N 1. Forma N 025 / y "Ambulatoriškai gydomos ligonio medicininė kortelė"

Dietos

Ambulatoriams medicininę pagalbą gaunantis pacientas (25 forma / metai) yra medicininis įrašas, kuris yra pirminis medicininis įrašas, skirtas medicinos, diagnostikos, reabilitacijos ir kitų procedūrų registravimui. Kiekvieno paciento, kuris tiriamas ir gydomas ambulatorinėse sąlygose, kortelė yra sudaryta tiesiogiai klinikoje.

Pagrindiniai šios kortelės principai yra šie:

  • paciento būklės, diagnostikos ir gydymo procedūrų aprašymas, gydymo rezultatai ir tt;
  • pagarba įvykių chronologijai;
  • visų fizinių, socialinių ir kitų veiksnių, turinčių įtakos pacientui patologijos metu, aprašymas;
  • gydytojo teisinių aspektų, pareigų ir dokumentų vertės laikymasis;
  • rekomendacijos pacientui po tyrimo ar gydymo pabaigos.

Medicininiai įrašai apima ilgalaikes ir operatyvines informacijos formas. Ilgalaikiai informaciniai lapai pirmiausia turi būti įklijuoti ant kortelių, jie atspindi paciento paso duomenis, kraujo grupę ir Rh faktorius, infekcines ligas ir alergines reakcijas. Tose pačiose lentelėse pateikiami duomenys apie galutines diagnozes, prevencinius tyrimus ir paskirtus narkologinius narkotikus. Ruošiniai susideda iš veiklos informacijos įrašyti paciento linijinės pirminį prašymą į vietos vrachu gydytojas, chirurgas, kardiologas, urologii, reumatinių susirgimų gydymo, optometristą, neuropatologą ir kt., Taip pat įklotai pacientų kvėpavimo takų ligų, krūtinės angina, gripu, įrašams konsultavimosi į galvą. filialas, įterpia visus pakartotinius apsilankymus.

Paciento medicininė ataskaita turi privalomai atspindėti paciento apsilankymo datą, tyrimo rezultatus, diagnozę, duomenis apie receptinius receptus ir kt. Kortelėje atsispindi visi duomenys apie laikinosios negalios egzaminus.

Medicinos įraše, visuose tyrimuose ir analizėse, turi būti klijuoti galutiniai stacionarinio gydymo planai.

Saugojimo tvarką, taip pat paciento medicininės kortelės perdavimą ir grąžinimą į sveikatos priežiūros įstaigą reglamentuoja gydytojo nurodymas. Dėl informacijos konfidencialumo pažeidimo, medicininių įrašų tvarkymo norminių ir teisinių normų taikomos administracinės priemonės.

Stacionaraus "medicininės kortelės" titulinio lapo registracija.

Tikslas: Surinkite informaciją apie pacientą ir sutvarkykite mokymo ir stacionarios medicinos istorijos titulinį puslapį.

Indikacijos: įregistruoti naujai priimtą pacientą ligoninėje.

Įranga: ligos istorija, ligoninės medicinos istorija.

Galimos paciento problemos: kai neįmanoma surinkti informacijos iš paciento (kurtiesiems, komams ir kt.), norint surinkti informaciją iš paciento dokumentų, gydytojai ir kiti asmenys reikalauja medicinos kortelės iš klinikų.

Veiksmų (etapų) seka

Ambulatorinis paciento įrašas: aprašymas, forma, mėginys ir išleidimas

Tikriausiai turėjome eiti į medicinos įstaigas, kur vienas iš svarbiausių dokumentų yra ambulatorinės medicininės kortelės. Nei gydytojas, nei pacientas negali išsiversti be jo.

Kas yra ambulatorinė kortelė?

Kadangi šio dokumento teisingumas yra užpildytas, paciento likimą galima nustatyti atsižvelgiant į galimą baudžiamąją bylą dėl jo baudžiamosios ar civilinės bylos.

Reikalinga ištrauka iš ambulatorinės kortelės:
⦁ atliekant teismo ekspertizę;
⦁ atsiskaityti už medicininę priežiūrą pagal privalomojo sveikatos draudimo sutartis;
⦁ atlikti medicininius ir ekonominius tyrimus, siekiant kontroliuoti atliktų medicinos paslaugų kokybę.

Kas yra ambulatorinė paciento kortelė?

2011 m. Lapkritį patvirtintas federalinis įstatymas Nr. 323, kuris reglamentuoja mūsų tautiečių sveikatos apsaugą, neturi tokios sąvokos kaip medicinos dokumentai.

Medicinos enciklopedija nurodo tai fiksuoto formato dokumentų sistemą, kurios tikslas yra užregistruoti informaciją apie prevencijos, gydymo, diagnozavimo ir sanitarinės higienos priemones.

Medicininiai įrašai - apskaita, ataskaitos, apskaita ir atsiskaitymai. Ambulatorinis medicininis įrašas priklauso pirmajai kategorijai. Jis apibūdina diagnozes, dabartinę paciento būklę, rekomenduojamus gydymo pasiūlymus.

Atnaujintos formos įvedimas

Rusijos Sveikatos apsaugos ministerijos 2014 m. Įsakymas Nr. 834 patvirtino atnaujintas vienodas dokumentų formas ambulatorinių gydymo įstaigų apyvartoje. Taip pat paaiškinta, kaip jie užpildomi.

Tai yra svarbus žingsnis kuriant elektroninę medicininę pažymą, nes vienodų standartų nustatymas atliekant įrašus užtikrina abipusę medicinos įstaigų tęstinumą.

Visų pirma buvo sukurta forma №025 / y - "Ambulatorinio paciento medicininė kortelė", ir išsamiai aprašyta, kaip ji turi būti užpildyta. Be to, paciento kuponų mėginys buvo patvirtintas taikant atitinkamą pildymo procedūrą.

Minėtame šios kortelės įsakyme suteikiamas gydymo įstaigos, teikiančios ambulatorines ambulatorines medicinines paslaugas, pagrindinis medicininis įrašas.

Kuo skiriasi nuo senosios formos?

Naujoje paskyros formoje informacinis turinys yra žymiai padidintas, pildymo pozicijos yra išsamiau aprašytos. Ankstesniame variante gydytojas gali pasidaryti pastabas savo nuožiūra, dabar jie yra vieningi.

Būtinai įtraukite informaciją:
⦁ apie siaurųjų medicinos specialistų konsultacijas ir skyriaus vadovo konsultacijas;
The WCC susitikimo rezultatai;
Out apie rentgeno nuotraukas;
⦁ apie diagnozės formulavimą pagal 10-ąją Tarptautinę ligų klasifikaciją.

Kiekvienai specializuotajai medicinos įstaigai arba specializuotoms struktūrinėms sritims, skirtoms odontologijos, onkologijos, dermatologijos, psichologijos, ortodontikos, psichiatrijos ir narkologijos srityje, buvo sukurta savoji ambulatorinė kortelė. Pavyzdžiui, forma Nr. 043-1 / y yra užpildyta ortodontiniams pacientams, Nr. 030 / y yra skirtas stebėjimo kontrolės kortelėms.

Formą №030-1 / y-02 gauna asmenys, sergantys psichinėmis ligomis ir narkomanija. Tai buvo patvirtinta Rusijos sveikatos ministerijos 2002 m. Įsakymu Nr. 420.

Kaip ji užpildyta?

Per pirmąjį žmogaus kreipimąsi į polikliniką registras užpildo duomenis tituliniame puslapyje. Bet ambulatorinę paciento kortelę gali užpildyti tik gydytojai.

Jei pacientas priklauso federacinių gavėjų kategorijai, prie kortelės numerio pritvirtinamas "L". Gydytojas privalo tinkamai registruoti kiekvieno paciento vizitą į kliniką.

Ambulatorinė kortelė atspindi:
⦁ kaip liga prasideda;
⦁ kokias diagnostines ir terapines priemones nuolat gydo gydantis gydytojas.

Įrašymas atliekamas tvarkingai, rusų kalba, atitinkamame skyriuje be sutrumpinimų. Jei reikia, ką išspręsti, tai daroma iš karto po klaidos ir turi būti patvirtintas medicinos parašu.
Lotynų kalba gali būti vartojama vaistų pavadinimams parašyti.

Sveikatos priežiūros darbuotojas užpildo pirmąjį registro lapą pagal paciento tapatybės dokumentų duomenis. Darbovietės ir padėčių grafikai registruojami pagal paciento duomenis. Formoje pateikiamos rekomendacijos kiekvienam skyriui atlikti.

Pildymo principai

Kai baigsite ambulatorinę kortelę, turėtumėte nepamiršti kai kurių pagrindinių principų.

Jis turėtų būti aprašytas chronologine tvarka:
⦁ kokiomis sąlygomis pacientas atvyko pas gydytoją;
⦁ kokios diagnostikos ir gydymo procedūros buvo atliktos;
⦁ gydymo rezultatai;
⦁ fizinės, socialinės ir kitos prigimties aplinkybės, kurios įtakoja pacientą jo patologinių pokyčių metu;
⦁ rekomendacijų pacientui pobūdis, išduotas tyrimo pabaigoje ir gydymo procese.

Pildydami formą, gydytojas privalo laikytis visų teisinių aspektų.

Ambulatorinė kortelė susideda iš formų, kuriose registruojama ilgalaikė ir operatyvi informacija.

Ilgalaikė informacija, kuri yra ant lakštų klijuojama priekyje, apima:
Informacija, nukopijuota iš asmens tapatybės dokumento;
⦁ kraujo tipas su Rh faktoriu;
⦁ informacija apie praeinančias infekcines ligas ir alergines reakcijas;
⦁ galutinės diagnozės;
Of prevencinių egzaminų rezultatai;
Of nustatytų narkotinių medžiagų sąrašas.

Operacinė informacija pateikiama įterpiamuose lapuose, kur registruojami pirminio gydymo rezultatai ir antriniai rajono gydytojo vizitai, siaura profilio gydytojai ir konsultacijos su katedros vedėju.

Ištrauka iš ambulatorinės kortelės

Šis teiginys susijęs su 027 / y formos sveikatos pažymėjimu, kuris priklauso antrosios medicininių įrašų grupei. Jame pateikiama informacija apie ligas ambulatorinio gydymo metu.

Jos tikslas ir visi šios grupės dokumentai yra operatyvių duomenų apie pacientų sveikatą įgyvendinimas, kuris padeda susieti atskirus sanitarinių, prevencinių ir terapinių priemonių etapus.

Pacientas gali pateikti išrašą darbdaviui, kad informuotų apie ambulatorinio gydymo eigą. Ji nėra mokama, bet kartu su ligonių sąrašu, jei pastarasis išduodamas ilgiau nei mėnesį.

Šis dokumentas leidžia jums laisvai dirbti švietimo įstaigose.

Išraše pateikiama informacija apie pacientą, nurodomas medpolio numeris, išvardyti jo skundai, ligos simptomai, medicininių tyrimų ir tyrimų rezultatai, taip pat pirminė diagnozė.

Visa informacija turi visiškai atitikti tą, kuri yra ambulatorinė kortelė.

Išrašas gali būti naudojamas priskirti papildomas medicinines procedūras.

Ambulatorinė paciento kortelė

Kiekvienas pacientas turi teisę tikėtis gauti kvalifikuotą medicinos pagalbą, nes ši teisė, be kita ko, yra įtvirtinta mūsų, Rusijos Federacijos piliečiams, Konstitucijoje (41 straipsnis).

Ambulatorinė paciento kortelė: vieninga forma

Vieningą paciento / paciento ambulatorinės kortelės formą patvirtina 2014 m. Gruodžio 15 d. Sveikatos apsaugos ministerijos įsakymas Nr. 834n "Dėl medicininių dokumentų, naudojamų medicinos įstaigose, teikiančių medicininę pagalbą ambulatorinėse sąlygose, patvirtinimo ir jų pildymo tvarkos standartizuotų formų patvirtinimo" (toliau - įsakymas Nr. 834). Reikėtų pažymėti, kad šis įsakymas įsigaliojo palyginti neseniai (2015 m. Kovo 9 d.), Prieš tai buvo 2004 m. Lapkričio 22 d. Sveikatos ir socialinės plėtros Rusijos Federacijos įsakymu Nr. 255 "Dėl pirminės medicininės ir sanitarinės pagalbos teikimo piliečiams, kuriems gali būti suteikta medicininė pagalba" Socialinių paslaugų įdarbinimas ", kuriame buvo patvirtintos anksčiau naudotos ambulatorinės pacientų kortelės formos.

Taigi, pasibaigus naujam įstatyminio potvarkio priėmimui, pasikeitė medicinos dokumentų formos.

Be Jungtinių Rusijos Sveikatos apsaugos ministerijos įsakymų nustatytų vieningų formų, taip pat taikomos SSRS Sveikatos apsaugos ministerijos 1980 m. Spalio 4 d. Įsakymu Nr. 1030 patvirtintos formos (šiuo metu jos naudojamos tik todėl, kad reglamentuojantys teisės aktai, pakeičianti kai kurias jos nustatytas formas) nepriimta ir Rusijos Sveikatos apsaugos ministerija ši tvarka buvo rekomenduojama naudoti).

Ambulatorinių kortelių tipai

Kalbant apie vieningą formą, svarbu paaiškinti, kad ambulatorinės pacientų kortelės sąvoka nėra vien tik vienos ambulatorinės paciento kortelės formos koncepcija. Tam tikros rūšies medicinos organizacijos turi savo specializuotas ambulatorinių kortelių formas.

Šiuo atveju paminėtume tokias specializuotas korteles kaip: ambulatorinio stebėjimo kontrolės kortelė (forma Nr. 030 / y), sanatorijos kortelė (forma Nr. 072 / y), vaikų sanatorijos ir kurorto kortelė (forma Nr. 076 / y), medicininė Ortodontinio paciento kortelė (forma Nr. 043-1 / y), registracijos forma Nr. 030-1 / y-02 "Kortą prašančioji psichiatrinė (narkomanijos) priežiūra" ir keletas kitų.

Ambulatorinių medicininių įrašų pildymo taisyklės ir procedūros

Jūsų medicininis įrašas yra daugiau nei informacijos rinkinys, tai yra jūsų medicinos istorija (žemėlapis atspindi ligos eigą (traumos, apsinuodijimas), taip pat visas gydytojo atliktas diagnostines ir terapines priemones, įrašytas jų seka).

Štai kodėl šis medicininis dokumentas turi būti užpildytas pagal tam tikras pildymo taisykles. Daugumoje norminių teisės aktų, kuriuose yra vienodos medicininės atskaitomybės formos, atskirai pabrėžiami medicininės kortelės sąskaitos formos pildymo tvarka. Pavyzdžiui, Nr. 834 formos Nr. 025 / y "Medicininė kortelė pacientui, kuriam teikiama medicininė priežiūra ambulatorinėse sąlygose" (minėto potvarkio 1 priedas), nustatyta ši registracijos formos pildymo tvarka (minėto užsakymo 2 priedas).

Ambulatorinis ligonių registras yra pagrindinė medicinos organizacijos medicinos pažyma, ir kaip rašytinis dokumentas tai yra paciento ir medicinos organizacijos, medicinos organizacijos ir draudimo bendrovių (ir apskritai medicininių įrašų) teisinių santykių atsiradimo, pakeitimo ir nutraukimo pagrindas. medicininės kortelės įtrauktos).

Ambulatorinė paciento kortelė užpildoma kiekvienam pacientui, kuris pirmą kartą kreipėsi į gydytoją (medicinos darbuotojai, turintys vidurinį profesinį išsilavinimą, kurie yra savarankiškai dirbantys asmenys, užpildydami pacientų registrą) ambulatorinei medicininei priežiūrai. Ambulatorinės kortelės įrašai rodomi rusiškai, tvarkingai, be sutrumpinimų, visi būtini kortelės pataisymai atliekami nedelsiant, patvirtina gydytojo ar kito medicinos darbuotojo parašas, užpildantis kortelę (šiuo atveju galima įrašyti vaistų pavadinimus lotyniškais kalba). Kiekvienam pacientui, neatsižvelgiant į gydytojų skaičių, pateikiama tik viena ambulatorinė kortelė. Atitinkamai ambulatorinės medicininės pagalbos pacientų ambulatorinės kortelės nėra saugomos specializuotose medicinos įstaigose ar jų struktūriniuose padaliniuose standartine forma Nr. 025 / y, nes jiems yra kitų įstatymų nustatytų apskaitos formų. Ambulatorinės kortelės titulinis lapas, kuriame turi būti nurodyta: medicinos organizacijos pavadinimas pagal jo sudedamuosius dokumentus, OGRN kodas, kortelės numeris - medicinos organizacijos nustatyta asmens kortelės numerį užpildo registro pareigūnas.

Tas pats pasakytina ir apie "medicininio rašymo" klausimą, taip pat apie įvairius netikslumus, prausiklius ir kitus dalykus. Teismo procese dalyvaujančios medicinos organizacijos turi suprasti, kad medicininiai įrašai yra puiki teismo proceso įrodymų bazė, tačiau tinkamai ir tinkamai pildant. Nepakankamai užpildžius medicininius įrašus, ji dažnai neleidžia jai naudotis reikalingų įrodymų ir smarkiai sumažina jos sėkmės tikimybę.

Paciento ambulatorinės kortelės struktūra ir turinys

Informacija apie paciento ambulatorinės kortelės struktūrą ir turinį gali būti gauta iš tos pačios tvarkos Nr. 834. Kaip ir bet kuris kitas dokumentas, paciento ambulatorinė kortelė turi viršelio puslapį. Be to, pagal minėtos tvarkos formą Nr. 025 / y, atitinkamų specialistų gydytojų įrašai, duomenys apie medicininę stebėjimo dinamiką, paciento epizodo eigą, konsultacija su skyriaus vadovu, medicinos komisijos išvada, ambulatoriniai stebėjimo duomenys, informacija apie hospitalizacijas, informacija apie chirurginės intervencijos (vadinamosios operacijos) ambulatoriškai, informacija apie funkcinių tyrimų metodų rezultatus ir, žinoma, galutinis epikrisas. Svarbu pažymėti, kad žemėlapis kruopščiai atspindi kiekvieną paciento funkcinio gydymo etapą, todėl jis baigiasi epikriziu, kuriame apibendrinamas gydymo atvejis (gydymo kursas).

Ambulatorinis pacientų įrašas: svarbiausia

Informuotas savanoriškas paciento sutikimas dėl medicininio įsikišimo (toliau - IDS)

yra labai priemonė, leidžianti nustatyti gydytojo ir paciento bendradarbiavimo ribas.

CID šiuo metu teikiant medicininę priežiūrą yra ne tik būtina medicininės intervencijos sąlyga, bet ir priklauso vienai iš pagrindinių medicinos dokumentų formų, reglamentuojančių su medicinos priežiūros teikimu susijusius veiksmus. Be to, remiantis CID atlikta su ekspertų nuomone susijusių tyrimų rezultatas. Mes taip pat primename, kad pacientui medicinos intervencija negali būti suteikta be jo ar jo teisinio atstovo gauto informuoto savanoriško sutikimo (2011 m. Lapkričio 21 d. Federalinio įstatymo Nr. 323-ФЗ 20 d. "Dėl piliečių sveikatos apsaugos principų Rusijos Federacijoje" 20 straipsnis).

Ši eilutė naujoje kortelės formoje greičiausiai reiškia būtinybę jame nurodyti su pacientu parengtą IDS (pavadinimas, išdavimo data). Paprastai CID paprastai išduodamos atskiromis raštu formomis įvairioms medicininėms intervencijoms pagal Federalinio įstatymo Nr. 323 20 straipsnio reikalavimus. Daugiau apie šią problemą galite sužinoti kitoje "Paciento sutikimas ir atsisakymas medicininės intervencijos: registracijos taisyklės".

Paciento mirties išvados

Paciento mirties atveju mirties data ir priežastys registruojamos ambulatorinio paciento medicininiuose įrašuose tuo pačiu metu, kai išduodamas mirties liudijimas. Mirties priežastis - tai liga ar sužalojimas, dėl kurio atsirado skausmingų mirčių procesų grandinė, arba nelaimingo atsitikimo ar smurto aplinkybės, dėl kurių įvyko mirtinas sužalojimas, aplinkybės. Tinkamai užregistravus duomenis, paciento ambulatorinė kortelė pateikiama medicinos organizacijos archyvui. Taip pat paciento mirties atveju atliekamas postuolinis epikrizas, kuris atspindi visas ligas, sužalojimus, operacijas ir postuominę galutinę diagnozę; Tai rodo medicininės mirties liudijimo duomenis, taip pat visas įrašytas mirties priežastis.

Galutinių (nurodytų) pacientų diagnozių lapų įrašų lentelė

Jį užpildo visų specialybių gydytojai už kiekvieną ligą, apie kurią pacientas kreipėsi į šią medicinos organizaciją ataskaitiniais metais (jei yra keletas ligų ir jie nėra tarpusavyje susiję, jie taip pat įrašomi į lapą). Kai paciento gydantis gydytojas negali pateikti tikslios diagnozės, kai jis pirmą kartą taiko, numatoma diagnozė užregistruojama kortelėje, atnaujintoms diagnozėms registracijos lape įrašoma tik pirmojo apsilankymo data. Diagnozė tinka po paaiškinimo.

Dozės ataskaitų lapas

Tai yra papildomi paciento ambulatorinės kortelės dokumentai, susiję su procedūromis, kurias jam buvo paskirta ir kurį jis atliko per tam tikrą laikotarpį. Pavyzdžiui, rentgeno spinduliuotės tyrimų dozių krūvių sąraše atsispindi rentgeno spindulių kiekis per vieną procedūrą ir jo pratekėjimo laiką.

Medicinos komisijos išvada ir konsultacijos su gydytojais išvados

Pagal 2011 m. Lapkričio 21 d. Federalinio įstatymo 48 straipsnį Nr. 323-ФЗ "Dėl piliečių sveikatos apsaugos principų Rusijos Federacijoje"):

  • Medicinos organizacijoje yra sukurta medicinos komisija, kurios tikslas - pagerinti medicininės priežiūros organizavimą, priimti sprendimus sudėtingiausiose ir konfliktinėse bylose dėl prevencijos, diagnozės, gydymo ir medicininės reabilitacijos, nustatant piliečių darbingumą ir tam tikrų kategorijų darbuotojų profesinį tinkamumą, kokybės vertinimą, pagrįstumą ir veiksmingumą. terapinės ir diagnostinės priemonės, įskaitant vaistų skyrimą, receptinių vaistų teikimą ir Gydymas gydymo, siekiant atsižvelgti į pacientų duomenis apie vaistų teikimą, žmogaus organų ir audinių transplantaciją (transplantaciją), medicininę reabilitaciją ir sprendimų priėmimą kitais medicinos klausimais.
  • Konsultacijos su gydytojais - tai keletas vienos ar keleto specialybių gydytojų, kurie rengiami siekiant nustatyti paciento sveikatos būklę, diagnozę, nustatyti medicininio patikrinimo ir gydymo prognozes bei taktiką, nustatyti siuntimo į specializuotus medicinos organizacijos arba kitos medicinos organizacijos padalinius galimybę susitikti.
  • Medicinos komisijos ir konsultacijų su gydytojais išvados turėtų atsispindėti ambulatorinėje kortelėje.

Medicinos priežiūros kokybės vertinimo kriterijai, susiję su tinkamu medicininių įrašų tvarkymu:

Atsižvelgiant į gana plačią sąvokos "medicininės priežiūros teikimo kriterijai" taikymo sritį, kurioje taip pat yra pakankamai supaprastinto viso turinio, turėtume paminėti dar vieną nepagrindinį reguliavimo teisės aktą - 2015 m. Liepos 7 d. Sveikatos apsaugos ministerijos įsakymas Nr. 422ран, kuriame nurodomi nurodyti kriterijai.

Vadovaujantis minėtos nutarties 3 punktu, nustatytas ambulatorinio gydymo medicininės priežiūros kriterijus: medicininių įrašų laikymas - medicininės kortelės pacientui, kuriam teikiama medicininė pagalba ambulatoriškai, taip pat apima visų ambulatorinės kortelės skyrių užpildymą ir privalomo informuotojo savanoriškas sutikimas medicinos intervencijai. Be tinkamo paciento ambulatorinės kortelės valdymo, šie kriterijai taip pat apima pirminio paciento tyrimą, apdorojant ne tik pirminio, bet ir paciento pakartotinius tyrimus; diagnostikos dokumentacija, įskaitant visus ligos vystymo etapus; parengti tinkamą gydymo planą su paskirtais vaistais; medicinos organizacijos medicinos komisijos sprendimo protokolo registracija; atliekant klinikinį tyrimą nustatyta tvarka. Leiskite mums pridurti, kad atsižvelgiant į medicinos organizacijos įstatymais nustatytą pareigą tinkamai tvarkyti ambulatorinę kortelę, visi pirmiau nurodyti kriterijai yra netiesiogiai susiję su šia pareiga, nes visa informacija, susijusi su paciento gydymo procesu, turi būti įrašyta į jo kortelę.

Paciento ambulatorinės kortelės vertė bandymų metu

Ambulatorinis ligonių registras yra teisminės medicininės apžiūros (toliau - FMSE) vykdymo pagrindas keliose civilinėse bylose (pavyzdžiui, siekiant kompensuoti žalą sveikatai) ir baudžiamąsias bylas (pavyzdžiui, dėl sunkios žalos ar mirties dėl neatsargumo). Galima atlikti FEM, neapsiribojant išsamiais duomenimis apie sužalojimų pobūdį, jų klinikinę eigą ir kitą medicininiuose dokumentuose esančią informaciją (Valstybinių medicinos įstaigų teismo medicinos tyrimų organizavimo ir ištyrimo tvarka, patvirtinta 2010 m. Gegužės 12 d. Sveikatos ir socialinės plėtros ministerijos įsakymu 346n) Žinoma, papildomai prie informacijos apie pacientą, esančią jo ambulatorinėje kortelėje, taip pat yra papildomų tyrimų, atliktų ne medicinos įstaigoje, rezultatų, kai pacientui buvo priskiriama ambulatorinė kortelė (pvz., Rentgeno spindulių arba MR rezultatai), kurią galima naudoti kaip įrodymą, rezultatai. tas ar tas teismo procesas.

Mes taip pat primename, kad medicininių skaičiavimų tvarka visų jų įgyvendinimo įrodymai bus tiksliai duomenys paciento ambulatorinėje kortelėje. Be to, įrodymais pagrįsta jėga medicinos dokumentai, įskaitant ambulatorinį pacientų įrašą, yra beveik svarbiausi įrodymai, palankūs vienai ar kitai teismo proceso pusėje.

Ambulatorinės medicininės kortelės registracija (1 p.)

AMBULATORIAUS PACIENTO MEDICINOS KORTELĖS REGISTRAVIMAS

Praktiniai įgūdžiai registruojant medicininius įrašus, jų

kūrimas ir konsolidavimas yra viena iš pagrindinių krypčių ugdymo procese poliklinikos terapijos skyriuje.

Svarbiausias ambulatorinio gydytojo dokumentas yra "Ambulatorinio medicinos gydytojo kortelė", patvirtinta kaip forma Nr. 000 / y.

Šis dokumentas yra medicininis pasas, atspindintis ilgalaikio žmogaus sveikatos būklę ir dinamiką, leidžiantis jums gauti visapusišką požiūrį į pacientą ir priimti reikiamus medicininius sprendimus įvairių specialybių gydytojams, kurie visą šį gyvenimą naudoja šį pacientą. Atsakomybė už "ambulatorinės medicininės kortelės" dizaino ir priežiūros teisingumą tenka ambulatoriniams gydytojams ir visų pirma su rajono gydytoju.

Ambulatorinė medicininė kortelė, patvirtinta (t. Y. Privaloma, vienoda), turi šiuos skirsnius: paso dalis; lakštas įrašyti galutines (nurodytas) diagnozes; anamnezės ir anamnezės papildymų duomenys; medicininių tyrimų registravimo lapai.

Tačiau laikas, praėjusio nuo formos Nr. 000 / y patvirtinimo, parodė, kad reikia jį papildyti keletu skyrių, atspindinčių realius praktinės visuomenės sveikatos reikalavimus. Todėl šiuo metu "Ambulatorinė medicininė kortelė" turi tokią struktūrą:

· Lapelis, skirtas įrašyti galutines (nurodytas) diagnozes;

· Prevencinių egzaminų sąrašas su apklausos duomenimis ir patikrinimais;

· Profilaktinių skiepų kortelės sąskaita;

· Duomenys apie moterų prevencinius ginekologinius tyrimus;

· Radiologinių tyrimų sąrašas;

· Anamnezės ir anamnezės papildymų duomenys;

· Lakštai medicininiams tyrimams užregistruoti.

Laboratorinių tyrimų rezultatai (pilnas kraujo tyrimas, šlapimo tyrimas, biocheminis kraujo tyrimas ir tt) ir instrumentiniai tyrimai (elektrokardiogramos, spirogramos, ultragarsu ir kt.), Patariamųjų poliklinikų ir diagnostikos centrų, ligoninių epikrizų specialistų išvados Ambulatorinės kortelės ar medicininiai įrašai vietoje.

Pavardė, vardas

Telefonas (namas, paslauga)

Darbo vieta (gaminio pavadinimas ir pobūdis)

Grupinis ambulatorinis stebėjimas. D III grupės atveju nurodykite ligą.

Šiame lape pateikiama informacija apie prastą alergologinę istoriją, virusinį hepatitą, požiūrį į privilegijuotų piliečių kategorijų grupę (Antrojo pasaulinio karo negaliojančius, I ir II grupių neįgaliuosius, kalinių koncentracijos stovyklas ir kt.) Su naudos patvirtinimo dokumento numeriu. Vienišų pagyvenusių ir senyvų žmonių medicininiai įrašai įrašo jų artimų giminaičių, pažįstamų ar darbuotojų socialinės paramos tarnybų, skirtų jiems piliečiams, koordinates.

GALUTINĖS (ATNAUJINAMOS) DIAGNOSTOS ĮRAŠYMO LENTELĖ

Nurodoma data (diena, mėnuo, metai), paskutinė (nurodyta) diagnozė yra trumpai suformuluota, pliuso ženklas yra pirmasis diagnozuotas, patvirtintas įskaitomas gydytojas.

Šiame lape pateikta informacija leidžia išsiaiškinti paciento taikomą patologiją, taip pat nuspręsti, ar reikia užpildyti statistinį kuponą (prisiminkite, kad statistinis kuponas užpildytas visose ūminės ligos atvejose ir tik vieną kartą per metus dėl lėtinės patologijos).

PROFILAKTINIS INSPEKTAVIMO ŽENKLAS SU DRAUDIMO DUOMENIMIS IR TIKRINIMO DUOMENIMIS

Jis užpildomas pagal paciento apklausos rezultatus (viena dalis) ir po to, kai gydytojas atlieka asmens tyrimą (kita dalis) su egzamino data (ne rečiau kaip kartą per metus).

Šis skyrius leidžia gydytojui stebėti paciento profilaktikos patikrinimų sistemingumą (reguliarumą) ir neapsiriboti jo saugumu, ypač ankstyvo vėžio nustatymo požiūriu.

SĄSKAITŲ LAPAS PREVENTĖS IR GYNIKOLOGINIAMS moterų patikrinimams

Profilaktinio skiepijimo įrašo kortelėje pateikiama informacija apie stabligės ir difterijos skiepijimą: vakcinacijos ir revakcinacijos data, dozė ir vaisto pavadinimas, serija, vietinė ir bendra reakcija į vaistą (jei yra). Ambulatorinės kortelės patikrinimą atlieka vakcinos kambario slaugytoja, o jei yra reakcija į vakcinaciją - gydytojas.

Moterims šiame lape taip pat pateikiama informacija, gauta iš tyrimo kambario: įprastinio tyrimo data, diagnozė, citologijos rezultatai, gydytojo ar akušerio parašas.

TEMPORINIO SAVYBĖS APSKAITOS SĄRAŠAS

Tai atspindi visus paciento laikinos negalios atvejus (išdavimo data ir nedarbingumo pažymėjimo (LN) uždarymo data, diagnozė), taip pat skaičiuojamas neįgalumo dienų skaičius kiekvienu atveju.

Papildoma šios informacijos įvedimas į nepriklausomą skyrių (nepaisant to, kad LN turi būti įrašytas medicininio patikrinimo įraše) leidžia gydytojui greitai naršyti tam tikro paciento laikinos negalios dažnumą ir trukmę, palengvina kreipimąsi į MEDNC (prireikus) ir parengia ataskaitą apie laikina negalia.

SĄSKAITŲ SĄRAŠAS X-RAY TYRIMAI

Pateikiama informacija apie visus paciento atliekamus rentgeno spindulių tyrimus (tyrimo data ir tipas, rentgeno spinduliuotės dozė, gydytojo parašas).

Tai būtina norint išsiaiškinti daugialypumą ir pakartotinių rentgeno tyrimų egzaminą, atsižvelgiant į paciento rentgeno spinduliuotės dozę.

DUOMENŲ ANAMINIS IR ANAMNESIO PAPILDYMAS

Pateikiama informacija apie paciento žodžius apie esamas ir ankstesnes ligas bei operacijas, paveldimus ir egzistuojančias alergines reakcijas, esamus rizikos veiksnius (rūkymą, piktnaudžiavimą alkoholiu, psichoemocinį stresą, hipercholesterolemiją, hipodinamiką ir kt.), Profesinę istoriją (kenksmingas ir pavojingas darbo sąlygos), taip pat trumpą informaciją apie pagrindinę ligą (kiek laiko ji buvo sergama, galimą ligos priežastį, paūmėjimų dažnį ir jų pagrindinius veiksnius, atliktą gydymą ir jo ciency, hospitalizacijos normų ir kurortinis gydymas, yra ar ambulatorija ir kiek laiko).

Šis lapas užpildo ir pasirašo gydantis gydytojas, nurodydamas anamnezės surinkimo datą.

Anamnezės papildymai pildomi tuo atveju, kai laikui bėgant atsiranda nauji paciento duomenys ir naujai atrastos aplinkybės: alerginės reakcijos, darbo ir gyvenimo sąlygų pasikeitimai ir kt. Būtina nurodyti papildymo datą.

MEDICININIŲ PATIKRINIMŲ ĮRAŠŲ LAIKOTARPIAI ("dienoraščiai")

Medicininių patikrinimų, vadinamųjų dienoraščių įrašymo lapų skaičius skirtingiems pacientams nėra tas pats ir priklauso nuo vizitų dažnumo, kiekvieno ligos atvejo trukmės ir tt

Medicinos įrašo struktūra: nurodoma gydymo data (diena, mėnuo, metai), egzaminą atliekantis gydytojo specialybės pavadinimas, egzamino tipas (ambulatorinis arba namuose), pirminis ar pakartotas, paciento skundų aprašymas, pirmasis pagrindinis, vėliau nepilnametis. Ypač svarbūs simptomai yra išsamūs. Pateikia informaciją apie ligos trukmę, jos ryšį su bet kokiais veiksniais, atliktą gydymą (nurodytus vaistus, "populiarius" ir tt) ir jų efektyvumą.

Objektinis paciento tyrimas atliekamas pagal vidaus ligų propedeutikos numatytą schemą, tačiau trumpai apibūdinamas kaip ambulatorinis. Pateikiami objektyvaus tyrimo rezultatai su išsamiu patologinių pokyčių aprašymu ir diagnozei svarbių organų ir sistemų būkle. Būtina išmatuoti temperatūrą, širdies susitraukimų dažnį (HR), kraujospūdį (BP), kvėpavimo dažnį (RR) ir, jei įmanoma, aukštį ir kūno svorį. Remiantis ligos anamnezių ir inspektavimo duomenimis, diagnozė yra suformuluota pagal dabartines klasifikacijas. Jei reikia, nurodykite laboratorinių instrumentinių tyrimų planą. Nurodytos terapinės priemonės: rekomendacijos dėl gydymo, mitybos, medicininio gydymo (vaistų, nurodančių dozę ir vartojimo dažnumą) bei ne narkotikų vartojimo metodų (fitoterapijos, fizioterapijos, pratima terapijos ir kt.) Rekomendacijos. Jei reikia išduoti LN, įrašo pabaigoje įrašykite jo numerį, išdavimo datą ir kitos patikrinimo datos datą (kai LF gali būti uždarytas arba pratęstas, taip pat įrašoma). Medicinos apžiūros protokolą patvirtina gydytojo parašas.

1. Khursa ir rajono terapeuto darbo turinys: metodas. rekomenduojama - 2nd., Ext. ir pererabat. - Mn.: MGMI, 2000. - 64 p.

SVEIKATOS IR SOCIALINĖS APSAUGOS MINISTERIJA

AUTONOMINĖ ŠVIETIMO INSTITUCIJA

ANTRINIS PROFESINIS MOKYMAS TIUMENO REGIONAS

TYUMEN MEDICINOS KOLEGIJA

AMBULATORINIO PACIENTO VAISTO KORTELĖ

Mėginio ambulatorinė kortelė;

Ambulatorinės kortelės registracija.

Ambulatorinė kortelė

Pirminis paciento tyrimas.

1. Paso dalis (kortelės tituliniame lape).

2. Apsilankymo pas gydytoją data (paramedikas).

3. Paciento skundai ir trumpas jo ligos istorija.

4. Objektinis paciento tyrimas (neurologinis statusas). FMN Nr.

pilnas judesys, Romberg pavyzdyje pakanka jėgos galūnėse

stabilūs, koordinavimo bandymai atliekami geros normos eiga,

sausgyslių refleksai D = S, išlaikomas jautrumas, vegetatyvinės funkcijos nėra

sutrikusios, BP 120/70, meninginių simptomų nenustatyta, ICF nepakito.

5. Klinikinė diagnozė / pirminės ir susijusios ligos.

6. Paciento tyrimas:

1) FLG krūtinė.

2) Bendra kraujo ir šlapimo analizė.

3) Likę tyrimo metodai transportuojami pagal nuorodas.

7. Paciento gydymas (medicininis, fizioterapinis ir kt.)

8. Paciento darbingumas (su negalia išduodamos ligos atostogos).

9. Paciento atvykimo data.

10. Parašas gydytojo (paramedikas).

Pakartotinis paciento tyrimas. Apsilankymo pas gydytoją data (paramedikas). Švęskite

pablogėja arba pagerėja paciento būklė (kas tiksliai?)

objektyvūs duomenys neurologiniame būsenoje, prireikus mes priskiriame

papildomi tyrimai atkreipia dėmesį į gydymo tęsimą ar jo pokyčius.

Negalia (negalios atveju mes tęsime ligos sąrašą, jei

pacientas yra darbingas, ligonių sąrašas uždaromas). Data atsiradimo antroje vietoje

priėmimas Parašas gydytojas (paramedikas).

Pirminis paciento tyrimas.

1. Paso dalis. Visas vardas Ivanovas Dmitrijus Sergeevich. Gimimo data:

11.06.67 Gyvenamoji vieta: st. Žalia, d.25 kv.37. Darbo vieta ir

Profesija: Kommaso augalas, mechanikas.

2. Apsilankymo pas gydytoją data (paramedikas). 15.12 98g.

3. Paciento skundai ir trumpas jo ligos istorija. Skundai dėl ūminio skausmo

apatinė nugaros dalis, spinduliuojama į kairę koją ant nugaros iki pėdos,

pablogėjęs judėjimas ir fizinis aktyvumas, nusileidimas

ant nugaros išorinio kojos ir kojos krašto kairėje. Liga serga 5

metai, retos paūmėjimai, paskutinis paūmėjimas 14.12.98: po kėlimo

darbe buvo ūminės apatinės nugaros skausmai ir kaip ir dabartinis šūvis

4. Objektinis paciento tyrimas.

Neurologinis būklė: FMN yra normalus, judesio per nosies pakilimas

stuburas yra ribotas - pasiekia iki / 3 (viršutinį trečdalį) kojų, jėga

pakanka Romborgo pavyzdžio, koordinavimo bandymai

patenkinamai atlieka antalginį protrūkį, sausgyslių refleksus

D = S, jautrumas dilgčiojimui apatinių nugaros smegenų procesuose ir

kairės pusės paravertebriniai taškai, Neri simptomai (+) yra vidutinio sunkumo, Lasegue simptomas (+)

kampu 65 ° į kairę, antalginis skoliozė į dešinę ištempimą,

išlaikomas jautrumas, autonominės funkcijos nepažeistos, BP 130/70,

meningealiniai simptomai nebuvo aptikti ACF nepakitę.

5. Klinikinė diagnozė.

DZ: šlaunikaulio juosmeninė ischalgija kairėje su vidutinio skausmo ir

6. Paciento tyrimas:

1) FLG krūtinė.

2) 2-ios projekcijos juostos stuburo p-grafija.

3) Visas kraujo kiekis.

5) analizė urinaluose.

7. Gydymas pacientui:

1) Kieta lova (skydas).

2) Pyrabutol 1 lentelė 3 kartus per dieną.

3) diklofenakas 3,0 v / m 10.

4) Vitaminai BNe6% - 3,0 V / m Nr. 10 pakaitomis su vitaminu W12 1000 in / m numeris 10.

5) Nikotino rūgštis 1% - 2,0 v / m 10.

6) UFO numeris 3, tada DTT numeris 7 ant juosmens srityje.

B / l (ligos atostogos) nuo 15 iki 12 iki 18 12,98 g.

10. Parašas gydytojo (paramedikas).

Pakartotiniai paciento tyrimai.

12/18/98 Pacientas pažymi pagerėjimą, šiek tiek sumažėjo skausmas

apatinės nugaros dalies ir kairės kojos pojūtį, nusilpusį nugarą

kojos ir kojos paviršius į kairę.

Ob-ne: FMN yra normalus, judesys yra ribotas - pasireiškia iki c / 3 blauzdos, eismas

atsargūs, sausgyslių refleksai D = S, nedidelis skausmas, kai

apatinės nugaros dalies palpacija ir kairiojo skilvelio para-stuburo taškai

Neri simptomas yra silpnai teigiamas, Laseguea simptomas (+) 70 ° kampu,

silpninantis skoliozė šiek tiek, išsaugotas jautrumas.

Gydymas tęsiamas + alavijo ekstraktas 1,0 p / k Nr. 30.

B / l nuo 19.12. 12.23.98

Parašas gydytojas (paramedikas).

12.23.98 Pagerėjo paciento būklė: skausmas apatinėje nugaros ir kairėje kojoje

sumažėjo ir priėmė bukas pobūdis.

Ob-no: FMN yra normalus, judesys yra ribotas - pasireiškia iki n / 3 blauzdikaulio, eisena

atsargūs sausgyslių refleksai D = S, Lasegue (+) simptomas 75 ° kampu,

Gydymas tęsiamas + parafino taikymas juosmens srityje ir kairėje

kojos, po jų masažuojate juosmens sritį ir kairę koją.

B / l nuo 12.24 iki 28.12.98

Parašas gydytojas (paramedikas).

12.28.98 Paciento būklė žymiai pagerėjo: nugaros skausmas

dingo, skausmas kojoje šiek tiek, nuobodu, vaikščiojant.

Objektyviai - FMN yra normalus, judesys yra ribotas šiek tiek, eismas yra beveik

normalus, sausgyslių refleksas D = S, Lasegue simptomas (±) yra abejotinas,

B / l nuo 29.12 iki 31.12.98

Parašas gydytojas (paramedikas).

Gruodžio 31 d., 98 Paciento būklė patenkinama, nėra skundų, skausmas

nugaros ir kairės kojos visiškai dingo.

Ob-but: FMN normalus, pilnas judesys, sausgyslių refleksai D = S,

įtampos simptomai (-) abiejose pusėse, išsaugotas jautrumas.

Ambulatorinė paciento kortelė

Ambulatorinio gydytojo darbe labai svarbu, kad paciento ambulatorinės kortelės pildymas būtų išsamus ir teisingas, nes jis yra įrodymas teisme, nagrinėjantis ir civilines, ir baudžiamąsias bylas, yra teisminio medicininio patikrinimo atlikimo pagrindas, kuris yra pagrindas mokamoms medicinos paslaugoms teikti; mokėjimo apskaičiavimas, medicininė ir ekonominė apžiūra, medicininė ir ekonominė kontrolė bei medicininės priežiūros kokybės tikrinimas pagal privalomojo sveikatos draudimo sutartį.

2011 m. Lapkričio 21 d. Nutarimas Nr. 323-ФЗ "Dėl visuomenės sveikatos apsaugos Rusijos Federacijoje" neapima medicinos dokumentų koncepcijos. Medicinos enciklopedijoje medicinos dokumentai nurodo nustatytos formos dokumentų sistemą, skirtą duomenims užrašyti iš medicininių, diagnostikos, prevencinių, sanitarinių ir higienos bei kitų priemonių, taip pat jų sudarymui ir analizei. Medicinos dokumentacija yra apskaita ir atskaitomybė, taip pat apskaita ir atsiskaitymas. Medicininiuose įrašuose yra paciento būklės aprašas, jo diagnozė, medicininės ir diagnostikos rekomendacijos. Ambulatorinė kortelė, galbūt, yra pagrindinė medicinos istorija. Papildoma įdomi informacija atsispindi mūsų kituose straipsniuose: "Medicinos dokumentacija: būsena ir tipai" bei "Medicinos dokumentų apskaita, saugojimas ir vykdymas".

Nauja ambulatorinės kortelės forma

2015 m. Kovo mėn. Pradėjo veikti nauja tvarka, reguliuojanti ambulatorinėse situacijose naudojamas standartines medicininių įrašų formas ir jų pildymo tvarką. Tai yra svarbus žingsnis elektroninės medicininės pažangos kryptimi, nes yra nustatyti vieningi įrašų registravimo standartai, kurie užtikrins medicinos organizacijų tęstinumą. Mes kalbame apie naują tvarką Rusijos Sveikatos apsaugos ministerijos 15/12/2014 skaičius 834n "Dėl patvirtinimo vieningų formų medicininių įrašų, naudojamų ambulatoriškai, ir kaip juos užpildyti", kuris patvirtintas: forma №025 / Y "pacientas įrašus, gauti medicininę priežiūrą ambulatoriškai", registravimo formos Nr. 025 / y "Ambulatorinės medicininės priežiūros paciento medicininė kortelė" užpildymo tvarka, taip pat ambulatorinės priežiūros paciento pasas ir jo užpildymo tvarka. Šiame dokumente apibrėžiama, kad "Medicininės priežiūros ambulatorinio gydymo paciento medicininė kortelė" apskaitos forma Nr. 025 / y "(toliau - kortelė) yra medicinos įstaigos (kitos organizacijos), kuri teikia medicininę priežiūrą ambulatorinėse sąlygose suaugusiems žmonėms (toliau - medicinos organizacija) ". Palyginus su šiuo metu panaikinta apskaitos forma, patvirtinta 2004 m. Lapkričio 22 d. Rusijos Federacijos sveikatos ir socialinės plėtros ministerijos įsakymu Nr. 255 "Dėl pirminės sveikatos priežiūros paslaugų teikimo piliečiams, turintiems teisę gauti socialinių paslaugų rinkinį (su pakeitimais ir papildymais) ", Kortelės forma žymiai pasikeitė, ji tapo prasmingesnė, reikia nurodyti punktus ir punktus, kurie turi būti užpildyti. Anksčiau daugelio įrašų forma išliko gydytojo nuožiūra. Be to, privaloma baigti konsultacijas nustatyta tvarka, konsultuojantis su specialistais gydytojais, departamento vadovu, informacija apie medicinos komisijos posėdį, rentgeno spinduliuotės ekspoziciją, diagnozę naudojant ICD-10, paciento stebėjimo procedūrą.

Specializuotose medicinos įstaigose ar jų struktūrinių padalinių profilių: onkologija, TB gydytojo, psichiatrija, psichiatrijos, narkotikų ir alkoholio piktnaudžiavimo, dermatologijos, odontologija ir ortodontija, ir keletas kitų užpildyti jų registracijos formas poliklinikos pacientus. Pavyzdžiui: formos Nr. 043-1 / y "Ortodontinio paciento medicininė kortelė", formos Nr. 030 / y "Kontrolės kortelė klinikinės stebėsenos", patvirtinta ta pačia tvarka, registracijos formos Nr. 030-1 / y-02 "Korespondencijos kreipimosi dėl psichiatrijos (narkotikų ), naudojant iš ambulatorinė medicininė įrašas (stacionarus) pacientui su dirbtinio apvaisinimo technologijas įterpti "formos, įsakymu Rusijos sveikatos apsaugos ministerija №107n patvirtintą" įsakymu sveikatos Rusijos Federacijos №420 nuo 31.12.2002 ministerijos patvirtintas "rugpjūčio 30, 2012, ir kt.

Paciento kortelės pildymo tvarka

Titulinis puslapis užpildomas registratūroje, kai pacientas pirmą kartą kreipiasi į medicinos organizaciją. Vėlesnius įrašus saugo tik gydytojas, medicinos darbuotojai, turintys vidurinį medicininį išsilavinimą, vedantys nepriklausomą priėmimą, užpildo ambulatorinės medicinos pagalbos pacientų registrą. Piliečių, turinčių teisę gauti socialines paslaugas, kortelės pažymėtos "L" (šalia kortelės numerio). Žemėlapyje atsispindi ligos eigos pobūdis (traumos, apsinuodijimas), taip pat visos gydytojo atliekamos diagnostikos ir gydymo priemonės, užregistruotos jų seka. Kortelė užpildoma kiekvienam pacientui aplankant. Tai atliekama užpildant atitinkamus skyrius. Įrašai ruošiami rusiškai, tvarkingai, be sutrumpinimų, visi būtini pataisymai atliekami nedelsiant, patvirtinant kortelės pildymo daktaras. Jūs galite parašyti vaistų pavadinimus lotyniškais kalbomis.

Pildydama tituliniame puslapyje naudojami asmens tapatybės dokumentus, o būtent: Rusijos piliečiams - pasą Rusijos Federacijos pilietis, Merchant jūreiviu - jūrininko tapatybės dokumentą į Rusijos Federacijos kario - asmens tapatybės kortelę kareivis Rusijos Federacijos užsienio piliečiui - pasą arba kitą dokumentą pripažintos sertifikavimo asmuo pagal tarptautinę Rusijos Federacijos sutartį, pabėgėlis - prašymo arba pabėgėlio pažymėjimo svarstymo pažymėjimas asmenims be pilietybės - leidimas laikinai gyventi ty, rezidentūra, dokumentai, sertifikatai pripažįstami asmens veido be pilietybės pagal tarptautinių sutarčių Rusijos Federacijos.

Darbo vieta ir vieta nurodomi paciento atžvilgiu.

Likusių daiktų užpildymas paprastai nėra sudėtingas, nes yra teksto raides apie jų paskirtį.

Elektroninis medicinos įrašas

Siekiant palengvinti specialistų, medicinos organizacijų sąveiką, užtikrinti tyrimo ir gydymo tęstinumą, suteikti galimybę keistis patirtimi, yra sukurta elektroninė medicininė kortelė. Šiuo metu vyksta bandomasis jo kūrimo ir bandymo projektas. Elektroninio medicininio dokumento statusas kaip vienas dokumentas nėra nustatytas įstatyme. Šiame dokumente naudojamos popierinės laikmenos.

Naujoji elektroninė paslauga sukurta siekiant užtikrinti reguliarų (įskaitant archyvinį) saugojimą ir teikti įgaliotiesiems vartotojams, programinės įrangos paslaugas ir programas su internetine prieiga prie standartizuotų elektroninių medicinos dokumentų ir informacijos kaip integruoto elektroninio medicininio įrašo dalis.

Integruotas elektroninis medicininis įrašas kaupia medicininę informaciją, gautą iš visų lygių medicinos organizacijų ir teikiamų šiomis organizacijomis siekiant išsaugoti joje.

Duomenų šaltiniai integruotų elektroninių medicininių įrašų yra Medicininės informacijos sistemos integruotą elektroninę medicininę rekordą medicinos organizacijos remti elektroninės paciento ligos istorijoje priežiūra, kuriame asmeninį demografinius duomenis ir informaciją apie piliečių sveikatos ir gydymo planus, susitikimus ir medicinos, diagnostikos, profilaktikos, reabilitacijos rezultatus, sanitarinė ir higieninė bei kita veikla.

Be medicininių dokumentų, integruotoje elektroninėje medicinoje yra neatskiriama paciento gyvenimo istorija, įskaitant demografinę ir svarbią informaciją, prašymų duomenis, hospitalizacijas, chirurgines intervencijas, vakcinacijas, socialiai svarbias ligas, negalias ir kitą reglamentuojamą informaciją.

Siekiant užtikrinti asmens duomenų apsaugą nuo neteisėtos prieigos ir perduotų duomenų vientisumą, į integruotą elektroninę medicininę pažymą įtrauktus dokumentus sudaro medicinos darbuotojo elektroninis parašas ir (arba) (priklausomai nuo taisyklių) medicinos institucija, kuri pateikė medicininį dokumentą naudoti integruotoje elektroninėje medicininėje pažyma.

Sistemos naudotojai yra:

  • medicinos organizacijos, gydytojas (įskaitant privatų gydytoją) ir kiti medicinos darbuotojai, privalantys laikytis medicinos konfidencialumo ir naudoti integruotos elektroninės medicininės kortelės medicininę informaciją paciento diagnozavimo, gydymo ar prevencijos tikslais (integruotos elektroninės medicininės kortelės objektas);
  • integruoto elektroninio medicininio įrašo dalykai, turintys prieigą tik prie jų integruoto elektroninio medicininio įrašo;
  • kiti asmenys ir organizacijos, kurioms moksline arba edukacine veikla gali būti suteikta beasmenė arba suvestinė informacija, sveikatos priežiūros veiklos analizė ar planavimas.

Informacinės sistemos vartotojų identifikavimas ir autentiškumas yra atliekamas naudojant kvalifikuoto elektroninio parašo priemones, veikiančias pagal bendrą patikėjimo erdvę. Informacija šiame skyriuje yra paimta iš svetainės Sveikatos apsaugos ministerijos Rusijos Federacijos http://www.rosminzdrav.ru/ministry/61/13/perechen-gosudarstvennyh-informatsionnyh-sistem

Kokybės kriterijai paciento kortelės pildymui

Įstatymų leidėjas nereguliuoja konkretaus kiekvieno medicininio įrašo turinio. Jie turi būti nuoseklūs, logiški ir apgalvoti. Siekiant išvengti "patenkinamai" reguliavimo institucijų pacientų skundus išsamiau nurodyti, naudojant visas aprašytas išsamiai ligos nuo jų pradžios iki vizito funkcijas, nurodyti bruožus gyvenime, prisideda prie šios ligos, bendrojo ligonio būklę ir ypač atsargiai - apie ligos srityje valstybės. Diagnozė nustatoma pagal Tarptautinę ligų klasifikaciją (TLK-10), nurodomos jos komplikacijos ir susijusios ligos. Įrašyti paskyrimai (tyrimai, konsultavimas), vaistai, fizioterapija, pažymėta invalidumo pažymėjimo, pažymėjimų ir lengvatinių nurodymų išdavimas. Tyrimas ir gydymas turi atitikti šios ligos medicininės priežiūros standartus, kuriuos patvirtino Sveikatos apsaugos ministerija Rusijos Federacijos pagal str. Sausio 21 d. Lietuvos Respublikos federalinio įstatymo Nr. 323-ФЗ № 37 "Dėl piliečių sveikatos apsaugos Rusijos Federacijoje" 37, medicininės priežiūros teikimo gydymo protokolai, kuriuos parengė ir patvirtino profesionalios ne pelno organizacijos (Federalinio įstatymo 76 straipsnio 2 dalis 2011 m. lapkričio 21 d. Nr. 323-FZ "Dėl piliečių sveikatos apsaugos pagrindų Rusijos Federacijoje") atitinka sveikatos apsaugos ministerijos įsakymu Nr. 203 "Dėl kriterijų patvirtinimo" Iev "medicininės priežiūros kokybės vertinimas" (iki 2017 m. Liepos 1 d. Įsigaliojo Sveikatos apsaugos ministerijos įsakymu Nr. 422 "Dėl sveikatos priežiūros kokybės vertinimo kriterijų patvirtinimo" patvirtintos Sveikatos apsaugos ministerijos 2004 m. Liepos 7 d. Nutarimu. Daugiau apie tai skaitykite straipsnyje "Medicinos priežiūros kokybės vertinimo kriterijai" )

Būtent: visi ambulatorinės kortelės skyriai turėtų būti užpildyti kaip atskiras dokumentas, turėtų būti pateikta informacija apie informuotą savanorišką sutikimą dėl medicininės intervencijos, taip pat apie atsisakymus iš jų, informaciją apie paciento tyrimo ir gydymo planą, atsižvelgiant į klinikinę diagnozę, paciento būklę, ligos eigą, bendrų ligų buvimą, ligos komplikacijas ir diagnostikos bei gydymo rezultatus, atliktus remiantis medicinos priežiūros standartais, procedūromis medicinos priežiūra, klinikinės rekomendacijos (gydymo protokolai), informacija apie vaistų išrašymą ir vaistų išrašymą pagal nustatytą tvarką (2012 m. gruodžio 20 d. Rusijos sveikatos ministerijos įsakymas Nr. 1175n "Dėl narkotikų išrašymo ir išrašymo tvarkos bei receptinių vaistų formos patvirtinimo" apie vaistus, šių formų registravimo tvarką, jų apskaitą ir saugojimą ") ir kt.

Kartus paciento apsilankymus pasakojama apie ligos eigos dinamiką, ypač pabrėžiant ankstesnio vizito pokyčius. Stacionarūs epikrisai rengiami ambulatoriniame žemėlapyje, konsultuojamos su departamento vadovu, medicinos komisijos išvadomis, pavyzdžiui, skiriant vaistus medicininiam naudojimui ir naudojant medicinos prietaisus, kaip nusprendė medicinos organizacijos medicinos komisija (4.7 punktas "Medicinos organizacijos medicinos komisijos sudarymo ir naudojimo tvarka"). Rusijos sveikatos ir socialinės plėtros ministerijos 2012 m. Gegužės 5 d. Įsakymas Nr. 502n), nurodo informaciją apie atliktą laikino invalidumo tyrimą; ernom stebėjimo duomenys apie hospitalizacijų ir apie operacijos dėl ambulatoriškai, dėl per rentgeno tyrimo gautų apšvitos dozes, ir kt.

Epikrizės įrašymui naudojamas 35 punktas. Reikėtų pažymėti, kad jis išduodamas išvykus iš medicinos organizacijos tarnybinės zonos arba mirties atveju (po mirties - epikrisas).

Išėjimo į pensiją atveju antroji epikrizės kopija siunčiama į medicinos įstaigą paciento medicinos stebėjimo vietoje arba pacientui.

Paciento mirties atveju atliekamas postuolinis epikrisas, kuris atspindi visas ligas, sužalojimus, operacijas, nustatomas postimus baigiantis (padalintas į skyrius) diagnozę; nurodykite "medicininės mirties pažymėjimo" registracijos formos seriją, numerį ir datą, taip pat visas įrašytas mirties priežastis.

Prieiga prie ambulatorinės kortelės esančios informacijos

Visa ambulatorinės kortelės informacija yra medicinos paslaptis. t. y. jų atskleidimas neleidžiamas, įskaitant po mirties asmeniui, remiantis 2011 m. lapkričio 21 d. federalinio įstatymo Nr. 323-ФЗ 13 straipsnio 1 dalies 2 punktu "Dėl piliečių sveikatos apsaugos principų Rusijos Federacijoje". Susisiekimo su klinika faktas taip pat taikomas medicininiam konfidencialumui. Ankstesnio straipsnio 4 dalyje nurodomos asmenų kategorijos, kurioms paciento sutikimu pateikiama informacija iš medicininių įrašų. Reikėtų pabrėžti, kad darbdaviai, teisininkai, notarai neturi teisės gauti šios informacijos be paciento sutikimo. Skaitykite daugiau apie tai kitame Medicinos fakulteto straipsnyje "Paciento teisė į medicininį konfidencialumą".

Paciento teisė gauti ambulatorinės kortelės informaciją

4 str. Art. 22 nuo 2011 m. Lapkričio 21 d. Federalinio įstatymo Nr. 323-ФЗ "Dėl piliečių sveikatos apsaugos Rusijos Federacijoje" nustatyta, kad pacientas ar jo teisinis atstovas turi teisę tiesiogiai susipažinti su medicinos dokumentais, atspindinčiais jo sveikatos būklę, kaip nustatyta įgaliotojo federalinio vykdomojo organo institucijas ir, remdamasis tokiais dokumentais, gaus kitų specialistų patarimus. Nuo 2016 m. Lapkričio 27 d. Tvarka, skirta susipažinti su medicinos dokumentais, atliekama vadovaujantis Sveikatos apsaugos ministerijos nutarimu 2016 m. Birželio 29 d. Nr. 425n (Daugiau informacijos apie šį dokumentą skaitykite straipsnyje "Procedūra supažindinti pacientą su jo teisiniu atstovu su medicinos dokumentais").

Pacientas ar jo teisėtas atstovas, remdamasis raštišku prašymu, turi teisę gauti medicininius dokumentus, atspindinčius sveikatos būklę, jų kopijas ir išrašus iš medicininių dokumentų. Medicinos dokumentų (jų kopijų), jų išrašų motyvai, tvarka ir terminai nustatomi įgalioto federalinio vykdomojo organo (Federalinio įstatymo Nr. 323 "Dėl visuomenės sveikatos apsaugos Rusijos Federacijoje" 22 straipsnio 5 dalis). Nustatyta pacientui medicinos dokumentų pateikimo tvarka dar nėra patvirtinta. Įstatymas nenustatė atsisakymo motyvų arba nepateikė pacientui medicininių dokumentų. Taigi, medicinos organizacija privalo pacientui ar jo teisiniam atstovui pateikti medicininius dokumentus, kad juos būtų galima peržiūrėti. Raštu pareiškime pacientas neprivalo paaiškinti tikslo, dėl kurio jis turi gauti medicininius dokumentus. Mokestis už medicininių įrašų kopijų darymą nėra numatytas įstatyme, prašymų išduoti dokumentus turi būti užregistruotas gaunamų dokumentų registre ir pareiškėjų gautų dokumentų kopijas išeinančių dokumentų registre. Iki šiol pirminės ambulatorinės kortelės gavimo tvarka nėra numatyta.

Teisėtai teisėtas paciento, kuris buvo paskelbtas teisiškai negalėjęs teisme (dėl psichikos sutrikimo), teisinis atstovas yra jo globėjas; pripažintas kaip iš dalies galintis - jo patikėtinis (Rusijos Federacijos Civilinio kodekso 29, 30 str.). Nepilnamečių ligonių teisėti atstovai yra jų tėvai, globėjai, globėjai. Kiti asmenys gali gauti medicininius įrašus pagal paciento įgaliojimą. Remiantis racionalumo principu, terminas turėtų būti iki 10 dienų pagal analogiją su įstatymų nustatytu laikotarpiu, kad būtų patenkinti individualūs vartotojų reikalavimai. Paciento teisės pažeidimas neteisėto atsisakymo forma arba paciento nepateikimas medicininiais dokumentais gali sukelti ne tik administracinę, bet ir pareigūnų baudžiamąją atsakomybę. Rusijos Federacijos administracinių teisės pažeidimų kodekso 5.39 straipsnis numato atsakomybę už neteisėtą atsisakymą suteikti piliečiui nustatytu būdu dokumentus, medžiagas, turinčias įtakos jo teisėms ir interesams, arba vėlesnį tokių dokumentų, medžiagų pateikimą baudos forma. Pagal Rusijos Federacijos Baudžiamojo kodekso 140 straipsnį baudžiamoji atsakomybė gali būti už neteisėtą pareigūno atsisakymą pateikti nustatytu būdu surinktus dokumentus ir medžiagą, tiesiogiai susijusius su piliečio teisėmis ir laisvėmis, arba pateikti piliečiui neišsamius arba sąmoningai neteisingus duomenis, jei šie veiksmai buvo padaryti žala piliečių teisėms ir teisėtiems interesams

Atsakomybės atvejai

Kadangi tai yra pagrindinė medicininė dokumentacija, patvirtinanti faktinius ir įvykius, kurie yra svarbūs teisiniu požiūriu, galiojantys įstatymai numato administracinę ir baudžiamąją atsakomybę šiais atvejais:

  • archyvinių dokumentų laikymo, įdarbinimo, registravimo ar naudojimo taisyklių pažeidimas, išskyrus atvejus, numatytus šio kodekso 13.25 straipsnyje (Rusijos Federacijos kodekso 13.20 straipsnis dėl administracinių teisės pažeidimų);
  • Oficiali klastotė: oficialios informacijos pateikimas oficialiuose klaidingos informacijos dokumentuose, taip pat taisytų nurodytų dokumentų taisymas, iškraipo jų tikrąjį turinį, jeigu šie veiksmai buvo padaryti iš samdinių ar kitų asmeninių interesų (jei nėra šio straipsnio 292.1 straipsnio 1 dalyje nurodyto nusikaltimo įrodymų Kodas) (Rusijos Federacijos baudžiamojo kodekso 292 str.);
  • oficialių dokumentų, antspaudų ar antspaudų pagrobimas, sunaikinimas, sugadinimas ar nuslėpimas, padarytas iš samdinių ar kitų asmeninių interesų (Rusijos Federacijos Baudžiamojo kodekso 325 straipsnio 1 dalis);
  • byloje dalyvaujančio asmens ar jo atstovo (Rusijos Federacijos baudžiamojo kodekso 303 straipsnis) įrodymų klastojimas civiline byla.

Be to, netinkamas ambulatorinės kortelės pildymas gali būti pripažintas priežiūros institucija pagal Rusijos Federacijos administracinio kodekso 14.1 ar 19.20 straipsnį kaip medicininės veiklos licencijavimo reikalavimų pažeidimas.

Apibendrinant reikėtų pabrėžti, kad netinkamas ambulatorinės kortelės valdymas paprastai neleidžia medicinos organizacijai įrodyti savo pozicijos teisme ir laimėti bylą. Ir vis dėlto - ambulatorinės kortelės galiojimo laikas yra 5 metai. Skaitykite daugiau apie medicininių įrašų išsaugojimą ir jo sunaikinimo taisykles kitame straipsnyje "Medicinos įrašų laikymo laikotarpiai".

Ankstesnis Straipsnis

Pažintys sergantiems

Kitas Straipsnis

Bendras bilirubinas, kraujas