Gastroezofaginio refliukso ligos: diagnozė, terapija ir profilaktika

Simptomai

Paskelbta žurnale:
Фарматека "» №7, 2003

A. V. Калинин
Valstybinis aukštesniojo medicinos universiteto institutas, Maskva

SANTRAUKA

Gastroezofaginio refliukso ligos: diagnozė, terapija ir profilaktika

Gastroezofaginio refliukso liga (GERD) yra dažna liga. Iki santykinai neseniai GERD atrodė praktiškais gydytojais, kad jie yra nekenksminga liga, kurios būdingas simptomas - rėmuo. Per pastarąjį dešimtmetį į Gerd jis yra padidėjusio dėmesio srityje, susijusią su aiškia tendencija yra į sunkią refliukso ESO-fagitov dažnio padidėjimas ir dažnesnių vėžio distalinio stemplę į "Bareto stemplė" fone. Nustatytas ryšys su GERD dėl plaučių ligų, ypač bronchinės astmos, leidžia taikyti naują požiūrį į jų gydymą. Naujos klasifikacijos refliukso ezofagito priėmimas prisidėjo prie endoskopinių rezultatų suvienodinimo. Įvedus kasdienį pH matavimą, galima diagnozuoti ligą net ir endoskopiškai neigiamoje stadijoje. Plačiai paplitęs naujų vaistų vartojimas klinikinėje praktikoje (blokatoriai H2-receptoriai, IPP, prokinetika) žymiai išplėtė GERD gydymo galimybes, įskaitant ir jo sunkioje eigoje. Omeprazolio - esomeprazolio (Nexium) grynasis S-izomeras yra laikomas perspektyvia GERD gydymo ir profilaktikos priemone.

Per pastarąjį dešimtmetį gastroezofaginio refliukso liga (GERD) sustiprino dėmesį dėl šių aplinkybių. Išsivysčiusiose šalyse yra aiški tendencija didinti GERD dažnį. Tarp suaugusiųjų Europoje ir Jungtinėse Amerikos Valstijose rėmuo, kuris yra GERD simptomas, yra 20-40 proc. GERD vertė nustatoma ne tik dėl jo paplitimo, bet ir dėl kursų svorio. Per pastaruosius dešimt metų sunkus refliuksinis ezofagitas (ER) buvo stebimas 2-3 kartus dažniau. 10-20% pacientų, sergančių RE, turi patologinę būklę, apibūdinamą kaip "Baretto stemplė" (PB), ir yra ikimokesinė liga. Taip pat nustatyta, kad GERD užima svarbią vietą daugelio ENT ir plaučių ligų atsiradimo [1,4,5].

Buvo padaryta didelė pažanga nustatant ir gydant GERD. Įvedus kasdienį pH matavimą, galima diagnozuoti ligą net ir endoskopiškai neigiamoje stadijoje. Plačiai paplitęs naujų vaistų vartojimas klinikinėje praktikoje (H2 receptorių blokatoriai, protonų siurblio inhibitoriai -IPP, prokinetika) žymiai išplėtė galimybes gydyti net sunkias GERD formas. Išvystytos aiškios indikacijos ER chirurginiam gydymui [2,3,6].

Tuo pat metu gydytojai ir patys pacientai patiria nepakankamą šios ligos reikšmę. Daugeliu atvejų pacientai kreipiasi į gydytoją dėl medicininės pagalbos, ir net jei simptomai išreiškiami, jie gydomi nepriklausomai. Gydytojai, savo ruožtu, silpnai žino apie šią ligą, nepakankamai įvertina jo poveikį, o ne racionaliai vykdo ER gydymą. Toks rimtas komplikacijas, nes PB retai diagnozuojamas.

"Gastroezofaginio refliukso ligos" apibrėžtis

Bandymai apibrėžti sąvoką "gastroezofaginio refliukso liga" susiduria su dideliais sunkumais:

  • praktiškai sveiki žmonės stebimi skrandžio turinio į stemplę;
  • pakankamai ilgai išsiplėtusios distalinės stemplės rūgštinimas gali nebūti kartu su ezofagito klinikiniais simptomais ir morfologiniais požymiais;
  • dažnai su sunkiais GERD simptomais, nėra uždegimo pokyčių stemplėje.

Kaip nepriklausoma nosological vieneto GERL oficialiai buvo pripažintas medžiagų diagnozuojant ir gydant šią ligą, priimtą 1997 m spalio mėn tarpdisciplininio Kongreso Gastroenterologijos ir endoskopija g.Genvale (Belgija). Siūloma išskirti endoskopiškai teigiamą ir endoskopiškai neigiamą GERD. Pastaroji apibrėžtis taikoma tais atvejais, kai ligos progresuojantis pacientas, kuris atitinka klinikinius GERD kriterijus, neturi stemplės gleivinės pakenkimo. Tokiu būdu, GERD nėra sinonimas refliukso ezofagitas, sąvoka yra platesnė ir apima ir formas su žalą stemplės gleivinės, ir atvejus, (70%) su būdingais GERD, už kuriuos endoskopinis tyrimas matomų pokyčių stemplės gleivinė gali nebūti.

Laikotarpio GERD dauguma gydytojai ir mokslininkai kreiptis į chroniško pasikartojančio ligos, kurią sukelia savaiminis, reguliariai pakartotinai retrogradiniame patekti į stemplės, skrandžio ir / arba dvylikapirštės žarnos turinį, todėl žalos distalinio stemplės ir / arba būdingais simptomų (rėmuo, retrosternal skausmą, disfagija) išvaizdą.

Epidemiologija

Tikroji GERD paplitimas yra blogai suprantamas. Taip yra dėl didelės klinikinės apraiškos kintamumo - nuo epizodiškai pasireiškusio rėmens, kai pacientai retai žiūri į gydytoją, aiškiai pastebimi sudėtingi ER, reikalaujantys gydymo ligoninėje [2-4,6].

Kaip jau minėta, tarp suaugusiųjų Europoje ir Jungtinėse Amerikos Valstijose randeksėjimas, kuris yra GERD simptomas, yra 20-40 proc. Gyventojų, tačiau tik 2 proc. Gydomi RE. RE nustatoma 6-12% endoskopinio tyrimo asmenų.

Etiologija ir patogenezė

GERD yra daugiafaktorinė liga. Paprastai galima išskirti keletą veiksnių, lemiančių jos raidą: stresas; kai kurie vaistai (kalcio antagonistai, anticholinergikai, B blokatoriai ir tt), mitybos veiksniai (riebalai, šokoladas, kava, vaisių sultys, alkoholis, ūminis maistas).

Tiesioginė priežastis yra ilgalaikis skrandžio (druskos rūgšties, pepsino) ar dvylikapirštės žarnos (tulžies rūgščių, lysolecitino) kiekio kontaktas su stemplės gleivine.

Yra keletas priežasčių, dėl kurių GERD vystosi:

  • Cardia fiksavimo mechanizmo nepakankamumas;
  • skrandžio ir dvylikapirštės žarnos turinio refliuksas į stemplę;
  • stemplės klirenso sumažėjimas;
  • stemplės gleivinės atsparumo sumažėjimas.

Cardia fiksavimo mechanizmo nepakankamumas.

Kadangi slėgis skrandyje yra didesnis nei krūtinės ertmėje, skrandžio turinio refliuksas į stemplę turėtų būti pastovus reiškinys. Tačiau dėl kardio užrakinimo mechanizmo jis retai pasitaiko trumpą laiką (mažiau nei 5 minutes) ir todėl nelaikomas patologija. Normalus pH sacharozėje yra 5,5-7,0. Stemplės refliukso turėtų būti laikomi patologiniais, jei per dieną jos iš viso epizodų viršija 50 ar bendras laikas sumažėjimas vnut ripischevodnogo-Ph +, K + -ATPazė (protonų siurblio inhibitoriai - omeprazolo, lansoprazolo, rabeprazolo, esomeprazolis). Slopindami protonų siurblį, jie stipriai ir ilgai slopina rūgštinę skrandžio sekreciją. PPI yra ypač veiksmingi pepsiniame erozinių-opinių ezofagitų atvejais, po 6-8 gydymo savaičių gydymo 90-96 proc. Ligonių gydytų ligų gydymas.

Mūsų šalyje yra rastas plačiausiai naudojamas omeprazolas. Remiantis antisecretory poveikiu, šis vaistas yra pranašesnis už Ng receptorių blokatorius. Omeprazolio dozavimas: 20 mg 2 kartus per parą arba 40 mg vakare.

Pastaraisiais metais nauji IPP, rabefazolas ir esomeprazolas ("Nexium") plačiai pritaikyti klinikinėje praktikoje.

Rabeprazolas greičiau nei kitas IPP paverčiamas aktyvia (sulfonamido) formule. Dėl to pirmąją rabeprazolio vartojimo dieną tokia klinikinė GERD, kaip rėmuo, mažėja ar visiškai išnyksta.

Ypač svarbus yra naujas IPP, esomeprazolis (Nexium), kuris yra specialios technologijos produktas. Kaip žinote, biologinio aktyvumo gali skirtis stereoizomerai (medžiagos, kurių molekulės turi tokią pačią atominių cheminių jungčių seką, bet skirtingas šių atomų tarpusavio santykis tarpusavyje erdvėje). Optinių izomerų poros, kurios yra veidrodiniai vienas kito vaizdai) žymimi kaip R (iš Lat. Rectus - tiesūs arba rota dexterior - dešinysis ratas pagal laikrodžio rodyklę) ir S (grėsmingas - kairėn arba prieš laikrodžio rodyklę).

Esomeprazolas (Nexium) yra omeprazolio S-izomeras, pirmasis ir vienintelis šiuo metu IPP, kuris yra grynas optinis izomeras. Yra žinoma, kad S-izomerai kitų PSI yra pranašesni jų farmakokinetinius parametrus R-izomerus [7-9], atitinkamai, ir jų raceminiai mišiniai, kurie yra prieinami šiandien, narkotikų šios grupės (omeprazolis, lansoprazolis, pantoprazolas, rabeprazolo). Buvo įmanoma sukurti stabilų S-izomerą tik omeprazolui. Tyrimai su sveikais savanoriais parodė, kad esomeprazolas yra optiškai stabilus bet kurios dozės formos pavidalu tiek oraliniam, tiek intraveniniam vartojimui [10].

Esomeprazolio klirensas yra mažesnis nei omeprazolio ir R-izomero. To pasekmė yra didesnis esomeprazolio biologinis prieinamumas, palyginti su omeprazolu. Kitaip tariant, didelė dalis kiekvienos esomeprazolo dozės lieka kraujotakoje po "pirmojo vaisto" metabolizmo. Taigi padidėja vaisto kiekis, slopinantis skrandžio parietalinės ląstelės protonų siurblį.

Anestetikuojantis esomeprazolio poveikis priklauso nuo dozės, jis didėja per pirmąsias vartojimo dienas [11]. Esomeprazolo poveikis pasireiškia per 1 valandą po to, kai išgertas 20 ar 40 mg dozė. Kasdien vartojant vaistą 5 dienas 20 mg dozėje 1 kartą per parą, vidutinė didžiausia rūgščių koncentracija po pentagastrino stimuliacijos sumažėja 90% (matavimai buvo atlikti po 6-7 valandų po paskutinės vaisto dozės). Pacientams, sergantiems simptomine GERD, po dienos, kai esomeprazolas 5 ir daugiau parų vartojamas 20 ir 40 mg dozėmis, vidutinis gastrinis pH lygis kasdien stebimas, atitinkamai, vidutiniškai 13 ir 17 valandų. Tarp pacientų, vartojusių 20 mg esomeprazolo per parą, pH, viršijantis 4 koncentraciją 8, 12 ir 16 valandų laikotarpiu, buvo 76%, 54% ir 24% atitinkamai. 40 mg esomeprazolio šis santykis buvo atitinkamai 97%, 92% ir 56% (p

Su rūgštimi ir Helicobacter pylori susijusių ligų diagnozavimo ir gydymo standartai. Gastroezofaginio refliukso liga // Praktinio gydytojo biuletenis. Specialusis leidimas. - 2013. - № 3. S. 6-9.

Su rūgštimi ir Helicobacter pylori susijusių ligų diagnozavimo ir gydymo standartai

(Penktosios Maskvos sutartys, priimtos XIII NPRK kongreso (Sankt Peterburgas) 2013 m. Kovo 12 d., Galutinai patvirtintos XV tarptautinio slaviško ir Baltijos mokslinio forumo "Sankt Peterburgas - Gastro-2013" 2013 m. Gegužės 15 d.)

Gastroezofaginio refliukso liga

ICR-10 CIPHER: K 21 (Gastroezofaginis refliuksas [GER])

GER su ezofagitu - K 21,0, GER be pogrupio - K 21,9

Gastroezofaginio refliukso liga (GERD) - lėtinė recidyvuojanti liga, kuriai būdingas su grįžtamuoju šaldytuvu stemplės, skrandžio ir / arba dvylikapirštės žarnos turinį, kylančioms dėl motorinių-evakavimo funkcija esophagogastroduodenal zonoje pažeidimų ir eksponuoti simptomus nerimą pacientui ir / arba komplikacijų vystymąsi. Labiausiai būdingi GERS GERS simptomai yra rėmuo ir regurgitacija, o dažniausiai klinikinė endoskopinė manifestacija yra refliuksinis ezofagitas.

  1. Klasikinis refliukso sindromas
  2. Krūtinės skausmo sindromas
  1. Refliuksinis ezofagitas
  2. Stemplės striktūros
  3. Baretto stemplė
  4. Adenokarcinoma
  1. Kaulų refliukso pobūdis
  2. Laringito refliukso pobūdis
  3. Bronchų astmos atmainų gamta
  4. Grįžtamojo pobūdžio emalio erozija
  1. Faringitas
  2. Sinusitas
  3. Idiopatinė plaučių fibrozė
  4. Pakartotinė vidurinės ausies uždegimas
GERD diagnostikos metodai

Klinikoje labiausiai paplitęs yra klasikinis refliukso sindromas (endoskopiškai neigiamas GERD formos), kuris pasireiškia išskirtinai sutrikdžius pacientą rėmens ir (arba) regurgitacijos simptomais. Diagnozė nustatoma kliniškai ir pagrįsta paciento skundų patikrinimu ir vertinimu, jei gydytojas ir pacientas simptomus gydo taip pat. Nacionalinis NOGR VII kongreso priimtas nacionalinis rėmuo apibrėžimas (2007 m.): "Deginimas yra deginimo pojūtis už krūtinkaulio ir (arba)" po šaukštu ", besitęsiantis nuo apačios į viršų, atskirai atsirandantis dėl sėdėjimo, stovėjimo, gulėjimo ar nusileidimo į priekį, kartais kartu su rūgšties ir (arba) rūgšties jausmas ryklėje ir burnoje, dažnai susijęs su pilvo epigastriumi jausmu, atsirandančiu tuščiu skrandžiu arba po tam tikro kieto ar skysto maisto, alkoholinių arba nealkoholinių gėrimų vartojimo ar rūkymo. " Atsargizacijos metu suprantate skrandžio turinį dėl refliukso burnos ertmės ar apatinės ryklės dalies (Monrealis, 2005). Dažniausiai rėmuo ir regurgitacija yra kartu su krūtinės angina panašūs skausmai (naktis, gulimas, po valgio arba kūno pakreipimas į priekį), dėl kurio reikia papildomų priemonių, kad būtų diagnozuotos sutrikusios koronarinės arterijos ligos ir tinkamai nustatytas gydymo procesas. MEGRE tyrimas parodė, kad pacientai, kuriems nustatytas GERS, dažnai kreipiasi į kardiologą, o ne į gastroenterologą.

Terapinis testas su vienu iš protonų siurblio inhibitorių standartine doze 7-10 dienų (jautrumas 80%, specifiškumas 57%). Simptomų pašalinimas patvirtina ryšį su refliuksu ir yra diagnozės kriterijus. Tačiau simptomų išsaugojimas neleidžia atsisakyti GERD diagnozės.

Alginti - vienos dozės vienkartinės alginato dozės poveikis rėmuo (jautrumas - iki 97%, specifiškumas - iki 88%). GERDR diagnozavimo papildomas kriterijus yra atpalaidavimas rėmuo vienkartine alginato doze.

Endoskopinis tyrimas leidžia nustatyti ir įvertinti distalinio stemplės pokyčius, pirmiausia refliuksinį ezofagitą. Jei yra įtariama stemplės metaplazija (Baretto stemplė) ir piktybinis pažeidimas, atliekama daugialypė biopsija ir morfologinis tyrimas. Nustatomas gefundo distalinio stemplės būdingų pažeidimų (erozijos, nustatytos tiek tradicine endoskopija, tiek šiuolaikiniais metodais, pavyzdžiui, endoskopija NBI režimu) patvirtina GERD (erozijos formos) diagnozę. Klinikinių ligos požymių, kuriuos sukelia refliuksas, pokyčių nebuvimas, nenurodo prieš diagnozę.

Stemplės manometriją - įvertinti stemplės peristaltikos (peristaltiką kūną, poilsio spaudimą ir sušvelninimas viršutinių ir apatinių stemplės sfinkterių), diferencinės diagnozės pirminės (achalazija) ir antrinio (sklerodermija) stemplės pažeidimų. Manometras padeda tinkamai nustatyti zondą stemplės pH stebėjimo metu (5 cm virš apatinio stemplės sfinkterio proksimalinio krašto). Prieš pradedant fundoplication rekomenduojama atlikti privalomą priešoperacinį tyrimą.

Viršutinio virškinimo trakto rentgeno tyrimas paciento, stovinčio ir gulinčio diafragmos ir diferencialinės diagnozės, diafragmos ir (arba) stemplės ir (arba) išvaržų, esančių stemplės atidarymo diafragme, diferencinė diagnozė.

Remiantis indikacijomis, įvertinami skrandžio evakavimo funkcijos pažeidimai (elektrogastrografija ir kiti metodai).

Nustatant nerecos sindromus ir nustatant GERD chirurginio gydymo indikacijas - specialistų patarimai (kardiologas, pulmonologas, ENT, odontologas, psichiatras ir kt.).

Narkotikų gydymas GERD

Gydymas turėtų prasidėti nuo rekomendacijų, kaip keisti gyvenimo būdą ir mitybą, išskyrus maisto produktus ar indus, kurie sukelia ligos simptomus. Pacientas turėtų atsisakyti rūkyti ir vartoti alkoholinius gėrimus, įrodančius, kad jis sukelia rėmuo. Kai yra antsvorio, rekomenduojama jį sklandžiai sumažinti, o naktiniai ligos simptomai - miego vieta kairėje pusėje arba 15-20 cm aukščio viršutinė dalis.

Simptomų kontrolės ir gydymo komplikacijų GERD (refliukso ezofagito, Barrett'o stemplės), efektyviausias inhibitoriai protonų siurblio (omeprazolio 20 mg, 30 mg lansoprazolo, 40 mg pantoprazolo, 20 mg rabeprazolo, ezomeprazolu, arba 20-40 mg) paskirtas 1-2 kartus diena 30-60 minučių prieš valgį. Pagrindinis gydymo kursas trunka ne mažiau kaip 6-8 savaites. Pagyvenusiems pacientams, sergantiems eroziniu refliukso ezofagitu, taip pat esant nepakankamiems sindromams, jo trukmė padidėja iki 12 savaičių. Visų PSI, kurių ilgalaikis GERS gydymas yra veiksmingas, veiksmingumas yra panašus. Savybės metabolizmo citochromai P450 sistema suteikia mažiausią aprašymą vaistų sąveikos rabeprazolo, ezomeprazolo ir pantoprazolo, todėl gydymas saugesnis, kai reikia vaistų, skirtų ligų terapija, įvykusių sinchroniškai (digoksino, nifedipinas, fenitoinas, teofilinas, ir tt). Jei būtina, tuo pačiu metu galima vartoti antitrombocitų ir nesteroidinių vaistų nuo uždegimo preparatų pantoprazolį.

IPP būdingas ilgas latentinis laikotarpis, o tai neleidžia jų greitai išgydyti simptomus. Greitai atpalaiduojant rėmuo, reikia naudoti antacidinius ir algino rūgšties preparatus (alginatus). GERD kurso pradžioje rekomenduojama kartu su alginatais ar antacidiniais vaistiniais preparatais skirti PPI, kol bus tęsiama simptomų kontrolė (rėmuo ir regurgitacija).

Kai atskleidžiami skrandžio evakavimo funkcijos sutrikimai ir išreikštas dvylikapirštės ir plyšio vėžio refliuksas, nurodomas prokinetikos tikslas (itoprida hidrochloridas, metoklopramidas, domperidonas). Ilgalaikis metoklopemido (daugiau nei 2 sav.) Vartojimas yra nepageidaujamas, ypač vyresnio amžiaus pacientams, nes jis sukelia ekstrapiramidinius sutrikimus (raumenų hipertoniją, veido raumenų spazmą, hiperkinezę). Domperidonas turi būti vartojamas atsargiai pacientams, sergantiems širdies ir kraujagyslių ligomis.

Remiantis indikacijomis (netoleravimas, veiksmingumo stoka, atsparumas IPP, naktinės rūgšties "proveržis"), histamino H2 receptorių antagonistai (famotidinas) paprastai gali būti vartojami ne daugiau kaip 10 dienų.

Jei standartinė PPI dozė yra neveiksminga, galima priskirti dvigubą dozę arba PPI derinį su alginatais, antacidiniais vaistais ir (arba) prokinetikais.

Antacidiniai arba alginatai gali būti įtraukti į pagrindinę PPI terapiją kaip adjuvanto terapiją visais GERD gydymo etapais.

Kriterijai efektyvumo terapija - sukurti klinikinius ir endoskopinės remisiją (jokių simptomų arba žymiai sumažinti sunkumo numatyta žymiai pagerinti ligonio savijauta ir gyvenimo kokybė, kai endoskopijos neigiamas ligos forma, ne refliuksinio ezofagito įrodymų endoskopijos metu).

Reikia pažymėti, kad GERD eiga dažniausiai būna nuolatinis ir daugumoje pacientų, sergančių antisecretory terapija, panaikinami simptomai ir (arba) refliuksinis ezofagitas.

Galimybės valdyti pacientus, sergančius GERD, po nuolatinio simptomų pašalinimo ir refliukso ezofagito
  • Pasikartojančių erozinio ezofagito ir opinio refliukso, Barrett'o stemplės - netęstinis priežiūros PPI terapija (20 mg omeprazolo, 30 mg lansoprazolo, 40 mg pantoprazolo, 20 mg Rabeprazolio, arba ezomeprazolis 20 mg) 1-2 kartus per dieną.
  • Su dažnai pasikartojančiais endoskopiškai neigiamais GERD, GERD su refliukso ezofagitu, GERD pagyvenusiems pacientams, IPP nuolatinis palaikomasis gydymas minimalia, tačiau veiksminga doze (atskirai pasirinktas).
  • Klinikinio refliukso sindromo atveju alginatai, kompleksiniai antacidiniai vaistai arba "pagal pareikalavimą" PPI (oficialus omeprazolis kartu su natrio bikarbonato natriu), simptomų kontrolei kontroliuojant simptomus, gali toliau pašalinti simptomus.
GERD gydymas nėščioms moterims

Gydymas turėtų prasidėti nuo rekomendacijų dėl gyvenimo būdo ir dietos pokyčių. Parodyta truputį maistą (5-7 kartus per dieną), nedidelėmis dalimis, be persivalgymo. Reikia vengti vidurių užkietėjimo.

Būtina atsižvelgti į galimą žalingą motinos vartojamų vaistų poveikį vaisiaus ir naujagimio vystymuisi.

Kepenų skausmui per 2-3 trimestrus nustatomi neabsorbuojantys antacidai (įskaitant aliuminio fosfatą) ir alginatus. Daugeliu atvejų aliuminio turinčių neabsorbuojamų antacidų naudojimas apsiriboja užkietėjimo atsiradimo galimybe. Aliuminio fosfatas tokių apribojimų praktiškai nenustato (retai pasitaiko vidurių užkietėjimas, dažniausiai nėščioms moterims) ir gali būti skiriamos pagal terapinių dozių indikacijas pirmiesiems nėštumo trimestrams. Vaisto negalima vartoti ilgai be gydytojo recepto.

Alginatai yra saugūs, neturi jokių apribojimų. Nepakankamas antacidinių ir alginatų veiksmingumas leidžia priskirti H2 blokatorių (saugos kategoriją FDA-B), nes ranitidinas yra didžiausias saugumo įrodymų pagrindas. Esant sunkioms stemplių pūslelių antrojo ir trečiojo nėštumo trimestrą gydytojo tarybos rekomendacija gali būti nustatyta IPP (išskyrus omeprazolį) ir po to, kai pacientas pasirašo informuotą sutikimą.

GERD ir Helicobacter pylori
  • Manoma, kad Helicobacter pylori paplitimas tarp GERD pacientų yra mažesnis nei gyventojų, tačiau šio neigiamo ryšio pobūdis yra neaiškus.
  • Helicobacter pylori buvimas neturi įtakos simptomų sunkumui, recidyvų dažnumui ir GDL gydymo veiksmingumui. Helicobacter pylori išnaikinimas nepadidina esamos GERD ir neveikia gydymo veiksmingumo.
  • Atsižvelgiant į reikšmingą ir ilgalaikį rūgščių gamybos slopinimą, Helicobacter pylori išsiskleidžia nuo antrumo iki skrandžio kūno (Helicobacter pylori perkėlimas). Tuo pačiu metu gali paspartėti specializuotų skrandžio liaukų funkcijos praradimo procesai, dėl kurių atsiranda atrofinio gastrito ir galbūt skrandžio vėžys. Todėl pacientams, sergantiems GERD ir kuriems reikia ilgalaikio antisecretory terapijos, turi būti diagnozuotas Helicobacter pylori, ir, jei jie yra nustatyti, jie turi būti išnaikinti.

Helicobacter pylori diagnozei pacientams, vartojantiems IPP, būtina 2 savaites prieš tyrimą atšaukti (kultūra, histologinis, greitas ureazės testas, ureazės kvėpavimo testas arba antigeno nustatymas išmatose). Jei neįmanoma atšaukti PPI, priimtina atlikti patvirtintą serologinį IgG testą, tačiau tik tiems pacientams, kuriems anksčiau nebuvo atliktas Helicobacter pylori išnaikinimas.

Helicobacter pylori pacientams ilgalaikį PPI sumažina gastritas sunkumą ir užkirsti kelią jo progresavimą iki atrofinio gastrito, mažinant išsivystymo metaplastic procesų tikimybę ir užkirsti kelią skrandžio vėžio vystymąsi (žr. Skyrių "narkotikų terapija, skrandžio opa ir dvylikapirštės žarnos opos, susietą su Helicobacter pylori ")

GERD gydymas

Chirurginiam gydymui rekomenduojama diferencijuoti pacientus, sergančius GERD, - laparoskopinę fundoplicaciją. Tikslūs GERD chirurginio gydymo indikatoriai lieka prieštaringi, o ilgalaikiai rezultatai neužtikrina visiško PPI atmetimo. Laparoskopinis fundoplicizmas dažnai yra susijęs su disfagija, mirtingumas, kaip taisyklė, neviršija 1%.

Priešoperacinę turėtų apimti endoskopija (įtariamo Bareto stemplę - su išsėtine biopsijos ir morfologinės tyrimo), rentgeno tyrimo skrandžio, inkstų, skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opų, stemplės manometriją ir 24 valandų pH stebėjimo (varža pH stebėjimo). Optimalus sprendimų priėmimas apie operaciją konsultacijomis, įskaitant gastroenterologą, prireikus chirurgą - kardiologą, pulmonologą, otorinolaringologą, psichiatrą ir kitus specialistus.

Indikacijos operacijai

  • Tęstiniai arba nuolatiniai simptomai, nepaisant optimalaus gydymo.
  • Neigiamas poveikis gyvenimo kokybei dėl priklausomybės nuo vaisto ar jo šalutinio poveikio.
  • Yra sunkių GERD komplikacijų (Baretto stemplė, III ar IV laipsnio refliukso ezofagitas (LA C-D), stemplės opa, stricture).
  • Gyvenimo kokybės apribojimai ar komplikacijų, susijusių su stemplės diafragmos atidarymo išvarža, buvimas.

ASA - acetilsalicilo rūgštis

GER - gastroezofaginis refliuksas

GERD - gastroezofaginio refliukso liga

Virškinimo traktas - virškinimo traktas

IPP - protonų siurblio inhibitorius

PD - nejautrinė dispepsija

Hp - Helicobacter pylori

PGR - polimerazės grandininė reakcija

Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo - Nesteroidinės priešuždegiminės ligos

CG - lėtinis gastritas

2013 m. Kovo 12 d. XIII NOGR kongresas (Sankt Peterburgas) taip pat patvirtino:

Šiuolaikinis GERD terapijos vaizdas: patogenezės ir simptominės terapijos galimybės

Apie straipsnį

Autoriai: Pakhomova I. G. (FGBOU VO SZGMU jiems. II Мечникова, Sveikatos apsaugos ministerija, Sankt Peterburgas), Барышникова N. V. (Pirmasis Sankt Peterburgo valstybinis medicinos universitetas pagal Rusijos Federacijos sveikatos Sveikatos apsaugos ministerijos pavaduotoją I. P. Павлова)

Šiuo metu gastroezofaginio refliukso ligos (GERD) problema yra viena iš pirmaujančių gastroenterologinės padėties. Nepaisant to, kad buvo parengti įvairūs šios ligos pasikartojimo gydymo ir prevencijos būdai, pacientų, sergančių refrakterine GERD, skaičius didėja. Iki šiol gerai išnagrinėta ir apibūdinta galimo ligos patogenezė, lemianti vieną ar kitą skirtingų tipų GERS gydymo būdą. GERD gydymo "auksinis standartas" yra protonų siurblio inhibitorių (PPI) vartojimas. Svarbu nustatyti veiksmingas ir saugias GERD simptomų taisymo priemones, taip pat apsvarstyti ilgalaikio remisijos palaikymo jų naudojimo metu galimybę. Šiuos reikalavimus tenkina IPP, sukurtų enantiomerų variante su geresniu farmakokinetikos profiliu. Įdomu yra dekstroforinis lansoprazolio monoksidas, vartojamas deksanosaprazolas, kuris palyginti neseniai pasirodė Rusijos farmacijos rinkoje su dvigubos išleidimo technologija ir gebėjimu ilgą laiką išlaikyti antisecretory efektą. Straipsnyje taip pat aptariamos įvairios priežastys ir metodai gydant ugniai atsparias GERD formas, naudojant prokinetiką, antacidinius, alginatus, pagreitinto atpalaidavimo PPI.

Raktažodžiai: GERD, refrakteriškumas, gydymo veiksmingumas, IPP, Dexilant.

Citata: Pakhomova IG, Baryshnikova N.V. Modernus GERD terapijos vaizdas: patogenezės ir simptominio gydymo galimybės // Krūties vėžys. Gastroenterologija. 2016. Nr. 11. P. 660-665.

Citata: Pakhomova IG, Baryshnikova N.V. Modernus GERD terapijos vaizdas: patogenezės ir simptominio gydymo galimybės // Krūties vėžys. 2016. №11. Pp. 660-665

Dabartinės GERD gydymo tendencijos: nauji patogeniškos ir simptominės terapijos galimybės Pakhomova I. G. 1, Барышникова N. V. 2 1 I.I. Šiaurės Vakarų valstybinis medicinos universitetas, Sankt Peterburgas. Petersburg, Rusija 2 I.P. Tai yra gastroezofaginio refliukso liga (GERD). Nepaisant to, kad pacientų, kuriems yra refrakterinė GERD, skaičius vis didėja. Galimi patogeniški šios ligos mechanizmai (gerai žinomi ir gerai apibūdinti) lemia GERD gydymo strategijas. Protono siurblio inhibitoriai (PPI) yra laikomi aukso standartiniu GERD gydymu. Ilgalaikis atsisakymas. Šie reikalavimai atitinka PPI su padidinto farmakokinetikos profilio enantiomerais. Neseniai Rusijoje buvo patvirtintas lansoprazolio dezinfekcinis izomeras. Straipsnyje aptariamas PPI, prokinetikų, antacidų ir greito atpalaidavimo PPI rafinavimo ir naudojimo procesas.

Raktažodžiai: GERD, atsparus ugdymas, gydymo veiksmingumas, PPI, Deksilantas.

Citata: Pakhomova I. G., Baryshnikova N. V. Dabartinės GERD gydymo tendencijos: nauji patogeniško ir simptominio gydymo galimybės // RMJ. Gastroenterologija. 2016. Nr. 11. P. 660-665.

Straipsnyje nagrinėjamas šiuolaikinis GERD terapijos vaizdas, pateikiamos patogenezės ir simptominės terapijos galimybės.

Pateiktos straipsnių, skirtų publikacijai krūties vėžyje "Dermatologija", projektavimo taisyklės.

Straipsnyje pateikiami dvigubai aklo, placebu kontroliuojamo tyrimo rezultatai.

Šiuolaikinis gastroezofaginio refliukso ligos gydymas

Norėtume iš anksto aptarti terapines galimybes gastroezofaginio refliukso ligoje (GERD) su trumpa informacija apie šios patologijos vystymosi mechanizmus ir diagnozę. Šio straipsnio GERD gydymo galimybės nebus paveiktos.

Apibrėžimas

Taigi, A.S. Trukhmanovas GERD apibrėžia kaip būdingus simptomus ir (arba) uždegiminę distalinio stemplės pažaidą dėl pakartotino skrandžio turinio refliukso į stemplę [1].

Pagal Tarptautinės darbo grupės apibrėžimą, terminas "gastroezofaginio refliukso liga" turėtų būti taikomas visiems asmenims, kuriems gresia somatinės komplikacijos gastroezofaginio refliukso metu arba kurių būklės pablogėja su sveikata susijusi gerovė (gyvenimo kokybė) dėl refliukso simptomų, kai yra pakankamai įsitikinęs gerybine simptomų pobūdis [6].

Terminas "endoskopiškai neigiamas refliukso liga" turėtų būti vartojamas asmenims, kurie atitinka gastroezofaginio refliukso ligos apibrėžtį, tačiau kuriems atliekant endoskopinį tyrimą trūksta ir Barretto stemplės, ir matomų gleivinės defektų (erozijos ar opų) [6].

Plėtros mechanizmai

Be išsamios informacijos apie ligos vystymosi patogenezinius mechanizmus, mes tik sakome, kad ji yra pagrįsta rūgšties ir pepsino poveikiu stemplės gleivinei, nes kartu su įvairiais santykiais pasireiškia patologinis skrandžio turinio refliuksas į stemplę, pažeidžiamas jo klirensas. Turinio patologinis refliuksas, savo ruožtu, atsiranda dėl apatinės stemplės sfinkterio disfunkcijos (dėl to, kad sumažėja jo tonas, padidėja spontaninės atsipalaidavimo dažnis arba dėl jo anatominio defekto, pvz., Su išvaržos išprogregavimu). Sunkios stemplės klirenso sutrikimo pagrindas gali būti seilių gamybos sumažėjimas arba stemplės judrumo sutrikimas. Atsižvelgiant į tai, kas išdėstyta pirmiau, yra nevienodi agresijos veiksniai ir apsaugos veiksniai, kurie lemia, bet nebūtinai, refliukso ezofagito atsiradimą.

Epidemiologija

Pasak S.I. Pimanova epizodiškai GERS simptomai pastebimi pusėje suaugusių žmonių, o endoskopinis ezofagito vaizdas pasireiškia 2-10% tirtų žmonių [1]. Reikia prisiminti, kad GERD ne visuomet yra kartu su ezofagitu. Iki 50-70% pacientų, kuriems gydant medicininę priežiūrą reikalinga rėmuo, yra endoskopiškai neigiamas GERD [8]. Daugelio praktikų požiūris į endoskopiškai neigiamą GERD kaip labiausiai švelnų šios ligos laipsnį, dėl kurio nereikia intensyvaus vaistų, yra iš esmės neteisingas. Kelios studijos parodė, kad pacientų, sergančių endoskopiškai teigiamais ir negatyviais GERD, gyvenimo kokybė mažėja beveik vienodai [29]. Tyrimai parodė, kad endoskopiškai neigiamas GERD retai pasireiškia refliukso ezofagitu, kuris savo ruožtu retai pasireiškia į sunkesnes formas per tam tikrą laiką [7,8].

Diagnostika

Kadangi GERD diagnozė yra plačiai aprašyta daugelyje žinynų, mes apsvarstysime tik kai kuriuos jos aspektus. Pagrindinis GERD požymis ne mažiau kaip 75% pacientų yra rėmuo [6]. Taip pat gali būti skausmas ar deginimo pojūtis krūtinkaulio, rauginimo ir tt Dažniausiai pasireiškę GERD simptomai atsiranda po valgio.

Erosyvinio ezofagito diagnozė atliekama remiantis endoskopiniu tyrimu. Radiografija su bariu yra gana didelis jautrumas sunkiu (98,7%) ir vidutinio sunkumo (81,6%) ezofagitu, bet nejautriu (24,6%) jo lengvu laipsniu [12, 22, 23]. Biopsijos endoskopija yra vienintelis patikimas Baretto stemplės diagnozavimo metodas. Ezofagito erozinio refliukso laipsnio laipsnis endoskopinėje nuotraukoje yra padalytas į 4 laipsnių A, B, C ir D (pagal Los Andželo klasifikaciją).

PH monitoringas yra jautrus ir specifinis diagnostinis tyrimas, kuris ypač svarbus nustatant endoskopiškai neigiamą GERD. Daugiau kaip 50 epizodų žeminant pH žemiau 4 yra laikomi diagnostikos kriterijai GERD [1]. Kai kurie pacientai turi mažiau reikšmingą stemplės pH sumažėjimą, tačiau kai dauguma tokio sumažėjimo epizodų sutampa su simptomų atsiradimu, tai reiškia "padidėjęs jautrumas stemplė".

Tarp provokuojančių testų - Bernsteino testo (tipiškų simptomų atsiradimas po silpno vandenilio chlorido rūgšties tirpalo įvedimo į stemplę ir jų išnykimo po fiziologinio tirpalo įvedimo) vaidmuo. Nustatant apatinio stemplės sfinkterio slėgį naudinga priimant sprendimą dėl chirurginio gydymo.

Gydymas

Prieš pradedant svarstyti tam tikrus GERD gydymo aspektus, būtina pabrėžti, kad jo pagrindinis uždavinys - kuo greičiau atsikratyti paciento simptomų ir simptomų. Simptomų išnykimas dažniausiai koreliuoja su gleivinės defektų gydymu erozinio ezofagito metu [6].

Keisti gyvenimo būdą.

Nors, remiantis GERD darbo grupės duomenimis, gyvenimo būdo veiksniai neturi lemiamo vaidmens plėtojant GERD [6], rekomendacijos turi būti skirtos pašalinti faktorius, sukeliančius refliuksą arba pabloginant stemplės klirensą.

Dieta Turite nustoti vartoti refluksą sukeliančių produktų (riebalinių maisto produktų, šokolado ir per daug alkoholio, svogūnų ir česnakų, kavos, soda, ypač įvairių rūšių skaičiavimo) ir žemo pH preparatų (apelsinų ir ananasų sultys, raudonasis vynas). Tačiau bandymas smarkiai apriboti paciento (ypač jauno) mitybą praktikoje yra retai įmanomas, jūsų rekomendacijos paprasčiausiai nebus įgyvendintos. Tikslingiau nustatyti, kurie produktai sukelia simptomų atsiradimą ar pasunkėjimą tam konkrečiam pacientui ir bando atsisakyti bent jų. Pacientą reikia informuoti, kad būtina išvengti perdozavimo. Po valgio patariama neatsižvelgti į horizontalią padėtį ir neveikti nuolydyje. Paskutinis valgis turėtų būti 3 valandos prieš miegą.

Svorio reguliavimas. Svorio netekimas ne visada sukelia simptomų išsiskyrimą, tačiau kūno svorio sumažėjimas gali sumažinti chirurginės išvaržos atsiradimo riziką. Tačiau patarimas - prarasti svorį - yra daug lengviau nei tai daryti. Antsvorio žmonės kartais stengiasi slėpti juosmens trūkumą, pernelyg priverždami juosmens diržą, dėl kurio padidėja pilvo slėgis ir išsivysto refliuksas (taip pat dėvi per daug stangri drabužiai).

Rūkymas yra veiksnys, skatinantis GERD dėl smegenų atsipalaidavimo ir seilių sumažėjimo, todėl turėtų būti sustabdytas [7]. Nors, pasak kai kurių mokslininkų, rūkymas nutraukiamas GERD teigiamu poveikiu [6].

Ligonio galvos galo pakėlimas yra svarbus pacientams, sergantiems nakties ar pakitęs ligos simptomais (kurie sudaro nedidelę dalį GERD pacientų), kitais atvejais jo poreikis yra abejotinas.

Keletas tokių vaistų kaip antispasmolikiniai preparatai, beta adrenoblokatoriai, mieguistas ir raminamieji nitratai ir kalcio antagonistai gali prisidėti prie refliukso vystymosi.

Antacidai.

Kalbant apie antacidų, kurių šiuo metu yra labai daug (Almagelis, fosfosulfatas, maaloksas, rutacidas ir kt.), Naudojimą, norėčiau pabrėžti, kad, mano nuomone, negydau nepriklausomų vaidmenų antacidų gydant GERD ir gali būti naudojama tik kaip trumpalaikės priemonės simptomų kontrolė. Mažas antacidinių preparatų veiksmingumas grindžiamas trumpalaikiu jų pH vartojimu pasiekto pH lygio kontrole. Daugelio autorių duomenys patvirtina minimalų antacidų poveikį (net derinant su gyvenimo būdo pokyčiais) su refliukso ezofagitu, nors jis yra pranašesnis už placebo poveikį [27]. Mes rekomenduojame, kad pacientai, gydantys GERD, vartoja antacidinius vaistinius preparatus, kaip būdą greitai kontroliuoti simptomus, kurie paprastai atsiranda po dietos ar fizinių pratimų pažeidimų, taip pat asmenims, kurių retais atvejais (ne daugiau kaip 4 mėnesiai) yra rėmuo, be endoskopinių ezofagito požymių.

Antisecretory narkotikus.

Geriausias GERD gydymo būdas - sumažinti rūgšties gamybą skrandyje naudojant H2 blokatorius ar protonų siurblio inhibitorius. Šio gydymo tikslas yra padidinti skrandžio sulčių pH iki 4 ir didžiausios tikimybės refliukso metu, t. Y. o ne refliukso kaip tokios prevencijos, bet pašalinti skrandžio sulčių komponentų patologinį poveikį stemplėje. H2 blokatoriai. Prieš protonų siurblio inhibitorių atsiradimą, H2 blokatoriai buvo pasirinktas vaistas GERD gydymui. Praktiškai šiuo metu naudojami 4 histamino H2 receptorių blokatoriai (cimetidinas, ranitidinas, famotidinas ir nizatidinas). Vaistų veikimo mechanizmas yra blokuoti histamino stimuliuotą skrandžio sekreciją. Tačiau du kiti stimuliavimo būdai - acetilcholinas ir gastronozė lieka atviri. Būtent su tuo faktu, kad protonų siurblio inhibitoriai (PPI) mažiau asocijuojasi su sekrecijos slopinimo laipsniu ir laipsnišku skrandžio sekrecijos slopinimo laipsnio mažėjimu, kai ilgai vartojamos H2 blokatoriai, kai rūgšties gamybos stimuliavimas pradeda vis labiau pasireikšti per kitus tarpininkus (daugiausia gastriną).

Cimetidinas (pirmosios kartos H2 blokatorius). Taikyti 200 mg 3-4 kartus per dieną ir 400 mg naktį. Didžiausia paros dozė yra 12 gramų.

Ranitidinas (antrosios kartos) vartojamas 150 mg dozėje 2 kartus per dieną, o prireikus - 300 mg 2 kartus per dieną (didžiausia dozė - 9 g per parą). Su naktiniais simptomais - 150-300 mg naktį. Palaikomoji terapija - 150 mg naktį.

Famotidinas (trečioji karta) vartojamas 20 mg dozėje du kartus per parą, didžiausia paros dozė - 480 mg. 20-40 mg nakties simptomai naktį palaiko 20 mg naktį.

Nizatiditas (ketvirta karta) yra vartojamas po 150 mg du kartus per parą arba 300 mg prieš miegą.

Dėl labai platų šalutinių poveikių (nuo androgeninio poveikio iki kvėpavimo fermentų blokados) ir nepatogių dozių, cimetidinas šiuo metu praktikoje nenaudojamas. Iš visų kitų H2 blokatorių mes teikiame pirmenybę famotidinui (dažniausiai pasitaikančiam šalutiniam poveikiui). Reikia prisiminti, kad visi H2 blokatoriai yra palaipsniui atšaukiami, o tai užkerta kelią "atsitraukimo" sindromui - staigiai padidėjęs rūgštingumas po gydymo nutraukimo.

Remiantis 33 atsitiktinių imčių tyrimai (įskaitant 3000 žmonių), buvo gauti šie duomenys: placebo vartojimas sumažino GERD simptomus 27% pacientų, 60% - H2 blokatorių ir 83% - PPI [7]. Esofagitas buvo nutrauktas atitinkamai 24%, 50% ir 78% atvejų. Šie skaičiai rodo H2 blokatorių veiksmingumą gydant GERD, tačiau jis yra gerokai prastesnis už PPI. H2 blokatoriai išlieka tam tikras vaidmuo gydant GERD. Jie veiksmingi kaip naktinis refliukso terapija [21], net ir tęsiant PPI [25] ir gydant pagal poreikį.

Protono siurblio blokatoriai.

Jų veiksmai pagrįsti donorystės siurblio ATP blokavimu (dėl to, kad susidaro negrįžtamas ryšys su cistino fermento liekanomis). Reikia prisiminti, kad PPI blokuoja tik šiuo metu aktyvų protonų siurblį. Šios grupės preparatai absorbuojami kaip neaktyvūs junginiai, perduodami į aktyvią veikliąją medžiagą tiesiai į kanalėlių sistemines sekretorinių ląsteles. Visi PPI, išskyrus esomeprazolą, turi trumpą pusinės eliminacijos periodą (30-120 minučių). PPI sunaikinimas įvyksta kepenyse, ir juos galima sunaikinti dviem būdais - greitai ir lėtai. Sunaikinimo procesas stereotipais. Dekstroizomeras greitai suskaidomas, lėtai judant į kairę. Visi PPI, vėlgi, išskyrus esomeprazolą (tik levorotizinį izomerą), žymi dešinieji ir levorotiziniai izomerai. Šis faktas paaiškina, kad esomeprazolis, palyginti su kitais PPI, ilgiau palaikė minimalią terapinę koncentraciją.

PPI yra skiriamos prieš valgį (dažniausiai 30 minučių prieš pusryčius su vienkartine doze), kad veiksmas įvyktų tuo metu, kai didžiausias veikiančių protonų siurblių skaičius yra 70-80% viso jų kiekio. Kita PPI dozė vėl blokuoja 70-80% receptorių (likusių ir regeneruotų), todėl antisecretinio poveikio pikas atsiranda 2-3 dienas (šiek tiek greičiau vartojant esomeprazolą). PPI yra beveik neveiksmingos, kai yra reikalinga terapija (simptomų atsiradimas yra rėmuo, tai rodo anksčiau pasireiškusią rūgšties įtampą, paprastai laikantis aktyvių siurblių skaičiaus sumažėjimo ir dėl to, kad nėra PPI tikslo).

Analizuojant įvairių PSI lyginamąjį veiksmingumą, galima daryti išvadą, kad tarp omeprazolo, rabefazolo, lansoprazolo ir pantoprazolio reikšmingos naudos nėra. Esomeprazolo (nexium) veiksmingumas yra šiek tiek didesnis. Lyginant intragastrinio pH palaikymo trukmę> 4, naudojant skirtingus PPI, gauti duomenys apie geresnę skrandžio sekrecijos kontrolę naudojant Nexium (1 pav.).

Nors reikia pastebėti, kad vartojant 40 mg omeprazolio, skirtumas nėra toks pastebimas. Nexium privalumai yra ryškesni sunkioms ezofagito formoms (D laipsnis) [4]. Omeprazolas vartojamas 20-40 mg dozėje per dieną (vieną dozę ryte arba du kartus per parą). Sunkiais atvejais dozė gali siekti 60 mg per parą. Lansoprazolas vartojamas po 30 mg per parą, pantoprazolas 40 mg per parą, rabefazolas 20 mg per parą ir 40 mg Nexium per parą. Narkotikų vartojimas taip pat turėtų būti laipsniškas.

Prokinetiniai vaistai.

Prokintizai (domperidonas, metoklopramidas ir cisapridas) gali padidinti apatinės stemplės sfinkterio spaudimą, pagerinti stemplės klirensą ir pagreitinti skrandžio ištuštinimą. Dėl to, kad susirūpinimą kelia širdies aritmija, cisapridą galima vartoti tik ribotam vartojimui Jungtinėse Amerikos Valstijose (žr. Toliau). Metoklopamidas 20-50% atvejų sukelia silpnumą, nerimą, drebėjimą, parkinsonizmą ar ištobulintą diskineziją. Taikyti 10 mg 3-4 kartus per dieną. Maksimali vienkartinė dozė - 20 mg kasdien 60 mg.

Cisapridas. Nors cisapridas paprastai laikomas praktiškai saugiu, jo neseniai plačiai paplitęs vartojimas Jungtinėse Amerikos Valstijose buvo susijęs su širdies aritmijų atsiradimu. Dažniausiai jie atsirado vartojant cisapridą kartu su citochromo P-450 inhibitoriais ir padidėjusiu cisaprido kiekiu. Dėl to gamintojas iš dalies apribojo šio narkotiko vartojimą Jungtinėse Amerikos Valstijose. Tyrimuose buvo lyginamas cisaprido 910 mg keturis kartus per parą) antagonistų H2 receptorių antagonistais (ranitidinas efektyvumą po 150 mg du kartus per dieną) ir cimetidino (400 mg keturis kartus per dieną) įrodė savo pranašumą prieš placebą ir panašiai veiksmingumo mažinant GERL simptomai ir gydymas ezofagitas [9, 18, 24]. H2 blokatorių derinys su cisapridu suteikia geresnį poveikį nei kiekvienas vaistas atskirai, bet yra mažesnis už omeprazolį [31].

Domperidonas (motyvas) savo veikimo mechanizme yra panašus į metoklopramidą, tačiau jis nepasireiškia į kraujo ir smegenų barjerą ir todėl nekelia centrinio šalutinio poveikio, bet padidina prolaktino koncentraciją kraujyje. Taikyti 10 mg 3-4 kartus per dieną. Nė vienas iš vaistų nesveiko sunkiu laipsniu ezofagito.

HP infekcijos vaidmuo.

Šiuo metu HB infekcijos vaidmuo GERD lieka prieštaringas. Nors, remiantis Maastrik susitarimais, GERD yra gydymo likvidavimo požymis, tačiau ne visi autoriai tai sutinka. Nemažai tyrimų parodė, kad Hp išnaikinimas neleidžia išgydyti refliukso ezofagito, taip pat nėra prevencinio vaidmens jo pasikartojimo požiūriu [32, 14]. Tai, kad Hp infekcija gali sukelti tiek padidėjimą, tiek slankstelinės skeleto funkcijos mažėjimą, vaidina svarbų vaidmenį plėtojant GERD dar labiau ginčytinas. Kai kurių autorių duomenys netgi nurodo apsauginį Hp infekcijos vaidmenį GERD [10, 28, 30] dėl šarmų poveikio ir tolesniam gleivinės atrofijos vystymui.

Praktiškai vienintelis veiksnys pateisina likvidavimo terapija GERD yra tai, kad lėtinis naudojimas PPI, prieš esamų Hp infekcijos fone, skatina atrofinio gastrito ir metaplazijos [3, 13, 16] vystymąsi. Pasak Kuipers EJ [13], lyginant su atrofinį gastritas vystymosi tikimybę pacientams, sergantiems GERL ir HP infekcija, vartojantiems omeprazolo ar fundoplication susidurti, ji buvo sukurta 31% ir 5%, atitinkamai. Nors kitas tyrimas nerado tokio modelio [20]. Savo ruožtu gydymas nuo eradikacijos nesukelia GERD pablogėjimo ar svorio [15].

Mūsų praktikoje, mes išbandyti už Hp buvimą ir vykdant likvidavimo pacientams, sergantiems GERL, tik jeigu jie turi rinkos atvėrimo viršutinės virškinimo trakto ligas, kurių ryšys su Hp infekcija yra įdiegta (pvz pepsinė opa) arba jei planuojate lėtinius (daugiau nei vienerių metų) nuolatiniai naudoti protonų siurblio inhibitoriais.

Naujos farmakoterapijos kryptys.

Pasak Ciccaglione et al vaistai sumažinti savaiminio atsipalaidavimo apatinio stemplės sfinkterio baklofenas į 10 mg tris kartus per parą dozės per mėnesį skaičius parodė patikimai geriau nei placebas pagerėjo duomenų stemplės pH stebėjimo ir sumažinti simptomus GERL sunkumo [5]. Taip pat buvo pažymėta geroji tolerancija. Vaistas slopina 34-60% spontaninės apatinės stemplės sfinkterio atpalaidavimo ir padidina jo bazinį spaudimą [11]. Tačiau duomenų, pagrindžiančių plačiai paplitusio baklofeno vartojimą gydant GERD, nepakanka.

Gydymo būdai.

Šiuo metu yra du pagrindiniai taktiniai požiūriai į GERD gydymą, vadinamąjį "step-up" ir "step-down". Pirmoji silpniausių priemonių (gyvenimo būdo, antacidų modifikacija) kaip pirmojo gydymo etapo, kai vis daugiau ir daugiau galingų vaistų vartojama neefektyviai (H2 blokatoriai, tada jų derinys su prokinetika ir tik tada PPI), naudojimas. Antrasis gydymo būdas - tai veiksmingiausio gydymo (PPI) paskyrimas, leidžiantis greitai sustabdyti simptomus, tada sumažinti vaistų dozę ir galbūt pereiti prie silpnesnių vaistų.

Mūsų praktikoje laikomės tik laipsnio terapijos. Manome, kad pacientas kreipiasi į mus, kad kuo greičiau sušvelnėtų jo nerimo simptomai, kuriuos reikėtų pasiekti nustatant vaistų grupę, nuo kurios mes galime tikėtis geriausio poveikio. Jūs neturėtumėte pamiršti apie gyvenimo būdų patarimus, tačiau kartu su standartine PPI doze. Kalbant apie H2 blokatorių gydymo pradžią ir, jei reikia, vėlesnį perėjimą prie PPI, tai nebus nuteistas už tai, tačiau tai turi prasmę? H2 blokatoriai turi ne mažiau galimų šalutinių reiškinių, jų kaina nėra žymiai mažesnė. Palikime juos gydymui pagal poreikį ir nakties refliukso epizodams. Tiesa, labai maža grupė pacientų, kuriems yra refliuksinis ezofagitas, atsparus gydymui protonų siurblio inhibitoriais, kuriuose gali būti užtikrinta pakankama pH kontrolė, naudojant dideles H2 blokatorių dozes [17].

Ką daryti su endoskopiškai neigiama GERD? Taip, taip pat. Kaip minėta, stemplės morfologinių pokyčių laipsnis blogai koreliuoja su simptomų sunkumu [6]. Be to, šioje pacientų grupėje dažnai pasitaiko mažiau pastebimo antisecretory terapijos poveikio su ilgesniu simptomų išlikimu [8]. Taip pat reikia prisiminti, kad H2 blokatorių veiksmingumas endoskopiškai neigiamoje GERD neviršija erozinio refliukso ezofagito [6].

Sunkus refliuksinis ezofagitas (C, D) racionalus gydymas yra galingiausias PPI (Nexium) arba didžiausia kitų protonų siurblio inhibitorių dozė.

Esant nakties epizodams rėmens, nepaisant PPI vartojimo, yra protinga pridėti vieną vakarinį H2 receptorių receptą. Antacidiniai vaistai gali būti naudojami kaip pacientui gydoma pagal poreikį.

Taigi, mes stebime gydymo žinias, kai atsiranda naujas GERD sergantis pacientas.

  • Standartinės dozės protonų siurblio inhibitoriai (per 2-4 savaites su endoskopiniu neigiamu refliukso ezofagitu ir eroziniu azoto ir anafilaktozės laipsniu A ir B klasėms, o per 8 savaites - sunkesnes formas).
  • Esant neveiksmingumui (nustatomas po simptomų išsaugojimo po 7-10 dienų gydymo ar endoskopinio pūslelinės pavojaus išsaugojimo), didžiausia PPI dozė gali būti padidinta arba pereiti prie potencialiai efektyvesnio PPI - nexium.
  • Neefektyvus - pH stebėjimas gydymo metu. Bandymas pereiti prie didelių H2 blokatorių dozių derinant su prokinetika? Antireflux operacija?
  • Veiksmingumas - laipsniškas dozių sumažinimas iki vaisto vartojimo nutraukimo. Jei simptomai pasikartoja, mažiausios veiksmingos vaisto dozės priėmimas (gydymas yra įmanomas kas antrą dieną arba atostogų metu), aptariama galimybė gydyti nuo refliukso.

Palaikomoji terapija

Atsižvelgiant į lėtinį GERD pobūdį, reikia palaikomojo gydymo. Sumažėja vaisto dozė ar bandoma išlaikyti palaikomąjį gydymą mažiau galingu nei gydymui skirto vaisto, dažnai sukelia didelį pasikartojimo dažnį. Tik maždaug 20% ​​pacientų po gydymo kurso gyvenimo būdo ir periodinių antacidų pakitimai yra pakankami, kad būtų išlaikyta remisija. H2 blokatoriai ir prokinetika yra neveiksmingi palaikant remisiją pacientams, kuriems jis buvo pasiektas naudojant PPI [2]. Veiksmingiausias gydymas yra mažos dozės PPI. Savaitgalio terapijos ir narkotikų vartojimo efektyvumas kas antrą dieną yra ginčytinas.

Išvada

Narkotikų terapija išlieka pagrindine GERD gydymo priežastimi. Pasirinktini vaistai ilgalaikio palaikomojo gydymo gydymui ir vykdymui yra PPI. Hp infekcijos vaidmuo vystymosi ir natūralaus GERD proceso metu, taip pat jo poveikis gydymo rezultatams nėra visiškai aiškus. Naujų vaistų kūrimas ir įvairių jų vartojimo schemų veiksmingumo palyginimas yra perspektyvi kryptis tolesnei šios patologijos gydymo kokybei gerinti.