Kombinuotas virusinių hepatito gydymas

Simptomai

T. E. Polunina, MD, profesorius
Guta-klinika, Maskva

Virusinis hepatitas (VH) yra kepenų infekcinių ligų grupė, kurią sukelia mažiausi vidinės ląstelės parazitai: virusai. Iki šiol pačios buvo išsamiai ištirtos hepatito A, B, C, D ir E virusų.

Hepatitas A. Infekcija hepatito A virusu sukelia ligos vystymąsi, beveik visada baigiasi atsigavimas ir nuolatinis imunitetas pakartotinai infekcijai. Hepatitas A yra sunkus kūdikiams ir pagyvenusiems žmonėms. Hepatito A virusas perduodamas per fecal-oralinį kelią, todėl jis vadinamas "purvo rankų liga". Labai ankstyvais hepatito A vystymosi etapais sergantis asmuo tampa infekcijos šaltiniu. Per šį laikotarpį pacientas nesijaučia ir neturi gelta simptomų. Prieš hepatito A vakcina yra havriksas, turintis imunoduliuojamą poveikį ir aktyviai imunitetą nuo hepatito A viruso, kurio trukmė yra 15-20 metų (vartojant dviejų dozių skiepijimo schemą). Tačiau kadangi daugelis žmonių kenčia nuo asimptominės ligos, prieš vakcinaciją turite užtikrinti, kad nėra antikūnų prieš hepatito A virusą.

Hepatitas B. Pagal PSO skaičiavimus pasaulyje yra apie 300 milijonų žmonių, kurie nešioja HBsAg, iš kurių apie 2 milijonai yra Rusijoje. Hepatito B virusas perduodamas iš infekuotojo į sveiką parenteralinį kelią. Infekcija yra įmanoma, kai užkrėstas kraujas patenka į pažeistą odą, gleivinę arba tiesiogiai į kraują. Pagrindinę rizikos grupę sudaro žmonės, vartojantys intraveninius narkotikus, narkomanus, taip pat sekso paslaugų teikėjus. Hepatito B virusas yra vienas labiausiai užkrečiamų.

Prieš hepatito B virusą yra veiksminga Angerix B vakcina, apsauganti nuo infekcijos 5-8 metus. Kai kurie žmonės dėl savo imuninės sistemos pobūdžio negali būti vakcinuoti, todėl po vakcinacijos reikia įsitikinti, ar organizme yra apsauginių antikūnų.

Dėl vakcinos imunomoduliacinio poveikio imunitetas susidaro prieš visų tipų kamienus. Vienoje suspensijos dozėje yra hepatito B vakcina, išgrynintas hepatito B viruso pagrindinis paviršinis antigenas, gautas naudojant rekombinantinę DNR technologiją.

Be to, vakcinacijai naudojami tvinriks - kombinuota vakcina nuo hepatito A ir B, kuri šiandien laikoma labai perspektyvia.

Hepatitas C. Hepatitas C, pernešamas parenteraliai, yra labiausiai klastingas ir pavojingas tarp visų VH. 85% atvejų ši liga sukelia lėtinio hepatito C vystymąsi, pasibaigus 15-25 metų ciroze ar pirminiam kepenų vėžiui. Ūminis ir lėtinis hepatitas C dažnai yra besimptomis, todėl užsikrėtusios žmonės laiku nesulaukia medicinos pagalbos ir gali užkrėsti kitus. Dėl latentinio švelnumo, hepatitas C buvo vadinamas "švelniu žudiku". Hepatito C gydymas yra labai brangus, o jo atsigavimo tikimybė yra maža. Hepatito C vakcina dar nėra sukurta.

Hepatitas D. Hepatito D virusas niekada neužkrėžia pats, jam reikalingas pagalbininkas - hepatito B virusas. Tuo pat metu atsiranda rimta liga, dėl kurios gali pasireikšti lėtinis hepatitas D, transformuojant į cirozę. Perdozavimo būdai ir infekcijos šaltinis hepatituose D ir B yra panašūs. Asmenys, turintys antikūnų prieš hepatitui B, niekada nesirgs su hepatitu D. Taigi vakcinacija nuo hepatito B taip pat apsaugo nuo pavojingo hepatito D.

Hepatitas E. Virusinis hepatitas E yra reta mūsų šalyje liga. Dažniausiai tai yra Pietryčių ir Centrinės Azijos šalyse, Šiaurės ir Centrinėje Afrikoje bei Centrinėje Amerikoje. Hepatitas E perduodamas išmestų per burną būdu. Didžiausias šios ligos pavojus yra nėščioms moterims. Hepatitas E neturi lėtinių formų. Jokios vakcinos prieš tai nebuvo sukurta.

Tarp išvardytų tipų virusinių hepatitų, labiausiai pavojingų ir plačiai paplitusių yra hepatitas B ir C. Todėl mes išsamiai nagrinėjame jų epidemiologijos, etiologijos, patogenezės ir gydymo ypatybes.

Virusinis hepatitas B (AIV). Hepatito B virusas yra DNR turintis ir priklauso hepadnavirusų šeimai. Jo skersmuo yra 42 nm. Centrinę padėtį užima nukleokapsidas arba "šerdis" (šerdis). Nukleokapsidas yra 27 nm skersmens, jame yra "HBcAg šerdies antigenas", taip pat HBeAg antigenas. Nukleokapsidas yra apsuptas apvalkalu, kurio storis maždaug 4 nm, kurio baltymas vadinamas "paviršiniu antigenu" arba HBsAg. Jo kitas pavadinimas yra plačiai paplitęs - "Australijos antigenas".

Kartais viruso dalelės apvalkalas (dar vadinamas HBsAg paviršiaus antigenu) vienoje nukleokapsido pusėje tęsiasi ilgu "lempos dangteliu". Paviršinis antigenas susidaro didžiuliu užkrėstų žmonių kraujo pertekliumi, jo filiforminės ir sferinės dalelės yra aptiktos net ir tada, kai nėra nukleokapsido. Pluošto dalelės yra skirtingo ilgio, jų vidutinis diametras yra 22 nm.

Pagrindinis hepatito B pavojus yra tai, kad apie 5-10 proc. Užsikrėtusių žmonių tampa chroniškai užkrėstos. Ateityje nedidelė dalis šių žmonių atsigaus, o likusieji iš jų turi lėtinio hepatito likusį gyvenimą, kuris gali pamažu virsti kepenų ciroze.

Infekcijos šaltinis yra:

  • sergantiems ūminiu hepatitu B;
  • užsikrėtęs hepatito B virusu;
  • medicinos prietaisai ir įranga, kurios nebuvo tinkamai išvalytos.

Tarptautinė hepatologijos patariamoji grupė pasiūlė šį metodą pacientui, kuriam naujai diagnozuota HBV infekcija, tirti.

  • Išsami paciento istorija ir tyrimas, būtinas įvertinti ligą ir jos galimas ekstrahepasines pasireiškimus.
  • Laboratoriniai tyrimai:

- Privalomas - serumo HBsAg, HBeAg, ALT, albumino, trombocitų skaičius;

- rekomenduojama - HBV-DNR serumas (ypač jei nustatomas HBeAg), AST (naudingas ligos progresui ar piktnaudžiavimui alkoholiu), bilirubinas, šarminės fosfatazės, protrombino laikas, pilnas kraujo tyrimas.

  • Kepenų biopsija. Jei normalus ALT kiekis (jei nėra kitų netiesioginių kepenų ligos požymių) ir dekompensuota cirozė, tai nėra atliekama. Rekomenduojama nustatyti ligos stadiją pacientams:

    - padidėjęs ALT aktyvumas serume arba kiti aktyvios ligos požymiai;

    - sprendžiant apie antivirusinio gydymo pradžią.

  • Ultragarso tyrimas skirtas:

    - iš kraujo ląstelių karcinomos (HCC) išskyrimo;

    - nustatyti kepenų pažeidimo laipsnį: hepatitas, cirozė.

  • Gydymas

    Lėtinio hepatito B (CHB) vaistų gydymo tikslai:

    mažinti uždegimo laipsnį kepenyse, užkirsti kelią ligos progresavimui ir pagerinti jo rezultatus;

    • pasiekti imunologinę HBeAg serokonversijos kontrolę anti-HBe;
    • viruso replikacijos slopinimas;
    • pagerinti pacientų, ypač tų, kurie serga HBV infekcijos nehaktiniu pasireiškimu, gyvenimo kokybę.

    PSO rekomenduoja alfa-2a-interferoną-roferoną A kaip auksinį standartą pacientams gydyti; pegasis yra pirmasis iš interferonų (IFN), gautų rekombinantiniu būdu. Interferono alfa komerciniai pavadinimai: reaferonas, intron A, pegintronas. Šių vaistų veiksmingumas dėl to, kad aminorūgščių seka yra arčiausiai žmogaus IFN.

    VH gydymui siūlomas IFN sąrašas nuolat plečiasi. Šiandien pasirodė nauji vaistai - alfa feronas, rekombinantinis IFN-alfa-2-heberonas-alfa-R.

    Šalutinis poveikis, dėl kurio reikia nutraukti gydymą interferonu:

    • depresija;
    • išreikšta leuko ir trombocitopenija;
    • tiroiditas;
    • sisteminės HBV infekcijos požymiai.

    IFN vaistų vartojimas HBV gydymui vaikams yra ribotas dėl to sukelto šalutinio poveikio. Vaistinėje praktikoje specialiai sukurtas vietinis vaistas Viferon.

    Viferonas yra kombinuotas preparatas, kurį sudaro rekombinantinis IFN alfa-2 (reaferonas) ir antioksidantai (tokoferolio acetatas ir askorbo rūgštis). Šis vaistas vartojamas rektalinių žvakučių forma, todėl galima pailginti IFN cirkuliaciją serume ir išvengti šalutinio poveikio, kuris įvyksta parenteraliai įvedant IFN.

    Kontraindikacijos prieš IFN alfa skyrimą yra tokios:

    • autoimuninės ligos istorija;
    • inkstų nepakankamumas;
    • epilepsija;
    • anksčiau atliktas ilgalaikis imunosupresinis gydymas;
    • padidėjęs jautrumas vaistui;
    • sunki širdies ir kraujagyslių liga.

    Jei yra kontraindikacijų dėl IFN gydymo, rekomenduojama naudoti lamivudiną.

    Lamivudinas (Zeffix) - naujas vaistas nuo nukleozidų analogų klasės, sukurtas lėtinio hepatito B gydymui.

    Lamivudino terapijos pacientų atrankos kriterijai:

    • IFN netoleravimas;
    • sergančių HBV replikacija (serumo HBeAg ir HBV-DNR sergančių pacientų);
    • kepenų liga (padidėjęs ALT aktyvumas serume arba kepenų audinio histologinio tyrimo patologiniai pokyčiai);
    • dekompensuota kepenų cirozė ir nuolatinė HBV replikacija;
    • nehaginiai HBV replikacijos požymiai;
    • pacientai prieš ir po kepenų transplantacijos.

    Renkantis gydymą, labai svarbu, kad pacientas galėtų aiškiai sekti gydytojo nurodymus, taip pat gydymo patogumą. Zeffix skiriamas vieną kartą per dieną tabletėje, kurioje yra 100 mg lamivudino. IFN alfa yra vartojama mažiausiai 3 kartus per savaitę 5-10 TV dozėje po oda arba į raumenis.

    Lamivudino skyrimo priešnuodis yra padidėjęs jautrumas vaistui.

    Kriterijai, naudojami vertinant lamivudino vartojimo efektyvumą anksčiau negydytiems pacientams:

    • ryškus HBV-DNR koncentracijos slopinimas;
    • HBeAg koncentracijos sumažėjimas ir išnykimas bei anti-HBe atsiradimas;
    • uždegimo sumažėjimas kepenyse;
    • sumažėjusi fibrozės progresija;
    • mažėja progresavimas iki cirozės.

    Indikacijos nutraukti gydymą lamivudinu:

    • patvirtinta HocAg serokonversija;
    • nepageidaujamų reakcijų atsiradimas;
    • nėštumas;
    • trūksta efekto.

    Padidėjęs ALT aktyvumas serume po lamivudino vartojimo nutraukimo pasireiškia 25% pacientų. ALT aktyvumo padidėjimas pastebimas per pirmuosius 4 mėnesius po to, kai nutraukiamas vaisto vartojimas. Dažniau fermento aktyvumas normaliai atsinaujina, tačiau galima atnaujinti gydymą lamivudinu.

    Be šių narkotikų, Rusijoje ir kai kuriose NVS šalyse CHB gydymui naudojami IFN induktoriai (amiksinas, neoviras, ridostinas, cikloferonas). Duomenys apie IFN induktorių vartojimą lėtiniu hepatitu B užsienio literatūroje nebuvo rasti, o medžiagos, pateiktos Rusijos medicinos literatūroje, neleidžia mums daryti išvados, kad jų tikslas yra tinkamas, nes paskelbti tyrimai neatitinka įrodymais pagrįstos medicinos normos.

    Pacientas turėtų rekomenduoti visiškai pašalinti alkoholį, vakcinuoti nuo hepatito A, taip pat paaiškinti kitų žmonių infekcijos tikimybę, patars skiepijimas artimiausiems šeimos nariams. Būtina paaiškinti, kaip svarbu nuolat stebėti specialistus ir nuolat stebėti laboratorinius parametrus.

    Dauguma hepatito B patenkančių pacientų atsiranda imunitetas nuo pasikartojančios ligos.

    Virusinis hepatitas C. Remiantis etiologija, virusinis hepatitas C užima pirmaujančią vietą palyginus su alkoholiniais, medicininiais ir kitais hepatitais (1 pav.). Remiantis turimais duomenimis, pasaulyje yra apie 500 milijonų žmonių, užsikrėtusių hepatito C virusu (HCV). Maždaug pusėje jų perdavimo būdas nėra žinomas.

    1 paveikslas. Etiologinė chroniško hepatito struktūra

    Nepaisant to, labai padidėjo hepatito C epidemijos procesas Rusijoje. Nuo pat 3,2 atvejo 100 000 gyventojų 1994 m. Iki 19,3 už 100 000 1999 m. dažnai daro įtaką jauniems žmonėms; yra didelis lėtinimo lygis, galimas pasireiškimas dėl cirozės ir pirminio kepenų vėžio.

    Pirmiau minėti veiksniai lemia didesnį dėmesį į šią ligą, tolesnio tyrimo svarbą ir svarbą bei racionalių diagnozavimo, gydymo ir profilaktikos metodų pasirinkimą.

    Infekcijos būdai yra tokie:

    • injekcija su nesterilėmis adatomis;
    • hemodializė;
    • tatuiruotės;
    • odos pažeidimas adatomis ir aštriais prietaisų kraštais;
    • transmisija su seilėmis;
    • perinatalinis;
    • seksualinis bendravimas;
    • kraujo perpylimas ir jo vaistai.

    Rizikos grupes sudaro narkomanai, kaliniai, pacientai, kuriems atliekamos hemodializės, medicininiai darbuotojai, dirbantys kontaktų su adatomis, staigūs instrumentai, donoro kraujo recipientai.

    HCV yra flavivirusų šeimos narys. HCV genomą sudaro viena grandinė RNR, kurios ilgis yra maždaug 10 000 nukleotidų. HCV sukelia ligas tik žmonėms.

    Remiantis išoriniais parametrais, tai yra įprastas mažas sferinis virusas, turintis apvalkalą. Gyvų būtybių savybės yra koduojamos genuose, kurių visuma sudaro genomą. HCV turi labai mažą genomą, jis turi tik vieną geną, kuriame yra užkoduota devynių baltymų struktūra. Šie baltymai dalyvauja viruso įsiskverbimo į ląstelę, viruso dalelių sukūrimo ir surinkimo bei tam tikrų ląstelės funkcijų perjungimo. Trys baltymai viruso, susijusio su viruso dalelės formavimu, vadinami struktūriniais, o kiti šeši baltymai atlieka skirtingas fermentines funkcijas ir yra vadinami nestruktūriniais.

    HCV genomą sudaro viena ribonukleino rūgšties (RNR) grandis, uždėta kapsule. Ši kapsulė vadinama kapsidu, o jos sudarantis baltymas vadinamas nukleokapsidiniu baltymu. Norint žymėti šį baltymą, taip pat naudojami pavadinimai "core" arba "core protein". Šis baltymas yra labai svarbus viruso surinkimo funkcija, virusinės RNR sintezės reguliavimas ir, labiausiai nemalonu, jis gali sutrikdyti imuninį atsaką užkrėsto asmens. Kapsidas su RNR, savo ruožtu, yra uždėtas lipidų (riebaluose panašių medžiagų) ir baltymų membranoje. Šie baltymai turi savo pavadinimą - apvalkalo baltymą 1 (E1 trumpą pavadinimą) ir apvalkalo baltymą 2 (E2). Baltymai E1 ir E2 sudaro kompleksą, kurio pagrindinės funkcijos yra užtikrinti viruso įkėlimą į ląstelę ir įsiskverbimą į jį. Jei būtų įmanoma sukurti vaistų, kurie pažeidžia šiuos procesus, būtų galima nugalėti hepatitą C. Tačiau, deja, vis dar nėra galimybės išsamiai išnagrinėti viruso įpareigojimo prisijungti prie ląstelės procesą ir įsiskverbti į jį. Vienas iš kraujo kūnelių virusas yra išplitęs visame kūne. Kepenoje jis jungiasi ir prasiskverbia į hepatocitų paviršiaus struktūras. Gyvybinė hepatocitų veikla yra sutrikusi, pagrindinės ląstelių struktūros dabar veikia virusą, sintezuojant virusinius baltymus ir RNR. Naujai surinktos virusinės dalelės palieka ląstelę ir pradeda infekuoti sveikus hepatocitus. Ilgalaikis viruso buvimas kepenyse sukelia jo ląstelių mirtį ir netgi jų perėjimą į piktybines (vėžines) ląsteles. Pavyzdžiui, hepatito C viruso gyvavimo ciklas pateiktas 2 paveiksle.

    2 pav. C hepatito C viruso gyvavimo ciklas

    Paciento ir viruso nešiotojo serume HCV koncentracija yra žymiai mažesnė už atitinkamus hepatito B duomenis ir nustato didesnę infekcinę HCV dozę, palyginti su hepatitu B.

    Nustatyti šeši viruso genotipai. Rusijos Federacijoje dažniausiai aptinkami šio viruso 1b ir 3a genotipai.

    Laboratorinė hepatito C diagnozė. Laboratorinė hepatito C diagnozė pagrįsta specifinių HCV infekcijos žymenų (anti-HCV-IgM / G, HCV RNR) nustatymu ir daugiausia atliekama naudojant diagnostikos preparatus Elisa, Riba ir La Rohe, patvirtintus Sveikatos apsaugos ministerijos Rusijos Federacijos.

    HCV sergančių pacientų laboratorinio tyrimo algoritmas parodytas 3 paveiksle.

    Algoritmas pacientams tirti, siekiant aptikti hepatito C

    Kai viršijami du kraujo serumo biocheminio spektro standartai: ALT, AST, ALP, bendrasis bilirubinas - atliekamas anti-HCV imunogeninis fermentų tyrimas (ELISA). Normalių biocheminių spektro parametrų buvimas apima pacientų stebėjimą, atliekantį gydytoją pagal medicinos standartus. Teigiamo rezultato atveju, atliekant ELISA, taip pat nustatant HCV RNR ir nustatant viremijos genotipą bei lygį, priešvirusiniam gydymui parenkama polimerazės grandininė reakcija (PGR).

    Jei viršijama kepenų funkcijos tyrimų norma ir neigiamas ELISA rezultatas, taip pat kai normos yra viršijamos kepenų funkcijos tyrimais, teigiamas ELISA rezultatas ir neigiamasis PGR rezultatas, dinaminis stebėjimas atliekamas 1 kartą per 3 mėnesius. Su padidėjusiu kepenų funkcijos tyrimu, teigiami ELISA ir PGR rezultatai, klinikinė diagnostika, antivirusinio gydymo parinkimas ir virusinio hepatito C gydymo veiksmingumo stebėjimas.

    Klinikinė hepatito C diagnozė. Virusinis hepatitas C suskirstytas į ūminę ir lėtinę.

    Ūminis hepatitas C (OGS) yra HCV sukelta infekcija.

    Klinikiniu požiūriu reikšmingais atvejais ji pasižymi ūminio kepenų pažeidimo simptomais, kurie dažniausiai būna su vidutinio toksiškumo ir dažniausiai baigiasi lėtinio hepatito vystymu.

    Lėtinis hepatitas C (CHC) yra išskaidyta kepenų liga, trukusi 6 mėnesiai ar ilgiau, kurią sukelia HCV.

    OGS diagnozė pagrįsta klinikiniu (kepenų ir blužnies padidėjimu), biocheminiu (padidėjęs aminotransferazių aktyvumas - AST, ALT), virusologiniu (HCV RNR ir (arba) anti-HCV) kraujo duomenimis, kurie aiškiai susiję su parenteraliniais manipuliacijomis po 1 -4 mėnesiai iki jo vystymosi: kraujo perpylimas, chirurgija, pirmoji narkotikų injekcija ir kt. Baltymų antikūnai, užkoduoti HCV NS3 ir NS5 RNR, nėra absoliutus OGS ir CHC žymenys.

    Dauguma pacientų neturi ūminio hepatito požymių. HCV RNR nustatymas prieš anti-HCV fono neleidžia atskirti GHS nuo ūmaus lėtinio hepatito C. Daugelio šių atvejų OGS diagnozavimas turėtų būti pagrįstas tuo, kad yra prieinami svarbūs epidemijos istorijos duomenys praėjus 1-4 mėnesiams iki naujai nustatytų hepatito C požymių - anti-HCV, hiperfermentemijos ir pigmentų metabolizmo.

    Paciento OGS, kuriam reikia stebėti užkrečiamųjų ligų įstaigoje.

    Pagal 1994 m. Tarptautinę klasifikaciją CHC diagnozavimo kriterijai yra padidėjęs kepenų ir blužnies, hiperfermentemos ir anti-HCV kiekis kraujyje, išskyrus 1994 m. Tarptautinę klasifikaciją, išskyrus kitų lėtinių kepenų ligų atvejus. Tikslus kepenų pažeidimo pobūdis, būtent nekrozės-uždegiminių pokyčių laipsnis ir fibrozės stadija, leidžia nustatyti kepenų biopsiją.

    Dažniausios morfologinės CHC savybės yra:

    • lėtinis hepatitas su minimaliomis klinikinėmis ir laboratorinėmis apraiškomis (žr. žemiau);
    • Limfoidiniai folikulai;
    • lobulinė nekrozė ir limfoidiniai infiltratai, riebalų degeneracija, acidofiliniai kūnai;
    • HCV antigenas kepenyse (histocheminė luminescencija);
    • HCV RNR (PCR).

    Šiuolaikinė chroniško hepatito klasifikacija, kurią kartu kuria Europos ir JAV hepatologai, grindžiama ligos laipsnio nustatymu (sunkumo įvertinimas) ir ligos progresavimo etapu (ligos progresavimu). Norint įvertinti lėtinio hepatito sunkumą, dažniausiai naudojamas Knodelio histologinio aktyvumo indeksas, kurį sudaro keturi komponentai, kurių kiekvienas vertinamas taškų sistema (2 lentelė). Atsižvelgiant į bendrą pirmųjų trijų komponentų vertinimo indeksą, išskiriami šie: minimalus, lengvas, vidutinio sunkumo ir sunkus lėtinis hepatitas (3 lentelė). Ketvirtasis komponentas (fibrozės nebuvimas ar egzistavimas, cirozė) iš tikrųjų apibūdina ligos stadiją (4 lentelė), koreliuoja su kitais fibrozės vertinimo metodais.

    Histologinio aktyvumo indekso vertinimas

    Histologinio aktyvumo indekso atitikimas lėtinio hepatito sunkumui

    Lėtinio hepatito stadijos

    Galutinė CHC diagnozė pagal siūlomą klasifikaciją turėtų būti pagrįsta etiologijos apibrėžtimi, ligos laipsniu ir ligos stadija.

    Paprastai HCV RNR buvimas ar nebuvimas nėra diagnostikos kriterijus HCG C, tačiau nustato tik proceso etapą (aktyvus, neaktyvus).

    Trečios aplinkybės lemia HCV infekcijos eigą.

    • Asimptominė ūminė infekcija: pacientai gali nežinoti apie jų infekciją ir tarnauti kaip nenorintą infekcijos šaltinį kitiems.
    • Progresavimas lėtinio hepatito atveju: daugiau nei 60% virusų, užsikrėtusių ūmine faze, nepašalina viruso ir sukelia lėtinį hepatitą C.
    • Cirozės ir HCC atsiradimo pavojus: CHC yra galimai mirtina liga. Nuolat progresuojanti kepenų pažeidimas dažnai būna besimptomis, kliniškai pasireiškiantis tik kepenų cirozės ar HCC stadijoje, kai gydymas tampa neveiksmingas.

    Lėtinės HCV infekcijos rizikos veiksniai yra šie:

    • infuzija po transfuzijos (daugelio viruso nurijimas, skirtingai nuo atsitiktinių atvejų);
    • parenterinė infekcija;
    • masinis kraujo perpylimas;
    • sunkus ūminės infekcijos kursas;
    • didelis ALT lygis ūminės infekcijos metu;
    • dideli ALT koncentracijos svyravimai ūminės infekcijos metu;
    • anti-HCV aptikimas.

    HCV infekcijos periodas trunka vidutiniškai apie 2 savaites, bet gali siekti 26 savaites.

    Ūminė HCV infekcija yra susijusi su gelta (30% atvejų), tuo tarpu daugeliui pacientų ankstyvas anemija nėra. Būdingas kepenų fermentų (ALT) lygio pokytis, kuris paprastai yra mažiau ryškus nei hepatito B. RNR virusas labai anksti nustatomas serumo ir kepenų audiniuose, o antikūnų prieš nekonstrukcinius HCV antigenus gamyba yra gana pavėluota.

    Daugeliu atvejų HCV infekcija yra lėtinė. Šis ligos kursas stebimas maždaug 70% pacientų, kuriems buvo pasireiškusi ūminė HCV infekcija, tačiau dažnai vystosi be ankstesnės ūmios formos. Paprastai liga yra kliniškai besimptomiai, kartu su periodiškai padidėja fermentų (daugiausia ALT) ir būdingų histologinių pokyčių. Kepenų fermentų kiekio padidėjimo laipsnis nesiejamas su kepenų audinio pažeidimo sunkumu.

    Dėl lėtinės HCV infekcijos maždaug 20% ​​pacientų vyksta cirozė (cirozės tikimybė pacientams, sergantiems hepatitu C, yra žymiai didesnė nei hepatito B atveju), o kai kuriems pacientams - vėlesniam kepenų ląstelių karcinomos vystymuisi.

    Vis dar neaišku, kaip dažnai HCV gali sukelti fulminantį hepatitą, tačiau manoma, kad šis kursas nėra būdingas šiai infekcijai.

    Nepaisant to, kad atsiranda ekstrapektyvių pasireiškimų, jie nėra būdingi šiai viruso hepatito formai. Tai apima:

    • artritas;
    • serumo liga;
    • daugiaformė eritema;
    • trombocitopenija;
    • vaskulitas;
    • kitos apraiškos, vadinamos sisteminėmis.

    Daugumoje užsikrėtusių žmonių liga yra subklinikinė.

    Gydymas

    Pacientų, sergančių lėtiniu hepatitu C, gydymas turėtų būti atliekamas centruose, kurie užtikrina, kad būtų laikomasi sanepidrezhima taisyklių, specialistų, hepatologų (infekcinių ligų specialistų ir gastroenterologų).

    Jei pacientas serga sunkia liga, lėtinio hepatito C gydymą kartu su kitais specialistais turi atlikti hepatologai, atsižvelgiant į paciento ligos profilį (urologas, onkologas, kardiologas, endokrinologas, venerologas ir kt.).

    Lėtinio hepatito C pacientams gydyti rekomenduojama naudoti interferoną alfa-2a-roferoną A.

    IFN terapija yra tikrai nurodyta:

    • suaugę pacientai nuo 18 iki 60 metų;
    • su nuolatiniu ALT kiekio padidėjimu;
    • esant HCV RNR kraujyje;
    • esant kepenų biopsijai, vidutinis uždegiminis procesas ar fibrozė.

    Pirmiau minėtų indikacijų IFN terapijai atveju pagrindinė klinikų užduotis yra įvertinti kiekvieno paciento galimą veiksmingumą. Monoterapijos IFN paskyrimo pagrindu gali būti šie veiksniai, kurie rodo didelį galimo naudingo gydomojo poveikio tikimybę:

    • jauno amžiaus infekcijos metu (iki 40 metų);
    • moteriškoji lytis;
    • nepakankamo svorio;
    • padidėjęs γ-glutamiltranspeptidazės ir ALT serumo kiekis;
    • vidutinio laipsnio proceso aktyvumo buvimas ir minimali fibrozė pagal kepenų biopsiją;
    • mažas HCV RNR kiekis;
    • "Ne 1" HCV genotipas.

    Šių veiksnių nebuvimas gali būti laikomas derinio gydymo paskyrimo požymiu.

    Standartinė IFN alfa monoterapija yra 3 milijonai TV vartojimo tris kartus per savaitę 12 mėnesių, jei HCV RNR praeina praėjus 3 mėnesiams po gydymo pradžios. Jei HCV RNR nustatomas po 3 gydymo mėnesių, yra nepraktiška tęsti gydymą pagal nurodytą schemą.

    Tačiau šio vaisto vartojimas yra susijęs su daugybe problemų:

    • įpurškimo forma, kuri ilgais gydymo kursais sukelia pacientui didelį nepatogumą;
    • didelė vaisto kaina;
    • didelis procentas recidyvų po gydymo nutraukimo;
    • vaistų atsparumas;
    • sunkus šalutinis poveikis, tam tikrais atvejais dėl to reikia jį atšaukti.

    Kartu su alfa IFN ribavirinas ir keletas kitų antivirusinių vaistų kartais vartojami hepatitui C gydyti.

    Nors pagrindinis vaistas hepatito C gydymui yra IFN alfa, hepatitui C yra keli gydymo būdai:

    • IFN alfa;
    • IFN alfa arba pegelizuotas IFN alfa kartu su ribavirinu;
    • tik ribavirinas - (1000 ir 1200 mg per parą 12 savaičių);
    • kortikosteroidai kartu su ribavirinu.

    Šių schemų taikymo (išskyrus pirmąją) taikymo tikslingumas yra ginčijamas ir šiuo metu nėra vieningo nuomonės šiuo klausimu. Tačiau kai kuriems pacientams šis "alternatyvus" gydymas suteikia patenkinamą rezultatą.

    Manoma, kad veiksmingiausias alfa IFN gydymas pacientams, kurių pradinis viruso RNR lygis yra nedidelis, ir vidutinio sunkumo histopatologiniai pokyčiai. Šiuo metu labiausiai pageidaujama naudoti šias IFN alfa gydymo galimybes:

    • 3 TV 3 kartus per savaitę per metus;
    • TV 3 kartus per savaitę 6 mėnesius;
    • 3 TV 3 kartus per savaitę 3 mėnesius, po to 6 TV 3 kartus per savaitę kitiems 6 mėnesiams.

    Šiuo metu žinomi prognostiniai veiksniai, kurie dažniausiai būna derinami su geru atsaku į IFN terapiją:

    • mažas HCV RNT titras prieš gydymą;
    • aminotransferazių lygis (ne daugiau kaip 2-3 normos);
    • trumpa infekcijos trukmė;
    • neišreikšta fibrozė;
    • cholestazės stoka;
    • normalus geležies ir kepenų audinio lygis;
    • HCV genotipas 2 ir 4.

    Tačiau reikėtų prisiminti, kad, nepriklausomai nuo šių veiksnių derinio, bandymas gydyti IFN alfa turėtų būti taikomas kiekvienam HCV replikacijos pacientui.

    Apskritai gydymas interferonu yra visiškai veiksmingas 35% pacientų, 65% atvejų prisideda prie teigiamos biocheminių parametrų dinamikos, o 29% - palaikomasis poveikis.

    Manoma, kad buvo įrodytas IFN alfa gydymo efektyvumas siekiant kuo greičiau išlaisvinti ligą. Informacija apie ilgalaikį alfa interferono vartojimo poveikį išlieka labai prieštaringa. Nepaisant to, kad 33-50% pacientų "visavertis" atsakas į IFN alfa terapiją, po 50-90% pacientų pakartotinas paūmėjimas pastebimas nutraukus vaisto vartojimą. IFN alfa gydymas nedidelėmis dozėmis (3-5 milijonai U) paprastai yra šiek tiek mažiau veiksmingas, palyginti su didesnėmis dozėmis. Tiriamuoju IFN alfa atsaku nebuvimas 4-6 savaites rodo, kad šio vaisto veiksmingumas yra neveiksmingas, todėl dažniau vartojamų vaistų vartojimas toliau dažniausiai nėra prasmingas.

    Šiuo metu vaistas Peginterferon (Pegasys), kuris yra rekombinantinio IFN alfa-2a (Roferon A) ir polietilenglikolio (PEG) kompleksas, gali būti laikomas labai perspektyviu hepatito C gydymo požiūriu, todėl šis vaistas yra labiau atsparus proteazėms ir žymiai jį pailgina efektas. Ilgalaikis IFN pašalinimas iš organizmo dėl PEG buvimo leidžia skirti vaistą 1 kartą per savaitę, priešingai nei standartinis gydymas IFN vaistais.

    Pegasis privalumai:

    • padidėjęs pusinės eliminacijos laikas dėl sumažėjusio inkstų ir kepenų klirenso;
    • antigeninio ir imunogeninio aktyvumo mažinimas;
    • padidėjęs atsparumas;
    • atsparumas proteolizei;
    • padidėjęs biologinis prieinamumas dėl sumažėjusio poodinės injekcijos praradimo;
    • sumažintas toksiškumas.

    Inertinio PEG su 40 kD molekulinės masės įterpimas į IFN alfa-2a nedidina vaistų sąveikos su IFN alfa-2a tikimybe. Vienintelis pegazių vaistų sąveikos tipas yra sąveika su teofilinu.

    Klinikiniam naudojimui skirtas "Pegasys" yra užpildytų švirkštų arba buteliukų injekcijoms forma (135, 180 μg / ml).

    Iki šiol pirmenybė teikiama kombinuotam gydymui. Optimalus yra pegazių derinys su ribavirinu.

    Ribavirinas yra guanozino analogas, in vitro turi platų DNR ir RNR turinčių virusų, įskaitant Flaviviridae šeimos, aktyvumą.

    Ribavirinas veiksmingas prieš HCV kartu su IFN alfa, jo paties veikimo mechanizmas yra neaiškus. Manoma, kad jis gali slopinti HCV replikaciją ir uždegiminių citokinų aktyvumą. Remiantis Europos akių tyrimo asociacijos (1999) rekomendacija, pacientams, kuriems pirmą kartą diagnozuota lėtinis hepatitas C, buvo sutarta konferencija, o jei yra gydymo požymių, 6 mėnesius būtina nustatyti alfa IFN ir ribavirino derinį su 2 ir 3 genotipomis; 6 mėnesiai - su 1 genotipu ir žema viremija; 12 mėnesių - 1 genotipas ir aukštas viremijos lygis.

    Peg-interferonas alfa-2a turi sumažintą sisteminį klirenso kiekį ir pusinės eliminacijos periodą, lyginantį įprastą alfa interferoną, maždaug 10 kartų. Dėl pegiliacijos, IFN molekulė tampa atsparesnė fermentų veiklai, ją sunaikinusi, padidina biologinį aktyvumą ir mažiau imunogeniškai. Šios savybės leidžia vartoti vaistą tik vieną kartą per savaitę, o tai teigiamai veikia pacientų psichinę nuotaiką prieš gydymą ir jo metu.

    Kombinacijos terapijos perspektyvos

    IFN derinys su ribavirinu šiuo metu yra pasaulinis HCV infekcijos gydymo standartas. Svarbu pažymėti, kad ribavirino antivirusinis poveikis HCV, kuris pasireiškia tik IFN buvimu (ribavirino monoterapija nėra veiksminga), neleidžia formuoti HCV atsparumo gydymui. Nors pacientams, kuriems yra ribavirino monoterapija, transaminazių lygis yra normalizuotas, nutraukus vaisto vartojimą, ALT ir AST rodikliai vėl didėja.

    Ribavirino veikimo mechanizmas nėra visiškai suprantamas, nors žinoma, kad jis yra konkurencingas inozino monofosfato dehidrogenazės inhibitorius.

    Ribavirinas sumažina gliukozės gliukozės trifosfato kiekį, kuris netiesiogiai susijęs su virusinės RNR sintezės sumažėjimu.

    Ribavirinas gali selektyviai kauptis monocitams, limfocitams ir eritrocitams, taip paveikdamas HCV užsikrėtusius ekstrahenijos kamienus.

    Kombinuotas ribavirino ir IFN gydymas kaip pirminis HCV gydymas parodė, kad ilgalaikis atsakas padidėjo 2 kartus. Be to, pacientams, kuriems pasireiškia didelis replikacijos aktyvumas - daugiau nei 3 milijonai gE / ml, nuolatinio atsako dažnis padidėjo 10 kartų, palyginti su IFN monoterapija.

    Pacientams, kurių virusinė RNR yra maža - mažiau nei 3 milijonai gE / ml, kompleksinis gydymas negali būti laikomas veiksmingesniu už IFN monoterapiją. Pacientams, sergantiems HCV, kai iš pradžių buvo aukštas viremijos lygis, sudėtingo gydymo trukmė 24-48 savaites pailgėja 10%, o gydymo veiksmingumas padidėja, o pacientams, kuriems yra mažai viremijos, nebuvo nustatyta reikšmingų kursų veiksmingumo skirtumų.

    Naudojant 1b genotipą, kompleksinis IFN gydymas ribavirinu, atliekamas 24-48 savaites, yra 2-3 kartus efektyvesnis už monoterapiją su IFN. Pacientams, sergantiems 1b genotipu, 24 savaičių kompleksinio gydymo kursas gali būti pakankamas, kai iš pradžių yra mažai viremijos (mažiau nei 2 mln. GE / ml) ir viremijos lygis yra didesnis nei 2 mln. GE / ml, reikalingas 48 savaičių kursas. Kitiems genotipams pakanka 24 savaičių, nepriklausomai nuo viremijos lygio.

    Kartotinis kompleksinis gydymas, naudojant standartines alfa IFN ir 1000-1200 mg ribavirino dozes 24 savaites, buvo pastovus atsakas tiems, kurie neatsižvelgė į pirminį IFN monoterapijos kursą, taip pat pacientams, kuriems pasireiškė ligos atsinaujinimas. Pacientams, kuriems yra 1b genotipas, reaguoja į kompleksinį gydymą, o cirozė neveikia jos efektyvumo.

    Kitas kompleksinio gydymo būdas - nuo pat pradžių skirti dideles IFN alfa dozes ir intensyviau kasdien vartoti. Tai leido sumažinti HCV RNR koncentraciją pirmosiomis gydymo valandomis ir dienomis, o paskui išnykti iki 4--12 gydymo savaitės pabaigos, o tai buvo teigiamas progresuojantis požymis apie nuolatinį atsaką.

    Taigi, gydant tris pacientų grupes, kompleksinis gydymas yra: pirminiai pacientai su CVHC; pacientai, kurie neatsakė į pirmąjį IFN monoterapijos kursą; pacientai, serganti liga, atsiradusi po pirmojo monoterapijos su IFN kursu, atkryčio.

    Pacientams, sergantiems pasikartojančiomis ligomis, ir pacientams, užsikrėtusiems HCV 1 genotipu, reikia ilgesnio 48 savaičių trukmės kompleksinio gydymo. Pacientams, kurie neatsižvelgė į pirminį IFN monoterapijos kursą, sudėtingo gydymo veiksmingumas padidėja, kai ilgalaikis IFN vartojimas kartu su ribavirinu kasdien.

    Gydymas ribavirinu leidžia pasiekti gana gerų rezultatų, tačiau po to, kai nutraukiamas vaisto vartojimas, daugumai pacientų pasikartoja infekcijos proceso aktyvacija.

    Jei nenurodyta IFN terapija, būtina atlikti dinaminį stebėjimą ir pagrindinį, dažniausiai simptominį gydymą (ypač kartu vartojamų ligų atveju). Kraujo biocheminių parametrų kontroliniai tyrimai turėtų būti atliekami 1 kartą per 3 mėnesius: HCV RNR, kraujo baltymų spektras, protrombinas ir albuminas

    min - 1 kartą per 6 mėnesius; Ultragarsas ir alfa-fetoproteinas - 1 kartą per 12 mėnesių. Jei atliekama tik pagrindinė terapija ir dinaminis tyrimas, po 4-5 metų rekomenduojama pakartotinė kepenų biopsija.

    Kontraindikacijos dėl IFN terapijos skyrimo pateikiamos INF vartojimo instrukcijose.

    IFN gydymo CHC veiksmingumo stebėjimas apima šiuos rodiklius: AST arba ALT lygį, HCV RNR buvimą ar nebuvimą, laiko faktorių.

    Baigus gydymą, biocheminė remisija susijusi su AST ir ALT koncentracijos normalizavimu iškart po gydymo pabaigos; gydymo pabaigoje esant visai remisijai - AST ir ALT koncentracijos normalizavimas ir HCV RNR išnykimas iš kraujo iš karto po gydymo pabaigos; stabili biocheminė remisija - išlaikyti normalią AST ir ALT koncentraciją po 6 mėnesių ar ilgiau po gydymo nutraukimo; stabilus pilnas remisija - išlaikyti normalią AST ir ALT koncentraciją, taip pat HCV RNR nebuvimą 6 mėnesius ar ilgiau po gydymo nutraukimo.

    Jei po 6 mėnesių po gydymo pabaigos pasieks stabilų visišką remisiją, rekomenduojama toliau stebėti pacientą mažiausiai 2 metus, dažniau kaip 1 kartą per šešis mėnesius ir po kepenų biopsijos.

    Ligos pasikartojimas pasireiškia padidėjus AST ir ALT koncentracijai ir (arba) HCV RNR atsiradimui kraujyje nutraukus gydymą.

    Terapinio poveikio nebuvimas rodo, kad trūksta AST arba ALT normalizavimo ir (arba) HCV RNR išsaugojimo kraujyje 3 mėnesius po gydymo pradžios ir (arba) gydymo pabaigos. Reikia atsižvelgti į bet kokį IFN monoterapijos poveikį, nes tai svarbu nustatant tolesnį gydymo taktiką. Terapijos saugumo stebėjimas CHC atliekamas taip pat, kaip ir OGS.

    Ursodeoksicholio rūgšties (UDCA) gydymas. UDCA naudojimas gydant CHC gali būti laikomas papildomu. Pagrindinė UDCA paskyrimo indikacija turėtų būti laikoma cholestazės buvimu. Kombinacija su IFN nepadidina IFN alfa veiksmingumo, palyginti su HCV pašalinimu, tačiau gali sumažinti ligos biocheminio pasikartojimo dažnį.

    Baigdamas reikėtų pažymėti, kad GHS progresavimas CHC yra pastebėtas bent pusėje HCV užsikrėtusių pacientų. Tokiu atveju yra nuolatinė cirozės ir HCC grėsmė. HCC vystosi 20-30 proc. HCV infekuotų pacientų. Kepenų vėžio rizika sergantiems pacientams, sergantiems lėtiniu hepatitu C, netgi viršija kepenų nepakankamumo pavojų - kai kuriems pacientams vėžys gali vystytis labai greitai, po to - metastazavus. HCC vystymasis siejamas su cirozės progresavimu, kuris atsiranda bent 20% pacientų per 20 metų nuo ligos pradžios. IFN gydymas 3 ME 3 kartus per savaitę 12-18 mėnesių sukelia kepenų aminotransferazių normalizavimą, pagerina histologinį kepenų vaizdą ir pašalina virusą maždaug 60% pacientų. Apie 70% šių pacientų atsako po gydymo nutraukimo, o pacientai, kuriems atsinaujinusios ligos paprastai reaguoja į pakartotinį gydymą. Galbūt IFN derinys su kitais vaistais, pvz., Timozinu, gali sukelti dar daugiau teigiamų rezultatų. CHC IFN alfa gydymo kaina, leidžianti pagerinti gyvenimo kokybę ir trukmę, yra žymiai mažesnė nei gydymo nebuvimo. Tokių pacientų viruso eliminavimas taip pat gali padėti sumažinti HCV infekcijos paplitimą ir riboti.

    Virusinis hepatitas C

    Hepatito C virionų gyvenimo ciklas hepatocitų po patekimo į sisteminę kraujotaką. Parenteriniai ir vertikalūs hepatito C infekcijos būdai, jų tipai. Viruso savybių vaidmuo infekcijos patogenezėje. Humorinio ir ląstelinio imuniteto mobilizavimas.

    Siųsti savo gerą darbą žinių bazėje yra paprasta. Naudokite žemiau esančią formą.

    Jums bus labai dėkingi studentai, magistrantūros studentai, jaunieji mokslininkai, kurie naudos žinių bazę savo studijose ir darbe.

    Paskelbta http://www.allbest.ru/

    Virusinis hepatitas C

    virusinio hepatito viruso imunitetas

    Virusinis hepatitas C yra PSO dėmesio centre ir yra rimta problema, nes infekcija nuo metų iki metų nekontroliuojamai auga. Pasak PSO, žmonių, užsikrėtusių hepatito C virusu, skaičius pasaulyje yra apie septynis šimtus milijonų, iš kurių 80% jau yra lėtinė ligos forma. Manoma, kad prieš trejus metus hepatito C virusas prasiskverbė į žmonių populiaciją ir skleisti visur. Šis virusas buvo plačiai paplitęs Rusijoje. Abchazijoje 2009 m. Pradžioje, remiantis duomenimis Respublikos respublikos narkomanijos Respublikoje Abchazija, iš 1500, kurie taikė ir patikrino, 500 užsikrėtė hepatito C virusu.

    Hepatito C virusas klasifikuojamas šeimai Flaviviridae, Hepacivirus genties. Virionas yra mažas sferinis virusas, kurio skersmuo 55-65 nm. Viruso genomą sudaro viengubos + RNR, kurių ilgis yra apie 10 000 nukleotidų, aplink kurių yra kapiliarinės struktūros baltymai ir supercapsidinis apvalkalas su peplomeru. Baltymai, kurie susidaro dėl pjovimo sintezuojamo vieno polipeptido pradžioje, yra trys struktūriniai baltymai: šerdies baltymo šerdis ir du apvalkalo glikoproteinai E1 - E2 ir 5 nestruktūriniai baltymai - NS1, NS2, NS3, NS4, NS5. Genai, koduojantys struktūrinius baltymus, yra 5 "regione viruso genomo, o ne struktūriškai 3" regionuose. Svarbi šio viruso savybė - jos genetinė heterogeniškumas. Yra žinomi nuo 6 iki 12 genotipų, kurie, savo ruožtu, suskirstomi į potipius, yra aprašyti daugiau kaip 50 potipių.

    Viricijos viruso, patekus į sisteminę cirkuliaciją, išgyvena tam tikrą gyvavimo ciklą hepatocitų. Deproteinizacija - kapsidinių baltymų sunaikinimas, viruso genomo išlaisvinimas, replikacija ant matricos grandinės, naudojant replikaciją, transkripciją - perrašant informaciją ir perkėlimą į ribosomą. Ribosomos sintezuojami virusiniai baltymai, sumontuojami virjonai, pakuojami ir išleidžiami nauji palikuoniai, dažomi. Šis virusas atsparus šildymui iki 50 ° C, jis tik vyksta 2 minutes virimo metu. Inaktyvuota chloroformu ir ultravioletiniu spinduliu. Esant kambario temperatūrai, jis išgyvena įvairiais paviršiais, pavyzdžiui, džiovintu kraujo lašeliu, jis išlieka aktyvus nuo 16 valandų iki 4 dienų.

    Virusinis hepatitas C reiškia antroponotines neužkrečiamas kraujo virusines infekcijas. Patogeno šaltinis yra asmuo, sergantis ūmine ar lėtiniu hepatitu C, o svarbiausia - asmenys, neturintys aiškių klinikinių simptomų. Hepatito C infekcija yra parenteralinė ir vertikali. Parenteraliai apima dirbtinius ir natūralius būdus, 10% atvejų perdavimo būdas nėra žinomas. Vertikalus kelias yra nuo motinos iki vaiko. Lytiniu keliu plintančios infekcijos apima lytiniu keliu plintančias infekcijas, o mažesniu procentiniu atveju - kontaktinį namų ūkį per bendrus higienos elementus. Dirbtinė transmisija yra susijusi su bet kokia ne sterilių instrumentų pažeista oda ir gleivinės. Užsikrečiama RNR virusas yra aptiktas tiek kraujyje, tiek sperma ir seilėse. Tačiau viruso koncentracija šiuose skysčiuose yra labai maža, kraujyje yra maždaug 100 virjonų viename mililitre. Pastaraisiais metais hepatito C viruso perdavimo maršrutų struktūroje atsirado intraveninis narkotikų vartojimas ir seksualinis bendravimas. Tačiau infekuota paslaptis vien nepakanka infekcijai atsirasti. Turi būti numatyti tokie veiksniai: didelis viruso kiekis organizme išskiriamuose sekretuose, kitų lytiniu keliu plintančių infekcijų buvimas - virusų ar bakterijų, kartu pažeistas gleivinės, su kuria virusas liečiasi, vientisumo.

    Vertinamas viruso perdavimas nuo motinos iki vaisiaus taip pat svarbus. Vaiko infekcija gali pasireikšti prenataliniame laikotarpyje, gimdymo metu arba po gimdymo. Perdavimo rizika yra vidutiniškai 4-5% ir laikoma maža. Rizikos laipsnis smarkiai padidėja, kai motina vartoja narkotikus ir bendrojo infekcijos buvimą - ŽIV. Tyrimai taip pat parodė, kad viruso RNR yra motinos piene, bet nėra jokių įtikinamų įrodymų, kad pernešimas per pieną, tačiau jei yra krūtų plyšių ir kitų žala krūtims, žindymą reikia nutraukti.

    Infekcijos patogenezėje viruso savybės yra svarbios, pavyzdžiui, jo genotipas, į kurį priklauso hepatito C kursas ir rezultatas. Infekuotu organizmu virusas yra kaip kvazisifencija. Kvazi-rūšies formavimas turi didelę biologinę reikšmę, nes tokiu būdu virusas "ištrūksta" nuo šeimininko imuninio atsako. Štai kodėl jis ilgainiui tęsiasi ir kliniškai neparodomas, bet galų gale jis sukelia kepenų cirozę ir rečiau - kraujagyslių vėžį, dėl kurios jis buvo vadinamas "švelniu žudiku".

    Makroorganizmo imuninė sistema prieš HS virusą reaguoja mobilizuodama įgytus veiksnius - humoralinį ir ląstelinį imunitetą. Tačiau po kelių dienų įgimtos imuninės apsaugos veiksniai apima adaptuotą imunitetą, kuris yra nukreiptas tiek į laisvųjų viruso dalelių pašalinimą, tiek į viruso, kuris pateko į ląsteles, pašalinimą ir replikacijos slopinimą. Imuninio atsako pobūdis infekcijos metu priklauso nuo dominuojančio CD4 T klonų - limfocitų - 1 ir 2 tipo pagalbinių ląstelių dalyvavimo. Reguliuojamas citokinas - IL-12 dalyvauja imuninio atsako link Th1 arba Th2 atžvilgiu. Kai organizmas aktyvina Th1 limfocitus, kurie stimuliuoja ląstelių tipo imuninį atsaką, tai dažnai sukelia visišką viruso pašalinimą ir spontaniškai atsigauna arba infekcija prasideda lengviau. Jei aktyvuojami Th2 limfocitai, kurie stimuliuoja daugiausiai humorinį ryšį, stebimas viruso išliekamumas organizme ir imuniteto šeimininko neefektyvumas, o dažniau vyksta lėtinis procesas. Taigi, Th1 / Th2 ląstelių citokinų gamybai būdingas disbalansas yra svarbus imunopatogenezei ir infekcijos rezultatams. Kursą ir rezultatus taip pat įtakoja tokie veiksniai kaip: piktnaudžiavimas alkoholiu, bendros infekcijos - žmogaus imunodeficito virusas, hepatitas B ir kiti hepatotropiniai virusai, lipidų metabolizmo sutrikimai ir daug kitų veiksnių, turinčių įtakos priimančiosios imuninei sistemai.

    Virusinis hepatitas C yra įvairus. Klinikinis protrūkis gali būti ūminis arba lėtinis, kurio metu latentinė fazė ir reaktyvacijos fazė yra izoliuotos, ištrintos ir labai reti, dažniausiai kartu su hepatitu B - fulminantu. Kaip matyti iš toliau pateiktos fig. (slide5) kliniškai manifestacija su ryškiomis apraiškomis pastebima 10-15% pacientų. Iš kurių 48-75% užkrėstų tampa lėtiniai, arba 25-52% turi savanorišką gydymą. Subklinikinis kursas stebimas 85-90%, kurio metu procesas paprastai būna lėtinis, arba 10-15% iš jų galima išgydyti spontaniškai.

    Ūminio infekcijos formoje išskiriamos tokios fazės: inkubacinis laikotarpis, ūminė fazė, kuri retai pasitaiko. Jei pasireiškia ūminė fazė, pacientas gali atsigauti arba dažniau po ūminės fazės prasideda lėtinė fazė, kuri gali trukti nuo 12 iki 20 metų. Jei nėra ūminės fazės, procesas prasideda lėtai, kai pasireiškia cirozė ir kepenų vėžys. Cirozė pasireiškia 20-30% pacientų, sergančių lėtiniu hepatitu C, ir vėžiu 2-6%. Pasak PSO, apie pusantro milijono mirčių kiekvienais metais yra siejama su hepatitu C padariniais.

    Cirozė normalus kepenų ląsteles pakeičia pluoštinis audinys. Dėl to kepenys negali atlikti savo funkcijų. Yra portalo hipertenzija - padidėjęs slėgis portalinėje venoje dėl mažų kepenų kraujagyslių suspaudimo užaugusiomis pluoštinėmis medžiagomis. Dėl to kraujas patenka į "apeiti" kepenų per įkaitą. Taigi - išplėstos hemorrhoidinės venos, venos aplink bambą, taip vadinamos "medūzos galva", taip pat išsiplėtusios ir vingiuojančios venos apatinėje trečiojoje stemplėje, iš kurios dažnai pasitaiko daug kraujavimo. Pažeidžiama ir tulžies nutekėjimas iš kepenų, kuri prisideda prie gelta. Kepenų vėžys yra staiga pablogėjęs bendrosios būklės, greitai prarandamas kūno svoris, skausmas dešinėje pusėje pilvo. Cirozės ir kepenų vėžio diagnozėje labai svarbu atlikti ultragarsinį tyrimą, kuris atskleidžia kepenų dydžio pokyčius ir naviko buvimą. Gydant naviką galutinė diagnozė nustatoma po jo biopsijos. Taikomasis gydymas ciroze ir vėžiu tik sulėtino procesą.

    Pastaraisiais metais buvo gauti įrodymai, kad hepatitas C yra generalizuota infekcija, kurioje, be kepenų, dalyvauja ir kiti organai ir audiniai. Galimi labiausiai paplitę neaktyvus lėtinės smegenų ligos simptomai. Kepenų pažeidimai gali būti ryškesni negu "kepenų" simptomai ir gali pasireikšti 40-45% pacientų.

    Hepatito C diagnozė yra pagrįsta specifinių ir nespecifinių tyrimų metodų deriniu. Svarbu turėti kraujo perpylimus, chirurgines intervencijas, intraveninius vaistus ir kitas psichotropines medžiagas. Konkretūs metodai: ELISA metodas - antikūnų prieš hepatito C virusą nustatymas kraujyje ir PCR - viruso RNR nustatymas kraujyje. Nespecifiniai yra: kepenų funkcijos sutrikimo rodikliai, tokie kaip: protrombino laiko ir fibrinogeno nustatymas, fermentų aktyvumas, kokybinis ir kiekybinis bilirubino nustatymas, nuosėdiniai mėginiai. Diagnozuojant ultragarso ir kepenų biopsiją taip pat svarbu.

    Dažniausiai hepatito C infekcija nustatoma atsitiktinai: kai pacientas yra priimamas į ligoninę arba tiriant rizikos grupes ir nėščias moteris. Tuo pačiu metu paciento tyrimo schemoje, kaip parodyta kitame skaidrėje (skaidrė 10), yra: "Recombibest anti-HCV" fermentais susietų imunosorbentų testas, kuris nustato antikūnus į rekombinantinių baltymų rinkinį - nestruktūrinius. Jei testas yra abejotinas ir būtina pašalinti klaidos faktą, būtina atlikti "patvirtinamąjį tyrimą", kuris aptinka antikūnus į didesnį rekombinantinių baltymų kiekį - struktūrinį ir ne struktūrišką. Teigiamo rezultato atveju svarbu įdėti polimerazės grandininę reakciją, kurios tikslas - nustatyti viruso apkrovą ir viruso genotipą. Tada patartina nustatyti proceso aktyvumą, siekiant patikrinti aminotransferazių kiekį kraujyje, taip pat kitus rodiklius, apibūdinančius kepenų funkciją.

    Gydymo programa nustatoma atsižvelgiant į infekcijos etapą ir pacientų būklę. Šiuo metu antivirusinio gydymo pagrindas yra INF vaistų ir antivirusinių vaistų - nukleozidų analogų derinys. Kovos su hepatitu C virusu strategija apima integruotą požiūrį, skirtą visoms epidemijos proceso dalims. Visų pirma ankstyvas infekcijos šaltinio nustatymas - latentinis užsikrėtęs - per klinikinius tyrimus, ypatingą dėmesį skiriant rizikos grupei - tai narkomanai, žmonės, kurie neturi lytinių santykių, ypač homoseksualai, hemodializės žmonės, medicinos darbuotojai, dirbantys su kažkieno krauju ir patologai. Jūs taip pat galite kelti pavojų lankydamiesi dantų gydymo įstaigose, kirpimo salonuose ir akupunktūros, su manikiūro ir pedikiūro manipuliavimu.

    Nustačius infekcijos šaltinį, antivirusinis gydymas yra būtinas, kad būtų pažeistas patogenų perdavimo kelias. Kadangi vakcinos prevencijos klausimas yra rengiamas, užsiima nespecifinė prevencija - tai yra sanitarinis ir edukacinis darbas, ypač su jaunimu, taip pat svarbi visapusiška kovos su narkomanija programa. Žinios apie įspėjimo prieš infekciją taisykles yra privalomos kiekvienam asmeniui.

    Virusinio hepatito C problema yra labai svarbi mūsų šaliai. Karo išlaidos neleido veiksmingai kovoti su šia liga. Nors dar nėra veiksmingos žmonijos vakcinos, kad būtų galima laiku atlikti medicininį patikrinimą, bent jau siekiant sumažinti visuotinį viruso, kuris šiuo metu yra pandemija, platinimą.