso (HBV), perdavimo mechanizmą. Jis būdingas cikliškai besitęsiančio parenchiminio hepatito vystymuisi, esant ar netaikant gelta, daugumoje atvejų (iki 90-95%) pabaigiamas su regeneravimu, taip pat galimybė susirgti lėtiniu hepatitu B (CHB).

Ūmaus hepatito C (AHC) - hepatito parenterinis perdavimo mechanizmas patogenas - hepatito C viruso (HCV),, pasižymi dideliu greičiu formavimo lėtinės ligos (50-80%) ir vėlesnio kad kai kuriems pacientams kepenų ciroze (LC) ir kepenų ląstelių karcinoma galimybė (FKK).

Pagal ICD-10, ūminis hepatitas B ir C registruojami pagal kodus:

  • B 16 - "Ūminis hepatitas B"
  • B 16,0 - "Ūminis hepatitas B su delta reagentu (koinfekcija) su kepenų koma"
  • 16.1 - "Ūminis hepatitas B su delta reagentu (koinfekcija) be kepenų komos"
  • B 16.2 - "Ūminis hepatitas B be delta reagento su kepenų koma"
  • B 16.9 - "Ūminis hepatitas B be delta reagento be kepenų komos"
  • B 17.0 - "Ūminė delta (super) infekcija hepatito B viruso nešiotojui"
  • 17.1 - "Ūmus hepatitas C"

Ūminio hepatito B ir C diagnozės kriterijai

Ūminis virusinis hepatitas B diagnozuojamas remiantis:

  • Duomenų epidemiologinė istorija (įvairių parenterinis intervencija ir manipuliacijos, įskaitant intraveninių psichoaktyvių medžiagų, perpilant kraujo ar kraujo komponentų, operacijų, tatuiruočių, kūno auskarų ir tt D,.. Atsitiktinis seksas ar dažnas seksualinių partnerių keitimas, glaudžius ryšius su vežėjais HBs antigeno ) per pastaruosius 6 mėnesius iki simptomų atsiradimo
  • Klinikinių apraiškų (palaipsniui ligos pradžią, buvimas predzheltushnogo laikotarpį nuo 1 iki 4-5 savaičių, kartu su apetito praradimas, pykinimas ir kartais vėmimas, silpnumas, nuovargis, sunkumo pojūtis dešinėje hypochondrium, sąnarių, egzantema tipo dilgėlinę, trumpalaikis padidėti kūno temperatūra
  • sveikatos silpnėjimas dėl gelta; padidėjęs kepenys)
  • Laboratorijos duomenys - didinant alanino aminotransferazės (ALT) ir aspartataminotransferazės (AST) virš 10 standartų bilirubino dėl to, kad susijungusi frakcija su Żółtaczkowy-as variantas ligos, aptikimo serologinių žymenų ūmaus HBV infekcijos (HBsAg, anti-NVsore IgM) serumo

Ūminis virusinis hepatitas C diagnozuojamas remiantis:

  • Duomenų epidemiologinę istoriją laiku už tinkamą inkubacinio periodo (buvimas parenterinis manipuliavimas medicinos ir ne medicinos pobūdžio, įtraukiant pažeidimas vientisumą odos ir gleivinių, įskaitant į veną psichoaktyvių medžiagų, perpilant kraujo ar kraujo komponentų; seksualinė kelias (daug mažiau nei su hepatito B)
  • klinikinės apraiškos (preiliozės trukmė 1-2 savaitės), tačiau 80% ūminio hepatito C atvejų geltos neparodo; ši liga pasireiškia palaipsniui, kartu su asteno vegetatyviniu sindromu, silpnumu, nuovargiu, dispepsiniais sutrikimais, apetito netekimu, diskomfortu dešinėje pusrutulyje, pykinimu ir vėmimu; Skirtingai nuo ūminio hepatito B, artralgija ir bėrimas yra daug rečiau pasitaikančios; galimas trumpalaikis subfebrilo būklės atsiradimas; yra šiek tiek padidėjęs kepenų dydis, kuris turi elastingą nuoseklumą, yra jautrus palpacijai, rečiau - padidėja blužnies dydis
  • Laboratorijos duomenys: padidėjo ALT ir AST didesnis nei 10 standartus, bendro bilirubino kiekio lygį per ūminių įgyvendinimo variante ligos, serologinių žymenų ūmaus HCV infekcijos (dalyvaujant naujai identifikuotų žymenų hepatito C - anti-HCV, HCV RNR) aptikimo; AntiHCV nustatymas ligos dinamikoje (4-6 savaičių) su neigiamais šio žymens tyrimo rezultatais ankstyvosiose ligos stadijose, taip pat kitų rūšių hepatito išskyrimu, turi specialią diagnostinę vertę, siekiant pripažinti DSS. HCV RNR buvimas "serologinio lango" fazėje (nesant anti-HCV) yra svarbus diagnostinis kriterijus tarp sudėtinių diagnostinių GHS savybių

Infekcija su B ir D hepatito virusai gali sukelti tiek ūmaus HBV / HDV-infekcijos, ir ūmus delta koeficiento (super) infekcijos plėtros nuo hepatito B viruso nešikliu, palyginti su ūmaus hepatito B infekcijos, su HBV / HDV pastebėta:

  • labiau ūminis ligos atsiradimas, karščiavimas, dažnas polimorfinio bėrimo atsiradimas, sąnarių skausmas, blužnies išsiplėtimas, bangos bangos bangavimas su klinikinėmis ir fermentinėmis paūmėjimais
  • dažnai asAT aktyvumas yra didesnis nei aktyvumo aktyvumas, de ritis koeficientas yra didesnis nei 1
  • hepatito B ir D serumo žymenys (HBsAg, anti-HBc IgM kartu su antiNDV IgM ir / arba HDV RNR, anti-HDV IgG)
  • ligos eigą daugiausia yra vidutinio sunkumo ir sunkios formos
  • pasitelkiant tinkamą HBV / HDV infekcijos gydymo kursą, 75% atvejų atsigauna
  • lėtinio hepatito išsivystymo rizika pasitaiko tokiu pat dažniu kaip ir ūminiu hepatitu B (5-10%).
  • 5-25% atvejų išsivysto žaibiškos formos ir mirtini rezultatai (ūminis hepatitas B be delta reagento, fulminanti forma užregistruota 0,5-1% atvejų)
  • kliniškai SHARP Delta (Super) infekcija vežėjų hepatito B viruso būdingas trumpas (3-5 dienas) preicteric laikotarpiu su karščiavimu, sąnarių skausmai, kartais skausmas viršutiniame dešiniajame kvadrante, sunki intoksikacija ir toliau prieš gelta fone atsirado karščiavimas, hepatosplenomegalija
  • į didžioji dauguma pacientų liga yra banguota pakartotinius klinikinius ir fermentiniai paūmėjimų, lydėti gelta padidėjimas, simptomai intoksikacijos, plėtros otechnoastsiticheskogo sindromas, trumpalaikis (1-2 dienų amžiaus) su šaldymo bangos karščiavimas, į trumpalaikių odos bėrimai išvaizdą; atskirų pacientų klinikinių simptomų sunkumas su kiekviena nauja banga mažėja
  • akivaizdžiai pablogėja kepenų baltymų sintezės funkcija, o tai pasireiškia tuo, kad padidėja timolo mėginys, mažėja protrombino laikas, sumažėja albumino koncentracija, padidėja γ-globulino frakcijos kiekis kraujo serume
  • serume aptinkami atitinkami hepatito B ir D viruso infekcijos žymenys (HBsAg kartu su anti-HDV IgM ir / arba HDV RNR, anti-HDV IgG, antiHBcore IgG)
  • dažnai pranešama apie sunkias ir žaibines ligos formas
  • nepageidaujami reiškiniai: mirtinas pasekmės (mirtinos ir sunkios formos, pasireiškiančios poodinio kepenų distrofija), lėtinio hepatito (maždaug 80% pacientų) susidarymas, turintis didelį proceso aktyvumą ir greitas perėjimas į KP

Iš superinfekcijos kūrimas atrodo prieš šoktels tekėjo teigiamą lėtiniu hepatitu B, simptomų intoksikacijos, gelta atsiradimą, padidėjusį ALT ir AST aktyvumą, o vėliau - į cirozės progresavimą.

Ūminio hepatito klinikinė klasifikacija

  • gelta
  • piktavališkas
  • subklinikinis (nepakankamas)
  • ūmus (iki 3 mėnesių),
  • ilgesnis (iki 6 mėnesių),
  • lėtinis (daugiau nei 6 mėnesiai)

Ūminiu laikotarpiu hepatitas B ir C gali pasireikšti recidyvu ir paūmėjimais (klinikiniai, fermentiniai).

Viena iš galimų hepatito B ir C šalutinio varianto požymių yra kai kurių cholestazinio sindromo atvejų sunkumas:

  • Pagrindinis pacientų skundas yra odos niežėjimas.
  • gelta yra intensyvi, o žalsvai pilkšvai žalios odos odos spalva ilgainiui išlieka, kepenys yra žymiai išsiplėtęs, tankus, fekalinis acholas, tamsus šlapimas ilgą laiką
  • AlAT ir AsAT serumo lygiai - 5-10 normos, padidėjęs cholesterolio ir šarminės fosfatazės aktyvumas (šarminė fosfatazė), bendras bendrasis bilirubino kiekis, susijęs su rišančiomis ir laisvomis frakcijomis
  • piktybinis laikotarpis gali būti atidėtas iki 2-4 mėnesių, visiškas biocheminių parametrų normalizavimas pasireiškia dar vėliau

Ūminio hepatito B ir C sunkumo kriterijai

Įvertinti pacientų, sergančių ūmaus hepatito B (delta agentas arba be jo), ir ūmaus hepatito C būklės sunkumo yra būtina atkreipti dėmesį į klinikinio vaizdo ligos, visų pirma nuo intoksikacija sindromo ir citolitinio sindromo ir mažinimo baltymų sintetinis kepenų funkcijos laipsnis.

Kepenų intoksikacijos sindromas apima silpnumą, silpnumą, apetito praradimą, jo pilną nebuvimą, galvos svaigimą, dispepsinius ir vegetacinius ir kraujagyslių sutrikimus.

Su in toksiškumo silpnumo padidėjimas sustiprina, yra pykinimas ir vėmimas, tachikardija, miego ritmas (mieguistumas dienos metu ir nemiga naktį), košmarai, jausmas "nesėkmių", pilvo skausmas, pažymėtos sumažėjimas kepenų dydį, jis yra minkštas (testovatoy) nuoseklumas ", kepenų "Netinkamas kvėpavimas, kai kuriais atvejais padidėja sąmonės sutrikimo požymiai, rodantys ūmaus (padaučio) kepenų distrofijos vystymąsi.

Lengva ūmaus hepatito B forma (B16.1, B16.9, B17.0) ir C (17.1) būdinga:

  • silpnai išreikšti apsinuodijimo reiškiniai arba jų visiškas nebuvimas: atsiradęs silpnumas, nuovargis, darbingumo sumažėjimas yra trumpalaikis, švelniai išreikštas; apetito praradimas yra vidutinio sunkumo, nestabili pykinimas, vėmimas piktrokiniame laikotarpyje nėra būdingas
  • didinant AlAT ir AsAT kiekį daugiau kaip 10 kartų, baltymų sintezės funkcijos rodikliai išlieka be reikšmingų nukrypimų nuo normos
  • nuovargio patvarumas ir intensyvumas yra nereikšmingas

Vidutinė ūminio hepatito B forma (B16.1, B16.9, B17.0) ir C (17.1) būdinga:

  • vidutinio sunkumo apsinuodijimas: silpnumas, pasunkėjęs po pietų, nestabili galvos skausmas, silpnumas, padidėjęs nuovargis, prastas apetitas, sunkus pykinimas, paprastai be vėmimo.
  • didėjant AlAT ir AsAT aktyvumui, baltymų sintetinės funkcijos rodikliai išlieka reikšmingi nukrypimai nuo normos, išskyrus protrombino laiką

Sunkus ūminis hepatitas B (B16.0, B16.1, B16.2, B16.9, B17.0) ir C (17.1) būdingas:

  • padidėjęs intoksikacijos simptomų padidėjimas, galvos svaigimas su "muščiais" prieš akis, silpnumas, tachikardija, hemoraginis sindromas, skausmas kepenyse, skysčių susilaikymo tendencija
  • sunkus intoksikacija, susijusi su ūminės kepenų encefalopatijos (EPE) atsiradimu, kaip ūminės ar pasunkėjusios kepenų distrofijos pasireiškimas iki kepenų komos. Pradiniai apraiškos PEI yra skundai silpnumas, bent padidinti ligos sunkumą atsiranda miego inversija, letargija, mieguistumas, letargija ar sujaudinimas, negatyvizmo, apatija ar agresiją (PEI I) «mojuoti tremoras sublyksėti skrenda" priešais akis, kad jausmas "smuko "(OPE I-II), echolalia, produktyvaus kontakto su pacientu stoka, podoras (OPE III), visiškas sąmonės netekimas, isfleksija (OPE IV)
  • baltymų sintezės funkcijos sumažėjimas kepenyse
  • bilirubino fermentų disociacija (sumažėjęs AlAT ir AsAT lygis kartu padidėjus bendram bilirubino kiekiui dėl jo susiaurėjimų ir laisvųjų frakcijų)

Žaibiško forma (V16.0, V16.2, V17.0) dažnai yra sukelia bendras veiksmų HBV ir HDV (70-90%) ir pasižymi ūmaus kepenų pažeidimo pažeidžiant jo sintetinio funkcija, koaguliopatijos (tarptautinį normalizuotą santykį - INR> 1, 5, protrombino indeksas - PTI 4 -10 10 kopijų / ml (200 TV / ml - 200 000 TV / ml), aktyvus uždegiminis procesas tęsiasi kepenyse.

Remiantis lėtinės HBV infekcijos eigos etapais, paciento diagnozė yra suformuluota konkrečiu laiko momentu, tačiau reikia turėti omenyje, kad vienas ligos etapas gali pereiti į kitą.

Per lėtinį hepatitą B gali tiek spontaniškas ir gydymo nutraukimo dėl HBeAg produktų ir dėl to tvirtai registruotas antikūnų buvimas su HBeAg (anti-HBe), tai yra diagnozuotas "HBeAg užsikrečia».

Dėl savanoriškos arba su gydymu susijusios HBeAg serokonversijos paprastai būna:

  • HBV DNR lygis yra maždaug 20 000 TV / ml (2x10 4 TV / ml) iki minimalaus arba net nežinomo lygio (5 kopijos / ml).

Šiuo metu labiausiai perspektyvus HBV DNR nustatymo metodas kraujyje yra PCR pagrįstų bandymų sistemų naudojimas su realaus laiko PCR aptikimu. Paprastai tokios bandymų sistemos turi optimalias analitines savybes: didžiausias tiesinis matavimo diapazonas (kiekybiškai įvertinant viruso apkrovą) nuo 10-100 TV / ml iki 10 8 -10 10 TV / ml, didelis analitinis jautrumas (10-100 TV / ml) ir specifiškumas.

Bronchinio hepatito B morfologinė (histologinė) diagnozė

Pradūrimo biopsijos kepenų (PRP) indikaciją PRP pacientui, sergančiam lėtine hepatito B yra aptinkamas viremija HBV, iš HDV RNR kraujo (CHB delta agentas) buvimas ir HCV RNR (lėtinė mikstgepatit - B + C arba B + C + D). Diagnostikos (hepatito aktyvumo laipsnio ir fibrozės stadijos) diagnozei nustatyti atliekama biopsija, siekiant nustatyti gydymo indikacijas.

Uždegiminio proceso aktyvumas ir fibrozės sunkumas yra dvi pagrindinės histologinės charakteristikos, į kurias atsižvelgiama sprendžiant, ar pacientui, sergančiam lėtiniu hepatitu B, reikia antivirusinio gydymo.

Nuo morfologijos požiūriu "neaktyvus vežėjas HBsAg» gali būti apibrėžiamas kaip nuolatinis HBV infekcijos su minimaliai ryškūs uždegiminių ir nekrozinių procesus kepenyse ir fibrozės trūksta ", lėtiniu hepatitu," - tiek nekrozės ir uždegimo virš minimalaus aktyvumo forma tam tikrą etapą fibroze ir "ciroze kepenys "- kaip ketvirta fibrozės stadija. Tiek veiklos laipsnis, tiek hepatito stadija yra nagrinėjami trijose pagrindinėse pusiau kiekybinės vertinimo sistemose: METAVIR, Knodell, Ishak (5 ir 6 lentelės).

5 lentelė. Neurouždegiminio hepatito aktyvumo laipsnio morfologinė diagnozė

* CHB gydymo indikacija.

6 lentelė. Kepenų audinio fibrozės stadijos morfologinė diagnozė

* CHB gydymo indikacija.
** CHC gydymo indikacija.

Atsižvelgiant į PBP tikslią diagnozę ir nuorodų specifinio gydymo galimybės nėra, nustatytas remiantis kompleksinio klinikinėje laboratorijoje ir instrumentiniam tyrimui duomenis - lygio ALT aktyvumas, kraujo trombocitų skaičius, rodiklių baltymų spektre, kepenų ultragarsu, iš neinvazinių tyrimo metodų fibroze rezultatai, taip pat DNR lygis HBV kraujyje (viruso kiekis kraujyje).

Įvairių lėtinės HBV infekcijos formų diagnostiniai kriterijai

Į diagnostinius kriterijus įtraukti.

  • kraujo biocheminiai parametrai (AlAT, AsAT aktyvumo lygis ir kt.);
  • HBV DNR nustatymo kraujyje rezultatai (naudojant PGR kokybinį ir kiekybinį metodą);
  • kepenų biopsijos morfologinio tyrimo rezultatai.

Asimptominis HBsAg vežimas:

  • HBsAg patvarumas 6 mėnesius ar ilgiau, jei nėra serologinių HBV replikacijų kraujo serume (HBeAg, anti-HBcore IgM), normaliomis AlAT ir AsAT vertėmis.
  • histologinių pokyčių kepenyse nebuvimas ar lėtinio hepatito įvaizdis su minimaliu nekrozės uždegiminiu aktyvumu - histologinio aktyvumo indeksas (IGA) 0-3.
  • neaptinkamas HBV DNR kiekis kraujyje (PGR kokybinė analizė).

Lėtinis hepatitas B:

  • AlAT lygis yra didesnis nei įprastas arba banguotas padidėja;
  • 10 4 kopijų / ml (2000 TV / ml) ir didesnio viruso kiekis;
  • mologiniai kepenų pokyčiai (IGA lygus 4 arba daugiau taškų "Knodell").

Kepenų cirozė CHB rezultatuose:

  • portalo hipertenzijos požymiai, patvirtinti ultragarso duomenimis (ultragarsu); - portalo arba spleninės venos išplėtimas ir esophagogastroduodenoscopy (EGD); - stemplės varikoze (ARV);
  • klinikiniai ir laboratoriniai simptomai (extrahepatic požymiai, ascitas, trombocitopenija, de Ritis koeficientas (AST / AlAT)> 1 ir tt);
  • kepenų biopsijos morfologinės charakteristikos (4-osios pakopos fibrozė).

Laboratorinis ir instrumentinis monitoringas

HBsAg neaktyvūs vežėjai

Neaktyvūs HBsAg nešiotojai nereikalauja antivirusinio gydymo dėl mažo kepenų pažeidimo. Laboratorinio monitoringo tikslas - stebėti viremijos, ALT aktyvumo ir neuronų augimo žymenys (alfa-fetoproteinas), kuris leidžia kontroliuoti lėtinės HBV infekcijos eigą, stebėjimo lygį.

Lėtinis hepatitas B

Pacientams, sergantiems CHB, reikia antivirusinio gydymo su tam tikru laboratorinių parametrų deriniu ir kepenų biopsijos morfologinio tyrimo rezultatais. Laboratorinių parametrų stebėjimo ir instrumentinio tyrimo tikslas yra identifikuoti pacientus, sergančius hepatitu B, kurie gali būti gydomi, ir įvertinti pastarųjų veiksmingumą ir saugumą, jeigu jie yra skirti.

Kepenų cirozė lėtinio hepatito B rezultatuose

Visiems CHB sergantiems pacientams, sergantiems ciroze, reikia antivirusinio gydymo, o esant dekompensuojamam CPU - kepenų transplantacijai. Laboratorinių parametrų stebėjimo ir instrumentinio tyrimo rezultatų tikslas - įvertinti gydymo veiksmingumą, nustatyti paciento kepenų transplantaciją, HCC patikras. Rekomenduojami diagnostiniai tyrimai ir lėtinio hepatito B viruso infekcijos sergančių pacientų tyrimų dažnumas pateiktas 1 lentelėje. 7

7 lentelė Lėtinio hepatito B viruso infekcijos sergančių pacientų tyrimų ir tyrimų dažnumas

Specialių pacientų, sergančių lėtinės HBV infekcijos, laboratorinė stebėsena

Valdant pacientus, sergančius lėtiniu hepatitu B su delta preparatu, laboratorinių parametrų stebėjimo tikslas yra nustatyti gydymo indikacijas (HDV RNR buvimas kraujyje), įvertinti gydymo antivirusiniais vaistais veiksmingumą ir saugumą, tikrinti HCC. Jei pacientams, sergantiems lėtiniu hepatitu B, gydant HCV infekciją ar lėtinį hepatitą B su delta preparatu, buvo atliekamas stebėjimas siekiant nustatyti gydymo požymius (esant HDV RNR ir HCV RNR koncentracijai kraujyje) ir įvertinti antivirusinio gydymo veiksmingumą ir saugumą. Rekomenduojami diagnostiniai tyrimai ir laboratorinio bei instrumentinio tyrimo pacientų, sergančių lėtiniu hepatitu B, su delta preparatu ir pacientais, sergančiais lėtiniu mišrios etiologijos hepatitu (B + C arba B + C + D), yra išvardyti 1 lentelėje. 8

8 lentelė. Pacientų, sergančių lėtiniu hepatitu B, tyrimai ir dažnis su delta agentais ir su mišraus ligos etiologija

Antivirusinis gydymas lėtiniu hepatitu B

Rusijoje gydyti CHB registruotas pegiliuoto interferono (PEG-IFN-α-2a, α-2b, IFN-α-2a arba α-2b trumpas veiksmas), lamivudinas entekaviro, telbivudino. Tuo pačiu metu kiekviena antivirusinių vaistų grupė turi tam tikrų privalumų ir trūkumų.

Peg-IFN yra veiksmingiausias pacientams, kurių ALT koncentracija yra 2-3 kartus didesnė nei įprasta, sunkus uždegimas pagal morfologinį kepenų tyrimą ir viremijos lygis yra mažesnis nei 2x10 6 TV / ml.

Gydymo rezultatus paveikia genotipą (didžiausias efektyvumas - su genotipas A ir B, mažiausia - genotipo D, tačiau yra mažiau genotipas prognozuoti gydymo, palyginti su ALT lygį sėkmės ir negali nustatyti vaisto pasirinkimas gydymo).

Interferono terapijos privalumas yra visiškas genotipinio atsparumo nebuvimas, trūkumai yra labai įvairūs kontraindikacijų gydymui (įskaitant dekompensuotą CPU) ir kai kurių šalutinių poveikių buvimą.

Skiriamieji bruožai modernių nukleozidų analogų (telbivudinas ir entekaviras) yra aukšto dažnio pasiekti nedetektuojamus į HBV DNR kraujo po 48 gydymo savaičių (slopinant greitas replikacijos HBV) - į 60-67% atvejų su HBe-teigiamas hepatito B ir 74-78% dėl HBe neigiama, galimybė šiuos vaistus vartoti pacientams, sergantiems ciroze (įskaitant dekompensuotą).

Trūkumai apima šiuo metu neribotą HBe neigiamo CHB gydymo trukmę, galimybę vystyti genotipinį atsparumą ir būtinybę pereiti prie kitų vaistų (atsparumo išsivystymo rizika yra didesnė nei pacientų, kurie anksčiau nebuvo gavę nukleozidų, riziką pvz., pereinant nuo gydymo lamivudinu į entekavirą) arba pridedant kitą vaistą į gydymą (kombinuotas gydymas nukleozidų grupe ir nukleotidų analogų grupe - tenofas sup ir lamivudinas, tenofoviro ir entekaviro, telbivudinas ir tenofoviro).

Indikacijos antivirusiniam CHB gydymui

Remiantis 2009 m. Europos akių tyrimo asociacijos (2009 m. EASL klinikinės praktikos rekomendacijos) rekomendacijomis, gydymo požymiai grindžiami trimis rodikliais, kurie lemia ligos progresavimą:

  • viruso kiekio lygis;
  • serumo ALT aktyvumas;
  • histologiškai (morfologiškai) nustatytas hepatito aktyvumo laipsnis ir stadija.

Pacientui rekomenduojama naudoti antivirusinį gydymą esant tokioms sąlygoms.

  • HBV DNR kiekis kraujyje didesnis kaip 10 000 kopijų / ml (2000 ME / ml);
  • ir (arba) ALT aktyvumas viršija viršutinę normos ribą;
  • kad PRP (masto METAVIR), kuriems diagnozuota didelio aktyvumo hepatito ir / arba reikšmingą fibrozės A2 arba F2 rezultatai (METAVIR A2 = Knodell ≥6 taškų ir Ishak ≥ 7 punktuose; METAVIR F2 = Knodell ir Ishak smūgiui 3).

Jei N tyrime DNR HBV lygio kraujyje, tačiau teigiamą kokybinės analizės DNR HBV, pagrindiniai kriterijai, paskirties gydymo turi būti kepenų biopsijos - aktyvus nekrozės ir uždegimo rodiklio (A2) ir / ar etapą kepenų fibrozės 2 aukščiau (A2F2 ar daugiau METAVIR). Reikia atsižvelgti į AlAT lygio padidėjimą, jei nėra kitų nei HBV infekcijos, o tai yra priežastis.

Normalios ALT vertės, esant 2-3 fazės fibrozei, ir teigiamas HBV DNR tyrimas nėra kliūtis naudoti PVT. Nesant duomenų apie histologinius kepenų biopsijos rezultatus ir HBV DNR lygį, antivirusinio gydymo paskyrimas yra nepraktiškas. Pacientas turi būti išsamiai ištirtas medicinos įstaigoms, turinčioms reikiamas diagnostikos galimybes.

HBe-teigiamo lėtinio hepatito B gydymas

Pagrindinis HBe-teigiamo CHB gydymo tikslas yra pasiekti HBeAg serokonversiją, kuri nėra nustatyta šiuolaikiniais HBV DNR metodais kraujyje ir normalizuojant AlAT parametrus.

HBeAg teigiamas lėtinis hepatitas B gali būti gydomas standartiniais ir pegiliuoto interferono bei nukleozidų analogais.

  • Standartinis interferonas yra vartojamas 5 milijonus vienetų per parą arba 10 milijonų vienetų kas 16 dienų per savaitę.
  • Peg-IFN vartojamas 48 savaites standartinėmis dozėmis 1 kartą per savaitę. Naudojant pegiliuotą interferoną stabilus atsakas gali būti pasiektas 25-30% pacientų. Jei po to, kai jos uždarymo nėra atsakas į gydymą arba tuo atveju, recidyvo gali ilgalaikio gydymo su nukleozidų analogų, geriau vaisto su aukštos genetinės barjero su atsparumu - entekaviro, nes HBe-teigiamas hepatito paprastai yra labai didelės viremijos.
  • Nukleozė (TI) yra panaši į entekavirą (baraklyudą), telbivudiną (seivo), lamivudiną (zeffix), tenofovirą (viradą, kuris nėra registruotas Rusijoje pacientams, sergantiems lėtiniu hepatitu B).

Nukleozidų analogų, vartojamų lėtiniu HBe teigiamu hepatitu B, vartojimo trukmė priklauso nuo paciento HBe būklės gydymo metu. Jei pasireiškus serokonversijai buvo įmanoma, rekomenduojama tęsti gydymą (konsolidavimo terapija) 24-48 savaites (pageidautina 48 savaitės), o jei nenustatomas viremijos lygis išlieka, galima atšaukti PVT.

Jei serokonversija negali būti pasiekta, tačiau nenustatomas viremijos lygis išlieka, gydymą rekomenduojama tęsti neribotą laiką, nes vaisto vartojimas gali sukelti virusologinį ir biocheminį paūmėjimą.

HBeAg neigiamo hepatito B gydymas

Pagrindinis HBeAg neigiamo lėtinio hepatito B gydymo tikslas yra HBV DNR klirensas ir ALT aktyvumo normalizavimas. Gydymas galimas su standartiniais, pegiliuoto interferono preparatais ir nukleozės (ty) analogais.

  • Peg-IFN ir standartinis interferonas naudojami 48 savaites. Vartojimo dažnumas ir dozės yra panašios į HBeAg teigiamą CHB. Jei nėra atsakymo į gydymą arba atsinaujinimo po jo nutraukimo atveju, ilgaamžis gydymas nukleozidų analogais (geriau medikamentu, turinčiu didelį genetinį atsparumo barjerą - entekaviru) yra ilgalaikis.
  • Tokie nukleozidų analogai yra entekaviras, telbivudinas ar lamivudinas. HBeAg neigiamo lėtinio hepatito B gydymo trukmė šiuo metu nėra apibrėžta ir įmanoma taikyti įvairius metodus:
    • - iki HBsAg klirenso pradžios (jos dažnis vidutiniškai 2-5% 2-4 metų gydymo metu).
    • - visą gyvenimą trunkantis gydymas (trūkumai: didelės išlaidos, saugumas nežinomas, atsparumo vaistui rizika).
    • - 2-3 metus po oro susitraukimo pradžios (nors vis dar pasireiškia ligos pasikartojimo rizika, kurios dažnis dar nėra nustatytas).

Atskirų grupių vaistų gydymo ypatumai

Interferono preparatai. Gydymas peginterferonu-α2a (Pegasis®) atliekamas 48 savaites 180 μg dozėje 1 kartą per savaitę po oda.

Peginterferonas-α2b (PegIntron®) skiriamas 0,5 arba 1,0 μg / kg dozę kartą per savaitę nuo 24 iki 52 savaičių. Dozė parenkama atsižvelgiant į numatomą veiksmingumą ir saugumą.

Gydymas vaistais, pegiliuoto interferono iki šiol rodo, maksimalus dažnis pasiekti serokonversijos HBe / anti-HBe ne HBe-teigiamas hepatito (30%), serokonversijos HBsAg / anti-HBs (3-4%), SVR (30%) ir nutraukus palyginti su kitomis narkotikų grupėmis, kurių trukmė yra 48 savaitės.

Neaptinkamas viremija gydymo metu gali būti pasiektas esant 25 ir 63% pacientų, ir ALT kiekio sumažėjimas 38 ir 39% su HBe-teigiamas ir HBe-neigiamu lėtiniu hepatitu B, atitinkamai, pagerėjimas kepenų histologinę - 52 ir 48% pacientų, kuriems baigtas 48 gydymo savaičių.

Lamivudinas (Zeffix®). Lamivudino vartojimas yra 100 mg per parą.

Lamivudinas turi gerą saugumo profilį. Pacientams, sergantiems HBe teigiamais lėtiniais HBV, gydymo metais galima 16- 18% atvejų pasiekti HBeAg / anti-HBe serokonversiją, o 27% - vartoti šį vaistą 2 metus. Histologinio modelio pagerėjimas buvo registruojamas nepriklausomai nuo serokonversijos maždaug 50% pacientų per metus nuo gydymo pradžios.

Kombinuotas gydymas interferonu ir lamivudinu neparodė pranašumo prieš pegiliuotą interferono monoterapiją SVR vystymosi požiūriu. Labai svarbus gydymo lamivudinu trūkumas yra didelė tikimybė, kad genotipinis atsparumas vaistui atsiras (24 ir 39 proc. Atitinkamai po 1 ir 2 metų).

Entekaviras (Baraclude®). Vaistas skiriamas 0,5 mg per parą dozę pacientams, kurie anksčiau negavo nukleozidų analogų. Su išsivysčiusiu lamivudino ar telbivudino atsparumu ar atsparumu ląstelėms gydymas atliekamas 1,0 mg doze per parą. Entekaviras turi gerą saugumo profilį, veiksmingai ir greitai slopina HBV replikaciją per 48 gydymo savaites (67 ir 90% veiksmingumas HBV ir GV neigiamai).

AlAT normalizavimo dažnis yra atitinkamai 68 ir 78%. Abiejuose HBV atvejose histologinis atsakas užfiksuotas 70-72% pacientų po 48 gydymo savaičių.

Serokonversijos HBe / anti-HBe dažnis po gydymo metų yra 21%, bet jis tęsiamas iki 2 metų. Svarbus entekaviro privalumas yra maža atsparumo gydymui tikimybė (1,2% po 6 gydymo metų). Tačiau pacientams, gydomiems entekaviru dėl jau atsparaus lamivudino ar telbivudino atsparumo, po vienerių ir dvejų gydymo metų padidėja genotoksinio atsparumo entekavirui rizika iki 6 ir 15%.

Telbivudinas (Sebivo®). Gydymas atliekamas 600 mg per parą dozėje. Vaistas turi gerą saugos profilį, veiksmingai slopina HBV replikacijos per 48 gydymo savaičių (60 ir 88% efektyvumo esant NVE-teigiamas ir neigiamas NVE CVH atitinkamai, ir daugiau nei 70% efektyvumo formavimo biocheminių remisija į vienos ar kitos formos hepatito). Histologinis atsakas registruojamas 65-67% pacientų, sergančių HBe ir teigiamu ir HBe neigiamu lėtiniu HBV.

Serokonversijos HBe / anti-HBe dažnis po gydymo metų yra 23%, bet gydymas tęsiamas iki 2 metų, padidėja iki 29,6%. Atsparumo telbivudinui išsivystymo rizika yra žymiai mažesnė nei lamivudino, tačiau didesnė nei entekaviro (atitinkamai 4 ir 17% po 1 ir 2 metų gydymo).

Tenofoviras Gydymas atliekamas 300 mg per parą doze. Duomenys apie vaisto ilgalaikio vartojimo veiksmingumą ir saugumą kaupiasi.

Kontraindikacijos antivirusiniam CHB gydymui

Kontraindikacijos gydymui interferonu

Kontraindikacijos priešvirusiniam gydymui interferonu yra dėl šio vaisto šalutinio poveikio ir daugiausia pasireiškia sąlygomis, kuriomis negalima gydyti interferonu (9 lentelė).

9 lentelė. Kontraindikacijos gydymui interferonu

Kontraindikacijos gydymui nukleozidų analogais

  • Padidėjęs jautrumas konkrečiam nukleozidų analogui ar bet kuriai kitai vaisto sudedamajai daliai.
  • Amžius iki 18 metų.
  • Nėštumas ir žindymas *.

------------
* Lamivudino ir telbivudino profilaktikos yra tokios pačios: vartoti galima nėštumo metu, tačiau vaisto išrašymo metu būtina kruopščiai pasverti naudos ir rizikos santykį. Moterims, kurioms yra skiriamas gydymas lamivudinu ar telbivudinu, turėtų atsisakyti maitintis krūtimi.

Nukleozidų analogai turėtų būti vartojami atsargiai, kai sutrinka inkstų funkcija, pacientams po kepenų transplantacijos, pagyvenusiems žmonėms laikantis rekomenduojamų dozių (10-12 lentelė).

10 lentelė Rekomenduojamos entekaviro dozės pacientams, sergantiems lėtiniu hepatitu B ir inkstų nepakankamumu

* Entekavirą reikia gerti po hemodializės. Pacientams, sergantiems kepenų nepakankamumu, dozės koreguoti nereikia.

11 lentelė Rekomenduojamos telbivudino dozės pacientams, sergantiems lėtiniu hepatitu B ir inkstų nepakankamumu

12 lentelė Rekomenduojamos lamivudino dozės pacientams, sergantiems lėtiniu hepatitu B ir inkstų nepakankamumu

Pacientams, kurių inkstų funkcija sutrikusi, kai kreatinino klirensas yra didesnis nei 50 ml / min., Dozės koreguoti nereikia. Jei vaisto dozė yra mažesnė nei 50 ml / min., Reikia koreguoti vaisto dozę.

Pacientams, kuriems yra inkstų nepakankamumas, pankreatitas (įskaitant istoriją), periferinė neuropatija (įskaitant ir istoriją), lamivudinas turi būti atsargiai.

Jei yra vidutinio sunkumo ir sunkus inkstų funkcijos sutrikimas, lamivudino koncentracija serume didėja dėl jo inkstų klirenso sumažėjimo. Todėl pacientams, kurių kreatinino klirensas yra mažesnis nei 50 ml / min., Rekomenduojama mažinti vaisto dozę. Jei dozė yra mažesnė kaip 100 mg per parą, lamivudiną reikia vartoti geriamojo tirpalo forma.

CHB gydymo veiksmingumo kriterijai

Gydymas laikomas veiksmingu, jei jis pasiekiamas.

  • stabilus AlAT lygio normalizavimas.
  • nuolatinis HBV DNR replikacijos slopinimas (koncentracija sumažėja iki neaptinkamų verčių iki 24 gydymo savaitės ir toliau visą gydymo laikotarpį).
  • pradinė HBeAg teigiamų pacientų HBeAg serokonversija.

Geriausias gydymo rezultatas yra HBsAg išnykimas, po kurio seka HBsAg / anti-HB serokonversija, kuri yra labai reta.

Laboratorinių parametrų stebėjimas lėtinio hepatito B gydymo metu

Pacientams, gydomiems interferonu (tiek pegiliuotu, tiek standartiniu), būtina stebėti visos klinikinės kraujo analizės ir AST ir ALT aktyvumo kiekvieną mėnesį rodiklius.

Prieš gydymą kraujo tyrimai skydliaukės hormonams turi būti atliekami ir stebimi 12, 24, 36 ir 48 gydymo savaites.

HBV serumo DNR lygis turėtų būti ištirtas 24 savaites, siekiant įvertinti pirminį atsaką. Jei iki to laiko nėra registruojamas HBV DNR lygis 1 log10 arba didesnis, gydymas interferonu laikomas neveiksmingu ir atšaukiamas.

HBeAg teigiamuose pacientuose HBeAg ir anti-HBe turi būti tiriami po 24, 48 gydymo savaičių ir 24 savaičių po nutraukimo.

HBeAg serokonversija kartu su HBV DNR lygio sumažėjimu, mažesniu nei 2000 TV / ml (10 4 kopijos / ml), laikoma gydymo poveikio pasiekimu. Nustatomas HBV DNR kiekis per stebėjimo laikotarpį po gydymo nutraukimo laikomas optimalu atsaku į jį ir yra susijęs su 7-10% tikimybe, kad HBsAg išnyks. HBsAg buvimas kraujyje turėtų būti stebimas 6 mėnesius po HBeAg serokonversijos, jei HBV DNR tyrimas yra neigiamas.

HBe neigiamiems pacientams terapijos veiksmingumo stebėjimas yra panašus.

HBV DNR lygis, mažesnis nei 2000 TV / ml (10 000 kopijų / ml), paprastai yra susijęs su ligos remisija. Nustatomas HBV DNR kiekis stebėjimo laikotarpiu po gydymo nutraukimo laikomas optimalu atsaku į gydymą ir yra susijęs su tikimybe, kad HBsAg išnyks. Jei HBV DNR tyrimas yra neigiamas, HBsAg koncentracija kraujyje turėtų būti stebima 6 mėnesių intervalu.

Visi pacientai, gydantys interferoną, turėtų būti ištirti dėl žinomo šalutinio interferono terapijos (citopenijos, skydliaukės disfunkcijos, depresijos vystymosi, kūno svorio sumažėjimo, alopecijos ir tt) buvimo. Atsižvelgiant į siauresnių specialistų - dermatologų, endokrinologų, terapeutų ir kt. Išvadas - esant ryškiems nepageidaujamiems reiškiniams, sprendimas dėl gydymo nutraukimo yra nagrinėjamas atskirai kiekvienam pacientui.

Ilgalaikis gydymas nukleozidų analogais

HBV serumo DNR lygis turėtų būti ištirtas 24 gydymo savaitę, siekiant įvertinti pirminį atsaką. Jei iki to laiko HBV DNR nenustatyta, entekaviro vartojimas leidžiamas su sąlyga, kad gydymas tęsis iki 48 savaičių, jei HBV DNR lygis sumažės iki 4 log10 (10 4 kopijos / ml). Jei gydymas atliekamas su lamivudinu ar telbivudinu, tada, jei nustatomas HBV DNR kiekis (teigiamas kokybinis HBV DNR testas kraujyje), situacija yra didelė rizika susirgti atsparumu gydymui, net jei viruso kiekis neviršija 20 000 TV / ml (10 5 kopijų / ml), gali būti pakeista entekaviru.

Jei per 24-ąją telbivudino gydymo savaitę HBV DNR nenustatyta, atsparumo rizika laikoma minimali ir gydymą galima tęsti.

Atsparumo nukleozidų analogams diagnostika

Atsparumo pasireiškimas turėtų būti įtariamas atvejais.

  • didinant AlAT aktyvumą priešvirusinio gydymo fone, viršijant gydymo proceso metu gautas vertes.
  • neoptimalus atsakas į gydymą (viruso DNR nustatymas realiu laiku atliekamu PCR 24-ą savaitę po gydymo lamivudinu ar telbivudinu arba 48-ąją gydymo entekaviro ar tenofoviro savaitę).
  • gydymo metu viruso kiekis padidėja 1 log10 TV / ml, palyginti su ankstesne minimalia verte, patvirtinta bent dviem apibrėžimais.

Jei pacientui diagnozuotas atsparumas nukleozidų analogams, tolesni gydymo taktikai bendrai nustatomi specializuoto hepatologinio centro sąlygomis, kai pacientą reikia siųsti nepertraukiant dabartinės terapijos.

Lėtinio hepatito B gydymas pacientams, sergantiems HBV / HCV mišriomis infekcijomis

Mišrios HBV / HCV infekcijos terapijos strategija ir taktika dar nebaigta.

Atsižvelgiant į tai, kad pegiliuotas IFN yra veiksmingas ir registruotas tiek HBV, tiek CHC gydymui, jis yra laikomas pirmosios eilės vaistu pacientams, sergantiems mišriąja infekcija.

Terapijos taktiką lemia aptinkamų HBV ir HCV infekcijų žymenų spektras esant lėtiniam mišrios etiologijos hepatitui.

Rekomenduojama gydyti lėtiniu hepatitu C programą (Peg-IFN + ribavirinas 48 savaites) pacientams, kuriems vyrauja HCV replikacija (HCV + RNR, HBV-DNR) arba įrodyta HCV ir HBV replikacija (HCV + RNR, HBV + DNR).

Kai kuriais atvejais po nuolatinio hepatito C viruso eliminacijos ir gydymo nutraukimo HBV infekcija gali būti pakartotinai aktyvuota pirmojoje pacientų kategorijoje (dėl hepatito C viruso slopinamojo poveikio pašalinimo); Dėl tokios situacijos gali tekti paskirti nukleozidų analogą pacientui. Jei nustatoma tik HBV replikacijos veikla (HBV + DNR, HCV-RNR), Peg-IFN monoterapija rekomenduojama 48 savaites.

Lėtinio hepatito B gydymas delta preparatu

HBV su delta agentu paprastai būdingas nuolatinis progresuojantis kursas ir greita (daugiau kaip 10 metų) kepenų cirozės atsiradimo galimybė, dėl kurios antivirusinis gydymas yra rekomenduojamas daugumai pacientų, kurio veiksmingumas įrodytas tik gydant interferonu.

Išanalizavus IFN terapiją, atskirai kiekvienam pacientui nustatoma, tik įvertinus tiek HDV, tiek HBV replikacijos fazės žymenis. Šis gydymas apima tris kartus per savaitę su didelėmis dozėmis standartinio interferono (5-10 milijonų TV per parą), kurio metu nustatytas ilgas (bent 12 mėnesių) arba Peg-IFN standartinis CHB dozių vartojimas.

Gydymo veiksmingumas nustatomas ne anksčiau kaip per 24-48 savaites ir yra vertinamas esant (nebuvimo) HDV RNR ar jo koncentracijai kraujyje. Jei gydymas interferonu yra prastai toleruojamas, kiekvienu konkrečiu atveju leidžiama mažinti dozę arba pasirinkti individualią dozę.

Gydymas pacientams, kuriems yra ūminis kepenų funkcijos nepakankamumas HBV infekcijos pakartotinio aktyvavimo atveju

Dėl ūminio kepenų nepakankamumo, atsirandančio dėl HBV infekcijos reaktyvacijos, posingrominio patogenezinio gydymo pakeitimo ir detoksikacijos tikslais, numatoma naudoti nukleozidų analogus, ortotopinę kepenų transplantaciją.

Hepatito B fulminantinės formos gydymo nukleozidų analogais veiksmingumas nėra griežtai įrodytas, tačiau jis yra etiologiškai ir patogeniškai pagrįstas.

Gydymas nukleozidų analogais turėtų prasidėti mažinant PTI kiekį žemiau 40%, INR daugiau nei 1,5. Privalumai yra tokie patys kaip nukleozidų analogai, turintys didelį antivirusinį aktyvumą ir greitį slopinantį HBV replikaciją (lamivudiną, entekavirą, telbivudiną) standartine paros doze.

Gydymas HBV pacientams, kuriems yra imunosupresinė terapija

Pacientai, sergantiems lėtiniu virusiniu hepatitu B, kurie gydo imunosupresinį gydymą, yra pacientų grupė, kuriai būdingas požiūris į tradicines lėtinio hepatito B gydymo gaires ir jas reikia iš esmės pakeisti. Šių pacientų valdymą turėtų atlikti kelių specialybių gydytojai.

Tai sukėlė labai daug konkrečių klinikinių situacijų, nes lėtiniu hepatitu B žymenys gali būti nustatomas pacientams, sergantiems reumatologinėmis, onkohematologinėmis klinikomis ir ligoninėms, atliekančioms kietųjų organų transplantacijas.

Ši pacientų grupė paprastai ilgą laiką gydo imuninę sistemą slopinančia terapija, kuri yra būtina norint išlaisvinti ligą arba dėl sveikatos priežasčių prailginti gyvenimą.

Numatomo imunosupresinio gydymo tipas ir trukmė yra labai svarbi.

Akivaizdu, kad ilgalaikiai imunosupresinio gydymo kursai ir gydymo, atliekamo naudojant imunosupresinius preparatus, derinys yra du nepriklausomi ligos, kuriai būdinga lėtinė HBV infekcija, rizika.

Atlikti daugiacentriniai tarptautiniai tyrimai rodo didelį lėtinio hepatito B reaktyvacijos procentą pacientams, kuriems praktiškai bet koks imunologinis jo žymenų profilis - nuo "paprasto" HBsAg vežimo iki atskiro anti-HBcore nustatymo serume. Buvo įrodyta, kad ligonių, sergančių limfoproliferacinėmis ligomis, rizika, kad HBV infekcija vėl pradės veikti gydant imunosupresantais, artėja prie 80%, todėl gerokai pablogėja klinikinė situacija, kai pablogėja hepatotoksinis poveikis, atsižvelgiant į nuolatinį imunosupresinį gydymą.

Atsižvelgiant į šias prielaidas, CHB reaktyvacijos prevencija tampa labai svarbi. Yra žinoma, kad 5 iš 7 recipientų, kuriems buvo transplantuoti kūno organai iš donorų, kraujo serume, kuriai išskirtinai nustatomas tik anti-HBcore, atsiranda ūmus hepatitas B, atsižvelgiant į gydymo imunosupresantais foną.

Taigi, pacientams, kurių "vežimas» HBsAg, izoliuotas raiškos antiHBcore ir ypač pacientams su žymekliais lėtinis hepatitas, kuris nepriklausomai nuo viremijos laipsnį turi būti imunosupresinis gydymas turi būti apsvarstytas ir antivirusinis gydymas išvengti lėtinio hepatito B suaktyvėjimo ir sumažinti patį galimą toksinį poveikį kepenims imunosupresinis gydymas.

Atskirtas CHB antivirusinio gydymo klausimas yra "trumpų" ir pegiliuotų α-interferonų recepcija. Aptariamoje asmenų grupėje jų vartojimas tampa labai problemiška: esant somatinei ligai, apie kurią planuojamas imunosupresinis gydymas, yra, jei ne absoliučiai kontraindikacija, bent jau žymiai riboja tokio gydymo indikacijas.

Pavyzdžiui, neįmanoma naudoti interferono pacientams, kuriems yra aktyvi Krono ligos forma, opinis kolitas ir reumatoidinis artritas. Tačiau yra situacijų, kai α-interferonas (paprastai standartinis) yra tiesiogiai įtraukiamas į imunosupresinį gydymą (melanoma, hipernefroidinis inkstų vėžys, kai kurie mieloproliferacinių ligų variantai).

Tokiais atvejais patartina, nes jis pradėjo stebėti virusų ir biocheminius tyrimo duomenis, ir, jei yra sunkinančių citolizinis sindromas ir didesnis hepatito veikla biopsiją, kuris yra prijungtas pagal mokslininkų, skaičiuojant nuo HBV, turėtumėte apsvarstyti, jungiančia nukleozidų / nukleotidų analogų gydymą. Pabrėžiama, kad nukleozidų analogų, skirtų naudojant α-interferoną, naudojimas yra susijęs su mažesne specifinių viruso mutacijų išsivystymo rizika.

HBsAg neaktyvūs vežėjai

Pacientai, kurie prisiimti turintis imuninę sistemą slopinančių gydymo kursus ir per tam tikrą nustatytą laikotarpį, tai geriau naudoti lamivudinas standartinė dozė 100 mg / per dieną, paprastai toliau 6 mėnesius po to, imunosupresantais, nepriklausomai nuo viremijos laipsnį ir tuo imunosupresantais gydymo pradžioje, ir baigęs visą kursą.

Jei planuojamas ilgalaikis imunosupresinis gydymas, rekomenduojama skirti lamivudiną, atidžiai stebint jo veiksmingumą ir galimą specifinių mutacijų ir atsparumo riziką. Šiuo atžvilgiu nustatyta griežta tokių pacientų stebėsenos tvarka:

  • klinikiniai ir biocheminiai kraujo tyrimai - bent kartą per mėnesį.
  • HBV DNR lygis nustatomas kas 6 mėnesius ir papildomai ALT reikšmių padidėjimui, nustatytam atliekant įprastinius tyrimus (specifinių mutacijų nustatymas, kai HBV DNR lygis padidėja 1 log10, kartu su ALAT aktyvumo padidėjimu).

Jei nustatomas atsparumas lamivudinui, jo dozę reikia keisti entekaviru 1 mg per dieną arba tenofoviru per parą 300 mg per parą.

Pacientai, turintys izoliuotą anti-HBcore serumą

Naudojant fiksuotą imunosupresinio gydymo kursą, pageidautina skirti lamivudiną standartine doze po 100 mg per parą. Jie paprastai tęsia gydymą dar 6 mėnesius po imunosupresinio gydymo pabaigos. Jei pastarasis planuojamas neribotam laikui, rekomenduojama skirti lamivudiną, atidžiai stebint visus žymenis, apibūdinančius hepatito eigą, pirmiausia HBV DNR.

  • klinikiniai ir biocheminiai kraujo tyrimai - bent kartą per mėnesį.
  • HBV DNR lygio nustatymas - kartą per 2 mėnesius, taip pat visose padidėjusio ALAT aktyvumo situacijose, nustatomas lėtinio hepatito B žymuo - HBeAg / anti-HBe.

Identifikuojant HBV-infekcijos gydymo reaktyvinimui atliekamas pagal gydymo lėtiniu hepatitu B. Atsižvelgiant į atvejais, kai aktyvinimo įvyko net prieš lamivudino vartojimą principus, patartina atsižvelgti į "dubliavimas analogų nukleozidų / nukleotidų, pavyzdžiui, entekaviro 1 mg / per dieną arba tenofoviro 300 mg dozėje per parą.

Lėtinio hepatito B pacientai

Lėtiniu hepatitu B yra būdingas skirtingų profilių klinikinės ir laboratorinės pasireiškimų veiklos - nuo minimalaus iki sunkaus, daugiausia nuo citolitinio sindromo, aptikimo iš serumo HBsAg, HBeAg / Apsaugos nuo HBe ir HBV DNR lygių viršija ribinę vertę forma.

Ilgalaikio imunosupresinio gydymo atveju, patariama skirti lamivudiną, atidžiai stebint jo veiksmingumą, galimą specifinių mutacijų riziką ir atsparumo vystymąsi. Tokių pacientų stebėjimo tvarka apima:

  • klinikiniai ir biocheminiai kraujo tyrimai - bent kartą per mėnesį.
  • HBV DNR lygio nustatymas - 12 ir 24 gydymo savaites, tada bent kartą per 3 mėnesius ir papildomai, jei padidėjęs ALAT aktyvumas nustatomas atliekant įprastinius tyrimus (specifinių mutacijų nustatymas, kai HBV DNR lygis padidėja 1 log10, kartu su didėjančiomis ALT vertėmis).
  • alfa-fetoproteinų turinio tyrimas ir pilvo ertmės organų ultrasonografija.

Nustatant atsparumą lamivudinui, jis pakeičiamas entekaviru 1 mg doze per parą arba tenofoviro 300 mg dozėje per parą.

Pacientai, kurių kepenų cirozė yra CHB rezultatuose

Kriptronazinio viruso gydymui būdingas hepatito B rezultatas pasižymi ne mažiau kaip dviem aplinkybėmis.

Pirma, cirozė yra morfologiškai pažengusi ligos stadija, kai, kaip taisyklė, visiškai negalima naudoti α-interferono, ypač atsižvelgiant į ankstesnį ar tęsiamą antivirusinį gydymą.

Antra, nukleozidų analogų priskyrimas turėtų būti siejamas su greitu ir veiksmingu viremijos slopinimu ir mažiausiu įmanomu atsparumo prognozavimo dažnumu, nes kiekvienas šio pakopos reakcijos reakcijos variantas yra susijęs su dideliu ligos dekompensacijos pavojumi.

  • klinikiniai ir biocheminiai kraujo tyrimai - bent kartą per mėnesį; esant citopenijai priešvirusinio gydymo pradžioje - bent kartą per 2 savaites.
  • HBV DNR lygio tyrimas - 12 ir 24 gydymo savaites, tada bent kartą per 3 mėnesius ir papildomai, jei padidėja ALAT aktyvumas, nustatytas atliekant įprastinius tyrimus (specifinių mutacijų nustatymas, kai HBV DNR lygis padidėja 1 log10, kartu didinant AlAT aktyvumą).

Kaip narkotikų "pirmosios" linijos dėl cirozės stadijoje iš CHB rezultatus patartina priskirti nukleozidų analogų su originaliu mažai galimos plėtros konkrečių mutacijų - entekaviras 0,5-1,0 mg / per dieną vienas (priklausomai nuo ankstesnio gydymo), po 300 mg tenofoviro / diena vieną kartą.

Pacientai, kurie gali aktyvuoti HBV infekciją

Ši grupė apima:

  • pacientams, sergantiems hematologinėmis ligomis,
  • ŽIV infekuota
  • operuota (kepenų, inkstų, kaulų čiulpų transplantacija),
  • narkotikų vartojimas (chemoterapija, imunosupresinis gydymas),
  • sergantiems HCV infekcija (latentinės HBV infekcijos reaktyvavimas yra įmanomas po to, kai buvo atliktas antivirusinis gydymas).

Į sąrašą įtraukiami narkotikų sąrašai, dėl kurių galite vėl suaktyvinti HBV infekciją.

alkilinimo citostatika - ciklofosfamidas, ifosfamidas, chlorambucilis, karboplatinas; antimetabolitai - citarabinas, fluorouracilis, gemcitabinas, merkaptopurinas, metotreksatas, tioguaninas; kortikosteroidai - prednizonas / deksametazonas ir kt.

priešvėžiniai antibiotikai - bleomicinas, mitomicinas, aktinomicinas; imunosupresantai - rituksimabas (anti-CD20), alemtuzumabas (anti-CD52), infliksimabas (anti-TNF), žoliniai preparatai - vinkristinas, vinblastinas.

Imunitetą slopinantį gydymą ir 6 mėnesius po jo nutraukimo visi HBsAg teigiami pacientai profilaktiškai gydomi lamivudinu, telivivudinu ar entekaviru. Daugiau kaip 6 mėnesių gydymo laikotarpis yra entekaviras.

Lėtinis hepatitas C

Lėtinis hepatitas C yra hepatito C viruso infekcija, kuri trunka ilgiau kaip 6 mėnesius ir sukelia nekrozę uždegiminius ir fibrozinius pokyčius kepenų audiniuose.

Natūralus HCV infekcijos kelias

Hepatito C virusas yra viena iš pagrindinių lėtinių kepenų ligų priežasčių. HCV infekcijos rezultatų diapazonas yra platus ir svyruoja nuo minimalios iki sunkios kepenų pažeidimo, įskaitant cirozės ir HCC atsiradimą. Šiuo metu yra daugiau nei 180 milijonų lėtinių HCV vežėjų.

Nustatytos kelios veiksniai, darantys neigiamą poveikį natūraliam CHC pokyčiui:

  • amžius virš 40 metų infekcijos metu,
  • vyriška lytis
  • lenktynes ​​(ne Europos)
  • alkoholio vartojimas
  • nutukimas
  • geležies metabolizmas
  • metabolinis sindromas.

Tarp jų neabejotinas ryšys su lėtinio hepatito C progresavimu CPU yra įrodytas dėl piktnaudžiavimo alkoholiu.

20-30 metų po infekcijos hepatito C virusu, cirozės vystymosi tikimybė svyruoja nuo 4 iki 45%. Manoma, kad procesoriaus progresavimas gali atsirasti greitai (mažiau nei 20 metų) vidutiniškai (20-50 metų) ir lėtai (daugiau nei 50 metų). Kai kuriems pacientams CHC nepasireiškia.

Remiantis duomenimis, gaunamais per pastaruosius 5 metus atliktais retrospektyviais ir perspektyviais tyrimais, mes galime suformuluoti šias nuostatas, susijusias su natūraliu CHC.

  • Pirmieji 20 metų liga gali išlikti be ryškios progresijos.
  • Kepenų fibrozės progresavimas nėra linijinis ir gali pasireikšti 20-40 metų nuo infekcijos.
  • Alkoholio vartojimas padidina CHC progresavimo iki cirozės riziką, taip pat gali prisidėti kitų veiksnių (geležies metabolizmas, steatozė) įtaka.
  • HCV infekuotų žmonių lėtinės kepenų ligos sumažina gyvenimo kokybę ir sukelia mirtį ne daugiau kaip 15% pacientų.

HCV paciento laboratorinė stebėsena

Šio protokolo tikslas yra pagrįsti rekomendacijas, kaip stebėti pacientų, sergančių ūmaus ir lėtinio hepatito C, gydymą. Kūrimo metu mes atsižvelgėme į pasaulio literatūros recenzijų, Amerikos kepenų ligų tyrimo asociacijos ir Amerikos Gastroenterologų asociacijos rekomendacijų rezultatus.

Hepatito C viruso sukeltos infekcijos diagnozei ir stebėsenai naudojami dviejų tipų tyrimai: serologiniai - HCV (anti-HCV) ir molekulinės biologinės antikūnų nustatymui viruso RNR (HCV RNR) nustatymui. Šie tyrimai nėra svarbūs vertinant kepenų pažeidimo sunkumą ir ligos progresą.

ELISA būdu nustatyti kraujo plazmos ar serumo antikūnai prieš hepatito C virusą.

Šiuolaikinių diagnostikos testų specifika siekia 90% ir daugiau. Anti-HCV tyrimo patvirtinimas yra rekombinantinis imunoblotas (RIBA).

Serume ir plazmoje HCV RNR testuojamas tiek kokybiniu metodu (nustatomas jo buvimas), tiek kiekybiniu metodu (matuojamas viremijos lygis). Naudotų testų specifiškumas siekia 98-99%. Šiuolaikiniai diagnostiniai tyrimai leidžia nustatyti HCV RNR kiekius nuo 10 iki 50 TV / ml (kokybinės bandymų sistemos) ir 25-7 000 000 TV / ml (kiekybiniai).

Įvairių rodiklių asortimentas yra susijęs su skirtingų gamintojų bandymų sistemų funkcijomis. Naudojant labai jautrius HCV RNR nustatymo testus realiuoju laiku, galima nedelsiant nustatyti viruso kiekio lygį, apeinant kokybinę analizę.

HTP metu svarbu atlikti tyrimus toje pačioje laboratorijoje.

Yra 6 žinomi hepatito C viruso genotipai. Pirmasis genotipas yra labiausiai paplitęs (1a ir 1c potipiai), po kurio seka 2 ir 3 genotipai. Reti (mažiau kaip 5% atvejų) tiriamame kraujo mėginyje neįmanoma nustatyti jokio žinomo genotipo.

Genotipas prieš priešvirusinį gydymą yra visuotinai priimtinas, nes gydymo režimas nustatomas pagal HCV genotipą.

Serologinė ir virusologinė diagnostika OGS ir CHC ir rezultatų aiškinimas

Ūminio ir lėtinio hepatito C diagnozei reikia nustatyti serumą ir antikūnus prieš HCV ir HCV RNR. Įtarus ūminę ar lėtinę HCV infekciją, reikia ištirti anti-HCV. HCV RNR tyrimas atliekamas šiose pacientų kategorijose:

  • asmenys, identifikuojantys anti-HCV.
  • pacientams, sergantiems ūminiu virusiniu hepatitu, kurių anti-HCV nenustatyta, tačiau yra klinikinių ir epidemiologinių duomenų, dėl kurių reikia pašalinti GHS.
  • pacientai, kuriems, jei įmanoma, raginama atlikti antivirusinį gydymą, kartu nustato HCV RNR kiekybinį lygį.

Diferencinė diagnozė AHC ir CHC palengvina analizę klinikinių, epidemiologinių ir biocheminių rodiklių, tokių kaip Apsinuodijimo simptomai ir gelta, aukšto lygio citolizė buvimą, ypač kartu su neseniai kraujo perpylimo duomenimis, injekcijos administravimo narkotinių ar kitų veiksnių, infekcijos rizika.

Paprastai HCV RNR gali būti nustatytas kraujyje jau praėjus 2 savaitėms po infekcijos, kol pasirodys anti-HCV, kuris pirmąsias 8-12 savaičių negali būti nustatytas. Abu HCV infekcijos žymenys gali būti įvairiuose deriniuose kraujyje, todėl klinikinį jų aiškinimą reikia atlikti (žr. 3 lentelę).

Norint nustatyti galutinę diagnozę, patartina iš naujo ištirti anti-HCV ir HCV RNR, ypač kai nustatomas tik vienas iš dviejų HCV žymenų.

CHC morfologinė diagnozė

Kepenų punkto biopsijos ir neinvazinių fibrozės žymenų diagnostinė vertė

Duomenys, gauti PBP atveju, leidžia mums apibūdinti esamą kepenų pažeidimą, įskaitant ryškią fibrozę ar cirozę, ir nuspręsti dėl gydymo pasirinkimo. Be to, morfologinis tyrimas leidžia nustatyti įvairias histologines savybes, kurios gali turėti įtakos CHC progresavimui: steatozė, pernelyg geležies kaupimasis.

Šių sąlygų nustatymas netrukdo skirti antivirusinio gydymo ir pateikia papildomos informacijos apie gydymo veiksmingumo prognozę. Kaip ir bet kuris invazinis metodas, FSN yra "auksinis standartas", skirtas diagnozuoti lėtinį hepatitą, todėl reikia vadovautis savo taisyklėmis specializuotose įstaigose ir kvalifikuotam personalui tinkamai interpretuoti rezultatus.

Pusiau kiekybinės skalės fibrozei nustatyti (Knodell, Ishak, METAVIR) naudojamos vertinant PBP rezultatus - žr. Lentelę. 5 ir 6.

Pastaraisiais metais į klinikinę praktiką buvo įtraukti neinvaziniai fibrozės, pirmiausia elastografijos, vertinimo metodai. Tačiau šio metodo informacijos turinys apriboja fibrozės (F1 - F2 ir F2 - F3) atskyrimą, tačiau jis leidžia tiksliai diagnozuoti fibrozės ar jo minimalių verčių nebuvimą, taip pat galutinį etapą - F4 (cirozė).

Elastografija turi didelį klaidingų rezultatų pacientams, sergantiems kepenų steatoze, ir pernelyg intensyviai vystosi poodiniai riebalai, nes duomenys gali būti iškraipyti fibrozės stadijoje.

  • pacientai neturi antivirusinio gydymo, nepriklausomai nuo viruso genotipo, norint gauti informacijos apie fibrozės stadiją ir ligos progresą.
  • pacientai, turintys pirmąjį HCV genotipą, nusprendžia dėl HTP problemos. Asmenys su minimalia fibroze (0-2 taškai už Ishaką, 0-1 taškai už METAVIR) turi mažą CHC progresavimo riziką ir mirtį dėl galutinių formų komplikacijų (per ateinančius 10-20 metų). Daugiau ryškių fibrozės stadijų yra progresuojančios ligos požymis ir indikacija skirti antivirusinį gydymą.
  • su pacientu sutikus procedūrai.

PBP nereikalaujama:

  • pacientai, turintys antrojo ir trečiojo HCV genotipo, nes daugiau nei 70-80% iš jų veiksmingai gydomi standartiniais antivirusiniais vaistais.
  • pacientai, turintys 1-ąjį genotipą su ryškia nuolatine motyvacija gydytis.

Jei FSN nevykdomas ir gydymas nenustatytas, pacientas ir toliau turi būti tiriamas visiems prieinamiems metodams kasmet ir jei pasireiškia ligos progresavimo požymiai, atliekama AFB.

Ligoniams, sergantiems lėtiniu hepatitu C, galima nustatyti esamus neinvazinius fibrozės nustatymo tyrimus, kad būtų galima nustatyti jų minimalų arba didelį sunkumą, tačiau jie negali pakeisti PBK įprastoje klinikinėje praktikoje diagnozuojant F2 ir F3 stadijas.

Rekomenduojami diagnostiniai tyrimai ir laboratorinio bei instrumentinio tyrimo pacientams, sergantiems lėtiniu hepatitu C, kurie negauna priešvirusinio gydymo, yra daugybė lentelių. 13..

Lėtinio hepatito C gydymas

Indikacijos antivirusiniam gydymui

Sprendimas dėl pacientų, sergančių lėtiniu hepatitu C, gydymo tinkamumo turėtų būti individualizuotas ir atsižvelgiant į kepenų pažeidimo laipsnį, galimą šalutinio poveikio riziką, kartu esančių ligų, gydymo sėkmės tikimybę ir paciento pasirengimą jį pradėti.

Kadangi šiuo metu negalima nustatyti paciento kepenų ligos progresavimo pavojaus, reikėtų atsižvelgti į tai, kad kiekvienas HCV sergantis pacientas, sergantis viremija, yra potenciali antivirusinio gydymo galimybė.

Norėdami nustatyti griežtus nuorodas į jį morfologinius tyrimo kepenų rezultatai yra naudojami šiandien: pacientams, kurie nesirgo arba minimaliai fibroze (Ishak 0-1, METAVIR 0-1) antivirusinis gydymas gali būti atidėtas dėl mažo rizika nepageidaujamų rezultatų ligos, jis rodomas griežtai pacientams, sergantiems tilto fibrozė ar kompensuota cirozė, nes nėra kontraindikacijų jos įgyvendinimui.

Kombinuotas priešvirusinis gydymas

Terapijos tikslas yra lėtinio hepatito C (CP ir HCC) nepageidaujamų reiškinių prevencija.

Šiuo metu CHC gydymui naudojamas Peg-IFN-α-2a (pegasys) ir α-2b (pegintrono) derinys su ribavirinu, kurie yra registruojami Rusijoje. Pagrindiniai terapijos sėkmės veiksniai yra optimali vaistų dozė ir pakankama gydymo trukmė.

Pegintrono dozė nustatoma 1,5 mg / kg kūno svorio per savaitę.

Ribavirino dozė taip pat priklauso nuo kūno svorio:

  • mažesnis kaip 65 kg - 800 mg per parą,
  • 65-85 kg - 1000 mg per parą,
  • 86-105 kg - 1200 mg / parą,
  • daugiau kaip 105 kg - 1400 mg per parą.

Pegasio dozė yra fiksuota - 180 μg per savaitę. Šiuo atveju ribavirino dozė yra 1000 mg per parą pacientams, kurių kūno svoris yra 75 kg ir 1200 mg per parą, kai jo vertė yra didesnė kaip 75 kg.

Optimali gydymo trukmė priklauso nuo hepatito C viruso genotipo:

  • kai užsikrėtęs 1-as genotipas, tai yra 48 savaites,
  • 2 ir 3 - 24 savaičių.
  • 4 ir 6 genotipams rekomenduojama 48 savaičių kursą,
  • 5 genotipo informacija yra nepakankama gydymo rekomendacijų formulavimui

13 lentelė Pacientų, sergančių lėtiniu hepatitu C, tyrimai ir tyrimų dažnumas, negavus antivirusinių vaistų

Rusijoje taip pat naudojamas kombinuotos terapijos HCV standartiniu interferonu (3 milijonai TV tris kartus per savaitę į raumenis arba po oda) derinyje su ribavirinu (remiantis kūno svorio, kaip nurodyta aukščiau), tačiau tokie režimai veiksmingumas yra mažesnis nei su pegiliuoto interferono derinio ir ribaviriną.

Reakcijos į priešvirusinį CHC gydymą prognozuojantys veiksniai:

  • viruso genotipas nėra pirmasis.
  • viruso kiekis yra mažesnis nei 600 000 TV / ml.
  • moterų seksas.
  • amžius jaunesnis nei 40 metų.
  • Europos rasės.
  • kūno svoris mažesnis nei 75 kg.
  • atsparumo insulinui trūkumas.
  • padidėjęs transaminazių aktyvumas.
  • ryškios fibrozės ar cirozės nebuvimas pagal morfologinį kepenų tyrimą.

Šalutinis gydymo poveikis

Bendras šalutinis poveikis, kurio gydymą reikia nutraukti, dažnis yra 10-14%. Dažniausiai pasireiškia gripo simptomai (silpnumas, galvos skausmas, kūno temperatūros kilimas) ir psichiniai sutrikimai (depresija, dirglumas, nemiga), kurie stebimi 22-31% pacientų.

Tarp laboratorinių pokyčių dažniausiai nustatoma neutropenija (18-20%). Nustačius žymiai sumažėjusį neutrofilų skaičių, infekcinės komplikacijos yra labai retos, todėl kolanų stimuliuojančių glanulocitų faktorių naudojimas yra tik kai kuriais atvejais.

Jei pasireiškia psichiniai simptomai, kreipkitės į psichiatrą.

Pegiliuojami interferonai gali sukelti autoimunines ligas (autoimuninį tiroiditą) arba pabloginti jau egzistuojančių autoimuninių ligų eigą.

Būtina atskirti pacientus, kuriems hepatitas C turi autoimuninių hepatitų požymių (nurodomas antivirusinis gydymas) ir pacientams, sergantiems pirminiu autoimuniniu hepatitu, kuriems hepatitas C buvo sluoksnis (nurodomas imunosupresinis gydymas).

Dažniausias ribavirino šalutinis poveikis yra hemolizinė anemija. Dozės keisti reikia 9-15% pacientų.

Eritrocitų augimo faktoriai (eritropoetinas) šiek tiek pagerina pacientų gerovę ir sumažina poreikį mažinti dozę, tačiau jų teigiamas poveikis SVR pasiekimo greičiui nėra įrodytas ir saugumas dar nėra nustatytas. Jų vartojimas, nors ir retai, gali būti susijęs su tromboembolija, raudonųjų kraujo kūnelių aplazija, kai kurių vėžio progresavimu ir mirtimi.

Iki šiol augimo faktorių naudojimas kartu su HTP hepatitu C fone negali būti rekomenduojamas plačiai praktiniam naudojimui.

Tinkamiausias citopenijos korekcijos metodas išlieka atitinkamų vaistų dozės modifikavimu.

Kadangi ribavirinas yra pašalinamas per inkstus, atsargiai jį reikia skirti pacientams, kuriems yra inkstų patologija.

Vaistas turi teratogeninį poveikį, todėl gydymo metu ir 6 mėnesius po jo pabaigos reikia vengti nėštumo; Vyrai, kurių partneriai yra nėščia, taip pat nėra gydomi ribavirinu.

Rekomendacijos dėl dozės koregavimo sunkių nepageidaujamų reiškinių atveju

Jei, vartojant PegIFN monoterapiją arba Peg-IFN ir ribavirino derinio gydymą, atsiranda sunkių nepageidaujamų reiškinių ar nukrypimų laboratoriniais rodikliais, dozę reikia koreguoti arba suspenduoti tol, kol neigiamas poveikis nustoja galioti (14 ir 15 lentelės).

Jei po dozės koregavimo terapijos toleravimas nepagerėja, Peg-IFN-a ir / arba ribavirino vartojimą reikia nutraukti.

Rimtų autoimuninių sutrikimų ir depresinių būsenų atsiradimui reikia individualaus požiūrio, pritaikant IFN dozę ir (arba) sprendžiant klausimą (kolegialus) apie gydymo nutraukimą.

14 lentelė. Gydymo režimo koregavimas nepageidaujamų reiškinių atveju, kai yra CHC monoterapija

15 lentelė. Gydymo režimo koregavimas nepageidaujamų reiškinių, gydomų CHC, deriniu

* Pacientai, kurie sumažino ribavirino dozę iki 600 mg per parą, turėtų vartoti 1 kapsulę ryte ir 2 kapsules vakare.
** VPN - viršutinė normalaus dydžio riba.

Pacientų parinkimas priešvirusiniam gydymui

Spręsdamas dėl konkretaus paciento priešvirusinio gydymo, būtina apsvarstyti su gydymu galimų naudos ir rizikos santykį. Pagrindinės gairės, kurios gali padėti ją atrinkti, yra išdėstytos lentelėje. 16

16 lentelė. Pacientų, kuriems skiriamas antivirusinis gydymas, kriterijai

Pakartotinis gydymas pacientams, kurie neatspindėjo nuo antivirusinio gydymo

Nustatant pacientų gydymo taktiką, jei neefektyvus antivirusinis gydymas vyksta istorijoje, reikia atsižvelgti į daugelį veiksnių. Tai yra įvairi pacientų grupė, tarp jų ir tie, kurie neatsižvelgė į gydymą, tie, kurie gydymo metu replikavo hepatito C virusą, ir pacientams, kuriems po jo nutraukimo atsirado hepatito atsinaujinimas. Reikia apsvarstyti ankstesnio gydymo - standartinio arba pegiliuoto IFN pobūdžio, monoterapijos ar derinio su ribavirinu pobūdį.

Pacientų, kurie neatspindėjo kartu su PEG-interferonu ir ribavirinu, kartotinis gydymas sumažino SVR mažiau kaip 5% pacientų. Veiksmingas peginterferono mažų dozių su antitifibrozės tikslas yra sumažinti hepatino nekrofinę sudėtį Peg-IFN-α-2a (90 μg per savaitę) fone, tuo pačiu išlaikant pacientams, kurie gavo ir negavo gydymo, buvo lyginamasis fibrozės laipsnis ir laipsnis.

Jei pirmas kursas susideda iš "trumpo" IFN su ar be ribavirino, SVR dažnis kartotinio gydymo Peg-interferonu metu padidėja atitinkamai maždaug 20-40% ir 8-10% pacientams, kuriems nereagavo į monoterapiją su "trumpu" IFN ir kombinuotas "trumpo" IFN ir ribavirino gydymas.

Dažniausiai recidyvai pasireiškia per pirmąsias 12 savaičių po gydymo nutraukimo.

Yra įrodymų, kad pakartotinio gydymo veiksmingumas naudojant interferono ir ribavirino sąnarius yra maždaug 40-42% (vartojant ankstesnį gydymą "trumpu" interferonu su ribavirinu ar be ribavirino).

Nėra informacijos apie pacientų, kuriems po Peg-interferono ir ribavirino derinio gydymo kursu atsirado recidyvas, veiksmingumo.

Rekomendacijos pacientams, kurie neatsakė į gydymą arba atsirado atsinaujinimo, yra tokie:

  • Pacientų, kurie gavo Peg-interferono vartojimo kursą su ribavirinu ir kuriems nepasiektas SVR, gydymas yra nepagydomas. Vidutinio ir sunkaus biocheminio aktyvumo atveju pacientui rekomenduojama 2,5-5 g į veną (10-15 procedūrų) vartoti pakartotinius 3-4 kartus per metus, siekiant sumažinti nekrozę uždegiminę veiklą ir užkirsti kelią ligos progresavimui.
  • Pacientams, kurie anksčiau buvo gydomi "trumpu" interferonu su / be ribavirino ir nesugebėjo pasiekti SVR, kartotinis gydymas Peg-IFN ir ribavirinu yra įmanomas. Tai ypač pasakytina apie pacientus, sergančius sunkia kepenų fibroze.
  • Sergantiems pacientais, sergančiais sunkia fibroze ar ciroze, skiriant standartines arba mažesnes dozes monoterapijos interferonu, kurie nepateikė atsakymo į PegIFN gydymą ribavirinu, gali būti gydomi atskirai, siekiant sumažinti nekrozę uždegiminį hepatito komponentą. Šios grupės pacientams 3-4 kartus per metus gali būti skiriamas fosfoglifas 2,5-5 g intraveniniu būdu (10-15 procedūrų) kartotiniais vaistiniais preparatais, be to, leistinas vaistinio preparato vartojimas yra priimtinas (30-35 parų gydymo kursas).

Specialios pacientų grupės

Pacientai su inkstų liga

  • Visiems pacientams, kuriems yra inkstų nepakankamumas, kuriems planuojama hemodializė arba inkstų transplantacija, reikėtų patikrinti, ar nėra HCV infekcijos.
  • Pacientai, kuriems reikia įvertinti kepenų pažeidimo sunkumą ir priimti sprendimą dėl lėtinio hepatito C antivirusinio gydymo, yra atliekami su PBP.
  • Pacientams, sergantiems lėtiniu hepatitu C ir minimaliu inkstų pažeidimu, gali būti taikomas standartinis derinys, panašus, jei nėra inkstų patologijos.
  • Pacientams, kuriems yra sunkus inkstų pažeidimas ir kurie nesusiję su hemodializuoju, reikia atidžiai stebėti šalutinį poveikį stebint abiejų peg-interferono (135 mikrogramų per savaitę) ir ribavirino (200-800 mg per parą) dozes.
  • Pacientus, kuriems atliekama hemodializė, gali būti skiriamas arba "trumpas" interferonas, kurio dozė yra 3 TV per parą 3 kartus per savaitę, arba Peginterferonas, vartojamas sumažinus (135 mikrogramų / savaitę) dozę.
  • Ribavirinas skiriamas žymiai sumažintoms dozėms, atidžiai stebint anemiją ir išryškinant kitus šalutinius poveikius.
  • Gydymas nerekomenduojamas pacientams po inkstų persodinimo tol, kol nėra progresuojančios CHC vystymosi požymių.
  • Pacientams, sergantiems krioglobulinemija, silpnąja proteinurija ir lėtai progresuojančia inkstų liga, gali būti skiriami "trumpi" interferonai arba sumažintos PegIFN-a dozės kartu su ribavirinu.
  • Pacientams, sergantiems krioglobulinemija, sunkia proteinurija, progresuojančia inkstų veikla ar krioglobulinemijos pasunkėjimu, reikia skirti imunosupresinį gydymą (citostatiką ir kortikosteroidus) ir (arba) plazmaferesį. Atsiradus individualiam ūminiam inkstų sutrikimui, galima apsvarstyti chirurginio gydymo antivirusinį gydymą klausimą.

Narkotikų vartotojai

Rekomendacijos žmonėms, vartojantiems narkotikus, yra tokios.

  • Šių pacientų gydymas atliekamas atsižvelgiant į kepenų pažeidimo sunkumą ir gydymo laikymąsi.
  • Gydymo metu patartina atlikti antivirusinį gydymą, dalyvaujant psichiatriniams specialistams.

Psichinės ligos pacientai

Patartina, kad gydymas šioje kategorijoje pacientams būtų svarstomas tik esant sunkioms kepenų pažeidimo atvejams, išsami rizikos, susijusios su blogėjančia psichine liga, analizė, jei yra nustatytos nuolatinės psichiatrinės kontrolės visos HTP eigos metu sąlygos.

Kontraindikacijos priešvirusiniam gydymui

Kontraindikacijos α-interferono vartojimui žr. skyrių "Lėtinis hepatitas B".

Kontraindikacijos ribavirinui:

  • padidėjęs jautrumas vaistui.
  • ūminis kepenų ir inkstų ligos.
  • skydliaukės patologija.
  • nėštumas, maitinimas krūtimi.
  • sunki širdies liga.
  • hemoglobinopatijos.
  • vaikai ir paaugliai.

Pacientų stebėjimas prieš antivirusinį gydymą

Rekomenduojami diagnostiniai tyrimai ir laboratorinio ir instrumentinio tyrimo pacientų, sergančių lėtiniu hepatitu C, gydymui priešvirusiniais vaistais, sąrašas pateikiamas lentelėje. 17

17 lentelė Tyrimai pacientams, gydomiems antivirusiniais vaistais, atliekami tyrimai ir dažnumas

Priešvirusinio gydymo atsako kriterijai

  • Biocheminiai (transaminazių aktyvumo normalizavimas)
  • Virusologinis (HCV RNR išnykimas iš kraujo)
  • Histologinis (nekrolizuojančio aktyvumo sumažėjimas daugiau kaip 2 taškus, kai nėra fibrozės padidėjimo)

Virusologinio atsako charakteristika priklausomai nuo jo atsiradimo laiko pateikta lentelėje. 18

18 lentelė. Antivirusinio gydymo veiksmingumo kriterijai

3. Cirozė

Kepenų cirozė, kaip apibrėžta PSO, yra difuzinis procesas, pasireiškiantis fibroze ir normalios organo struktūros pavertimu formuojant mazgus. KP yra paskutinė daugelio lėtinių kepenų ligų stadija.

Diagnostika

Duomenys apie cirozės diagnozę

Skundai: pilvo tūrio padidėjimas, periferinė edema, gelta, bendras silpnumas, sunkumas į dešinįjį raumenį, kraujavimas iš nosies, karščiavimas, svorio netekimas, niežėjimas.

Inspekcija: vorinių venų, padidėjusios kepenys ir blužnis, ascitas, hidrotoraksas, edema, hemoraginės apraiškos, gelta, sumažėjęs mityba, ginekomastija.

Laboratoriniai rodikliai: trombocitopenija, makrocitozė, anemija, padidėjęs bilirubino kiekis, kepenų fermentų aktyvumas (AsAT, ALT, šarminės fosfatazės, γ-GTP), albuminas, PTH, teigiami hepatito virusų žymenys.

Instrumentiniai duomenys: kepenų padidėjimas / sumažėjimas, parenchimo echogeniškumo pasikeitimas, blužnies išsiplėtimas, portalinės sistemos kraujagyslių išsiplėtimas (vv Portae, lienalis), ascitas, veniniai uždegimai.

Ambulatoriniai tyrimai, leidžiantis patvirtinti CPU:

  • klinikinis kraujo tyrimas (su trombocitų kiekiu);
  • kraujo (albumino, bilirubino, AsAT, AlAT, γ-GTP, ALP) biocheminė analizė;
  • koagulograma;
  • virusinės hepatito žymenys (HBsAg, anti-HCV);
  • Pilvo organų ultragarsas;
  • EGD

Gavus rezultatų, reikia nuspręsti, ar tai yra kepenų cirozė, jei taip, nustatant jo etiologiją, būklės sunkumą (jei yra ligos dekompensacija ir komplikacijos), ar reikia skubiai hospitalizuoti (paaiškinti diagnozę ar gydymą), ar pacientas gali dirbti, ar ne. gydymas gali būti nustatytas ambulatoriniame etape.

Dažniausiai klasė Vaikas - Turcotte-Pugh (19 lentelė) naudojama pacientų su KP būklės sunkumui įvertinti.

19 lentelė. Kepenų cirozės sunkumo laipsnio nustatymas pagal Child - Turcotte - Pugh

Jei rezultatas yra mažesnis nei 5, pacientų vidutinė gyvenimo trukmė yra 6,4 metai, o suma 12 ar daugiau - 2 mėnesiai.

A klasė apima ambulatorinius pacientus, paprastai B ir C klasės ligoninės yra hospitalizuotos.

Kitas vertinimo skalė - MELD (galutinio etapo kepenų ligos modelis) naudojamas nustatant kepenų transplantacijos tvarką (žr. Atitinkamą protokolo skyrių).

Pacientų, sergančių KP, gyvenimo prognozė labai priklauso nuo komplikacijų atsiradimo, tarp kurių yra šie.

  • Kepenų encefalopatija
  • Kraujavimas iš varikozės venų iš stemplės ir skrandžio
  • Ascitas (su ar be ascitito skysčio infekcija)
  • Hepatorenal sindromas
  • Genetinė hiponatremija

Gydymas

Kepenų cirozė dėl lėtinės infekcijos hepatito B viruso

Indikacijos antivirusiniam gydymui.

Hepatito B viruso sukeltos cirozės gydymas nepriklauso nuo ALT lygio, kuris gali būti normalus, kai dekompensuojama liga. Interferono preparatus galima skirti pacientams, sergantiems Child-Pugh A klasės procesoriais, tačiau būtina atkreipti dėmesį į riziką susirgti infekcinėmis komplikacijomis ir dekompensuota kepenų funkcija šioje pacientų grupėje. Pirmenybė turėtų būti teikiama nukleotidų (z) dovų analogams, tarp kurių lamivudinas, telbivudinas, entekaviras yra registruojami Rusijoje.

Telbivudinas ir entekaviras turi didžiausią priešvirusinį aktyvumą, mažiausiai atsparumo entekaviro barjerą. Jei per 24-ąją savaitę gydant telbivudinu buvo gautas neigiamas kokybinis HBV DNR tyrimas, tada atsparumo vaistui išsivystymo rizika vėliau yra minimali, todėl gydymą galima tęsti.

Pacientų stebėjimas, laboratorinis klinikinių, biocheminių kraujo tyrimų ir virusinių žymenų, įskaitant PGR, spektro stebėjimas atliekamas taip pat, kaip ir pacientams, sergantiems lėtiniu hepatitu B Atsparumo vaistui vystymosi atveju gydymo pasikeitimas atliekamas taip pat, kaip CHB.

Kepenų funkcijos sutrikimo atvejais (B ir C klasių KP pagal Child-Pugh) priskiriami nukleotidų (zi) genų analogai; gydymo veiksmingumo stebėjimo ir vertinimo būdai yra tokie patys kaip ir pacientams, sergantiems lėtiniu hepatitu B

Kepenų cirozė dėl lėtinės infekcijos hepatito C viruso

Indikacijos antivirusiniam gydymui yra ligos stadija (kepenų cirozė) ir nustatomas HCV RNR kiekis.

Pacientai, turintys A klasės CPU, gali gauti standartinį gydymą pegiliuotu arba standartiniu interferonu ir ribavirinu, tačiau reikia atidžiai stebėti šalutinį poveikį.

Kai dekompensuojamas dėl cirozės, pacientai turėtų būti laukiami kepenų transplantacijos sąraše.

Pacientai, kurių Cp klasės B ir C, gali vartoti interferoną mažomis dozėmis, kartu su PVT susijusi anemija ir leukopenija, galima naudoti augimo faktorius.

Šių pacientų gydymas ir stebėjimas turėtų būti atliekamas specializuotose medicinos įstaigose. Siekiant sumažinti uždegiminę veiklą, užkirsti kelią ligos progresavimui ir HCC rizikai, fosfoglifas gali būti skiriamas 2,5-8,0 g į veną (10-15 procedūrų) kartotiniais vaistiniais preparatais 3-4 kartus per metus, taip pat per burną 30-45 parų.

Kepenų cirozė dėl lėtinės infekcijos dėl hepatito D viruso

Antivirusinio gydymo požymiai yra ligos stadija (kepenų cirozė) ir nustatytas HDV RNR lygis.

Pacientai su A klasės klirensu gydomi standartiniu pegiliuotu arba standartiniu interferonu, atidžiai stebėdami šalutinį poveikį. Esant CP dekompensacijai pacientai turėtų būti įtraukti į kepenų persodinimo laukiančiųjų sąrašą.

Pacientai, kurių Cp klasės B ir C, gali vartoti interferoną mažomis dozėmis, kartu su PVT susijusi anemija ir leukopenija, galima naudoti augimo faktorius.

Šių pacientų gydymas ir stebėjimas turėtų būti atliekamas specializuotose medicinos įstaigose. Phosphoglive taip pat gali būti skiriamas pirmiau nurodytomis dozėmis.

Cirozės komplikacijų gydymo principai

Kepenų encefalopatija

Kepenų encefalopatijos formos (PE), priklausomai nuo priežasčių, dėl kurių ji vystėsi:

  • encefalopatija dėl ūminio kepenų nepakankamumo.
  • portosistinė manevravimas, kai nėra cirozės.
  • encefalopatija sergantiems pacientams.

Dėl lėtinių kepenų ligų PE pasireiškia šiomis formomis.

  • - minimalus (anksčiau nusidėvėjęs vardas paslėptas).
  • - pasikartojantis.
  • - lėtinis.

Lėtinė nuolatinė PE dažniausiai sukelia pacientų, sergančių ciroze, hospitalizavimu.

90% atvejų į kitą PE epizodas dalyvavo paleidimo (kritinius) veiksnius, tokius kaip didelio baltymų (baltymų praturtintos dietos, kraujavimas iš virškinimo trakto), įgyvendinimo, padidėjo katabolizmą baltymo (albumino trūkumui, platus mėlynių, karščiavimas, operacijos, infekcijos, giperglyukagonemiya )

Taip pat turi įtakos veiksnius, kad sumažinti kepenų detoksikacijos funkciją (alkoholio, narkotikų, egzo- ir endotoksinų, infekcija, vidurių užkietėjimas), padidėjęs lygius, TNFa, padidėjo privalomas GAMKretseptorov (Priėmimo benzodiazepino darinių, barbitūro rūgšties, fenotiazinas), medžiagų apykaitos pokyčius (acidozė, azotemija, hipoglikemijos ), elektrolitų sutrikimai (kalio, natrio, magnio, mangano kiekio sumažėjimas), kraujotakos sutrikimai (hipovolemija, hipoksija), sutrikus šlapalo sintezei (diuretikų vartojimas, sumažėjęs qi kiekis) ka, acidozė).

Pagrindinis PE nustatymo kriterijus yra paciento sąmonės būklė (20 lentelė). Per 1 metus nuo kliniškai išreikštos PE pradžios 42% pacientų išgyvena, o per 3 metus išgyvena tik 23%. Glazgo skalė taip pat gali būti naudojama siekiant įvertinti paciento, turinčio PE, sąmonės būklę, įskaitant dinamiką gydymo metu (21 lentelė).

20 lentelė. Kepenų encefalopatijos stadijos

21 lentelė. Glazgo komos skalė

Taškų suma nustato sąmonę nuo aiškios (15 taškų) iki atoninės komos (3 taškai).

PE diagnozė nustatoma atsižvelgiant į klinikinius simptomus ir klinikinius bei laboratorinius kepenų funkcijos nepakankamumo požymius. Būtina įvertinti sąmonę, elgesį, intelektą, neurologinę būklę (drebulys, rankraščio keitimas, psichometriniai testai).

Klinikinių minimalių PE apraiškų yra:

  • vizualinio suvokimo pažeidimas;
  • sumažėjo dėmesys ir atmintis;
  • lėtėja mąstymo procesas;
  • koncentracijos sutrikimas;
  • darbingumo sumažėjimas;
  • sumažintas reakcijos laikas;
  • dirglumas

Ankstyvais PE diagnozavimo tikslais (žr. 20 lentelę) klinikinėje praktikoje plačiai naudojami psichometriniai testai: skaičių jungimas, skaičius - raidė, eilutė, ranka rašymas, aritmetika, perteikimas ir kt.

Pavyzdžiui, kai atliekate skaičiaus jungties testą, pacientas sujungia liniją nuo 1 iki 25 atspaudų atspaudus ant popieriaus lapo. Bandymo įvertinimas yra laikas, skirtas jo įgyvendinimui, įskaitant klaidų taisymui reikalingą laiką (22 lentelė). Psichometrinių testų jautrumas nustatant PE yra 70-80%.

22 lentelė Jungčių skaičiaus testų rezultatų interpretavimas

Kepenų encefalopatijos ankstyvosios stadijos atpažinti ligonius, sergančius KP, reikia patikrinti:

  • rizikos grupė - variklinių transporto priemonių vairuotojai, darbuotojai, kuriems reikalinga dėmesio koncentracija ir judėjimo koordinavimas ("man sunku atlikti įprastą darbą...");
  • pacientai, skundžiantys pažintinius sutrikimus (dėmesio netekimas - "Aš dažnai painiojau...", atminties praradimas - "Aš dažnai pamiru...");
  • pacientai, kurie negali atlikti įprasto darbo (interviu giminaičiams, kolegoms).

Visiems pacientams, turintiems anamnezinių duomenų apie lėtinį alkoholio vartojimą, būtina pašalinti kepenų pažeidimą, kuris dažnai pasireiškia be jokių klinikinių simptomų.

Bendrieji gydymo principai

  1. Kepenų ligos etiologinio faktoriaus pašalinimas - tais atvejais, kai tai įmanoma (pvz., Alkoholio kepenų cirozės atveju).
  2. Pradinių ir sunkinančių veiksnių PE pašalinimas - kraujavimo sustabdymas, hipovolemijos koregavimas, rūgščių ir elektrolitų pusiausvyros palaikymas, infekcijos šalinimas ir kt.
  3. Žarnyno reorganizavimas - būtinas azoto turinčių medžiagų pašalinimui. Efektyvus aukštų klinikų naudojimas, kaip tirpalai, geriau laktozė (300 ml 700 ml vandens).
  4. Dieta Pacientams, kuriems yra bet koks PE etapas, patartina apriboti valgio baltymų kiekį. Lėtinėje formoje rekomenduojama apriboti baltymą iki maždaug 40 g / d (0,6 g / kg kūno svorio), I-II stadijoje - iki 30 g / dieną (0,4 g / 1 kg) III-IV stadijoje. paciento perkėlimas į zondą ir parenteralinis maitinimas, kurio baltymų kiekis yra apie 20 g per parą. Dėl to, kad pacientai turi geresnę toleranciją, proteino kiekis paciento mityboje PE turėtų būti daugiausia sudarytas iš augalinės kilmės baltymų ir laktalbumino. Pašalinus PE požymius, dienos kiekis baltymų gali būti padidintas iki 80-100 g per parą (1-1,5 g / kg). Kalorijų kiekis maisto produktuose (1800-2500 kcal / dieną) yra pakankamas riebalų (70-140 g) ir angliavandenių (280-325 g) suvartojimo. Paciento maiste su CP taip pat turėtų būti pakankamai vitaminų ir mikroelementų kiekio, jei pažeidžiamas vitaminų įsisavinimas, parenteralinis jų vartojimas.
  5. Narkotikų terapija
    • Laktozė skiriama 2-3 kartus per dieną, dozė yra individuali. Kaip paprastą, bet patikimą vaisto veiksmingumo kriterijų, nagrinėjamas padidėjęs išmatų dažnis iki 2-3 kartų per dieną.
    • Rifaksiminas - dienos dozė 1200 mg, trukmė 1-2 savaites.
    • L-ornitino-L-aspartatas - 20-30 g per parą 7-14 dienų, po to perėjimas prie geriamojo 9-18 g per parą. Norint pasiekti greitesnį ir ilgesnį rezultatą, galima į veną ir gerti vartoti vaistą.

Kai neigiamas poveikis benzodiazepinai yra rekomenduojama priskyrimo benzodiazepino receptorių antagonistą, - flumazenilas (intraveniniu būdu 0,2-0,3 mg dozės, tada lašinamas 5 mg / hr, po to, kai gerinimo - per burną 50 mg / per dieną).

Siekiant ištaisyti aminorūgščių balansą PE, yra įrodyta, kad šarminėje grandinėje esančių aminorūgščių preparatų enterinis arba parenterinis įvedimas mažina baltymų katabolizmą kepenyse ir raumenyse ir pagerina smegenų medžiagų apykaitos procesus. Rekomenduojama dozė yra 0,3 g / kg per parą.

Gydymo efektyvumą lemia atvirkštinė klinikinių simptomų raida.

Ascitas

Klinikinis ascito vaizdas gali išsivystyti palaipsniui per kelis mėnesius, arba jis gali pasirodyti staiga. Dažniausiai pilvo dydžio padidėjimas yra pirmasis simptomas, dėl kurio pacientas kreipiasi į gydytoją.

Kartais atsiranda dusulys, kuris yra susijęs su diafragmos padidėjimu ir akivaizdžiu skysčio kaupimu pilvo ertmėje.

Pagal Tarptautinės asociacijos klubo (IAC) klasifikaciją, priklausomai nuo jo sunkumo, yra 3 laipsnio ascito:

  • 1-as laipsnis - skystis pilvo ertmėje nustatomas tik ultragarsu;
  • II laipsnis pasireiškia simetriniu pilvo padidėjimu;
  • 3 laipsnis yra intensyvus ascitas.

Jei tinkamas diuretikų vartojimas neleidžia sumažinti ascito, jis vadinamas atspariu - jis atsiranda 10% atvejų pacientams, sergantiems kepenų ir ascito ciroze. Tokių pacientų išgyvenamumas per vienerius metus neviršija 50%.

Atsparių ascitų diagnostiniai kriterijai yra: (K. P. Moore):

  • gydymo trukmė - intensyvus gydymas diuretikais (didžiausios aldosterono antagonistų dozės - 400 mg per parą, 160 mg furosemido per parą) 1 savaitę, kai dieta su druskos kiekiu yra iki 5,2 g per parą.
  • atsako į gydymą nebuvimas - svorio mažėjimas mažesnis kaip 0,8 kg kas keturias dienas.
  • ankstyvas atkrytis - ascito 2-3 laipsnio grįžimas per 4 savaites nuo gydymo pradžios.
  • komplikacijos, susijusios su diuretikų vartojimu:
    • porto-sisteminė encefalopatija, kuri atsirado nesant kitų provokuojančių veiksnių.
    • inkstų funkcijos nepakankamumas - kreatinino koncentracija serume daugiau kaip 100% padidėja iki> 2 mg / dl pacientams, gydomiems reaguojant į gydymą.
    • hiponatremija - Na serumo kiekio sumažėjimas daugiau kaip 10 mmol / l iki 3 lygio ir absentinis pilvo infekcijos šaltinis.

    Jei monomikrobinis ne neirofilinis bakterinis ascitas, neutrofilų ascitito skystis yra mažesnis nei 250 1 mm3. Šis variantas atsiranda pacientams, kuriems yra sunkus kepenų pažeidimas. 62 proc. Pacientų AF spontaniškai tampa sterili.

    Kultūriniu požiūriu neigiamas neutrofilinis ascitas, ascitų skysčių kultūra nėra susijusi su bakterijų augimu, tačiau neutrofilų kiekis jame viršija 250, esant 1 mm3, jei nėra intraabdominalinio infekcijos šaltinio. Tokiu atveju būtina išskirti kitas neutrofilinio ascito priežastis - pilvaplėvės karcinomatozę, pankreatitą, tuberkuliozinį peritonitą ir tt

    Antrinį bakterinį peritonitą galima įtarti, kai bandomojoje medžiagoje kartu su neutrofilais nustatoma polimikrobinė kultūra, kurios kiekis yra ≥ 250 1 mm3.

    Šis AF infekcijos variantas atsiranda, kai žarnyno perforacija ir tokiems pacientams reikia skubios chirurginės intervencijos.

    AF biocheminės savybės yra tokios: bendrasis baltymų kiekis yra didesnis nei 1 g / dl, gliukozė yra mažesnė nei 50 mg / dl, LDH aktyvumas viršija 225 vienetų / ml (arba daugiau nei viršutinė normalioji koncentracija serume). Be to, jei neutrofilų skaičius pakartotinai padidėja paracentse po 48-72 val. Po tinkamo antibiotikų terapijos atsiradimo, mes galime laikyti antrinio peritonito vystymąsi.

    Polimikrobinis bakterinis ascitas yra jatrogeninė būsena, kurią sukelia žarnos pažeidimas paracentės metu. AJ sėjos rezultatas yra teigiamas, tačiau polimikrobinis bakterinis ascitas paprastai nesukelia neutrofilų kiekio padidėjimo ir yra atskirai išspręsta. Patartina, kad tokie pacientai po 6-12 val pakartotinai veiktų paracentes, kad neįtrauktų antrinio peritonito vystymosi galimybės.

    Spontaninė bakterinė empimezė atsiranda pacientams, kuriems yra hidrotoraksas, nes nėra plaučių uždegimo. Jo savybės, plėtra ir gydymas yra tokie patys kaip ir SBP.

    Skubios diagnostikos paracentezę su infekcijos simptomų CPU nuorodos yra ascitas (pilvo skausmas, karščiavimas, leukocitozė, atsiradimą ar augimas Įsisenjimas ar encefalopatijos inkstų nepakankamumas), kraujavimas iš virškinimo trakto ar hipotenzija.

    Antibakterinis terapija skiriama pacientams, turintiems tinkamą SBP, kultūros neigiamą neutrofilinį ascitą ir monomeriklinius ne neirofilinius bakterinius ascitus su kliniškai pasireiškiančiomis infekcijomis.

    Trečios kartos cefalosporinų grupės antibiotikas, cefotaksimas, yra pasirinktas vaistas. Jis naudojamas 2 g kas 8 valandas 5-7 dienas (veiksmingas 90% atvejų). Iš kitų šios grupės vaistų vartojamos ceftriaksono ir cefonikido.

    Alternatyvus gydymas yra 1 g amoksicilino ir 0,2 g klavulano rūgšties derinys kas 6 valandas (teigiamas rezultatas pasiekiamas 85% pacientų). 400 mg ofloksacino vartojimas du kartus per parą pacientams, turintiems nekomplikuotą SŠP, yra toks pat veiksmingas kaip cefotaksimas į veną. Pacientai, vartojantys profilaktinius chinolonus, paskirti cefotaksimu.

    Antibiotiko terapijos neveiksmingumas yra nustatomas dėl nepakankamo klinikinio pagerėjimo ir neutrofilų skaičiaus mažėjimo AF po 2 dienų nuo gydymo pradžios. Pakeisti antibiotiką turėtų priklausyti pasirinkto mikroorganizmo jautrumas. Gydymo nepakankamumo atveju būtina prisiminti ir antrinio peritonito atsiradimo galimybę.

    Albumeno, kurio dozė yra 1,5 g / 1 kg kūno svorio diagnozavimo dienai, ir 1 g / kg per ateinančias 3 dienas dozė sumažina mirtingumą dėl ūminio inkstų nepakankamumo, nuo 30% iki 10%. Kiti veiksniai, susiję su padidėjusiu mirštamumu sergančių pacientų, sergančių SBP, yra: inkstų nepakankamumas prieš SBP epizodą, senatvę, teigiamą AJ sėją ir didelį bilirubino kiekį.

    Kadangi pasikartojantys SBP epizodai atsiranda 70% pacientų ir yra pagrindinė mirties priežastis, tokie pacientai turėtų būti įtraukti į laukiančiųjų kepenų persodinimo sąrašą. Parodyta, kad jie neleidžia AF infekcijos profilaktikai nuolat vartoti fluorokvinolono grupės vaistams (norfloksacinui, ciprofloksacinui), kol bus išnykęs ascitas arba atlikta kepenų transplantacija. Antibakterinių vaistų prevencija atliekama kraujavimas iš viršutinio virškinimo trakto, nepriklausomai nuo ascito buvimo ar jo nebuvimo.

    Šiems pacientams šiais vaistiniais preparatais laikoma, kad norfloksacinas yra 400 mg dozė du kartus per parą arba per nazogastrinį vamzdelį mažiausiai 7 dienas. Prieš pradedant prevencinį kursą, būtina neįtraukti SBP ar kitos infekcijos.

    Europos ascitų tyrimo draugija rekomenduoja kartoti AF tyrimą per 2 dienas. Antibiotikų terapijos veiksmingumas nustatomas dėl klinikinių simptomų išnykimo ir neutrofilų skaičiaus sumažėjimo AF metu daugiau kaip 25%. Pacientų gyvenimo trukmė po SUT epizodo yra 1 metai 30-50% atvejų ir 2 metai 25-30%.

    Hepatorenal sindromas

    Kriterijai diagnozuoti kepenų ir inkstų sindromas (HRS) pacientams, sergantiems kepenų ciroze pateiktų su Tarptautiniu draugijos ascitas studija (Salerno F., Gerbes A., Gines P. et al. // Gut, 2007). Tai apima.

    • cirozė su ascitu.
    • Kreatinino koncentracija serume viršija 1,5 mg / dL (> 133 mmol / L).
    • ne kreatinino kiekio sumažinimas yra mažesnis kaip 1,5 mg / dl (133 mmol / l) po 2 dienų nutraukimo diuretikų ir administravimo skirto skysčio albumino (albuminu, rekomenduojama doze 1 g / kg per dieną, o didžiausia dozė 100 g / d).
    • kitų inkstų funkcijos nepakankamumo priežasčių (šoko, sepsio, kraujo plazmos tūrio sumažėjimo, nefrotoksinių vaistų vartojimo) priežastys.
    • parenchiminių inkstų ligų, esant proteinurijai (> 500 mg per parą), mikrohematūrija (> 50 raudonųjų kraujo kūnelių matymo lauke) ir (arba) inkstų pokyčiai ultragarografijos metu.

    Pacientams, sergantiems dekompensuotu CP, galutinis funkcinis inkstų nepakankamumas yra susijęs su progresavimu. Maždaug 15% pacientų GDS vystosi per 6 mėnesius nuo pirmosios hospitalizacijos dėl ascito ir 40% per 5 metus.

    Galima atsirasti dviejų tipų hepatoreninio sindromo tipų: 1 tipo HRS pasireiškia greitu dekompensacija, paprastai kreatinino koncentracija serume viršija 2,5 mg / dl.

    Šis sindromas dažnai pasitaiko smegenų kraujotakos, alkoholinio hepatito ar tūrinės paracentės be tolesnio albuminų papildymo fone. Negydant kepenų transplantacijos, GDS 1 tipo pacientai gyvena ne ilgiau kaip 2 savaites.

    2 tipo GDS vystosi pacientams, kuriems yra dekompensuota kepenų liga, ir yra glaudžiai susijusi su atspariu ascitu. Jis lėtai vystosi, inkstų nepakankamumas yra mažiau ryškus (kreatinino kiekis serume neviršija 1,5-2,5 mg / dL).

    Nėra specifinių klinikinių HRS simptomų. Klinikiniai požymiai nustatomi ūminio inkstų nepakankamumo požymių deriniu su progresuojančiu kepenų nepakankamumu ir portaline hipertenzija.

    Dėl hepatoreninio sindromo būdingas troškulys, apatija, silpnumas. Pilvo kiekis padidėja, sumažėja arterinis spaudimas, padidėja gelta.

    Tipiški inkstų požymiai yra oligurija, filtracijos funkcijos sumažėjimas, vidutiniškai padidėjęs kreatinino kiekis kraujyje ir šlapalo azoto kiekis kraujyje. Tuo pačiu metu pakankamai saugoma inkstų koncentracijos galimybė. Proteinurija, šlapimo nuosėdų pokyčiai yra minimalūs ir retai pasitaiko.

    Galutinėje hepatoreninio sindromo stadijoje gali būti hiperkalemijos papildymas, hipochloremija.

    Jei pacientas turi ryškų ascitą be atsakymo į gydymą, arterinę hipotenziją, hiponatremiją, reikėtų pamiršti apie GDS sukūrimo tikimybę. Pastarojo diagnozė grindžiama IAC kriterijais (1996 m.).

    Jo teigimu, būtina turėti visus kriterijus. Nustatęs inkstų nepakankamumą, GDS diagnozė atliekama išskyrimo metodu.

    Pacientų, sergančių HRS, gydymas atliekamas atsižvelgiant į nuolatinį kepenų nepakankamumo gydymą.

    Jei būtina, atliekamas paracentesas, po kurio įvedamas albuminas, tačiau, žinoma, geriausias būdas yra kepenų transplantacija.

    Iš farmakologinių agentų, sisteminių vazokonstriktorių ir plazmos pakaitalų laikomi pasirinktais vaistais. Albuminas yra skiriamas 1 g / kg pirmą dieną, tada 20-40 g / dieną, midodrine - per os, po 2.5-7.5 mg (ne daugiau kaip 12,5 mg), dozę 2 kartus per dieną kartu su poodinės oktreotidą 100 mg 2 kartus per dieną (maksimali 200 mg dozė).

    Kartu su albuminu, noradrenalinas 0,5-3 mg / val. Taip pat gali būti vartojamas į veną per infuzinį pompą arba 100 mg dopamino per 12 valandų (jei per nustatytą laiką padidėja diurezė, dopamino vartojimas nutraukiamas).

    Gydymo trukmė yra 1-2 savaitės, tikslas yra sumažinti kreatinino koncentraciją serume žemiau 1,5 mg / dl. Terapijos metu būtina stebėti hemodinamikos parametrus (pulsą, kraujospūdį).

    Norint išvengti hepatoreninio sindromo SBP, diagnozės dieną albino dozė yra 1,5 g / 1 kg kūno svorio, o po 48 valandų - 1 g / kg. Injekcinis albuminas sumažina GDS dažnį šiems pacientams nuo 30% iki 10% ir atitinkamai pagerina išgyvenamumą.

    Pentoksifilino 400 mg 2-3 kartus per parą vartojimas per mėnesį pacientams, sergantiems alkoholio hepatitu, sumažina HRS dažnį ir mirštamumą nuo 35 iki 46 proc. Iki 8 ir 24 proc.

    Portalo hipertenzija ir kraujavimas iš varikoze venų iš stemplės ir skrandžio

    Porūšio hipertenzija (PG) kliniškai pasireiškia kraujavimas iš stemplės ir skrandžio varikozės venų (varikoze).

    Šiltnamio efektą sukeliančių dujų klasifikavimas grindžiamas portalo bloko lokalizavimu (24 lentelė).

    24 lentelė. Portulinės hipertenzijos klasifikacija

    Ištyrus pacientą aptikta blužnies išplėtimas, išplitę priekinės pilvo sienelės venos, nukrypstantys nuo nugaros (medūzaulio galvos), tačiau dažniau epigastrinėje srityje pastebima viena ar kelios raumens venos. Kartais paramumbinėje zonoje girdimas kraujagyslinis veninis triukšmas. Tankiosios kepenys palaiko centrinį procesorių, minkštas - neaktyviam portalo blokui. Ascito buvimas KP sukelia kepenų nepakankamumą.

    Anorekcinės varikoze turi būti atskirtos nuo hemorojus, kurie nėra susiję su PG.

    Kepenų liga sergančiam pacientui šie klinikiniai požymiai rodo PG vystymąsi: splenomegaliją, ascitą, kepenų encefalopatiją ir stemplės varikozę.

    Priešingai, jei nustatomas koks nors iš šių simptomų, būtina išskirti PG ir cirozę.

    Netiesioginis PG diagnozės patvirtinimas yra stemplės venų varikozės nustatymas atliekant endoskopiją. Jei jie nepastebimi, bent kartą per 2 metus reikia atlikti endoskopinį tyrimą ir kasmet jį aptikti.

    Be to, endoskopijos metu kraujavimas iš stemplės ir (arba) skrandžio varikozės venų ir profilaktinio gydymo poreikis yra privalomi.

    Stemplės varikozinių venų klasifikavimas pagal jų dydį.

    • I laipsnis - vienkartinės venos, mažėja, kai endoskopas yra ant jų spaudžiamas.
    • II laipsnis - keli venų stulpai, kurie nesujungia aplink stemplės perimetrą, tačiau nesumažėja, kai endoskopas jas spaudžia.
    • III laipsnis - venos sujungiamos per visą smegenų perimetrą.

    Esant nepakantumui EGD, gali būti naudojamos vaizdo kapsulės, tačiau šį metodą dar reikia tobulinti, nustatant šiltnamio efektą sukeliančių dujų kiekį.

    Ultragarsiniai PG požymiai yra portalinės venų išplėtimas iki 13 mm ar daugiau, kraujo tėkmės greičio ar retrogradinio kraujo tėkmės sumažėjimas, portocavalo protezų (paramilinės venų, varikoze, spleninės venų ir tt) išvaizda.

    Paprastai, siekiant diagnozuoti PG, atliekami tokie tyrimai kaip pilvo organų kompiuterinė tomografija, kepenų skenavimas radionuklidais, venografija ir kt.

    Su nedideliu kraujavimu iš stemplės venų varikozės ir stabilių hemodinamikos rodiklių patartina atlikti endoskopinį sklerozuojantį gydymą.

    Skreozantų (polidokanolis ar etosclerolis) paravasalio ar intravasalinis vartojimas padeda sustabdyti kraujavimą daugiau kaip 70% pacientų.

    Esant dideliam kraujavimui, kai skleroterapija dėl prasto matomumo neįmanoma, stenograma su varikozės venų balionu baliono tamponadu naudojama arba Sengstayken-Blakemore zondo, arba (su lokalizavimu varikoze venose pilvo gale) Linton-Nahlass zondas. Zondas nustatomas ne ilgiau kaip 12-24 valandas. Kai kuriems pacientams po jo pašalinimo kraujavimas gali tęstis.

    Chirurginio gydymo (šunto operacijos, stemplės pernešimo) požymiai yra neįmanoma sustabdyti kraujavimą iš stemplės varikozės venų, jo greitas atkrytis po pradinės hemostazės, taip pat būtinybė naudoti dideles konservuotų kraujo dozes (per 6 dozes per 24 valandas).

    Apibendrinant rekomendacijas dėl ūminio varikozinio kraujavimo gydymo gali būti tokios.

    1. Geriausia naudoti vasoaktyvių vaistų derinį (kuo anksčiau, pageidautina net pervežant į kliniką) ir endoskopinėmis procedūromis.
    2. Galbūt oktreotido, vazopresino ir nitroglicerino vartojimas. Vasopresinas pirmą kartą į veną (20 minučių) leidžiamas 20 V dozėmis 100 ml 5% gliukozės tirpalo, o po to pernešamas lėtai infuzijai, švirkščiant vaistą 4-24 valandomis, esant 20 V / val., Kol kraujavimas pasibaigs. Glikeril-trinitrato derinys sumažina vazopresino sisteminių nepageidaujamų reiškinių sunkumą. Oktreotido dozė yra 25-50 mikrogramų dozė, o vėliau 25-50 μg / h infuzijos būdu. Narkotikų gydymas gali trukti iki 2-5 dienų.
    3. Endoskopinė venų išsiplėtimas arba skleroterapija yra pasirinkta taktika nuo ūminio kraujavimo iš stemplės venų. Jei kraujavimas iš varikoze yra skrandžio venose, geriau naudoti endoskopinę obturaciją su audinių adhezija.
    4. Endoskopinis tyrimas (ir gydymas) turi būti atliekamas per 12 valandų nuo kraujavimo pradžios.
    5. Visi pacientai turi profilaktinį plazmos spektro antibiotikų vartojimą.
    6. Su endoskopinių ir gydomųjų gydymo metodų neefektyvumu rekomenduojama perdangos PATARIMAI.

    Pirminė kraujavimo prevencija yra atliekama pacientams, sergantiems A ir B klasės vaikais pagal Child-Pugh, su nedideliu varikoze išsivylusių venų ir (arba) su portaline hipertenzija gastropatija. Tam naudojami ne selektyvūs β-adrenerginiai blokatoriai (propranololis, nadololis, timololis), kurie gali sumažinti pirmojo kraujavimo riziką maždaug 30-40%.

    Vaistiniai preparatai skirti vartoti dozę, kuri sumažina ramybės pulsą 25% arba pradinę mažą vertę - iki 55 smūgių per minutę. Propranololio dozės svyruoja nuo 80 mg per parą (pradinis) iki 320 mg per parą (didžiausia).

    Kontraindikacijų atveju alternatyva yra izosorbido 5-mononitrato naudojimas. Kai pasiekiamos tikslinės β blokatorių dozės, sumažėja portalo slėgio gradientas (8 taškai arba fibrozės stadija nėra> 2).

Ši pacientų grupė reikalauja:

  • nustatomas CD4 + limfocitų skaičius kas 3-6 mėnesius.
  • klinikinis tyrimas, siekiant išvengti ŽIV infekcijos simptomų kas 3-6 mėnesius.
  • AlAT aktyvumo nustatymas kas 6 mėnesius, alfa-fetoproteinų ar kepenų ultragarsu lygis, siekiant išvengti HCC vystymosi.
  • esant HBeAg, padidėjęs ALT aktyvumas ir kompensuojama kepenų funkcija, stebėjimas 3-6 mėnesius iki gydymo pradžios, nes galima spontaniškai pasireikšti HBeAg serokonversija.

2 grupė. Pacientai, serganti HBV / ŽIV infekcija, kuriems reikia gydyti tik hepatito B, tuo tarpu indikacijos yra:

  • CD4 + limfocitų skaičius> 350 / μl.
  • ŽIV RNR 200 TV / ml).
  • histologiniai aktyviojo hepatito požymiai [METAVIR balas ≥ A2 (aktyvus) arba ≥F2 (fibrozė)] arba nuolatinis ALT koncentracijos padidėjimas, nes nėra kitų priežasčių, dėl kurių jis padidėja.

Preparatai hepatito B gydymui ŽIV infekuotiems žmonėms, kuriems nereikia gydyti ARV.

Išskyrus entekaviro (protokolas ETV-038), nebuvo atlikti didelio masto atsitiktinių imčių kontroliuojami hepatito B gydymo veiksmingumo pacientams, sergantiems HBV / ŽIV infekcija.

Rekomendacijos dėl gydymo ir tolesnių veiksmų grindžiamos turima patirtimi ir duomenimis apie pacientus, sergančius HBV monoinfekcija.

Rusijos Federacijoje HBV infekcijai gydyti buvo registruojamas Peg-IFN-α-2a arba α-2b trumpalaikis poveikis IFN-α-2a arba α-2b, lamivudinas, entekaviras, telbivudinas ir tenofoviras.

Peg-IFN ir trumpo veikimo interferonai.

Peg-IFN yra įrodytas HBeAg teigiamiems pacientams, kuriems ALT aktyvumas yra daugiau kaip 2 kartus didesnis už viršutinę normos ribą, o maža HBV DNR koncentracija ir CD4 + limfocitų skaičius> 500 ląstelių / μl.

Peg-IFN dozės ir vartojimo būdas:

  • 180 mkg arba 1,5 mkg / kg per savaitę 48 savaites, neatsižvelgiant į HBeAg ir jo antikūnų buvimą ar nebuvimą.

IFN-α-2a arba α-2b trumpalaikio veikimo dozė ir vartojimo būdas:

  • Kai HBeAg teigiamas hepatitas yra po oda 10 milijonų TV 3 kartus per savaitę arba 5 milijonai TV per parą 4-6 mėnesius.
  • Su HBeAg negatyviu hepatitu vartojamos tos pačios dozės 12 mėnesių.

Lamivudino ir entekaviro skyrimas ŽIV infekcijai yra įmanomas tik kartu su ARV gydymu.

ŽIV infekuotiems pacientams, kuriems nereikia gydyti antiretrovirusiniais vaistais, telbivudinas, kuris turi specifinį antivirusinį poveikį prieš HBV ir nėra veiksmingas prieš kitus RNR ir DNR virusus, įskaitant žmogaus imunodeficito virusą, gali būti naudojamas kaip pasirinktas vaistas CHB gydymui.

Rekomenduojama dozė - 600 mg (1 tabletė) 1 kartą per parą, neatsižvelgiant į valgį.

Terapijos trukmė nebuvo nustatyta.

Telbivudino vartojimo tikslingumas kelioms mokslininkams buvo ginčijamas (AASLD, 2009).

Remiantis 2008 m. Sausio mėn. JAV Sveikatos departamento (2008 m. Sausio mėn.) Ir EUSS (2009 m.) Rekomendacijomis dėl ARVT skyrimo ŽIV pacientams, turintiems požymių, susijusių su lėtiniu hepatitu B, galima anksti naudoti ARV gydymą, įskaitant tenofovirą, emtricitabiną ir lamivudiną. nepaisant to, kad CD4 + limfocitų skaičius viršija 500 ląstelių / μl.

Trečioji grupė: pacientai, kuriems pasireiškia ŽIV infekcija arba abiejų ligų gydymas

Pacientams, sergantiems antrinių ligų klinikiniais simptomais arba CD4 + limfocitų skaičiaus sumažėjimu, mažesniu kaip 350 ląstelių / μl, nustatyta ARV terapija. Jo paskirtis taip pat rekomenduojama pacientams, sergantiems ŽIV infekcija, kurių CD4 + limfocitų skaičius yra 350-500 ląstelių / μL, o ŽIV RNR lygis yra didesnis nei 100 000 kopijų / ml.

Jei HBV DNR nustatoma kraujo plazmoje, ARV gydymo schemoje turėtų būti vaistas, kuris veikia kaip ŽIV, tiek HBV kaip vieną iš komponentų, pavyzdžiui, lamivudino. ŽIV infekcijos gydymui lamivudinas skiriamas standartine doze (150 mg 2 kartus per parą arba 300 mg 1 kartą per parą).

Atsižvelgiant į tenofoviro registraciją lėtinio hepatito B gydymui Rusijos Federacijos teritorijoje (2010 m. Kovo mėn.), Rekomenduojama jį naudoti pacientams, sergantiems ŽIV infekcija kartu su lamivudinu. Nustatyta, kad kartu vartojant HBV atsparumas šiai terapijos sistemai mažėja.

Pagal Federacinės tyrimų centro rekomendacijas dėl metodologinių prevencijos ir kovos su AIDS centrinių tyrimų instituto epidemiologijos Rospotrebnadzora ART pagrindinę grandinę pradedant gydyti pacientams, kurių ŽIV infekcija yra režimas, apimantis lamivudinu, efavirenzas + zidovudinu +.

Jei iš pradžių padidėjęs aminotransferazių koncentraciją (daugiau nei 2,5 kartus didesnis už viršutinę normos ribą - 2 laipsnių toksinio poveikio kepenims), patartina pakeisti maitinimo efavirenzo ŽIV proteazės inhibitorių (lopinaviras / ritonaviras, atazanaviro / ritonaviro, darunaviras / ritonaviras, fosamprenaviro / ritonaviro, sakvinaviro ritonaviras.

Antivirusinio gydymo veiksmingumo kriterijai

Kriterijai reagavimo vykstančio terapijos lėtinio hepatito B ŽIV infekcijos yra tas pats kaip ir gydymas monoinfection HBV (HBeAg serokonversijos į anti-HBe, mažėjimą ALT aktyvumą, slopina DNR replikacija, HBV, gerinimo kepenų histologinę).

Antivirusinio gydymo šalutinis poveikis ir jų koregavimas

HCV / ŽIV kartu infekcijos gydymo skyriuje aprašytas šalutinis IFN gydymo ir hepatotoksinio ARV medikamentų poveikis, kuris pasireiškia pacientams, kuriems yra kepenų ligos. Nukleozė (ti) šie analogai labai retai sukelia šalutines reakcijas, kai jie skiriami terapine doze. Nėra įrodymų apie hepatotoksinio poveikio pasireiškimą / sustiprėjimą tuo pat metu, kai jie vartojami kartu su ARV vaistais.

Pacientų, kuriems yra galutinė kepenų liga, susijusi su HBV / ŽIV infekcija, valdymas

Visi pacientai, sergantys klinikinių ir laboratorinių požymių kepenų cirozė rodo, hepatito B gydymą slenksčio vertę HBV DNR nuo gydymo pradžios nei pacientams, kuriems nepasireiškia ciroze (> 200 TV / ml, ty. E. Kai pradeda būti nustatomas DNR). Galbūt anksti suleisti ART (kai CD4 + limfocitų> 350 ląstelių / ml skaičius) su lamivudino schemą.

Su kompensuojamuoju procesoriu (Child-Pugh A klasė), nėra kontraindikacijų vartojant bet kokius vaistus, su dekompensuotu paliatyviu gydymu.

Pacientams, sergantiems ciroze, būtina periodiškai atlikti klinikinį tyrimą, ištirti kepenų funkciją ir nustatyti vaistų koncentraciją kraujo serume. Gali prireikti koreguoti kepenyse metabolizuojamų ARV medikamentų dozes. Jei to neįmanoma, reikia vengti didanozino ir stavudino vartojimo, ir pacientus, kurie gauna režimą proteazės inhibitoriais, reikia atidžiai stebėti.

Kepenų transplantacijos požymiai pacientams, sergantiems HBV / ŽIV infekcija, yra tokie patys kaip ir HBV mono infekcijai. Po operacijos pacientų išgyvenamumas yra 86%, iš esmės nesiskiria nuo išgyvenamumo dažnio HBV monoinfekcijai sergantiems pacientams - 93% (p = 0,58).

Konkrečių pacientų, sergančių HBV / ŽIV kartu infekcija, gydymas

Kai CD4 + limfocitų skaičiaus mažiau kaip 200 ląstelių / ml numeris pacientui yra didelė rizika sunkiu ūminiu hepatitu B (įskaitant mirtį) dėl to, kad ryškesnė uždegiminė reakcija atsiradimo metu imuninės restauravimo sindromas plėtros ARVterapii fone. Šiuo atveju, nepaisant to, dėl hepatito B ART schemą gydymo indikacijas turėtų apimti lamivudino.

Jei įtariate, kad pasireiškia ŽIV atsparumas lamivudinui ir išlaikomas jo hepatito B viruso jautrumas, atlikite tinkamus laboratorinius tyrimus. Jei tai neįmanoma, atsparumo ARV medikams atsiradimas diagnozuojamas didinant ŽIV RNR koncentraciją kraujyje (nustatant ŽIV RNR yra daugiau kaip 400 kopijų / ml po anksčiau neapibrėžtos koncentracijos).

Atsparumą lamivudinui nustatyti yra naudojamas po strategijos: nuo narkotikų grandinės ARV terapijos atrankos, atliekamą remiantis tyrimo atsparumo ŽIV pagrindu, o kaip 4. narkotikų lamivudinas leidžiama pasilikusią HBV jautrumas (variante,).

Pacientams, sergantiems vienkartine infekcija, HBV atsparumas lamivudinui yra greitesnis net ir vartojant didelę dozę (300 mg per parą). Po 2 ir 4 metų gydymo tai pastebima beveik 50 ir 90% pacientų.

Jei įtariamas lamivudino atsparumas, atlikite reikiamus laboratorinius tyrimus. Jei tai neįmanoma, atsparumas diagnozuojamas didinant HBV DNR koncentraciją kraujyje (daugiau kaip 10 kartų, jei nustatomas gydymo režimas). Esant atsparumui lamivudinui, entekaviras pridedamas prie ARV gydymo režimo, kai dozė yra 1 mg per parą.

Delta hepatitas ŽIV pacientams

Dėl lėtinės HBV infekcijos, ypač tarp švirkščiamųjų narkotikų vartotojų, nustatomi serologiniai hepatito D viruso (VHD) sukelti infekcijos požymiai.

Iš antiretrovirusinį gydymą, įskaitant nukleozidų inhibitoriams su dviguba veiklos naudojimas (ŽIV, ir HBV) - lamivudinas, tenofoviro emtricitabinas, leidžia pasiekti ne tik HBV replikacijos kontrolę, bet taip pat žymiai sumažinti lygių HDV RNR ir ALT normalizacijos normos daugumai pacientų.

ŽIV infekuotų pacientų gydymo pegIFN veiksmingumas ir toleravimas delta hepatitui nenustatytas.

Vadovavimo taktika pacientams, sergantiems HBV / HCV / ŽIV infekcija

Iki šiol tokių pacientų gydymo strategija ir taktika nebuvo sukurta. Atsižvelgiant į tai, kad Peg-IFN yra veiksmingas ir registruotas tiek HBV, tiek HCV infekcijų gydymui, jis gali būti laikomas pirmosios eilės vaistu pacientams, sergantiems mišriomis infekcijomis.

Pacientai su dominavimo HCV (RNR HCV +, DNR HBV-) veiklos arba abiejų virusų (RNR HCV +, DNR HBV +) schema rekomenduojama gydymą lėtinio hepatito C gydymo (PEG-IFN + ribavirino 48 savaites).

Pacientams, kurių HBV dominuoja (HBV + DNR, HCV-RNR), Peg-IFN monoterapija yra nustatyta 48 savaites.

Vadovavimo taktika pacientams, sergantiems HCV / ŽIV kartu infekcija

Iki labai aktyvus antiretrovirusinis gydymas (HAART) pabaigoje komplikacijų lėtinio kepenų ligos, kurią sukelia virusinė hepatito B, C ir D, pacientams, sergantiems ŽIV infekcijos taikymo retai įgyvendintas, nes šie pacientai mirė nuo antrinio ligos galiniame etape ŽIV infekcijos.

HAART gydymo režimų raida smarkiai sumažino ŽIV užsikrėtusių žmonių sergamumą ir mirtingumą, todėl šiuo metu iškyla kepenų ligų komplikacijos, daugiausia dėl lėtinės HCV infekcijos.

Nepaisant to, kad yra veiksmingų lėtinio virusinio hepatito gydymo būdų, dauguma pacientų to negauna, o tai dar labiau pabrėžia būtinybę parengti tinkamas klinikines rekomendacijas, padidinti gydymo galimybes ir išplėsti jo taikymo sritį taikant išsamią medicininę priežiūrą.

Natūralus HCV / ŽIV infekcijos kartu užkrėtimas

Visi protokolo punktai susiję su lėtiniu HCV / ŽIV infekcijos etapu.

ŽIV infekcijos įtaka HCV infekcijos progresavimui

  • Pacientams, sergantiems HCV / ŽIV infekcija, kepenų fibrozė progresuoja greičiau nei vien tik HCV infekcija, atsižvelgiant į tokius veiksnius kaip amžius, lytis ir alkoholio vartojimas.
  • Kai kartu infekcijos gali būti stebimas kokybinis ir (arba) kiekybinis imuninio atsako į HCV sutrikimas. ŽIV infekcija pagreitina su HCV susijusios kepenų ligos progresavimą, ypač pacientams, kuriems yra sunkus imunodeficitas.
  • Žmogaus imunodeficito virusas prisideda prie:
    • HCV koncentracijos kraujyje padidėjimas (2-8 kartus), o tai reikšmingai sumažina spontaninio atsistatymo nuo ūminio hepatito C atvejų ŽIV infekcijos sergantiems pacientams.
    • padidėjo HCV perdavimo tarp motinos ir vaiko rizika (vidutiniškai nuo 6 iki 20%), taip pat seksualiai (nuo 0 iki 3%).
    • didėja dažnis yra sunkus kepenų fibrozės, (2-5 kartus), kepenų cirozė, kepenų nepakankamumo, kepenų ląstelių karcinoma, taip pat susijęs su šių ligų žūties dažnumą.
  • Be pacientams, kartu infekuotiems dažnai kartu vartojantiems patologinius procesus, kad pasunkinti kepenų pažeidimas (narkotikų sukeltas hepatitas, hepatito B, riebalų kepenų, alkoholio ir / arba narkotikų vartojimas), kuris gali padidinti komplikacijų kepenų ligos, susijusios su HCV paplitimą. Pasireiškus sunkiam kepenų pažeidimo tikimybė yra ypač didelis, jei CD4 + limfocitų skaičius buvo 400 000 TV / ml, normalus ALT lygis, KMI ir 30 vidutinio / sunkia fibroze.

Kontraindikacijos yra tokios pat kaip HCV monoinfekcijos atveju.

Pacientų, sergančių HCV / ŽIV kartu infekcija, gydymas

Peg-IFN-α-2a arba α-2b ir ribavirinas buvo užregistruoti viruso hepatito C gydymui ŽIV infekuotiems pacientams Rusijos Federacijos teritorijoje.

Pagrindiniai klausimai, susiję su pacientų, sergančių HCV / ŽIV infekcija, gydymui: būtina prireikus gydyti kiekvieną ligą ir laikas pradėti gydymą.

Remiantis klinikinių ir laboratorinių tyrimų rezultatais, pacientai gali būti suskirstyti į šias keturias grupes:

  1. hepatito C ar ŽIV gydymas nėra būtinas;
  2. gydyti tik hepatitu C;
  3. gydyti tik ŽIV infekciją.
  4. gydyti abi ligas.

1 grupė: HCV ir ŽIV infekcijos kartu vartojantys pacientai, kuriems nereikia gydyti jokios ligos šiomis sąlygomis.

  • CD4 + limfocitų skaičius> 500 / μl, nėra ŽIV infekcijos simptomų.
  • yra anti-HCV, bet HCV RNR tyrimo rezultatas yra neigiamas.

Paciento būklė tiriama kas 6 mėnesius (klinikiniai simptomai, kepenų funkcijos rodikliai) ir kas 3 metus jie tiria kepenų pažeidimo požymius (naudojant neinvazinius metodus).

2 grupė: pacientai, kuriems reikia hepatito C gydymo, tik esant tokioms sąlygoms.

  • CD4 + limfocitų skaičius> 500 / μl, nėra ŽIV infekcijos simptomų.
  • atskleidė lėtinį hepatitą C.

Visuose kartu infekuotuose pacientuose būtina apsvarstyti galimybę gydyti HCV (kai jo nauda atsveria sunkių nepageidaujamų reiškinių riziką), atsižvelgiant į dvi pagrindines priežastis:

  • ŽIV užsikrėtusiems pacientams kepenų liga greičiau ir anksčiau senesnėje gyvenimo stadijoje pereina į galutinę stadiją nei pacientams, kuriems nėra ŽIV infekcijos.
  • pacientams, sergantiems vienkartine infekcija, po gydymo ARV gydymo pradžios padidėja ARV medikamentų hepatotoksinio poveikio rizika, lyginant su pacientais, sergančiais ŽIV monoinfekcija. Todėl sėkmingas hepatito C gydymas palengvina vėlesnį pacientų, gaunančių ARV gydymą, valdymą.

Ūminio hepatito C gydymas pacientams, sergantiems ŽIV infekcija

Rekomenduojama naudoti Peg-IFN-a 6 mėnesius. Šiuo metu tiriama, kaip vartojamas šios grupės pacientų kombinuotas gydymas.

Lėtinio hepatito C gydymas ŽIV infekcijos sergantiems pacientams (1 pav.)

Kombinuotas gydymas skiriamas naudojant Peg-IFN-α-2a arba α-2b ir ribaviriną.

Peg-IFN-α-2a standartinė dozė yra 180 μg 1 kartą per savaitę, Peg-IFN-α-2b - 1,5 μg / kg taip pat 1 kartą per savaitę.

Nepriklausomai nuo HCV genotipo, pradinė ribavirino dozė yra 1000 mg per parą (400 mg ryte ir 600 mg vakare), kurios kūno svoris yra 75 kg (po 600 mg rytą ir vakare). Pacientams, kurių kūno masė yra 100 000 kopijų / ml, o CD4 + limfocitų skaičius yra 350-500 / μl.

  • yra anti-HCV, tačiau HCV RNR replikacija nėra arba yra kontraindikacijų gydymui esant hepatitui C.
  • Ketvirta grupė: pacientai, kuriems reikia gydyti abi ligas

    Pav. 1. Algoritmas CHC gydymui ŽIV infekcijos sergantiems pacientams

    Antiretrovirusinės terapijos inicijavimas

    ARV terapija kartu su HCV / ŽIV infekcija pradedama pagal galiojančias pacientų, sergančių ŽIV vienos infekcijos gydymą, gaires.

    Sergant sunkiu imunodeficitu (CD4 + limfocitai 200 ląstelių / μl) ir tik tada persijungia į hepatito C gydymą. ARVT tęsia, tačiau didanozinas, zidovudinas ar stavudinas yra pakeičiami kitais vaistais (abakaviru, fosfazidu ir tt) prieš pradedant vartoti ribaviriną.

    Kai kuriais atvejais paciento pageidavimu galima nutraukti ARVT hepatito C gydymo laikotarpiu (tačiau tik tuo atveju, jei CD4 + limfocitų skaičius niekada nesiekė 200 ląstelių / μl). Pasibaigus hepatito C gydymui arba CD4 + limfocitų skaičiaus mažėjimui iki mažiau nei 200 ląstelių / μL, jie paprastai grįžta į pradinį ART schemą.

    Kai kurie ARV vaistai neturėtų būti įtraukti į ŽIV gydymo režimus, jei tuo pačiu metu skiriama CHC terapija.

    Antiretrovirusiniai vaistai

    Zidovudinas. Zidovudinas, vartojamas kartu su ribavirinu, dažnai sukelia anemiją, bet ne sunkią neutropeniją. Hepatito C gydymo laikotarpiu patartina jį pakeisti kitu NRTI, pvz., Fosfazidu ar tenofoviru (šiuo metu tenofoviras registruojamas Rusijos Federacijoje).

    Didanozinas. Didanozino vartojimas kartu su ribavirinu buvo susijęs su reikšmingu pieno rūgšties acidozės ir pankreatito rizikos padidėjimu, taip pat netikėtai padidėjusiu kepenų nepakankamumu sergantiems pacientams. Todėl cirozės atveju didanozinas yra kontraindikuotinas, o jei yra sunkus kepenų pažeidimas, jį reikia vartoti atsargiai, jei pacientas tuo pačiu metu gauna Peg-IFN ir ribaviriną.

    Kartu vartojamas stavudinas ir didanozinas kartu su ribavirinu yra kontraindikuotinas.

    Efavirenzas. Efavirenzą ir Peg-IFN galima derinti tuo pačiu gydymo režimu, tačiau vaistus reikia pradėti nuosekliai, nes abu jie gali sukelti psichinius sutrikimus. Jei efavirenzas gerai toleruojamas, į jį gali būti pridėtas Peg-IFN.

    Jei iš pradžių padidėjęs AlAT / AsAT kiekis yra daugiau kaip 2,5 karto didesnis už viršutinę normos ribą (antrojo toksiškumo laipsnio), rekomenduojama efavirenzą pakeisti proteazės inhibitoriumi (lopinaviru / ritonaviru arba atazanaviru / ritonaviru ir tt).

    Proteazės inhibitoriai. Nebuvo įtikinamų įrodymų, kad jų neigiamas poveikis siekiant ilgalaikio virusologinio atsako gydant hepatito Peg-IFN ir ribaviriną ​​nėra, todėl PI negalima pašalinti iš ARV terapijos režimų, rekomenduojamų pacientams, sergantiems HCV / ŽIV infekcija.

    Antiretrovirusinių sistemų hepatotoksiškumas

    Visi šiuolaikiniai ARV vaistai turi hepatotoksinį poveikį, tačiau nėra aiškių ryšių tarp atskirų vaistų ar jų klasių ir hepatotoksinio poveikio.

    Skirtingų ARVT režimų palyginimas (naudojant vieną PI, kelis PI ar NNIOT) duoda prieštaringų rezultatų mėginiams, kuriuose nebuvo pakankamai pacientų, sergančių HCV / ŽIV infekcija.

    Nepaisant to, rizika susirgti ARV vaistais (padidėjęs AlAT ar AST aktyvumas, bent jau dvigubai aukštesnis už normos viršutinę ribą), yra didesnis nei tik tuo atveju, jei yra tik ŽIV infekcija.

    Keliuose tyrimuose buvo nustatyti nepriklausomi hepatotoksinio poveikio rizikos veiksniai.

    • aminotransferazės aktyvumo padidėjimas prieš gydymą.
    • bendra infekcija su kitais virusais.
    • didelis serumo ARV medikamentų kiekis.
    • imunodeficito sunkumas.

    ARV medikamentų dozių korekcija pacientams, sergantiems ciroze

    Dėl cirozės kepenyse pablogėja ARV medikamentų (PI, NNIOT) metabolizmas.

    Kai kurių PI (pvz., Nelfinaviras, lopinaviras, amprenaviras) ir NNRTI, pvz., Efavirenzas, aiškiai parodo ryšį tarp didelio serumo koncentracijos ir toksinio poveikio.

    Zidovudinas ir abakaviras (NRTI) metabolizuojamas kepenyse fermentais, nesusijusiais su citochromo P450 (CYP) izofermentais.

    Todėl, kai dekompensuota cirozė, PI, NNIOT, zidovudino ir abakaviro dozės turėtų būti sumažintos, kad būtų išvengta narkotinių medžiagų kaupimosi.

    Kai kompensuojama už kepenų cirozę, antiretrovirusinės vaistinės preparatai dažniausiai skiriami visoje dozėje (nebent yra specialių rekomendacijų).

    Su dekompensuota ciroze ir negalėjimu kontroliuoti serumo koncentracijos vaistų, reikėtų vengti NNRTI paskyrimo, mažinti zidovudino, abakaviro ir daugelio PI dienos dozę.

    Antivirusinio gydymo veiksmingumo kriterijai

    Virusologinio atsako įvertinimas

    Po 4 gydymo savaičių atliekamas kokybinis HCV RNR tyrimas. Jo nebuvimas po 4 savaičių (labai ankstyvasis virusologinis atsakas) yra geras prognostiškas SVR pasiekimo ženklas ir nustatomas gydymo trukmė.

    HCV RNR kiekis serume nustatomas prieš gydymo pradžią ir 12 savaičių po jo pradžios naudojant tą patį metodą, kurio jautrumo slenkstis yra 50 TV / ml: jei po 12 savaičių HCV RNR koncentracija sumažėja bent 2 log10 (anksti virusologinis atsakas), gydymas tęsiamas, kitaip jis bus sustotas, nes SVR pasiekimas yra mažai tikėtinas (prognozuojanti neigiamo rezultato reikšmė yra 99-100%). Ši taisyklė taikoma nepriklausomai nuo nustatyto HCV genotipo.

    HCV RNR lygio sumažėjimas po 12 gydymo savaičių yra itin svarbus jo optimizavimui. Šis metodas leidžia jums pradėti gydymą visais atvejais, kai nėra kontraindikacijų, nes jei jo nepavyksta, jis gali būti sustabdytas po 12 savaičių.

    Vėliau HCV RNR kokybiniai nustatymai atliekami pagal tokį laiko schemą:

    • Po 24 savaičių: jei HCV RNR vis dar aptinkamas serume, gydymas nutraukiamas, nes SVR pasiekimas yra mažai tikėtinas (prognozuojanti neigiamo rezultato vertė yra 100%).
    • Praėjus 48 savaitėms po gydymo pabaigos.
    • Po 72 savaičių: neigiamas HCV RNR kokybinio nustatymo rezultatas praėjus 6 mėnesiams po gydymo pabaigos rodo SVR pasiekimą; hepatito C pasikartojimas ateityje yra mažai tikėtinas.
    • Po 12-24 mėnesių po gydymo pabaigos patartina papildomai nustatyti HCV RNR.

    Histologinio atsako įvertinimas

    Pakartotinė kepenų biopsija arba elastografija atliekama ne anksčiau kaip po 6 mėnesių po gydymo pabaigos. Tais atvejais, kai SVR nepasiekiamas, taip pat parodoma pakartotinė biopsija arba elastografija, nes tyrimo rezultatai gali paveikti tolesnę paciento valdymo taktiką.

    Gydymo tolerancijos stebėjimas

    Po 1, 2 ir 4 gydymo savaičių tiriami bendrojo kraujo tyrimo rodikliai su trombocitų skaičiumi, nustatoma aminotransferazių aktyvumo ir bilirubino koncentracija. Tada šie tyrimai kartojami kas mėnesį. CD4 + limfocitų skaičius taip pat nustatomas kas mėnesį. Gydytojo nuožiūra gali būti atliekami papildomi laboratoriniai tyrimai, įskaitant γ-gtr lygio nustatymą (bent kartą per 3 mėnesius).

    Antivirusinio gydymo šalutinis poveikis ir jų koregavimas

    Daugumai pacientų Peg-IFN ir ribavirino vartojimas kartu su nepageidaujamais reiškiniais, kai kuriais atvejais yra sunkus. Būtina ištaisyti / užkirsti kelią jų atsiradimui, nesumažinant vaistų dozės.

    Optimalaus ribavirino ir PegIFN dozių vartojimas yra svarbus gydymo metu, ypač per pirmąsias 12 gydymo savaičių. Venkite ribavirino dozės mažinimo, galite paskirti eritropoetiną.

    Tačiau jei gydymo metu atsirado sunkių nepageidaujamų reiškinių ar staigių nukrypimų nuo laboratorinių normų ir nebuvo įmanoma nustatyti hematopoetinių augimo faktorių, būtina sumažinti kiekvieno vaisto dozę tol, kol išnyks šalutinis poveikis.

    Anemija ir neutropenija

    Anemija (hemoglobino koncentracija 1000 / μl. Tada gydymas atnaujinamas, nustatant pusę Peg-IFN dozės ir nuolat stebint neutrofilų skaičių.

  • Jei trombocitų skaičius yra 20 taškų, pacientams teikiama pirmenybė kepenų transplantacijos atlikimo tvarka.

    Kepenų transplantacija HCV CP etiologijoje

    Hepatito C viruso replikacija paciento kraujyje nėra kontraindikacija operacijai. Transplantato su hepatitu C virusu reinfekcija po kepenų transplantacijos atsiranda 100% atvejų (pasikartojanti HCV infekcija). Persodinto kepenų fibrozė dėl vaisto imunosupresijos fono vystosi greičiau; 30% pacientų po 5 metų yra registruojama kepenų transplantacijos cirozė, kuri yra indikacija operacijai pakartotinai atlikti. Kepenų transplantacijos ir cirozės pasireiškimo pasireiškimo greito hepatito C progresavimo rizikos veiksniai yra:

    • donoro amžius viršija 40 metų;
    • citomegalovirusinė infekcija;
    • atliekant pulsinį gydymą didelėmis kortikosteroidų dozėmis, vystant ūminio transplantato atmetimo reakciją;
    • vartojant kortikosteroidus;
    • viruso kiekis prieš operaciją> 10 6 kopijų / ml;
    • ilgai (> 10 val.) transplantacijos šalta išemija.

    Antivirusinis gydymas prieš ir po transplantacijos sumažina ligos progresavimo riziką po operacijos.

    Kartotinės HCV infekcijos prevencija ir gydymas kepenų transplantacijos metu

    Antivirusinio gydymo tikslas iki transplantacijos laikotarpiu yra sumažinti virusinę kraują. Galimybė jį perduoti pacientams prieš kepenų transplantaciją nustatoma pagal kepenų funkcijos kompensavimo laipsnį ir sprendžiama atskirai. Kontraindikacijos HTP pacientams su CP yra gerai žinomi.

    Tik 25% HCV etiologijos cirozės pacientų jo kontraindikacijų nėra. Daugeliu atvejų pacientams, sergantiems B ir C klasės vaistais, Child - Turcotte - Pugh turi atsisakyti HTP dėl kontraindikacijų. Prieš operaciją standartinių dozių nustatymas gali būti rekomenduojamas tik už kompensuotą A klasės cirozę (pageidautina HCV 2 ir 3 genotipams).

    HTP su CP klasės B ir C su sumažintomis dozėmis narkotikų galima nuolat kontroliuojant gydytojus, kurie turi patirties gydant tokią pacientų grupę. Šiems pacientams dažnai naudojami eritro ir leukopoetinai, kurie leidžia sumažinti anemijos, leuko ir trombocitopenijos atsiradimo tikimybę.

    Po transplantacijos recipientui atlikta imunosupresija padidina nekrozės uždegiminius kepenų procesus, kuriuos sukelia pasikartojanti HCV infekcija. Be to, per trejus metus po operacijos 23% pacientų kepenų transplantacijos cirozė pasireiškia. PVT po operacijos gali prasidėti netgi prieš ūminio hepatito C klinikinių požymių atsiradimą, morfologiškai patvirtinus proceso aktyvumą kepenyse. Pasirinktini vaistai yra pegiliuoto interferono ir ribavirino.

    Maždaug 40% pacientų po kepenų transplantacijos gali būti kandidatai ankstyvam antivirusiniam gydymui (citopenijos nebuvimas). Peg-IFN derinys su ribavirinu leidžia pasiekti ilgalaikį virusologinį atsaką 9-39% atvejų, o labiausiai 2,8 ir 3-ių HCV genotipų rezultatai.

    Daugybė tyrimų rodo didelį komplikacijų dažnumą ankstyvuoju PVT atsiradimu (1-2 mėnesiai po operacijos), dėl kurio 50% atvejų reikia mažinti pirmiau minėtų vaistų dozes. Šiuo atžvilgiu šiuo metu negalima rekomenduoti jų profilaktinio naudojimo po transplantacijos.

    HCV infekcijos PVT į transplantatą reikia pradėti nuo 3 mėnesių po operacijos, kai sumažėja imunosupresantų dozių skaičius ir pagaliau pasirenkama, pacientų būklė stabilizuojasi. Kai kurie iš jų turi sumažinti standartines interferono ir ribavirino dozes dėl komplikacijų atsiradimo.

    Antivirusinis gydymas leidžia pasiekti patvarų virusologinį atsaką mažiau kaip 50% pacientų. Tuo pačiu metu yra pateisinama, siekiant sumažinti kepenų fibrozės intensyvumą.

    HTT po transplantacijos požymiai yra šie: nuolatinis AlAT padidėjimas (vyrams> 30 U / l, moterims> 19 U / l), kuris negali būti paaiškintas kitomis priežastimis, negu pasikartojanti HCV infekcija, arba reikšminga kepenų fibrozė pagal punkcijos biopsiją ( METAVIR ≥2 arba Ishak ≥3).

    Dėl riboto ribavirino nepakankamo toleravimo dauguma mokslininkų nepasitvirtino derinio gydymo naudos, palyginti su pegiliuoto interferono monoterapija ūminiu hepatito C laikotarpiu po operacijos.

    Gydymas turi būti atliekamas su standartinėmis Peg-IFN dozėmis 24-48 savaites.

    48% pacientų, sergančių lengvu hepatitu C, ir 19% pacientų, sergančių sunkia kepenų transplantacija, derinį gydymą Peg-IFNα-2b ir ribavirinu galima pasiekti ilgalaikiu virusologiniu atsaku.

    Pageidautina naudoti kombinuotą PVT ribavirino ar anemijos nebuvimo ar šiek tiek ryškesnio šalutinio poveikio atvejais. Anemijos kontrolė dažnai yra įmanoma, naudojant eritropoetiną.

    Jei dvyliktoje gydymo savaitėje nėra virusologinio ir morfologinio atsako, būtina nuspręsti dėl HTP nutraukimo. Atsitiktinių imčių tyrimuose buvo įrodyta, kad, nustatant greitą sąveikos HTP, atsiranda ūmaus ląstelinio atmetimo reakcijos rizika nuo 0 iki 5%.

    Kepenų transplantacija pagal HBV etiologijos BVPŽ

    Daugumoje transplantacijos centrų HBV etiologijos metu aktyvi infekcija yra kontraindikacija operacijos atlikimui

    maža jo sugrįžimo rizika, kai sparčiai vystosi kepenų transplantacijos cirozė ir jos praradimas. Tuo pačiu metu, kai yra žaibiškas kepenų nepakankamumas, kartu su ciroze ir hepatoceliuliniu vėžiu, viruso replikacija nėra kontraindikacija kepenų transplantacijai.

    Pagal 2000 m. Tarptautines rekomendacijas didelis viruso kiekis yra HBV DNR replikacijos lygis> 20 000 TV / ml (> 10 5 kopijų / ml). Be hepatito B viruso kepenų persodinimo infekcijos profilaktikos, transplantacijos medžiagos reintegracija išryškėja 80% atvejų po operacijos, kartu su dideliu pasireiškimo praradimo dažniu imunosupresijos fone, ypač su HBeAg teigiamu hepatitu.

    HBV-etiologijos pacientų, sergančių HBV, dozavimas

    Visi pacientai, kuriems prieš transplantacijos laikotarpį yra HBV CP etiologija, turi gauti HTT nukleotidų analogus (ty), kurių paskirtis - sustabdyti viruso replikaciją (arba bent iki 5 kopijų / ml). Tai leidžia toliau (per operaciją ir po operacijos) sėkmingai taikyti strategiją, kaip užkirsti kelią persodintų kepenų infekcijai su hepatito B virusu ir padidinti transplantacijos ir recipiento išgyvenamumą.

    Nukleozidų (telyčių) analogai nesukelia ryškių nepageidaujamų reakcijų, jie skiriami standartinėmis dozėmis ir turi būti atsižvelgiama į hepatito B viruso mutantinių štamų buvimą ar nebuvimą, taip pat į HBe būklę. Reikia atsižvelgti į YMDD mutantinių HBV padermių kryžminį atsparumą lamivudinui ir telbivudinui.

    Pagrindiniai HBV infekcijos monoterapijos antivirusiniais vaistais yra lamivudinas ir entekaviras. Šie vaistai skiriami iki transplantacijos, nepaisant HBV DNR replikacijos nutraukimo.

    Standartinė lamivudino dozė yra 100 mg per parą, entekaviro dozė yra 0,5 mg per parą (1 mg per parą, jei anksčiau buvo skiriamas lamivudinas). Dozės turėtų būti koreguojamos mažinant glomerulų filtraciją žemiau 50 ml / min.

    Virusologinis gydymo veiksmingumo stebėjimas turi būti atliekamas kas 3 mėnesius.

    Daugumai pacientų, kurie kartu serga hepatito D virusu, nereikia skirti nukleotidų (ti) analogų, nes HDV slopina hepatito B virusą. Taigi, esant hepatito D viruso replikacijai, HBV replikacija yra slopinama.

    Tačiau tokiems pacientams būtina reguliariai atlikti virusologinius tyrimus (nustatant HBV DNR kas 3 mėnesius), kai yra individualus sprendimas dėl gydymo su nukleozidų analogais (ty).

    Kepenų transplantacijos infekcijos prevencija hepatito B virusu intra-ir pooperaciniu laikotarpiu

    Kepenų kepenų persodinimo metu pacientams injekuojama 10 000 TV žmogaus imunoglobulino nuo hepatito B (HB Ig). Per 7 dienas po operacijos 2 000 TV HB Ig per parą skiriamos į veną.

    Vėliau 2000 U yra skiriama 2 kartus per mėnesį 12 mėnesių. Tuo pačiu metu, 12-24 mėnesių, nukleotidų (ti) nuodų analogų priėmimas tęsiamas.

    Virusologinis monitoringas atliekamas 1 kartą per 3 mėnesius, anti-HBs kiekis tiriamas kas savaitę pirmąsias 12 savaičių, po to kas dvi savaites (norint nustatyti paskesnę HB Ig dozę) iki jo vartojimo pabaigos. Gydymo metu reikia pakoreguoti HB Ig dozę.

    Manoma, kad pirmąją gydymo savaitę anti-HB kiekis turi būti ne mažesnis kaip 500 TV / ml, nuo 2 iki 12 - 250 MeU / ml po 12 savaičių palaikyti 100 TV / ml.

    HB Ig vartojimas kartu su nukleozidų analogais leidžia sumažinti reintegracijos dažnį iki 2-10% ir pasiekti recipientų 5 metų gyvenimo trukmę 80% atvejų.

    Tokio gydymo ribinis veiksnys yra didelė HB Ig kaina.

    Kepenų transplantacijos infekcijos prevencija pacientams, kuriems yra fulminantinis hepatitas B, nereikalinga.

    Jei HBV infekcija grąžinama po transplantacijos (nustatant HBsAg, HBV DNR), yra ilgalaikė (visą gyvenimą trunkanti?) Terapija su nukleozidų analogais (ti). YMDD-mutantų viruso padermės sukeltos pasikartojančios infekcijos atsiradimo metu entekaviro vartojimas 1,0 mg dozėje per parą tampa pasirinktu vaistu.

    Gydymas nukleozidų analogais su HBeAg teigiamu lėtiniu hepatitu išlieka iki 6 mėnesių po HBeAg serokonversijos ir HBeAg neigiamas - kol pasibaigs HBsAg.

    De novo HBV infekcijos prevencija ir gydymas kepenų transplantacijos metu

    De Novo HBV infekcijos rizika skiriant kraujo komponentus, taip pat kietųjų organų (išskyrus kepenų) transplantaciją iš anti-HBc teigiamų donorų yra nuo 0 iki 13%. Kepenų persodinimo atveju ši tikimybė padidėja iki 75%.

    Jei yra kepenų transplantacija iš anti-HBc-teigiamo donoro į HBV seronegatyvų recipientą, yra parodytas antivirusinio gydymo nukleozės (ty) analogų tikslas. Gydymo trukmė yra mažiausiai 12 mėnesių. HB Ig paskyrimo poreikis vis dar neaiškus.

    Kepenų transplantacija ŽIV infekuotiems pacientams

    Kepenų transplantacija ŽIV infekuotiems pacientams, turintiems labai aktyvų antivirusinį gydymą, turi tokius pat ilgalaikius rezultatus kaip ir recipientams, kuriems nėra kartu skiriama ŽIV infekcijos.

    Transplantacijos kontraindikacijos yra vienodi:

    • aktyvios infekcijos buvimas (plaučių uždegimas, sepsis, nejautrūs uždegiminiai židiniai, ūmus pyelonefritas),
    • sunki kardiorespiratorinė patologija,
    • onkologinės ligos
    • kraujagyslių karcinoma, neįtraukta į Milano kriterijus,
    • paciento nesusipratimas dėl operacijos poreikio ir imunosupresantų vartojimo visą gyvenimą.

    Ilgalaikiai kepenų transplantacijos rezultatai viruso gimdos cirozei

    Remiantis UNOS duomenimis (2009 m. Birželio 26 d.), 1, 3 ir 5 metų gyvenimo trukmė po kepenų transplantacijos ne cholestazinei cirozei yra atitinkamai 89,8, 76,8, 69,8%.

    Sutrumpinimai

    AF - ascitiškas skystis

    AlAT - alanino aminotransferazė

    anti-HBcore IgG - antikūnai prieš hepatito B viruso branduolinį antigeną, G klasės imunoglobulinus

    anti-HBcore IgM - antikūnai prieš hepatito B viruso, M klasės imunoglobulinų branduolinį antigeną

    anti-HBe - antikūnai prieš hepatito B viruso E-antigeną, anti-HBs - antikūnai prieš hepatito B viruso paviršinį S antigeną.

    anti-HCV - antikūnai prieš hepatito C virusą

    ART - antiretrovirusinė terapija

    AsAT - aspartinė aminotransferazė

    BVI - greitas virusologinis atsakas

    HAART - labai aktyvi antiretrovirusinė terapija

    VG / ŽIV - kartu užkrečiama hepatito virusu ir imunodeficito virusu

    HBV - virusinis hepatitas B

    HCV - virusinis hepatitas C

    ŽIV - žmogaus imunodeficito virusas

    VRVP - stemplės varikoze

    GDS - hepatoreninis sindromas

    HCC - hepatoceliulinė karcinoma

    DNR - dezoksiribonukleino rūgštis

    ICA - histologinio aktyvumo indeksas

    PI proteazės inhibitoriai

    ELISA - fermentinis imuninis tyrimas

    Kompiuterinė tomografija - kompiuterinė tomografija

    KSHCHS - rūgštinio pagrindo būklė

    LO TP - laukiančiųjų sąrašas kepenų transplantacijos

    INR - tarptautinis normalizuotas požiūris

    NSAIDs - nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo

    OGV - ūminis hepatitas B

    OGS - ūminis hepatitas C

    OPE - ūminė kepenų encefalopatija

    OTP - ortotopinė kepenų transplantacija

    PBP - kepenų punkcija biopsija

    PVT - antivirusinė terapija

    Peg-IFN - pegiliuotas interferonas

    PTI - protrombino indeksas

    PGR - polimerazės grandininė reakcija

    RVO - ankstyvas virusologinis atsakas

    RNR - ribonukleino rūgštis

    SAG - serumo ascitito gradientas

    SBP - spontaniškas bakterinis peritonitas

    AMI - ilgalaikis virusologinis atsakas

    Ultragarso ultragarsas

    HBV - lėtinis hepatitas B

    CHC - lėtinis hepatitas C

    CGD - lėtinis delta hepatitas

    CP - cirozė

    Šarminė fosfatazė - šarminė fosfatazė

    HB Ig - žmogaus imunoglobulinas nuo hepatito B

    HBeAg - hepatito B viruso E antigenas

    HBsAg - hepatito B viruso paviršinis S antigenas

    HBV - hepatito B virusas

    HCV - hepatito C virusas

    HDV - hepatito delta virusas (D)

    MELD - galutinio etapo kepenų ligos modelis

    PATARIMAI - transjugulinis porosistetinis manevravimas

    Nuorodos

    1. EASL klinikinės praktikos gairės: lėtinio hepatito B gydymas // J. Hepatol. - 2009. - Vol. 50 - p. 227-242.

    2. EASL tarptautinė konsensuso konferencija dėl hepatito C // Hepatologija. - 2002. - Vol. 36. p. 973-977.

    3. Ikeda K., Arase Y., Kobayashi M. ir kt. Ilgalaikis glicirhizino injekcijos terapija pacientams, sergantiems interferonu atspariu aktyviu lėtiniu hepatitu C, mažina hepatoceliulinį kancerogeniškumo rodiklį: 1249 pacientų kohortos tyrimas // Dig. Dis. Sci. - 2006. - Vol. 51. - p. 603-609.